dralbinsson

Jag stötte på termen ”transhausen” på nätet. Det beskriver ett fenomen som har uppmärksammats i engelskspråkiga länder. Transhausens syndrom är ingen diagnos- än, men det är en intressant iakttagelse.

För att förklara närmare börjar vi med Münchhausens syndrom. Detta är en gammal, mytisk diagnos som beskriver en mytoman som uppger symtom i hopp om att erhålla omvårdnad eller uppmärksamhet. DSM 5 sätter upp följande kriterier:

Münchhausens ligger diagnosmässigt mellan vanföreställningssyndrom och grav personlighetsstörning och det är ofta svårt att avgöra om patienten själv är övertygad om sina symtom eller om det rör sig om mytomani. Det är också svårt att ställa diagnosen då det krävs god kännedom om patienten över tid, vilket ofta är knepigt då patienten byter vårdinrättningar.

Patienten kan söka somatisk vård med olika kroppsliga symtom, men kan också söka psykiatrisk vård. Inom psykiatrin förekommer då ofta historier om kränkningar och övergrepp, blandat med olika symtom och destruktiva beteenden och budskap.

Många debattörer utanför psykiatrin har mycket svårt att tro att någon skulle få för sig att fabulera ihop en övergreppshistoria som inte är sann, men det är inte fullt så ovanligt som man skulle önska.

För att ställa diagnosen Münchhausens inom psykiatrin krävs det att läkaren kan få tillräckligt med information för att vara helt övertygad om att patientens symtom är uppdiktade, vilket naturligtvis är mycket svårt och tidsödande. Det får inte bli fel. Det är ju mycket olyckligt att anklaga en sjuk människa för att ljuga. Som vårdarbetare bör man alltid lita på patienten tills motsatsen är bevisad.

I den moderna vården med ”patientnära vård” och öppna journaler är det än svårare att ens framföra en misstanke om patienten inte är ärlig i sin kommunikation.

Det finns också andra tillstånd där patienten inte alltid lämnar tillförlitliga uppgifter, men då oftast i syfte att uppnå någon insats eller annan sjukdomsvinst. Münchhausens handlar framför allt om uppmärksamhet.

En mer känd variant  är Münchhausen-by-proxy (dvs Münchhausens via ombud). Då söker en vårdnadshavare vård för sin skyddsling,  vanligtvis en mamma (ensamstående, sjukvårdsutbildad) som söker vård åt sitt barn. Ibland orsakar mamman allvarliga skador på sitt barn för att kunna söka vård, oftast framhåller hon sina egna omvårdande egenskaper och att hon ”gör allt för sitt barn”.

Transsexualism är (eller var) i grunden en helt annan psykiatrisk diagnos som innebär (innebar) att patienten har en stark motvilja mot sitt biologiska kön och en stark önskan att vara det motsatta könet. En del av dessa patienter fick en påtagligt bättre livskvalitet efter kirurgisk och hormonell behandling som får kroppen att likna det kön de önskar tillhöra.

Transsexualism-diagnosen är numera under utveckling och det är ideologi och ekonomi som driver utvecklingen, inte medicinsk vetenskap eller etik. Det är svårt att veta exakt vad ideologin anser idag (och det är olika synsätt i olika länder), men i stort sett är det så att den patient som själv anser att den tillhör det andra könet, gör det. Diagnosmanualen ICD 11 följer ideologin och lyfter bort Transsexualism från de psykiatriska diagnoserna. Att ifrågasätta ideologin anses vara diskriminering.

Så var kommer Transhausens syndrom in i bilden? Jo…

I den moderna psykiatrin, när transsexualism har blivit en modediagnos, har personer med Münchhausens hittat en ny diagnos att söka vård för. Skillnaden nu är att transsexualismdiagnosen inte får ifrågasättas. Tidigare hade psykiatrin möjligheten att avbryta en behandling som gjorde skada, även om patienten hävdade att den var verksam. När det gäller transsexualism fortsätter behandlingen tills patienten väljer att avbryta.

Transhausens syndrom (som fortfarande inte är en diagnos, utan bara ett begrepp) används för patienter med Münchhausens syndrom, som söker sig till transvården och får utlopp för sitt uppmärksamhetssökande där.

