Den patientgrupp jag arbetar mest med har några gemensamma drag:
- Livslånga svårigheter
- Upplevelse av utanförskap i många situationer
- Svårigheter att hitta sin identitet eller sin roll i världen
- Återkommande perioder av illabefinnande – ångest och nedstämdhet (och har ofta fått diagnosen Recidiverande depression)
- Inte sällan destruktiva beteenden (mat, skador, sex, droger…) för att lindra illabefinnandet
Det är inte de psykiatriska patienter som vi betraktar har en sjukdom, som psykos, bipolaritet, egentlig depression, tvångssyndrom osv. Istället är diagnosfrågeställningen ofta neuropsykiatri, personlighetsstörning eller trauma/PTSD. De remitteras till psykiatrin när primärvårdens insatser inte hjälper. Ibland stämmer en av diagnoserna (eller flera av dem), ibland inte. Oavsett diagnos så finns det ett lidande och en funktionsnedsättning men ingen självklar eller enkel lösning eller insats.
Jag har tidigare skrivit om personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar – och att det som skiljer dessa åt är huruvida individen känner ett grundläggande ansvar för behovet att ta sig ur sin situation. Jag har skrivit om de tre mest avgörande faktorerna för att bli ”frisk” från sin störning. Jag har också resonerat om hur man kan bli från vissa beteendestörningar och tankefällor, och jag har förklarat varför psykiatrin inte behandlar dåligt mående.
Idag tänkte jag skriva om vad vården kan göra för dessa personer, med eller utan diagnoser, när varken läkemedel eller psykoterapier fungerar. Det här är basen i den behandling som erbjuds på vuxenpsykiatrin, enhet två, i Växjö:
1. Undvik alkohol och droger! Alltid högst prioriterat. Den viktigaste insatsen vid återkommande dåligt mående är att sluta med substansmissbruk, och ofta helt sluta med substansbruk. Andra insatser kommer inte att fungera vid fortsatt bruk.
2. Undvik självdestruktivitet! Detta gäller naturligtvis de tunga destruktiva beteendena, självskador, ätstörningar, sexmissbruk, spelmissbruk… men även kroniska missnöjesyttringar, upprepad självkritik, grälsjuka, långsinthet, bitterhet, lättkränkthet. ”Lättare sagt än gjort” brukar de flesta kommentera. Det är sant, men det är fortfarande nödvändigt.
3. Meningsfull sysselsättning. Att få arbeta, eller ha en fritidssyssla, som är meningsfull för oss själva eller bidrar till samhället är centralt för välbefinnandet på lång sikt. Att uppfostra sina barn borde ligga högt på denna lista, men samtidigt noterar jag en oroande trend att detta inte värdesätts som det borde längre (samma sak gäller tyvärr även ”bidrar till samhället” som inte heller har samma status som tidigare). Är det ett arbete/ en syssla som kräver att man passar tider, får ett sammanhang och beröm för utfört arbete så är det ovärderliga bonusar.
4. Rutiner. Den som varit i kontakt med psykiatrin är säkerligen trött på tjatet om rutiner, men vi fortsätter tjata. Rutiner är ett av de starkaste och mest effektiva medlen mot psykiskt illabefinnande. De sparar tid, mental kraft och det håller oss igång när livet är motigt. Rutiner för mat, läggning, uppstigning, träning, räkningar, tvätt, städning. Dagsschema, veckoschema…
5. Strategier. Det handlar om vägarna förbi och igenom de svårigheter som livet bjuder på. Det kan vara andningsövningar, mindfulness, mantran, SOAL (Stop, Observe, Accept, Let go), lika väl som praktiska lösningar, husmorstips, ”life hacks”, autogiro, krislista osv. Vanligtvis är det inte avancerade övningar utan enkla, lättbegripliga strategier.
6. Självkännedom. För den som har svårt att hitta sin roll i världen är det viktigt att förstå sina egna styrkor och i viss mån sina svagheter. När det börjar bli tydligt bör man ägna sin tid åt det man kan – inte försöka träna på det man är dålig på. För den som förlorat så mycket funktion att specialistpsykiatrisk vård är aktuellt räcker energin inte till för att misslyckas. Man gör det man är bra på och förstärker sitt självförtroende och det är självförtroendet som ger energin att utsätta sig för nya utmaningar.
7. Miljöanpassning och hjälpmedel. Precis som för den kroppsligt funktionsnedsatte är det viktigt att se över sin kringmiljö för att ge sig själv bästa förutsättningar. Styr livet mot ett boende, arbete och relationer som ger mer energi än de tar. Använd hjälpmedel, såsom mobiltelefonens kalender för att underlätta rutinerna, eller whiteboardtavlor för ytterligare pedagogisk tydlighet. Tyngdtäcke kan fungera för sömn och mot ångest.
8. Stöd. Alla behöver stöd emellanåt, och många har svårt att be om det – ibland för att man inte vet vad man ska be om. Det privata nätverket är det viktigaste: partnern, familjen, arbetskamrater, chefer, vänner, kanske tom grannar. Om inte det finns, eller är tillräckligt går det att bygga upp ett professionellt nätverk: boendestödjare, gode män, personliga ombud, fast vårdkontakt. Det mest centrala är att försöka formulera vad man vill ha hjälp med i perioder då de egna krafterna tryter. Det är en sämre ide att förlita sig på att omvärlden intuitivt ska förstå det när dagen kommer.
9. Acceptans. Detta hänger ihop med självkännedom. Min lista över starka och svaga sidor är inte som alla andras och inte som majoritetens. Det är inget att känna skam för. Det är något att acceptera. Acceptans ska inte tolkas som att man ska bli livets slagpåse, men att man ska välja sina strider.
10. Självomhändertagande. Fysisk träning, näringsrik kost, goda sömnvanor, och att unna sig något extra ibland. Som jag ser det är fysisk träning det viktigaste. Oftast ger det positiva effekter på både sömn och matvanor. Ingen, som själv kan ta sig till psykiatrin, ”mår för dåligt” för fysisk träning, och hälsoeffekterna är närmast mirakulösa.
