Jag resonerar ofta om ansvar och vikten av att ta ansvar för sitt eget liv och sina egna handlingar. Det uppfattas emellanåt som provocerande, och jag vet varför. En människa kan inte alltid ansvara för sin situation. Yttre händelser, inre demoner och andra människor kan göra livet svårare än vad som går att hantera. Det kan då kännas ytterst frustrerande när någon, som verkar ha ett fungerande liv, uppmanar till eget ansvar.
Detta ställs emellanåt på sin spets när människor blir offer för en egoistisk omvärld. Att hamna i klorna på en sekt, eller dras in i prostitution, eller att vara offer för våld i nära relationer är exempel på sådana situationer. Utåt sett finns det ju ett val, det går att lämna sekten/hallicken/partnern, det är bara att bestämma sig. Inte sällan kan ansvarsargumentet användas för att hålla någon kvar i beroendeställning. ”Tror du att du klarar dig själv så kan du ju alltid sticka”, ”Det är dit eget fel att du mår dåligt” osv.
Skillnaden mellan hur man använder ansvarsargumentet, som jag ser det, är egentligen vad man hoppas uppnå när det används. I ovanstående exempel används argumentet för att bryta någons vilja och förtrycka denne. Ansvarsargumentet måste alltid användas för att stärka individens autonomi, om det ska användas över huvud taget. Det långsiktiga målet kan aldrig vara att förtrycka, utan måste vara att frigöra från förtryck.
Ansvar i juridiska sammanhang är en fråga om svart eller vitt. Antingen är man bevisligen ansvarig eller inte. Ansvarsförmåga för det egna livet är istället en glidande skala, där hela livet är en utbildning i att ta ansvar, för sig själv, för sina nära och för sin omvärld. Detta leder till ytterligare möjligheter att missbruka ansvarsargumentet, vilket innebär att kräva att en person omedelbart ska ta ansar för alla delar av sitt liv. Jag har sett vårdpersonal använda begreppet på detta sätt och vi bör vara försiktiga med detta. En person som råkat illa ut, eller som har medfödda svårigheter att fatta kloka, långsiktiga beslut, behöver lära sig att ta ansvar, vilket inte är samma sak som att omedelbart kunna ta ansvar.
Denna balansgång, att undvika att frånta en person ansvarsförmågan, och samtidigt inte lägga på för mycket ansvar på en gång, är centralt i patientarbete – särskilt när man arbetar med personlighetsstörning och neuropsykiatrisk störning.
En regel, för att öka sin egen ansvarsförmåga, är att inleda alla beslut man fattar (även små, vardagliga beslut) med orden: -”Jag väljer att…”. På det sättet tydliggör man för sig själv att den handling man tänker utföra är ett beslut man fattat själv. Även inaktivitet bör inledas med samma ord ”Jag väljer att inte göra något”, för även det är ett beslut man tar och som man är ansvarig för.
Ibland är vi offer för omständigheterna. Ibland har vi själva försatt oss i svårigheter och ibland har en grym omvärld gjort det. Att vara offer är plågsamt och det gör oss ofta hjälplösa, åtminstone i stunden. Vi kan då behöva den sunda omvärldens stöd för att återta kontrollen över våra liv.
Det här kan vara en fälla för både individen och för vården. Det finns något positivt med den uppmärksamhet och det stöd man får när man är offer. Det finns något ädelt att hjälpa den som är ett offer. Både offer och hjälpare kan uppfatta situationen som positiv – en som upplever behov omtanke och en annan som mår bra av att ge omtanke. Fällan är att detta inte leder till autonomi för offret. Risken är att fastna i en offerroll, vilket är en motsats till autonomi. Det leder inte till att man kan ta hand om sig själv utan till att man bekräftar sin egen oförmåga.
Målet för offret måste vara att, i första hand ta sig ur den livssituation där den är ett offer, men i andra hand arbeta för att sluta se på sig själv som ett offer. För detta krävs att att offret tar på sig ansvaret för att arbeta åt det hållet. För vårdarbetaren är uppgiften att stödja personen i denna resa – inte att att hålla kvar någon i en offerroll.
Ansvar handlar inte om trycka ner, motarbeta eller begränsa människor. Det är inte heller en flummig formulering. Det är den viktigaste ingrediensen för att få ett fungerande, självständigt liv, dvs autonomi – och det är faktiskt det som är målet för psykiatrisk behandling.
Det slog mig igår, var problemet sitter, med Nära vård.
Som jag har diskuterat, i några inlägg, så innebär Nära vård att mer arbete och mer ansvar läggs på patienten. När vi läser beskrivningen av Nära vård, så är det inte det som står tydligt, men det är ändå det som är resultatet av Nära vård. Mer ansvar och arbete behöver också läggas på närstående och digitala lösningar.
I andra ringhörnan ser vi IVO, och deras händelseanalyser med olycksfallsperspektiv. Detta olycksfallsperspektiv har varit standard i åtminstone 15 år, men i praktiken längre. Olycksfallsperspektivet ska ha fördelen att kunna se flera orsaker till att vården slutar illa. Olycksfallsperspektivet har nackdelen att det helt bortser från individens egenansvar.
Nära vård och Olycksfallsperspektivet har helt motsatt synsätt på patientens egenansvar, och dessa två synsätt kan inte existera samtidigt. För att kunna införa Nära vård behövs inte bara en attitydförändring vilka uppgifter som kan läggas som digitala lösningar utan dessutom, behöver händelseanalyserna förändras så att olycksfallsperspektivet inte längre är Golden standard.
Det kommer förmodligen inte att hända och det kommer att ta flera år innan SKR börjar inse att det finns ett motstånd mot Nära vård, och jag gissar att det tar ett decennium innan man ger upp Nära vård. Förmodligen kommer man att förklara klinikernas motstånd med ”svårt att rucka på gamla invanda mönster”, utan att ha förstått var felet sitter.
Dystert, för Nära vård är en sund och nödvändig utveckling
En ny rutin håller på att författas gällande närstående och deras inblandning i vården. Det handlar om att bli mer inbjudande mot närstående, och låta dessa få information om och även vara delaktiga i vården. Så långt är det hedervärt, och en fråga som jag själv drivit under min karriär. Nu uppstår dock svårigheterna när det gäller att formulera detta i en rutin.
Rutiner är bra för att beskriva händelseförlopp som ska ske i viss ordning: ”följande prover ska tas innan insättning av läkemedel”, ”Läkemedel ska följas upp med följande provtagning:…” osv. Rutiner är dåliga på att beskriva diffusa begrepp som att: ”förmedla hopp”, ”skapa allians”, ”inbjuda till deltagande”, ”inspirera en personalgrupp” osv. Det är alltså, redan från start, svårt att skriva en rutin för ökat deltagande Man bör istället välja att skriva ett inriktningsdokument, dvs ett dokument som talar om en inställning eller en vision som vi önskar arbeta efter/mot.
Förslaget till rutin har framför allt formen av inriktningsdokument i texten. Det är ett massivt uppdrag som utlovas och som skulle kunna bli väldigt tidsödande och kostsamt. Det som framför allt får mig att reagera är formuleringen kring ansvar:
”Samtidigt är det viktigt att vara tydligt med att vuxenpsykiatrin alltid har ansvar för vård och behandling och inte den närstående, även om denne är delaktig i vården”.
…och genast är man ute på djupt vatten, utan att man själv förstår det.
