Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Personlighetsstörningar (eller Personlighetstillstånd, som jag gissar att det kommer att kallas i Sverige).
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
Medan DSM 5 diskuterade och funderade på att förändra diagnostiken kring personlighetstillstånd så skred ICD 11 till verket och införde rejäla förändringar. De gamla klassiska personlighetsstörningarna går knappast att känna igen längre och det kommer att ta tid och utbildning för att lära sig det nya. Jag är idag inte säker på hur tankarna går utan försöker reda ut detta utifrån ICD11-texten.
Som jag ser det är personlighetsstörning och neuropsykiatri samma sak, det är bara frågan om vilket perspektiv betraktaren har. Man skulle också kunna uttrycka det så att neuropsykiatrin beskriven den genetiska/biologiska orsaken bakom tillståndet, medan personligheten sammanfattar det uttryck detta tar sig i vuxen ålder efter att personligheten har slipats och kantstötts av livets umbäranden.
”Personality disorder is characterized by problems in functioning of aspects of the self (e.g., identity, self-worth, accuracy of self-view, self-direction), and/or interpersonal dysfunction (e.g., ability to develop and maintain close and mutually satisfying relationships, ability to understand others’ perspectives and to manage conflict in relationships) that have persisted over an extended period of time (e.g., 2 years or more). The disturbance is manifest in patterns of cognition, emotional experience, emotional expression, and behaviour that are maladaptive (e.g., inflexible or poorly regulated) and is manifest across a range of personal and social situations (i.e., is not limited to specific relationships or social roles). The patterns of behaviour characterizing the disturbance are not developmentally appropriate and cannot be explained primarily by social or cultural factors, including socio-political conflict. The disturbance is associated with substantial distress or significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning”.
De tidigare personlighetsstörningarna är nu reducerade till sex stycken och, som jag förstår det, lämnar man beskrivningen av karaktären (d.v.s. det uttryck som personligheten tar sig) och beskriver istället de temperamentsdrag som ligger till grund för varför karaktären har utvecklats. Man närmar sig därmed beskrivningen av neuropsykiatriska tillstånd och det kan i vissa fall vara svårt att förstå skillnaden mellan personlighetstillståndet och neuropsykiatrin.
The core feature of the Negative Affectivity (6D11.0) trait domain is the tendency to experience a broad range of negative emotions. Common manifestations of Negative Affectivity, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: experiencing a broad range of negative emotions with a frequency and intensity out of proportion to the situation; emotional lability and poor emotion regulation; negativistic attitudes; low self-esteem and self-confidence; and mistrustfulness.
Förmodligen kommer Fobisk personlighet att räknas in i detta personlighetstillstånd liksom vissa patienter med GAD eller Dystymi.
The core feature of the Detachment (6D11.1) trait domain is the tendency to maintain interpersonal distance (social detachment) and emotional distance (emotional detachment). Common manifestations of Detachment, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: social detachment (avoidance of social interactions, lack of friendships, and avoidance of intimacy); and emotional detachment (reserve, aloofness, and limited emotional expression and experience).
Hit kommer förmodligen Schizoid personlighet och Paranoid personlighet att räknas. Den Schizotypa personligheten, som är en personlighetsstörning i DSM 5 kommer fortfarande att vara en Psykosdiagnos och kodas under dessa.
Naturligtvis passar beskrivningen även in på flera personer med högfungerande Autism och denna gränsdragning kommer att bli svår att göra i framtiden.
The core feature of the Dissociality (6D11.2) trait domain is disregard for the rights and feelings of others, encompassing both self-centeredness and lack of empathy. Common manifestations of Dissociality, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: self-centeredness (e.g., sense of entitlement, expectation of others’ admiration, positive or negative attention-seeking behaviours, concern with one’s own needs, desires and comfort and not those of others); and lack of empathy (i.e., indifference to whether one’s actions inconvenience hurt others, which may include being deceptive, manipulative, and exploitative of others, being mean and physically aggressive, callousness in response to others’ suffering, and ruthlessness in obtaining one’s goals).
Hit kommer Antisocial och majoriteten av Narcissistisk personlighetsstörning att räknas in. Jag tycker att beskrivningen är väl formulerad där man tydligt trycker på den empatilöshet och egoism som kännetecknar personlighetstypen.
The core feature of the Disinhibition (6D11.3) trait domain is the tendency to act rashly based on immediate external or internal stimuli (i.e., sensations, emotions, thoughts), without consideration of potential negative consequences. Common manifestations of Disinhibition, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: impulsivity; distractibility; irresponsibility; recklessness; and lack of planning.
