dralbinsson

Jag läste att 13. April är ”Blame-someone-else”-dagen i USA. Det är väl en utmärkt dag att diskutera personlighetsstörningar.

Jag påtalar ofta att: Det finns ingen klinisk skillnad mellan personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar. Med detta menar jag att båda dessa diagnosgrupper lider av samma svårigheter och i grunden behöver samma strategier för omhändertagande.

Båda grupperna kategoriseras av: Livslånga svårigheter/funktionsnedsättningar, och stabila (men dysfunktionella) tankebanor och relationsmönster. De har en ökad risk för psykisk sjukdom och destruktiva beteenden, samt svårigheter att passa in i samhället eller i sociala sammanhang (samt en ökad risk att söka sig till dåligt sällskap och råka illa ut).

När en patient, som har denna typ av problematik, kommer till vården avgörs diagnostiken framför allt av vilka glasögon utredaren tittar med. Är utredaren intresserad av personlighetsstörningar så blir diagnosen en personlighetsstörning, är utredaren mer neuropsykiatriskt inriktad blir diagnosen ADHD eller Autism. Det är inte patienterna som skiljer sig åt, utan från vilket perspektiv de blir betraktade.

Diagnostiken lider också i viss mån av att det enbart rör sig om beskrivande diagnoser, och att det finns ett inneboende cirkelresonemang i diagnostiken:

-”Varför kan Lisa inte lägga band på sina känslor?” – ”För att hon har en personlighetsstörning”. -”Hur vet vi att Lisa har en personlighetsstörning?” -”För att hon inte kan lägga band på sina känslor”

Det finns en historisk, ideologisk skillnad mellan neuropsykiatri och personlighetsproblematik.

Den stora skillnaden är att neuropsykiatri anses vara medfött medan personlighetsstörningar anses bero på faktorer under uppväxten. Neuropsykiatrin sitter i generna och i hjärnan. hade vi haft tillräckligt bra undersökningsmetoder, så hade vi kunnat verifiera diagnosen med någon form av undersökning, t.ex. röntgen. Personlighetsstörningar grundlades, enligt ideologin, under tidiga levnadsår. För mycket uppmärksamhet till ensambarn, för tidig potträning, för överbeskyddande mor, övergrepp under uppväxten… kan anges som förklaring till personlighetsproblematiken och det finns vissa data som stöder detta – men det finns inte tillräckligt mycket data för att detta ska anses vara den enda, eller ens den viktigaste, förklaringen.

Den här skillnaden gör att det finns något bekvämt med neuropsykiatrin. Ingen är ansvarig för att det har blivit som det blivit. Det är bara otur i genlotteriet. Det är heller ingen mening att försöka förändra sig – det går ju inte att ändra på sina gener. Denna bekväma inställning kan vara en fälla och leda vidare till de dåliga ursäkterna: ”Det är inte Pelles fel att han misslyckas. Det är skolan som inte förstår hans funktionshinder”

Personlighetsstörningar anses däremot bero på dåliga händelser och osympatiska människor under uppväxten. Föräldrarna har förmodligen gjort ett dåligt jobb och ägnat för lite tid åt, ställt för höga krav på, eller begått övergrepp mot barnet. Någon annan är alltså ansvarig för att personlighetsstörningen har uppstått.

Historiskt har man också tänkt sig att det går att ändra på personlighetsstörningar genom psykoanalys. Genom psykoterapi skulle man då gå tillbaka till trauman i barndomen och lösa upp de knutar som en okänslig omvärld har orsakat, och därigenom bota personlighetsstörningen. För trettiotalet år sedan var regressionsterapi ett alternativ, där patienten skulle återuppleva sin barndom. Detta kunde innebära att patienten kröp i en tunnel för att återuppleva sin förlossning och sedan fick vistas på avdelning i blöja och med nalle för att verkligen återuppleva koltåldern, och med trygg personal få en lycklig barndom utan trauman. Behöver jag ens skriva att denna behandling aldrig någonsin har gett ett positivt resultat.

Inom personlighetsforskning talar man om personlighetsdrag eller ”temperament”. Alla människor har personlighetsdrag, alla människor har en personlighet. Vissa har mer extrem personlighet än andra, vilket kan leda till att vi fascineras av dem, eller känner ett motstånd mot dem.