Transhausen by proxy (som inte heller är en diagnos) beskriver på motsvarande sätt hur föräldrar söker transvård för sitt barn. Föräldern klär sitt barn som det motsatta könet klädstil och hävdar (med olika nivåer av sanningshalt) att barnet inte önskar vara det kön den föddes till). Föräldern får den uppmärksamhet som den önskar och framställer sig som en vårdnadshavare som ”gör allt för sitt barn”.

Lyckligtvis har Sverige försvårat för den förälder som önskar söka transvård åt sitt barn, eftersom vi har blockerat möjligheter till hormonell och kirurgisk transbehandling före 18-årsdagen.

Jag trodde inte först på beskrivningen av transhausen som fenomen, men har fått ändra uppfattning.

Det är en märklig tid att vara psykiatriker.

APA står för American Psychological Association, och är amerikanska psykologers intresseorganisation. (Ej att förväxla med American Psychiatric Association) Deras nuvarande ordförande är Dr Thema S. Bryant. Dr, som i att hon har doktorerat, inte att hon är läkare.

Thema Bryant sällar sig till de troende på DEI och skriver, i sin egenskap av ordförande för APA, en kolumn där hon talar sig varm för ”decolonization psychology”. Hon beskriver detta som ett holistiskt synsätt (vilket är gott och väl), med en förståelse för kulturella uttryck (vilket också är gott och väl) men att detta ska ses genom den lins som DEI har skapat av offer och förövare.

Thema Bryant om dekolonisation

DEI är en förkortning av orden Diversity, Equity, Inclusion (Mångfald, Rättvisa, Inkludering). DEI är en ideologisk inriktning som är en sann ulv i fårakläder. Under en täckmantel av empati och godhet döljer sig en gravt rasistisk och antivetenskaplig agenda. DEI handlar om identitetspolitik. Teorin delar upp mänskligheten i ett antal identiteter som människor kan tillhöra. De räknar bara de identiteter som ideologin anser vara av betydelse (ras, kön, sexuell läggning, sexuell identifikation,…), och när alla dessa grupper inte är representerade i samma mängd inom alla olika områden så är det beviset för att det finns orättvisor. DEI delar upp mänskligheten i ”offer” och ”förövare” och ställer sig på offrens sida, och offerstatus erhåller individen utifrån vilka identitetsgrupper den tillhör, inte baserat på om individen verkligen är ett offer. Mångfald, rättvisa och inkludering kan kännas igen från George Orwells bok Animal Farm och den kända, empatiska frasen ”All animals are equal”.

I narrativet om offer och förövare drar DEI ytterligare slutsatser och talar om kolonialister och koloniserade. (Kolonialisterna är förövare och de koloniserade är offer). Historiskt har alla starka länder ägnat sig åt kolonisering men det är DEI som bestämmer vilka, av alla dessa länder och folkslag, som ska räknas som kolonisatörer i deras teori, och det är framförallt västvärlden som ska betraktas som kolonisatörer/förövare.

DEI har slagit klorna i skolorna i västvärlden och framför allt de anglosaxiska länderna (USA, Storbritannien, Canada…), och vi kan räkna med att vi får se mer av den ideologin i Sverige eftersom vi gärna influeras av dessa länder.

Dr Bryant har valt en intressant tidpunkt att publicera sin kolumn. Den kommer under ett pågående krig i Gaza. Ett krig som inleddes av terrororganisationen Hamas, genom ett brutalt och storskaligt terrordåd, riktat mot Israel. När Israel i efterförloppet har svarat med ett motangrepp så gömmer sig Hamas bakom sin egen befolkning vilket orsakar onödiga offer bland civila. Det är objektivt tydligt att Hamas är förövare, men enligt DEI så räknas staten Israel som kolonisatörer (förövare) och de boende i Gaza räknas som koloniserade (dvs offer). Enligt DEI-logiken är alltså Israel skyldiga oavsett vad de gör i egenskap av sin identitet som kolonisatörer. Bryants kolumn uppfattas således som ett stöd för terror, eller åtminstone ett nonchalerande av de övergrepp som skedde i samband med terrordådet. Denna iakttagelse stärks av att APA inte har uttalat något fördömande av terrordådet. 

