dralbinsson

Inom psykoterapi finns det ett begrepp som heter ”Ram-avslut”, som komplement till det mer kända ”Mål-avslut”. I ett målavslut drivs psykoterapin i avsikt att behandla ett definierat problem och när patienten och terapeuten upplever att problemet är borta eller hanterbart så avslutas terapin. Målet är uppnått!

Ramavslut kan användas om det inte finns en tydlig problemformulering eller om det inte går att få en följsamhet i behandlingen. Då avsätter terapeuten ett visst antal sessioner, t.ex. 20 tillfällen, och patienten får använda dessa till att vända och vrida på de problem och funderingar som känns mest lämpliga. Efter de avsatta sessionerna avslutas terapin oavsett vad den har lett till.

Det finns en psykologi inom allt psykiatriskt behandlingsarbete som jag kallar ”Omvänd Darwinism” (= den som lider mest får mest insatser). För den patient som upplever att insatsen är viktigare än målet, som har en önskan om att vilja bli omhändertagen tills alla problem är lösta och välmåendet är optimalt, så blir behandlingen ett evighetsuppdrag. Det är fullt möjligt att gå i behandling i hela sitt liv utan att bli frisk, om vi definierar frisk som ”ett lyckligt liv fritt från problem och obehag”. Omvänd Darwinism beskriver vinsten med att ha så stort lidande som möjligt för att uppnå mer insatser, vilket man upplever sig behöva – inte sällan påhejad av oroliga närstående. Den omvända Darwinismen är huvudförklaringen till uppkomsten av vårdens problem med självdestruktivitet. Ju mer en patient skadar sig själv, desto mer insatser vräker vården över patienten!

Ramavslut är lösningen på Omvänd Darwinism. På en allmänpsykiatrisk avdelning fungerar det på följande vis:

Tidigt i vårdförloppet fastslår jag som avdelningsläkare om det föreligger en specialistpsykiatrisk sjukdom som kan behandlas framgångsrikt med slutenvårdsinsatser. Det finns sådana sjukdomar (manier, melankolier, anorexia…) men majoriteten av patienterna på en allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning har inte sådana sjukdomar. De befinner sig inom sjukvården på grund av tillfälliga kriser, dåliga livsval eller livets elände. De har visserligen ett lidande och kan behöva några dagar att vila ut och samla tankarna men de insatser som erbjuds på en avdelning har egentligen ingen effekt på deras problematik.

Det tar ungefär tre dagar på avdelningen innan hospitaliseringen börjar och efter en vecka är den manifest. Hospitalisering inom psykiatrin innebär vanligtvis att patienten förlorar sina egna färdigheter och rutiner samtidigt som omvärlden utanför avdelningen uppfattas som en obehaglig plats dit man räds att återvända till. Det är då den omvända darwinismen slår till. Genom att uppvisa ett större lidande, framföra fler symtom och kanske även skada sig själv, så visar patienten sitt behov av slutenvård och den oroligt lagde läkaren väljer att förlänga vårdtiden. Man brukar också använda termen ”sjukdomsvinst” för att beskriva samma fenomen.

Hospitalisering är att betrakta som en vårdskada. Det är vården som orsakar patientens sänkta funktion genom vårdinsatser utan effekt.

Lösningen på detta är ett ramavslut för slutenvården, vilket blir ett datum för hemgång. När jag konstaterat att patienten inte har en behandlingsbar åkomma så bestämmer jag gemensamt med patienten vårdtidens längd och det datum då patienten lämnar avdelningen – ofta inom en vecka för att undvika hospitalisering.

