Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Hetsätningsstörning.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
Hetsätningsstörning ska i ICD 11 klassificeras som en beteendestörning bland psykiska sjukdomar. Detta var ingen direkt överraskning eftersom DSM 5 redan klassificerat Hetsätning som en diagnos (I motsats till transsexuella, som inte ska stigmatiseras, så ska hetsätare stigmatiseras genom att kodas bland de psykiska sjukdomarna?).
6B82 Binge eating disorder is characterized by frequent, recurrent episodes of binge eating (e.g., once a week or more over a period of several months). A binge eating episode is a distinct period of time during which the individual experiences a subjective loss of control over eating, eating notably more or differently than usual, and feels unable to stop eating or limit the type or amount of food eaten. Binge eating is experienced as very distressing, and is often accompanied by negative emotions such as guilt or disgust. However, unlike in Bulimia Nervosa, binge eating episodes are not regularly followed by inappropriate compensatory behaviours aimed at preventing weight gain (e.g., self-induced vomiting, misuse of laxatives or enemas, strenuous exercise).
Hetsätning orsakar ett lidande och kan leda till övervikt vilket i sin tur kan leda till viktrelaterade sjukdomar som i sin tur kan leda till för tidig död. Det finns alltså en poäng att använda sig av hetsätning som en diagnos och se om det finns någonting som sjukvården kan göra för att minska beteendestörningen.
Ett problem med hetsätningsproblematiken är formuleringen av diagnosen. I västvärlden kan beskrivningen stämma in på en stor mängd av befolkningen. Knappt hälften av alla svenskar har idag övervikt eller fetma enligt nuvarande kriterier, d,v,s, BMI >26. En gissning är att majoriteten av dessa skulle anse att de minst en gång i veckan äter mer än de brukar och att de har svårt att begränsa matintaget vid dessa tillfällen. Kanske inte alla tycker att hetsätningsperioden är ”mycket ångestframkallande”, men många känner säkerligen skuld eller äckel efter ätandet. Beroende hur beskrivningen av diagnosen ska tolkas så kan vi plötsligt stå med 10-20% av befolkningen som lider av en psykisk sjukdom som heter Hetsätningsstörning. Det kommer att vara oerhört svårt att differentiera mellan hetsätningssyndrom och ”vanlig” övervikt.
Vad kan psykiatrin göra för dessa personer? En diagnos bör ju helst passa ihop med en behandling.
Enligt SBU finns det resultat för psykoterapi, både KBT och IPT, samt för läkemedel av SSRI-typ eller Lisdexamfetamin (Elvanse). Dessa resultat kommer från ett antal mindre, väl kontrollerade studier, och det kommer att vara tveksamt om de kommer att fungera för en större del av befolkningen, vid den massbehandling som kommer att krävas. Av erfarenhet vet vi dock att Lisdexamfetamin vanligen är effektivt mot både hetsätning och övervikt, för att hungerkänslorna försvinner. Det är samtidigt ett läkemedel som höjer koncentrationsförmågan, minskar trötthet och ger en viss lyckokänsla.
Jag anar en framtid där en stor grupp patienter kommer att önska centralstimulantia/Lisdexamfetamin för att minska sin hetsätning/övervikt och måste således förbereda mig på vilken inställning jag ska ha till behandling och diagnostik. Den enkla vägen att gå är naturligtvis att ge lisdexamfetamin till alla. Det följer riktlinjerna och vetenskapen och kommer att generera många nöjda patienter. Det kommer också att generera biverkningar i form av manier och psykoser (som är biverkningar av Lisdexamfetamin) samt en hög kostnad för uppföljning av läkemedlet.
Alternativt kan jag ha en mer restriktiv inställning och undvika att ställa diagnosen och inte behandla över huvud taget.
Problemet sträcker sig också utanför psykiatrin. Allt fler människor med grav övervikt erhåller nu för tiden operationer av magsäcken. Detta ger evidensbaserad viktminskning, men genererar ett antal andra problem, som sedvanliga risker med operationer och psykiska problem hos en grupp människor som tidigare behandlat sin stress med mat.
