Vad är modern psykiatri?
Frågan har blivit aktuell senaste månaderna då nybyggnationen kommer närmare och ritningar ska bli mer detaljerade. En utopi skulle naturligtvis vara om alla medarbetare hade en gemensam, klar vision av hur framtiden ska se ut och kunde redovisa denna. Det kommer aldrig att hända. Min egen tro är att modern psykiatri bör fokusera mer på att vara målstyrd, verklighetsförankrad, och faktiskt utvärderingsbar, samtidigt som den är individualiserad, flexibel, trygg och transparent. Det är inte dit vi är på väg. Jag tror att ett antal små beslut leder oss i en annan riktning.
Nybyggnationen. Vi bygger ett nytt psykiatrihus. Jag tror att de viktigaste egenskaperna hos bygget är en fysisk närhet mellan öppen och sluten vård samt en stor flexibilitet för framtida behov som vi idag inte kan förutse. Det är inte de egenskaperna som prioriteras i nuläget. En viktig tanke i de senaste ritningarna är att bygga bort egna arbetsrum för personal. Patientmöten ska inte längre ske i läkarens/behandlarens rum utan i bokade samtalsrum. Det kommer att finnas ett par stolar och ett skrivbord och behandlaren bär med sig sin bärbara dator för att komma åt journaluppgifter. Inga personligt utformade rum i framtidens psykiatri. (För egen del har detta liten betydelse eftersom mitt rum idag består av inslängda, överblivna möbler och ett skrivbord överfyllt med papper och böcker)
Steril klädsel. Sverige är ett av få länder i Europa som har haft en mycket låg förekomst av multiresistenta bakterier på sjukhus. Senaste åren har det skett en ökning och det finns en naturlig, stark oro för att vi ska få en utveckling där antibiotika inte längre fungerar för att behandla allvarliga infektioner. Som en del i strategin att minska risken denna ökning finns nu tanken att all personal inom psykiatri ska klä sig i kortärmade sjukhuskläder i sitt arbete. Det finns egentligen ingenting som säger att vi minskar spridning av multiresistenta bakterier genom att psykiatripersonal klär sig i personalklädsel utan detta är mest för syns skull. Ingen personlig klädsel i framtidens psykiatri.
Produktionsmål och mätning. Psykiatrin har alltid haft svårt att påvisa framgång i vårdarbetet. Det har varit svårt att hitta gränsen när en patient ska betraktas som ”frisk” nog att lämna psykiatrin. Istället för att hitta mått för att utvärdera arbetet har ledning och styrning (både lokalt och nationellt) valt att mäta hur många insatser som utförs samt patientnöjdhet. Det finns inga reella planer på att lämna detta tankesätt. Om personalen har många bokade besök och patienterna inte klagar, så anses vården vara bra. Kvalitetsmått är svårt att sätta upp så det tänker man inte försöka i modern psykiatri.
Strukturerade bedömningar. Visserligen fick de strukturerade suicidriskbedömningarna smisk på fingrarna av SBU för några månader sedan men det innebär inte att psykiatrin överger detta tankesätt. Strukturerade bedömningar är ett sätt att försöka hitta kvalitetsmått för psykiatrin. En patient frågas ut efter en standardiserad mall i början av behandlingen och sedan i slutet av behandlingen och då hoppas man få fram en siffra på om patienten har blivit förbättrad av behandlingen. Om patienten har en problembild utanför den förutbestämda mallen så ignoreras detta i modern psykiatri.
Enhetliga arbetssätt. Det är svårt att beskriva den mångfacetterade problematiken inom psykiatri, men det är inte omöjligt. För att undvika att ge sig in i denna svåra uppgift väljer modern psykiatri att simplifiera. Det ska finnas ett fåtal vårdprogram som patienter ska sorteras in i. Patienter ska förutsättas ha en enda diagnos och få ett vårdprogram anpassat efter den diagnosen. De patienter som inte passar i mallarna får antingen tryckas in i mallar eller lämnas därhän.
En polerad yta för massmedia. Psykiatrin har ögonen på sig och när det händer dramatiska händelser i samhället där personer har haft kontakt med psykiatrin så blir det negativa rubriker. Massmedia vill ha enkla lösningar och syndabockar. Psykiatrin hade kunnat välja att beskriva komplexiteten i förloppen men väljer att spela på massmedias villkor och lämna ut syndabockar. Resultatet blir rädda medarbetare i en rädd organisation där oron för att göra fel blir starkare än viljan att göra rätt.
