Jag fick en bok i brevlådan. ”Förvriden sanning” skriven av journalisten Annica Frisk. Annica själv avled innan bokens publicering.
Boken är ett reportage som granskar turerna kring Ola Gefvert, som hamnade i mediedrevet 2013 i och med dokumentären ”Den fastspända flickan”.
Flickan som i media kallades Nora var en av dem som råkade ut för den senare dömde polischefen ”Kapten Klänning”. Sedan tidiga tonår hade hon haft problem med självdestruktivitet, missbruk och stora svårigheter att få ett fungerande liv. Samhällets insatser hade inte fungerat för att bryta det destruktiva livet.
Ola Gefvert var psykiatriker och var den som var ansvarig för vården av Nora 2011-2012. All data talar för att vården av Nora var framgångsrik. Det som gjorde att Gefvert hamnade i blåsväder var att Nora fått en dold mikrofon av journalisten Daniel Velasco. Gefvert uttryckte sig klumpigt, vilket hamnade på band.
Jag har inte sett dokumentären – jag har mycket lågt förtroende för dessa dokumentärers trovärdighet. I de fall där jag känner till bakgrunden så inser jag hur långt från sanningen de brukar ligga. Däremot följde jag efterspelet med oro och intresse. Gefvert hade likheter med mig själv, så till vida att han brinner för sitt arbete, han är emot tvångsåtgärder och överdriven medicinering, han tar ansvar för svåra beslut och han har en förmåga att uttrycka sig på ett sätt som kan uppfattas som klumpigt. Hans resonemang för hur vården av självdestruktivitet ska bedrivas överensstämmer med mina egna.
När det gäller patientsamtal har jag också uttryckt mig på sätt som kan uppfattas klumpigt. Skulle någon ha spelat in de mest färgstarka kommentarer jag har sagt och spela upp dem utanför sitt sammanhang så skulle jag också framstå som osympatisk. Jag inser att det lika gärna hade kunnat vara jag som utsatts för Gefverts mediedrev.
Boken ”Förvriden sanning” har granskat sanningshalten i dokumentären ”Den fastspända flickan” och konstaterar att det är offerjournalistik som inte på något sätt beskriver verkligheten, eller rättare: som förvrider sanningen till oigenkännlighet. Ola Gefvert framställs som förövare, men vid granskning har han inte gjort något fel, förutom att han uttryckt sig klumpigt.
Gefvert professionella gärning tycks förväxlas med Kapten Klännings kriminalitet (de är ju båda äldre män). Det blir därför fritt fram att utsätta Gefvert för trakasserier, hotelser och kränkningar. Ingen arbetsgivare i Sverige vågar anställa honom och han får söka arbete utomlands.
Inte nog med att Gefvert utsätts för ett mediedrev, IVO gör därefter en utredning som resulterar i att man föreslår att Gefvert ska mista läkarlegitimationen. Ärendet hamnar hos HSAN (Hälso och sjukvårdens ansvarsnämnd). IVOs utredning är bara inspirerad av dokumentären och kommer egentligen inte fram till några större oegentligheter förutom just klumpiga uttryck, som låter värre när de tas ur sitt sammanhang.
IVOs agerande lyser av deras sedvanliga inkompetens. De har tidigare granskat Gefvert men inte hittat några allvarliga brister. De hittar inga nya allvarliga brister vid nästa granskning, men rekommenderar ändå indragen legitimation. De uppvisar sin totala brist på kunskap om behandling av självdestruktivitet.
Det är mycket dyster läsning, om än inte särskilt överraskande.
All heder åt Annica Frisk som vågar ifrågasätta drevet. All heder åt Dr Gefvert som fortsätter brinna för de svårast sjuka, trots det han utsatts för
Jag har senaste året satt mig in i frågan om könsdysfori och transsexualism, och framför allt nyttan kontra riskerna med hormonbehandling och ”könsbekräftande” operationer. Jag har insett att detta leder till att jag måste bestämma mig för om jag ska göra ett professionellt arbete eller ett oprofessionellt sådant. För att börja med faktauppgifter:
Kön är biologi. Det finns två kön: hankön och honkön. Alla former av högre liv är beroende av tvåkönighet. Det finns genetiska avvikelser, men finns inget spektrum i detta. Hannar har Y-kromosom, honor saknar Y-kromosom. Hos människor kallas hanar ”män”, och honor ”kvinnor”.
Det går inte att byta kön, eftersom alla celler i hela kroppen är kodade med DNA som antingen innehåller Y-kromosom eller inte. Det går däremot, med hormontillskott och operationer, att efterlikna det motsatta könet.
Juridiskt, i Sverige, finns det också två kön – vilket avspeglar biologin. Det finns män och kvinnor. Det finns en diskussion om huruvida det bör tillskapas ett tredje juridiskt kön, som skulle vara ett slags uppsamlingskön för de som upplever att de inte passar in i tvåkönsmodellen. De är lagligt, möjligt, och inte särskilt svårt, att byta juridiskt kön i Sverige.
Ett litet fåtal människor har genom historien upplevt att de är födda i fel kön, och när dessa kommit i kontakt med psykiatrin har detta klassificerats som psykiatrisk diagnos. Transsexualism F64.0 eller Könsdysfori F64.9 är diagnostermerna som används i dagsläget. Inom professionen har detta knappast varit kontroversiellt
De senaste tiotalet åren har en närmast explosionsartad utveckling skett där antalet individer som söker för könsdysfori har mångdubblats, en ökning med 2345% på tio år! Det har även skett en förändring avseende vilka som söker för denna besvärsbild där andelen kvinnor som söker vård för att byta kön till man har blivit det klart vanligaste.
Ökningen av könsdysfori hos unga tarvar eftertanke
Resonemang:
För de av oss som är lite äldre finns det en del funderingar som dyker upp kring detta. Under våra liv har de ideologiska tankarna kring kön kretsat kring att minimera skillnaderna mellan könen. Idag finns det knappast några yttre/juridiska skillnader mellan män och kvinnor. (I stort sett) alla yrken och utbildningar är öppna för både män och kvinnor, båda föräldrarna kan välja att vara hemma med sina barn, alla kan själva välja vilken typ av kläder man önskar ha på sig, man kan (i stort sett) använda vilket namn man själv önskar och vilket juridiskt kön man önskar, alla former av partnerskap (som innehåller två vuxna individer som inte är nära släkt) accepteras.
Jag kan endast komma på två områden där könet fortfarande spelar någon roll i det moderna samhället: Idrott och omklädningsrum. Vi delar fortfarande upp idrott i herrlag och damlag och vi har omklädningsrum avsedda för det ena eller andra könet.
I denna miljö, där alla ansträngningar har varit att minimera skillnaderna mellan könen, växer det alltså fram en ny grupp människor där könstillhörigheten nu blir ytterst betydelsefull -och den är betydelsefull eftersom individen har upplevelsen av att vara född i fel kön – eller att den är född i något kön över huvud taget (vissa upplever sig som asexuella/ickebinära/könlösa). Även om det funnits transsexualism tidigare så bör ökningen av antalet individer leda till ifrågasättande.
Parallellt med detta kommer genusteorier där gränserna mellan manligt och kvinnligt ifrågasätts och suddas ut. Det rör sig inte direkt om vetenskap utan mer om olika resonemang där en språklig djungel uppfunnits, som gör det nästan omöjligt att följa med i vilka de senaste accepterade uttrycken är. Sammanfattningsvis är huvuddelen av genusteorierna enbart teorier, som saknar evidens, och som dessutom är motstridiga. Kortfattat kan motstridigheten sammanfattas med att: ”Det är ingen skillnad mellan män och kvinnor men män är förövare och kvinnor är offer”. Det hade naturligtvis gått att skriva en hel bok om detta men Dr David Eberhardt har redan gjort det
Det finns alltså en helt ny patientgrupp, som ytligt påminner om den diagnos som är känd som Könsdysfori, men som tycks ha en helt annan bakgrund till besvärsbilden. Dr Lisa Littman formulerar denna grupp med termen Rapid Onset Gender Dysphoria – ROGD. Littman drar paralleller mellan ROGD och Anorexia Nervosa, Självskadebeteende samt tidigare förklaringsmodeller kring unga kvinnors ohälsa i form av Övergrepp i barndomen och Multipel personlighetsstörning (som likt ROGD enbart var teorier – och som visat sig göra mer skada än nytta). Det är samma patientgrupp (unga, identitetssökande, ofta kvinnor, starkt drivna av ångest, ofta med Autismdiagnos) som fått dessa diagnoser. Littmans iakttagelser stämmer väl överens med mina egna. Tyvärr finns det idag inget sätt att diagnostiskt skilja mellan könsdysfori och ROGD. (Det bör väl tilläggas att ROGD inte är en diagnos enligt diagnosmanualerna)
Det är ett minfält att ge sig in och diskutera Könsdysfori, med minsta ifrågasättande inställning. Littman, och andra som haft en vetenskapligt ifrågasättande attityd, utropas omedelbart som transfober (och inte sällan som homofober, rasister och misogyna i bara farten, även om det inte har med saken att göra), och det görs stora ansträngningar för att tysta den som uttalat sig. Vetenskapliga resonemang sätts åt sidan för emotionella yttringar. Detta är en obehaglig sida, där den öppna diskussionen och det vetenskapliga klimatet stängs ner – och tonläget närmar sig ett sektliknande uttryck, där ideologin inte får ifrågasättas.