The Big Five. Det vanligaste sättet att beskriva personlighet idag är fem axlar av olika temperament där människor indelar sig enligt ett kontinuum. Egentligen finns det inget som talar för patologi även för den som befinner sig i extremerna av detta kontinuum. Det handlar mest om hur en person härbärgerar sina temperamentsdrag. Det blir svårare att hantera sina personlighetsdrag för den som har en extrem personlighet, men det är fullt möjligt och ibland är det kanske just extremen som är ett framgångsrecept (en ”superkraft”).

Kontrollerad – Impulsstyrd

Introvert – Extrovert

Neurotisk – Emotionellt stabil

Trångsynt – Öppensinnad

Antagonistisk – Omhändertagande

Diagnostiskt går det inte att skilja högfungerande autism från en person med starka drag av Introvert och Trångsynthet. På samma sätt går det inte att skilja mellan Hyperaktivitetsstörning vid ADHD och Impulsstyrd. Behandlingsmässigt fungerar behandling oavsett om patienten diagnostiserats via neuropsykiatriska glasögon eller personlighetsglasögon.

Ett annat sätt att betrakta personlighet kom från C. Robert Cloninger. Cloninger forskade mycket kring personligheter och var ett namn för tjugo år sedan, i början av min karriär. (Hans verk är fortfarande betydelsefullt, men hans namn nämns inte lika frekvent längre) Hans personlighetstest, TCI (Temperament & Character Inventory) använde sig av fyra temperament istället för fem:

Novelty Seeking

Harm Avoidance

Reward Dependence

Persistence

Cloninger är intressant av flera skäl, men bland annat för att det tydliggörs att det går att se personlighetsproblematiken från olika utgångspunkter. Cloninger kunde också påvisa att temperament hade en genetisk bakgrund.

Historiskt kan vi se att Humoralpatologin (med sitt ursprung från Hippokrates och läran om de fyra elementen) också gjorde ett försök att beskriva temperament hos människor, även om man var begränsad till att koppla ihop temperamenten till maximalt fyra element.

Sangvinistiskt temperament (glad, optimistisk, lättsam) kopplades ihop med kroppsvätskan blod och elementet luft

Koleriskt temperament (hetsig, uppbrusande) kopplades ihop med kroppsvätskan gul galla och elementet eld

Melankoliskt temperament (dysterhet, svårmod) kopplades ihop med kroppsvätskan svart ”galla” och elementet jord

Flegmatiskt temperament slutligen (sävlighet, tröghet) kopplades ihop med kroppsvätskan slem och elementet vatten

Humoralpatologin är en teori och saknar fullständigt vetenskaplig grund, men är av intresse, på samma sätt som Cloninger, då det belyser att intresset av att beskriva personlighet fanns redan för tusentals år sedan, samt att det går att beskriva personlighet på olika sätt.

Mycket talar för att temperamentet till stor del har genetisk bakgrund, även om det finns trovärdig data som beskriver påverkan från uppväxtförhållanden. Med en genetisk bakgrund är det alltså fullt rimligt att anta att temperament till stor del är neuropsykiatri

Men vad är det som gör att personligheten blir en störning?

Cloninger svarar på den frågan med den andra delen av sitt TCI, nämligen karaktärsmognaden. Hur förhåller individen sig till sig själv? (Self Directedness), till sina närmaste? (Cooperativeness) och till världen i stort? (Self Transcendens). Kort sagt: Om man är trygg med sig själv, kan samarbeta med sin omgivning och vet sin plats i universum, så har man ingen personlighetsstörning.

Fast detta sätt att avgränsa mellan personlighetsstörning eller inte gäller även neuropsykiatrin. Om man inte har några problem med sina neuropsykiatriska symtom, så har man inte heller neuropsykiatrisk problematik. Kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning krävs för neuropsykiatrisk diagnos

Om ansvar

Med ovan beskrivna temperamentsdrag/neuropsykiatriska drag kan det lätt bli så att personen misslyckas inom många områden, missförstås och får svårigheter i livet. Självförtroendet går ner och det svårare att lita på sitt eget omdöme. Ansvarsförmågan sjunker, och med tiden undviks ansvar allt mer.

Enligt min erfarenhet är detta kardinalsymtomet för personlighetsstörning, det bristande ansvarstagandet – för sig själv, för sina närmaste och för sin omvärld.

