Sedan 2023-10-01 har vuxenpsykiatrin och neuropsykiatrin, i Kronoberg, gått ihop till en enhet, som organisatoriskt ligger under vuxenpsykiatrin. All utredning och behandling av neuropsykiatriska tillstånd i Kronoberg, via regionen, kommer att handläggas inom denna enhet.
Det finns enorma fördelar för Kronobergarna att det har blivit en enhet, men det finns också ett antal utmaningar att hantera.
Jag har blivit medicinskt ledningsansvarig läkare, vilket innebär att jag har ett stort ansvar och en stor påverkansmöjlighet för denna enhet.
Jag har skrivit en hel del om mina tankar kring neuropsykiatri, utredning och synsätt på tillstånden, vilket bäst sammanfattas 2023-03-07.
Men vad är viktigt när det gäller neuropsykiatri? Vad är optimal behandling, och vad ska vi erbjuda i Kronoberg framöver – ffa när det gäller ADHD?
ADHD är inte en sjukdom. ADHD måste inte behandlas inom sjukvården, och definitivt inte inom specialistpsykiatrin. Orsaken till att behandlingen ligger inom specialistvården är de kontroversiella, centralstimulerande läkemedlen som används. Den stora majoriteten av personer med ADHD har inte nytta av, eller besvärande biverkningar av, centralstimulantia och då försvinner egentligen poängen med kontakter med specialistvården.
Så, vad är det som ADHD-behandling ska bestå av? Jag kommer att prioritera fyra områden:
VÅRDPLAN. MÅL. RAMAR
Det absolut viktigaste, och mest avgörande , för framgångsrik behandling, är en vårdplan med målformulering. Eftersom ADHD inte är en sjukdom som ska botas, så handlar vårdinsatserna istället om att uppnå något, att sluta med något destruktivt eller starta något konstruktivt. T.ex att upphöra med destruktiva beteenden eller börja med en sysselsättning.
Målet är dels till som behandlingsinsats för det hjälper patienten att fokusera på det som den vill uppnå (vilket ofta är ett problem vid ADHD), dels är det till för möjligheten att utvärdera behandlingen.
Ramen är på samma sätt till för att tydliggöra när behandlingen ska utvärderas och upphöra. T.ex vid återfall i missbruk, allvarliga biverkningar eller utebliven effekt.
ARBETSTERAPI. STRATEGIER. RUTINER
Den terapeutiska insats som ska prioriteras är arbetsterapi, för hjälp med strategier och rutiner. Det ADHD-diagnosen beskriver är svårigheter att få saker gjort. Att påbörja, utföra och slutföra uppgifter, att inte låta sig distraheras och att kunna begränsa sig. Där är arbetsterapi den viktiga insatsen. Psykoterapi har en mycket begränsad effekt på ADHD-symtom och är sekundärt i behandlingen, om det ens ska användas.
FAST VÅRDKONTAKT. STÖD. UPPFÖLJNING
Det långsiktiga stödet, finjusteringar och säkerhetskontroller av läkemedelsbehandling, hjälpen att hålla fokus på behandlingsmålen och kontakten med läkare ligger hos den fasta vårdkontakten. Där ligger också ansvaret att signalera när behandlingen inte fungerar- och kanske behöver avbrytas.
LÄKEMEDEL. CENTRALSTIMULANTIA. Även om jag är snabb att framhäva begränsningarna av, och riskerna med, centralstimulerande läkemedel (särskilt när det gäller patienter över 40), så är de fortfarande imponerande bra läkemedel där en fjärdedel av patienterna har en avgörande nytta av behandling. I dagsläget är det klokt att låta behandlingen ligga inom specialistpsykiatrin.
Som jag ser det bör vi ha möjligheten att använda läkemedel tidigare i behandlingen. De treåriga väntetider till utredning, som vi har vant oss vid, är ovärdiga en modern sjukvård. I Kronoberg använder oss emellanåt av något som kallas ”Ex Juvantibus-behandling”, vilket innebär att vi behandlar en patient med misstänkt ADHD, innan utredningen, och om resultatet är positivt så har vi ett tydligt tecken på att vår misstanke är korrekt.
