Idag handlar det om patientsäkerhetsrisker i psykiatrin, och jag presenterar en lista över de största patientsäkerhetsriskerna.
- Den största patientsäkerhetsrisken i psykiatrin idag är IVO, som behåller sin förstaplats, med sina händelseanalyser med olycksfallsperspektiv, sin oförståelse för vetenskap och sitt utpekande av enskilda medarbetare. IVO är en parodi på patientsäkerhet.
- Den näst största patientsäkerhetsrisken är Försäkringskassan som, med hyenors effektivitet, jagar ner de svagaste individerna i samhället i syfte att tjäna pengar. Försäkringskassan seglade upp på sin andraplats för några år sedan och har behållit den sedan dess, men de senaste två ärendena jag haft med dem har de faktiskt varit lösningsfokuserade, och om detta fortsätter riskerar de att förlora sin andraplats, för att till slut återgå till att vara en del av välfärden.
- På tredje plats som patientsäkerhetsrisk hittar vi datastödet, som misslyckas med att vara ett stöd och snarast är käppar i hjulet för verksamheten. Datorn är verkligen en fantastisk uppfinning som hade kunnat vara ett avgörande hjälpmedel för verksamheten, en resursbesparing och en höjning av patientsäkerheten. Tyvärr är det inte så.
När jag kom till Kronoberg som AT-läkare 2001, så fanns det inte datorjournal eller läkemedelslistor på datorn. Allt sköttes med papper. Slutenvården och öppenvården, låg i två olika byggnader och hade två olika journaler för att det var för klumpigt att transportera pappersjournalerna fram och tillbaka mellan öppen och sluten vård. Om en patient sökte till akutmottagningen för inneliggande vård så fick slutenvården vänta ett dygn på att öppenvårdsjournalen skulle dyka upp. Ville vi starta en Apodos så faxade vi ett papper till apoteket där personal skulle tolka våra kråkfötter och sätta in rätt läkemedel. Som AT-läkare skrev vi var vecka nya läkemedelslistor för hand som sjuksköterskor skulle tolka för att kunna dela ut rätt läkemedel. Det var inte ett okänt problem att sjuksköterskor delade fel läkemedel för att de inte lyckats tolka läkarens handstil.
När datorn infördes i Kronoberg i etapper mellan 2001-2006, var det en klar vinst. Informationen blev samlad och texten blev tydlig. När läkemedel skulle börja signeras i datorn inom slutenvården gick jag själv runt på alla avdelningar i psykiatrin och startade upp så att det blev möjligt att signera. 2006-10-24 blev slutligen hela journalen datoriserad och under ett par år satt vi med pappersjournalen parallellt för att hitta bakgrund, som vi sedan förde in i datajournalen.
Jag är en stor vän av denna teknik och datoriseringen av vården.
Under resans gång har det funnits äldre kollegor som inte velat lära sig den nya tekniken och inte litat på den. Det har också funnits de som inte förstått begränsningarna och trott att datorn klarar av att göra mycket mer än vad tekniken egentligen klarar av.
15 år senare borde datorn vara ett naturligt arbetsredskap, men det är det inte för nu kommer nästa problem: Usla tekniska lösningar!
Jag skulle säga att de stora vinsterna med datoriseringen i Kronoberg gjordes mellan 2006-2014. Sedan dess har systemen blivit sämre. De har blivit klumpigare och mer trögjobbade. Smidigheten, enkelheten, de intuitiva gränssnitten har minskat. Journalen har blivit seg, läkemedelslistan kräver utbildning för att förstå sig på.
Apodos och Cosmicjournalens läkemedelslista. Detta är den största skandalen och i sig en stor patientsäkerhetsrisk. Apodos är en läkemedelslista som apoteket använder för att dela läkemedel i dospåsar och den huvudsakliga läkemedelslistan för många patienter. Cosmicjournalens läkemedelslista är den lista som används av vården. Det är oerhört viktigt att dessa läkemedelslistor stämmer överens för att vården ska vara säker. Det är både enkelt och säkert att lösa detta i ett datasystem – en knapptryckning för att synkronisera listorna. EFTER 20 ÅR HAR VÅRDEN FORTFARANDE INTE LÖST DETTA! Vården har löst det genom rutiner som säger att läkare ska gå igenom dessa listor och skriva över ett läkemedel i taget. Det är alltså som att ta bort copy-paste-funktionen i ett skrivprogram och låta användaren skriva av ett ord i taget.
Denna idioti har lett till vårdskador under tjugo år och vården har lagt resurser på att göra händelseanalyser för att peka ut vilken läkare som missat att kopiera allting rätt, istället för att konstatera faktauppgiften att datastödet är katastrofalt.
Cosmic R8.1. 2016 kom uppdateringen av läkemedelslistan i Cosmic. Jag har redan spytt min galla över denna galenskap, och kan nu bara konstatera att det är fortfarande lika uselt som vid start. Läkare måste fortfarande lära sig ett helt nytt kodspråk för att arbeta med systemet. Det är som att införa en rutin att alla ronder ska använda rövarspråket för att rapportera patienter. ”vovi bobehohövoveror hohöjoja lolitotiumomdodososenon!”
Tro mig: vården blir inte säkrare för att vi pratar rövarspråket på ronden!
Vårdplanen. Detta är verkligen den bägare som fått en redan fylld bägare att rinna över. Redan 2010 fanns behovet och kravet att ha vårdplaner till patienter. Datorn är ett utmärkt redskap för att skapa vårdplaner och jag är förvånad att detta inte infördes från start iochmed datajournalen. 2010 kom jag med två enkla, välfungerande lösningar till hur vårdplanen skulle genomföras. Dessa förslag lämnades till en arbetsgrupp som, efter något år, hade skapat ett oanvändbart monster till vårdplan. (man behöll mitt namn på planen ”standardvårdplan” men i övrigt hade man skapat ett redskap som inte gick att arbeta med) Efter flera år med rutiner om att använda vårdplan, samtidigt som ingen använde den (eftersom den var oanvändbar) så beslöt man att skapa en ny vårdplan. Vid detta tillfälle (2016) var jag mer stridslysten och drev igenom den plan som har gällt sedan dess, och gjorde mig till ovän med ett antal medarbetare i processen. (det var inte särskilt populärt när jag deklarerade för den tvärprofessionella arbetsgruppen att deras åsikter var helt ointressanta för jag tänkte inte låta dem sabotera ännu en vårdplan – gruppen upplöstes efter det mötet).