Jag är inte nöjd med att samhällsproblemet med hetsätning och övervikt dumpas på sjukvården som inte kommer att lösa problemet utan att orsaka följdproblem. Jag är inte heller nöjd med att sjukvården (kirurgin och psykiatrin) accepterar att ta på sig att lösa detta samhällsproblem.
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, men jag tänkte börja Transsexualism (Gender incongruence).
HA60 Gender incongruence is characterized by a marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnoses in this group.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
När det så gäller transsexualism så har avvikande (d.v.s. avvikande från den så kallade heteronormen) sexualitet fram till nu kodats under psykiska sjukdomar (börjat med bokstaven F). Homosexualitet kodades för flera decennier sedan som en diagnos, men detta togs bort från ICD 1979. Olaglig, avvikande sexualitet kodas fortfarande, även i ICD 11, under psykiska sjukdomar under rubriken Parafili vilket inräknar t.ex pedofili, nekrofili och zoofili.
Transsexualitet har fram tills nu kodats under psykiska sjukdomar, men diagnosen lyfts ur detta kapitel i ICD 11 och det tillkommer istället ett nytt kapitel om sexualitet. Ett av huvudargumenten för att lyfta ut transsexualism sägs vara att man vill ta bort stigmatiseringen av att sexualiteten ska kodas bland psykiatriska tillstånd. En människas sexualitet ska alltså inte räknas som psykisk sjukdom, om den inte är olaglig.
Det finns naturligtvis argument för att koda transsexualism i ett annat kapitel, men det är långt ifrån självklart. Människor med transsexualism upplever inte sällan besvär av psykiatrisk karaktär, med nedstämdhet och psykiskt illabefinnande. Självmordsrisken är också påtagligt förhöjd för gruppen. Dessa besvär kan inte enbart skyllas på omvärldsfaktorer utan beror också på den identitetskris det innebär när den genetiska, biologiska, sociala, juridiska och upplevda könstillhörigheten inte samstämmer. Samsjukligheten med psykiatriska tillstånd är hög.
Att man väljer att koda transsexualism i eget kapitel är förmodligen framför allt för att slippa en segdragen diskussion och protester att sexualitet inte är psykisk sjukdom (om det inte är olaglig).
Det jag vänder mig mot är dock argumentet att det skulle vara stigmatiserande att en diagnos kodas i samma kapitel som psykiatriska sjukdomar. Genom en sådan utsaga stöder WHO den allmänna uppfattningen att psykisk sjukdom är ett stigma, och att det är ett större stigma att lida av en psykiatrisk diagnos än att ha någon annan form av diagnos. Det ger en något bitter eftersmak när en grupp människor (transsexuella) som kanske utsätts för utpekande från samhället, försöker slippa spe genom att peka ut en annan grupp (människor med psykiatriska diagnoser) som mer stigmatiserad.
Människor med psykiatriska diagnoser har redan ett lidande och har länge utpekats av en oförstående omvärld. Det är olyckligt om WHO förstärker denna bild av psykisk sjukdom.
Kanske är det olyckligt att publicera detta just denna dag men detta är inte på något sätt ett aprilskämt.
Förra veckan presenterade lokaltidningen åter en psykiatrinyhet. Det är samma typ av nyhet som brukar komma någon gång per år och som tycks vara en outsinlig källa till journalistik.
Jag har själv inte varit inblandad i ärendet även om det handlar om min arbetsplats
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung människa som väljer att avsluta sitt liv för egen hand. Jag för inte en diskussion huruvida detta är tragiskt eller inte – jag tror att de flesta av oss är överens om tragiken.
Centrumchefen för psykiatrin svarar på frågor och kommenterar att: ”-det är otroligt svåra bedömningar” att avgöra huruvida en annan människa tänker ta sitt liv. Egentligen kanske jag borde vara nöjd med det svaret. För några år sedan hade centrumchefen pudlat och svarat någonting i stil med att: ”-vi har gjort fel och vi ska ta reda på var felet ligger”.
Men jag är inte nöjd. Sanningen är att dessa bedömningar inte är svåra – de är omöjliga! Det kan vara svårt, inte minst emotionellt, att ta in den informationen. Men att avgöra vilken enskild människa som tänker ta sitt liv i framtiden är omöjligt. Det handlar inte om slarv, lättja eller ansvarslöshet från bedömarens sida. Det är en uppgift som inte går att utföra.