Roten till det onda är ett cirkelresonemang. Att inte diagnostisera den person som upplever sig som transperson kan anses vara diskriminering. Ingen god vårdarbetare ska ägna sig åt diskriminering – alltså ska alla som upplever sig som transsexuella diagnostiseras som transsexuella. I läkares arbete ligger både uppdraget att diagnostisera, men även uppdraget att rekommendera behandling eller helt enkelt avstå behandling – om behandlingen kan anses vara skadlig för patienten. I fallet könsdysfori blir läkaren i praktiken tvungen att välja mellan att göra ett oprofessionellt arbete eller riskera anklagelser om diskriminering
SBU har fått i uppdrag att undersöka det vetenskapliga underlaget inför kommande beslutsstöd från socialstyrelsen, och konstaterar preliminärt att det saknas vetenskap! Den kliniska erfarenhet som eventuellt finns bygger på tidigare grupper av transsexuella och det är inte bekräftat att detta kan generaliseras till gruppen med ROGD.
Det starkaste argumentet för att ha en ifrågasättande attityd är: Ska sjukvården bidra till icke reversibel, och potentiellt farlig, behandling hos en patientgrupp där diagnosen inte är möjlig att säkerställa?
…och en annan relevant fråga blir: Vilka andra vårdinsatser ska nedprioriteras till förmån för den kostsamma vården vid könsbyte?
En fråga som sällan diskuteras är: Vilka negativa effekter ger dessa nya teorier om könstillhörighet som ett spektrum?
Psykiatrins roll i detta blir alltmer diffus. Transsexualism och Könsdysfori kommer, i och med ICD 11, inte längre sorteras under psykiatriska sjukdomar utan få en egen grupp. Psykiatrins roll har tidigare varit att diagnostisera Transsexualism, klargöra att det inte finns kontraindikationer för könsbyte och remittera till specialistklinik för behandling. Eftersom diagnosen i praktiken enbart bygger på patientens utsaga som inte bör ifrågasättas (eftersom det kan tolkas som diskriminering), och det i praktiken inte finns några kontraindikationer för behandling längre, och vissa kliniker för könsbekräftande behandling har inte remisskrav, så jag vet inte vad psykiatrin egentligen ska göra. Psykiatrin är bara ett onödigt mellansteg i processen.
Det finns fortfarande psykiatriska problem hos många människor med könsdysfori. Vissa av problemen kan vara orsaken till och andra kan vara orsakade av könsdysforin. Att könsdysfori skulle orsaka psykisk ohälsa är kontroversiellt. Narrativet är sådant att: lidandet hos könsdysforiker kommer från en oförstående omvärld, inte av könsdysforin. Eftersom den oförstående omvärlden är orsaken till patientens lidande ska vården inte öka lidandet genom en ifrågasättande attityd.
I en sund terapeutisk relation, bör olika aspekter av patientens liv kunna belysas och ifrågasättas, men just upplevelsen av könstillhörighet är inte accepterat att diskutera. Från behandlarperspektiv blir det då inte möjligt att ge professionell behandling.
Ideologiskt är alltså argumentet att det är diskriminering att inte diagnostisera och behandla könsdysfori med hormoner och operation om patienten önskar detta. Medicinskt har det starkaste argumentet varit förhöjd livskvalitet och risk för självmord vid obehandlad transsexualism. Det finns utan tvekan de som har fått en påtagligt förhöjd livskvalitet efter genomgången behandling, men det finns också de där livskvaliteten påtagligt försämrats, som t.ex. Keira Bell. Självmordsrisken är ett mycket tveksamt argument eftersom de siffror som finns antyder oförändrad risk för självmord efter könsbyte, dvs självmordsrisken sjunker inte bara för att individen byter kön.
Sammanfattningsvis: Det här är inte en diskussion om människor får vara sig själva och uttrycka sig som de vill. Det är en diskussion om vården ska göra oåterkalleliga, och riskfyllda, insatser på friska människor. Diagnostiken vid könsdysfori är klart bristfällig. Ingenting talar för att vinsterna med behandling överväger riskerna med behandling. Innan en större säkerhet på både diagnostiksidan och behandlingssidan kan uppnås så är detta en experimentell behandling. Oetiskt!
DN bidrog i måndags ytterligare till polariseringen av samhället med en märklig nyhet:
SVT-nyheter. Patienter tillåts välja etniskt svenska läkare
Ett par journalister har ringt runt till drygt 100 olika vårdinrättningar i landet och bett om att få träffa en ”etniskt svensk” läkare. Reportaget konstaterar att majoriteten av vårdinrättningarna har accepterat önskemålet, från den de tror är patient, och försökt lösa det.
Detta är en icke-nyhet, som är skapad för att orsaka upprördhet, skapa debatt och sälja tidningar.
Det DN gör är att utsätta vårdarbetare för följande dilemma: Antingen kan vårdarbetare
- vara tillmötesgående och följa patientens önskemål, eller…
- ta konflikten och korrigera patientens felaktiga värdegrund
Om vårdarbetaren väljer att vara tillmötesgående mot journalisten (som utger sig för att vara patient) så vinklas detta som att vårdarbetaren stöder rasistiska åsikter. Eftersom vårdarbetare är tränade i att vara tillmötesgående, och inte tränade i att korrigera felaktiga åsikter, så är det troligt att en majoritet av vårdpersonalen kommer att vara tillmötesgående.
Det är inte på något sätt okänt att patienter har önskemål på vilken läkare de önskar träffa, även om det vanligaste är att få välja kön på sin läkare. Reflexmässigt försöker vi följa patientens önskemål.
Man får inte glömma att vården är till för alla. Som vårdarbetare behandlar vi mördare, kriminella, pedofiler, rasister, berusade, otrevliga och allmänt omoraliska individer, på samma sätt som vi behandlar alla andra invånare. Det innebär inte att vi stöder patientens gärningar och åsikter utan att vi strävar efter en jämlik vård, och det i sin tur innebär en tillmötesgående attityd. Denna strävan efter jämlik vård utnyttjar DN nu för sin undersökande journalistik och lyckas vrida resonemanget så det framstår som att mer än hälften av vården stödjer rasistiska åsikter.
I nästa steg ska tyckare och politiker tävla om att få uttrycka sin fasa över rasismen i Sverige, men den enda rasism som har uttryckts är ju journalisterna själva, som har sina påhittade rasistiska önskemål. Denna typ av nyhet borde föranleda en diskussion om journalistik och inte om rasism.
Möjligtvis bör denna typ av artikel leda vidare till en diskussion om vården ska ägna sig åt vård eller om vården också ska ha ett åsiktskorrigerande uppdrag. Likt Sanningsministeriet från boken 1984 skulle ju vården kunna skanna av obehagliga åsikter i befolkningen och på olika sätt korrigera detta.
En annan möjlig diskussion är naturligtvis om patienten ska ha möjlighet att önska vilken typ av läkare den vill ha, eller om vissa önskemål ska förbjudas i lag? Ska patienten få önska kön, ålder, språk, sexuell läggning eller ursprung, eller ska vissa val förbjudas? I dagsläget finns ingen sådan lag.
Jag är på alla sätt emot rasism och andra former av diskriminering, men den här typen av journalistik minskar inte diskrimineringen, den ökar bara paranoian.