Sedan 2017 har vi alltså haft en välfungerande vårdplan, som på allmänpsykiatrin har blivit det viktigaste arbetsredskapet, som både har ökat patientsäkerheten, tydligheten och frigjort resurser.
Ingenting är dock så bra att det inte går att förbättra och 2019 kom uppdraget att se över om något gick att förbättra. Denna gång var inte jag med i processen men jag fick höra av kollegorna att de prototyperna som testades inte höll måttet. Covid har bromsat införandet men nu i början av 2022 har den nya vårdplanen kommit. Ett ofungerande dyngsystem som mycket påminner om monstret från 2011. En patientfarlig tidstjuv som kräver 19 ologiska klick för att starta på datorn. Trots det uppenbara misslyckandet ska vi nu, med Regalskeppet-Wasa-logik (”Vi har betalat för skräpet så nu ska det sjösättas”) arbeta med denna styggelse.
Jag har inte nämnt alla andra datorsystem som ska ”underlätta” arbetet. KLAS – licensansökan, Pascal – apodosen, Webcert – försäkringskassan, Synergi- avvikelsesystemet, LINK – för kommunikation med kommunen, osv…
Jag har inte heller tagit upp gåtan med att det inte går att få upp en PowerPoint på en föreläsning eller att få videokonferenser utan rundgång i ljudet.
När jag var AT- och ST-läkare kunde det bokas 5-6 patienter dagligen till mig, och det innebar inte att jag blev överarbetad. Nu, med hjälp av datastöd som effektiviserat processen kan vi boka 3-4 patienter per dag till nya AT- och ST-läkare, och det är knappt att dessa hinner med. Detta beror inte på sämre arbetsförmåga hos dagens utbildningsläkare. Det beror framför allt på datasystem som inte håller måttet.
Det är möjligt att ledningen tror att jag spenderar min arbetstid med att rulla tummarna, längtandes efter ett tekniskt problem att lära mig överkomma. Men det kan ju också vara så att var minut av min dag är fullbokad av vårdrelaterade arbetsuppgifter och om det någonsin blir en minut över så ligger det en lång lista med arbetsuppgifter som också måste utföras. Det kan ju vara så att intyg och anteckningar inte blir skrivna i tid, att väntetiden för besök växer och att provsvar inte hinner signeras.
I detta senare fall blir dåliga tekniska lösningar, inte bara ett irritationsmoment utan en säkerhetsrisk.
I den nya satsningen som kallas Nära Vård, är den viktigaste pusselbiten hur datorsystemen kan överta tidigare vårduppgifter. Men kännedom om hur datasystemen har använts hittills så kan vi förutspå hur det kommer att gå för Nära Vård. Nära vård är dömt innan det lämnar kajen.
I slutändan handlar detta om patientsäkerhet. Vi ger idag sämre vård än vad vi har kapacitet för, och detta beror på att vi inte vågar kräva att tekniken ska fungera. Tekniken ska anpassa sig efter vården, inte tvärtom!
Idag slopas coronarestriktionerna i Sverige!
…fast inte i Region Kronoberg. Vi har fortfarande munskydd på jobbet.
Hoppas det försvinner till nyår!
Snubblade över den här berättelsen om Don Ritchie från Australien. Han var en vanlig man som råkade bo i närheten av ”The Gap”, en klippa vid kusten i Sydney. The Gap är Sydneys motsvarighet till Golden Gate-bron i San Francisco, i den aspekten att det är en plats som människor väljer för självmord.
Enligt wikipedia är Don ansvarig för att förhindrat minst 160 självmord vid klippan.
Men hur gjorde Don det? Använde han avdelningsvård, tvångsvård och övervakning? Gjorde han frekventa suicidriskbedömningar eller till och med strukturerade suicidriskbedömningar, och dokumenterade dessa efter varje samtal? Använde han höga doser av antidepressiva och neuroleptikum?
Nä. Don Ritchie gick ut till den som vandrade ensam vid klipporna och frågade om de ville ha en kopp te och prata lite. Sedan fick de komma hem till hans hus, dricka te och prata om vad de ville. Te, medmänsklighet och det faktum att han var på rätt plats vid rätt tid var det som räddade liv.
Det här är suicidprevention på riktigt, och det har ingenting att göra med det IVO tror är suicidprevention.
I Kronoberg kallas det fortfarande för ”Fribiljetter” (eller Frikort). Det är patientens möjlighet att lägga in sig själv på psykiatrin när den känner behov av inneliggande vård. Det är nu 12 år sedan jag började med det för självdestruktiva patienter, och det räknades då som ytterst kontroversiellt. Det tog sju år innan kliniken vågade ställa sig bakom en så udda syn, att den emotionellt instabila patienten skulle kunna fatta egna beslut om sin vård. Det tog 3-4 år innan Skåne vågade sig på ett projekt med självvalda inläggningar.
Nu finns Fribiljetter (eller självvalda inläggningar, eller brukarstyrda inläggningar, eller egeninläggningar) som behandlingsalternativ i 18 av 21 regioner. Det är ganska coolt!
Jag har länge trott att PTSD är en svår diagnos som kräver stort kunnande och kompetens för att behandla. Samtidigt har jag noterat att patienter med diagnosen PTSD inte har tillfrisknat i samband med behandling i någon imponerande grad. Tvärtom har jag sett behandlingar pågå allt för länge med stadigt sjunkande funktionsnivå hos patienten. Visst har jag stött på patienter som haft nytta av behandling och enstaka patienter som haft direkt avgörande nytta av behandling men på gruppnivå är min erfarenhet av behandlingsresultaten dyster. Jag skulle tveka att rekommendera en närstående som drabbats av PTSD att ta emot behandling (och tveka att ta emot behandling om jag själv drabbades av PTSD för den delen). Oddsen för att få ett fungerande liv efter trauma tycks mig bättre om man undviker behandling.