-”Är detta verkligen högspecialiserad psykiatri”? undrar någon.” Det låter som något min mormor skulle säga”.
Det stämmer. Det här är inget annat än de råd som förts vidare i generationer, och som har förts vidare för att de fungerar. Det var först när vi slutade lyssna på dessa råd som vi fick ”psykisk ohälsa”. Det borde inte vara specialistpsykiatri, men blir det.
Men om en far- eller morförälder kan göra jobbet. Vad gör psykiatrin?
En arbetsterapeut jobbar med 4, 5, 6, 7. En psykoterapeut kan jobba med 2, 4 ,5, 9. En fast vårdkontakt jobbar med allt men mest med 8. Dietisten, fysioterapeuten och socionomen stärker upp med punktinsatser.
Vad gör psykiatriker i detta? Naturligtvis är det läkarens roll att diagnostisera och se om det finns behandlingsbar sjukdom och om något läkemedel skulle kunna underlätta för patienten. För den ovan beskrivna patientgruppen är det vanligtvis inte läkemedel som gör den stora skillnaden. I så fall är läkarens roll att planera vården och följa upp och i övrigt hålla sina fingrar borta från receptblocket för att låta övriga yrkeskategorier göra sitt jobb.
Tingsrätten i Solna gör bort sig fullständigt med en pinsam dom. Expressen skriver om domen i artikeln Mannen uppmanade sin ex-flickvän att ta sitt liv. Det är naturligtvis en sorglig historia om en kvinna med en historia inom psykiatrin och ett antal självmordsförsök bakom sig. Hon har haft en instabil relation med en man under en tid innan mannen drar sig ur relationen och skaffar sig en ny partner. Kvinnan reagerar med att skicka någon form av meddelande till den nya partnern vilket får denna att bryta upp relationen. Hon uppvaktar därefter mannen på ett ”påträngande” sätt.
Som jag förstår det skickar hon sedan ett mail med budskapet: ”säg vad du vill och jag lovar att hålla det”, på vilket mannen i vredesmod svarar: ”hoppa framför ett tåg”. Expressen skriver vidare att kvinnan därefter gör en suicidal handling vilket resulterar i att hon avlider fyra dagar senare.
Historien är både tragisk och onödig, men begår mannen ett brott?
Uppmaning till självmord blev ett brott i Sverige för ett drygt år sedan. På samma sätt som en medborgare kan dömas för anstiftan till mord, eller annan brottslighet, så kan vi nu dömas för Uppmaning till självmord.
Jag kan se vilka fall som rättskiparna har velat komma åt med tanke på den oerhört sorgliga och brutala historien om Amanda Todd, en kanadensisk flicka som under ett par års tid nätmobbades av en holländsk man, Aydin Coban, tills hon avslutade sitt liv 2012. Historien blev internationellt känd pga av Todds självmordsbudskap som hon la upp på internet. Coban sitter i fängelse i Holland sedan dess och dömdes i dagarna i en kanadensisk domstol till ytterligare 13 års fängelse. Som jag ser det hade ett tiodubbelt straff fortfarande varit åt det låga hållet för denne uppenbart ondskefulle man.
Ett svenskt fall som också blev känt är Marcus Jannes självmord, som han direktsände på Flashback 2010. Nonchalanta, skamlösa och cyniska personer hetsar och uppmanar till självmordet, och mitt intryck (eller kanske mitt hopp) är att de inte har någon förståelse för att det är en äkta handling de kommer att bevittna (och som kanske hade kunnat undvikas om de hade valt ett annat bemötande).
….men det finns en tydlig skillnad mellan dessa fall, av utstuderad mobbning och cyniskt hetsande jämfört med mannen som skriver ”hoppa framför ett tåg” som en engångsföreteelse, i en situation där han är uppenbart stressad och befogat arg.
Det finns en typ av självmord som utförs för att bestraffa omgivningen. Inte sällan lämnas då ett avskedsbrev eller avskedsbudskap som kastar skulden på någon. ”Jag tar mitt liv och det är ditt fel” är budskapet. Inte sällan är det asociala människor som avslutar sitt liv på detta sätt och tanken är att den efterlevande ska få lida. Med en lagtext som juridiskt kan straffa den efterlevande så kan den hämndlystne lägga till, i sitt självmordsbrev, att den har blivit uppmanad att ta sitt liv för extra hämndeffekt – förutom dåligt samvete kanske tillochmed samhället går in och utdelar ett straff. Denna typ av självmord är kanske inte vanliga men heller inte okända. En sjättedel av självmordsbrev har någon form av skuldbeläggande i budskapet.
Det som stör mig med domen i Solna tingsrätt är detsamma som stör mig med Suicidriskbedömningar, Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv, tvångsvård vid suicidalitet… Det ser bra ut på pappret men i grunden är budskapet: Den psykiskt sjuke kan inte ta ansvar för någonting – inte ens sitt eget liv! I stort sett handlar detta om att omyndigförklara de som någon gång har varit patienter inom psykiatrin. De kan ju inte styra sig, man kan inte lita på dem, de är farliga för sig själva och andra…
Samtidigt som den nya lagen (och kontrollmyndigheterna sedan länge) har förtydligat att man inte kan lita på den psykiskt sjuke så menar den senaste vårdfilosofin Nära Vård att människor ska ta mer ansvar för sin vård och sina liv. De här synsätten krockar.
Jag drar mig till minnes kraftutrycket ”stick och brinn” som användes i min barndom. Idag är det tydligen olagligt. Undrar om vi kan dömas retroaktivt?