Och det är tyvärr ännu värre, för det finns ingen insats, som vi känner till, som kan minska risken för att en människa tar sitt liv. Så även om det gick att göra en bedömning så skulle vi som arbetar med detta fortfarande inte ha någonting att erbjuda.
Det psykiatrin kan är att bedöma vilken typ av psykisk sjukdom som leder till ett lidande eller en funktionsnedsättning. Vi kan inleda behandling som ofta kan leda till lindring, stabilisering eller bot. Men vi kan inte spå framtiden och vi kan inte förhindra människor att göra sina egna val.
För mig är det en gåta att detta fortfarande leder till braskande rubriker, men en bidragande orsak är chefers och kontrollmyndigheters otydlighet. Suicidriskbedömningar är inte otroligt svåra bedömningar – de är omöjliga bedömningar. Det är bara en myt att dessa går att utföra.
2004-09-30 meddelas dom i Göteborgs tingsrätt (Mål nr B 10554-03). En psykiatriker har gjort en bedömning av en patient som senare har tagit sitt liv, och psykiatrikern döms för vållande till annans död. Självmordet har inträffat drygt fem år tidigare (Augusti 1999), och det är otydligt varför det har tagit så lång tid att slutföra rättegången. Straffet blir villkorlig dom, samt att läkaren får betala kostnaden för försvaret.
Ur domen:
”EE har av oaktsamhet åsidosatt vad som gällt för uppgiften och har därigenom orsakat Hs död. Oaktsamheten har bestått av följande. EE har trots att H samma dygn försökt beröva sig livet, trots innehållet i det vårdintyg som utfärdats samma dag, trots innehållet i Hs vårdjournaler och trots att han fortfarande var påverkad beslutat att inte inta honom för tvångsvård och ej heller ens kvarhålla honom enligt LPT.”
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung patient som fastnar i substansmissbruk, och som under drogrus begår farliga handlingar och uttalar dödsönskan, men vid tillnyktring förnekar självmordsavsikter. Psykiatrivården svarar upp med kortvarig tvångsvård under patientens rus, och där tvångsvården senare släpps då patienten kommer ur ruset. Det är den sista läkaren som pratar med patienten, och som släpper tvångsvården, som blir anklagad och senare fälls för vållande till annans död.
Domen är naturligtvis intressant ur ett flertal perspektiv. Den visar att det, för en psykiatriker i Sverige, är möjligt att bli dömd i en rättegång för att ha misslyckats med att förutspå framtiden. 2004 är snart 15 år sedan men är knappast forntida historia utan får betraktas som nutid. Det finns ett antal iakttagelser som jag tycker är värda att diskutera. Jag hoppar över de uppenbara delarna om att detta naturligtvis är ett rättsövergrepp och en personlig tragedi för den drabbade läkaren.
- En av de viktigaste drivande krafterna i målet är en nära anhörig som, dessutom råkar vara psykiatriker själv, dessutom professor i psykiatri, och dessutom har inlett behandling av patienten innan patienten övergår till ett mer manifest missbruk. Denna anhöriga/psykiatriker/professor är ett huvudvittne (en av fem som hörs i målet) och vittnar bland annat om att det inte går att göra en suicidriskbedömning på 30 min, eftersom ”Man kan aldrig lita på vad en patient säger under ett så kort samtal” (för att citera domen). Det finns naturligtvis inga belägg för ett sådant uttalande utan detta är sprunget ur professorns egen fantasi.
- Den anklagade, och senare dömda, läkaren uppger att hon gjort en korrekt suicidriskbedömning och att hon till stöd för detta bland annat använt den s.k. suicidstegen. Ett vårdintyg var redan skrivet på patienten och den anklagade läkaren uppgift var att pröva om det fanns lagligt stöd för att vårda patienten på tvång. I sin bedömning finner hon att det inte fanns laglig grund för att vårda patienten på tvång.