Så med lång erfarenhet tog jag mig tiden att sätta mig in i PTSD-diagnosen – och den är inte så komplicerad egentligen.
Dissociation
För att förstå PTSD måste man först förstå vad dissociation är så jag förklarar kort:
Dissociation är slutresultatet av svår ångest och bör ses som hjärnans försvar för att stå ut med ångesten. Dissociation förekommer alltid i samband med PTSD, men kan förekomma vid andra tillstånd eller som eget fenomen.
Ångest – är ett obehag. Ångest bör ses som rädsla utan känd orsak. Ångest är naturligt och har fördelen att det leder oss till att ställa frågan vad i livet som ger oss ångest och hur ska vi agera för att slippa känslan.
Panik – är steget över ångest. Ofta finns kroppsliga symtom i form av tryck över bröstet, svårigheter att andas, yrsel, ont i magen o.s.v. I paniken finns också ofta en känsla av att man är döende eller håller på att bli galen. Nästan alltid finns känslan av att behöva fly situationen och sätta sig i säkerhet
Derealisation/depersonalisation – är nästa steg i ångesttrappan. Det känns som att verkligheten håller på att förändras eller lösas upp. Patienten kan uppleva att väggar och tak buktar, att små föremål rör sig, att något rör sig i skuggorna, eller att den lämnar sin kropp och iakttar sig själv medan kroppen agerar.
Dissociation – är sista steget i ångestrappan. Det är nu hjärnan stänger av för att det inte går att stå ut med ångestnivån. Det finns flera olika typer av reaktioner som alla kallas för dissociativa. Medvetslöshet, epilepsiliknande kramper, förlamning, total minnesförlust… Vissa drabbas av dramatiska hallucinationer (vilket ofta initialt tolkas som psykos) och ytterligare vissa kan drabbas av det som kallas personlighetsklyvning – dvs att hjärnan blir en annan personlighet. Dissociation är ofta väldigt dramatiskt och både patienten och den som iakttar tror att det måste röra sig om allvarlig psykisk sjukdom. Tillståndet är inte viljestyrt. Det kan se ut som om patienten spelar teater (och tolkas ibland så) men patienten styr inte sina upplevelser i det skedet. Patienten förlorar dock inte sin självbevarelsedrift under dissociationen, och gör mycket sällan något allvarligt för att skada sig själv. Under krampanfall t.ex. så faller patienten sällan på farliga platser (trappor, badkar…) Många som iakttagit dissociation kan beskriva hur patientens tillstånd plötsligt kan brytas av ett oväntat ljud eller annan plötslig händelse.
Dissociation ser dramatiskt ut och är mycket skrämmande för patienten, och som iakttagare är det viktigt att inte spä på detta genom att själv gå in i dramatiken. ”Hoppsan, du får visst en liten dsissociation” är en fullt adekvat kommentar, som har fördelen att inte ytterligare öka dramatiken.
Diagnoskriterier.
PTSD är en relativt väldefinierad diagnos med två typer av kriterier: Traumats art och de symtom som följer efter traumat.
1. Ett trauma som varit livshotande eller gravt integritetskränkande. ICD: ”…traumatisk händelse eller situation av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag”. DSM: ”exponering för faktisk död, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld”.
2. Psykiska symtom som uppstått till följd av traumat:
A. Återupplevanden, som mardrömmar och dissociativa upplevelser s.k. flashbacks.
B. Undvikanden av platser, tankar, situationer som påminner om traumat
C. Hyperreaktivitet som sömnsvårigheter, lättskrämdhet, irritabilitet, aggresivitet
D. Kognitiva symtom, minnesstörningar, affektiva symtom
Riskfaktorer
Varför drabbas människor olika av PTSD? Varför kan samma trauma utlösa PTSD hos vissa individer och inte hos andra?
Personlighet spelar en stor roll. Vissa personlighetsdrag ökar risken för PTSD medan andra drag tycks ha en skyddande effekt.
Offerrollen är destruktiv. Det kan tyckas vara en omänsklig inställning att inte betrakta en människa som råkat ut för trauma som ett offer, men det är ändå den inställning som ger bäst förutsättningar för att patienten ska ta sig ur traumat. Människor tenderar att leva upp till omvärldens förväntningar och därför är det en dålig strategi att fastna i att behandla en patient som ett offer.
Initialt i behandlingen ska patienten naturligtvis bekräftas i att den utsatts för trauma, men fortsatt behandling ska inte bestå i ett ältande som gör patienten till ett offer resten av livet.
Tidigare och senare miljö spelar roll. Ju större skillnad i trygghet och förutsägbarhet mellan livet före traumat, traumat, och livet efter traumat, desto större risk för PTSD. Vietnamkriget var ett utmärkt exempel på hur man kan öka riskerna för PTSD. Att förflytta unga amerikaner från en trygg uppväxt, rakt in i strider och sedan tillbaka till trygghet igen skapade en våg av PTSD hos de återvändande.
Vad är PTSD egentligen?
PTSD är i grunden samma sak som en kris. Det är en naturlig följd av ett trauma. Vissa drabbas, andra inte, och vissa drabbas hårt. Kriser och PTSD kan ge ett lidande och en nedsatt funktion. Det går inte att säga att PTSD är ett svårare tillstånd än en kris. En djup kris ger mer lidande och större funktionsnedsättning än en lätt PTSD. Screeningsinstrument som ska skatta för PTSD ger utslag på symtom av både en kris och PTSD. Inget av tillstånden kräver sjukvårdande insatser i normalfallet – de går över av sig själv, och det finns ingenting som säger att resultatet på sikt blir bättre om sjukvården är inblandad. Båda tillstånden lämnar bestående minnen och förändringar i personligheten (vilket inte bara är av ondo). Behandling – för båda tillstånden – kan ha en botande eller lindrande effekt, men kan lika ofta ha en försämrande och ibland katastrofal effekt.