Illusion av patientsäkerhet. Det finns ingen adekvat definition av vad en vårdskada är inom psykiatri. Det enda som anses vara en vårdskada är suicid – vilket psykiatrin idag varken kan förutse eller förebygga. Patientsäkerhetsarbete inom psykiatri handlar idag om att skapa nya rutiner för att förhindra en händelse som redan har inträffat. Det finns inga större tankar om att förändra detta arbetssätt.
Illusion av evidensbas. Jag är en stark anhängare av evidens men jag är också fullt medveten om att de allra flesta åtgärder vården ägnar sig åt saknar adekvat evidens – samt att evidens ofta har ett bäst före datum. För mig innebär evidens i praktiken att jag är extra noga med uppföljning om jag inte har evidens bakom mig när jag behandlar. Det som har mest evidens inom psykiatri är läkemedelsbehandling och när man pratar om ökad evidens blir det ofta liktydigt med mer läkemedel. …och när det inte fungerar med läkemedel, så kanske det fungerar med ännu mer läkemedel.
Statens förlängda arm. Psykiatrin används i flera avseenden som statens lilla hjälpreda i alla möjliga sammanhang. Psykiatrikern ska inte bara bedöma patientens sjukdom och föreslå behandling utan ska också vara delaktig i att upprätthålla politiska önskemål. Psykiatrikern ska avgöra om patienten är olämplig för att inneha vapen eller körkort, ska avgöra om patienten är arbetsför eller inte och i så fall hur länge, och ska förutspå vilken individ som tänker ta sitt liv. Det har även funnits önskemål att psykiatrin ska förutspå vilken patient som tänker begå våldsbrott i framtiden och det senaste är att psykiatrin ska avslöja om det förekommer våld i hemmet. Inget av detta har några säkra mått utan handlar ofta om personligt tyckande, samtidigt som konsekvenserna för individen kan bli påtagliga.
Jag uppfattar att psykiatrin är på väg i en riktning med opersonliga medarbetare, i opersonliga miljöer, som ska följa ständigt föränderliga rutiner och myndighetspropåer för att producera en välpolerad yta av insatser och nöjda kunder och där det professionella ansvaret handlar om att fylla i rätt papper med rätt uppgifter. Jag är inte bekymrad över någon av de enstaka ovanstående inriktningarna. Jag är bekymrad över hur de samverkar. Det känns som att någon har glömt bort att vi arbetar med patienter.
Psykiatri är svårt.
Inom psykiatrin ska vi försöka definiera och beskriva mänskliga beteenden, tankar och känslor. Sedan ska vi försöka definiera, avgränsa och beskriva när dessa beteenden, tankar och känslor avviker så mycket att det ska anses vara sjukligt. Därefter ska vi försöka behandla det som vi beskrivit som sjukligt och vi måste försöka hitta termer för att beskriva vad det egentligen är vi gör när vi behandlar. Vi måste också finna en pedagogik för att förmedla detta till patienten och försöka väcka en motivationsvilja till förändring. Till slut måste vi följa upp och beskriva vad behandlingen har förändrat och avgöra om våra insatser har lett till att patientens beteenden, tankat och känslor inte längre ska anses som sjukliga.
Ett sätt att komma förbi dessa svårigheter är naturligtvis att medikalisera alla problem. Att ”må dåligt” är sjukdom och ”förskriva läkemedel” eller ”utföra samtalsterapi” är behandling. I många fall fungerar detta för att symtomen, det dåliga måendet, kanske just beror på en sjuklighet som botas av läkemedel eller samtalsterapi, eller så går symtomen över av sig själv. Men ibland fungerar inte de sedvanliga insatserna och vi inom psykiatrin skapar då en kronisk problematik. Vanligtvis gör vi detta för att vår initiala beskrivning inte var tillräckligt tydlig eller vår uppföljning inte var tillräckligt saklig.
För att slippa förändra vårt tänkande har vi skapat ett språkbruk som är otydligt och vilseledande och som gör att vi kan fortsätta arbeta som vi alltid har gjort. Jag tar några exempel för att beskriva vad jag menar:
Mörkertalet.
Mörkertalet är ett ord som används för att beskriva ett problem som inte syns. Med det ordet antyder vi att problemet är större, kanske mycket större, än vad vi kan påvisa. Vanligtvis använder vi ordet för att framhäva vår egen betydelse. ”Det kanske inte syns att det finns så många människor som lider av det problemet jag arbetar med, men mörkertalet är stort” – alltså är jag en viktig människa.
