dralbinsson

För fyra år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och 2016 har till stor del fått gå till att reparera skadorna från 2015. 2017 började det däremot röra sig i rätt riktning igen, och 2018 . Målen är fortfarande inte uppfyllda men en del har fortsatt röra sig i positiv riktning:

1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Vi är inte där ännu men det händer något i alla fall. Under september 2017 försvann plötsligt den drygt elva år gamla idén att alla självmord ska Lex Maria-anmälas. Suicid skulle därför inte, per automatik, räknas som vårdskador. Fortfarande ska det utföras lokala händelseanalyser efter suicid (även om man fortfarande inte har en aning om hur man kan förhindra detta och således inte kan göra en händelseanalys). Fortfarande räknas utebliven suicidriskbedömning som en riskfaktor för framtida självmord, vilket naturligtvis är ren vidskepelse.

2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har fortfarande inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först. Region Kronoberg har här valt att lägga in en klumpig, dyr och ovetenskaplig organisationsuppdelning som vi får försöka hantera ytterligare ett år.

3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. – Ja! Från och med september finns fungerande vårdplaner och stöd för detta i datajournalen Cambio Cosmic. Alla patienter inom psykiatrin har ännu inte vårdplaner, men åtminstone 25-30% har hunnit få det under det dryga år som möjligheten har funnits. Detta får anses vara ett stort framsteg! Vi kan plötsligt enkelt se vad vi egentligen gör för insatser för patienter och vad detta är tänkt att leda till. Patienten har ett enkelt sätt att kontrollera vad mål och planerade insatser är och möjlighet att diskutera detta.

4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Det kanske har börjat röra på sig även här, och en delorsak är förmodligen att IVO inte längre har kravet på Lex Maria-anmälningar vid vart suicid. Kliniken utreder nu om någonting i vården inte utfördes som planerat, men Kronoberg har åtminstone börjat vara tydliga med att påtala att det inte går att uttala sig om huruvida insatser, eller uteblivna insatser, hade någon påverkan på utfallet. Kliniken har till och med, i enstaka fall, vågat tala om för IVO att de saknar vetenskaplig grund i sina iakttagelser och påståenden. Det är faktiskt ett stort steg i rätt riktning.

5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Även här händer det något. Det som kallas markörbaserad journalgranskning är ett frö för att diskutera och definiera vårdskador inom psykiatrin. Det skulle kunna leda till något positivt. Jag behåller dock en viss skepsis tills jag ser vettiga resultat.

Jag återanvänder mina mål ytterligare ett år

Jag har haft semester en vecka och tagit mig tid att hjälpa en närståendes i dennes kontakt med försäkringskassan. Det har varit en lärorik och skrämmande erfarenhet. Jag har naturligtvis haft känslan av att försäkringskassan spelar ett fult spel med enda syfte att spara pengar åt staten, men hur illa det är blev jag medveten om först nu.

Låt oss börja med bakgrunden. Den icke arbetande delen av befolkningen kostar staten allt mer pengar. Sjukförsäkringssystemet har varit frikostigt i förhållande till löneläget. När arbetsmarknaden blir allt mer slimmad och kraven för att kunna utföra ett arbete har höjts så hamnar allt fler medborgare i en situation där de inte längre klarar ”ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden”. Dessa faktorer har gjort att sjukskrivningstalen ökar till en ökad kostnad för samhället. När sjukskrivningarna övergått i långtidssjukskrivningar har dessa individer istället erhållit sjukersättning (det som tidigare kallades förtidspension).

För unga människor, som ännu inte kommit in på arbetsmarknaden och, som har funktionsnedsättningar som gör det svårt för dem att söka, få och behålla arbete finns en ersättning som heter Aktivitetsersättning. Tanken med denna ersättning har varit att ge unga människor en ersättning samtidigt som habiliterande insatser ska leda till att de aktiverar sig och så småningom kommer i arbete. Tanken har varit god, men ersättningen har ofta betalats ut utan att det har funnits några aktiverande insatser (det har varit väldigt otydligt vem som ansvarar för aktiveringen) vilket gjort att det snarast blivit en inaktiveringsersättning.

För att motverka skenande utgifter för sjukpenningar och sjukersättningar har statens huvudsakliga strategi varit att försvåra sjukskrivningsprocessen. Det sjukintyg som läkaren ska skriva som underlag för sjukskrivningen har på tjugo år vuxit från en halv A4-sida till tre A4-sidor. Officiellt är detta för att ge ett bättre underlag. I praktiken är det för att läkare inte ska orka skriva hela intyget och för att ge försäkringskassan ökade möjligheter att hitta fel i underlagen så att de kan underkännas.

För tre år sedan tillsattes en ny chef för försäkringskassan, Ann-Marie Begler, för att stoppa de skenande utgifterna. Strategin blev att låta en Verksamhetsutvecklingsenhet och en Juridisk enhet inom kassan gå igenom lagtexten för att se om det fanns möjligheter att tolka den på ett sätt så att fler sjukintyg kunde avslås. Detta lyckades man med på ett alldeles utmärkt sätt och försäkringskassan kunde börja avslå intyg och ersättningar i mängder. Lagtexten har inte ändrats, bara försäkringskassans tolkning av den. På så sätt slapp bakomliggande politiker gå ut och ta någon skuld, eftersom lagen fortfarande var densamma. Skulden sköts istället neråt till vården och försäkringskassan argumenterade att avslagen berodde på alltför dåliga intyg från läkare.