Kriget i Gaza har tydliggjort hur DEI har påverkat universiteten i USA. Nyligen har rektorerna för Harvard och Pennsylvania tvingats lämna sina tjänster då de drivit en hård DEI-agenda, vilket lett till allt mer öppen antisemitism på deras lärosäten. Det är väl inte omöjligt att samma framtid väntar Thema Bryant.

Så genom sin identitetspolitik kan vi dra slutsatsen att DEI är en rasistisk ideologi. I motsats till sedvanlig rasistisk ideologi, som delar upp raserna i övermänniskor och undermänniskor, så delar DEI upp folkslagen i offer och förövare, men resultatet är det samma.

Vi kan också dra slutsatsen att DEI är antivetenskapliga då de uppenbart väljer och vrakar mellan vilka premisser de ska dra slutsatser ifrån och bortser från fakta som inte passar deras ideologi.

Men hur blir det när en ordförande för psykologerna i USA förordar ett förhållningssätt som bygger DEI, där offermentaliteten ska stärkas?

Det är djupt olyckligt. Den psykologiska behandlingen måste ha som mål att öka patientens autonomi. Att stärka offermentalitet driver patienterna till ett allt mer begränsat självbestämmande där patienten inte ser sin egen möjlighet att styra sitt liv.

Från den privatpraktiserandes perspektiv är detta alldeles utmärkt för det leder till patienter i behov av livslång terapi. Från ett etiskt perspektiv är det ytterst tveksamt när vi gör patienter beroende av oss.

Det finns naturligtvis både offer och förövare i verkligheten, men det bestäms av de övergrepp som sker. Det bestäms inte av vilka identitetsgrupper som DEI-anhängare har angivit som kroniska offer. Ett offer kan behöva validering i sin situation, men behandlingsmässigt är det viktigaste att inte fastna i offerrollen.

Lokaltidningen SMP ondgör sig över att Region Kronoberg ändrar arbetssätt när det gäller neuropsykiatri med rubriken: Diagnoser viktiga verktyg för drabbade: ”Hur leder det här till snabbare insatser”

(Det är en låst artikel)

https://www.smp.se/tingsryd/diagnoser-viktiga-verktyg-for-drabbade-hur-leder-det-har-till-snabbare-insatser/

Bakgrunden är att Regionen minskar möjligheten att söka sig till privata utredningar efter nyår. Löpande-bands-diagnostiken kommer att minska. Detta är helt i linje med Socialstyrelsens rekommendationer, men känns naturligtvis ovant och oroväckande. -Kan människor verkligen få hjälp av samhället utan att ha diagnos?

Det självklara svaret borde naturligtvis vara att samhällets hjälp ska fördelas efter behov. Det utredningsvansinnet tyvärr har orsakat är en resursbrist där de som får diagnoser får resurser medan de som inte har hunnit få diagnos får allt mindre resurser.

Men hur har samhället försatt sig i denna osunda situation? Varför måste människor få diagnoser för att få hjälp?

Det viktigaste förklaringen är skolan som havererat och producerar barn som inte når målen, som mår dåligt, och istället för att lösa problemet med skolan så skyfflas problemet över till psykiatrin.

I motsats till när Titanic sjönk, så är inte skolan ohjälpligt förlorad. Det är bara att förändra skolan så behöver inte 10-20% av alla barn diagnoser.

Men nu när vi har nått hit, med diagnoshets och resursjakt, hur ska Regionerna göra?

Jag ser två vägar att gå:

1. Vi diagnostiserar alla som vill ha diagnos! Detta kan göras på ett kort läkarbesök på vårdcentralen. Ingen psykolog och ingen psykiatri behöver vara inblandad. Det kanske är emot socialstyrelsens rekommendationer men det är inte olagligt. Alla läkare får ställa alla diagnoser. Vi kan ha förtryckta rekommendationer som distriktsläkaren delar ut vid besöket (rekommendationerna är ändå alltid desamma vid neuropsykiatri). Distriktsläkaren kan till och med skriva ut vissa centralstimulerande läkemedel. Det är inte heller enligt rekommendationerna men fullt lagligt. På så sätt kan vi massproducera diagnoser så alla får hjälp.

Det kommer att finnas patienter som får fel diagnos ibland, men så är det ju nu också så det blir ingen skillnad.