Jag laddade upp en variant av den här bilden för flera år sedan. Det är en bild av Grundkänslorna, eller åtminstone min version av grundkänslorna. Varken Nöjd, Trygg, Stolthet och Ointresse ingår i de mer kända grundkänslorna och Missnöjd brukar kallas Ilska, men jag tycker min variant stämmer bättre överens med verkligheten och den är åtminstone mer symmetrisk.
Kom ihåg att detta är en modell och inte en absolut sanning. Modeller är till för att organisera tanken och beskriva ett perspektiv av verkligheten. Ett annat perspektiv kan vi se i Disney/Pixar-filmen Insidan ut, som illustrerar fem känslor och deras påverkan på minne och personlighet. Rekommenderas!
Grundkänslor är något alla människor har; i alla kulturer och genom alla tider. De ligger i den genetiska koden och kan tidigt läsas av hos barn, oftast före ett års ålder. Som jag ser det så har känslorna ett praktiskt värde för vår överlevnad.
De negativa känslorna, Rädd, Ledsen och Missnöjd, ger oss oftast ett obehag eller lidande och är vanliga orsaker till att människor söker psykiatrisk vård. Överlevnadsvärdet i de känslorna är att vi använder dessa för att ta oss till de positiva känslorna. Vi letar oss mot trygghet för att slippa känna oss rädda, vi tar hand om våra närstående för att inte bli ledsna när de försvinner och vi försöker skapa ett bra liv för att inte vara missnöjda. När vi upplever de negativa känslorna så är det vanligtvis hjärnans sätt att hjälpa oss att få ett bättre liv. Precis som fysisk smärta signalerar att kroppen är i fara och att vi behöver agera för att ta oss bort från faran, så signalerar de negativa känslorna att vi behöver agera för att ta oss bort från livssituationen och göra förändringar i vårt sätt att leva. De negativa känslorna är bränslet/motivationen som ska ge oss kraften att skapa ett bättre liv.
Även om grundkänslorna är sunda och nödvändiga för oss så kommer det tillfällen när de inte längre gör nytta. Känslorna blir för starka eller vi kan inte hitta lösningen för att förändra livssituationen. Reaktionen blir ofta att vi kastas in i det som kallas för ”fight, flight or freeze” (dvs kamp, flykt eller fastfrysning). Det är troligt att även dessa reaktioner har haft en överlevnadsfunktion under människans utveckling, men i dagens samhälle ställer de vanligen till med lidande då vi sällan har den typen av faror mot oss, som kräver denna typ av reaktioner.
Skuld/Skam, Nyfikenhet, och mina egna tillägg: Stolthet och Ointresse, är mer avancerade grundkänslor, som kanske inte syns på barn förrän en längre tid efter ettårsdagen. De har samma positiva effekter som de mer basala grundkänslorna. Visst är det hemskt att känna skuld efter att ha gjort bort sig, eller sårat en annan människa, men känslan är till för att vi ska undvika att göra om samma misstag i framtiden. På samma sätt har de avancerade grundkänslorna ett destruktivt läge där en människa kan fastna i tankarna. Skulden går över i Självhat, Ointresset går över i känsla av Meningslöshet. Båda känslorna är emotionella återvändsgränder. Det finns ju ingen mening att agera om allting är meningslöst och det finns ingen orsak att förändra sitt liv om man inte förtjänar att få det bättre
Skillnaden mellan skuld och skam, som jag har fått det förklarat, är att Skuld är den egna känslan en människa har då den är medveten om att den har gjort fel. Skam, däremot, är känslan när omvärlden pekar ut de begångna felen. Inte sällan följs ju känslorna åt. Man är själv medveten om att man har begått ett fel, samtidigt som omvärlden påpekar det.
Inom psykiatrin finns det ett visst intresse av att känna till skuld och skam – inte minst för att många patienter upplever dessa känslor. De har ett diagnostiskt värde. Den djupt deprimerade är ofta påtagligt skuldtyngd och plågar sig själv med svarta tankar om allt ont den gjort sin omgivning, inte sällan utan att den faktiskt har gjort något särskilt ont. Vissa former av personlighetsstörning skjuter däremot skulden ifrån sig och lägger ansvaret för lidandet på andra människor eller omständigheterna.
Ett sätt att skilja de två diagnoserna Antisocial personlighetsstörning och Autismspektrumtillstånd är att titta på synen på skuld och skam. Båda diagnoserna beskrivs ofta ha nedsatt empati, dvs svårt att sätta sig in i hur andra människor tänker och mår. En skillnad är att den Antisociale oftast saknar skuldkänslor, har svårt att se egna fel och lätt att skylla på andra – däremot kan den känna skam och har lätt att bli kränkt och hämndlysten. Den autistiske kan tvärtom ha förmågan att känna skuld över egna begångna fel, men är inte lika intresserad av hur andra dömer den
Förutom i diagnostiskt syfte så har känslorna skuld och skam låg terapeutisk funktion. För att spetsa till det så menar jag att skuld och skam ointressant i behandlingsarbetet. Vi kan inte övertyga den djupt deprimerade att den inte behöver känna skuld – vi behöver bota depressionen. Vi kan inte övertyga den antisociale att den borde känna skuld – den kommer bara att känna sig kränkt. Många patienter har behandlats i åratal för att de själva känner skuld eller för att någon annan har orsakat deras lidande utan att behandlingen har påverkat patientens mående eller funktion. Psykiatrin har inte religionens förmåga att ta bort (förlåta) skuld och vi har inte juridikens förmåga att döma den som orsakat lidande. Att kortvarigt få berätta sin livshistoria kan ha en positiv symtomlindrande effekt, men att älta skuld och skam i årslånga terapier leder sällan till framgång utan leder snarare till inaktivitet hos patienten. Läkemedel har ytterst lite påverkan på skuld och skam (om inte känslorna är en del aven annan psykisk sjukdom)
Självhat är den förstärka skulden och dess mentala återvändsgränd. Självhat och bitterhet är närliggande känslor och det kanske är lättare att förstå bitterhet än att förstå självhat. Bitterheten är ett tärande gift där en begången oförrätt ältas. Bitterhet har sitt ursprung i missnöjet. Tankarna präglas av genomlevda övergrepp och orättvisor och drar iväg till hat och hämndlystnad och krav på upprättelse. Oftast finns det ingen upprättelse som räcker för att tillfredsställa den bittre. Ingen ursäkt är tillräckligt ödmjuk. Inget straff är tillräckligt kännbart.
Boten på bitterheten är förlåtelsen. Tvärtom vad vi ofta tror så förlåter vi inte människor för att de ska må bättre. Vi förlåter för att vi ska slippa låsas fast i bitterhet. Jag lyssnar just nu på Natascha Kampuschs bok, 3096 dagar, där hon beskriver en överlevnadsstrategi som innebär att förlåta den kidnappare som spärrar in henne i åtta år. Alternativet är att förtäras av hat och hämndlystnad.
Självhatet kan vi se som bitterhet, som riktas mot den egna personen. Oftast rör det sig om inbillade tillkortakommanden som leder till hat av den egna personen. Jag tror aldrig att jag har träffat någon som hatar sig själv som faktiskt har begått någon gärning som objektivt berättigar hatet. Personlighetsfaktorer spelar givetvis in. Psykopater drabbas inte av självhat. (Om en psykopat säger att den hatar sig själv så antingen ljuger den – vilket inte är ovanligt för en psykopat – eller så är det ingen psykopat!). På samma sätt som bitterheten inte kan lindras av ursäkter eller bestraffning av förövaren, så kan självhatet inte lindras av egna framsteg eller självbestraffning. Inga gärningar är tillräckligt ädla för att minska självhatet, ingen självbestraffning uppväger de egna felen.
Skulle det fungera att förlåta sig själv, för att slippa självhat? Att acceptera den man är? Förmodligen ja.
Jag tror att den starkaste drivkraften bakom både bitterhet och självhat är en överdriven (och ofta missriktad) rättskänsla. Om mitt perspektiv är att avgöra vad som är rätt och fel och det är den enda måttstocken i världen så är det svårt att förlåta. Men det finns fler perspektiv än rätt och fel! Att byta inställning och fundera över funktionen löser ofta problemet. Vad leder det till att jag är bitter mot omvärlden? Vad leder det till att jag hatar mig själv?
Hur är det med meningslösheten då? Även här är psykiatrins insatser uddlösa (om inte meningslösheten har sitt ursprung i en depression). Terapeuter har mycket svårt att skapa mening i en människas liv, även om det kortsiktigt går att symtomlindra. Åratal av ältande leder snarast till en bekräftelse av meningslösheten.