Jag tycker det är en bra idé att lagstifta mot nätmobbning och hets när det förekommer i den graden som beskrivs i fallen ovan. Det är däremot en usel idé att lagstifta mot plötsliga kraftuttryck, både för att det är nedlåtande mot den som har en psykiatrisk problematik och för att det juridiskt tar ifrån den enskilda människan ansvar för sina handlingar. I extremfallet kan det ju faktiskt vara så att lagens tillämpning ökar risken för självmord hos vissa grupper.
Tingsrätten i Solna fattade fel beslut. Detta var ingen uppmaning till självmord!
Neuropsykiatriska diagnoser är inte förklarande diagnoser. De sammanfattar bara ett symtommönster. Det är lika rätt och fel att säga: Patienten har svårt med social interaktion för den har autism, som att säga: Patienten har autism för den har svårt med social interaktion.
Utredningen och diagnosen löser inga problem. Samma utmaningar kvarstår efter att diagnosen är satt. Utredningen kan ge omgivningen en förståelse för problematiken och patienten ledtrådar till hur den bör leva sitt liv.
Ledtrådarna är alltid desamma och gäller för alla människor: undvika droger och självdestruktivitet, bygg upp rutiner, strategier, miljöanpassning, självkännedom, acceptans, stöd och meningsfull sysselsättning.
Allt detta kan ske utan diagnos.
Diagnosen innebär att patienten måste ta ett större ansvar för sin situation. Den är inte en ursäkt för att sluta anstränga sig.
Vi måste begränsa utredningsvansinnet
I Florida är den 7. november ”victims of communism day” och har tillskapats för att utbilda elever om de fasor som kommunism historiskt har orsakat. Det är en lämplig dag att diskutera diagnosen Smygande Schizofreni.
Smygande Schizofreni är ingen psykiatrisk diagnos utan ett sätt för en totalitär stat att göra sig av med oliktänkare. ”Diagnosen” beskrevs av psykiatrikern Andrej Snezjnevskij (1904-1987) i forna Sovjetunionen.
Tidiga tecken:
Reformistiska vanföreställningar – symtom i form av att ifrågasatta: åsidosättandet av medborgarnas basala rättigheter, att religion inte fick utövas, bristen på öppenhet och insyn i maktutövningen och styrningen av den vetenskapliga forskningen.
Grandiositet symtom i form av opposition mot staten.
Dålig social anpassning – symtom i form av protest mot påtvingat likatänkande.
Skenbar normalitet – när inget annat passade användes detta symtom som tecken på sjukdom.
Den finns en listig och cynisk logik bakom begreppet Smygande Schizofreni och dess symtom. Om staten gör en världsbeskrivning att det bara finns ett sätt att se på världen och att staten är en utopi – då måste den som är oliktänkande ha en psykisk störning i form av vanföreställning om den motsätter sig staten.
Smygande Schizofreni behandlades med inlåsning och antipsykotika, vilket naturligtvis tystade den oliktänkande.
Sovjetunionens användande av psykiatrisk terminologi för att undanröja oliktänkare och andra oönskade individer var en viktig drivkraft bakom Hawaii-deklarationen. Hawaii-deklarationen är psykiatrins etiska dokument som fastslår principer för psykiatrisk behandling. Den kan vara svårt att förstå betydelsen av detta dokument och hur det är formulerat utan att sätta det i sitt historiska sammanhang. I Hawaii-deklarationen fastslås t.ex. att patienten ska informeras om undersökningens syfte och att ingen behandling får ges utan patientens samtycke (om patienten är tillräknelig). Sådana etiska uppmaningar kan tyckas vara självklara i västvärlden idag men var inte det i en kommunistdiktatur.
Idag erbjuder 18 av 21 regioner någon form av Självvald inläggning som behandlingsmetod. Socialstyrelsen har i år gjort en utvärdering av metoden och redovisat resultatet. Man kan även lyssna på podden På djupet där Självvald inläggning diskuteras. Jag tänkte idag beskriva historien om hur denna metod startade i Sverige, men låt mig börja med den teoretiska bakgrunden…
Det finns en inneboende konflikt i resonemanget bakom Självvald inläggning. Metoden är nämligen inte möjlig om vi utgår från det som ansågs vara absolut sanning för 15 år sedan (och som fortfarande anses vara sanning på många håll inom psykiatrin). Självvald inläggning bygger på följande premisser och om metoden fungerar så betyder det att premisserna förmodligen stämmer, vilket i sin tur innebär att mycket teorier inom psykiatrin bör ifrågasättas.
1. Patienter kan och vill ta ansvar för sina handlingar. Vanligtvis håller alla med om detta tills det ställs på sin spets. En psykiatripatient förväntas nämligen inte kunna stå emot när den drabbas av självmordsimpulser eller aggressivitet. När dessa händelser inträffar kommer alltid frågan om vilka fel vården gjorde – och med den frågan har man tydliggjort att psykiatriska patienter inte kan ta eget ansvar.
2. Inneliggande vård kan ha negativa konsekvenser. Alla, inklusive kontrollmyndigheterna, tycks tro att psykiatrisk slutenvård har en skyddande effekt när det gäller självmord, trots att tillgänglig data talar för motsatsen. Vid självmordsrisk bör alltid första tanken vara att vården ska ske i hemmiljön. Endast om det finns någon behandlingsbar sjukdom, en otillräknelighet på grund av psykisk sjukdom eller vid ett dygns djup förtvivlan kan slutenvård ha en skyddande effekt.
3. Patienten är bättre på att bedöma sin självmordsrisk än vårdpersonalen. Detta borde vara en självklarhet, men är en av de svåraste myterna att slå hål på. 2022 tror kontrollmyndigheter, medarbetare och till och med patienter fortfarande att läkaren är bättre på att bedöma självmordsrisk än patienten själv.
De kliniker som arbetar med Självvald inläggning försöker på olika sätt att komma förbi den här vårdteoretiska konflikten, de flesta genom att helt enkelt inte låtsas om den (eller ens förstå att den finns), och kanske är det den bästa vägen att gå. Metoden provas nu på så många ställen och har så många fördelar att enstaka bakslag inte kommer att påverka möjligheten att använda den. Och väntar vi tillräckligt länge så kommer de ovan angivna premisserna alltmer att framstå som självklara.