Maskerade diagnoser
ICD 10 och DSM 4 (och 5) är genomtänkta diagnosmanualer där psykiatrisk kunskap har samlats. De är naturligtvis inte någon absolut sanning men de baseras på gedigen erfarenhet och genererad kunskap. Följer vi dessa kommer vi ofta nära rätt diagnos tidigt i behandlingen. Om vi inte vill eller orkar följa manualerna (kanske för att vi föredrar att medikalisera problem) så kommer vi förbi det genom att ställa vilken diagnos som helst, bara vi sätter ordet ”Maskerad” framför. ”Denna glada, pigga och skämtsamma patient lider förmodligen av en depression – men det är en maskerad depression”.
Bortträngda minnen
Teorin om bortträngda minne är faktiskt inte helt tokig. Vi har alla plötsligt kommit på saker som har hänt men som vi under en period hade glömt bort. Däremot vet vi att minnen kan planteras vilket gör att det krävs en oerhört försiktighet om vi arbetar med människor med trauma i bakgrunden. Uttrycket är med här för med detta kan vi hitta på vilken förklaring som helst till patientens problem. ”Orsaken till att patienten är deprimerad är att patientens föräldrar tvingade den att se Ingemar Bergman-filmer samtidigt som de slog patienten. Patienten kanske inte kommer ihåg detta men det är ett bortträngt minne”
Komplex problematik
Skulle vi någon gång ifrågasättas kan vi alltid dra till med trumfkortet. ”Det är en komplex problematik” Ingen, som inte är så bildad som jag, kan förstå det här ämnet.
Med dessa fyra ord och uttryck kan vi förklara allt och ingen kan ifrågasätta oss. Med dessa uttryck behöver vi aldrig ifrågasätta oss själva eller det arbete vi gör. Låt mig ge ett sista exempel:
Jag har själv tänkt starta en privat mottagning för människor som har blivit psykotiska efter att ha kidnappats av marsmänniskor. Det kanske inte finns något fall som vi känner till där någon blivit kidnappad av marsmänniskor men mörkertalet är stort. Patienterna kanske inte har några symtom på att de är psykotiska, men det rör sig om maskerade psykoser. De kanske inte heller minns att de har blivit kidnappade men det rör sig om bortträngda minnen. Om någon inte förstår hur viktig denna mottagning är så är det för att problematiken är komplex. Nu vill jag ha ett stort bidrag av staten så att jag får starta denna viktiga mottagning.
Jag tar ett djärvt grepp och rör mig utanför min trygghetszon. Det är alltid skönt att uttala sig från åskådarplats och jag kände ett behov av att få yttra mig om de senaste massmediala/politiska svängarna i Kronoberg.
I lördagens SMP (5/3) kunde vi läsa rubriken ”Vårdcentraler nekar patienter”. Det påtalades att vårdcentraler har nekat patienter vård för att patienterna inte är listade på den vårdcentral där de söker. SMP konstaterar att vårdcentralerna då bryter mot lagen och hänvisar till den nya patientlagen.
För den som orkar läsa vidare visar det sig att det uppgifterna baseras på patienter som har hört av sig med klagomål till patientnämnden. Det är patienter i pluralis (d.v.s. två eller fler patienter) som inkommit med denna typ av klagomål. Det exakta antalet är ”oklart” enligt SMP, vilket är massmediaspråk som betyder att det inte är särskilt många fler än två patienter. Det finns heller ingen kontroll om uppgifterna stämmer. Har patienter verkligen nekats vård och i så fall varför? Det är en stor skillnad om patienter uppmanas söka tidigare läkare om de har ett problem där kontinuitet är avgörande för vårdkvaliteten eller om patienten nekas besök p.g.a okunskap om lagen. Vilken typ av vård skulle patienterna ha nekats? Det rör sig knappast om personer med hjärtinfarkt som släpat sig in på en vårdcentral och flämtat efter hjälp men blivit hänvisade till den vårdcentral där de är listade.
Att neka en patient vård är egentligen ingen nyhet alls. Som patient har jag rätt till att få en professionell bedömning men jag har inte rätt att fritt välja min egen vård. Jag, som patient, har t.ex. inte rätt att gå till vårdcentralen och begära ett kilo blandade benzodiazepiner för min egen vård. Jag kommer att bli nekad den vården i så fall – utan att hänvisas till den vårdcentral där jag är listad.