Det är nämligen omöjligt att vara delaktig utan att ha ansvar. Det är till och med så besvärligt att, om man erbjuds delaktighet och tackar nej till det så är man ansvarig för att ha tackat nej till delaktighet. En inbjudan till närstående att vara delaktiga i vården är således ett ansvarsöverläggande, vare sig man vill det eller inte.
Ansvar är inte av ondo. Ansvar är något positivt, som leder till att man är delaktig. Orsaken till att det räknas som något negativt är att vården ibland slutar olyckligt. Då vill systemet (kontrollmyndigheter, allmänhet, media…) ha någon att peka ut som skyldig. Trots att olycksfallsperspektivet vid händelseanalyser ska leta efter strukturella fel och felaktiga rutiner, så handlar patientsäkerhetsarbete fortfarande framför allt om att hitta en skyldig person (= en ansvarig). Den här kutymen har lett till att ansvar är något obehagligt som de flesta helst vill undvika – och det leder till att man inte, i en rutin för närstående, vill skriva ut det faktum att delaktighet leder till ansvar.
Medborgare i samhället har alltid haft ansvar för sin egen behandling, även om det inte tydligt uttalas: Ansvar att söka vård, ansvar att presentera sina symtom så tydligt som möjligt, ansvar att följa behandlingsrekommendationer, ansvar att meddela negativa utfall till vården… Flera vårdbeslut, de senaste åren, har givit patienter ytterligare mer ansvar för sin egen vård genom att fler läkemedel kan köpas utan recept, genom att öppna upp journalerna och genom ökat fokus på egenvård. Söker jag råd på 1177 så är jag ansvarig för att tolka texten och göra min egen bedömning om jag vill följa rekommendationerna.
Det här kan ju tolkas som att jag själv är ovillig att ta ansvar, men så är inte fallet. Jag vill vara delaktig, vilket leder till ansvar. Men det som händer när man, genom rutiner och dåliga händelseanalyser, trycker på vården ett ansvar som är omöjligt att ta, är att vården svarar med motåtgärder. Patienter remitteras runt i systemen, patienter sätts på väntelista, det blir svårare att vara fastanställd och lättare att vara hyrpersonal. Ansvaret smetas ut så att det inte går att se var felen sitter. Vården blir sämre, och dyrare, utan att det går att hitta någon orsak.
Det stora problemet med att försöka lägga allt ansvar på vården är att det tar bort hela värdegrunden för de nya tankar som går under begreppen ”Personcentrerad vård” eller ”Nära vård”. Både personcentrarad vård och Nära vård, baseras på att patienter och närstående ska vara mer delaktiga och därmed ta mer ansvar. (Och som jag har nämnt i tidigare inlägg så förutsätter Nära vård att ansvar även fördelas till datorn). Tar vi bort ansvaret för patienter, närstående och dator så skjuter vi effektivt Nära vård och Personcentrerad vård i sank – fast jag tror inte att man, från ledningshåll, kommer att förstå varför det gick fel.
Vilket ord är det man letar efter i rutinen? Kanske är det ”mandat” eller ”beslutsrätt”. Ett vårduppdrag är i grunden ett kontrakt där patient och behandlare kommer överens om ett samarbete, kanske tillsammans med närstående. Samtliga parter har rätten att backa ur kontraktet. Vi har faktiskt inte rätt att få den vård vi önskar i Sverige – behandlaren har rätt att neka behandling, och bör kunna motivera varför när så händer. Om jag går in på ortopeden och kräver att de gipsar mitt ben, som är helt friskt och oskadat, så har ortopeden rätt att neka gipsning. Det har de mandat att göra, även om jag blir missnöjd. Om jag däremot har brutit benet är ortopeden skyldig att ge mig ett rimligt behandlingsförslag. Om inte jag vill ta emot den föreslagna behandlingen så har jag rätten att neka behandling – och det är mitt ansvar.
Vid vissa undantagsfall kan vården gå in och ta över ansvaret för en patient via tvångsvård och tvångsåtgärder. I dessa fall ökar vårdens ansvar.
Om Nära vård är önskvärt, och jag tycker att det är det, måste ansvarsfrågan lösas först. Det gör man inte genom att stoppa huvudet i sanden.
Fortsätter gårdagens tankar med att presentera en ”vision” (kanske är det bästa ordet…):
Jag är inte helt säker på att alla förstår att hälften av allt läkararbete egentligen handlar om att simulera en dator. Samla in data, analysera data, ställa rimlig hypotes, insätta evidensbaserad behandling, utvärdera om det fungerar för den enskilde patienten.
Hur skulle det fungera att ha en App som ersätter läkaren?
Pelle, 55 år, har haft diffusa obehagskänslor i bröstkorgen under flera månader så han besöker Dr App. I ett frågebatteri får Pelle redogöra för sin sjukhistoria, sina aktuella livssituation, sina mat, tränings, tobaks och alkoholvanor innan Pelle för fördjupa sig i sin aktuella problematik. Dr App har inte bråttom, inga andra patienter väntar.
Via sin blodtrycksmanchett/febertermometer/syrgasmätare/hjärtrytmmätare/blodsockermätare/våg/sömnregistrerare/stegräknare kan Pelle delge Dr App sina fysiska parametrar. Dr App har fortfarande inte bråttom. Dr App har aldrig bråttom.
Dr App är programmerad för att reagera för olika anamnestiska uppgifter och olika inmatade värden. Dr App kan ringa upp ambulansen åt Pelle, Dr App kan råda Pelle att söka akut vård, Dr App kan också be Pelle att lämna prover, röntgen eller fysiologiska undersökningar.
Ponera att Dr App konstaterar ett högt blodtryck, för högt alkoholintag och för mycket stillasittande. Dr App kan då skriva recept på blodtrycksmedicin och ge råd om minskad alkoholkonsumtion och ökad fysisk aktivitet. Dr App kan också vara inställd på att kontakta Pelle efter bestämd tid för att påminna om träning och påminna om läkemedelsintag. Efter rimlig tid kan Dr App även be Pelle skicka in nya blodtrycksvärden och fråga efter biverkningar för att se om behandlingen fungerar.
Tänk istället att utfallet blir att Pelle har diffusa bröstsmärtor för att han är nedstämd och har ångest. Dr App skulle fortfarande rekommendera fysisk aktivitet och minskning av alkoholmängden, men kanske behandla med antidepressiva medel istället. Uppföljning sker på samma sätt med frågor om mående och biverkningar
Dr App har all tid i världen för Pelle.
Först måste vi ge Dr App tillåtelse att ställa diagnoser och skriva ut recept, kanske t.o.m skriva intyg. Det här är det svåra beslutet, för vi ser en massa potentiella risker med detta!
Tänk om..
Tänk om Pelle matar in fel information? Ja, det kan hända – precis som Pelle idag kan ge sin läkare fel information vid ett fysiskt möte.
Tänk om Pelle är så sjuk att han istället borde ha ringt ambulans? Ja, det kan hända – precis som människor idag ibland ringer ambulans för sent
Tänk om Pelle ”busringer” bara för att se vad som händer eller bara för att testa om han kan få en medicin eller undersökning han inte behöver? Ja, det kommer säkerligen att förekomma initialt – precis som människor idag får undersökningar för att utesluta högst osannolika diagnoser.