Det som kriteriemässigt skiljer PTSD och kris är framför allt traumats art. Människor får inte PTSD av att få allvarlig kroppslig sjukdom, närståendes bortgång eller uppbrott i relationen – även om detta kan utlösa djupa kriser. Soldater som begått övergrepp i krig, som de inte trodde sig vara kapabla till, kan få PTSD-liknande symtom men inte heller det är PTSD. Då det slarvas mycket med diagnostiken kan en patient få PTSD-diagnos på ganska lösa grunder, men följer vi diagnoskriterierna så slipper vi överdiagnostik.
Den bästa förklaringen för att förstå PTSD, och symtomatologin, tycker jag är att tänka att traumat ligger så långt från personens tidigare referensramar att det inte går att acceptera händelsen. Ett mindre trauma går att acceptera och så småningom införliva i de egna referenserna. Även om traumat var oväntat så kan man, med sina egna erfarenheter, förstå att det som inträffat faktiskt kan hända. När det kommer till bestående symtom vid PTSD kan hjärnan inte acceptera händelsen, och än mindre begripa den. Traumat blir overkligt, samtidigt som hjärnan är medveten om att det har hänt. Enda sättet att rädda förståndet är att förtränga minnena.
Bedömning inför behandling
Vad bör psykiatrin bedöma innan vi överväger insatser vid PTSD?
- Är PTSD rätt diagnos?
- Kan vi förvänta oss förbättrad funktion av behandling?
- Vilken funktionsnivå kan vi förvänta oss efter behandling?
- Klarar patienten av behandlingen med lyckat resultat?
- Är patienten motiverad till behandling?
Det anses emellanåt kontroversiellt att göra dessa bedömningar. Argumentet tycks vara att alla då inte får tillgång till behandling. Det stämmer ju bra i fallet PTSD, men det stämmer på alla allvarliga sjukdomstillstånd. Människor får inte strålbehandling utan att onkologen gjort en liknande bedömning.
Behandling av PTSD
Många tror att PTSD måste behandlas och att det måste behandlas med djuplodande traumaterapi. Detta är inte sant och dessutom en farlig missuppfattning. PTSD måste inte behandlas och riskerna med att behandla är påtagliga. Psykiatrin är generellt usel på att bedöma behovet av, lämpligheten till och riskerna med traumabehandling. Alla som har råkat ut för trauma remitteras vanligtvis till samma insats, enbart baserat på diagnosen.
När vi gör en professionell bedömning så handlar behandlingen om tre insatsområden:
- Läkemedel: Det finns bra läkemedel för sömn och mot ångest som kan provas och ibland fungerar för att lindra symtomen vid PTSD. Neuroleptika vid svåra återupplevanden kan provas. Erfarenhetsmässigt imponerar inte någon av behandlingarna, men bland mängden finns det enstaka patienter som har god nytta, och få biverkningar av läkemedel. En mycket liten studie talar för att antiinflammatoriska läkemedel skulle kunna vara till nytta tidigt i förloppet (En magnesyl efter misshandeln skulle alltså kunna minska risken för PTSD).
- Återgång till rutiner: Fortsätt arbeta, umgås, träna, ta hand om hemmet, utföra egenvård, behålla rutiner som tidigare. Allt som påminner om det normala livet är av godo – även om det kan kännas jobbigt och meningslöst i stunden. Detta är utan tvekan den viktigaste behandlingen av PTSD som ger bäst hopp om bot – samtidigt som den är svårast att motivera patienten till.
- Traumaterapi: Väl utförd traumaterapi, på rätt patient, med tydligt mål för behandlingen och en kunnig och ansvarsfull terapeut, har hyfsade chanser att bli framgångsrik.
Mål med behandlingen: Stabilisering eller Bot?
Det är viktigt att tidigt i förloppet besluta om målet med behandlingen. Målet: ”Att kunna leva ett fullgott liv utan stora begränsningar i vardagen”(= bot) är ett högt satt mål, som kan vara rimligt att nå vid ett avgränsat trauma och en väl motiverad patient. Målet: ”Att kunna leva ett fungerande, men begränsat, liv och med tillgång till stödinsatser för att klara vardagen”(= stabilisering) är ett mer realistiskt mål för de överväldigande majoriteten av svår PTSD.
Om målet ställs för högt är risken stor att behandlingen fortsätter livslångt till mer skada än nytta för patienten.
Risker med behandlingen
Den är en stor gåta, för mig, varför traumaterapi har gott rykte, och varför riskerna med behandlingen inte nämns i litteratur! Traumaterapi tenderar att påverka den viktigaste delen av behandlingen, nämligen återgången till rutiner så att patienten lägger mer tid på att vara patient och mindre tid på att vara frisk. Traumat ökar i och med återberättandet vilket kan leda till ett destruktivt ältande. De destruktiva beteendena kan öka vilket ger mer självskador och missbruk. Dissociationer kan öka och falska minnen kan börja dyka upp, för att så småningom ta över så att behandlingen går ut på att ge terapi för händelser som aldrig inträffat. Det är inte okänt att patienter anmäler närstående och driver rättsprocesser mot dessa efter att falska minnen om övergrepp har konstruerats i terapin. Det har även förekommit att patienter agerat ut sina aggressioner mot den uppgivna förövaren, och det är ju särskilt olyckligt om det aldrig fanns någon förövare från början. Arbetsförmågan kan minska och sjukskrivningar blir nödvändigt. Inneliggande vård kan introduceras och beroendeframkallande läkemedel sätts in för att behandlingen ska kunna fortskrida. Det här är ingen skräckfantasi som jag presenterar utan erfarenhet från 20 års arbetsliv. Traumaterapi kan fungera, men kan också orsaka irreparabel skada. Man bör ha mycket stor ödmjukhet när man ägnar sig åt denna behandlingsform.
När behandlingen inte leder till framgång förekommer det att terapeuten övergår till att vara en stödkontakt som en gång i veckan lyssnar av äkta eller konstruerade minnen under illusionen av att psykoterapi fortfarande pågår.