Där har vi en optimal behandling av ADHD!
Men varför är inte utredningen med bland dessa insatser, undrar någon? Jo, för den är inte så viktig och bör inte vara avgörande för om behandling ska inledas eller ej. (eller tydligare uttryckt: utredningen är inte så viktig att den får orsaka tre års väntan på behandling!) Rekommendationer om hur utredningen ska utföras blir hela tiden allt mindre omfattande och kommer att upphöra helt om några år. Det är uppföljningen och effekten som bör prioriteras.
En person med ADHD kan naturligtvis ha annan psykiatrisk samsjuklighet, på samma sätt som den kan drabbas av kroppslig sjukdom. ADHD innebär INTE att patienten behöver särbehandlas för samsjukligheten. Den samtida depressionen behandlas på samma sätt som om patienten inte hade ADHD. Alkoholberoendet behandlas på samma sätt som om patienten inte hade ADHD. Psykiatrin i Kronoberg kommer inte att att förstärka myten att patienter med ADHD är så unika att endast specialister kan förstå sig på dem.
Det här är en ganska stor förändring i synen på den neuropsykiatriska problematiken och det kommer säkerligen att bli en del diskussioner.
Det här kommer att bli intressant!
Regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en informationsinsats till personal som möter personer med könsdysfori.
Uppdrag om bättre bemötande och stärkt uppföljning avseende vård vid könsdysfori
Varför gör man detta? Man menar att man gör det för att unga HBTQI-personer får ett sämre bemötande inom vården, vilket kommer från denna skrift:
Jag är inte ensam, det finns andra som jag – MUCF Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällefrågor
Men får unga hbtqi-personer sämre bemötande inom vård och omsorg? Nä, det är inte sant och det får inte heller rapporten fram, även om regeringen tolkar det som att hbtqi-personer får ett ”bristfälligt bemötande” av vården. Den 450+ sidiga rapporten sammanställer intervjuer där en grupp hbtqi-personer uppger att de fått sämre bemötande inom vården (liksom på alla platser i samhället). En iakttagelse från rapporten:
Lek med tanken att man hade tittat på en annan avgränsbar minoritetsgrupp.
”Ingenjörerna har blandade erfarenheter av bemötande inom vården. Det finns positiva exempel på att vårdgivare har haft ett öppet och förutsättningslöst bemötande, eller snabbt anpassat sig efter att det framkommit att patienten är ingenjör. Samtidigt beskriver flera ingenjörer brister i bemötandet. Det finns exempel på att det fått negativa konsekvenser för ingenjören, såsom att ingenjören valt att avsluta vårdkontakten eller samtalsstödet eller att ingenjören undviker att ta del av vård och stöd.”
I vilken minoritet vi än avgränsar och ställer rätt frågor till så kommer vissa individer att svara att de blivit särbehandlade utifrån sin minoritetsstatus.
Vad kan vi mer läsa från skriften ”Jag är inte ensam…?”
…och man definierar fler termer:
Socialstyrelsen får alltså i uppdrag att göra en informationsinsats, förmodligen för att förbättra bemötandet.
Det blir intressant att se hur man tänker lägga upp det.
Vi leker åter med tanken om att det rör sig om ingenjörer. De vill benämnas som ”Herr/Fru Ingenjör” i samtalsrum och journalanteckningar, de menar att det räcker att känna sig som ingenjör för att vara ingenjör eller att de vill få samtalsbehandlingar där terapeuten inte ifrågasätter deras världsuppfattning. Då känner de att de fått ett bra bemötande. De upplever att det är en mikroaggression (eller kanske en makroaggression) när de inte får den behandling de önskar när de önskar den.
Att driva linjen att ingenjörer har rätt att erhålla insatser de önskar för annars är de utsatta för bristfälligt bemötande är att skapa onödiga konflikter. Ingenjörerna som söker vård kommer att vara extra uppmärksamma på att de troligen kommer att få ett bristfälligt bemötande utifrån sin minoritetsstatus.