De personer som jag har träffat, privat och i arbetet, och som kommit ur meningslösheten beskriver att någonting dök upp i deras liv som tillförde mening. Det vanligaste tycks vara att någon medmänniska bad om hjälp med något viktigt. En medelålders kvinna, med barn och barnbarn, upplevde djup nedstämdhet och meningslöshet i livet. Läkemedel och psykoterapi kunde inte lindra plågorna. En dag hamnade hennes son i svårigheter och behövde desperat hjälp att någon behövde passa hans barn under en längre period. Han tvekade innan han frågade sin mor om hjälp eftersom han visste att hon var nedstämd och knappt orkade med sig själv, men frågade henne ändå till slut eftersom situationen var desperat. Några veckor senare avslutade kvinnan kontakten med psykiatrin, med nyfunnen mening i livet.
Det kan tyckas paradoxalt att strunta i rätt och fel för att livet ska fungera och det är än mer paradoxalt att be någon om hjälp som knappt orkar hjälpa sig själv, och jag gissar att det är denna svåra logik som håller kvar människor mentala återvändsgränder.
Jag resonerar ofta om ansvar och vikten av att ta ansvar för sitt eget liv och sina egna handlingar. Det uppfattas emellanåt som provocerande, och jag vet varför. En människa kan inte alltid ansvara för sin situation. Yttre händelser, inre demoner och andra människor kan göra livet svårare än vad som går att hantera. Det kan då kännas ytterst frustrerande när någon, som verkar ha ett fungerande liv, uppmanar till eget ansvar.
Detta ställs emellanåt på sin spets när människor blir offer för en egoistisk omvärld. Att hamna i klorna på en sekt, eller dras in i prostitution, eller att vara offer för våld i nära relationer är exempel på sådana situationer. Utåt sett finns det ju ett val, det går att lämna sekten/hallicken/partnern, det är bara att bestämma sig. Inte sällan kan ansvarsargumentet användas för att hålla någon kvar i beroendeställning. ”Tror du att du klarar dig själv så kan du ju alltid sticka”, ”Det är dit eget fel att du mår dåligt” osv.
Skillnaden mellan hur man använder ansvarsargumentet, som jag ser det, är egentligen vad man hoppas uppnå när det används. I ovanstående exempel används argumentet för att bryta någons vilja och förtrycka denne. Ansvarsargumentet måste alltid användas för att stärka individens autonomi, om det ska användas över huvud taget. Det långsiktiga målet kan aldrig vara att förtrycka, utan måste vara att frigöra från förtryck.
Ansvar i juridiska sammanhang är en fråga om svart eller vitt. Antingen är man bevisligen ansvarig eller inte. Ansvarsförmåga för det egna livet är istället en glidande skala, där hela livet är en utbildning i att ta ansvar, för sig själv, för sina nära och för sin omvärld. Detta leder till ytterligare möjligheter att missbruka ansvarsargumentet, vilket innebär att kräva att en person omedelbart ska ta ansar för alla delar av sitt liv. Jag har sett vårdpersonal använda begreppet på detta sätt och vi bör vara försiktiga med detta. En person som råkat illa ut, eller som har medfödda svårigheter att fatta kloka, långsiktiga beslut, behöver lära sig att ta ansvar, vilket inte är samma sak som att omedelbart kunna ta ansvar.
Denna balansgång, att undvika att frånta en person ansvarsförmågan, och samtidigt inte lägga på för mycket ansvar på en gång, är centralt i patientarbete – särskilt när man arbetar med personlighetsstörning och neuropsykiatrisk störning.
En regel, för att öka sin egen ansvarsförmåga, är att inleda alla beslut man fattar (även små, vardagliga beslut) med orden: -”Jag väljer att…”. På det sättet tydliggör man för sig själv att den handling man tänker utföra är ett beslut man fattat själv. Även inaktivitet bör inledas med samma ord ”Jag väljer att inte göra något”, för även det är ett beslut man tar och som man är ansvarig för.
Ibland är vi offer för omständigheterna. Ibland har vi själva försatt oss i svårigheter och ibland har en grym omvärld gjort det. Att vara offer är plågsamt och det gör oss ofta hjälplösa, åtminstone i stunden. Vi kan då behöva den sunda omvärldens stöd för att återta kontrollen över våra liv.
Det här kan vara en fälla för både individen och för vården. Det finns något positivt med den uppmärksamhet och det stöd man får när man är offer. Det finns något ädelt att hjälpa den som är ett offer. Både offer och hjälpare kan uppfatta situationen som positiv – en som upplever behov omtanke och en annan som mår bra av att ge omtanke. Fällan är att detta inte leder till autonomi för offret. Risken är att fastna i en offerroll, vilket är en motsats till autonomi. Det leder inte till att man kan ta hand om sig själv utan till att man bekräftar sin egen oförmåga.
Målet för offret måste vara att, i första hand ta sig ur den livssituation där den är ett offer, men i andra hand arbeta för att sluta se på sig själv som ett offer. För detta krävs att att offret tar på sig ansvaret för att arbeta åt det hållet. För vårdarbetaren är uppgiften att stödja personen i denna resa – inte att att hålla kvar någon i en offerroll.
Ansvar handlar inte om trycka ner, motarbeta eller begränsa människor. Det är inte heller en flummig formulering. Det är den viktigaste ingrediensen för att få ett fungerande, självständigt liv, dvs autonomi – och det är faktiskt det som är målet för psykiatrisk behandling.
Det slog mig igår, var problemet sitter, med Nära vård.
Som jag har diskuterat, i några inlägg, så innebär Nära vård att mer arbete och mer ansvar läggs på patienten. När vi läser beskrivningen av Nära vård, så är det inte det som står tydligt, men det är ändå det som är resultatet av Nära vård. Mer ansvar och arbete behöver också läggas på närstående och digitala lösningar.
I andra ringhörnan ser vi IVO, och deras händelseanalyser med olycksfallsperspektiv. Detta olycksfallsperspektiv har varit standard i åtminstone 15 år, men i praktiken längre. Olycksfallsperspektivet ska ha fördelen att kunna se flera orsaker till att vården slutar illa. Olycksfallsperspektivet har nackdelen att det helt bortser från individens egenansvar.
Nära vård och Olycksfallsperspektivet har helt motsatt synsätt på patientens egenansvar, och dessa två synsätt kan inte existera samtidigt. För att kunna införa Nära vård behövs inte bara en attitydförändring vilka uppgifter som kan läggas som digitala lösningar utan dessutom, behöver händelseanalyserna förändras så att olycksfallsperspektivet inte längre är Golden standard.
Det kommer förmodligen inte att hända och det kommer att ta flera år innan SKR börjar inse att det finns ett motstånd mot Nära vård, och jag gissar att det tar ett decennium innan man ger upp Nära vård. Förmodligen kommer man att förklara klinikernas motstånd med ”svårt att rucka på gamla invanda mönster”, utan att ha förstått var felet sitter.
Dystert, för Nära vård är en sund och nödvändig utveckling
En ny rutin håller på att författas gällande närstående och deras inblandning i vården. Det handlar om att bli mer inbjudande mot närstående, och låta dessa få information om och även vara delaktiga i vården. Så långt är det hedervärt, och en fråga som jag själv drivit under min karriär. Nu uppstår dock svårigheterna när det gäller att formulera detta i en rutin.
Rutiner är bra för att beskriva händelseförlopp som ska ske i viss ordning: ”följande prover ska tas innan insättning av läkemedel”, ”Läkemedel ska följas upp med följande provtagning:…” osv. Rutiner är dåliga på att beskriva diffusa begrepp som att: ”förmedla hopp”, ”skapa allians”, ”inbjuda till deltagande”, ”inspirera en personalgrupp” osv. Det är alltså, redan från start, svårt att skriva en rutin för ökat deltagande Man bör istället välja att skriva ett inriktningsdokument, dvs ett dokument som talar om en inställning eller en vision som vi önskar arbeta efter/mot.
Förslaget till rutin har framför allt formen av inriktningsdokument i texten. Det är ett massivt uppdrag som utlovas och som skulle kunna bli väldigt tidsödande och kostsamt. Det som framför allt får mig att reagera är formuleringen kring ansvar:
”Samtidigt är det viktigt att vara tydligt med att vuxenpsykiatrin alltid har ansvar för vård och behandling och inte den närstående, även om denne är delaktig i vården”.