Kontraindikationer
För att minska riskerna för vårdskador så bör en noggrann bedömning göras innan behandlingsstart. Kommer patienten att kunna tillgodogöra sig behandlingen? För att underlätta presenterar jag ett antal kontraindikationer där behandlingen inte bör startas för att det är mycket hög risk för misslyckanden:
Pågående missbruk, eller beroendeframkallande läkemedel, grav självdestruktivitet, psykos med sviktande sjukdomsinsikt, smärttillstånd, social misär eller kaotiska levnadsförhållanden, otrygg vardag (problem i relationerna eller på arbetsplatsen), autism, psykisk utvecklingsstörning och låg begåvning (IQ < 80), bristande rutiner i livet, risk för abrupt avslut (hot om utvisning/snar flytt från regionen), djup depression, bristande ansvarskänsla, svårt dissociativt syndrom, låg motivation till behandlingen, komplex PTSD.
Pågående trauma är en absolut kontraindikation. Om en person lever i en relation där den blir misshandlad så är det inte traumaterapi som behövs. Relationen behöver avslutas och den som misshandlar behöver polisanmälas.
Stabilisering
Innan traumaterapin kan påbörjas (eller om man vill se det som en del av traumaterapin) behöver patienten stabiliseras. Den psykosociala miljön behöver vara stabil, destruktiva beteenden behöver vara under kontroll, det behöver finnas en strategi för hur dissociationerna ska hanteras. Känsloreglering är en förutsättning för framgångsrik behandling.
Ofta är stabilisering den enda behandling som ska erbjudas. Om stabiliseringen inte är framgångsrik så bör ingen ytterligare traumaterapi erbjudas.
Vad ingår i en bra Traumaterapi:
- Kartläggning. Patienten får berätta om, eller än hellre skriva ner, upplevelserna från traumat. Om den rör sig om långdraget trauma görs med fördel en tidslinje. Detta handlar om att göra traumat greppbart. Ältande av traumat (dvs att återberätta traumat om och om igen) har ingen effekt och bör undvikas
- Exponering. Vid PTSD finns ett antal situationer, platser, människor, tankar… som patienten undviker för att dessa påminner om traumat. (Den som råkat ut för en svår bilolycka vågar inte sätta sig i en bil, den som blivit överfallen i en park undviker att gå till parker osv) Liksom vid sedvanlig KBT kan dessa situationer behandlas genom att utsätta sig för dem under behandlingen (=exponering med responsprevention). Detta blir ett sätt att våga införliva erfarenheten i patientens referensramar.
- Avslut. Traumat har inträffat och kommer inte att kunna göras ogjort. Men någon form av avslut måste ändå förpassa effekten av traumat till en plats i medvetandet där det inte längre ger daglig påverkan. Avslutet har inte sällan drag av ritual där någon närstående får information om händelsen eller någon länk till händelsen bryts (tex förstöra foton eller mailkonversation)
När terapin bör avbrytas
Traumaterapi bör avbrytas vid ökat destruktivt beteende, ökande dissociation, minskad funktion så som ökad sjukskrivningsgrad, eller ökat behov av inneliggande vård. Behövs förstärkt medicinering för att stå ut med terapin så är det också en varningssignal att terapin inte kommer att fungera. Om traumat växer och patienten kommer på fler och fler traumatiska minnen, och det dessutom börjar dyka upp berättelser om aktuella trauman, så är sannolikheten mycket hög att det inte längre är äkta minnen, och behandlingen bör avslutas.
I terapin kan vi räkna med att patienten kommer att må sämre i perioder. Det är i sig inte en signal att avbryta terapin, men det är en signal att diskutera med patienten huruvida den klarar fortsatt terapi.
EMDR och KBT-PE
Dessa två metoder är kanske de mest kända av traumaterapierna. EMDR saknar näst intill vetenskapligt stöd men är relativt populärt. KBT-PE har bättre vetenskapligt stöd men är en ytterst krävande och plågsam terapiform. Mindre än hälften som går in i behandling har nytta av den (i betydelse att livet fungerar bättre efter avslutad behandling jämfört med innan behandling). I studier kan resultaten vara något bättre, men det beror oftast på studieupplägget.
Komplex PTSD
Komplex PTSD (i stort sett det samma sak som DESNOS = Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified). påminner relativt lite om klassisk PTSD. Traumat, som leder till komplex PTSD, är vanligtvis långdraget, utstuderat och har förekommit under uppväxtåren. Om PTSD handlar om att uppleva ett trauma som inte går att förstå eller införliva i tidigare referensramar så handlar Komplex PTSD om att traumat är referensramarna. De som har växt upp under synnerligen traumatiserande förhållanden har ingen annan referens och ett traumatiskt liv blir alltså normen. Detta ger symtom när individen senare, till fullo, förstår att upplevelsen inte var norm utan övergrepp. De mest påtagliga symtomen verkar vara svårigheter att bygga normala relationer samt svårartade dissociationer.
Behandlingen är i grunden relativt enkel även om bot kan vara svårt att uppnå. En stabil, och långvarig, fast vårdkontakt som kan bistå med att förankra patienten i verkligheten, samt resonera kring hur normala relationer fungerar, och en strategi för att hantera dissociationerna är grunden i behandlingen. Sedvanlig traumaterapi är kontraindicerat och leder vanligtvis till konstruerade minnen de gånger man försöker sig på det.
ADHD och PTSD
Människor med neuropsykiatriska diagnoser löper större risk att utsättas för trauman än normalfungerande. En viktigt differentialdiagnos till ADHD är just trauma. Barn som blir traumatiserade uppvisar inte sällan samma symtom som barn med ADHD. Det finns ingen möjlighet att utreda om en person, där både ADHD och barndomstrauman kan misstänkas, har sina symtom p.g.a. av den ena eller den andra diagnosen. Det går inte ens att ställa en trolig hypotes.
Vissa har idén att: om båda diagnoserna misstänks så bör traumat behandlas först. Detta är helt fel och leder till långa samtalsbehandlingar utan framgång. Om båda diagnoserna misstänks så ska ADHD behandlas först – gärna med läkemedel. Om detta löser problemet så var huvuddiagnosen ADHD. Om det inte löser problemet så kan behandlingen gå vidare med en eventuell traumaterapi.
Skulle ADHD-misstanken och diagnosen komma medan traumaterapi pågår kan man påbörja behandling mot ADHD, men det bör göras så att traumaterapeuten och patienten är fullt medvetna om, och tar hänsyn till, den dubbla behandlingen.
Man ska inte glömma att (återgång till) rutiner är behandling vid både ADHD och PTSD.