Andra kliniker försöker skilja ut när den självdestruktiva kan ta ansvar för sitt liv och när den inte kan det, och kan lägga den bedömningen på patienten själv, vilket blir ett motsägelsefullt resonemang.
Och så till historien…
Självdestruktivitet i Sverige började kraftigt öka under mitten av 90-talet för att ha ökat med ca 75% 2008. Flera slutenvårdsavdelningar lades ner under perioden och den inneliggande vårdtiden för alla åldersgrupper minskade kraftigt. Undantaget var unga kvinnor i åldern 16-25 som 1990 var de som använde minst slutenvård till att bli den grupp som använde mest slutenvård av alla 2008. En uppseendeväckande utveckling.
Möjligheter till självvald inläggning har tidigare funnits för allmänpsykiatriska patienter i Holland och USA, och för psykospatienter i Norge. Det har inte funnits någon generell kunskap om detta utan det har rört sig om lokala traditioner. För självdestruktiva har det inte använts.
2004-09-30. En kollega från psykiatrin i Uppsala dömdes i tingsrätten för vållande till annans död efter att ha släppt tvångsvård varefter patienten hade gått hem och efter en tid tagit sitt liv. Denna händelse får inleda historien för att måla en bakgrund över hur stämningen i psykiatrin var i Sverige vid den tidpunkten. Psykiatrin skulle rädda liv, hade förmågan att göra det och den som misslyckades kunde dömas av tingsrätten – patienten hade ingen förmåga att styra sitt eget handlande. Det exakta fallet var inte allmänt känt men oron spreds som en myt på kliniker och skapade en stark motvilja att arbeta med patienter som hade en risk för självmord.
2008-09-01. Psykiatrin i landstinget Kronberg startade upp Avd 24, med uppdraget att ansvara för vården av svårare former av ätstörningar och självskadebeteende. Jag och min kollega Dr Janos Groza blev utsedda som läkare på enheten. 2008 hade DBT kommit till Sverige vilket är en bra och fungerande behandling mot självskadebeteende. För behandling i slutenvården fanns 2008 egentligen ingenting förutom tvångsvård och kontinuerlig övervakning vilket ofta resulterade i ett förvärrat beteende hos patienterna. Rättspsykiatriska klinikerna i Sundsvall och Växjö hade båda avdelningar för självdestruktiva kvinnor. (Sundsvall slutade ta in nya patienter 2010 och Växjö 2014). Patienter som inte blev bättre på vanliga vårdavdelningar skickades gärna till dessa rättspsykiatriska kliniker, vilket medförde att det fanns få incitament för att lösa utmaningen med självdestruktivitet på de lokala allmänpsykiatriska klinikerna.
På avdelning 24 hamnade vi i ett unikt läge med en stor patientgrupp där det inte fanns någon evidens om vad som var bra att göra i slutenvården, men en hel del erfarenhet om vad som inte fungerade. Vi var också måna om att inte skicka patienter till den rättspsykiatriska kliniken ett par hundra meter bort. Min minnesbild av tiden är dels ett dagligt kaos med många livsfarliga beteenden, men också en enorm uppfinningsrikedom för att hitta metoder som skulle kunna hjälpa patienterna. Vi insåg tidigt att det fanns andra diagnoser än Emotionell instabilitet bakom självskadande så vi diagnostiserade och behandlade dessa, vi byggde upp nära samarbete och vårdplanerade ofta med kommunerna (ffa Växjö kommun), vi prövade belöningssystem, jag sänkte tillsynsgrader vid farligt beteende, vi gjorde utryckningar kvällstid från avdelningen, vi erbjöd telefonstöd dygnet runt, vi jobbade med tydliga hemgångsdatum och begynnande vårdplaner, vi skapade en vårdkedja mellan öppen och slutenvård som inte skulle lämna glapp vid utskrivning, och vi ändrade bemötandet mot patienterna.
Sommaren 2009. Under min första semester efter ett knappt år som läkare på enhet 24 satte jag mig och skrev ner det som skulle vara enhetens vårdfilosofi. Jag hade ännu inte formulerat det som skulle bli Självvald inläggning, men jag formulerade de 3-4 premisser ovan, där Självvald inläggning blir en logisk slutsats. Den fjärde premissen var alltså behovet av en handlingsplan och att denna var viktigare än den akuta bedömningen (som ansåg vara viktig psykiatri 2009).
2010-01-10. Den första patienten i Sverige fick möjlighet till självvald inläggning på enhet 24 i Växjö. Detta var vid tillfället ingen genomtänkt metod utan en ögonblickets ingivelse under ett patientsamtal. Termen jag använde under samtalet var ”Fribiljett” för att betona hur lätt det skulle vara att bli inlagd utan dramatik. Det första kontraktet hade inget motkrav (om att söka vård nykter och oskadad, och hålla sig oskadad på avdelningen – som senare blev standard) utan presenterades som ett erbjudande där jag ägnade en stor del av anteckningen åt att försvara varför jag lät en patient ta ansvar för sin egen vård, eftersom jag visste att det var just det som chefsläkare och socialstyrelsen skulle slå ner på om vården slutade i katastrof. Nu slutade det inte i katastrof utan tvärtom, i en närmast mirakulös förbättring, och den första möjligheten att lägga in sig själv i Sverige utnyttjades aldrig.
2010-03-09. Jag och kollegan Bernhard Willems författade debattartikeln Frekventa suicidriskbedömningar kan öka faran vid självmord i Läkartidningen där vi tog upp vår välgrundade inställning att suicidriskbedömningar inte var möjliga att göra och att de faktiskt skulle kunna leda till fler självmord. Dåvarande kontrollmyndighet svarade att det visst gick att göra dessa bedömningar och den lokale chefsläkaren gav mig skarp kritik för mitt oansvariga inlägg.