2. Vi slutar patologisera normala barn. Vi inleder ett samarbete med kommunen för att förändra skolan så att den är anpassad för alla, inklusive elever som har neuropsykiatriska svårigheter. Vi undervisar på elevernas utvecklingsnivå. Vi har en acceptans för att elever har olika förutsättningar. Vi utreder endast de som har påtagliga svårigheter trots en anpassad skola.

Jag vet vilken väg jag rekommenderar.

Innan någon erhåller en remiss för NP-utredning brukar primärvården screena för att se om det föreligger symtom på ADHD/Autism. Vad är symtom på ADHD/Autism?

Jo:

Oförmåga att fokusera. Förmåga att hyperfokusera

Svårt att hålla ordning . Tendens att hålla överdrivet god ordning för att kompensera

Svårt att vänta på sin tur. Avbryter andra, talar överdrivet mycket, har svårt att uttrycka sig, håller sig inte alltid till ämnet. Talar ibland utan att tänka efter före.

Kan ha svårt för viss typ av beröring. Kan uppleva en smekning eller kram som obehagligt. Upplever inte smärta som andra.

Har svårt att upprätthålla intresse för ämnen som är ointressanta. Tycker det är lättare att upprätthålla intresset för uppgifter som är intressanta. Har behövt anstränga sig för att klara skoluppgifter, har ibland inte klarat skoluppgifter.

Hade svårt att sitta still i skolan som barn. Kunde sitta och dagdrömma i skolan. Orkade inte hålla koncentrationen uppe under en hel lektion, än mindre en hel skoldag. Tyckte som barn mer om fysiska lekar än läxor. Fick sämre betyg än vad som var möjligt utifrån förutsättningarna. Hade fått bättre betyg om mer ansträngning hade lagts på skoluppgifter.

Grälar ibland med sina närstående, kan bli trött av att umgås med sina barn. Kan svänga i humöret. Har blivit ovän med sina vänner.  Kan ibland upplevas besvärlig att vara i en parrelation med.

Kan tycka det är jobbigt med mycket människor, t.ex vid familjemiddagar eller julhandeln.

Tolkar ibland in fel budskap i en mening. Misstolkas ibland av andra människor.

Tycker att obehagliga ljud är obehagliga, kan tycka att starkt ljus är obehagligt, kan tycka bättre om att bada än att duscha – eller tvärtom. Kan tycka att obehagliga klädmaterial känns obehagliga mot huden.

Tycker inte om att betala räkningar. Handlar ibland saker på impuls. Har missat att betala räkningar, och då fått påminnelser.

Glömmer ibland bort saker, även viktiga saker. Kan komma ihåg saker som inte är viktiga.

Har svårt för hushållssysslor. Tycker det är tråkigt att städa. Tycker det är jobbigt att diska. Tycker det är ansträngande att tvätta. Gör hellre roliga saker än tråkiga saker.

Om någon har en del eller flera av ovanstående symtom så kan detta vara tecken på neuropsykiatriska svårigheter,  ADHD eller Autism.

Vad är problemet med det?

Jo:

Alla människor har ett eller flera av ovanstående symtom. ALLA kan alltså ha neuropsykiatriska svårigheter, och alla HAR neuropsykiatriska svårigheter. Så frågan blir inte om vi har svårigheter utan var vi drar gränsen för det som ska kallas diagnos. Det är det som den neuropsykiatriska utredningen ska ge svar på.

Om vi hårddrar det så handlar det om var utredaren sätter gränsen för diagnos, dvs hur många procent av befolkningen ska vi anse ha diagnos? …och det finns ingen konsensus om detta. Alla som utreder bestämmer själva var gränsen för diagnosen ska dras. (Jag är väl medveten om att den allmänna uppfattningen är att den neuropsykiatriska utredningen är en exakt vetenskap som ger ett facit – men detta är inte sant.)

Jag är ju själv med och utreder. Jag drar alltså själv gränsen för var jag sätter diagnos. Så var tycker jag att gränsen ska dras?

Jag är praktiskt lagd. För mig är det nyttoaspekten som avgör.

90 % av ”behandlingen” vid ADHD/Autism är goda råd. Samma råd som alla mor- och farföräldrar förmedlat till sina barnbarn i generationer. Ingen behöver få diagnos för att få dessa råd!