När jag presenterar detta så möts resonemanget med psykiatrins sedvanliga ångest: ”men tänk om något händer…”, ”tänk om patienten blir sjukare…”, ”tänk om patienten behöver stanna längre…”. I verkligheten händer aldrig detta. Det finns en närmast magisk styrka i att patienten vet vad som kommer att hända under vårdtiden och vet exakt hur många dagar den har på sig att samla sig. Jag brukar kontrollera vårdförloppet mot slutet av vårdtiden, men jag ändrar aldrig hemdatum. Även detta triggar igång psykiatrins ångest: ”men du måste ju göra en ny bedömning…”. Vad dessa kritiker inte förstår är destruktiviteten i en bedömning. Man inser inte hur obehagligt läkarsamtalet kan kännas för en patient när det som framförs kan påverka hela vårdförloppet. Patienter kan ligga sömnlösa inför läkarsamtalet av oro för att läkaren plötsligt ska besluta om någon ny vändning i behandlingen – kanske omedelbar utskrivning för att det behövs platser. Ett hemdatum innebär att patienten inte behöver oroa sig för att bli utskriven tidigare än vad som beslutats, men också att den inte behöver visa upp hur dåligt den mår vid nästa läkarsamtal. Vårdtiden kommer inte att bli längre eller kortare oavsett.

När jag ska försöka beskriva styrkan i ett Hemdatum brukar jag förklara med hur vi själva ser på en avresetid, när vi beställt en resa. Vi kanske oroar oss för om vi har packat allt och att vi inte glömmer något, men när flyget ska gå så är vi på plats och färdiga. Väldigt få av oss ringer till resebolaget och ber de skjuta upp avresan för att vi inte känner oss riktigt redo.

En positiv bieffekt av hemdatum är det tydliga budskapet till vårdpersonalen som också får veta exakt hur lång tid de har på sig att stötta patienten, att bistå med samtal, att planera för hemgången, att skriva krislistor och att hjälpa den bli redo.

Det är lite dystert att psykiatrin sitter fast i sin egen ångest och sitt låga förtroende för patienters förmåga till återhämtning. Det är psykiatrin som har ångest för hemdatum i mycket högre utsträckning än patienterna.

Det här är ett fenomen som jag har stött på genom åren i vården:

Det beslutas någonstans att tillskapa en speciell enhet med ett avgränsat uppdrag. Det spelar rätt liten roll vad det är för ett uppdrag, men oftast rör det sig om kraftsamling kring en diagnosgrupp.

Entusiastiska medarbetare söker sig till den nystartade enheten och börjar skapa struktur och arbetssätt. Initialt erbjuder man engagerad vård och har nöjda patienter. I början är det tomt i tidböckerna och alla kan erbjudas snabb tid. Ryktet sprider sig om en specialiserad enhet.

…sen väntar man några år…

Det är fullt i tidböckerna. Man hinner inte med. Köerna växer och väntetiden för kontakt blir orimligt lång. Man börjar införa krav på de som skriver remisser på hur texterna ska utformas och efterhand pratar man om remisstopp, dvs att man slutar ta emot remisser över huvud taget. Det blir en enorm skillnad mellan de patienter som är omhändertagna, och som får massiva insatser och de patienter som inte släpps in, och som därmed blir utan insatser.

Enheten har då börjat skapa sig en egen kultur. Man har arbetat fram en struktur för sitt arbete som inte kan förändras. Det blir en stämning av inbördes beundran där man stöttar varandra, men också kritiserar den som inte följer strukturen. Nya medarbetare accepteras om de bekänner sig till arbetsmodellen, men nytänk är inte populärt. Metoden för insatserna är viktigare än målet. I detta sprids också en skräck att göra fel, då brott mot metoden är allvarligare än långa köer eller dålig vård.

Man förlorar kontakten med vårdgrannar och ser på sig själva som experter.

När en enhet kostar pengar utan att leverera börjar chefer och politiker undra om det verkligen är värt att behålla enheten.

Då slår försvarsmekanismerna till. Med sin välslipade vårdterminologi påtalar man vikten av att enheten lever kvar och metoden försvaras. Man hänvisar alltid till ”patientsäkerheten” men kan inte visa vilka faktiska risker som finns. Ofta hänvisar man till ”evidens” men när evidensen granskas visar det sig att den kan tolkas på helt andra sätt.