- En viktig iakttagelse är att samtliga hörda vittnen, den anklagade läkaren, och tingsrätten själv, resonerar utifrån om bedömningen var korrekt eller inte vid tillfället den gjordes. Detta är alltså samma typ av diskussion som att resonera om den anklagade har spått rätt i en kristallkula eller inte. Tillbringade den anklagade tillräckligt lång tid vid kristallkulan? Putsades kristallkulan tillräckligt noga innan spådomen? Var kristallkulan tillräcklig stor för att korrekt fungera som spåkula? Samtliga inblandade i rättegången, inklusive den anklagade lider av vanföreställningen att det går att förutspå framtiden, och lider också av vanföreställningen att inlåsning på psykiatrisk avdelning förhindrar självmord. Ingen framför förnuftets röst att hela rättegången bygger på myter om hur suicid kan förhindras. Detta är vidskepelse av medeltida mått och att jämföra med forna tiders häxprocesser.
- Ingenting gott har kommit av denna rättegång och denna dom. Myten om hur suicid kan förhindras med inlåsning och myten om att läkarens uppgift är att läsa tankar och avslöja patienters lögner har förstärkts. Ryktet om att moderna läkare måste acceptera vidskepelse i sin dagliga gärning, eller riskera rättegång, har bevisats vara sanna. Detta i sin tur har lett till den skräck som gör att tusentals medborgare låses in vart år utan orsak, av läkare som är rädda för påföljder.
Den här domen är en skam för rättssystemet och en skam för psykiatrin.
För tre år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och 2016 har till stor del fått gå till att reparera skadorna från 2015. 2017 började det däremot röra sig i rätt riktning igen. Målen är fortfarande inte uppfyllda men en del har fortsatt röra sig i positiv riktning:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Nej, så bra har det inte blivit. Under september 2017 försvann dock plötsligt den drygt elva år gamla idén att alla självmord ska Lex Maria-anmälas. Suicid ska alltså inte, per automatik, räknas som vårdskador. Däremot ska det fortsatt utföras lokala händelseanalyser och om det upptäcks felaktigheter i vården så ska suicid fortsatt anses vara en vårdskada och anmälas enligt Lex Maria. Fortfarande anses utebliven suicidriskbedömning vara en orsak till suicid, vilket strider mot vetenskapen.
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har fortfarande inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först.
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. – Ja! Från och med september finns fungerande vårdplaner och stöd för detta i datajournalen Cambio Cosmic. Alla patienter inom psykiatrin har ännu inte vårdplaner, men åtminstone 10% har hunnit få det under de fyra månader som möjligheten har funnits. Detta får anses vara ett stort framsteg!
4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Nej, egentligen händer ganska lite på den fronten. Möjligtvis har några tankar smugit sig in bland administratörerna som utför händelseanalyser. IVO har som sagt inte haft några åsikter senaste året. Det finns kanske en liten vridning från aktivt utpekande av enskilda medarbetare och rutinskrivarhysteri till en sundare bedömning av enskilda ärenden, men om detta är tillfälligt eller mer permanent för kommande år visa. Några nya metoder är inte aktuella i dagsläget.
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Nej. Jag har min definition klar men det tar nog ytterligare några år innan resten av psykiatrin inser behovet. Det första steget i patientsäkerhetsarbete är ju att veta vad en vårdskada är, det andra steget är att ta fram metoder för att förhindra dessa vårdskador. Psykiatrin idag jobbar motsatt – man försöker förhindra vårdskador men man vet inte vad en vårdskada är. Det är därför man inte lyckas.
Jag återanvänder mina mål ytterligare ett år
Jag har tillbringat de senaste tre dagarna med att vara hyrläkare på psykiatriska öppenvården i Karlstad. Jag har träffat mycket trevliga medarbetare, och fått ägna mig åt det arbete som jag är utbildad för: träffa patienter, utvärdera behandling och diskutera möjligheter att komma tillbaka till ett fungerande liv. Jag har fått se en annan klinik och fått idéer till förändringar på hemmaplan men också insett att vi redan gör mycket rätt i Växjö.