Finns det risk att Pelle har en okänd sjukdom som som Dr App inte känner till? Ja, men den risken är mindre än om Pelle träffar en riktig läkare i ett fysiskt möte
Men vem är ansvarig om det blir fel?
Jag tror inte att patientsäkerheten ökar för att vi har ett patientsäkerhetsarbete som försöker hitta en person att skylla på. Officiellt tror inte de som arbetar med patientsäkerhetsarbete det heller. Man menar istället att det gäller att hitta rutiner som ökar säkerheten och det finns ju ingen som är så noga med rutiner som Dr App. Dr App drivs ju enbart av rutiner!
Idag finns 1177 som ger medicinska råd till befolkningen. Läkarböcker, för hemmet, har funnits i över 100 år. Människor har suttit hemma och diagnostiserat sig själva med diverse krämpor under ett århundrade, eller längre. Vem har ansvar för att detta blir rätt? Är det patienten som läser 1177 eller den som skrivit texten?
Men går det att missbruka vården via Dr App?
Ja. Även Dr App kommer att ha så kallade mångsökare som loggar in dagligen för att kontrollera sin hälsa. Det skulle inte förvåna mig om vi får en ny typ av psykiatrisk diagnos som handlar om att söka allt för mycket digital vård. Denna typ av mångsökare kommer dock inte att ta lika mycket resurser från den personaldrivna vården som dagens mångsökare och Dr App kan mycket väl instrueras att remittera till fysisk läkare efter ett visst antal besök hos Appen.
Det behövs naturligtvis en begränsning initialt vilka diagnoser som får ställas och vilka (och hur mycket) läkemedel som får förskrivas av appen. Jag är tveksam till om det någonsin går att tillåta Dr App att skriva ut beroendepreparat i några större mängder, men jag ser det inte som omöjligt.
Men den andra halvan av läkararbetet?
Det är bara halva läkararbetet som handlar om att simulera en dator. Det finns andra delar i arbetet.
Kirurgiska specialiteter och akutvård kommer förmodligen inte att kunna ersättas av en App de närmaste decennierna.
Tunga medicinska beslut, ofta med etiska frågeställningar, bör vi vara mycket försiktiga med att överlåta åt en dator.
Och det personliga mötet..? När vi får träffa patienten i verkliga livet se hur den går från väntrum till undersökningsrum, se vilka känslor den har, höra andhämtningen, höra dess resonemang -alla ledtrådar som kommer vid det fysiska mötet. Dessa saker missar datorn – men hur stor roll spelar det? Det vet vi faktiskt inte. Förmodligen spelar det väldigt olika roll beroende på vilken patient vi har framför oss.
Och läkarens uppgift och möjlighet att ge tröst, hopp och inspiration? Detta är datorn ofta sämre på – men inte alltid. Jag har träffat en uppsjö av människor som idag menar att de inte fick varken tröst, hopp eller inspiration av läkare av kött och blod. kanske en fördel med Dr App är att man inte förväntar sig detta så man blir inte besviken efter sitt läkarbesök.
Och kontinuiteten ? Visst är det en trevlig tanke med en husläkare som kan följa sina patienter över flera år, men om alternativet är tillfälliga läkare/stafettläkare så kanske Dr App kan erbjuda större kontinuitet
Är det en utveckling som vi bör välkomna?
Jag har egentligen ingen åsikt om det, men det är en utveckling som kommer oavsett om vi välkomnar den eller inte. För mig är frågan om utvecklingen ska ledas av medicinska/etiska drivkrafter eller om den ska ledas av tekniska/politiska/ekonomiska drivkrafter. Jag skulle föredra det förra framför det senare.
En orsak att välkomna denna utveckling är naturligtvis en avlastning av vården. Det skulle ge mer utrymme att träffa de patienter som har störst behov av ett fysiskt möte och faktiskt vara ett steg mot mer jämlik vård
En svensk lever inte från födseln tills hjärtat slutar slå. En svensk lever från 19:e graviditetsveckan till hjärnan slutar fungera – ungefär. Detta är två politiska beslut, och det är två viktiga och modiga beslut. Jag uttalar mig inte om huruvida besluten är rätt – det är alltför viktiga frågor att slarva bort i en inledning. Men jag uttalar mig om att det är rätt att ta denna typ av beslut, även om inte alla är överens.
Nära vård är regionens satsning för att möta framtiden, med en växande (och åldrande befolkning) och förväntat mindre resurser – men samtidigt mer och bättre teknik.
Nära Vård definieras enligt följande:
Nära vård är ett sätt att tänka, ett förhållningssätt kring hur vi organiserar och arbetar med hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov och förutsättningar. Nära vård är inte en ny organisationsnivå eller en ny benämning på dagens primärvård.
En förändring av vårdens strukturer
Nära vård innebär en strukturell förändring av hälso- och sjukvården, där mer vård ska bedrivas i öppna och flexibla vårdformer oavsett var individen befinner sig.
En kulturell förändring
Nära vård innebär en kulturell resa för både medarbetare och invånare, som bland annat handlar om att tydligare göra patienten till medskapare i sin egen vård, förändra arbetssätt och nya sätt att söka och ta del av hälso- och sjukvård.
En sammanfattning om hur man har formulerat målen finns på region Kronobergs hemsida, och består i korthet av följande:
- stärka primärvården som navet och vägen in i vården
- utveckla mer öppna och flexibla vårdformer
- öka vår digital tillgänglighet
- fokusera på förebyggande och hälsofrämjande insatser
- utveckla samarbetet över organisationsgränser för att bättre möta hela patientens vård- och omsorgsbehov
- stärka patientens möjlighet att vara aktiv i planeringen och genomförandet av den egna vården
Initiativet är nödvändigt och det finns mycket att vinna på att göra rätt. När målen anges gäller det ju även att uttrycka sig korrekt för att slippa kritik, men tillåt mig problematisera:
När det gäller framtidens vård finns det någon som kommer att få göra arbetet, och som jag ser det finns det tre huvudsakliga aktörer: Allmänheten (dvs potentiella patienter och närstående), Vården och Datorn – och vården kan vi räkna bort för den kommer inte att få mer resurser. För den som inte riktigt förstod det av ovan beskrivna definition och målbeskrivning, så handlar nära vård mycket om att medborgaren tar större ansvar för, och dra en större del av lasset gällande, sin egen vård (vilket inte är fel, men det hade kunnat beskrivas tydligare)
Jag har arbetat inom vården i 30 år, varav 20 som läkare, och jag har sett ett antal förbättrings och förändringsförslag. I stort sett alla förbättringar hittills har lett till ökad arbetsbelastning för vårdarbetaren, utan förbättrad vård som resultat. Digitalisering presenteras oftast som lösningen på problem men orsakar också nya problem – som märkligt nog sällan adresseras.
Digitalisering har hittills inneburit att det skapas ett antal olika datasystem, som vården ska hålla koll på, som inte kommunicerar med varandra och som oavbrutet uppgraderas (ibland till en bättre version och ibland till en krångligare). Systemen förväntar att medarbetaren och arbetet anpassas efter datorn och inte tvärtom. Det dummaste exemplet är förmodligen att läkemedelslistorna i Cosmic och Pascal inte kommunicerar med varandra och måste uppdateras för hand, vilket är en stor patientsäkerhetsrisk.