Det här rör sig förmodligen enbart om ren ADHD, men beskrivet som ett personlighetstillstånd. Det kommer att vara oerhört svårt att dra en skiljelinje mellan dessa och frågan är om man som psykiatriker får behandla denna personlighet med centralstimulantia? Om det kommer att godkännas så kommer förmodligen köerna till utredning att kortas betydligt. Helt plötsligt behöver patienter inte vänta två år på en diagnos utan denna kan ställas efter några djupgående samtal med patienten.
The core feature of the Anankastia (6D11.4) trait domain is a narrow focus on one’s rigid standard of perfection and of right and wrong, and on controlling one’s own and others’ behaviour and controlling situations to ensure conformity to these standards. Common manifestations of Anankastia, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: perfectionism (e.g., concern with social rules, obligations, and norms of right and wrong, scrupulous attention to detail, rigid, systematic, day-to-day routines, hyper-scheduling and planfulness, emphasis on organization, orderliness, and neatness); and emotional and behavioral constraint (e.g., rigid control over emotional expression, stubbornness and inflexibility, risk-avoidance, perseveration, and deliberativeness).
Detta är den Tvångsmässiga personlighetsstörningen i modern tappning. Vissa människor med högfungerande Autism kommer också att passa in på beskrivningen.
The Borderline (6D11.5) pattern descriptor may be applied to individuals whose pattern of personality disturbance is characterized by a pervasive pattern of instability of interpersonal relationships, self-image, and affects, and marked impulsivity, as indicated by many of the following: Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment; A pattern of unstable and intense interpersonal relationships; Identity disturbance, manifested in markedly and persistently unstable self-image or sense of self; A tendency to act rashly in states of high negative affect, leading to potentially self-damaging behaviours; Recurrent episodes of self-harm; Emotional instability due to marked reactivity of mood; Chronic feelings of emptiness; Inappropriate intense anger or difficulty controlling anger; Transient dissociative symptoms or psychotic-like features in situations of high affective arousal.
Som avslutning ser vi att även den emotionella instabiliteten kommer att få vara kvar som diagnos. Jag vet ännu inte vad den svenska översättningen kommer att använda för term, d.v.s. om termen Borderline kommer att användas eller om vi behåller Emotionell instabilitet. Vi får hoppas att man inte gör en direktöversättning till ”Gränslinjepersonlighet”. Utifrån mina erfarenheter hade man förmodligen kunnat stryka denna diagnos. Vid djupare diagnostik hittar jag ytterst sällan enbart emotionell instabilitet utan denna har vanligen sitt ursprung i någon annan personlighet eller neuropsykiatri.
ICD 11 vill även att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv?
Mild 6D10.0, Medelsvår 6D10.1, Svår 6D10.2, eller Drag av personlighetsstörning
Sammanfattningsvis känner jag mig initialt tveksam till denna uppdelning, och att man närmar sig neuropsykiatrin så mycket, utan att tydligare slå ihop dessa synsätt (neuropsykiatri och personlighet). Under hösten kommer jag att gå någon utbildning i hopp om att detta kanske blir mer logiskt för mig.
Jag känner mig också osäker på var vi ska placera Histrionisk och Osjälvständig personlighet i framtiden. Dessa verkar inte få vara med i den nya uppdelningen. Histrionisk kanske man kan pressa in i Borderline eller Disinhibition, men samma sak gäller knappast Osjälvständig.
Jag hoppas jag blir klokare med lite utbildning
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Datorspelsberoende.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
6C51.1 Gaming disorder, predominantly offline is characterized by a pattern of persistent or recurrent gaming behaviour (‘digital gaming’ or ‘video-gaming’) that is not primarily conducted over the internet and is manifested by: 1) impaired control over gaming (e.g., onset, frequency, intensity, duration, termination, context); 2) increasing priority given to gaming to the extent that gaming takes precedence over other life interests and daily activities; and 3) continuation or escalation of gaming despite the occurrence of negative consequences. The behaviour pattern is of sufficient severity to result in significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning. The pattern of gaming behaviour may be continuous or episodic and recurrent. The gaming behaviour and other features are normally evident over a period of at least 12 months in order for a diagnosis to be assigned, although the required duration may be shortened if all diagnostic requirements are met and symptoms are severe.
Det har länge varit känt att datorspel är beroendeframkallande i betydelsen att det är lätt att fastna i ett spel och kanske bli sittande längre än vad man hade tänkt. Termen ”beroendeframkallande” används som ett försäljningsargument eller som en positiv beskrivning i en datorspelsrecension. Ett spel som inte är beroendeframkallande är vanligen tråkigt. Om det beskrivs som ”pedagogiskt” kan man räkna med att det är både tråkigt och ointressant.