…och genast är man ute på djupt vatten, utan att man själv förstår det.
Det är nämligen omöjligt att vara delaktig utan att ha ansvar. Det är till och med så besvärligt att, om man erbjuds delaktighet och tackar nej till det så är man ansvarig för att ha tackat nej till delaktighet. En inbjudan till närstående att vara delaktiga i vården är således ett ansvarsöverläggande, vare sig man vill det eller inte.
Ansvar är inte av ondo. Ansvar är något positivt, som leder till att man är delaktig. Orsaken till att det räknas som något negativt är att vården ibland slutar olyckligt. Då vill systemet (kontrollmyndigheter, allmänhet, media…) ha någon att peka ut som skyldig. Trots att olycksfallsperspektivet vid händelseanalyser ska leta efter strukturella fel och felaktiga rutiner, så handlar patientsäkerhetsarbete fortfarande framför allt om att hitta en skyldig person (= en ansvarig). Den här kutymen har lett till att ansvar är något obehagligt som de flesta helst vill undvika – och det leder till att man inte, i en rutin för närstående, vill skriva ut det faktum att delaktighet leder till ansvar.
Medborgare i samhället har alltid haft ansvar för sin egen behandling, även om det inte tydligt uttalas: Ansvar att söka vård, ansvar att presentera sina symtom så tydligt som möjligt, ansvar att följa behandlingsrekommendationer, ansvar att meddela negativa utfall till vården… Flera vårdbeslut, de senaste åren, har givit patienter ytterligare mer ansvar för sin egen vård genom att fler läkemedel kan köpas utan recept, genom att öppna upp journalerna och genom ökat fokus på egenvård. Söker jag råd på 1177 så är jag ansvarig för att tolka texten och göra min egen bedömning om jag vill följa rekommendationerna.
Det här kan ju tolkas som att jag själv är ovillig att ta ansvar, men så är inte fallet. Jag vill vara delaktig, vilket leder till ansvar. Men det som händer när man, genom rutiner och dåliga händelseanalyser, trycker på vården ett ansvar som är omöjligt att ta, är att vården svarar med motåtgärder. Patienter remitteras runt i systemen, patienter sätts på väntelista, det blir svårare att vara fastanställd och lättare att vara hyrpersonal. Ansvaret smetas ut så att det inte går att se var felen sitter. Vården blir sämre, och dyrare, utan att det går att hitta någon orsak.
Det stora problemet med att försöka lägga allt ansvar på vården är att det tar bort hela värdegrunden för de nya tankar som går under begreppen ”Personcentrerad vård” eller ”Nära vård”. Både personcentrarad vård och Nära vård, baseras på att patienter och närstående ska vara mer delaktiga och därmed ta mer ansvar. (Och som jag har nämnt i tidigare inlägg så förutsätter Nära vård att ansvar även fördelas till datorn). Tar vi bort ansvaret för patienter, närstående och dator så skjuter vi effektivt Nära vård och Personcentrerad vård i sank – fast jag tror inte att man, från ledningshåll, kommer att förstå varför det gick fel.
Vilket ord är det man letar efter i rutinen? Kanske är det ”mandat” eller ”beslutsrätt”. Ett vårduppdrag är i grunden ett kontrakt där patient och behandlare kommer överens om ett samarbete, kanske tillsammans med närstående. Samtliga parter har rätten att backa ur kontraktet. Vi har faktiskt inte rätt att få den vård vi önskar i Sverige – behandlaren har rätt att neka behandling, och bör kunna motivera varför när så händer. Om jag går in på ortopeden och kräver att de gipsar mitt ben, som är helt friskt och oskadat, så har ortopeden rätt att neka gipsning. Det har de mandat att göra, även om jag blir missnöjd. Om jag däremot har brutit benet är ortopeden skyldig att ge mig ett rimligt behandlingsförslag. Om inte jag vill ta emot den föreslagna behandlingen så har jag rätten att neka behandling – och det är mitt ansvar.
Vid vissa undantagsfall kan vården gå in och ta över ansvaret för en patient via tvångsvård och tvångsåtgärder. I dessa fall ökar vårdens ansvar.
Om Nära vård är önskvärt, och jag tycker att det är det, måste ansvarsfrågan lösas först. Det gör man inte genom att stoppa huvudet i sanden.
Fortsätter gårdagens tankar med att presentera en ”vision” (kanske är det bästa ordet…):
Jag är inte helt säker på att alla förstår att hälften av allt läkararbete egentligen handlar om att simulera en dator. Samla in data, analysera data, ställa rimlig hypotes, insätta evidensbaserad behandling, utvärdera om det fungerar för den enskilde patienten.
Hur skulle det fungera att ha en App som ersätter läkaren?
Pelle, 55 år, har haft diffusa obehagskänslor i bröstkorgen under flera månader så han besöker Dr App. I ett frågebatteri får Pelle redogöra för sin sjukhistoria, sina aktuella livssituation, sina mat, tränings, tobaks och alkoholvanor innan Pelle för fördjupa sig i sin aktuella problematik. Dr App har inte bråttom, inga andra patienter väntar.
Via sin blodtrycksmanchett/febertermometer/syrgasmätare/hjärtrytmmätare/blodsockermätare/våg/sömnregistrerare/stegräknare kan Pelle delge Dr App sina fysiska parametrar. Dr App har fortfarande inte bråttom. Dr App har aldrig bråttom.
Dr App är programmerad för att reagera för olika anamnestiska uppgifter och olika inmatade värden. Dr App kan ringa upp ambulansen åt Pelle, Dr App kan råda Pelle att söka akut vård, Dr App kan också be Pelle att lämna prover, röntgen eller fysiologiska undersökningar.
Ponera att Dr App konstaterar ett högt blodtryck, för högt alkoholintag och för mycket stillasittande. Dr App kan då skriva recept på blodtrycksmedicin och ge råd om minskad alkoholkonsumtion och ökad fysisk aktivitet. Dr App kan också vara inställd på att kontakta Pelle efter bestämd tid för att påminna om träning och påminna om läkemedelsintag. Efter rimlig tid kan Dr App även be Pelle skicka in nya blodtrycksvärden och fråga efter biverkningar för att se om behandlingen fungerar.
Tänk istället att utfallet blir att Pelle har diffusa bröstsmärtor för att han är nedstämd och har ångest. Dr App skulle fortfarande rekommendera fysisk aktivitet och minskning av alkoholmängden, men kanske behandla med antidepressiva medel istället. Uppföljning sker på samma sätt med frågor om mående och biverkningar
Dr App har all tid i världen för Pelle.
Först måste vi ge Dr App tillåtelse att ställa diagnoser och skriva ut recept, kanske t.o.m skriva intyg. Det här är det svåra beslutet, för vi ser en massa potentiella risker med detta!
Tänk om..
Tänk om Pelle matar in fel information? Ja, det kan hända – precis som Pelle idag kan ge sin läkare fel information vid ett fysiskt möte.
Tänk om Pelle är så sjuk att han istället borde ha ringt ambulans? Ja, det kan hända – precis som människor idag ibland ringer ambulans för sent
Tänk om Pelle ”busringer” bara för att se vad som händer eller bara för att testa om han kan få en medicin eller undersökning han inte behöver? Ja, det kommer säkerligen att förekomma initialt – precis som människor idag får undersökningar för att utesluta högst osannolika diagnoser.
Finns det risk att Pelle har en okänd sjukdom som som Dr App inte känner till? Ja, men den risken är mindre än om Pelle träffar en riktig läkare i ett fysiskt möte
Men vem är ansvarig om det blir fel?
Jag tror inte att patientsäkerheten ökar för att vi har ett patientsäkerhetsarbete som försöker hitta en person att skylla på. Officiellt tror inte de som arbetar med patientsäkerhetsarbete det heller. Man menar istället att det gäller att hitta rutiner som ökar säkerheten och det finns ju ingen som är så noga med rutiner som Dr App. Dr App drivs ju enbart av rutiner!
Idag finns 1177 som ger medicinska råd till befolkningen. Läkarböcker, för hemmet, har funnits i över 100 år. Människor har suttit hemma och diagnostiserat sig själva med diverse krämpor under ett århundrade, eller längre. Vem har ansvar för att detta blir rätt? Är det patienten som läser 1177 eller den som skrivit texten?
Men går det att missbruka vården via Dr App?