Uppdraget som regeringen nu ger är ett utmärkt exempel på kontraproduktivitet. Att peka ut en minoritet som extra utsatt, och i behov av högspecialiserat omhändertagande, leder till nervös vårdpersonal. Vem vill utsätta sig för att träffa någon som kan känna sig dåligt bemött vid minsta felsteg, eller kanske utan att något fel har begåtts över huvud taget. Ingenjörer, får i dagsläget inte bättre eller sämre vård än någon annan. Oftast blir det bra, ibland blir det mindre bra. Och när det blir mindre bra beror det inte på att de är ingenjörer.
Jag menar att det är viktigt att vi alla (inklusive ingenjörer) tar till sig följande:
Min önskan är inte detsamma som mitt behov, min vilja är inte detsamma som min rättighet, och min känsla är inte detsamma som fakta.
Årets kanske viktigaste artikel i Läkartidningen. Mycket välskriven.
Om överdiagnostik, överdetektion, och överdefinition.
Ligger väl i linje med nya tankar gällande neuropsykiatri som kommer till Kronoberg
En intressant frågeställning har blivit aktuell.
Sedan lång tid tillbaka har det noterats påtagligt positiva effekter inom kriminalvården när man har administrerat centralstimulerande läkemedel till fängelsekunder.
Man har också noterat att ADHD är en viktig riskfaktor för återfall i kriminalitet.
Med dessa iakttagelser har det utförts studier om behandling med centralstimulantia skulle minska risken för framtida brottslighet.
Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality
Ovanstående är en imponerande, svensk registerstudie som visar just detta samband. Före detta kriminella som är tillräckligt motiverade och välordnade för att upprätthålla drogfrihet och sköta uppföljning vid behandling, har mindre risk att återfalla i kriminalitet.
Men beror det på läkemedlet? Det vet ingen!
Jag önskar verkligen att mina kollegor förstod skillnaden mellan samband och kausalsamband. Registerstudier är mycket bra för att visa samband, men usla för att visa kausalsamband. I studien tar man upp denna brist som en svaghet (man har även försökt kompensera för detta, men lyckas bara sådär).
Studien visar alltså sambandet att: före detta kriminella som upprätthåller behandling med centralstimulantia (och det spelar ingen roll om det är dopaminpreparat eller noradrenerga preparat) har mindre risk att återfalla i brott.
Men är det någon som tror att det är så enkelt? Nä! Om man verkligen trodde att det fanns ett kausalsamband så är det ju bara att förse alla som lämnar fängelset med ett års förbrukning av centralstimulerande läkemedel, men det finns det ingen som gör. Alla är fullt medvetna om att detta inte räcker som brottsförebyggande åtgärd.
Men, när man sedan har denna studie så börjar man räkna samhällsekonomiskt och ser att det finns stora vinster för samhället att behandla före detta kriminella med läkemedel. Men beräkningarna baseras på att det finns ett kausalsamband, vilket det alltså inte finns.
Sedan börjar politiker tro att om vi bara utreder och behandlar ännu fler människor med ADHD så kommer kriminaliteten att sjunka, trots att det inte finns någonting som tyder på att det är så. De senaste 10-15 åren har vi massdiagnostiserat och behandlat, neuropsykiatri, men jag har inte hört att vi har fått en motsvarande nedgång i brottslighet.
Och så småningom kommer journalistkåren att börja tolka all kriminalitet som misslyckade behandlingar med centralstimulantia, och försvarsadvokater kommer att haka på trenden…
Och allt detta för att kollegor inte förstår skillnaden mellan samband och kausalsamband….
Inget ont över denna studie. Den är väl utförd och väl medveten om sina begränsningar. Det gäller bara att kunna läsa den och förstå den. Den visar INTE att behandling med centralstimulerande minskar risken för kriminalitet!