SMP tar alltså en lösryckt uppgift och gör en nyhet av det. Upprörande rubriker säljer, och den här typen av rubrik resulterar i fler rubriker.
På tisdagen (8/3) är rubriken ”Skarp kritik mot vårdcentraler” och lokala politiska tungviktare får tävla om att ta avstånd från en uppgift som knappt har något underlag. -”Oacceptabelt” säger Anna Fransson (S). -”fullständigt oacceptabelt!” meddelar Susanne Frank (M). Idag skriver Mikael Öberg (MP) en insändare med rubriken ”Ingen patient ska nekas vård i länet”, och han menar att han kommer att ”följa upp varför inte implementeringen av patientlagen fungerat i Kronobergs län”.
Allt detta är än så länge rent nonsens. En lösryckt, okontrollerad uppgift har hittills lett till ett par saftiga rubriker och en insändare. Det är en ickenyhet. Ingenting har hänt förutom att två (eller något fler) personer har hört av sig till patientnämnden och uppgivit att de nekats vård. Varför är alla så pigga på att kommentera ett (än så länge) teoretiskt scenario?
Det är nu drygt tre veckor sedan brandtillbudet på allmänpsykiatriska avdelningen på sigfridsområdet. Under ett par veckor har den inneliggande vården skett i tillfälliga lokaler, men i förra veckan flyttade allmänpsykiatrin tillbaka och öppnade upp 75% av platserna. Det är fortfarande visst saneringsarbete kvar i delarna där branden startade.
I veckan rapporterade lokaltidningen SMP om huruvida brandsäkerheten hade varit tillräckligt hög. I onsdags rapporterades det att det var brister i brandskyddet, och den uppgiften stöddes av en polisutredning, där det konstaterats att brandsäkerheten inte var tillräcklig om det hade varit en nybyggd avdelning. Dessutom fanns uppgiften att en display, som visar var på avdelningen larmet utlösts, hade visat fel.
Igår svarade landstingets pressansvarige att Det fanns absolut inga brister i brandskyddet och hänvisade då till lagens föreskrifter om brandskydd. Brandskyddsansvarg i region Kronoberg förklarar närmare att ”Brandskyddskrav är inte retroaktiva. Det innebär att kraven som gällde på 70-talet när husen byggdesär de som fortfarande gäller och de är uppfyllda”
Displayen som skulle ha visat fel fungerade men listan på väggen med rutiner hade en felskrivning, som visade fel del av korridoren.
Om jag förstår nyheten korrekt så betyder det att: Om det hade varit en nybyggd avdelning så hade den varit olaglig ur ett brandskyddsperspektiv men nu är det en gammal byggnad och då är den laglig. Då kan man ha åsikter om hur lagen är utformad men det är svårt att rikta kritik mot brandsäkerheten. (…förutom tavlan som borde ha varit rättskriven)
En fråga som jag ofta får när det gäller denna typ av händelser är varför patienter tillåts ha tändare med sig på avdelningen. Svaret är att det varken är förbjudet eller tillåtet. Den överväldigande majoriteten av patienterna på en allmänpsykiatrisk avdelning är där frivilligt för att få behandling mot en psykisk sjukdom. De har, som andra patienter inom annan vård, möjlighet att lämna avdelningen för permission eller utevistelse. Detta är viktigt som botande insats och för att minska graden av hospitalisering.
Om det skulle införas ett generellt förbud mot t.ex. tändare på avdelning så skulle detta kräva kroppsvisitering, av alla patienter, efter var utevistelse för att kontrollera förbudet – ett oerhört intrång i den personliga integriteten.
Genom åren har psykiatrin prövat olika grader av generella förbud mot föremål på avdelning men resultatet blir det motsatta. Det blir fler insmugglade föremål och lika många incidenter med förbud än utan. Det blir också en påtagligt högre grad av hospitalisering.
Samma lagar som gäller i samhället gäller naturligtvis på en avdelning. Mordbrand är mordbrand, även om det sker på en avdelning.
Jag var på föreläsning i torsdags (11/2). Ämnet var: ”Kan man göra vettiga suicidriskbedömningar?” och föreläsare var kollegan Dr Johann Hauksson.
Frågan i rubriken är ställd för det är självklart att det går att göra suicidriskbedömningar, men frågan är om det går att göra en bedömning som har någon träffsäkerhet, d.v.s. en bedömning som kan användas i kliniken och som leder till färre självmord.