I praktiken har vi i ett par års tid befunnit oss i en situation där läkare skriver samma typ av intyg som förut men nu för tiden avslås dessa regelmässigt, med krav på ”förtydliganden”. Dessa ”förtydliganden” kan gå hur långt som helst. Ett intyg kan skrivas så att en tioåring förstår dem men försäkringskassan önskar ändå fortsatta förtydliganden.

I april i år sprack bubblan nästan. Kritiken mot försäkringskassan och politikerna bakom blev så massiv att politikerna var tvungna att agera (det här var ju före valet). Åtgärden blev att sparka Ann-Marie Begler, ironiskt nog för att hon hade utfört det arbete som hon hade blivit anställd att göra. På så vis utsågs en syndabock och ingen politiker behövde ta skulden och försäkringskassan behövde inte ändra sitt arbetssätt.

Som läkare är vi fortsatt fast i denna administrativa cirkus där vi måste skriva långtgående intyg, som barn under tio år kan förstå, och vänta på kraven om ytterligare förtydliganden. Som patient är situationen än värre där ett underkänt intyg innebär utebliven försörjning. Eftersom försäkringskassan dessutom har fyra månaders handläggningstid så kan det dröja fyra månader innan man som patient får veta om man kommer att erhålla någon ersättning. Om det blir avslag på ansökan så har försäkringskassan ytterligare fyra månader på sig för omprövning vilket innebär att patienten kan få vänta åtta månader på svar.

Min närstående, som jag nu tänkte hjälpa, ansökte om Aktivitetsersättning i mars i år. Första avslaget kom i augusti och det har nu i november inte hörts ett ord från omprövningen – Det är SJU månader utan försörjning! Jag har försökt ringa runt och se varför det har blivit avslag och vad det är som händer.

Det första som händer är att jag hänvisas fram och tillbaka mellan två delar av försäkringskassan. En del har hand om aktivitetsersättning, en annan del har hand om aktivitetsstöd. Delen som har hand om aktivitetsersättning anser att min närstående ska ha aktivitetsstöd istället, men eftersom man tagit fyra månader på sig att meddela detta så tänker inte delen som har hand om aktivitetsstöd betala några pengar för den tiden som har gått.

Jag kontaktar någon på försäkringskassans omprövningsnämnd (som inte har hand om ärendet eftersom det ännu inte är fördelat efter tre månader). Jag får veta att det är den som överklagat som måste komma in med allt som kan styrka att det första avslaget var felaktigt. Det är just detta en person med neuropsykiatriska diagnoser har svårigheter med.

Jag kontaktar Habiliteringen som har skrivit intyg och som skulle kunna vara behjälpliga att driva denna fråga för en person som inte kan tala för sig själv. Jag undrar om habiliteringen kan skriva ytterligare intyg som tydliggör bristen på arbetsförmåga, men får till svar att detta bara skrivs om försäkringskassan begär det. Så jag vänder mig åter till försäkringskassan som menar att de inte tänker be om några ytterligare intyg för att kunna göra en korrekt bedömning.

Som patient sitter man nu i ett första moment 22. Habiliteringen skriver ingenting om inte försäkringskassan begär det och försäkringskassan väljer att inte begära någonting.

Nästa moment 22 patienten hamnar i, noterar jag när jag läser igenom varför den första ansökan om Aktivitetsersättning avslagits. Läkaren har inte varit tillräckligt tydlig med att funktionsnedsättningen kommer att vara i ett år som ansökan avser. Nu vet ju alla som arbetar med neuropsykiatri att dessa störningar som regel är livslånga (d.v.s. de kommer att vara i mer än ett år – Förstod alla tioåringar detta?). Sedan är ju vårdens uppdrag att försöka kompensera för funktionsnedsättningen så att patienten ändå kan komma i sysselsättning, trots sin funktionsnedsättning. Det blir alltså ett moment 22 när läkaren tvingas skriva intyg att funktionsnedsättningen är varaktig och att arbete närmaste året är otänkbart, samtidigt som läkaren ska försöka habilitera patienten för att komma in i någon form av sysselsättning så fort som möjligt.

Jag har den senaste veckan suttit i ett antal telefonköer för att till slut komma fram till någon som kan kommentera att: ”det är inte vårt uppdrag”, ”du ska vända dig till en annan enhet”, ”jag kan tyvärr inte hjälpa dig”, ”regelsystemet ser ut som det gör”.

Sammantaget har försäkringskassan skapat ett system av hinder i syfte att spara pengar, utan att någon är ansvarig, och vars enda effekt är att utsätta de mest utsatta ännu mer. Detta är oerhört osmakligt.

Jag hörde en representant från försäkringskassan som försvarade sig med att majoriteten av ärenden som tagits upp till rättslig prövning har dömt till försäkringskassans fördel. Min tolkning är att de enda ärenden som har tagits upp för rättslig prövning har drivits av patienter som har högst funktionsnivå – och som kanske inte ska ha ersättning.