Datorspelande har varit föremål för vuxenvärldens oro sedan datorspelen kom, för en större publik, på 80-talet. Datorspelande, bordsrollspel, videofilmer (VHS) och hårdrocksmusik har alla förknippats med ökade våldstendenser och asocialt beteende. Det finns ingen vetenskap som stöder detta, utan det handlar enbart om moralpanik över nya fenomen. Den svenska Beck-filmen ”Spår i mörker” från 1997 handlar om hur hemskt ungdomar kan påverkas av datorspelande, då en grupp ungdomar tar spelets dödande till verkligheten och halshugger människor i Stockholms tunnelbana. Filmen är (och var redan 1997) en kalkonfilm där en vuxenvärld tydligt visade att de inte förstod ett dugg av hur datorspel fungerade.
I Sverige har det funnits en tro att datorspelande redan är en psykiatrisk diagnos. Den amerikanska diagnosen Gambling disorder (d.v.s. spel om pengar) har översatts till ”spelberoende” vilket fått människor att tro att det redan är en diagnos. Från och med ICD 11 blir detta dock verklighet och moralpaniken smyger sig in i diagnosmanualen. Både datorspelsberoende över nät och utan internet är diagnoser och (av outgrundlig anledning) ska dessa kodas med olika diagnoskoder (FC51.0 och FC51.1).
I verkligheten träffar vi inom psykiatrin människor som ägnar alltför mycket tid åt datorspelande. Det är människor som mår dåligt, isolerar sig, inte kan arbeta och inte vill sluta spela. Ingen av dessa individer har dock datorspelsberoende som sin huvuddiagnos. Det finns alltid en annan orsak till att människor hamnar i detta beteende utan att kunna bryta det (inte sällan Autismspektrumstörning). En annan orsak till överdrivet datorspelande kan vara svaga föräldrar som inte vill hamna i konflikt med sina barn genom att sätta gränser för spelandet. Det är bättre och kalla det för en diagnos och låta samhället ansvara för uppfostran.
Vi får vara glada över att ICD 11 inte samtidigt listar, Bordsrollspelsberoende, Hårdrocksmusiksmissbruk, Netflixtittande, Bokläsningsberoende eller Friluftsmani som diagnoser. Det är andra beteenden som det kan bli för mycket av ibland.
Idag presenterade lokaltidningen åter en psykiatrinyhet. Det är samma typ av nyhet som brukar komma någon gång per år och som tycks vara en outsinlig källa till journalistik.
Jag har själv inte varit inblandad i ärendet även om det handlar om min arbetsplats.
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung människa som väljer att avsluta sitt liv för egen hand.
Men vad handlar detta om egentligen?
En ung människa har sökt psykiatriska akutmottagningen med psykiatriska problem. Han har erbjudits, och tackat ja till, behandling och uppföljning och återvänder därefter hem efter överenskommelse. Några dagar senare tar han sitt liv. Jag för inte diskussion huruvida detta är tragiskt eller inte – jag tror att det flesta av oss är överens om tragiken.
Därefter har IVO fått in en anmälan och tittar närmare på fallet. Man hittar egentligen inga fel i handläggningen, men man beslutar sig för att anmärka på en sak: Den undersökande läkaren har inte dokumenterat att han eller hon har bedömt att tvångsvård inte kan användas för att låsa in patienten.
Detta är ett märkligt fenomen inom vården. I vissa fall ska vården inte bara dokumentera vilka uppgifter och statusfynd som uppkommit. Man ska också dokumentera att man varit duktig och tänkt på/frågat/undersökt sådant som inte har med sjukdomen att göra. Redan under utbildningen fick vi som studenter lära oss att dokumentera att: ”patienten förnekar bröstsmärtor” eller ”patienten förnekar andningsbesvär”, för att visa för en eventuell kommande utredning att vi åtminstone hade frågat patienten om dessa besvär – även om patienten sökte för en stukad fot eller en förkylning. Vården blir inte bättre av dessa försäkringar, den blir bara mycket, mycket dyrare.
I det ovanstående fallet från psykiatriska akutmottagningen i Växjö har IVO kommit på något nytt som bör förnekas. (Ingen kontrollmyndighet har tidigare tänkt på detta, vad jag känner till). IVO skulle i detta fallet vilja att läkaren hade noterat att: ”Patienten uppfyller inte kriterier för tvångsvård”. Det är redan uppenbart av sammanhanget att patienten inte uppfyllde dessa kriterier. Patienten nekade inte till erbjuden vård, vilket innebär att tvångsvårdslagen inte är tillämplig. Läkaren har alltså dokumenterat det som ska dokumenteras, men inte så tydligt som IVO har kommit på att man vill i detta fall.