Arbete och PTSD
I och med försäkringskassans hetsjakt på långtidssjukskrivna så kommer fler remisser på patienter som varit långtidssjukskrivna och där någon har fått idén att ett bakomliggande trauma kan vara förklaringen till det dåliga psykiska måendet, och den bristande arbetsförmågan. Remissen önskar i dessa fall traumaterapi för att rehabilitera patienten tillbaka till arbete.
Jag har hittills aldrig stött på en enda patient som varit långtidssjukskriven p.g.a. av PTSD och som kunnat återkomma i arbete efter en traumaterapi. Det finns säkert något unikt fall någonstans, men som generell behandling är det en dålig strategi.
Dissociativt syndrom
Ett observandum när det gäller trauma är att svåra dissociationer kan dyka upp utan bakomliggande trauma. Många tror att dissociationerna är ett bevis för att trauma har inträffat, men så är inte fallet. Håll isär diagnoserna för att undvika onödig skada på patienten.
Slutord
I denna text har jag varit kritisk mot klassisk traumaterapi. Jag har försökt vara tydlig med hur verkligheten ser ut eftersom behandlingsformen har ett oförtjänt gott rykte, och eftersom kritiska röster mot terapiformen sällan hörs. Det betyder inte att jag underkänner behandlingsformen helt. Jag har även stött på skickliga terapeuter som har åstadkommit underverk med behandling.
Jag önskar att detta var det knäppaste jag läst om psykiatri, men icke…
Stina Oscarsson, dramatiker, författare och skribent i SvD Kultur, publicerar en brevväxling med Maria Ludvigsson, ledarskribent på Svenska Dagbladet under rubriken Det var lögnen som tog mig ut därifrån. Jag har ingen som helst insikt i fallet, jag jobbar i Kronoberg, och kommenterar endast uppgifter som framkommer i brevväxlingen och som jag kan sluta mig till av egen erfarenhet. Jag förstår också att detta är en brevväxling och inte en framforskad artikel som baseras på fakta, men eftersom den är publicerad så ser jag det som möjligt att kommentera den.
Brevväxlingen handlar om tankar kring den tvångsvård Oscarson utsattes för mars-april pga av hennes diagnos Anorexia Nervosa.
Det går att utläsa händelseförloppet mellan raderna så jag sammanfattar det här: En vän till Oscarson hade larmat vården om hennes tillstånd och den psykiatriska vården skickar ut ambulans och polis för en hämta henne för vårdintygsbedömning. Inom psykiatrin konstaterades en Anorexia med potentiellt livshotande låg vikt varför vårdintyg skrevs och intagningsbeslut fattades. Vårdförloppet blev ingen positiv upplevelse och vården rönte ingen framgång. Coronarestriktioner gjorde att inga besökare tilläts på sjukhuset (det har sett likadant ut i hela landet). Oscarson lyckades dock smuggla in besökare (utklädd till präst). Mot slutet av vårdtiden spreds Corona på avdelningen och de patienter, som inte var helt oförmögna att klara sig själva skrevs ut. Oscarson skulle precis upp i förvaltningsrätten för förlängning av tvångsvården när läkaren fattade beslutet att vinsterna med vården inte överstiger riskerna varför hon istället skrevs ut.
Brevväxlingen som publiceras uppfattar jag som Oscarsons försök att bearbeta upplevelserna och diskutera de etiska aspekterna av hur ett samhälle kan vårda någon mot dess vilja. Det är en intressant läsning, inte minst för att få perspektivet av hur människor utanför psykiatrin ser på vård och tvångsvård. Det är också intressant för breven innehåller resonemang av samma typ som vi ofta ser hos patienter med Anorexia, så låt mig förklara hur jag ser på texten:
Bristande sjukdomsinsikt. När Oscarson kommer till psykiatrin uppmärksammas fynd som pekar på att hon är allvarligt undernärd. Vikt, BMI, puls, blodtryck, temperatur och blodvärden visar tydligt hur en människa mår kroppsligt. Vilka värden som avviker vet inte jag, men läkarna på psykiatrin tolkar detta som en livshotande sjukdom och väljer att påbörja tvångsvård under Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). Denna vård får maximalt vara en månad och därefter måste läkaren ansöka om förlängning i förvaltningsrätten. Patienten har möjlighet att överklaga beslutet tidigare om den upplever sig felaktigt tvångsvårdad.
Anorexia Nervosa är en dödlig sjukdom! Jag fick lära mig, under läkarutbildningen, att dödligheten vid obehandlad sjukdom är någonstans 5-25%. (Jag är osäker på om det finns mer aktuella siffror)
Oscarson väljer att inte fördjupa sig i dödligheten i sjukdomen. Resonemanget utgår istället från att hon är en tänkande, klok, autonom människa som bör få bestämma över sitt eget liv. Hon vill resonera med läkare och är frustrerad över att hennes argument inte leder någon vart. Hon kallar vårdtiden för ”förvaring” och visar där tydligt sin oförståelse för att det är matintaget som är behandlingen. Hon menar att hon inte har fått ”något slags psykologisk hjälp” trots att hon säkerligen haft både matstöd och personal att vända sig till. Hon har förmodligen inte träffat någon med titel ”Psykolog”, men de är inte den enda personalkategorin som ger psykologiskt stöd.
”När det konstaterats att jag inte var suicidal fastnade jag istället i facket anorektiker. Och har man väl hamnat där blir det enkelt för personalen för då är det siffror som gäller. Dessa magiska krumelurer som vi skänkt den absoluta sanningens status.” skriver Oscarson oförstående. Men det är just mätvärdena och deras betydelse som gör att hon är på tvångsvård. Att prata mätvärden är inte ”att göra det lätt för sig”, det är ett sätt att förklara för patienten vad tvångsvården handlar om. Om mätvärdena inte längre tyder på livsfarlig sjukdom kommer tvångsvården att upphöra.
Att Oscarson tror att suicidriskbedömningen är hårddata och farlighetsbedömningen gällande kroppsliga mätvärden inte är det, kanske jag inte kan klandra henne för. Många psykiatriker tror ju också det. Fast suicidriskbedömningen är ju inte bara godtycklig utan ren vidskepelse.