Det finns ytterligare en iakttagelse inom kriminalvården och det är att denna patientkategori kan behöva betydligt högre doser av centralstimulerande än motsvarande patienter utan tidigare kriminalitet. Intressant för framtida studier, men inte användbart kliniskt idag.
Nåväl:
Vi har en äkta utmaning. Patienter med ADHD lämnar fängelse med behandlingar som behöver följas upp och det ska vi naturligtvis göra, men vi ska göra det så att patienten har bästa möjliga chans att ta till sig behandlingen, och vi ska också vara beredda att avbryta en behandling som inte leder till något positivt.
Målet med behandlingen måste vara att: Undvika återfall I kriminalitet (svårt för oss att följa upp), Undvika återfall i missbruk (lättare att följa upp) och gärna Komma i sysselsättning/Bli självförsörjande.
Behandlingen från psykiatrins sida är egentligen bara en standardbehandling, men det behövs ett hållande från samhället som kräver kontakter (SIP) med kommunen, missbruksenhet och frivården.
Det bästa tror jag är att vi utgår från medarbetare som har intresse av problematiken och en förståelse och en integritet för att hantera de utmaningar som uppstår.
Vi har arbete framför oss!
Utmärkt!
Goda råd från barnläkarföreningen. Och på tiden.
Rekommendationen är ingen skärmtid upp till två års ålder, och max en timme per dag upp till 5 års ålder.
Samtidigt hör jag att läroplanen för förskolan ska ta bort digitaliseringen, vilket också är på tiden.
Lägger vi till ökad fysisk rörelse så kommer vi att få se betydligt färre neuropsykiatriska diagnoser och färre fall av diabetes hos barn.
Skönt med tydliga och kloka besked!
Jag tittar på TV4:s serie Estonia, om den tragiska olyckan 1994.
Serien handlar inte särskilt mycket om olyckan egentligen utan fokus ligger på den inkompetenta haveriutredningen som utfördes i efterförloppet.
Jag har själv ingen djupare kunskap om utredningen, men kan konstatera att man inte gjorde ett bra jobb, och jag är inte förvånad över den kritik som följt i efterhand.
Problemet för Estoniautredningen är att det blir en politisk/ekonomisk fråga. Det viktigaste är att kasta skulden på rätt instans. Var det tyskarna som byggt ett för dåligt fartyg? Eller finnarna som modifierat det? Eller den estländska besättningen som körde i för hög fart? Eller det svenska rederiet som stod för säkerhetskontroller?
Det handlar om nationell stolthet och det finns naturligtvis ett potentiellt skadestånd som kan komma att krävas ut. Det viktigaste för utredarna är att försöka vakta den egna nationens intressen. Tyskarna som inte är med i utredningen startar sin egen utredning för att inte sitta med skulden själva.
Men vad har detta med psykiatri att göra?
Jo, det här skulle kunna vara en instruktionsfilm från IVO eller tidigare Socialstyrelsen om hur händelseanalyser efter suicid ska utföras. Det handlar inte om att få fram någon sanning eller förklaring. Det handlar om att upprätthålla skenet av patientsäkerhet och att hitta syndabockar. Det finns ingen händelseanalys efter suicid som har kunnat förklara på vilket sätt psykiatrin var orsaken. Det är alltid bara spekulationer.
Jag inser att Estonia är en dramaserie, men det är inte science fiction. Jag har suttit med i samma tradiga, vinklade diskussioner där syndabockar ska utses. Ibland har jag blivit syndabock, ibland någon annan, men för att det ska se snyggt ut så skyller händelseanalysen officiellt på rutinerna.
Det är inte konstigt att vi, efter decennier med händelseanalyser, aldrig har kommit fram till en enda åtgärd för att minska antalet självmord. Den som undrar varför det är på det viset kan med fördel titta på Estonia och få förklaringen.