IVOs resonemang är direkt patientfarligt. Man utgår, i och med detta, från premissen att: inlåsning inom psykiatrin har en livräddande effekt (vilket inte är bevisat och med stor sannolikhet falskt). Det enda IVO åstadkommer är att fortsätta driva myten om att tvångsvård räddar liv. Till detta ökar man den bitterhet som närstående kan uppleva vid ett självmord och man skrämmer bort vettig personal, som är vetenskapligt skolade, från att arbeta inom psykiatrin.
IVO är inte bara en inkompetent myndighet, de är direkt patientfarliga – och de räddar inga liv.
Som kuriosa kan det ju nämnas att det kanske är jag själv som givit IVO denna idé. Jag argumenterade om detta för drygt tre år sedan i inlägget Strukturerad suicidriskbedömning. I sådana fall förstod IVO inte andemeningen i inlägget
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Hetsätningsstörning.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
Hetsätningsstörning ska i ICD 11 klassificeras som en beteendestörning bland psykiska sjukdomar. Detta var ingen direkt överraskning eftersom DSM 5 redan klassificerat Hetsätning som en diagnos (I motsats till transsexuella, som inte ska stigmatiseras, så ska hetsätare stigmatiseras genom att kodas bland de psykiska sjukdomarna?).
6B82 Binge eating disorder is characterized by frequent, recurrent episodes of binge eating (e.g., once a week or more over a period of several months). A binge eating episode is a distinct period of time during which the individual experiences a subjective loss of control over eating, eating notably more or differently than usual, and feels unable to stop eating or limit the type or amount of food eaten. Binge eating is experienced as very distressing, and is often accompanied by negative emotions such as guilt or disgust. However, unlike in Bulimia Nervosa, binge eating episodes are not regularly followed by inappropriate compensatory behaviours aimed at preventing weight gain (e.g., self-induced vomiting, misuse of laxatives or enemas, strenuous exercise).
Hetsätning orsakar ett lidande och kan leda till övervikt vilket i sin tur kan leda till viktrelaterade sjukdomar som i sin tur kan leda till för tidig död. Det finns alltså en poäng att använda sig av hetsätning som en diagnos och se om det finns någonting som sjukvården kan göra för att minska beteendestörningen.
Ett problem med hetsätningsproblematiken är formuleringen av diagnosen. I västvärlden kan beskrivningen stämma in på en stor mängd av befolkningen. Knappt hälften av alla svenskar har idag övervikt eller fetma enligt nuvarande kriterier, d,v,s, BMI >26. En gissning är att majoriteten av dessa skulle anse att de minst en gång i veckan äter mer än de brukar och att de har svårt att begränsa matintaget vid dessa tillfällen. Kanske inte alla tycker att hetsätningsperioden är ”mycket ångestframkallande”, men många känner säkerligen skuld eller äckel efter ätandet. Beroende hur beskrivningen av diagnosen ska tolkas så kan vi plötsligt stå med 10-20% av befolkningen som lider av en psykisk sjukdom som heter Hetsätningsstörning. Det kommer att vara oerhört svårt att differentiera mellan hetsätningssyndrom och ”vanlig” övervikt.
Vad kan psykiatrin göra för dessa personer? En diagnos bör ju helst passa ihop med en behandling.
Enligt SBU finns det resultat för psykoterapi, både KBT och IPT, samt för läkemedel av SSRI-typ eller Lisdexamfetamin (Elvanse). Dessa resultat kommer från ett antal mindre, väl kontrollerade studier, och det kommer att vara tveksamt om de kommer att fungera för en större del av befolkningen, vid den massbehandling som kommer att krävas. Av erfarenhet vet vi dock att Lisdexamfetamin vanligen är effektivt mot både hetsätning och övervikt, för att hungerkänslorna försvinner. Det är samtidigt ett läkemedel som höjer koncentrationsförmågan, minskar trötthet och ger en viss lyckokänsla.
Jag anar en framtid där en stor grupp patienter kommer att önska centralstimulantia/Lisdexamfetamin för att minska sin hetsätning/övervikt och måste således förbereda mig på vilken inställning jag ska ha till behandling och diagnostik. Den enkla vägen att gå är naturligtvis att ge lisdexamfetamin till alla. Det följer riktlinjerna och vetenskapen och kommer att generera många nöjda patienter. Det kommer också att generera biverkningar i form av manier och psykoser (som är biverkningar av Lisdexamfetamin) samt en hög kostnad för uppföljning av läkemedlet.
Alternativt kan jag ha en mer restriktiv inställning och undvika att ställa diagnosen och inte behandla över huvud taget.
Problemet sträcker sig också utanför psykiatrin. Allt fler människor med grav övervikt erhåller nu för tiden operationer av magsäcken. Detta ger evidensbaserad viktminskning, men genererar ett antal andra problem, som sedvanliga risker med operationer och psykiska problem hos en grupp människor som tidigare behandlat sin stress med mat.