Vid svår Autism behöver samhället stötta upp med omvårdande insatser. Om detta behov finns är det viktigt med diagnos.

När vi kan förvänta oss god effekt av centralstimulerande läkemedel (dvs om patienten behöver lyckas med något som kräver koncentration eller Impulskontroll) så kan det vara värdefullt med diagnos.

Om vi bara vill förklara varför patienten inte har lyckats i livet så blir diagnosen bara en bristfällig, endimensionell förklaring, med lika mycket nackdelar som fördelar.

Som utredare prioriterar jag alltså patienter i behov av LSS-insatser och patienter där jag förväntar mig effekt av centralstimulantia.

Men det går ju att gå åt andra hållet. Eftersom vi alla har drag av neuropsykiatri, så går det att ställa båda diagnoserna på 100% av befolkningen.

Jag hoppas att detta inte är fejk. Nu för tiden vet man aldrig…

Historien bakom är att den blivande premiärministern Winston Churchill skulle åka till USA under förbudstiden och behövde ett intyg för sin alkoholkonsumtion.

Även läkare i USA kunde skriva denna typ av intyg till patienter som hade ett medicinskt behov av alkohol under förbudstiden. Det fanns dock en begränsning för hur många intyg som amerikanska läkare fick skriva.

När en patient söker sig till psykiatrin för första gången så gör en kompetent psykiatriker en grundlig undersökning. Vi går igenom patientens livshistoria, tidigare sjukhistoria och nuvarande problembild. Vi letar efter mönster och avbrott i historien för att se om anamnesen (= patientberättelsen) kan sammanfattas i en psykiatrisk diagnos. I modern psykiatri räknar vi även in psykosociala faktorer som sysselsättning, ekonomi, relationer, boende o.s.v. Vid slutet av bedömningen kommer vi överens med patienten om vad som är den troliga förklaringen till patientens ohälsa eller ofungerande och därefter resonerar vi om lämpliga insatser. Vi ställer således en diagnos och sätter ofta in en behandling. Sedan följer vi upp efter adekvat tid, och kontrollerar att patienten återfår sin funktionsförmåga. Skulle inte patienten återfå sin funktion utvärderar vi orsaken som kan vara att vi hade fel diagnos, fel behandling eller att patienten inte hade följsamhet till behandlingen.

Det här är inget nytt. Så fungerar sjukvård. För att uttrycka det annorlunda så letar vi alltså efter ”fel” som vi kan åtgärda med medicinska insatser, så att det blir ”rätt” igen.

Psykiatrin är ju en udda medicinsk specialitet där vi har mycket få objektiva fynd att utgå ifrån (och vi har varit usla på att definiera de objektiva fynd som faktiskt finns). Vi kan inte ta adekvata blodprover eller röntgenbilder. Istället utgår vi från patientens berättelse och framför allt sjukdomsförloppet. Sedan försöker vi efterlikna utvärderingarna från den kroppsliga sjukvården, vilket inte fungerar i majoriteten av fallen.

Psykiatrin är också en ångestladdad specialitet där medarbetarna är påtagligt oroliga för att vården ska bli fel. Orsaken till detta är kontrollmyndigheter som utfört godtyckliga händelseanalyser genom åren. Medarbetarna vet alltså aldrig vad som är rätt eller fel vård förrän slumpen avgör det och kontrollmyndigheterna går in och talar om att det blev fel.

En annan orsak till psykiatrins ångest är hur kliniker och politiker mäter vårdens effekt. Inom psykiatrin räknar ingen med att patienten ska bli ”frisk”. Utfall mäts i om patienten blir ”nöjd”.

Nåväl:

Psykiatrins medarbetare tränas alltså i att leta ”fel” hos patienter, utan att vi har objektiva fynd att utgå ifrån. Finns det något illabefinnande som vi kan patologisera? Detta är korrekt beteende första gången patienten söker vård inom psykiatrin. Men när patienten kommer på uppföljning eller går i behandling så är det kontraproduktivt. Istället för att arbeta för att öka patienters autonomi så blir behandlingar en jakt på nya symtom. När KBT-terapin närmar sig avslut så tycks patienten ha en del muskelvärk så den remitteras till sjukgymnast. När sjukgymnastiken närmar sig slutet så tycker man sig ana att patienten är oorganiserad så man remitterar till arbetsterapi. När arbetsterapi närmar sig slutet så verkar det som att patienten har ett svängande stämningsläge så patienten får gå till läkare för stämningsstabiliserande behandling. När den behandlingen närmar sig slutet kommer det fram att patienten inte hade en lycklig barndom så man remitterar till psykodynamisk terapi, och när den terapin närmar sig slutet så verkar det röra sig om neuropsykiatriska svårigheter så man remitterar för utredning…