2011-11-17 enades Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en satsning för att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Det övergripande målet var att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål var att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor.
2012-09-27. Avdelning 24 lades ner eftersom det inte längre fanns tillräckligt med patienter som behövde slutenvård, och de målen som Självskadeprojektet hade kommit fram till redan var uppfyllda i Kronoberg. I underlaget till beslutet att lägga ner enhet 24 skrev kliniken: ”Som grund för denna förändring ligger klinikens utvecklingsplan med strävan mot öppnare vårdformer, minskat behov av slutenvård och ökad samverkan med kommunen och andra samarbetspartners. Vårdenhet 24 har uppdraget att ge vård och behandling till patienter med självskadande beteende och ätstörningar. Med mycket målinriktade insatser i öppen vård, har behovet av vårdplatser med tiden minskat avsevärt”.
Idag, 2022, när man nämner Självvald inläggning som metod, så är det svårt att hitta någon som aktivt argumenterar emot det, Det ger patienten stor frihet, det anses respektfullt och studier hittills visar att patienter och personal är mycket nöjda med arbetssättet och att riskerna med metoden inte är större än med sedvanlig behandling. Detta var inte alls fallet under perioden 2010 -2012, då metoden ansågs som oerhört kontroversiell, patientfarlig, att jag lekte med patientens liv, att jag inte följde vetenskap och psykiatrisk konsensus och klinikledningen ville inte på något sätt bekräfta att de stod bakom arbetssättet (även om de lät oss hållas för de hade ingen annan lösning). Det förkom kontinuerlig kritik från medarbetare, vårdgrannar, polisen, patienter och anhöriga. En märklig form av kritik, som jag fortfarande har svårt att förstå, var hur elakt det var av mig att låta patienter bestämma över sin egen vård, och ett vanligt argument mot vårdformen var att: om emotionellt instabila patienter får bestämma själva kommer de att vara inlagda oavbrutet och fylla alla vårdplatser. Denna misstro följde med ända till 2017.
2012-12-06. Jag blev jag inbjuden till Självskadeprojektets södra nod och beskrev hur Växjö framgångsrikt hade arbetat med att helt få bort självdestruktivt beteende med bland annat Självvald inläggning. Noden var visserligen nyfiken på arbetssättet och någon kände till erfarenheterna från Holland och Norge. Mitt besök i Lund blev dock misstänkliggjort av en nytillträdd företrädare till patientföreningen Shedo som tog som sin personliga kamp att kritisera all form av psykiatri. Shedo i sig har jag annars bara hört gott om. Jag tror även att noden hade svårt att förstå skillnaden mellan vuxenpsykiatrin, där jag arbetar, och rättspsykiatrin i Växjö där det vid tidpunkten också fanns en avdelning för självdestruktiva.
2013-11-12. Dr Lars Jacobsson, psykiatriker emeritus, från Umeå skriver ett mycket välinsatt inlägg i Läkartidningen, Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård, där han tar Norge som exempel och menar att denna vårdform kan vara rätt väg att gå. Detta inlägg visar hur tankarna på en vårdform som styrs av patienter sakta börja få en viss acceptans.
2014-12-02. Jag deltog som talare på en konferens i Växjö, Innovation och beprövad erfarenhet där jag presenterade Växjös sätt att arbeta med Självvald inläggning. Detta mottogs överraskande väl av patientrepresentanter. Självskadeprojektets skånenod deklarerade på samma konferens att de tänkte starta upp projekt och studie under kommande år med Brukarstyrd inläggning, som var den term man hade valt på metoden. Jag upplevde denna konferens som något av en vändpunkt. För första gången mottog jag inte den vanliga kritiken och misstron, utan positiva tongångar om att vi hade skapat något bra.
2014-15. Skåne och Stockholm började försiktigt projekt med Brukarstyrd- eller Självvald inläggning, ca fem år efter att Växjö har börjat.
2015. Under våren höll Växjös system med Självvald inläggning på att få ett abrupt slut när den dåvarande, lokale chefsläkaren i psykiatrin försökte använda sin position för att få slut på mina vårdfilosofiska idéer. Efter ett självmord på min avdelning skickade han in en Lex Maria-anmälan, som hölls hemlig för mig, där han uppgav att jag inte hade träffat den aktuella patienten för bedömning. Han var även inne och ändrade min nedskrivna redogörelse för händelseförloppet så att den passade hans anmälan. Detta rörde sig inte om någon patient med självvald inläggning, men chefsläkaren ondgjorde sig ändå över ansvarslösheten med att inte göra suicidriskbedömningar. I verkligheten hade hela vårdförloppet handlagts och dokumenterats korrekt (inklusive den noggrant utförda suicidriskbedömningen), så det fanns ingen substans i hans anmälan Jag klagade inför den dåvarande klinikledningen att det inte var bra med en chefsläkare som inte kunde hålla sig till sanningen, men fick inget gehör.
Jag mådde mycket dåligt av denna händelse och var tvungen att behandla ett förhöjt blodtryck. Jag valde som en följd av detta att hoppa av uppdraget som avdelningsläkare och uppdraget som medicinskt ledningsansvarig, och fortsatte bara som vanlig kliniker i öppenvården. Det som chockade mig med händelsen var med vilket lätthet det gick att ljuga om ett händelseförlopp, bara man har rätt titel.
Historien slutade dock inte där eftersom jag fick veta om den hemliga Lex Maria-anmälan och skickade själv en hemlig skrivelse till IVO om det verkliga händelseförloppet. IVO kunde kontrollera mina uppgifter i journalen och chefsläkarens list slog tillbaka när IVO läxade upp både honom och klinikchefen.