Dr Hauksson delar upp suicidriskbedömningen i tre delar:
Riskfaktorer, som handlar om de statistiska riskfaktorerna som finns och som sammanfattas i skattningsskalor, men som vi också frågar efter i de frågor vi ställer till patienter
Experters intuition, som handlar om magkänslan som en erfaren yrkesman/människa använder sig av för att ”känna på sig” att något avviker från normalfallet.
Patientens svar om suicidavsikt, som handlar om patientens egna uttalanden om sin avsikt att ta sitt liv.
En stor del av föreläsningen upptogs av hur träffsäkert det är att screena för, eller fråga efter, riskfaktorer. Dr Hauksson gick igenom det matematiska resonemanget som ligger till grund för hur vi värderar ett instruments trovärdighet – det vill säga orsakerna till att SBU tidigare har underkänt screeninginstrumenten vid suicidriskbedömning.
Som exempel fick vi siffror från en dansk studie, (Qin P, Agerbo E, Mortensen PB., Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997. Am J Psychiatry. 2003 Apr;160(4):765 -72) där olika riskfaktorer för självmord hade sammanställts. I studien fanns siffror som visade att en grönlänning har större suicidrisk än en fastlandsfödda danskar, fattiga har större risk än rika, sjukpensionärer större risk än arbetsföra o.s.v. De största riskökningarna av dessa socioekonomiska faktorer kunde vara så höga som 6x ökad risk för självmord jämfört med genomsnittsdansken. Det låter mycket men man måste komma ihåg att genomsnittsrisken för självmord är oerhört låg.
Inneliggande vård på psykiatrisk avdelning gav ca 50x ökad risk för självmord och veckan efter utskrivning var risken nästan 300x ökad. Månaden efter utskrivningen sjunker den statistiska självmordsrisken igen även om den är fortsatt hög. Det fördes en diskussion vid dessa siffror som naturligtvis kan tolkas som att inneliggande vård, och den utskrivning som alltid följer, är farligt – men som också kan tolkas som att de patienter som inlägges för vård är de som är mest självmordsbenägna.
Dr Hauksson menade att, det faktum att självmordsrisken sjunker en vecka efter utskrivningen talar för att suicidriskökningen är en effekt av den inneliggande vården. Alla andra faktorer (grundsjukdom, socioekonomi, behandlingsinsatser…) är huvudsakligen stabila för patienten 5 dagar efter utskrivning och 10 dagar efter utskrivning. Om patienten är självmordsbenägen på grund av andra orsaker än den inneliggande vården borde självmordsrisken ligga kvar på liknande nivåer under en längre tid.
För att illustrera det omöjliga med suicidriskbedömningen multiplicerade Dr Hauksson ihop alla riskfaktorer för självmord från det danska materialet. Det vill säga: hur stor är självmordsrisken för en sjukpensionerad, fattig, grönlänning som nyligen lämnat en psykiatrisk avdelning (samt ytterligare riskfaktorer)? Svaret är att den sammanlagda, statistiska risken ligger under en procent. Det är så lågt att det inte blir kliniska användbart. Mer än hundra patienter, som inte har tänkt ta sitt liv, skulle behöva läggas in på avdelning (kanske med hjälp av tvångsvård) för att rädda ett liv.
Att använda riskfaktorer för suicid, vid en suicidriskbedömning, är alltså inte gångbart, enligt Dr Hauksson
Nästa del av föreläsningen ägnades åt läkarens intuition och fick betydligt mindre utrymme. Dr Hauksson tog avstamp i Daniel Kahnemans ”Thinking, fast and slow”. Intuition handlar inte om någon övernaturlig förmåga utan om att hjärnan drar snabba slutsatser av tidigare erfarenheter i relation till nyuppkommen situation. Eftersom våra hjärnor drar dessa slutsatser snabbt kan vi inte säkert förklara varför vi dragit de slutsatser vi gör. Ofta blir det rätt, men vi kan inte förklara varför. För att intuition ska kunna uppstå behövs dock, enligt Kahneman:
- En miljö som är tillräckligt regelbunden för att kunna förutsägas
- En möjlighet att lära sig regelbundenheterna genom lång träning
Suicid sker inte med sådan regelbundenhet att det går att förutsäga, och således kan ingen intuition uppstå.