Då kräver man mer resurser, vilket få chefer och politiker är sugna på. Man försöker lägga över delar av metoden på någon vårdgranne och uttrycker bestörtning när man inte får den hjälp man anser sig behöva.

Till slut hotar man med uppsägning eller sjukskrivning om enheten inte får fortsätta som den har gjort.

Chefer brukar kalla in konsulter som gör en översyn av enheten. Dessa har alltid ett uppdrag av chefen som ska hitta argument för att förändra enheten. Konsulten betraktas med misstänksamhet då enheten förstår att det är ett sätt att tvinga enheten till förändring.

Jag kallar fenomet för Shelter-fenomenet, efter likheter från dystopiska framtidshistorier där människor lever i skyddsrum (=shelters) för att komma undan en katastrof, och där de utvecklar sin egen kultur och trossystem medan de är isolerade. När de kliver ur sina skyddsrum inser de att deras idéer inte är anpassade efter verkligheten, och det blir ett smärtsamt uppvaknande. Det finns säkert en annan term för detta, fenomenet är så vanligt inom vården att det måste ha beskrivits tidigare.

Men hur gör man för att undvika att hamna i denna tankefälla, att sätta sin enhet i ett skyddsrum och tappa kontakten med organisationens och patienternas behov?

1. Acceptera inte köer eller remisstopp.

2. Prioritera patientens behov före metoden

3. Definiera en ”acceptabel lägstanivå” istället för en ”optimal behandling”

4. Ta ansvar för den patienten som är sist i kön. Har den verkligen mindre nytta av vården än den som är i behandling?

Första gången jag satte min fot som läkare på en psykiatrisk avdelning och mottagning var 2001. 2003 påbörjade jag ST-tjänsten i psykiatri. På den tiden handlade ST om att träffa patienter och bli en duktig kliniker samt att gå en psykoterapiutbildning. Efter fem år skrev en specialist på att jag var färdig.

Idag handlar ST om att samla in papper på att man har gått rätt kurser och utbildningar. I teorin behöver man inte träffa mer än ett tjog patienter för att bli färdig specialist. Jag har åsikter om det men det är inte det inlägget handlar om.

Det fanns mer än dubbelt så många slutenvårdsplatser i psykiatrin I Kronoberg när jag började arbeta, men det fanns mer överbeläggninar då.

Det fanns ingen datajournal. Cosmic för läkemedel kom omkring 2003 (och det sas att detta skulle kopplas ihop med apodossystemet vilket man ännu inte lyckats med).

Cosmic-journalen startade 2006-10-24. Innan dess fanns det bara pappersjournaler. Det fanns minst två olika pappersjournaler, en för slutenvården och en annan för öppenvården. Visst gick det att beställa journalen från öppenvården om patienten blev inneliggande, och det skickades en slutanteckning till öppenvården när patienten skrevs ut, men det var svårt att få en överblick över patientens vårdförlopp.

Som AT-läkare bokades det fem till sex besök om dagen till mig på mottagningen. Det var gott om tid. Idag bokar vi tre till fyra besök  till AT-läkarna och det är knappt de hinner med sin mottagning. Detta beror inte på att  dagens AT-läkare är långsamma. Det beror enbart på att mycket har förändrats.

Sjukskivningsintygen var ett papper, en halv A4-sida. Det räckte med diagnos, datum för sjuktiden och en underskrift. Sjukskrivningen tog en minut att fixa för 20 år sedan.

Det fanns inga tvingande sökord att hålla reda på.  Chefer sedan 2006 har försökt styra personal så att vi inte ska glömma diktera in vissa rubriker. Glömmer vi en rubrik kan vi inte signera anteckningar.