De senaste 2-3 åren så har det åtminstone blivit ordning på de lokala analyserna som sker. Vi har fått en chefsläkare som har kompetens. Jag gissar att han inte har sett IVO:s instruktionsfilm Estonia
Men så diskuterar regeringen om man ska införa ännu bredare händelseanalyser efter suicid. Riktiga haverikommissioner pratas det om. Jag kan bara hoppas att de ser Estonia och förstår vad det är de vill införa.
Språk är viktigt, det är viktigt hur vi uttrycker oss, men jag kan inte undgå att notera hur vissa personer ägnar mer tid att lära sig nya ord istället för att göra grovgöra
Jag är uppenbart för gammal för att imponeras av modeord.
Ni behöver en hypotes, en plan, en målbeskrivning och utvärdering och gärna samarbete….
…och ägna lite mindre tid åt att lära er nya, fina ord
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9811343/
Spännande!
Vi hade finbesök på våra läkardagar. Sofie Westling, kollega från Malmö universitet. Hon var inbjuden för att informera oc diskutera kring de läkarkandidater som placeras på psykiatrin i Växjö, och passade på att informera om den högspecialiserade vården av självdestruktiva patienter, som startat i Skåne.
Det var väl gott och väl så långt. Sedan hade Dr Westling förberett ett par bilder om det skulle bli diskussion om suicidriskbedömningar (undrar varför hon trodde det?)
Det har nämligen kommit en studie som hittar ett samband mellan patientens svar på screeningformulär, och risken för självmord (länken ovan).
Så vad rör detta sig om? Kan man göra en suicidriskbedömning som är kliniskt relevant?
Svaret är Nej!
Studien tittar på en modell av den gamla suicidstegen, och kan matematiskt räkna ut att det finns ett vagt samband på vad patienter svarar där, och om de senare tar sitt liv. Denna typ av samband är inte på något sätt nytt. Vi vet att män tar sitt liv oftare än kvinnor, att äldre tar sitt liv oftare än yngre och att personer med vissa psykiatriska diagnoser tar sitt liv oftare än andra. Men det hjälper oss inte. Vi behöver veta på individnivå vem som kommer att ta sitt liv, alternativt ha en kopplad insats som minskar risken. Detta har vi inte idag.
En intressant iakttagelse i studien är att man noterar att slutenvård tycks samvariera med ökad risk för självmord. Det var ca dubbelt så vanligt med självmord efter ett år för de som blev inlagda i slutenvård en jämfört med de som gick hem. En fullt rimlig hypotes är ju att slutenvård ökar risken för självmord, året efter inläggning, men det tar man inte upp i sin diskussion.
En annan intressant iakttagelse är att det var mer än dubbelt så hög risk att dö av annan orsak än självmord under året som gick efter bedömningen gjordes.
Nåväl. För en läkares handläggning av ett patientärende är det oviktigt om självmordsrisken är 0,34% eller 0,66% det närmaste året (även om risken är högre i det senare fallet). Det finns ingen insats som man ger eller undviker oavsett (och det är den storleken på siffror man pratar om i studien)
Efter att ha läst studien kan jag konstatera att det inte går att göra någon suicidriskbedömning som är kliniskt relevant- men det visste jag ju innan.
En effekt av de neuropsykiatriska utredningarna är att det tar bort skammen hos människor, som kämpat hela sitt liv för att få ordning på sin vardag. De får en förklaring till varför de inte klarar av det som andra tycks göra med lätthet. De var aldrig lata, dåliga eller ouppfostrade. De hade medfödda funktionsnedsättningar, som inte fungerar i ett modernt samhälle.
Det är skönt att få denna bekräftelse och det ligger en sanning i den. Vi är alla födda med olika förutsättningar, och livet är inte helt rättvist.
Men…
Snön kommer inte att skotta sig av sig själv. Från snöns perspektiv spelar det ingen roll om det är ryggvärk, sjukdom, neuropsykiatri eller lättja som ligger bakom. Blir den inte skottad så ligger den kvar.
Det finns inget moraliserande i det, bara ett konstaterande.
Om borttagande av skam leder till ökad aktivitet så är det bra. Leder det till undanflykter så är det bara negativt.