Det är numer möjligt att samla in en gigantisk mängd information i journalsystemet. Det faller fortfarande på vårdarbetaren att samla in och registrera informationen. Med egenmonitorering kan ännu större mängder data samlas in. Med ökad digital tillgänglighet kommer datamängden ytterligare att öka. I denna höstack av information gäller det sedan för den ansvarige behandlaren att hitta nålen av viktig information. Det är svårt idag och kommer att bli värre med ökad datamängd.
Det börjar också bli hög tid att definiera vad vård egentligen är, och vad sjukdom är, och vad hälsa är…
Enskilda sjukdomstillstånd (= ett enskilt sjukt organ – resten av människan frisk) – där briljerar sjukvården, det har vi studerat och det kan vi.
Akutsjukvård kan vi.
Äldresjukvård eller vård av sköra/multisjuka personer med flera potentiellt farliga tillstånd är vi sämre på, men vi kan förvänta oss att den gruppen kommer att öka. Det handlar mer om att ta bort rätt läkemedel än att sätta in rätt läkemedel, och det är svårare, men det är fortfarande sjukvård.
Livsstil som orsakar sjukdom är vården dålig på, och det kan diskuteras var gränsen går för vårdens ansvar. Rökning, matvanor, fysisk aktivitet, sömntider, kan vi ge råd om men människors vanor ändras inte för att vården ger råd – utan för att det finns en kortsiktig, synlig vinst att ändra dem. Vi slutar inte röka för att läkaren säger det, vi slutar för att vi inte längre får röka på arbetsplatsen och restaurangen. Folkrörelserna som växte fram på 1800-talet, idrottsrörelser och nykterhetsrörelser, hade större genomslag än sjukvårdsinsatser på livsstil.
Samhället orsakar en del sjukdomar som vården förväntas ta om hand. Lärarlösa lektioner och forskningsuppdrag i tidiga åldrar genererar betydligt fler personer med ADHD än katederundervisning. Slimmade arbetsplatser och arbetsskyddslagar genererar utbrändhet. Nya tolkningar från försäkringskassan genererar avslag på sjukpenningsansöken vilket leder förtvivlan och ytterligare nedsatt arbetsförmåga.
Samhället genererar vidare alltmer vårdarbete genom krav på olika former av intyg. Det vanliga sjukintyget har vuxit från ett par rader på en halv A4-sida till ett avancerat, flersidigt datordokument som är framtaget för att det ska vara svårt att fylla i så att det blir lättare att avslå sjukpenningansökningar. Sedan finns ju körkortsintyg vid t.ex. ADHD eller intyg för att få kommunala insatser som har ytterst tveksam nytta för samhället.
Ett bakvänt säkerhetstänk inom vården kräver rigorös dokumentation av allt som utförs inom vården, och de bakomliggande resonemangen varför något utförs, och de frågor som har ställts och hur de har besvarats och att misstankar har uppstått och resonemang varför dessa misstankar inte leder vidare till åtgärder. Journalen fylls av information, för att ingen riktigt vet när eller hur det kommer att eftergranskas.
Vården används också som screening av befolkningen för olämpliga/farliga/kriminella beteenden och ska hålla utkik efter olämplighet att inneha vapen och körkort, olämplighet att ta körkort, våld i nära relationer, rökning, alkoholanvändning, droganvändning barn som far illa (där man nyligen tillskapade nya rutiner för att försvåra möjligheterna att sköta uppdraget). Suicidriskbedömningar ska göras vid varje besök inom psykiatrin och det har diskuterats om det ska utföras farlighetsbedömningar på alla patienter.
Livet själv orsakar en del problem, där vi förr vände oss till erfarna släktingar, vänner eller byprästen, för att få råd, men där vi nu söker oss till vården i större utsträckning: relationskriser, hemmasittande barn, oro för krämpor och oro för världshändelser. Den ökande andelen 90-talister som söker vård är förmodligen en trend som kommer att fortsätta öka. Marknaden för vårdappar kommer fortsättningsvis att vara god.
Samtidigt som vården förväntas utföra alltmer arbetsuppgifter som den inte är utbildad för så läggs allt mer klassiska vårduppgifter över till patienterna. Den öppna journalen och patientcentrerad vård ställer högre krav på patienterna. Möjligheterna att köpa tidigare receptbelagda läkemedel ökar. Ett internet med ett överflöd av information ger pålästa patienter, som ibland också har svårt att sålla vilken information som är adekvat.
Vården löser sin överbelastning genom att ställa patienter i kö, ofta genom att remittera till annan enhet, där patienten får stå i ny kö. Vården blir inte bättre av detta men det är svårare att se var felet sitter
Digitaliseringen är nödvändig och kommer att ske oavsett om vi vill eller inte, men det kommer att krävas en del seriösa, politiska beslut för att det ska bli en förbättring och inte ytterligare en pålagring. Dessa beslut har ungefär samma dignitet som besluten om när livet börjar och slutar. Alla kommer inte att bli nöjda.
Vad är vårdens uppdrag?
Vems upddrag är det om det inte är vården uppdrag?
Vad är vårdens ansvar?
Vems ansvar är det när det inte är vårdens ansvar?
Vilket mandat har vårdarbetaren att fatta beslut om patienten?
Vilken typ av patientsäkerhetsarbete ger ökad patientsäkerhet?
Hur mycket ansvar kan läggas på en dator?
Flera av arbetsuppgifterna ovan går att lägga över till en dator. Tanken att lägga över vårdbeslut till en dator är lika skrämmande som självkörande bilar, men det är dit vi är på väg. Datorer kan i teorin fatta många vårdbeslut bättre och mer träffsäkert än en läkare. Indata kan presenteras av patienten själv, dels genom anamnestiska uppgifter i datorn, dels genom kopplade vågar/blodtrycksmanchetter/febertermometrar/syrgasmätare/hjärtrytmmätare/blodsockermätare/sömnregistrerare… som redan finns tillgängliga för hemmabruk. En vårdarbetare kan komplettera med blodprover och röntgenundersökningar om det behövs, men även dessa svar kan tolkas av datorn.
Nu uppstår frågan vem som ansvarar för att mata in parametrarna i datorn, dvs vilka uppgifter som patienten matar in som ska leda till vilken åtgärd. Och när är vi mentalt mogna för att låta datorn styra vården? Vi är på väg dit och det är inte en dålig utveckling – men det är en okänd väg att ta.
Jag läste om en resursgrupp (patientpanel) som uttalat sig om Nära-Vård-satsningen, och en av personerna uttalade hoppet om att läkaren skulle vara mer närvarande och ha en större helhetssyn gällande patienten. Det är inte vad som kommer att hända med Nära Vård!
Enda sättet att nå dit är att läkare avlastas arbetsuppgifter. Färre intyg, mindre dokumentation, färre uppgifter som läkaren inte är utbildad för och fler uppgifter som faktiskt kan läggas på datorn – både beslutsmässigt och ansvarsmässigt. Större satsningar på kontinuitet hos vårdpersonal är också en förutsättning
Jag läste att 13. April är ”Blame-someone-else”-dagen i USA. Det är väl en utmärkt dag att diskutera personlighetsstörningar.
Jag påtalar ofta att: Det finns ingen klinisk skillnad mellan personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar. Med detta menar jag att båda dessa diagnosgrupper lider av samma svårigheter och i grunden behöver samma strategier för omhändertagande.
Båda grupperna kategoriseras av: Livslånga svårigheter/funktionsnedsättningar, och stabila (men dysfunktionella) tankebanor och relationsmönster. De har en ökad risk för psykisk sjukdom och destruktiva beteenden, samt svårigheter att passa in i samhället eller i sociala sammanhang (samt en ökad risk att söka sig till dåligt sällskap och råka illa ut).