Jag kunde skicka remisser utan hinder när jag började. Ville en patient ha psykoterapi så kunde jag lätt skriva en remiss till psykoterapienheten. Det betydde inte att patienten fick psykoterapi. Väntetiden för behandling låg på 27-28 månader. Det var iallafall lätt att sätta patienter i kö, tills det infördes remisstopp. Det gjordes ingen bedömning om patienten skulle ha nytta av psykoterapi. Den som kunde prata sattes i kö. Behandlingarna var ofta flera år långa och var i praktiken stödkontakter där det användes en finare terminologi.

SSRI och SNRI var nya preparat som hade fantastiskt gott rykte. Cipramil, Zoloft, Fontex, Seroxat, Remeron och Effexor. Det var bara att byta och testa sig fram. Och om dessa läkemedel inte fungerade så kom den bipolära vågen och löste problemet. Den som inte blev frisk på antidepressiva var förmodligen bipolär och då kunde vi byta till helt andra läkemedel.

Det fanns så många bipolära diagnoser så det passade alla patienttyper. Bipolär I, II, II-och en halv, III, IV, V, för att inte tala om ”mixed state” och ”rapid cykling” eller Bipolär UNS, som passar alla.

Diagnostiken var inte så viktig egentligen. Patienter kom till psykiatrin för att de mådde dåligt. De fick läkemedelsbyten, sjukskrivning och en remiss för psykoterapi. Visst satt läkaren och försökte ställa rätt diagnos, men det var mer ett spel för galleriet. Praktiskt hade det relativt liten betydelse.

Förutom att alla fick de nya, moderna antidepressiva läkemedlen så fanns det några diagnoser som ställdes.

En ung kvinna som skadade sig själv hade borderline, en person med utländskt klingande namn hade PTSD, och som tidigare nämnts: om antidepressiva inte fungerade så var det nog bipolaritet.

Om någon behövde få kontakt med mig så fick de söka mig på den personsökare jag fått låna på arbetet. Då gick jag till en fast telefon och ringde upp numret på displayen. Runt 2005-2006 fick jag låna en mobiltelefon från jobbet – en Sony Ericsson.

På mitt första vikariat sommaren 2001 så fick jag ringa telefonsamtal inom landstinget. Ville jag ringa utanför landstinget måste det gå via sjukvårdens växel, så att personalen inte satt och ringde rikssamtal för landstingets pengar.

Som AT-läkare hade vi en viktig arbetsuppgift att skriva läkemedelslistor på avdelningarna. Dessa skrevs för hand, på papper, var vecka så att sköterskorna kunde dela läkemedel. En AT-kollega missade att den förra läkaren skrivit Mirtazapin 30mg och skrev Nitrazepam 30mg. (Det ser ju ganska likt ut med handstil). En uppmärksam sjuksköterska förhindrade en smärre vårdskada när hon uppmärksammade felet.

Patientens psykosociala situation var relativt ointressant. Visst skulle det kartläggas men det spelade mindre roll för kommande insatser. Faktiskt gjordes det ganska bra kartläggningar men insatserna blev ändå de samma.

Det levde kvar lite ideologiska konflikter mellan oss läkare och psykologer. Psykologerna gillade inte mediciner och förklarade lidandet med patientens trauman.

Vi skulle visserligen rapportera om vapeninnehav, olämplighet som bilförare och olämplighet som förälder, men det sakades helt en struktur för det.

Suicidriskbedömningar ansågs vara lika viktiga då som nu och HSAN, NASP och socialstyrelsen lika inkompetenta då som IVO är nu. Trots 20 års patientsäkerhetsarbete från dessa myndigheter har inte suicidstatistiken ändrats något. Men ändrar man något? Nä!

Vi gör mycket mer med våra patienter idag och vi är mer professionella. Vi har den helhetssyn som vi ville ha tidigare. Vi har en rimligare dialog med patienten. Psykiatrin är inte längre en förvaringsplats där patienter står på kö för någon psykoterapi.