För att hantera sin bristande förmåga att ta ansvar för den egna situationen använder den personlighetsstörde strategier, som kortsiktigt ofta har en god effekt, men som långsiktigt ställer till med problem – inte minst problemet att det sociala nätverket inte längre orkar med:

Kräva beundran och förmåner, hot och översitteri (Narcissism och antisocial störning)

Isolering från omvärlden (Paranoid och Schizotyp störning)

Kappvänderi, Överdriven dramatik, förförisk utstrålning (Histrionisk störning)

Självdestruktivitet och suicidal kommunikation (Emotionell instabilitet)

Vara hjälplös, söka beskyddare och stödjag (Osjälvständig personlighet)

Ljuga, framhäva symtom, anklaga, anmäla, vägra ta beslut, skylla på någon annan (Samtliga typer av störning)

De handlar om olika strategier för att själv inte ta ansvar, vilket kanske inte är uttalat eller medvetet, men som ändå har den effekten. Det bildas en negativ spiral där bristande ansvarsförmåga går över i bristande ansvarstagande, vilket leder till än sämre ansvarsförmåga.

När ansvarsförmågan är i fokus är det lätt att hamna i en moraliserande inställning. Termen ”personlighetsstörning” har ibland närmast använts som ett skällsord inom psykiatrin, och visst kan det vara ansträngande att bemöta en människa som hela tiden försöker undvika eget ansvar. Vi glömmer då bort de svårigheter som patienten faktiskt har i form av temperamentsdrag eller neuropsykiatriska drag. Dessa drag kan ha gjort livet oerhört ansträngande att leva, och kanske har bidragit till att personen fått sämre möjligheter att växa upp till en autonom individ. Personlighetsstörda och personer med neuropsykiatriska svårigheter förtjänar sympati för detta.

När jag framhåller ansvaret som kardinalsymtom är det inte för att moralisera. Jag pekar bara ut den viktigaste faktorn för att hjälpa patienten. I de få texter som finns om personlighetsstörning så poängteras ofta behovet av att bemöta patienten med respekt. Om denna respekt innebär att patienten bemöts som en vuxen människa där vi hoppas på en vuxen reaktion, så är det rätt.

Inom psykiatrin är vi tränade på att avlasta människor ansvar, vilket är rätt när det kommer till depressioner och kriser. Det är däremot kontraproduktivt när det kommer till personlighetsstörning. Svårigheten är att hitta rätt nivå av ansvarstagande. Vi kan inte förvänta oss att en människa med misslyckanden och trauman bakom sig, helt plötsligt ska ta fullt ansvar för alla delar av sitt liv.

Om en person med neuropsykiatrisk diagnos, tar allt mindre ansvar för sig själv och sitt liv, börjar tillståndet glida över i något som ska beskrivas som personlighetsstörning. Om en person med personlighetsstörning tar alltmer ansvar bör diagnosen omvärderas, och kanske tas bort eller ersättas med en neuropsykiatrisk diagnos.

Sammanfattning: Jag kan inte se detta på något annat sätt än att neuropsykiatri och personlighet, från ett kliniskt perspektiv, är samma sak. Från klinikens håll kan vi aldrig säga om temperamentet i huvudsak är genetiskt eller kommer från dålig uppväxt. Det är samma typer av svårigheter och kräver samma typ av behandling (även om det ännu inte är godkänt att behandla impulsiv personlighet med centralstimulantia)

Det som har störst klinisk betydelse för om patienten kommer att få ett välfungerande liv är hur snart patienten försöker ta eget ansvar och hur snart den upphör med destruktiva beteenden.

När jag började inom psykiatrin i Växjö brukade jag fråga mina patienter varför de fick behandling inom psykiatrin. Ett vanligt svar var att de ”mådde dåligt”. Jag brukade följa upp detta med frågan vad deras behandling skulle leda till och svaret brukade bli att ”må bra”.

Det låter väl rimligt. Jag har hört många medarbetare och människor jag träffar utanför psykiatrin svara på samma sätt. Psykiatrin tar hand om människor som mår dåligt för att de ska må bra. Det låter ju vänligt men det stämmer inte med verkligheten.

Psykiatrin behandlar inte människor för att de mår dåligt. Psykiatrin behandlar människor som lider av en psykisk sjukdom, en beteendestörning eller genomgripande störning som neuropsykiatrisk störning eller personlighetsstörning. Målet med behandlingen är att bli frisk, upphöra med beteendestörningen eller hantera livet trots den genomgripande störningen.

Det som sammanfattar näst intill all behandling är att patienten ska få mesta möjliga autonomi – och helst så mycket autonomi att patienten kan slippa psykiatrisk vård över huvud taget (dvs slippa vara patient).

Men vad spelar det för roll vad vi använder för termer? Kan vi inte bara säga att vi behandlar dåligt mående så alla förstår? Är det inte bara ordvrängeri att tala om diagnoser och målet att uppnå autonomi?