Jag fick visserligen en upprättelse men förtroendet för chefsläkare och klinikledning var skadat och jag kände mig ytterst oinspirerad att fortsätta arbeta med Självvald inläggning, eller något annat utmanande, under den närmastetiden. Det tog ett år innan jag var tillbaka på avdelningen som avdelningsläkare.
2017. Drygt sju år efter att den första patienten fått möjlighet till Självvald inläggning skrev kliniken ihop en rutin och godkände att metoden användes, av enverksamhetschef som både förstod patientgruppen och behovet av rutiner. Ett hundratal patienter hade då redan möjligheten att besluta om sin egen självvalda inläggning – sin Fribiljett
2019 – Kollegan Dr Johann Hauksson färdigställde sitt förbättringsarbete/studie om Självvald inläggning i Växjö. Han använder termen ATM (ansvarstagandemetoden) för att betona att patientens egenansvar är i fokus för metoden. Resultaten var slående och för att citera honom från Smålandsposten, mars 2016: ”Hade vi tagit fram en tablett med samma resultat skulle vi ha varit miljardärer idag!”
Det finns ett fåtal diagnoser inom psykiatrin där behandling kan ges framgångsrikt utan att patienten behöver medverka i någon större utsträckning. För att andra diagnoser gäller följande…
Tre faktorer är fullständigt avgörande för om den psykiatriska behandlingen kommer att lyckas eller inte:
1 Bara jag kan förändra min situation – Det känns varken rättvist eller enkelt men det är en djup sanning och direkt avgörande om psykiatrisk behandling kommer att fungera eller inte. Om jag vill förändra mitt liv, vilket oftast är en förutsättning för att få ett bättre mående och en bättre funktion, måste jag förändra mig själv. Det finns ingen genväg och det finns ingen gräddfil. Det går inte att lasta över besluten och arbetet på någon annan. Jag måste själv göra förändringen
Många reagerar negativt på detta och tänker att ”Jag måste ta ansvar för mitt mående” betyder att ”Det är jag som är orsak till mitt mående”. Det betyder det inte – och det måste inte vara så. Men det betyder att ”Ingenting kommer att hända innan jag själv beslutar mig för att genomföra förändringen” och det är jag som är huvudansvarig för detta.
Andra reagerar negativt och tror att ”Jag måste ta ansvar för mitt mående” betyder att ”Det finns ingen hjälp att få”. Det betyder det inte – och det finns massor av bra hjälp att få. Men det betyder att hjälpinsatser bara fungerar för den som själv tar till sig hjälpen och själv förändrar sitt liv. Jag kan ha en GPS i bilen men det är ändå jag som är ansvarig för vart jag styr bilen.
Huvudsymtomet vid personlighetsstörning är svårigheten att ta till sig att: ”Bara jag kan förändra min situation”
2 Mål i livet
Har jag ett mål så blir problemen på vägen lättare att hantera. Problemen minskar i styrka och det blir lättare att överse med små problem om de sätts i relation till målet. Den som har tydliga mål i livet har betydligt lättare att hantera sin funktionsnedsättning, fysisk eller psykisk.
Målet bör vara viktigare än egot, än fåfängan, än ångesten, än tröttheten, än nedstämdheten…
Målet kan inte vara att ”någon annan ska lösa problemen” eller ”jag ska få en bättre känsla”, utan tydliga mål som att uppnå något definierat konstruktivt, sluta med något definierat destruktivt eller komma till en definierad plats i livet.
Många tror att det är viktigt att människor får känna sig uppskattade, och det är sant, men bara om den som får uppskattningen upplever att den förtjänar det. Att ösa uppskattning över någon som inte upplever att den har gjort sig förtjänt av det kan mycket väl slå tillbaka. Att uttala ”Du duger som du är” till någon vars liv är kantat av misslyckanden (äkta eller upplevda), kan mycket väl uppfattas som ett hån lika mycket som en tröst, särskilt om den som uttalar orden får lön för att uttala dem (som psykiatripersonal). Men om jag får en äkta arbetsuppgift, något som behöver utföras, och som jag klarar av, och som uppskattas; då kan jag lära mig uppskatta mig själv.
3 Undvik destruktivitet (ffa Alkohol)
Den stora vattendelaren mellan vilka som kommer att få ett fungerande liv och de som det kommer att gå betydligt sämre för är om personen kan sluta med destruktiva beteenden (och det största destruktiva beteendet är alkoholen). Enkelt uttryckt: De som slutar supa går det bra för, de som fortsätter supa går det dåligt för. Andra destruktiva beteenden (droger, ätstörningar, självskador, sexuell destruktivitet…) har liknande inverkan.
Inte nog med att destruktiviteten drar ner personen – det gör dessutom behandlande insatser verkningslösa, och inte nog med det; behandlingen i sig tenderar att ha en medberoende effekt (dvs behandlingen gör att vi kan stanna längre i vårt destruktiva beteendemönster än vi hade gjort om vi inte fått behandling)
Det går tidigt i behandlingen att se om patienten förstår att den måste förändra sin situation eller sina tankar. Det går tidigt att se om patienten har mål i livet eller inte, och det går tidigt att se om patienten kan uppbringa motivationen att sluta med destruktiva beteenden. Ser vi inte detta är det bättre att avbryta behandlingen och låta patienten komma tillbaka vid senare tillfälle, annars gör vi bara skada genom att hålla patienten kvar i en destruktiv patientroll.
I ett standardmässigt behandlingsarbete så hittar behandlaren strimmor av insikt att livet går att förändra, korn av något som kan bli framtida mål och en begynnande motivation att upphöra med destruktivitet. Behandlingsarbetet handlar om att förstärka dessa drag – och det lyckas i majoriteten av fallen.
Och när det inte lyckas så finns det fortfarande hjälp att få från samhället. Alla, som har behov, kan få stöd i vardagen via boendestöd eller hemtjänst, men då är det inte längre regionens psykiatri som är inblandad utan kommunerna.
Det här är kul nyheter.