Den sista delen av föreläsningen, patientens svar på frågor om suicidalitet, drogs endast översiktligt och övergick i en diskussion. Det fanns en samstämmighet i kollegiet att det finns gott fog att diskutera suicidalitet med den psykiatriska patienten. Dels för att det är ett kriterium vid depression, dels för att det kan ha en symtomlindrande effekt. Det påpekades också att kontrollmyndigheterna kräver det. Däremot innehåller frågorna – och svaren – kring suicid, en motsägelse, som inte går att komma förbi. Ingen patient, som känner till psykiatrin och som tänker ta sitt liv, berättar för en psykiatriker att den tänker ta sitt liv, för psykiatrikern har den teoretiska möjligheten att stoppa självmordet. Det kan finnas massor av orsaker till att en psykiatrisk patient berättar för en psykiatriker att den tänker ta sitt liv (att den önskar bli stoppad, att signalera ett hjälpbehov, att provocera, att ansvarsbefria sig…) men det sker inte för att patienten tänker ta sitt liv.
Dr Haukssons slutsats var: Det går inte att göra vettiga suicidriskbedömningar!
Under gårdagskvällen anlades en brand i psykiatrins lokaler på Sigfridsområdet. Idag anhölls en kvinnlig patient, misstänkt för mordbrand.
Branden startade strax efter klockan åtta på tisdagskvällen och resulterade i att ett rum blev utbränt och ett intilliggande rum brandskadat. Röken har dock gett skador på flera avdelningar och det kommer att dröja några veckor innan man kan använda de värst drabbade delarna igen.
För att lösa den uppkomna lokalbristen har tillfälliga lokaler iordningsställts idag. Det är de gamla avdelningarna 24 och 26 som kommer att användas i väntan på att saneringsarbetet blir färdigt i de rökskadade delarna.
Värst drabbat är allmänpsykiatriska avdelningen.
Under gårdagskvällen utförde personalen ett imponerande arbete med släckning av brand, evakuering av patienter och fortsatt omhändertagande av de evakuerade. Idag har arbetet fortskridit i tillfälliga lokaler, med planering för de kommande veckorna.
Det är en plåga när sömnen inte fungerar. Att ligga vaken en halv natt och grubbla eller att känna ångesten stiga så fort man går och lägger sig. För vissa psykiatriska patienter är sömnen avgörande för att undvika återfall i aktiva skov i sjukdom. Särskilt för patienter med bipolär sjukdom typ I och patienter med vissa psykossjukdomar är det centralt att sömnen fungerar och det bör alltid finnas en upparbetad plan för vad patienten ska göra när sömnen försämras. Detta kan vara att patient och läkare har utarbetat en strategi för vilka läkemedel patienten ska öka för att inte förlora sömn, eller att patienten snabbt söker läkare för att diskutera vilka läkemedel som tillfälligt måste sättas in för att få sömnen att fungera. Psykiatrisk personal är väl medvetna om hur mycket utebliven sömn kan ställa till med och hur mycket lidande som kan undvikas genom snabb läkemedelsadministration.
…men detta gäller bara en minoritet av de psykiatriska patienterna. För huvuddelen av patienterna är sömnproblem jobbigt och plågsamt, på samma sätt som för resten av mänskligheten, men det innebär inga utökade risker för förvärrad sjukdom (ökade symtom är inte detsamma som förvärrad sjukdom). De läkemedel som används för att reglera sömn är tänkta för korttidsbehandling (några dagar eller veckor) för att undvika de biverkningar som finns. Sömnläkemedel kan i stort delas in i två grupper där den ena gruppen leder till beroende – läkemedlet gör mindre och mindre effekt ju längre det används och dosen måste ökas för att bibehålla effekten. Den andra gruppen leder istället till dagtrötthet och inaktivitet. Ingen av preparattyperna har en botande effekt på sömnen.
De vanligaste förklaringarna till dålig sömn är att vi inte lever efter hur våra kroppar är konstruerade. För lite fysisk aktivitet, osund sysselsättningsgrad, för mycket artificiellt ljus, för dålig kosthållning/dryckesvanor samt för ostrukturerad tillvaro. Genom att rätta till dessa faktorer skulle de flesta av oss få en bättre sömn och ett generellt bättre mående. Emellanåt satsar psykiatriska kliniker på så kallade sömnskolor (finns i Växjö) där bland annat dessa faktorer tydliggörs. Andra, ickemedicinska, åtgärder för förbättrad sömn kan vara Mindfulness, tyngdtäcke och NADA. Det finns också kroppsliga förklaringar till dålig sömn där övervikt/snarkning/sömnapné är en vanlig förklaring. Den kroppsliga åkomman bör åtgärdas innan de psykiatriska sömnförbättrande insatserna påbörjas.