Jag är inte nöjd med att samhällsproblemet med hetsätning och övervikt dumpas på sjukvården som inte kommer att lösa problemet utan att orsaka följdproblem. Jag är inte heller nöjd med att sjukvården (kirurgin och psykiatrin) accepterar att ta på sig att lösa detta samhällsproblem.
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, men jag tänkte börja Transsexualism (Gender incongruence).
HA60 Gender incongruence is characterized by a marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnoses in this group.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
När det så gäller transsexualism så har avvikande (d.v.s. avvikande från den så kallade heteronormen) sexualitet fram till nu kodats under psykiska sjukdomar (börjat med bokstaven F). Homosexualitet kodades för flera decennier sedan som en diagnos, men detta togs bort från ICD 1979. Olaglig, avvikande sexualitet kodas fortfarande, även i ICD 11, under psykiska sjukdomar under rubriken Parafili vilket inräknar t.ex pedofili, nekrofili och zoofili.
Transsexualitet har fram tills nu kodats under psykiska sjukdomar, men diagnosen lyfts ur detta kapitel i ICD 11 och det tillkommer istället ett nytt kapitel om sexualitet. Ett av huvudargumenten för att lyfta ut transsexualism sägs vara att man vill ta bort stigmatiseringen av att sexualiteten ska kodas bland psykiatriska tillstånd. En människas sexualitet ska alltså inte räknas som psykisk sjukdom, om den inte är olaglig.
Det finns naturligtvis argument för att koda transsexualism i ett annat kapitel, men det är långt ifrån självklart. Människor med transsexualism upplever inte sällan besvär av psykiatrisk karaktär, med nedstämdhet och psykiskt illabefinnande. Självmordsrisken är också påtagligt förhöjd för gruppen. Dessa besvär kan inte enbart skyllas på omvärldsfaktorer utan beror också på den identitetskris det innebär när den genetiska, biologiska, sociala, juridiska och upplevda könstillhörigheten inte samstämmer. Samsjukligheten med psykiatriska tillstånd är hög.
Att man väljer att koda transsexualism i eget kapitel är förmodligen framför allt för att slippa en segdragen diskussion och protester att sexualitet inte är psykisk sjukdom (om det inte är olaglig).
Det jag vänder mig mot är dock argumentet att det skulle vara stigmatiserande att en diagnos kodas i samma kapitel som psykiatriska sjukdomar. Genom en sådan utsaga stöder WHO den allmänna uppfattningen att psykisk sjukdom är ett stigma, och att det är ett större stigma att lida av en psykiatrisk diagnos än att ha någon annan form av diagnos. Det ger en något bitter eftersmak när en grupp människor (transsexuella) som kanske utsätts för utpekande från samhället, försöker slippa spe genom att peka ut en annan grupp (människor med psykiatriska diagnoser) som mer stigmatiserad.
Människor med psykiatriska diagnoser har redan ett lidande och har länge utpekats av en oförstående omvärld. Det är olyckligt om WHO förstärker denna bild av psykisk sjukdom.
Kanske är det olyckligt att publicera detta just denna dag men detta är inte på något sätt ett aprilskämt.
Förra veckan presenterade lokaltidningen åter en psykiatrinyhet. Det är samma typ av nyhet som brukar komma någon gång per år och som tycks vara en outsinlig källa till journalistik.
Jag har själv inte varit inblandad i ärendet även om det handlar om min arbetsplats
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung människa som väljer att avsluta sitt liv för egen hand. Jag för inte en diskussion huruvida detta är tragiskt eller inte – jag tror att de flesta av oss är överens om tragiken.
Centrumchefen för psykiatrin svarar på frågor och kommenterar att: ”-det är otroligt svåra bedömningar” att avgöra huruvida en annan människa tänker ta sitt liv. Egentligen kanske jag borde vara nöjd med det svaret. För några år sedan hade centrumchefen pudlat och svarat någonting i stil med att: ”-vi har gjort fel och vi ska ta reda på var felet ligger”.
Men jag är inte nöjd. Sanningen är att dessa bedömningar inte är svåra – de är omöjliga! Det kan vara svårt, inte minst emotionellt, att ta in den informationen. Men att avgöra vilken enskild människa som tänker ta sitt liv i framtiden är omöjligt. Det handlar inte om slarv, lättja eller ansvarslöshet från bedömarens sida. Det är en uppgift som inte går att utföra.
Och det är tyvärr ännu värre, för det finns ingen insats, som vi känner till, som kan minska risken för att en människa tar sitt liv. Så även om det gick att göra en bedömning så skulle vi som arbetar med detta fortfarande inte ha någonting att erbjuda.