Jag skapade vårdplanerna för ca tio år sedan och de breddinfördes i psykiatrin 2017. De kom till för att jag upplevde att patienter fick en otydlig och dålig vård, som inte gick att följa upp. Vårdplaner som term är naturligtvis inte mitt verk, men det jag gjorde var att skapa en plan som är användbar, lättförståelig och som både sjukvård och patient har nytta av. De flesta som givit sig på denna uppgift har gjort komplicerade dokument, som är så svårhanterade att de inte fungerar i den dagliga vården utan andra uppgifter (t.ex. patientkontakter) får prioriteras bort för att vårdplanen ska fyllas i.
Fungerande vårdplaner går på alla sätt hand i hand med det som kallas för Nära Vård och har alltså fått ett uppsving senaste åren, och tanken är att införa den i hela regionen. En ny version av vårdplan har tillskapats där man självklart var tvungen att krångla till det med både en försämrad datalösning och fler rubriker att ta hänsyn till, så jag har en viss oro att denna version kommer att falla platt (dvs ingen ser vinsten med att använda den).
Region Kronobergs hemsida uppmärksammar psykiatrins arbete med vårdplaner med en liten artikel. En patient beskriver vad det är och hur det uppfattas, och gör det på ett utmärkt sätt. Trevligt:
Från region Kronobergs hemsida
Enkla och tydliga vårdplaner är utan tvekan vårdens framtid och om detta kan breddinföras så har vi en enorm vinst, både vad gäller vårdkvalitet och ekonomi.
Ett inte ovanligt argument i Transideologin är ”I’d rather have a living son, than a dead daughter”.
Argumentet syftar till att utradera alla motargument mot könsbekräftande behandling. Argumentet ska tolkas som att den som försenar eller förhindrar könsbekräftande behandling orsakar självmord. I första hand är denna argumentation riktad mot föräldrar till barn med könsdysfori. Tanken är att hindra föräldrarna att framföra all form av tveksamhet mot behandling.
Argumentet är ren ideologi:
1. Det är inte sant. Till att börja med så är argumentet en ren lögn. Det är korrekt att det finns en ökad risk för självmord i den patientgrupp där plötsligt debuterande könsdysfori (ROGD) är vanligt. Det är däremot inte sant att könsbekräftande behandling minskar denna risk. Statistiken finns och med kunskap om de siffrorna är det ren lögn att använda detta argument.
2. Det är utpressning. Genom att framföra argumentet så ställer man närstående och professionella mot väggen. ”Om vi inte får som vi vill så kommer människor att dö och det är ert fel”. Denna form av resonemang är vanligt hos antisociala och narcissistiska personer. Det är ett finurligt dolt hot som skjuter skulden på någon annan.
3. Det är en uppmaning till självmord. Budskapet i argumentet är inte bara att självmord är en trolig utväg för den som hindras i sin könsbekräftande behandling. Det är dessutom en rimlig utväg. Självmordsrisken i patientgruppen är visserligen förhöjd men det är ändå mycket ovanligt med fullbordade suicid. När detta ändå inträffar så tvår transideologin sina fingrar och skjuter skulden på närstående eller sjukvård, helt obekymrade om det händelseförlopp som de själva har rullat igång.
Slutsats:
Transsexualism är en äkta diagnos och ett fåtal individer har nytta av könsbekräftande behandling. Transideologin är en rörelse som försöker påtvinga omvärlden sina krav med manipulation.
Personer som lider av äkta transsexualism tar enbart skada av transideologins smutsiga argument.
Medicinsk vetenskap skiljer sig från teknisk vetenskap i den aspekten att alla maskiner, av en viss typ, är identiska medan alla människor är unika.
För att bedriva medicinsk vetenskap måste vi alltså kategorisera olika tillstånd som liknar varandra. När vi kategoriserat en grupp individer/patienter med ett visst tillstånd/diagnos kan vi dela upp gruppen i två (eller fler) mindre grupper och ge de grupperna olika insatser/behandlingar.
Om individerna i den ena gruppen får en förhöjd funktion/blir friskare så kan vi konstatera att det är en fungerande insats/behandling.
Vi tittar dessutom på hur mycket negativa konsekvenser/biverkningar vår insats ger och kan då konstatera om det är en riskfylld insats.
Det är detta som är klinisk, medicinsk vetenskap och som alla förstår finns det alltid en grupp patienter som inte kommer att svara positivt på behandlingen. Därför är uppföljningen nödvändig.
Teknisk vetenskap fungerar inte på samma sätt. Jag behöver inte återvända till verkstaden en månad efter att de lagat min bil för att mekanikern ska kontrollera om lagningen blev bra.
Vid enkla tillstånd kan vi inom vården lägga över uppföljningen på patienten, som får återkomma om behandlingen inte fungerar. Vid komplicerade tillstånd är återbesöket nödvändigt för god vård.
Återbesöket och uppföljningen är också nödvändigt för att läkaren ska vidareutbilda sig. Om läkaren inte ser med egna ögon vad som händer med deras behandlingsrekomendationer så lär sig läkaren ingenting. Det är därför hyrläkare är mindre kompetenta än de kunnat vara. De stannar för kort tid på var plats för att hinna följa upp patienter.
Av ekonomiska skäl har många vårdenheter sparat in på uppföljning och utvärdering vilket leder till sämre läkare. Datajournallagen tolkas ofta som att läkaren inte får titta in i en patients journal efter några veckor för att följa upp sig rekommenderade behandling, vilket också leder till sämre läkare. I nya ST-utbildningen är patientkontakter påtagligt ointressant vilket leder till sämre läkare.
Det går inte att få en hög klinisk kompetens utan att träffa och följa upp massor av patienter!
Ett problem med uppföljning är om vi gör en uppföljning på patientens beskrivning och inte på fysiska parametrar. Detta är oftast fallet inom psykiatrin.