Samtidigt har vi bytt ut vår övertro på antidepressiva och stämningsstabiliserande till en övertro på neuropsykiatri och centralstimulantia. Och vi ställer patienter på 2-3 års kö för utredning istället för terapi.

Vi har fått en helt absurd administrativ börda som till största delen är onödig i bästa fall men i praktiken patientfarlig då den tar upp så mycket tid.

”Skolan orsak till adhd-krisen i psykiatrin” https://www.svd.se/a/Llxm2Q/skolan-orsak-till-adhd-krisen-i-psykiatrin

Väl formulerat av kollegan Söderlund. Artikel från Svenska dagbladet. Slutklämmen är sunt förnuft.

”Diagnoserna slår ut psykiatriska vården” https://www.svd.se/a/veRzoV/diagnoserna-slar-ut-psykiatriska-varden

Utmärkt resonemang av kollegorna Nylander/van Paaschen. Låst artikel men jag tar slutklämmen här:

Sammanfattar fint vad psykiatrin i Kronoberg ska utgå från sedan 1:e oktober.

Om nu 10-20-30-40%… av befolkningen har ADHD; varför inte bara behandla alla som vill med centralstimulantia? Varför tar vi inte bort receptkravet? Varför kan jag inte köpa min dos på Ica?

Socialstyrelsen har en aktuell rapport som beskriver hur ökningen av diagnostiken ser ut. ”Totalt är det för närvarande närmare 190 000 personer i Sverige i åldern 5-64 år som har fått en adhd-diagnos och förskrivs något adhd-läkemedel”.

Läkartidningen rapporterar om samma ökning och tar samtidigt upp att över hälften av alla med ADHD-diagnos slutar med sina ADHD-läkemedel inom ett år. ”– Man måste förbättra övergången till vuxenpsykiatrin och sprida kunskap om att problem kopplade till ADHD ofta består över tid, säger forskningssamordnaren Isabell Brikell”, skriver läkartidningen.

Men varför slutar så många med sina läkemedel trots att kön för diagnostik är så lång och utredningarna så djupgående? Den enda egentliga orsaken till utredning är ju läkemedel – alla andra insatser kan ju personen få ändå – men långt mer än hälften slutar med läkemedel!

Om alla som utreds för ADHD får diagnosen ADHD, och alla som får diagnosen får testa läkemedel, vilket majoriteten ändå slutar med…: Varför behandlar vi inte alla?

Jo. För behandlingen är förknippad med ett antal risker och biverkningar. Och alla biverkningar är inte en axelryckning, och det kan ta år innan de blir uppenbara och patienter kan välja att dölja obehagliga biverkningar om det samtidigt finns en kickeffekt. Men det är dessa biverkningar vi behöver ha med i beräkningen gällande nytta av behandling:

Psykos/mani: Psykoser är kanske den otrevligaste biverkan. Den är ovanlig och i många fall släpper psykosen med avslutad behandling. Dystert nog kan den vara svårbehandlad i många fall.

Beroende: Trots avsaknad av positiva effekter har vi patienter som kräver fortsatt förskrivning av centralstimulantia då de upplever någon form av välbefinnande. Dessa patienter väljer inte själva att sluta med läkemedel. Denna typ av läkemedel har ett pris på gatan och det är alltid ett observandum. Likheterna med Amfetamin och Kokain finns.

Ångest/depression: Den helt klart vanligaste orsaken till att patienter väljer att sluta med centralstimulerande är ett allmänt psyiskt illabefinnande. Eventuellt har det förekommit någon förbättring av funktionen, men det är inte värt det psykiska obehaget menar patienterna. Jag tror att Isabell Brikell har feltolkat orsaken till att patienter slutar med centralstimulantia. De har helt enkelt upptäckt att medicinering inte löste deras problem.

Aggressivitet: Inte fullt så vanligt men det förekommer att patienter slutar med sina läkemedel då de blir mer aggressiva av behandling. Ibland är det patienten som upplever detta som besvärande, ibland är det närstående som har reagerat.