För att illustrera problemet kan jag utgå från en vanlig allmänpsykiatrisk avdelning. Om man skulle ta ut den patient som mår bäst på avdelningen och den personal som mår sämst på avdelningen så skulle det visa sig var dag att den personal som mår sämst mår sämre än den patient som mår bäst. Om behandlingen skulle handla om dåligt mående så skulle dessa två individer kunna byta plats. Detta beror dels på att att patienter på en allmänpsykiatrisk avdelning inte mår dåligt hela tiden. Många mår relativt bra, särskilt mot slutet av vårdtiden. Det beror också på att personalen består av människor som upplever samma svårigheter som alla andra, med livets alla besvikelser och umbäranden, och som människor mår vi långt ifrån bra stora delar av vårt liv.

Om dåligt mående skulle räknas som en sjukdom så skulle behandlingarna bli mycket märkliga. Mår patienten dåligt för att den är ensam så blir behandlingen att ordna sällskap till patienten. Mår patienten dåligt för att den är fattig så måste personalen ordna pengar till den. Mår patienten dåligt för att den är bostadslös måste psykiatrin ordna fram en bostad. Mår patienten dåligt för att den har straffats för ett brott måste personalen se till att den blir frikänd. Mår patienten dåligt för att den har slut på alkohol får personalen gå till systemet och fixa alkohol.

Mycket snabbt hamnar vi i omöjliga vårduppdrag, men det finns fler problem.

Om dåligt mående är en sjukdom så är vårdinrättningen ansvarig för att behandla detta. Det ger en skev ansvarsfördelning i behandlingsarbetet där vårdmottagaren blir passiv i många fall och motsträvig i sämre fall. ”Jag vet inte vad jag behöver för hjälp, det är du som är läkare” -resonemanget förutsäger med god säkerhet att behandlingen kommer att misslyckas. På samma sätt förutsäger ”jag kräver denna insats för att må bra”-resonemanget också en misslyckad behandling.

Ofta handlar psykiatrisk behandling om att sluta med någonting som har varit destruktivt, men som åtminstone har givit en symtomlindring i stunden. Det kan handla om att sluta med extensivt tvättande, sluta svälta sig, sluta vara självdestruktiv, sluta med alkohol/droger, sluta isolera sig, sluta vara inaktiv o.s.v. På kort sikt ger detta ett ökat lidande – d.v.s. ett sämre mående. Det blir ännu svårare att gå igenom dessa svåra livsstilsförändringar om patienten har kommit till psykiatrin i tron att den ska slippa må dåligt. Vid korrekt utförd psykoterapi är medföljande dåligt mående närmast nödvändigt för att behandlingen ska bli framgångsrik. (vilket både patienter och ibland terapeuter kan ha stora svårigheter att acceptera)

Det går inte att objektivt mäta dåligt mående. Det går alltså inte att följa upp någon behandling med någon större säkerhet. Visst finns det skattningsskalor (GAF, CORE…) men dessa bygger ju i stort sett på patientens dagsform och således otillförlitliga som uppföljning, särskilt i det enskilda fallet.

Vården har insatser som kan vara attraktiva för vissa. Vården har omvårdnad, intresse för individen, olika intyg som kan hindra att man behöver utsätta sig för obehag, läkemedel som kan lindra symtom, resonemang som minskar det egna ansvaret och inneliggande vård som kombinerar ovanstående. Dessa insatser är viktiga för den som lider av psykisk sjukdom, men kan vara förödande för den som lider av dåligt mående.

Om dåligt mående jämställs med psykisk sjukdom så blir det mer fördelaktigt att må dåligt än att må bra – om man vill få tillgång till psykiatrins insatser. Dåligt mående blir en överlevnadsfördel. I extremfallet hamnar vi i en omvänd Darwinism: ”survival of the least fitted”, d.v.s. ju mer symtom (eller självdestruktivt beteende) jag kan uppvisa som patient desto mer insatser kommer jag att få.

Dåligt mående i själen motsvarar kroppslig smärta. Det kan vara ett symtom på sjukdom, men det kan också vara den sunda signalen att jag måste göra en förändring av min situation för att illabefinnandet ska försvinna. Tolkar vi allt dåligt mående som sjukdom så utsätter vi patienterna för skada.

Av dessa skäl behandlar vi inte dåligt mående inom psykiatrin. Vi behandlar psykisk sjukdom, beteendestörning och genomgripande störningar. Om vi behandlar rätt saker framgångsrikt så innebär det att patienten kommer att må bättre – men det är inte samma sak som att vi behandlar dåligt mående.