För att besluta om bästa sömnförbättrande insatsen behöver läkaren veta vilken typ av sömnproblem som plågar patienten, samt en kunskap om vilka konsekvenser som kan uppstå om patienten inte får sova. För patienten är det ofta svårt att beskriva vilken typ av sömnproblem som föreligger. Svaret blir ofta att sömnen är ”dålig” och att patienten är trött på dagen. Detta ger ingen som helst ledtråd till vilken behandling som är lämpligast.
Man skulle kunna tro att det blir bättre information vid inneliggande vård, men det är inte fallet. Personal tittar i och för sig till patienter vid några tillfällen per natt och noterar om patienten har sovit men det är trubbig information som bara beskriver ett par tre iakttagelser under en natt. Sömnen inneliggande på avdelning skiljer sig också från sömnen i hemmet. En del sover bättre i den upplevda tryggheten på avdelningen medan andra sover sämre i den obekväma landstingssängen med en snarkande rumskamrat och personal som kommer och går under natten. Det viktiga med all behandling är inte att den fungerar på avdelningen utan att det fungerar i hemmet. Det är ytterst tveksamt att prova ut en sömnmedicinering inneliggande.
Lösningen, eller åtminstone en del av lösningen, ligger i aktivitetsarmbanden – årets julklapp 2014. De billigaste varianterna är inte mer än stegräknare men för en överkomlig summa mäter armbandet även sömnen och för ytterligare några hundralappar mäts sömnkvaliteten. Med relativt stor säkerhet kan patient och läkare få svaret på hur sömnen egentligen fungerar i timmar och minuter. Det går även att få information om hur lång tid det tar att somna, antal uppvaknanden under natten samt tidpunkt när patienten faktiskt lade sig för att sova.
Med den typen av information skulle läkaren inte längre behandla i blindo utan faktiskt veta vad som behandlas. Onödig läkemedelsförskrivning skulle kunna undvikas och patienten skulle få en tydlig feedback på sina egna livsstilsförändringar. ”Hur påverkas sömnen om man sitter och dricker kaffe framför datorn på kvällen och vad händer om man slutar med det?”
Får jag lite tid över ska jag kontakta en tillverkare för armband och höra om de kan tillverka en sjukvårdsversion. Dessa skulle kunna testas på vårdavdelning initialt, men det stora värdet är ändå sömnmätning i hemmet. Under tiden får jag påtala vinsterna med aktivitetsarmbanden och hoppas att patienten själv kan göra investeringen.
I torsdagens (14/1) SMP kunde vi läsa följande tragiska rubrik:
För den som har tillgång till SMP går artikeln at läsa här:
Lämnade psykvården och knivskar två personer
Det rör sig om en otäck historia där en man har larmat polisen men när polisen kommer till platsen upplever de att mannen förmodligen har någon psykiatrisk problematik. Han körs till psykiatrin men lämnar platsen, och några timmar senare angriper han ett par i deras hem. Man får intrycket, när man läser artikeln, att det ifrågasätts varför en blivande våldsverkare släpps ut från psykiatrin. Borde inte psykiatrin låsa in farliga människor?
Jag var själv inte inblandad i historien men jag hade kunnat vara. Hade det hänt en vecka tidigare så hade det varit jag som haft jour under natten.
Jag har tidigare kommenterat en liknande rapportering och rubrikerna återkommer med ojämna mellanrum. En person har kontakt med sjukvården, ofta psykiatrin, och någon gång därefter skadar han eller hon sig själv eller någon annan. Artiklarna slutar på rubriknivå med den outtalade frågan: – Varför gör inte vården/psykiatrin någonting? Varför stoppar man inte den kriminalitet, eller självdestruktivitet, som kommer att ske i framtiden?
Så vad händer då när polisen tar en person till psykiatrin för bedömning?
I SMP får vi veta att polisen körde mannen ”till Piva för psykiatrisk vård”, men det är inte vad som händer i verkligheten. Polisen kör en person till psykiatriska akutmottagningen för bedömning. Om det rör sig om en person som begått ett brott stannar polisen vanligen kvar under bedömningen. Skulle det visa sig att personen inte bedöms vara akut sjuk tar polisen personen till häktet istället. Om det rör sig om en person som är aggressiv och stökig (men inte begått något egentligt brott) stannar polisen också kvar under bedömningen som en säkerhet. Om personen är lugn för stunden kommer polis och läkare överens om huruvida polisen kan lämna akutmottagningen. Jag upplever polisen i Kronoberg som professionell och hjälpsam, men deras kompetens behövs på fler ställen än psykiatrin
I det aktuella fallet var mannen inte skyldig till något brott och vi kan misstänka att mannen inte upplevdes som farlig eller hotfull. Men hur vet man att en person inte blir hotfull och farlig i framtiden?