Jag har fått arbeta mer aktivt med den helt opedagogiska läkemedelsmodulen i datorjournalen Cambio Cosmic, d.v.s. samma system som finns i Växjö. Jag hade hoppats att Karlstad skulle behållit den gamla välfungerande läkemedelsmodulen, men på något sätt har även de lurats att uppdatera till samma misslyckade system vi har i Växjö. Ironiskt nog hänger det en informativ plansch på dörren in till mottagningen med budskapet att nya Cambio Cosmic gör vården säkrare (vilket det inte gör – det är bara bluff).
Mina fördomar om hyrläkareländet har stärkts. Det är omöjligt att bedriva bra vård generellt med ett hyrläkarsystem. Patienter med enklare besvär eller väldigt tydlig sjukdomsbild får vanligen en bra behandling och ett bra omhändertagande. Patienter med avancerad problematik, med många inblandade vårdaktörer, svår diagnostik och psykosocial pålagring får ofta inte bra vård (och, som jag ser det, är det den viktigaste gruppen att hjälpa). Det är inte avancerade kunskaper och lång erfarenhet som leder till bra vård för den patientgruppen, det är genuint intresse att hjälpa, långvarig kontinuitet och en förmåga till gränssättning.
Med hyrläkare avstannar verksamhetsutveckling och läggs i händerna på andra yrkesgrupper. Detta kanske, möjligen skulle kunna fungera hjälpligt om läkarna följde uppsatta rutiner. Vanligtvis förstår inte andra yrkesgrupper läkarnas arbetsuppgifter tillräckligt väl vilket leder till att läkarna inte kan följa rutinerna och ett kaos uppstår. Alla tar ansvar för sin egen lilla hörna av verksamheten, ingen kan ta ansvar för helheten. (Det gör att en grupp patienter får fungerande vård medan en annan grupp hamnar på en väntelista utanför egentlig behandling)
De flesta av patienterna som jag träffat i Karlstad hade utan bekymmer kunnat handläggas av utbildningsläkare (AT-läkare, ST-läkare…). Visserligen gällde flera ärenden förskrivning av centralstimulantia (d.v.s. läkemedel mot ADHD) men detta är en inbyggd fälla i hyrläkarsystemet. Patienter som behandlas med centralstimulantia och har en stabil medicinering bör få Apodos, d.v.s. läkemedel som administreras varannan vecka under ett års tid. Detta kräver ett läkarbesök per år för patienterna. Med ett system av tillfälliga läkare blir det ingen som startar Apodos och läkemedel måste förnyas flera gånger under ett år för varje patient. Detta kan innebära att tolv olika läkare måste sätta sig in i patientens historia vid tolv olika tillfällen per år och ingen vågar skriva längre recept än en månad eftersom de inte ”känner till patienten”. Det är mycket dyr läkartid, helt i onödan.
Andra medarbetare får acceptera situationen och det finns ett stående introduktionsprogram i Karlstad för nya hyrläkare (vi hade naturligtvis samma sak i Växjö tidigare, men jag inser nu när jag gått igenom det själv, hur mycket onödig tid som går åt för att få all teknik och alla system att fungera för den tillfälliga läkaren). Behandlande medarbetare skickar svåra ärenden till tillfälliga läkare och lösningen blir vanligtvis ett piller till, vilket gör att läkemedelslistorna och medikaliseringen växer.
Men även om jag är starkt kritisk till ett system med tillfälliga läkare, så var Karlstad en trevlig och vacker stad, och öppenvårdspsykiatrin hade full potential att bli en utmärkt klinik. Jag får väl göra ett besök till där om de tar emot mig igen.
Återigen bidrar Karolinska Institutet med ökad kunskapsmassa. Återigen är det meningslös kunskap. Återigen drar man absurda slutsatser.
Personer med autism har större risk att dö i förtid
I en stor registerstudie visar svenska forskare att risken för att dö i förtid är högre för personer med diagnostiserat autismspektrumtillstånd (AST), i jämförelse med en befolkning som inte diagnostiserats med denna diagnos. Personer med AST och normalbegåvning har framför allt en ökad risk att dö i förtid genom självmord. Detta är oerhört tragiskt. Men vi vet fortfarande inte varför dessa personer har en ökad risk för självmord och vi har ingen aning om vad samhället ska göra för att förhindra självmord för just denna grupp. Vi som arbetar kliniskt (d.v.s. träffar patienter) har alltså ingen som helst nytta av kunskapen.