Ja. Även Dr App kommer att ha så kallade mångsökare som loggar in dagligen för att kontrollera sin hälsa. Det skulle inte förvåna mig om vi får en ny typ av psykiatrisk diagnos som handlar om att söka allt för mycket digital vård. Denna typ av mångsökare kommer dock inte att ta lika mycket resurser från den personaldrivna vården som dagens mångsökare och Dr App kan mycket väl instrueras att remittera till fysisk läkare efter ett visst antal besök hos Appen.
Det behövs naturligtvis en begränsning initialt vilka diagnoser som får ställas och vilka (och hur mycket) läkemedel som får förskrivas av appen. Jag är tveksam till om det någonsin går att tillåta Dr App att skriva ut beroendepreparat i några större mängder, men jag ser det inte som omöjligt.
Men den andra halvan av läkararbetet?
Det är bara halva läkararbetet som handlar om att simulera en dator. Det finns andra delar i arbetet.
Kirurgiska specialiteter och akutvård kommer förmodligen inte att kunna ersättas av en App de närmaste decennierna.
Tunga medicinska beslut, ofta med etiska frågeställningar, bör vi vara mycket försiktiga med att överlåta åt en dator.
Och det personliga mötet..? När vi får träffa patienten i verkliga livet se hur den går från väntrum till undersökningsrum, se vilka känslor den har, höra andhämtningen, höra dess resonemang -alla ledtrådar som kommer vid det fysiska mötet. Dessa saker missar datorn – men hur stor roll spelar det? Det vet vi faktiskt inte. Förmodligen spelar det väldigt olika roll beroende på vilken patient vi har framför oss.
Och läkarens uppgift och möjlighet att ge tröst, hopp och inspiration? Detta är datorn ofta sämre på – men inte alltid. Jag har träffat en uppsjö av människor som idag menar att de inte fick varken tröst, hopp eller inspiration av läkare av kött och blod. kanske en fördel med Dr App är att man inte förväntar sig detta så man blir inte besviken efter sitt läkarbesök.
Och kontinuiteten ? Visst är det en trevlig tanke med en husläkare som kan följa sina patienter över flera år, men om alternativet är tillfälliga läkare/stafettläkare så kanske Dr App kan erbjuda större kontinuitet
Är det en utveckling som vi bör välkomna?
Jag har egentligen ingen åsikt om det, men det är en utveckling som kommer oavsett om vi välkomnar den eller inte. För mig är frågan om utvecklingen ska ledas av medicinska/etiska drivkrafter eller om den ska ledas av tekniska/politiska/ekonomiska drivkrafter. Jag skulle föredra det förra framför det senare.
En orsak att välkomna denna utveckling är naturligtvis en avlastning av vården. Det skulle ge mer utrymme att träffa de patienter som har störst behov av ett fysiskt möte och faktiskt vara ett steg mot mer jämlik vård
En svensk lever inte från födseln tills hjärtat slutar slå. En svensk lever från 19:e graviditetsveckan till hjärnan slutar fungera – ungefär. Detta är två politiska beslut, och det är två viktiga och modiga beslut. Jag uttalar mig inte om huruvida besluten är rätt – det är alltför viktiga frågor att slarva bort i en inledning. Men jag uttalar mig om att det är rätt att ta denna typ av beslut, även om inte alla är överens.
Nära vård är regionens satsning för att möta framtiden, med en växande (och åldrande befolkning) och förväntat mindre resurser – men samtidigt mer och bättre teknik.
Nära Vård definieras enligt följande:
Nära vård är ett sätt att tänka, ett förhållningssätt kring hur vi organiserar och arbetar med hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov och förutsättningar. Nära vård är inte en ny organisationsnivå eller en ny benämning på dagens primärvård.
En förändring av vårdens strukturer
Nära vård innebär en strukturell förändring av hälso- och sjukvården, där mer vård ska bedrivas i öppna och flexibla vårdformer oavsett var individen befinner sig.
En kulturell förändring
Nära vård innebär en kulturell resa för både medarbetare och invånare, som bland annat handlar om att tydligare göra patienten till medskapare i sin egen vård, förändra arbetssätt och nya sätt att söka och ta del av hälso- och sjukvård.
En sammanfattning om hur man har formulerat målen finns på region Kronobergs hemsida, och består i korthet av följande:
- stärka primärvården som navet och vägen in i vården
- utveckla mer öppna och flexibla vårdformer
- öka vår digital tillgänglighet
- fokusera på förebyggande och hälsofrämjande insatser
- utveckla samarbetet över organisationsgränser för att bättre möta hela patientens vård- och omsorgsbehov
- stärka patientens möjlighet att vara aktiv i planeringen och genomförandet av den egna vården
Initiativet är nödvändigt och det finns mycket att vinna på att göra rätt. När målen anges gäller det ju även att uttrycka sig korrekt för att slippa kritik, men tillåt mig problematisera:
När det gäller framtidens vård finns det någon som kommer att få göra arbetet, och som jag ser det finns det tre huvudsakliga aktörer: Allmänheten (dvs potentiella patienter och närstående), Vården och Datorn – och vården kan vi räkna bort för den kommer inte att få mer resurser. För den som inte riktigt förstod det av ovan beskrivna definition och målbeskrivning, så handlar nära vård mycket om att medborgaren tar större ansvar för, och dra en större del av lasset gällande, sin egen vård (vilket inte är fel, men det hade kunnat beskrivas tydligare)
Jag har arbetat inom vården i 30 år, varav 20 som läkare, och jag har sett ett antal förbättrings och förändringsförslag. I stort sett alla förbättringar hittills har lett till ökad arbetsbelastning för vårdarbetaren, utan förbättrad vård som resultat. Digitalisering presenteras oftast som lösningen på problem men orsakar också nya problem – som märkligt nog sällan adresseras.
Digitalisering har hittills inneburit att det skapas ett antal olika datasystem, som vården ska hålla koll på, som inte kommunicerar med varandra och som oavbrutet uppgraderas (ibland till en bättre version och ibland till en krångligare). Systemen förväntar att medarbetaren och arbetet anpassas efter datorn och inte tvärtom. Det dummaste exemplet är förmodligen att läkemedelslistorna i Cosmic och Pascal inte kommunicerar med varandra och måste uppdateras för hand, vilket är en stor patientsäkerhetsrisk.
Det är numer möjligt att samla in en gigantisk mängd information i journalsystemet. Det faller fortfarande på vårdarbetaren att samla in och registrera informationen. Med egenmonitorering kan ännu större mängder data samlas in. Med ökad digital tillgänglighet kommer datamängden ytterligare att öka. I denna höstack av information gäller det sedan för den ansvarige behandlaren att hitta nålen av viktig information. Det är svårt idag och kommer att bli värre med ökad datamängd.
Det börjar också bli hög tid att definiera vad vård egentligen är, och vad sjukdom är, och vad hälsa är…
Enskilda sjukdomstillstånd (= ett enskilt sjukt organ – resten av människan frisk) – där briljerar sjukvården, det har vi studerat och det kan vi.
Akutsjukvård kan vi.
Äldresjukvård eller vård av sköra/multisjuka personer med flera potentiellt farliga tillstånd är vi sämre på, men vi kan förvänta oss att den gruppen kommer att öka. Det handlar mer om att ta bort rätt läkemedel än att sätta in rätt läkemedel, och det är svårare, men det är fortfarande sjukvård.
Livsstil som orsakar sjukdom är vården dålig på, och det kan diskuteras var gränsen går för vårdens ansvar. Rökning, matvanor, fysisk aktivitet, sömntider, kan vi ge råd om men människors vanor ändras inte för att vården ger råd – utan för att det finns en kortsiktig, synlig vinst att ändra dem. Vi slutar inte röka för att läkaren säger det, vi slutar för att vi inte längre får röka på arbetsplatsen och restaurangen. Folkrörelserna som växte fram på 1800-talet, idrottsrörelser och nykterhetsrörelser, hade större genomslag än sjukvårdsinsatser på livsstil.
Samhället orsakar en del sjukdomar som vården förväntas ta om hand. Lärarlösa lektioner och forskningsuppdrag i tidiga åldrar genererar betydligt fler personer med ADHD än katederundervisning. Slimmade arbetsplatser och arbetsskyddslagar genererar utbrändhet. Nya tolkningar från försäkringskassan genererar avslag på sjukpenningsansöken vilket leder förtvivlan och ytterligare nedsatt arbetsförmåga.