När en patient, som har denna typ av problematik, kommer till vården avgörs diagnostiken framför allt av vilka glasögon utredaren tittar med. Är utredaren intresserad av personlighetsstörningar så blir diagnosen en personlighetsstörning, är utredaren mer neuropsykiatriskt inriktad blir diagnosen ADHD eller Autism. Det är inte patienterna som skiljer sig åt, utan från vilket perspektiv de blir betraktade.
Diagnostiken lider också i viss mån av att det enbart rör sig om beskrivande diagnoser, och att det finns ett inneboende cirkelresonemang i diagnostiken:
-”Varför kan Lisa inte lägga band på sina känslor?” – ”För att hon har en personlighetsstörning”. -”Hur vet vi att Lisa har en personlighetsstörning?” -”För att hon inte kan lägga band på sina känslor”
Det finns en historisk, ideologisk skillnad mellan neuropsykiatri och personlighetsproblematik.
Den stora skillnaden är att neuropsykiatri anses vara medfött medan personlighetsstörningar anses bero på faktorer under uppväxten. Neuropsykiatrin sitter i generna och i hjärnan. hade vi haft tillräckligt bra undersökningsmetoder, så hade vi kunnat verifiera diagnosen med någon form av undersökning, t.ex. röntgen. Personlighetsstörningar grundlades, enligt ideologin, under tidiga levnadsår. För mycket uppmärksamhet till ensambarn, för tidig potträning, för överbeskyddande mor, övergrepp under uppväxten… kan anges som förklaring till personlighetsproblematiken och det finns vissa data som stöder detta – men det finns inte tillräckligt mycket data för att detta ska anses vara den enda, eller ens den viktigaste, förklaringen.
Den här skillnaden gör att det finns något bekvämt med neuropsykiatrin. Ingen är ansvarig för att det har blivit som det blivit. Det är bara otur i genlotteriet. Det är heller ingen mening att försöka förändra sig – det går ju inte att ändra på sina gener. Denna bekväma inställning kan vara en fälla och leda vidare till de dåliga ursäkterna: ”Det är inte Pelles fel att han misslyckas. Det är skolan som inte förstår hans funktionshinder”
Personlighetsstörningar anses däremot bero på dåliga händelser och osympatiska människor under uppväxten. Föräldrarna har förmodligen gjort ett dåligt jobb och ägnat för lite tid åt, ställt för höga krav på, eller begått övergrepp mot barnet. Någon annan är alltså ansvarig för att personlighetsstörningen har uppstått.
Historiskt har man också tänkt sig att det går att ändra på personlighetsstörningar genom psykoanalys. Genom psykoterapi skulle man då gå tillbaka till trauman i barndomen och lösa upp de knutar som en okänslig omvärld har orsakat, och därigenom bota personlighetsstörningen. För trettiotalet år sedan var regressionsterapi ett alternativ, där patienten skulle återuppleva sin barndom. Detta kunde innebära att patienten kröp i en tunnel för att återuppleva sin förlossning och sedan fick vistas på avdelning i blöja och med nalle för att verkligen återuppleva koltåldern, och med trygg personal få en lycklig barndom utan trauman. Behöver jag ens skriva att denna behandling aldrig någonsin har gett ett positivt resultat.
Inom personlighetsforskning talar man om personlighetsdrag eller ”temperament”. Alla människor har personlighetsdrag, alla människor har en personlighet. Vissa har mer extrem personlighet än andra, vilket kan leda till att vi fascineras av dem, eller känner ett motstånd mot dem.
The Big Five. Det vanligaste sättet att beskriva personlighet idag är fem axlar av olika temperament där människor indelar sig enligt ett kontinuum. Egentligen finns det inget som talar för patologi även för den som befinner sig i extremerna av detta kontinuum. Det handlar mest om hur en person härbärgerar sina temperamentsdrag. Det blir svårare att hantera sina personlighetsdrag för den som har en extrem personlighet, men det är fullt möjligt och ibland är det kanske just extremen som är ett framgångsrecept (en ”superkraft”).
Kontrollerad – Impulsstyrd
Introvert – Extrovert
Neurotisk – Emotionellt stabil
Trångsynt – Öppensinnad
Antagonistisk – Omhändertagande
Diagnostiskt går det inte att skilja högfungerande autism från en person med starka drag av Introvert och Trångsynthet. På samma sätt går det inte att skilja mellan Hyperaktivitetsstörning vid ADHD och Impulsstyrd. Behandlingsmässigt fungerar behandling oavsett om patienten diagnostiserats via neuropsykiatriska glasögon eller personlighetsglasögon.
Ett annat sätt att betrakta personlighet kom från C. Robert Cloninger. Cloninger forskade mycket kring personligheter och var ett namn för tjugo år sedan, i början av min karriär. (Hans verk är fortfarande betydelsefullt, men hans namn nämns inte lika frekvent längre) Hans personlighetstest, TCI (Temperament & Character Inventory) använde sig av fyra temperament istället för fem:
Novelty Seeking
Harm Avoidance
Reward Dependence
Persistence
Cloninger är intressant av flera skäl, men bland annat för att det tydliggörs att det går att se personlighetsproblematiken från olika utgångspunkter. Cloninger kunde också påvisa att temperament hade en genetisk bakgrund.
Historiskt kan vi se att Humoralpatologin (med sitt ursprung från Hippokrates och läran om de fyra elementen) också gjorde ett försök att beskriva temperament hos människor, även om man var begränsad till att koppla ihop temperamenten till maximalt fyra element.
Sangvinistiskt temperament (glad, optimistisk, lättsam) kopplades ihop med kroppsvätskan blod och elementet luft
Koleriskt temperament (hetsig, uppbrusande) kopplades ihop med kroppsvätskan gul galla och elementet eld
Melankoliskt temperament (dysterhet, svårmod) kopplades ihop med kroppsvätskan svart ”galla” och elementet jord
Flegmatiskt temperament slutligen (sävlighet, tröghet) kopplades ihop med kroppsvätskan slem och elementet vatten
Humoralpatologin är en teori och saknar fullständigt vetenskaplig grund, men är av intresse, på samma sätt som Cloninger, då det belyser att intresset av att beskriva personlighet fanns redan för tusentals år sedan, samt att det går att beskriva personlighet på olika sätt.
Mycket talar för att temperamentet till stor del har genetisk bakgrund, även om det finns trovärdig data som beskriver påverkan från uppväxtförhållanden. Med en genetisk bakgrund är det alltså fullt rimligt att anta att temperament till stor del är neuropsykiatri
Men vad är det som gör att personligheten blir en störning?
Cloninger svarar på den frågan med den andra delen av sitt TCI, nämligen karaktärsmognaden. Hur förhåller individen sig till sig själv? (Self Directedness), till sina närmaste? (Cooperativeness) och till världen i stort? (Self Transcendens). Kort sagt: Om man är trygg med sig själv, kan samarbeta med sin omgivning och vet sin plats i universum, så har man ingen personlighetsstörning.