Detta hindrar inte Tatja Hirvikoski, forskare vid Karolinska Institutet och forsknings- och utvecklingschef vid Habilitering & Hälsa, vid Stockholms läns sjukvårdsområde, att uttala sig om något som hon inte har en aning om (om hon nu är rätt citerad):
”- Det finns ett mycket tydligt samband mellan autismspektrumtillstånd utan intellektuell funktionsnedsättning och förhöjd självmordsrisk. Det är viktigt att vårdprogram för suicidnära patienter följs i verksamheter som träffar individer med autismspektrumtillstånd, säger Tatja Hirvikoski.”
Det finns ingen studie som visar att ”följsamhet till vårdprogram för suicidnära patienter” faktiskt minskar risken för självmord för personer med diagnostiserat AST? Personer med AST tänker och reagerar i vissa avseenden på annat sätt än personer utan AST. I verkligheten är det kanske så att det är just följsamhet till vårdprogram för suicidnära patienter som ökar risken för självmord hos personer med AST. Ökad kunskap om funktionsnedsättningen Autismspektrumtillstånd skulle vara önskvärt inom psykiatrin och likaså ett samhälle som är bättre anpassat efter denna grupps behov.
Det är tyvärr denna typ av snabba och ovetenskapliga slutsatser, som Hirvikoski uttalar, som leder till dålig vård. Det kommer inte att dröja länge förrän dessa uttalanden plötsligt blir sanningar. Psykiatrins händelseanalyser efter suicid kommer att börja innehålla meningar som att ”behandlaren borde ha insett att det fanns en ökad suicidrisk eftersom patienten hade Autismdiagnos”. Därefter kommer patientgruppen att börja remitteras runt i systemet för att ingen behandlare vill vara den sista att träffa en person som kanske tar sitt liv. Autism kommer att bli ett argument för inläggning på vårdavdelning, tvångsvård och övervakning, trots att det är just denna form av rutinbrott som påverkar patientens psyke negativt.
Vi har alltså fått en studie som visserligen ökat kunskapen en aning men som omedelbart lett till felaktiga slutsatser och i förlängningen leder till sämre vård för en utsatt grupp. Detta är olyckligt.
Patientens rätt att styra sin egen vård stärks. Detta är bra. Om en patient inte är nöjd med den bedömning som läkaren har gjort så har patienten rätt till en ny bedömning, i vardagligt språkbruk: ”second opinion”. Socialstyrelsen skriver:
Flera/Val av behandlingsalternativ
När det finns flera alternativ till behandling som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som patienten föredrar. Landstinget ska ge den valda behandlingen om det anses befogat med hänsyn till patientens skada eller sjukdom och kostnaderna för behandlingen (3 a § hälso- och sjukvårdslagen, 6 kap. 7 § patientsäkerhetslagen).
Ny medicinsk bedömning
Om du har en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och om det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker eller har stor betydelse för din framtida livskvalitet kan du få ytterligare en medicinsk bedömning. Den som ansvarar för din vård ska medverka till att du får den nya bedömningen inom samma eller något annat landsting (3 a hälso- och sjukvårdslagen, 6 kap. 7 § patientsäkerhetslagen)
Inom psykiatrin gäller framför allt det sistnämnda, att bedömningen har: ”…stor betydelse för din framtida livskvalitet…”. Således förekommer det att patienter erhåller en second opinion och i teorin är det bra. I verkligheten är det mestadels skadligt.
God psykiatrisk diagnostik är tidskrävande, och ju mer svårdiagnostiserat desto längre tid behövs. Det som skiljer ut olika diagnoser är i huvudsak förloppet av sjukdomen. En patient måste således följas under en längre tidsperiod (några år) för att säkerställa diagnos. Olika faser och skov i sjukdomen måste iakttas av vården. I det akuta skedet kan endast symtomdiagnoser ställas, d.v.s. läkaren kan, utifrån patientens berättelseoch det som iakttas under samtal, formulera en hypotes.