Att följa upp sömnproblem kan vara helt omöjligt. Vi får enbart lita på patientens beskrivning av problemet och behandlingseffekten, och det finns många felkällor där. Jag brukar påminna kollegor (och ibland även patienter) om Michael Jackson öde. Jackson uppgav sömnproblem till sin läkare som fortsatte höja sömnläkemedel till artisten inte vaknade mer.
För flera år sedan efterlyste jag ett objektivt sätt att mäta sömn och jag har blivit bönhörd. Företaget Withings, som säljer klockor, vågar, termometrar och blodtrycksmanchetter säljer även sin Sleep analyzer. Denna ger, för en överkomlig summa, en kontinuerlig sömnmätning. Data om läggningtid, insomning, sömndjup, snarkningar, uppvaknande, hjärtfrekvens och uppvaknande registreras. Vid en insatt insats är det mycket enkelt att registrera effekt på sömnen.
Hos en patient som återkommer med uppgifter om mycket svåra sömnproblem, och önskemål om ständigt ökade läkemedelsdoser kräver jag numera data från en Sleep analyzer eller liknande. Jag fortsätter inte höja doser i blindo. Det kan tyckas orättvist att en patient själv ska stå för kostnaden av sin sömnmätning, men alternativet är faktiskt att riskera att drabbas av Michael Jacksons öde.
En annan brilliant datalösning för uppföljning är Previct Alkohol, där patienten via sin telefon och en kopplad alkometer kan uppvisa nykterhet flera gånger dagligen. Det finns massor av exempel på hur vården i decennier har behandlat nedstämdhet och ångest där det i slutändan visat sig att patienten supit eller drogat under hela behandlingstiden. Enorma resurser har lagts på verkningslös behandling.
Det finns numera datalösningar för uppföljning av en uppsjö av medicinska parametrar: blodtryck, puls, hjärtrytm, blodsocker, vikt, sömn, nykterhet, fysisk aktivitet…
Det går naturligtvis att fylla på med symtomparametrar som självrapporterade stämninslägesförändringar, själskadetankar, tvångsbeteenden osv.
I framtidens vård är dessa lösningar nödvändiga och jag förstår inte varför intresset är så lågt från regioner och myndigheter. Saknas intresset eller kunskapen?
I väntan på att intresset ska vakna får jag på egen hand rekommendera självmonitorering vid behandling.
Sånt här gör mig förvirrad:
(O)jämställdhet i hälsa och vård
SKR (Sveriges kommuner och regioner) Kommer ut med en skrift som inte säger någonting – eller mer korrekt – den säger två motsatta saker.
Skriften handlar om huruvida vården i Sverige är jämlik eller ojämlik – framför allt när man jämför män och kvinnor.
På gruppnivå (vilket naturligtvis är den enda nivå man kan uttala sig om) ser man att det finns skillnader mellan hur vården behandlar kvinnor och män och att det även finns skillnader i utfall (dvs resultatet av behandlingen) men, som man beskriver det, det BÖR finnas en skillnad mellan hur män och kvinnor behandlas och vi kan inte avgöra om skillnaderna i utfall är adekvata eller inte…
Skriften konstaterar alltså att det kanske finns ett problem, som vi kanske kan göra något åt. Eller också finns det inget problem men det vet man inte… När man inte har konstaterat någonting så föreslår man en typ av lösning som kanske löser något, som kanske var ett problem, eller också förvärras problemet om det ens fanns från början. Förvirrande?
Det finns massor av skillnader mellan könen i vården såsom livslängd, antal skrivna remisser, priset på utskrivna läkemedel, antal klagomål som lämnas… Men hur vet SKR att vården är jämlik? Måste kvinnor och män leva exakt lika länge för att vi ska se den som jämlik? Måste båda könen få lika dyra läkemedel? Måste män börja lämna in fler klagomål på vården (eller kvinnor färre klagomål) för att SKR ska tänka att vården är jämlik?
Inför skriften utfördes en mängd intervjuer på olika kliniker där frågorna som ställdes var medarbetarnas syn på (o)jämställdheten i vården. De passerade Växjö och jag och tre andra medarbetare blev intervjuade. Jag undrade över den då nyligen publicerade studien som beskrev att män behövde ett annat bemötande än kvinnor för att de skulle undvika att ta sina liv. Min fråga till intervjuaren var om vi borde behandla män annorlunda vid suicidprevention i hopp om att få ner männens suicidfrekvens eller om fokus borde vara att män och kvinnor ska få exakt samma bemötande. Jag tror att jag lyckades beskriva problematiken och bidrog på så sätt till den förvirrade skriften. Min fråga illustrerade egentligen bara problemet som artikelförfattarna har (dvs problemet att bedöma ev ojämlikhet) men det går knappast att dra andra slutsatser (ang. suicidprevention för män). Både suicidvetenskap och genusvetenskap är idag gravt ovetenskapliga områden – styrda av entusiastiska men okunniga personer.
Orsaken till att SKR inte får ihop logiken är att de tänker utifrån en modern ideologi som säger att kvinnor och män ska få samma förutsättningar OCH nå samma resultat, och den logiken fungerar bara om kvinnor och män är samma sak (eller om det finns en mängd okända faktorer som slumpmässigt leder till samma resultat). När SKR inte får ihop logiken så dumpas problemet på vården som ska lösa denna omöjliga uppgift.
En lösning som rekommenderas i (O)Jämställdhet i hälsa och vård, är den så kallade genushanden, en slags minnesregel för att komma ihåg att det är skillnad mellan män och kvinnor, och att kvinnor och män bör behandlas lika eller olika, och att oavsett hur vi gör så blir det troligtvis fel.
Uppmaningen i genushanden är: ”Tänk tvärtom” dvs, om personen hade varit av andra könet – hade du då gjort på samma sätt? Det leder naturligtvis inte till mer jämlik vård utan får ses som en rökridå för att undvika att erkänna att det, på gruppnivå, finns könsskillnader.
Detta är komplett nonsens!
dralbinsson 