Det psykiatrin kan är att bedöma vilken typ av psykisk sjukdom som leder till ett lidande eller en funktionsnedsättning. Vi kan inleda behandling som ofta kan leda till lindring, stabilisering eller bot. Men vi kan inte spå framtiden och vi kan inte förhindra människor att göra sina egna val.
För mig är det en gåta att detta fortfarande leder till braskande rubriker, men en bidragande orsak är chefers och kontrollmyndigheters otydlighet. Suicidriskbedömningar är inte otroligt svåra bedömningar – de är omöjliga bedömningar. Det är bara en myt att dessa går att utföra.
2004-09-30 meddelas dom i Göteborgs tingsrätt (Mål nr B 10554-03). En psykiatriker har gjort en bedömning av en patient som senare har tagit sitt liv, och psykiatrikern döms för vållande till annans död. Självmordet har inträffat drygt fem år tidigare (Augusti 1999), och det är otydligt varför det har tagit så lång tid att slutföra rättegången. Straffet blir villkorlig dom, samt att läkaren får betala kostnaden för försvaret.
Ur domen:
”EE har av oaktsamhet åsidosatt vad som gällt för uppgiften och har därigenom orsakat Hs död. Oaktsamheten har bestått av följande. EE har trots att H samma dygn försökt beröva sig livet, trots innehållet i det vårdintyg som utfärdats samma dag, trots innehållet i Hs vårdjournaler och trots att han fortfarande var påverkad beslutat att inte inta honom för tvångsvård och ej heller ens kvarhålla honom enligt LPT.”
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung patient som fastnar i substansmissbruk, och som under drogrus begår farliga handlingar och uttalar dödsönskan, men vid tillnyktring förnekar självmordsavsikter. Psykiatrivården svarar upp med kortvarig tvångsvård under patientens rus, och där tvångsvården senare släpps då patienten kommer ur ruset. Det är den sista läkaren som pratar med patienten, och som släpper tvångsvården, som blir anklagad och senare fälls för vållande till annans död.
Domen är naturligtvis intressant ur ett flertal perspektiv. Den visar att det, för en psykiatriker i Sverige, är möjligt att bli dömd i en rättegång för att ha misslyckats med att förutspå framtiden. 2004 är snart 15 år sedan men är knappast forntida historia utan får betraktas som nutid. Det finns ett antal iakttagelser som jag tycker är värda att diskutera. Jag hoppar över de uppenbara delarna om att detta naturligtvis är ett rättsövergrepp och en personlig tragedi för den drabbade läkaren.
- En av de viktigaste drivande krafterna i målet är en nära anhörig som, dessutom råkar vara psykiatriker själv, dessutom professor i psykiatri, och dessutom har inlett behandling av patienten innan patienten övergår till ett mer manifest missbruk. Denna anhöriga/psykiatriker/professor är ett huvudvittne (en av fem som hörs i målet) och vittnar bland annat om att det inte går att göra en suicidriskbedömning på 30 min, eftersom ”Man kan aldrig lita på vad en patient säger under ett så kort samtal” (för att citera domen). Det finns naturligtvis inga belägg för ett sådant uttalande utan detta är sprunget ur professorns egen fantasi.
- Den anklagade, och senare dömda, läkaren uppger att hon gjort en korrekt suicidriskbedömning och att hon till stöd för detta bland annat använt den s.k. suicidstegen. Ett vårdintyg var redan skrivet på patienten och den anklagade läkaren uppgift var att pröva om det fanns lagligt stöd för att vårda patienten på tvång. I sin bedömning finner hon att det inte fanns laglig grund för att vårda patienten på tvång.
- En viktig iakttagelse är att samtliga hörda vittnen, den anklagade läkaren, och tingsrätten själv, resonerar utifrån om bedömningen var korrekt eller inte vid tillfället den gjordes. Detta är alltså samma typ av diskussion som att resonera om den anklagade har spått rätt i en kristallkula eller inte. Tillbringade den anklagade tillräckligt lång tid vid kristallkulan? Putsades kristallkulan tillräckligt noga innan spådomen? Var kristallkulan tillräcklig stor för att korrekt fungera som spåkula? Samtliga inblandade i rättegången, inklusive den anklagade lider av vanföreställningen att det går att förutspå framtiden, och lider också av vanföreställningen att inlåsning på psykiatrisk avdelning förhindrar självmord. Ingen framför förnuftets röst att hela rättegången bygger på myter om hur suicid kan förhindras. Detta är vidskepelse av medeltida mått och att jämföra med forna tiders häxprocesser.
- Ingenting gott har kommit av denna rättegång och denna dom. Myten om hur suicid kan förhindras med inlåsning och myten om att läkarens uppgift är att läsa tankar och avslöja patienters lögner har förstärkts. Ryktet om att moderna läkare måste acceptera vidskepelse i sin dagliga gärning, eller riskera rättegång, har bevisats vara sanna. Detta i sin tur har lett till den skräck som gör att tusentals medborgare låses in vart år utan orsak, av läkare som är rädda för påföljder.