Ett eller ett par decennier in i behandlingsarbetet har ingen koll på varför patienten kom till psykiatrin till att börja med – men psykiatrin har hittat massor av ”fel” på vägen.

Denna kutym att strunta i patientens initiala svårigheter och istället leta ny patologi vid alla framtida vårdkontakter kallar jag Fel-letar-psykiatri. Det är lätt att leta fel. Människor är ofullkomliga och vi har alla våra skavanker. Oavsett vem vi träffar så finns det alltid en eller ett par psykiatriska diagnoser som passar (och den neuropsykiatriska utredningen kommer inte närmare facit än någon annan diagnostik). Patienter har ingen nytta av detta. Det enda som händer är att psykiatrin ersätter patientens autonomi med ett kroniskt vårdbehov.

En variant av fel-letar-psykiatri är risk-finnar-psykiatri.

Risk-finnar-psykiatri innebär att psykiatrins medarbetare väljer att leta potentiella risker hos patienter istället för att hjälpa patienter att återfå sin autonomi. Det man letar efter är: risk för återfall i missbruk, i kriminalitet, i självdestruktivitet, eller risk för självmord eller våldsamheter.

Risk-finnar-psykiatri är enkelt att ägna sig åt som behandlare. Det finns alltid risker Ingen medarbetare har någonsin fått kritik för att den hittar ”fel” eller ”risker” hos en patient, trots att dessa insatser leder till ökad hospitalisering, minskande självomhändertagande, förvärrade destruktiva beteenden och sänkt autonomi.

Årslånga slutenvårdstider eller decennielånga sjukskrivningar får aldrig kritik om insatserna har givits för att förhindra en ”risk”.

Finns det något sätt att slippa hamna i dessa destruktiva vårdförlopp?

Jodå:

1. Vårdplan

2 Fast vårdkontakt

3. Tydlig målbeskrivning

4. Salutogent förhållningssätt

5. Avslut efter utfört uppdrag

6. Tilltro till patientens förmåga

7. Medvetenhet om risker med behandling

Det finns kroniska psykiatriska sjukdomar, men alla patienter måste inte fastna i psykiatrin i evighetsbehandlingar.

Undrar om detta är sant?

Jag minns att jag läste en anteckning från kirurgen en gång när jag hade blivit konsulterad. Jag omnämndes i anteckningen som Dr Alice Albinsson .

Det borde vara värt minst 100.000:- tänker jag. Denna oerhörda kränkning som jag utsatts för.

Sen börjar jag leka med tanken…. Kanske borde jag använda fel pronomen för alla patienter jag träffar. På så vis ger jag alla patienter en möjlighet att få 15.000:- extra i kassan.

Jag fortsätter tills DO slutar bete sig som om de lider av vanföreställning. Att använda fel pronomen är varken kränkning eller diskriminering. Vad är det för treåringar som fattar besluten?

Inom psykoterapi finns det ett begrepp som heter ”Ram-avslut”, som komplement till det mer kända ”Mål-avslut”. I ett målavslut drivs psykoterapin i avsikt att behandla ett definierat problem och när patienten och terapeuten upplever att problemet är borta eller hanterbart så avslutas terapin. Målet är uppnått!

Ramavslut kan användas om det inte finns en tydlig problemformulering eller om det inte går att få en följsamhet i behandlingen. Då avsätter terapeuten ett visst antal sessioner, t.ex. 20 tillfällen, och patienten får använda dessa till att vända och vrida på de problem och funderingar som känns mest lämpliga. Efter de avsatta sessionerna avslutas terapin oavsett vad den har lett till.