Maria Ludvigsson förstår inte heller mätvärdenas betydelse för bedömningen: ”Betyder det att ansvariga och anställda på psykmottagningar tiger still och finner det helt i sin ordning att under fem veckor frihetsberöva en människa på grund av vad en bekant kan intyga? Eller är det som hände dig ett undantag som påvisar bristande rättssäkerhet?” undrar hon. Självklart kan ingen tvångsvårdas pga vad bekanta intygar! Varför göder man myten om en Gökboet-psykiatri som låser in människor efter godtycke?
Brevväxlingen diskuterar allt möjligt men undviker den viktigaste frågan, som har utlöst och styr, händelseförloppet: patientens mätvärden – som antyder hur allvarlig sjukdomen är.
Kategorisering. Oscarson vänder sig mot att tvångsvården kategoriserar människor, och menar att det inte är möjligt och att försök leder till godtycke. Sedan kategoriserar hon för fullt. Hon kategoriserar suicidala och icke suicidala, personal som inte kan ge psykologisk hjälp och personal med psykologtitel, medpatienter, skötare, sjuksköterskor och läkare. Det finns problem med kategorier, men det är inte mänskligt möjligt att undvika att kategorisera -vi gör det oavbrutet utan att tänka på det. Kategorisering leder inte till identitetspolitik, som Maria Ludvigsson resonerar. Identitetspolitik är visserligen ett otyg, men det går inte att skylla på kategorisering.
Rätten att kränka. Oscarson upplever sig kränkt av att samhället försöker ge en livräddande behandling under tvång, och jag kan ha all förståelse för det. Att bli inlåst mot sin vilja är en hemsk upplevelse, särskilt om man inte förstår orsaken. Men den kränkning som Oscarson utsätts för är inte menad som en kränkning. När hon själv uttalar sig om personalens låga kompetens och antyder maktmissbruk hos läkarkåren eller uttalanden om att vara på en plats ”där sanningen inte existerar” så är det däremot kränkningar av människor som försöker göra sitt arbete. Ingen personal på avdelningen kan gå ut och dementera, ingen kan uttala sig om faktiska förhållanden. Det är fritt fram att kränka vårdpersonal!
”Jag har talat med flera jurister som alla vittnar om samma sak. Visst, på pappret har du rätt att överklaga ett beslut om tvångsvård. Först till förvaltningsrätten och sedan till kammarrätten. Men dina chanser att vinna är minimala. 99 procent av fallen döms till läkarens fördel, sa den jurist jag talade med senast.” Detta är en utmärkt illustration av att läkarkåren endast använder tvångsvård inom lagens gränser, och med stor försiktighet. Det är inte en illustration att systemet är riggat till läkarens fördel.
Jag brukar använda principen att inte uttala mig om jag inte har faktaunderlag. Jag var inte på avdelningen och i teorin skulle denna kunna vara fylld med usel vårdpersonal. Det ser jag dock som ytterst osannolikt. Jag vet däremot att patienter uttryckt exakt samma nedsättande omdömen om den personal jag arbetar med, där jag vet att det inte är sant.
Upplevelsen av rätt till motstånd. Oscarson upplever sig inlagd utan begriplig orsak. I detta läge anser hon att har hon rätt till uppror mot vården. Upproret sker i liten skala men är ändå tydligt. Att smuggla in bekant under coronarestriktioner, att införa allsång (och tala om för personalen att all revolution har startat med allsång), att ljuga om sin motivation, att argumentera om inkonsekvenser i vården…
Jag har all respekt för människor som gör motstånd och som sätter sig upp mot förtryckarsystem. Jag har förståelse för att det alltid finns en inneboende konflikt i tvångsvård eftersom den grundas på att patienten inte vill ha behandling men läkaren upplever sig tvingad att ge den. Samtidigt så blir dessa uppror onödiga. Vården är inte patientens fiende. Upproret blir bara ett störande moment, inte minst för sjuka medpatienter, och det tydliggörs att patienten inte förstår att vården enbart är till för att rädda liv och hälsa – annars får den inte ges.
Det intressanta med hela brevväxlingen är att hela texten illustrerar Anorektiskt resonemang. Läs texten noga! Allting handlar om att avdramatisera allvarlighetsgraden i sjukdomen, samt att styra bort resonemanget till något annat än sjukdom. Etiska aspekter, personalens inkompetens, upplevelser av kränkningar, offerroll, kampen mot ett upplevt riggat system, detaljer som blivit fel, t.o.m. hur fula lokalerna är… Alla argument framförs för att undvika att diskutera allvarlighetsgraden i Anorexia. Det är precis så sjukdomen försvarar sin existens.
Resultatet av alla avledande argument blir att diskussionen styrs bort från vad detta egentligen handlar om: livsfarligt låg vikt. Ludvigsson sväljer resonemanget helt (likt många närstående till patienter med anorexi) och tror att detta är ett äkta resonemang. Det är det inte! Det är symtom på en allvarlig sjukdom. Om detta hade varit ett seriöst resonemang så hade allvaret i sjukdomen, och det lidande den orsakar varit i fokus, men det finns inte en mening om detta. Vad ska vi göra med de tonåringar som dukar under av sjukdomen? Ska vi låta dessa tyna bort framför familjernas ögon?
En medkännande person tycker att Oscarssons resonemang låter adekvat och att vårdens insatser mot sjukdomen är orimliga. Vårdens resonemang, att det är sjukdomen som talar, låter som ett förminskande av människan. Men läs brevväxlingen noga!
Men det finns några trådar i texten som är intressanta att diskutera. Svenska samhället har lagstiftat för att skydda sin befolkning, ibland mot befolkningens egen vilja. Invånare i landet kan omhändertas under tvång p.g.a. allvarlig psykisk sjukdom och allvarligt substansmissbruk. Drogar man för mycket eller har för lågt BMI, och man motsätter sig behandling i ord eller handling, så kan samhället ingripa med tvång. Det måste inte vara så. Det finns samhällen där dessa tvångslagar inte förkommer, även om de flesta rikare länder har någon form av tvång mot den enskildes destruktivitet. I Sverige finns det ingen tvångslag vid demens eller förståndshandikapp, trots att dessa kan försätta sig i allvarliga, livshotande, tillstånd. Det är inte helt orimligt att ha ett system där individen verkligen har full frihet, oavsett sjukdomsgrad och missbruk. Det ger oss fler dödsfall, fler uteliggare och sätter ett hårdare tryck på närstående, men det kanske är värt det.