Detta komplicerar psykiatrisk vård eftersom diagnoser ska ställas vid vart besök, d.v.s. innan förloppet har följts och innan diagnostiken är säker. Den ödmjuke psykiatrikern formulerar således en diagnoshypotes och inleder behandling mot denna. Beroende på hur patienten/patientens sjukdom svarar på behandlingen så ökar eller minskar sannolikheten för att den initiala hypotesen var rätt. Om behandlingen inte lyckas beror detta vanligen på att: a) behandlingen inte var tillräcklig, b) patienten följde inte behandlingen, c) utomstående faktorer påverkade förloppet negativt eller d) att diagnoshypotesen var fel.
En second opinion inom psykiatri innebär ett eller ett fåtal besök hos en ny läkare. Ibland finns det tillgång till tidigare journaler, ibland inte. Förutsättningarna för att ställa en mer korrekt diagnos saknas från start. Detta löser psykiatrin genom ett antal cyniska strategier:
- Diagnos utifrån konflikträdsla – Patienten får den eller de diagnoser den själv önskar, eller friskförklaras, för att läkaren inte vill bli osams med patienten
- Diagnos utifrån intresse – Patienten erhåller den diagnos som läkaren är speciellt intresserad av (och den som skickat remissen får svar hur man behandlar den diagnos som läkaren är intresserad av) .
- Diagnos utifrån arbetsbelastning – Patienten får en diagnos som läkaren inte arbetar med, så att läkaren ska slippa ta hand om ytterligare en patient
- Diagnos utifrån skattningsskalor – Patienten får kryssa i ett antal frågeformulär och får alla diagnoser som den kryssat för.
Allt detta handlar om dålig diagnostik och leder inte till bättre vård. Det blir enbart mer förvirrande för patienten, att samma symtom och samma livsberättelse kan leda till helt olika slutsatser. En second opinion för att personkemin inte stämmer finns det en viss logik med, ibland fungerar inte läkare och patient ihop. En second opinion för diagnostik leder vanligen till dåliga bedömningar och ökad förvirring.
För att komma åt en del av problematiken föreslås följande grundläggande regel:
Den läkare som ändrar en diagnos eller ger förslag på behandlingsupplägg, ska själv ta över ansvaret för patientens vård och uppföljning.
Detta löser visserligen inte problemet med ”diagnostik utifrån arbetsbelastning” och just det problemet är svårt att komma åt. Jag får återkomma till detta om jag kommer på en lösning…
Tills vidare är jag nöjd om jag slipper second-opinion-nonsensutlåtanden, som inte är adekvat underbyggda, och som räknar upp en rad insatser, som jag ska utföra. Detta kan vem som helst kan googla fram på några minuter. Om Google ger samma svar som en second opinion så vet jag inte vad jag ska med en second opinion till
I senaste numret av läkartidningen finns ett reportage om barnfetma. Barnfetma är ett problem eftersom det leder till vuxenfetma som i sin tur leder till ett antal kroppsliga sjukdomar, minskad arbetsförmåga, sämre psykiskt mående och kortare liv. Jag tror egentligen inte att problembeskrivningen behöver vara längre, alla förstår egentligen att barnfetma är ett problem.
Det intressanta med läkartidningens reportage är att det beskriver den finska staden Seinäjoki och deras arbete med att minska barnfetma. Man lockas lätt att tro att Seinäjoki har satsat på ökad barnsjukvård med mängder av engagerade barnläkare och dietister som förklarat för barnen att grönsaker och motion är bra medan TV-spel och godis är dåligt – varför skulle annars läkartidningen skriva om det? Så är dock inte fallet…
Seinäjokis framgång startade 2013 med ett beslut i stadsfullmäktige där det beslutades om ett ”Anti-fetmaprogram” och i motsats till många andra städer tycks det som att det inte stannade vid ett beslut utan det ledde även till faktiska åtgärder. Åtgärderna låter inte dramatiska i mina öron: Mer gymnastik i skolorna, förbud mot läsk och sötsaker i skolorna, 50 minuters rast dagligen där barnen kan välja mellan olika fysiska aktiviteter som parkour, handboll, basket, musik, drama och dans. Skolmaten är sundare med mer frukt och grönt, mindre animaliskt fett och salt, samt kökspersonalen har fått lära sig att krydda bättre.