Det finns en psykologi inom allt psykiatriskt behandlingsarbete som jag kallar ”Omvänd Darwinism” (= den som lider mest får mest insatser). För den patient som upplever att insatsen är viktigare än målet, som har en önskan om att vilja bli omhändertagen tills alla problem är lösta och välmåendet är optimalt, så blir behandlingen ett evighetsuppdrag. Det är fullt möjligt att gå i behandling i hela sitt liv utan att bli frisk, om vi definierar frisk som ”ett lyckligt liv fritt från problem och obehag”. Omvänd Darwinism beskriver vinsten med att ha så stort lidande som möjligt för att uppnå mer insatser, vilket man upplever sig behöva – inte sällan påhejad av oroliga närstående. Den omvända Darwinismen är huvudförklaringen till uppkomsten av vårdens problem med självdestruktivitet. Ju mer en patient skadar sig själv, desto mer insatser vräker vården över patienten!

Ramavslut är lösningen på Omvänd Darwinism. På en allmänpsykiatrisk avdelning fungerar det på följande vis:

Tidigt i vårdförloppet fastslår jag som avdelningsläkare om det föreligger en specialistpsykiatrisk sjukdom som kan behandlas framgångsrikt med slutenvårdsinsatser. Det finns sådana sjukdomar (manier, melankolier, anorexia…) men majoriteten av patienterna på en allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning har inte sådana sjukdomar. De befinner sig inom sjukvården på grund av tillfälliga kriser, dåliga livsval eller livets elände. De har visserligen ett lidande och kan behöva några dagar att vila ut och samla tankarna men de insatser som erbjuds på en avdelning har egentligen ingen effekt på deras problematik.

Det tar ungefär tre dagar på avdelningen innan hospitaliseringen börjar och efter en vecka är den manifest. Hospitalisering inom psykiatrin innebär vanligtvis att patienten förlorar sina egna färdigheter och rutiner samtidigt som omvärlden utanför avdelningen uppfattas som en obehaglig plats dit man räds att återvända till. Det är då den omvända darwinismen slår till. Genom att uppvisa ett större lidande, framföra fler symtom och kanske även skada sig själv, så visar patienten sitt behov av slutenvård och den oroligt lagde läkaren väljer att förlänga vårdtiden. Man brukar också använda termen ”sjukdomsvinst” för att beskriva samma fenomen.

Hospitalisering är att betrakta som en vårdskada. Det är vården som orsakar patientens sänkta funktion genom vårdinsatser utan effekt.

Lösningen på detta är ett ramavslut för slutenvården, vilket blir ett datum för hemgång. När jag konstaterat att patienten inte har en behandlingsbar åkomma så bestämmer jag gemensamt med patienten vårdtidens längd och det datum då patienten lämnar avdelningen – ofta inom en vecka för att undvika hospitalisering.

När jag presenterar detta så möts resonemanget med psykiatrins sedvanliga ångest: ”men tänk om något händer…”, ”tänk om patienten blir sjukare…”, ”tänk om patienten behöver stanna längre…”. I verkligheten händer aldrig detta. Det finns en närmast magisk styrka i att patienten vet vad som kommer att hända under vårdtiden och vet exakt hur många dagar den har på sig att samla sig. Jag brukar kontrollera vårdförloppet mot slutet av vårdtiden, men jag ändrar aldrig hemdatum. Även detta triggar igång psykiatrins ångest: ”men du måste ju göra en ny bedömning…”. Vad dessa kritiker inte förstår är destruktiviteten i en bedömning. Man inser inte hur obehagligt läkarsamtalet kan kännas för en patient när det som framförs kan påverka hela vårdförloppet. Patienter kan ligga sömnlösa inför läkarsamtalet av oro för att läkaren plötsligt ska besluta om någon ny vändning i behandlingen – kanske omedelbar utskrivning för att det behövs platser. Ett hemdatum innebär att patienten inte behöver oroa sig för att bli utskriven tidigare än vad som beslutats, men också att den inte behöver visa upp hur dåligt den mår vid nästa läkarsamtal. Vårdtiden kommer inte att bli längre eller kortare oavsett.

När jag ska försöka beskriva styrkan i ett Hemdatum brukar jag förklara med hur vi själva ser på en avresetid, när vi beställt en resa. Vi kanske oroar oss för om vi har packat allt och att vi inte glömmer något, men när flyget ska gå så är vi på plats och färdiga. Väldigt få av oss ringer till resebolaget och ber de skjuta upp avresan för att vi inte känner oss riktigt redo.