Samhället genererar vidare alltmer vårdarbete genom krav på olika former av intyg. Det vanliga sjukintyget har vuxit från ett par rader på en halv A4-sida till ett avancerat, flersidigt datordokument som är framtaget för att det ska vara svårt att fylla i så att det blir lättare att avslå sjukpenningansökningar. Sedan finns ju körkortsintyg vid t.ex. ADHD eller intyg för att få kommunala insatser som har ytterst tveksam nytta för samhället.
Ett bakvänt säkerhetstänk inom vården kräver rigorös dokumentation av allt som utförs inom vården, och de bakomliggande resonemangen varför något utförs, och de frågor som har ställts och hur de har besvarats och att misstankar har uppstått och resonemang varför dessa misstankar inte leder vidare till åtgärder. Journalen fylls av information, för att ingen riktigt vet när eller hur det kommer att eftergranskas.
Vården används också som screening av befolkningen för olämpliga/farliga/kriminella beteenden och ska hålla utkik efter olämplighet att inneha vapen och körkort, olämplighet att ta körkort, våld i nära relationer, rökning, alkoholanvändning, droganvändning barn som far illa (där man nyligen tillskapade nya rutiner för att försvåra möjligheterna att sköta uppdraget). Suicidriskbedömningar ska göras vid varje besök inom psykiatrin och det har diskuterats om det ska utföras farlighetsbedömningar på alla patienter.
Livet själv orsakar en del problem, där vi förr vände oss till erfarna släktingar, vänner eller byprästen, för att få råd, men där vi nu söker oss till vården i större utsträckning: relationskriser, hemmasittande barn, oro för krämpor och oro för världshändelser. Den ökande andelen 90-talister som söker vård är förmodligen en trend som kommer att fortsätta öka. Marknaden för vårdappar kommer fortsättningsvis att vara god.
Samtidigt som vården förväntas utföra alltmer arbetsuppgifter som den inte är utbildad för så läggs allt mer klassiska vårduppgifter över till patienterna. Den öppna journalen och patientcentrerad vård ställer högre krav på patienterna. Möjligheterna att köpa tidigare receptbelagda läkemedel ökar. Ett internet med ett överflöd av information ger pålästa patienter, som ibland också har svårt att sålla vilken information som är adekvat.
Vården löser sin överbelastning genom att ställa patienter i kö, ofta genom att remittera till annan enhet, där patienten får stå i ny kö. Vården blir inte bättre av detta men det är svårare att se var felet sitter
Digitaliseringen är nödvändig och kommer att ske oavsett om vi vill eller inte, men det kommer att krävas en del seriösa, politiska beslut för att det ska bli en förbättring och inte ytterligare en pålagring. Dessa beslut har ungefär samma dignitet som besluten om när livet börjar och slutar. Alla kommer inte att bli nöjda.
Vad är vårdens uppdrag?
Vems upddrag är det om det inte är vården uppdrag?
Vad är vårdens ansvar?
Vems ansvar är det när det inte är vårdens ansvar?
Vilket mandat har vårdarbetaren att fatta beslut om patienten?
Vilken typ av patientsäkerhetsarbete ger ökad patientsäkerhet?
Hur mycket ansvar kan läggas på en dator?
Flera av arbetsuppgifterna ovan går att lägga över till en dator. Tanken att lägga över vårdbeslut till en dator är lika skrämmande som självkörande bilar, men det är dit vi är på väg. Datorer kan i teorin fatta många vårdbeslut bättre och mer träffsäkert än en läkare. Indata kan presenteras av patienten själv, dels genom anamnestiska uppgifter i datorn, dels genom kopplade vågar/blodtrycksmanchetter/febertermometrar/syrgasmätare/hjärtrytmmätare/blodsockermätare/sömnregistrerare… som redan finns tillgängliga för hemmabruk. En vårdarbetare kan komplettera med blodprover och röntgenundersökningar om det behövs, men även dessa svar kan tolkas av datorn.
Nu uppstår frågan vem som ansvarar för att mata in parametrarna i datorn, dvs vilka uppgifter som patienten matar in som ska leda till vilken åtgärd. Och när är vi mentalt mogna för att låta datorn styra vården? Vi är på väg dit och det är inte en dålig utveckling – men det är en okänd väg att ta.
Jag läste om en resursgrupp (patientpanel) som uttalat sig om Nära-Vård-satsningen, och en av personerna uttalade hoppet om att läkaren skulle vara mer närvarande och ha en större helhetssyn gällande patienten. Det är inte vad som kommer att hända med Nära Vård!
Enda sättet att nå dit är att läkare avlastas arbetsuppgifter. Färre intyg, mindre dokumentation, färre uppgifter som läkaren inte är utbildad för och fler uppgifter som faktiskt kan läggas på datorn – både beslutsmässigt och ansvarsmässigt. Större satsningar på kontinuitet hos vårdpersonal är också en förutsättning
Jag läste att 13. April är ”Blame-someone-else”-dagen i USA. Det är väl en utmärkt dag att diskutera personlighetsstörningar.
Jag påtalar ofta att: Det finns ingen klinisk skillnad mellan personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar. Med detta menar jag att båda dessa diagnosgrupper lider av samma svårigheter och i grunden behöver samma strategier för omhändertagande.
Båda grupperna kategoriseras av: Livslånga svårigheter/funktionsnedsättningar, och stabila (men dysfunktionella) tankebanor och relationsmönster. De har en ökad risk för psykisk sjukdom och destruktiva beteenden, samt svårigheter att passa in i samhället eller i sociala sammanhang (samt en ökad risk att söka sig till dåligt sällskap och råka illa ut).
När en patient, som har denna typ av problematik, kommer till vården avgörs diagnostiken framför allt av vilka glasögon utredaren tittar med. Är utredaren intresserad av personlighetsstörningar så blir diagnosen en personlighetsstörning, är utredaren mer neuropsykiatriskt inriktad blir diagnosen ADHD eller Autism. Det är inte patienterna som skiljer sig åt, utan från vilket perspektiv de blir betraktade.
Diagnostiken lider också i viss mån av att det enbart rör sig om beskrivande diagnoser, och att det finns ett inneboende cirkelresonemang i diagnostiken:
-”Varför kan Lisa inte lägga band på sina känslor?” – ”För att hon har en personlighetsstörning”. -”Hur vet vi att Lisa har en personlighetsstörning?” -”För att hon inte kan lägga band på sina känslor”
Det finns en historisk, ideologisk skillnad mellan neuropsykiatri och personlighetsproblematik.
Den stora skillnaden är att neuropsykiatri anses vara medfött medan personlighetsstörningar anses bero på faktorer under uppväxten. Neuropsykiatrin sitter i generna och i hjärnan. hade vi haft tillräckligt bra undersökningsmetoder, så hade vi kunnat verifiera diagnosen med någon form av undersökning, t.ex. röntgen. Personlighetsstörningar grundlades, enligt ideologin, under tidiga levnadsår. För mycket uppmärksamhet till ensambarn, för tidig potträning, för överbeskyddande mor, övergrepp under uppväxten… kan anges som förklaring till personlighetsproblematiken och det finns vissa data som stöder detta – men det finns inte tillräckligt mycket data för att detta ska anses vara den enda, eller ens den viktigaste, förklaringen.
Den här skillnaden gör att det finns något bekvämt med neuropsykiatrin. Ingen är ansvarig för att det har blivit som det blivit. Det är bara otur i genlotteriet. Det är heller ingen mening att försöka förändra sig – det går ju inte att ändra på sina gener. Denna bekväma inställning kan vara en fälla och leda vidare till de dåliga ursäkterna: ”Det är inte Pelles fel att han misslyckas. Det är skolan som inte förstår hans funktionshinder”
Personlighetsstörningar anses däremot bero på dåliga händelser och osympatiska människor under uppväxten. Föräldrarna har förmodligen gjort ett dåligt jobb och ägnat för lite tid åt, ställt för höga krav på, eller begått övergrepp mot barnet. Någon annan är alltså ansvarig för att personlighetsstörningen har uppstått.
Historiskt har man också tänkt sig att det går att ändra på personlighetsstörningar genom psykoanalys. Genom psykoterapi skulle man då gå tillbaka till trauman i barndomen och lösa upp de knutar som en okänslig omvärld har orsakat, och därigenom bota personlighetsstörningen. För trettiotalet år sedan var regressionsterapi ett alternativ, där patienten skulle återuppleva sin barndom. Detta kunde innebära att patienten kröp i en tunnel för att återuppleva sin förlossning och sedan fick vistas på avdelning i blöja och med nalle för att verkligen återuppleva koltåldern, och med trygg personal få en lycklig barndom utan trauman. Behöver jag ens skriva att denna behandling aldrig någonsin har gett ett positivt resultat.