Om jag skulle beskriva Seinäjokis framgång så skulle jag uttrycka det som att: man har inte satsat resurserna på att leta upp enskilda individer som drabbas av dålig miljö och dumpat dessa individer på vårdapparaten, man har använt resurserna för att skapa en bättre miljö så färre individer drabbas!
Det här är inte raketvetenskap. Det är väldigt basalt. Seinäjokis framgång beror på att ett fåtal individer, på rätt position i samhället, har vågat ta samhällsansvar och fattat några avgörande beslut. Man hade naturligtvis kunnat kritiseras på vägen (”Varför tvingar ni barnen att vara aktiva på raster?” ”Varför förbjuder ni barnen att äta sötsaker på skoltid?”) men man vågade ändå genomföra kloka beslut på rätt nivå.
Jag kan naturligtvis inte låta bli att dra paralleller till min psykiatriska verklighet. Jag ser med ökande oro på hur samhällets resurser satsas på att leta upp enstaka individer som drabbas av psykisk ohälsa och skicka dessa till vårdapparaten där de ska diagnostiseras och medicineras, istället för att satsa resurserna på att skapa miljöer (skola, sysselsättning, arbeten…) där färre individer drabbas
Idag är en spännande dag för vuxenpsykiatrin i Kronoberg. Efter att, i ca ett par års tid, ha deltagit i ett landsomfattande projekt för att bli kvitt hyrläkareländet så har dagen kommit. Tanken har varit att alla landsting och regioner i landet skulle stoppa hyrläkare inom psykiatrin samtidigt vilket skulle underlätta för samtliga. Göteborgsregionen är hyrläkarfria inom psykiatri sedan flera år, Skåne följde efter för något halvår sedan. 2017-09-01 var datumet då alla andra landsting/regioner skulle göra samma sak, men ju närmare datumet har kommit, desto fler har insett att det är tufft att behålla bemanning på alla positioner, helt utan hyrläkare. Flera psykiatriska kliniker har skjutit upp stoppet till en obestämd framtid.
I Kronoberg har vi lyckats hålla kursen hittills och idag är det officiellt dags. Från och med idag (imorgon egentligen, eftersom det är fredag idag) finns det inga hyrläkare på psykiatrin i Kronoberg. Detta är ett stort och viktigt steg för att få en fungerande psykiatri. Däremot är det ingen mirakellösning med omedelbara effekter. Fast anställda läkare är en förutsättning för verksamhetsutveckling. Tillfälliga läkare genererar en vårdapparat som skjuter alla beslut framför sig.
De första effekterna som vi förmodligen kommer att se nu är färre patientbesök till läkare och något längre väntetider till förstabesök till läkare. På sikt kommer vi att se mer stabila medicinska behandlingar vilket resulterar i minskad sjukdomsgrad, och i förlängningen minskat lidande för den enskilde patienten. Det gäller bara att kliniken och landstingsledningen har tålamodet att vänta och förståndet att förstå vad som är skillnad mellan vårdproduktion och vårdkvalitet.
Den andra stora nyheten för dagen, som på flera sätt är knutet till hyrläkarstoppet, är införandet av vårdplaner. Jag har, i tidigare inlägg, beskrivit bakgrunden till varför det behövs vårdplaner och svårigheterna med att få detta att fungera inom psykiatrin. Idag sjösätts officiellt möjligheterna att göra användbara vårdplaner i journaldatasystemet. Liksom med hyrläkarstoppet bör vi inte hoppas på omedelbara positiva effekter. Målet är att 500 (ca 10% av psykiatrins patienter) ska få vårdplaner innan året 2017 är slut. Vinsterna är inte att alla omedelbart kommer att få bättre vård. Vinsterna är att vi nu har ett enkelt, praktiskt verktyg som gör det lättare att hålla fokus i behandlingsarbetet. Detta innebär inte att det alltid kommer att bli rätt och bra. Däremot innebär det att vi snabbare kommer att kunna utvärdera när det inte blir rätt och bra.
Två stora projekt sjösätts alltså idag, som kanske kommer att ge positiva effekter om ett eller ett par år. Detta är betydligt större och viktigare förändringar än det nya psykiatrihuset, där grunden också läggs i dagarna.
dralbinsson 