Fast detta sätt att avgränsa mellan personlighetsstörning eller inte gäller även neuropsykiatrin. Om man inte har några problem med sina neuropsykiatriska symtom, så har man inte heller neuropsykiatrisk problematik. Kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning krävs för neuropsykiatrisk diagnos
Om ansvar
Med ovan beskrivna temperamentsdrag/neuropsykiatriska drag kan det lätt bli så att personen misslyckas inom många områden, missförstås och får svårigheter i livet. Självförtroendet går ner och det svårare att lita på sitt eget omdöme. Ansvarsförmågan sjunker, och med tiden undviks ansvar allt mer.
Enligt min erfarenhet är detta kardinalsymtomet för personlighetsstörning, det bristande ansvarstagandet – för sig själv, för sina närmaste och för sin omvärld.
För att hantera sin bristande förmåga att ta ansvar för den egna situationen använder den personlighetsstörde strategier, som kortsiktigt ofta har en god effekt, men som långsiktigt ställer till med problem – inte minst problemet att det sociala nätverket inte längre orkar med:
Kräva beundran och förmåner, hot och översitteri (Narcissism och antisocial störning)
Isolering från omvärlden (Paranoid och Schizotyp störning)
Kappvänderi, Överdriven dramatik, förförisk utstrålning (Histrionisk störning)
Självdestruktivitet och suicidal kommunikation (Emotionell instabilitet)
Vara hjälplös, söka beskyddare och stödjag (Osjälvständig personlighet)
Ljuga, framhäva symtom, anklaga, anmäla, vägra ta beslut, skylla på någon annan (Samtliga typer av störning)
De handlar om olika strategier för att själv inte ta ansvar, vilket kanske inte är uttalat eller medvetet, men som ändå har den effekten. Det bildas en negativ spiral där bristande ansvarsförmåga går över i bristande ansvarstagande, vilket leder till än sämre ansvarsförmåga.
När ansvarsförmågan är i fokus är det lätt att hamna i en moraliserande inställning. Termen ”personlighetsstörning” har ibland närmast använts som ett skällsord inom psykiatrin, och visst kan det vara ansträngande att bemöta en människa som hela tiden försöker undvika eget ansvar. Vi glömmer då bort de svårigheter som patienten faktiskt har i form av temperamentsdrag eller neuropsykiatriska drag. Dessa drag kan ha gjort livet oerhört ansträngande att leva, och kanske har bidragit till att personen fått sämre möjligheter att växa upp till en autonom individ. Personlighetsstörda och personer med neuropsykiatriska svårigheter förtjänar sympati för detta.
När jag framhåller ansvaret som kardinalsymtom är det inte för att moralisera. Jag pekar bara ut den viktigaste faktorn för att hjälpa patienten. I de få texter som finns om personlighetsstörning så poängteras ofta behovet av att bemöta patienten med respekt. Om denna respekt innebär att patienten bemöts som en vuxen människa där vi hoppas på en vuxen reaktion, så är det rätt.
Inom psykiatrin är vi tränade på att avlasta människor ansvar, vilket är rätt när det kommer till depressioner och kriser. Det är däremot kontraproduktivt när det kommer till personlighetsstörning. Svårigheten är att hitta rätt nivå av ansvarstagande. Vi kan inte förvänta oss att en människa med misslyckanden och trauman bakom sig, helt plötsligt ska ta fullt ansvar för alla delar av sitt liv.
Om en person med neuropsykiatrisk diagnos, tar allt mindre ansvar för sig själv och sitt liv, börjar tillståndet glida över i något som ska beskrivas som personlighetsstörning. Om en person med personlighetsstörning tar alltmer ansvar bör diagnosen omvärderas, och kanske tas bort eller ersättas med en neuropsykiatrisk diagnos.
Sammanfattning: Jag kan inte se detta på något annat sätt än att neuropsykiatri och personlighet, från ett kliniskt perspektiv, är samma sak. Från klinikens håll kan vi aldrig säga om temperamentet i huvudsak är genetiskt eller kommer från dålig uppväxt. Det är samma typer av svårigheter och kräver samma typ av behandling (även om det ännu inte är godkänt att behandla impulsiv personlighet med centralstimulantia)
Det som har störst klinisk betydelse för om patienten kommer att få ett välfungerande liv är hur snart patienten försöker ta eget ansvar och hur snart den upphör med destruktiva beteenden.
Händelseanalys efter suicid är oerhört centralt för att förstå varför vården agerar på ett visst sätt när det gäller att bygga rutiner för suicidpreventivt arbete. Eftersom det inte går att göra några säkra studier på ämnet, dels för att det krävs stora resurser, dels för att det anses oetiskt, så har händelseanalyser efter självmord blivit det som styr hur kliniker planerar sitt arbete. Händelseanalyser har i praktiken ersatt evidensbaserat arbete.
Uppdraget i händelseanalysen har under flera år varit att hitta ”Orsaken till händelsen”, dvs orsaken till självmordet. Denna formulering innebär dels ett krav på att presentera någon form av orsak, och den innebär också att allt som nämns i en händelseanalys ska anses vara orsaken till händelsen (orsaken till självmordet)
Det finns många sätt att göra en händelseanalys på, men resonemanget har under lång tid varit att självmord bör ses som psykologiska olycksfall. Detta innebär i praktiken att patienten ska förutsättas sakna autonomi och möjlighet till egna val. Utredningen ska, likt vid en flygplansolycka leta efter begångna fel som ligger utanför patienten. I skriften ”Förslag till nationellt program för suicidprevention – 2006” noteras det kort att detta synsätt tar bort det egna ansvaret från patienten och att detta är en risk, men denna risk, som ju är avsevärd, nämns inte mer efter detta. Suicid räknas i olycksfallsperspektivet mer som en sjukdom – inte en handling.
För att kunna använda sig av olycksfallsperspektivet behövs att det finns en ”Golden standard” – dvs ett ”rätt” sätt att utföra en uppgift. Allt som avviker från ”rätt” sätt kan anses ha bidragit till att ett fel har uppstått vilket har lett till skada. I fallet suicid har ingen myndighet, eller studie, någonsin beskrivit vad som är rätt sätt att agera – eller rättare sagt: De beskrivningar som finns, i till exempel skriften ”Vård av suicidnära patienter – 2003”, innehåller endast motstridiga vetenskapliga resultat blandat med ett tyckande (”konsensus”, ”samstämmighet”) från författarna. Det saknas en Golden standard vilket gör att olycksfallsperspektivet inte går att använda.
De flesta regioner använder till detta ett datastöd som socialstyrelsen rekommenderar: ”Nitha”. Detta innebär att händelserna innan självmordet ska dokumenteras i en tidsaxel. Tidsaxel kan vara ytterst hjälpsamt vid utredning av t.ex. begångna brott, men kan inte användas vid utredningar efter självmord, eftersom det saknas data för att förutspå vilka beslut som kan förväntas leda till ett visst utfall.
Vad ska inte vara med i en händelseanalys? En av tankarna med olycksfallsperspektivet är att leta brett efter orsaker till självmordet. Trots detta väljer analysen att ta bort nästan alla faktorer som skulle kunna bidra till händelseförloppet.