En positiv bieffekt av hemdatum är det tydliga budskapet till vårdpersonalen som också får veta exakt hur lång tid de har på sig att stötta patienten, att bistå med samtal, att planera för hemgången, att skriva krislistor och att hjälpa den bli redo.

Det är lite dystert att psykiatrin sitter fast i sin egen ångest och sitt låga förtroende för patienters förmåga till återhämtning. Det är psykiatrin som har ångest för hemdatum i mycket högre utsträckning än patienterna.

Det här är ett fenomen som jag har stött på genom åren i vården:

Det beslutas någonstans att tillskapa en speciell enhet med ett avgränsat uppdrag. Det spelar rätt liten roll vad det är för ett uppdrag, men oftast rör det sig om kraftsamling kring en diagnosgrupp.

Entusiastiska medarbetare söker sig till den nystartade enheten och börjar skapa struktur och arbetssätt. Initialt erbjuder man engagerad vård och har nöjda patienter. I början är det tomt i tidböckerna och alla kan erbjudas snabb tid. Ryktet sprider sig om en specialiserad enhet.

…sen väntar man några år…

Det är fullt i tidböckerna. Man hinner inte med. Köerna växer och väntetiden för kontakt blir orimligt lång. Man börjar införa krav på de som skriver remisser på hur texterna ska utformas och efterhand pratar man om remisstopp, dvs att man slutar ta emot remisser över huvud taget. Det blir en enorm skillnad mellan de patienter som är omhändertagna, och som får massiva insatser och de patienter som inte släpps in, och som därmed blir utan insatser.

Enheten har då börjat skapa sig en egen kultur. Man har arbetat fram en struktur för sitt arbete som inte kan förändras. Det blir en stämning av inbördes beundran där man stöttar varandra, men också kritiserar den som inte följer strukturen. Nya medarbetare accepteras om de bekänner sig till arbetsmodellen, men nytänk är inte populärt. Metoden för insatserna är viktigare än målet. I detta sprids också en skräck att göra fel, då brott mot metoden är allvarligare än långa köer eller dålig vård.

Man förlorar kontakten med vårdgrannar och ser på sig själva som experter.

När en enhet kostar pengar utan att leverera börjar chefer och politiker undra om det verkligen är värt att behålla enheten.

Då slår försvarsmekanismerna till. Med sin välslipade vårdterminologi påtalar man vikten av att enheten lever kvar och metoden försvaras. Man hänvisar alltid till ”patientsäkerheten” men kan inte visa vilka faktiska risker som finns. Ofta hänvisar man till ”evidens” men när evidensen granskas visar det sig att den kan tolkas på helt andra sätt.

Då kräver man mer resurser, vilket få chefer och politiker är sugna på. Man försöker lägga över delar av metoden på någon vårdgranne och uttrycker bestörtning när man inte får den hjälp man anser sig behöva.

Till slut hotar man med uppsägning eller sjukskrivning om enheten inte får fortsätta som den har gjort.

Chefer brukar kalla in konsulter som gör en översyn av enheten. Dessa har alltid ett uppdrag av chefen som ska hitta argument för att förändra enheten. Konsulten betraktas med misstänksamhet då enheten förstår att det är ett sätt att tvinga enheten till förändring.

Jag kallar fenomet för Shelter-fenomenet, efter likheter från dystopiska framtidshistorier där människor lever i skyddsrum (=shelters) för att komma undan en katastrof, och där de utvecklar sin egen kultur och trossystem medan de är isolerade. När de kliver ur sina skyddsrum inser de att deras idéer inte är anpassade efter verkligheten, och det blir ett smärtsamt uppvaknande. Det finns säkert en annan term för detta, fenomenet är så vanligt inom vården att det måste ha beskrivits tidigare.

Men hur gör man för att undvika att hamna i denna tankefälla, att sätta sin enhet i ett skyddsrum och tappa kontakten med organisationens och patienternas behov?

1. Acceptera inte köer eller remisstopp.

2. Prioritera patientens behov före metoden

3. Definiera en ”acceptabel lägstanivå” istället för en ”optimal behandling”

4. Ta ansvar för den patienten som är sist i kön. Har den verkligen mindre nytta av vården än den som är i behandling?