Den här domen är en skam för rättssystemet och en skam för psykiatrin.
För tre år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och 2016 har till stor del fått gå till att reparera skadorna från 2015. 2017 började det däremot röra sig i rätt riktning igen. Målen är fortfarande inte uppfyllda men en del har fortsatt röra sig i positiv riktning:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Nej, så bra har det inte blivit. Under september 2017 försvann dock plötsligt den drygt elva år gamla idén att alla självmord ska Lex Maria-anmälas. Suicid ska alltså inte, per automatik, räknas som vårdskador. Däremot ska det fortsatt utföras lokala händelseanalyser och om det upptäcks felaktigheter i vården så ska suicid fortsatt anses vara en vårdskada och anmälas enligt Lex Maria. Fortfarande anses utebliven suicidriskbedömning vara en orsak till suicid, vilket strider mot vetenskapen.
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har fortfarande inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först.
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. – Ja! Från och med september finns fungerande vårdplaner och stöd för detta i datajournalen Cambio Cosmic. Alla patienter inom psykiatrin har ännu inte vårdplaner, men åtminstone 10% har hunnit få det under de fyra månader som möjligheten har funnits. Detta får anses vara ett stort framsteg!
4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Nej, egentligen händer ganska lite på den fronten. Möjligtvis har några tankar smugit sig in bland administratörerna som utför händelseanalyser. IVO har som sagt inte haft några åsikter senaste året. Det finns kanske en liten vridning från aktivt utpekande av enskilda medarbetare och rutinskrivarhysteri till en sundare bedömning av enskilda ärenden, men om detta är tillfälligt eller mer permanent för kommande år visa. Några nya metoder är inte aktuella i dagsläget.
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Nej. Jag har min definition klar men det tar nog ytterligare några år innan resten av psykiatrin inser behovet. Det första steget i patientsäkerhetsarbete är ju att veta vad en vårdskada är, det andra steget är att ta fram metoder för att förhindra dessa vårdskador. Psykiatrin idag jobbar motsatt – man försöker förhindra vårdskador men man vet inte vad en vårdskada är. Det är därför man inte lyckas.
Jag återanvänder mina mål ytterligare ett år
Jag har tillbringat de senaste tre dagarna med att vara hyrläkare på psykiatriska öppenvården i Karlstad. Jag har träffat mycket trevliga medarbetare, och fått ägna mig åt det arbete som jag är utbildad för: träffa patienter, utvärdera behandling och diskutera möjligheter att komma tillbaka till ett fungerande liv. Jag har fått se en annan klinik och fått idéer till förändringar på hemmaplan men också insett att vi redan gör mycket rätt i Växjö.
Jag har fått arbeta mer aktivt med den helt opedagogiska läkemedelsmodulen i datorjournalen Cambio Cosmic, d.v.s. samma system som finns i Växjö. Jag hade hoppats att Karlstad skulle behållit den gamla välfungerande läkemedelsmodulen, men på något sätt har även de lurats att uppdatera till samma misslyckade system vi har i Växjö. Ironiskt nog hänger det en informativ plansch på dörren in till mottagningen med budskapet att nya Cambio Cosmic gör vården säkrare (vilket det inte gör – det är bara bluff).
Mina fördomar om hyrläkareländet har stärkts. Det är omöjligt att bedriva bra vård generellt med ett hyrläkarsystem. Patienter med enklare besvär eller väldigt tydlig sjukdomsbild får vanligen en bra behandling och ett bra omhändertagande. Patienter med avancerad problematik, med många inblandade vårdaktörer, svår diagnostik och psykosocial pålagring får ofta inte bra vård (och, som jag ser det, är det den viktigaste gruppen att hjälpa). Det är inte avancerade kunskaper och lång erfarenhet som leder till bra vård för den patientgruppen, det är genuint intresse att hjälpa, långvarig kontinuitet och en förmåga till gränssättning.