Inom personlighetsforskning talar man om personlighetsdrag eller ”temperament”. Alla människor har personlighetsdrag, alla människor har en personlighet. Vissa har mer extrem personlighet än andra, vilket kan leda till att vi fascineras av dem, eller känner ett motstånd mot dem.
The Big Five. Det vanligaste sättet att beskriva personlighet idag är fem axlar av olika temperament där människor indelar sig enligt ett kontinuum. Egentligen finns det inget som talar för patologi även för den som befinner sig i extremerna av detta kontinuum. Det handlar mest om hur en person härbärgerar sina temperamentsdrag. Det blir svårare att hantera sina personlighetsdrag för den som har en extrem personlighet, men det är fullt möjligt och ibland är det kanske just extremen som är ett framgångsrecept (en ”superkraft”).
Kontrollerad – Impulsstyrd
Introvert – Extrovert
Neurotisk – Emotionellt stabil
Trångsynt – Öppensinnad
Antagonistisk – Omhändertagande
Diagnostiskt går det inte att skilja högfungerande autism från en person med starka drag av Introvert och Trångsynthet. På samma sätt går det inte att skilja mellan Hyperaktivitetsstörning vid ADHD och Impulsstyrd. Behandlingsmässigt fungerar behandling oavsett om patienten diagnostiserats via neuropsykiatriska glasögon eller personlighetsglasögon.
Ett annat sätt att betrakta personlighet kom från C. Robert Cloninger. Cloninger forskade mycket kring personligheter och var ett namn för tjugo år sedan, i början av min karriär. (Hans verk är fortfarande betydelsefullt, men hans namn nämns inte lika frekvent längre) Hans personlighetstest, TCI (Temperament & Character Inventory) använde sig av fyra temperament istället för fem:
Novelty Seeking
Harm Avoidance
Reward Dependence
Persistence
Cloninger är intressant av flera skäl, men bland annat för att det tydliggörs att det går att se personlighetsproblematiken från olika utgångspunkter. Cloninger kunde också påvisa att temperament hade en genetisk bakgrund.
Historiskt kan vi se att Humoralpatologin (med sitt ursprung från Hippokrates och läran om de fyra elementen) också gjorde ett försök att beskriva temperament hos människor, även om man var begränsad till att koppla ihop temperamenten till maximalt fyra element.
Sangvinistiskt temperament (glad, optimistisk, lättsam) kopplades ihop med kroppsvätskan blod och elementet luft
Koleriskt temperament (hetsig, uppbrusande) kopplades ihop med kroppsvätskan gul galla och elementet eld
Melankoliskt temperament (dysterhet, svårmod) kopplades ihop med kroppsvätskan svart ”galla” och elementet jord
Flegmatiskt temperament slutligen (sävlighet, tröghet) kopplades ihop med kroppsvätskan slem och elementet vatten
Humoralpatologin är en teori och saknar fullständigt vetenskaplig grund, men är av intresse, på samma sätt som Cloninger, då det belyser att intresset av att beskriva personlighet fanns redan för tusentals år sedan, samt att det går att beskriva personlighet på olika sätt.
Mycket talar för att temperamentet till stor del har genetisk bakgrund, även om det finns trovärdig data som beskriver påverkan från uppväxtförhållanden. Med en genetisk bakgrund är det alltså fullt rimligt att anta att temperament till stor del är neuropsykiatri
Men vad är det som gör att personligheten blir en störning?
Cloninger svarar på den frågan med den andra delen av sitt TCI, nämligen karaktärsmognaden. Hur förhåller individen sig till sig själv? (Self Directedness), till sina närmaste? (Cooperativeness) och till världen i stort? (Self Transcendens). Kort sagt: Om man är trygg med sig själv, kan samarbeta med sin omgivning och vet sin plats i universum, så har man ingen personlighetsstörning.
Fast detta sätt att avgränsa mellan personlighetsstörning eller inte gäller även neuropsykiatrin. Om man inte har några problem med sina neuropsykiatriska symtom, så har man inte heller neuropsykiatrisk problematik. Kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning krävs för neuropsykiatrisk diagnos
Om ansvar
Med ovan beskrivna temperamentsdrag/neuropsykiatriska drag kan det lätt bli så att personen misslyckas inom många områden, missförstås och får svårigheter i livet. Självförtroendet går ner och det svårare att lita på sitt eget omdöme. Ansvarsförmågan sjunker, och med tiden undviks ansvar allt mer.
Enligt min erfarenhet är detta kardinalsymtomet för personlighetsstörning, det bristande ansvarstagandet – för sig själv, för sina närmaste och för sin omvärld.
För att hantera sin bristande förmåga att ta ansvar för den egna situationen använder den personlighetsstörde strategier, som kortsiktigt ofta har en god effekt, men som långsiktigt ställer till med problem – inte minst problemet att det sociala nätverket inte längre orkar med:
Kräva beundran och förmåner, hot och översitteri (Narcissism och antisocial störning)
Isolering från omvärlden (Paranoid och Schizotyp störning)
Kappvänderi, Överdriven dramatik, förförisk utstrålning (Histrionisk störning)
Självdestruktivitet och suicidal kommunikation (Emotionell instabilitet)
Vara hjälplös, söka beskyddare och stödjag (Osjälvständig personlighet)
Ljuga, framhäva symtom, anklaga, anmäla, vägra ta beslut, skylla på någon annan (Samtliga typer av störning)
De handlar om olika strategier för att själv inte ta ansvar, vilket kanske inte är uttalat eller medvetet, men som ändå har den effekten. Det bildas en negativ spiral där bristande ansvarsförmåga går över i bristande ansvarstagande, vilket leder till än sämre ansvarsförmåga.
När ansvarsförmågan är i fokus är det lätt att hamna i en moraliserande inställning. Termen ”personlighetsstörning” har ibland närmast använts som ett skällsord inom psykiatrin, och visst kan det vara ansträngande att bemöta en människa som hela tiden försöker undvika eget ansvar. Vi glömmer då bort de svårigheter som patienten faktiskt har i form av temperamentsdrag eller neuropsykiatriska drag. Dessa drag kan ha gjort livet oerhört ansträngande att leva, och kanske har bidragit till att personen fått sämre möjligheter att växa upp till en autonom individ. Personlighetsstörda och personer med neuropsykiatriska svårigheter förtjänar sympati för detta.
När jag framhåller ansvaret som kardinalsymtom är det inte för att moralisera. Jag pekar bara ut den viktigaste faktorn för att hjälpa patienten. I de få texter som finns om personlighetsstörning så poängteras ofta behovet av att bemöta patienten med respekt. Om denna respekt innebär att patienten bemöts som en vuxen människa där vi hoppas på en vuxen reaktion, så är det rätt.
Inom psykiatrin är vi tränade på att avlasta människor ansvar, vilket är rätt när det kommer till depressioner och kriser. Det är däremot kontraproduktivt när det kommer till personlighetsstörning. Svårigheten är att hitta rätt nivå av ansvarstagande. Vi kan inte förvänta oss att en människa med misslyckanden och trauman bakom sig, helt plötsligt ska ta fullt ansvar för alla delar av sitt liv.
Om en person med neuropsykiatrisk diagnos, tar allt mindre ansvar för sig själv och sitt liv, börjar tillståndet glida över i något som ska beskrivas som personlighetsstörning. Om en person med personlighetsstörning tar alltmer ansvar bör diagnosen omvärderas, och kanske tas bort eller ersättas med en neuropsykiatrisk diagnos.
Sammanfattning: Jag kan inte se detta på något annat sätt än att neuropsykiatri och personlighet, från ett kliniskt perspektiv, är samma sak. Från klinikens håll kan vi aldrig säga om temperamentet i huvudsak är genetiskt eller kommer från dålig uppväxt. Det är samma typer av svårigheter och kräver samma typ av behandling (även om det ännu inte är godkänt att behandla impulsiv personlighet med centralstimulantia)
Det som har störst klinisk betydelse för om patienten kommer att få ett välfungerande liv är hur snart patienten försöker ta eget ansvar och hur snart den upphör med destruktiva beteenden.