- Allt innan psykiatrikontakt. Patientens uppväxt och allt som denne kan ha drabbats av innan den första gången uppsökte kontakten med vården, ska inte tas med i en händelseanalys. Uppväxt, mobbning, trauman, övergrepp, bristande nätverk, utanförskap o.s.v. ska inte tas med i händelseanalysen
- Allt utanför psykiatrikontakten. Alla händelser som händer i patientens liv, parallellt med vården, ska inte tas upp i händelseanalyser. Kriser, personlig ekonomi, arbetslöshet, sjukskrivning, kroppslig sjukdom och värk, relationsproblem, världshändelser, stämningen i samhället, ska inte tas med
- Alla uppgifter före de senaste veckorna. På grund av tidsbrist tas inte heller hela vårdförloppet med utan endast de senaste dagarna eller veckorna. Tidigare vård som kan ha inneburit, feldiagnostik, övermedicinering, beroendepreparat, inneliggande vårdepisoder, tvångsvård, sänkt autonomi, hospitalisering, smittande destruktiva beteenden, kränkningar o.s.v. kommer inte med i händelseanalysen
- Bara det journalförda. Slutligen skalas alla uppgifter bort som inte är tydligt journalförda. Journalen används i huvudsak som ett instrument för att ge vård och de uppgifter som journalförs läggs till för att vården ska bli bra. Vid händelseanalysen är perspektivet ett annat – nämligen att hitta fel i journalen. Inblandade behandlare brukar visserligen tillfrågas om att ge sin version av händelsen, men detta är ointressanta uppgifter i händelseanalysen och räknas som efterkonstruktioner eftersom de inte styrks av det journalförda.
- Alla val patienten gör. Eftersom olycksfallsperspektivet gäller ska inga val patienten gör eller har gjort under sin vårdtid vara med i händelseanalysen. Låg följsamhet till behandling, lämnande av felaktiga – eller utelämnande av viktiga – uppgifter, dolt missbruk, ekonomiska beslut och beslut i den egna relationen, ska inte vara med i en händelseanalys
I det insamlade materialet finns slutligen endast en bråkdel av tänkbara bidragande orsaker till händelsen, och det skulle vara en unik slump om korrekt orsak till självmordet skulle ha kommit med. Men händelseanalysen fyller ut materialet med annan information:
Självrannsakan drabbar inte sällan den behandlare som har varit i kontakt med patienten. Behandlaren plågar sig själv med tankar om: -”borde jag ha agerat annorlunda?” När behandlaren dryftar dessa tankar öppet inför händelseanalysteamet så tas detta tacksamt emot som ”orsaken till händelsen”.
Skuldöverläggande är den andra mekanismen bakom analysresultatet. Vårdgrannar, andra medarbetare och närstående kommer ofta med uttalanden av typen: -”om jag bara hade fått information så hade jag agerat annorlunda”. I brist på självrannsakande så använder analysteamet gärna dessa uttalanden som ”orsaken till händelsen”.
Resultatet blir en händelseanalys som inte ger några faktauppgifter. Med en homeopatisk molekyl av sanning, utblandad med dåligt samvete och anklagelser, producerar till slut analysteamet sina resultat som vanligen blir: ”Ingen suicidriskbedömning har utförts”, ”rutiner har inte följts” eller ”viktig information har inte kommunicerats till rätt personer”. Övergreppen i barndomen, sveket från partnern, den plågsamma somatiska sjukdomen, den låga följsamheten till behandling och den förnedrande tvångsvården med tvångsinjektioner året innan får ingen plats i analysen
Hur slipper kontrollmyndigheterna kritik? Efter 20 år med självmordstal som inte sjunker borde någon ha funderat på om kontrollmyndigheterna verkligen har kontroll. Det har skjutits till massor av resurser (av alliansregeringen 2008), Det har funnits krav på Lex Maria-anmälningar på alla suicid (2006-2017) och det kom till en Nollvision 2007, utan att något händer. Kontrollmyndigheterna skyller delvis på klinikerna, som underligt nog inte får ner självmordstalen, trots alla händelseanalyser, men man har även ändrat sina budskap en aning:
För femton år sedan pekades medarbetare ut som ansvariga av HSAN. Den nya modellen är att istället indirekt peka ut ansvariga. Analysresultaten meddelar att ”Verksamhetschefen måste se till så medarbetare X följer rutinerna”. När medarbetare X försöker försvara sig med att alla rutiner har följts så kan man bortse från det. Medarbetaren är ju inte utpekad – det är ju verksamhetschefens ansvar. Detta har inte effekten att man undviker att peka ut någon. Effekten blir att den utpekade inte kan protestera eller ifrågasätta.
För något år sedan ändrades även uttrycket att händelseanalysen ska hitta ”orsaken till händelsen”. Långt in i skriften ”Vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40 noteras fortfarande vårdgivarens uppdrag att: ”identifiera bakomliggande orsaker som påverkat händelseförloppet”. Denna betydligt vagare formulering skulle kunna vara ett sätt att erkänna att det vanligtvis inte går att hitta orsaken till händelsen, men leder framför allt till att det inte går att kritisera analysen. Vad som helst kan ju ha påverkat händelseförloppet. Bevisbördan ligger inte längre på analysen, som behöver producera argument för sin sak. Bevisbördan förflyttas till den som ifrågasätter analysen.
Händelseanalyser efter suicid bidrar inte till säkrare vård p.g.a. av de utförs fel, med fel metod, och med ett fokus att hitta brister utan att någon vet vad som är en brist.
När jag började inom psykiatrin i Växjö brukade jag fråga mina patienter varför de fick behandling inom psykiatrin. Ett vanligt svar var att de ”mådde dåligt”. Jag brukade följa upp detta med frågan vad deras behandling skulle leda till och svaret brukade bli att ”må bra”.
Det låter väl rimligt. Jag har hört många medarbetare och människor jag träffar utanför psykiatrin svara på samma sätt. Psykiatrin tar hand om människor som mår dåligt för att de ska må bra. Det låter ju vänligt men det stämmer inte med verkligheten.
Psykiatrin behandlar inte människor för att de mår dåligt. Psykiatrin behandlar människor som lider av en psykisk sjukdom, en beteendestörning eller genomgripande störning som neuropsykiatrisk störning eller personlighetsstörning. Målet med behandlingen är att bli frisk, upphöra med beteendestörningen eller hantera livet trots den genomgripande störningen.
Det som sammanfattar näst intill all behandling är att patienten ska få mesta möjliga autonomi – och helst så mycket autonomi att patienten kan slippa psykiatrisk vård över huvud taget (dvs slippa vara patient).
Men vad spelar det för roll vad vi använder för termer? Kan vi inte bara säga att vi behandlar dåligt mående så alla förstår? Är det inte bara ordvrängeri att tala om diagnoser och målet att uppnå autonomi?
För att illustrera problemet kan jag utgå från en vanlig allmänpsykiatrisk avdelning. Om man skulle ta ut den patient som mår bäst på avdelningen och den personal som mår sämst på avdelningen så skulle det visa sig var dag att den personal som mår sämst mår sämre än den patient som mår bäst. Om behandlingen skulle handla om dåligt mående så skulle dessa två individer kunna byta plats. Detta beror dels på att att patienter på en allmänpsykiatrisk avdelning inte mår dåligt hela tiden. Många mår relativt bra, särskilt mot slutet av vårdtiden. Det beror också på att personalen består av människor som upplever samma svårigheter som alla andra, med livets alla besvikelser och umbäranden, och som människor mår vi långt ifrån bra stora delar av vårt liv.
Om dåligt mående skulle räknas som en sjukdom så skulle behandlingarna bli mycket märkliga. Mår patienten dåligt för att den är ensam så blir behandlingen att ordna sällskap till patienten. Mår patienten dåligt för att den är fattig så måste personalen ordna pengar till den. Mår patienten dåligt för att den är bostadslös måste psykiatrin ordna fram en bostad. Mår patienten dåligt för att den har straffats för ett brott måste personalen se till att den blir frikänd. Mår patienten dåligt för att den har slut på alkohol får personalen gå till systemet och fixa alkohol.