Med hyrläkare avstannar verksamhetsutveckling och läggs i händerna på andra yrkesgrupper. Detta kanske, möjligen skulle kunna fungera hjälpligt om läkarna följde uppsatta rutiner. Vanligtvis förstår inte andra yrkesgrupper läkarnas arbetsuppgifter tillräckligt väl vilket leder till att läkarna inte kan följa rutinerna och ett kaos uppstår. Alla tar ansvar för sin egen lilla hörna av verksamheten, ingen kan ta ansvar för helheten. (Det gör att en grupp patienter får fungerande vård medan en annan grupp hamnar på en väntelista utanför egentlig behandling)
De flesta av patienterna som jag träffat i Karlstad hade utan bekymmer kunnat handläggas av utbildningsläkare (AT-läkare, ST-läkare…). Visserligen gällde flera ärenden förskrivning av centralstimulantia (d.v.s. läkemedel mot ADHD) men detta är en inbyggd fälla i hyrläkarsystemet. Patienter som behandlas med centralstimulantia och har en stabil medicinering bör få Apodos, d.v.s. läkemedel som administreras varannan vecka under ett års tid. Detta kräver ett läkarbesök per år för patienterna. Med ett system av tillfälliga läkare blir det ingen som startar Apodos och läkemedel måste förnyas flera gånger under ett år för varje patient. Detta kan innebära att tolv olika läkare måste sätta sig in i patientens historia vid tolv olika tillfällen per år och ingen vågar skriva längre recept än en månad eftersom de inte ”känner till patienten”. Det är mycket dyr läkartid, helt i onödan.
Andra medarbetare får acceptera situationen och det finns ett stående introduktionsprogram i Karlstad för nya hyrläkare (vi hade naturligtvis samma sak i Växjö tidigare, men jag inser nu när jag gått igenom det själv, hur mycket onödig tid som går åt för att få all teknik och alla system att fungera för den tillfälliga läkaren). Behandlande medarbetare skickar svåra ärenden till tillfälliga läkare och lösningen blir vanligtvis ett piller till, vilket gör att läkemedelslistorna och medikaliseringen växer.
Men även om jag är starkt kritisk till ett system med tillfälliga läkare, så var Karlstad en trevlig och vacker stad, och öppenvårdspsykiatrin hade full potential att bli en utmärkt klinik. Jag får väl göra ett besök till där om de tar emot mig igen.
Återigen bidrar Karolinska Institutet med ökad kunskapsmassa. Återigen är det meningslös kunskap. Återigen drar man absurda slutsatser.
Personer med autism har större risk att dö i förtid
I en stor registerstudie visar svenska forskare att risken för att dö i förtid är högre för personer med diagnostiserat autismspektrumtillstånd (AST), i jämförelse med en befolkning som inte diagnostiserats med denna diagnos. Personer med AST och normalbegåvning har framför allt en ökad risk att dö i förtid genom självmord. Detta är oerhört tragiskt. Men vi vet fortfarande inte varför dessa personer har en ökad risk för självmord och vi har ingen aning om vad samhället ska göra för att förhindra självmord för just denna grupp. Vi som arbetar kliniskt (d.v.s. träffar patienter) har alltså ingen som helst nytta av kunskapen.
Detta hindrar inte Tatja Hirvikoski, forskare vid Karolinska Institutet och forsknings- och utvecklingschef vid Habilitering & Hälsa, vid Stockholms läns sjukvårdsområde, att uttala sig om något som hon inte har en aning om (om hon nu är rätt citerad):
”- Det finns ett mycket tydligt samband mellan autismspektrumtillstånd utan intellektuell funktionsnedsättning och förhöjd självmordsrisk. Det är viktigt att vårdprogram för suicidnära patienter följs i verksamheter som träffar individer med autismspektrumtillstånd, säger Tatja Hirvikoski.”
Det finns ingen studie som visar att ”följsamhet till vårdprogram för suicidnära patienter” faktiskt minskar risken för självmord för personer med diagnostiserat AST? Personer med AST tänker och reagerar i vissa avseenden på annat sätt än personer utan AST. I verkligheten är det kanske så att det är just följsamhet till vårdprogram för suicidnära patienter som ökar risken för självmord hos personer med AST. Ökad kunskap om funktionsnedsättningen Autismspektrumtillstånd skulle vara önskvärt inom psykiatrin och likaså ett samhälle som är bättre anpassat efter denna grupps behov.
Det är tyvärr denna typ av snabba och ovetenskapliga slutsatser, som Hirvikoski uttalar, som leder till dålig vård. Det kommer inte att dröja länge förrän dessa uttalanden plötsligt blir sanningar. Psykiatrins händelseanalyser efter suicid kommer att börja innehålla meningar som att ”behandlaren borde ha insett att det fanns en ökad suicidrisk eftersom patienten hade Autismdiagnos”. Därefter kommer patientgruppen att börja remitteras runt i systemet för att ingen behandlare vill vara den sista att träffa en person som kanske tar sitt liv. Autism kommer att bli ett argument för inläggning på vårdavdelning, tvångsvård och övervakning, trots att det är just denna form av rutinbrott som påverkar patientens psyke negativt.
Vi har alltså fått en studie som visserligen ökat kunskapen en aning men som omedelbart lett till felaktiga slutsatser och i förlängningen leder till sämre vård för en utsatt grupp. Detta är olyckligt.
dralbinsson 