Kroppsliga symtom: Högt blodtryck, ökad hjärtfrekvens, hjärtrusningar är vanligt förekommande. Kortvarigt brukar inte det spela någon roll men ofta planerar vi för långvariga behandlingar. Det är ovanligt men förekommer att patienten förlorar medvetandet eller får hjärtrytmrubbbingar.

Anorexia/aptitförlust: Viktnedgång är en mycket vanlig biverkan och en av orsakerna till läkemedlets goda rykte. Man kan alltså fungera bra, må bra och nå sin idealvikt med samma piller. Inte konstigt att alla risker framstår som mindre farliga.

Sänkt problemlösningsförmåga: ”Nöden är uppfinningars moder”, säger ett gammalt uttryck och det ligger mycket sanning i det. Det är inte alltid negativt att drabbas av en katastrof (hur absurt det än låter). Det krävs kriser, misslyckanden och bakslag för att utveckla sin karaktär. Genom generös behandling med centralstimulantia tar vi bort en viktig drivkraft hos människor. Om målet med psykiatri är att må bra kanske det är rätt väg att gå. Är målet att bli självständig/autonom kanske det är en bättre väg att inte medicinera sig förbi livets svårigheter. Det är inte sällan personer som fått ADHD-diagnos framför tanken att ”alla andra verkar ha det så mycket lättare”. Men det är inte helt sant. Visst har vi olika förutsättningar men alla behöver anstränga sig. Om målet bara är att må bra, varför ger vi inte alla bensodiazepiner?

Sömnstörning: Det vanligaste vid behandling med centralstimulatia är förbättrad sömnkvalitet. Förmodligen är orsaken så enkel att läkemedlet hjälper patienten komma upp ur sängen på morgonen, hjälper patienten att genomföra sina sysslor under dagen vilket resulterar i en sund och naturlig trötthet till natten.

Inaktivitet: Liksom vid annan medicinering vid låggradiga psykiatriska problem är inaktiviteten ett bekymmer. Patienten väljer att sätta sig och vänta på att läkemedlet ska göra effekt istället för att agera för att göra nödvändiga eller åtminstone viktiga livsstilsförändringar. Detta är ett betydligt större problem än det låter som och en delförklaring till det är att det är svårt att studera.

Ökat drogsug: Det är väldigt vanligt att behandlingshem vid missbruk vill sätta in centralstimulantia för att förebygga återfall i missbruk. Det är sant att vissa människor har det lättare att komma ifrån sitt missbruk om de får behandling mot ADHD. Det är också sant att vissa patienter får ett ökat drogsug av läkemedlen. Vi vet inte i förväg vilken patient som är vilken och vi bör vara försiktiga att uttala oss åt ena eller andra hållet innan vi ser om den enskilde patienten håller sig drogfri över tid.

Ökad smärtproblematik: Jag har noterat ett flertal patienter som fått förvärrad smärtproblematik av centralstimulantia. En diagnos som heter Ehlers Danlos Syndrom (EDS) är på uppsving och många har spekulerat om det finns något samband mellan neuropsykiatri och EDS. Ingen vet i dagsläget hur det hänger ihop. Finns det samvariation? Vad är höna och ägg? Leder behandling med centralstimulantia (ffa Elvanse) till ökade besvär?

Poängen med den här sammanställningen är inte att orsaka oro eller motverka användande av läkemedel vid ADHD. Syftet är att införa en viss eftertänksamhet i diskussionen. Det handlar inte om att ”låta patienten testa” en behandling bara för att ”se om det fungerar”.

Innan jag sätter in läkemedel med dessa potentiellt allvarliga biverkningar så vill jag vara säker på att det finns en tydlig funktionsnedsättning hos patienten, samt att jag har en övertygelse att centralstimulerande har goda chanser att öka funktionsnivån.