Mycket snabbt hamnar vi i omöjliga vårduppdrag, men det finns fler problem.
Om dåligt mående är en sjukdom så är vårdinrättningen ansvarig för att behandla detta. Det ger en skev ansvarsfördelning i behandlingsarbetet där vårdmottagaren blir passiv i många fall och motsträvig i sämre fall. ”Jag vet inte vad jag behöver för hjälp, det är du som är läkare” -resonemanget förutsäger med god säkerhet att behandlingen kommer att misslyckas. På samma sätt förutsäger ”jag kräver denna insats för att må bra”-resonemanget också en misslyckad behandling.
Ofta handlar psykiatrisk behandling om att sluta med någonting som har varit destruktivt, men som åtminstone har givit en symtomlindring i stunden. Det kan handla om att sluta med extensivt tvättande, sluta svälta sig, sluta vara självdestruktiv, sluta med alkohol/droger, sluta isolera sig, sluta vara inaktiv o.s.v. På kort sikt ger detta ett ökat lidande – d.v.s. ett sämre mående. Det blir ännu svårare att gå igenom dessa svåra livsstilsförändringar om patienten har kommit till psykiatrin i tron att den ska slippa må dåligt. Vid korrekt utförd psykoterapi är medföljande dåligt mående närmast nödvändigt för att behandlingen ska bli framgångsrik. (vilket både patienter och ibland terapeuter kan ha stora svårigheter att acceptera)
Det går inte att objektivt mäta dåligt mående. Det går alltså inte att följa upp någon behandling med någon större säkerhet. Visst finns det skattningsskalor (GAF, CORE…) men dessa bygger ju i stort sett på patientens dagsform och således otillförlitliga som uppföljning, särskilt i det enskilda fallet.
Vården har insatser som kan vara attraktiva för vissa. Vården har omvårdnad, intresse för individen, olika intyg som kan hindra att man behöver utsätta sig för obehag, läkemedel som kan lindra symtom, resonemang som minskar det egna ansvaret och inneliggande vård som kombinerar ovanstående. Dessa insatser är viktiga för den som lider av psykisk sjukdom, men kan vara förödande för den som lider av dåligt mående.
Om dåligt mående jämställs med psykisk sjukdom så blir det mer fördelaktigt att må dåligt än att må bra – om man vill få tillgång till psykiatrins insatser. Dåligt mående blir en överlevnadsfördel. I extremfallet hamnar vi i en omvänd Darwinism: ”survival of the least fitted”, d.v.s. ju mer symtom (eller självdestruktivt beteende) jag kan uppvisa som patient desto mer insatser kommer jag att få.
Dåligt mående i själen motsvarar kroppslig smärta. Det kan vara ett symtom på sjukdom, men det kan också vara den sunda signalen att jag måste göra en förändring av min situation för att illabefinnandet ska försvinna. Tolkar vi allt dåligt mående som sjukdom så utsätter vi patienterna för skada.
Av dessa skäl behandlar vi inte dåligt mående inom psykiatrin. Vi behandlar psykisk sjukdom, beteendestörning och genomgripande störningar. Om vi behandlar rätt saker framgångsrikt så innebär det att patienten kommer att må bättre – men det är inte samma sak som att vi behandlar dåligt mående.
I mitten av 70-talet (73-75) kom ett genomtänkt och älskat barnprogram till svensk TV, som hette Fem myror är fler än fyra elefanter. Det lyckades med konststycket att leverera pedagogik i en barnvänlig förpackning, med sina tre huvudkaraktärer Magnus, Brasse och Eva.
Brasse uppfattade jag ofta som den som var lättast att identifiera sig med, med sina barnsliga resonemang, medan de andra karaktärerna oftare tog rollen av ett vuxet synsätt.
I en sketch ska Brasse baka en sockerkaka. För att sockerkakan ska bli så god som möjligt bestämmer sig Brasse för att ta med allt gott han kan tänka sig. Om det bara finns goda saker i sockerkakan måste den ju bli fantastiskt god. Brasse bakar alltså in Kola, karameller och korv i sockerkakan. Scenen utmynnar i att Magnus och Eva påtalar att slutresultatet inte blir bättre bättre bara för att att allt gott blandas – slutresultatet kan faktiskt bli sämre.
Det är uppenbart för mig att medarbetare inom vården inte har sett Fem myror är fler än fyra elefanter och scenen med Brasses sockerkaka – och om de har sett den har de inte förstått den. Som förbättringsarbete borde samtliga medarbetare se denna, tills de förstår innebörden.
Låt mig ta ett exempel:
En patient kommer till psykiatrin och vi ställer en diagnos, erbjuder adekvat behandling, gör en vårdplan och tillsätter en fast vårdkontakt (dvs gör en sockerkaksmet). Sedan lägger vi till läkemedel för att behandla kriser, ensamhet, dålig ekonomi och bostadslöshet (tillsätter karameller). Vi lägger patienten på en psykiatrisk avdelning utan något direkt mål för vården (ett gäng kolor, med pappret på) Vi sätter upp patienten på en 2,5 år lång kö för neuropsykiatrisk utredning (stoppar ner prinskorvar i smeten) Vi skriver en remiss för traumaterapi med 1,5 års kö (smular på en näve grillchips). Och avslutar med att skicka patienten till ett behandlingshem (dränker bakverket i julmust)
Låter det gott?
Med så många goda ingredienser kan det ju inte bli fel? Det hade inte Brasse tyckt.
…men i verkligheten blir inte sockerkakan godare för att vi blandar ner substanser som var och en för sig är välsmakande. Och i verkligheten blir inte psykiatrisk behandling bättre ju fler och dyrare insatser vi sätter in
Tanken bakom pyramiden av sexism är att tydliggöra hur små saker i vardagen påverkar större strukturer i samhället – påstås det. Modellen uppmålar ett samband mellan att berätta blondinskämt och mord d.v.s. om tillräckligt många blondinskämt berättas så ökar risken för att en våldtäkt eller ett mord ska inträffa. Sambandet kan likställas med att ”ju fler människor som tänder stearinljus, desto högre risk för bostadsbränder”. Modellen har fått fäste inom vissa delar av universitetsvärlden och betraktas som en faktauppgift.
Men det finns inget samband mellan antalet berättade blondinskämt och antalet mord och våldtäkter. Det är ungefär som sambandet ”ju fler koppar kaffe som dricks desto högre risk för ekobrott” baserat på iakttagelsen att många ekonomiska brottslingar har druckit kaffe under sin brottslighet. De dricker däremot inte fler koppar kaffe än någon annan grupp och kaffedrickandet leder inte till ekobrottslighet. Således finns det inget samband mellan fenomenen.
Pyramiden av sexism är inte vetenskap eller fakta. Effekten av pyramiden är att styra vad som får sägas. Allt som ogillas kan infogas i botten av pyramiden och därmed anses ligga bakom våldtäkter och mord.
Resultatet blir ett system som ger bränsle till den som känner sig kränkt.
Pyramiden leder inte till ett jämställt samhälle med respekt för medmänniskor – det leder bara till att tysta människor vilket i sig är respektlöst
dralbinsson 