En annan aspekt, där jag tycker att vården brister emellanåt, är nyttan av insatserna. Vården ska inte behandla människor som är sjuka. Vården ska behandla människor för att de ska bli friska! Det låter som samma sak men det är det inte.
Även om vi konstaterar att en människa är svårt sjuk, så ska vi inte tillgripa tvångsvård om inte det leder till att patienten har nytta av det!
I Sverige är dödligheten i Anorexia Nervosa ytterligt låg, så någonting gör vi rätt. Samtidigt så kommer vissa att känna sig kränkta av behandlingen, som räddar dessa liv. Den personliga säkerheten är inte alltid värd den minskade friheten – så jag är inte helt övertygad var jag står i frågan.
Hade det varit jag som var jourläkare den 8:e mars så hade jag förmodligen valt att inte vårda enligt LPT – mest för att jag tycker så illa om tvångsvård om det inte är absolut nödvändigt. Å andra sidan hade jag nu fått läsa en brevväxling där Oscarsons bekant hade skrivit till någon om den oempatiske, nonchalante läkaren som vägrar hjälpa en sjuk människa och som ”kastar ut” patienten från akuten. Hur man än gör så blir det fel!
SvD publicerar en än mer intressant artikel av Josefin de Gregorio, som blir intressant för att författaren har det dubbla perspektivet. Både att uppleva frustrationen av tvångsvård, men också att se orsaken till att lagen finns: Jag vårdades mot min vilja – det blev min räddning
Det är tydligen World mental health day idag.
Har inte hört talas om det tidigare, men får väl läsa på…
Jag har ägnat 20 år åt att komma på vad jag egentligen jobbar med och till slut kunde jag formulera det:
Målet är att de resurser som tilldelas psykiatrin ska användas för att vara till långsiktig nytta för att öka patientens autonomi genom bot och stabilisering vid sjukdom och förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende hos samtliga patienter.
Målet är också att lära och lära ut kunskap om psykiatrisk sjukdom och behandling
Detta gäller patienten i behandling, patienten som väntar, närstående, vårdgrannar, samhället och framtidens behandlare
Vad innebär detta?
Resurser. Vi får inte glömma bort att psykiatrin i Sverige är en skattefinansierad verksamhet. Vi tilldelas en budget och vårt jobb är att att omsätta denna budget i bästa möjliga vård för befolkningen. Det är vårt ansvar att använda resurserna så klokt som möjligt, och samtidigt vårt ansvar att signalera om budgeten inte räcker till för det uppdrag som givits.
Långsiktig nytta. Det finns en inneboende intressekonflikt mellan kortsiktig lindring och långsiktig nytta när det kommer till omhändertagande av psykiatriska patienter. Den kortsiktiga lindringen är lättare att ge, patienten blir omedelbart nöjd och läkaren känner sig behövd, men den leder inte till långsiktig nytta. Långsiktig, egentlig nytta kräver istället oftast kortvarig uppoffring (inte lindring), och det är det som är psykiatrins arbete.
Autonomi. Detta är egentligen det som är psykiatrins huvuduppgift – att så långt som möjligt höja patientens autonomi, dvs självbestämmande. Detta är målet för samtliga patienter inom psykiatrin. Psykiatrins uppgift är inte att ta beslut åt patienten, utan att hjälpa patienten till en nivå så den kan fatta sina egna beslut i enlighet med sin egentliga personlighet och övertygelse. Det finns naturligtvis en massa specialfall och gränsdragningar som förtjänar sitt eget inlägg (tvångsvård, otillräknelighet, patientens rätt att fatta dåliga beslut för sin hälsa, hospitalisering, patientens önskan att få insatser som inte är medicinskt motiverade, när patientens självvalda beslut drabbar omgivningen negativt o.s.v.). I grunden gäller dock att: Vård ska ges för att ge höjd autonomi och avslutas om den inte leder till höjd autonomi.
Bot och stabilisering. Det finns psykisk sjukdom inom psykiatrin och det finns utmärkt behandling som leder till bot och stabilisering. Majoriteten av patienterna inom psykiatrin lider inte av psykisk sjukdom som huvudproblematik. Detta är inte kontroversiellt även om det finns vissa grupper i samhället som inte tror att psykisk sjukdom existerar (vilket nästan alltid betyder att de inte träffat någon med egentlig psykisk sjukdom). Bot och stabilisering leder till ökad autonomi.
Förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende. Majoriteten av patienterna inom psykiatrin har sökt vård för att kraven eller omständigheterna har blivit för tunga för att de ska kunna hanteras med de egna resurser patienten har och/eller att patienten har lagt sig till med destruktiva beteenden såsom alkohol, ätstörningar eller självskador. Livets elände har psykiatrin väldigt få insatser mot så den biten kan vi oftast inte behandla. Vi kan däremot bidra till att öka patientens egen funktion och vi kan bidra med insatser om patienten väljer att sluta med destruktiva beteenden. Förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende leder till ökad autonomi.
Lära och lära ut. Tiden går och de som kan saker blir äldre och slutar. Nya generationer måste ta vid och den äldre generationen har ett ansvar att lära ut kunskaper om psykiatri, och alla har ett ansvar att uppdatera sig med den senaste kunskapen. Organisationen har ett ansvar att avsätta resurser för denna utbildning och vidareutbildning
Vilka gäller det? Det ovanstående gäller självklart för patienten i behandling, men det gäller också för andra som påverkas. En människas autonomi får inte gå ut över andra människors autonomi i orimlig grad. Ett störande, gravt oroande eller allmänfarligt beteende kan innebära att patientens autonomi måste nedprioriteras. En optimering av en enskild patients vård får inte, i orimlig grad, sabotera en annan patients vård.
Det tog mig tjugo år att formulera vad jag arbetar med men till slut gick det
dralbinsson 