Det läkaren bedömer är: Har personen en psykisk sjukdom som behöver akut behandling?. Till sin hjälp har läkaren journaluppgifter (om personen redan är känd inom psykiatrin). Annars bedömer läkaren den sammantagna bilden av polisens berättelse och patientens berättelse. Om patienten bedöms lida av en psykiatrisk åkomma erbjuds behandling, inte sällan inneliggande behandling. Att utföra psykiatriska farlighetsbedömningar på okända patienter är omöjligt. Det finns inga instrument som ger någon tillförlitlighet. Läkarens bedömning är på samma nivå som vilken medborgare som helst. En aggressiv person som skriker och hotar bedöms vara farligare än en person som sitter lugnt och samtalar. Den professionella bedömningen är i först hand huruvida personen är sjuk, inte framtida farlighet.
Om personen bedöms vara akut sjuk men tackar nej till den erbjudna behandlingen gör läkaren ytterligare en bedömning; Är personen så sjuk att det går att tillgripa tvångsvård? Läkaren får inte tvångsvårda någon hur som helst utan detta är reglerat i lag. Ett antal kriterier behöver uppfyllas för att vårdintyg ska skrivas – uppfylls inte kriterierna är tvångsvården olaglig och personen är fri att lämna psykiatrin.
Att bedöma typ av sjukdomstillstånd, hur akut sjukdomen är, lämplig behandling, behov av inneliggande vård, om tvångsvård kan tillgripas – är svåra, komplexa bedömningar. Att förutspå hur enskilda individer tänker agera i framtiden är omöjligt.
Det som kommer att hända i det nu aktuella fallet är att mannen som begått brottet med all säkerhet kommer att dömas för det. En rättspsykiatrisk undersökning kommer att göras och den läkare som gör undersökningen har då hela bilden av hur personen agerade efter besöket på akutpsykiatrin. Med stor sannolikhet överlämnas personen i fråga till rättspsykiatrisk vård. Någon form av utredning kommer att ske på vuxenpsykiatriska kliniken där huvudfrågan är: ”Har rutinerna följts?”. Svaret på frågan är egentligen ointressant eftersom det inte går att skapa några rutiner för att bedöma framtida farlighet, och då spelar det ingen roll om dessa rutiner följs eller inte.
Det som skulle vara intressant är att bokföra dessa händelser i ett nationellt kvalitetsregister för att på sikt kanske kunna få fram beteendemönster som kan leda fram till möjligheter att bedöma farlighet. Intresset, från kontrollmyndigheterna, för att få faktaunderlag är dock svagt. Professionen är inte helt skuldfri i detta då vissa medarbetare tror att det går att spå i framtiden. Tror man att det går att spå i framtiden kanske man i och för sig bör söka sig till psykiatrin- inte för att arbeta där, utan för att få behandling.
Från och med 1. januari 2016 startar flyktingpsykiatri i landstingets regi i Kronoberg. Tidigare har denna vårdform varit en privat verksamhet men kontraktet har nu upphört. Under november-december har ett hundratal patienter remitterats över från flyktingpsykiatrin till vuxenpsykiatrin. Flyktingpsykiatrin hamnar nu framför allt inom allmänpsykiatrin i Växjö vilket gör att den hamnar inom mitt ansvarsområde.
För min del blir det något av en sluten cirkel eftersom det var intresset för flyktingpsykiatri som var en av orsakerna till att börja med psykiatri över huvud taget. En stor skillnad är dock att jag, när jag tidigare arbetade med flyktingar, hade en behandlande roll. Jag behövde inte bry mig om prioritering, vårdköer och resurser. Mitt arbete nu blir framför allt att se till att de som har mest nytta av behandling, erbjuds behandling.
Det är viktigt att förstå att det finns en skillnad mellan Asylsökande (personer som inte har uppehållstillstånd och således inte svenskt personnummer) och personer som har fått uppehållstillstånd och svenskt personnummer. Människor i Sverige, som inte har uppehållstillstånd, har rätt att söka akut vård och ”vård som inte kan anstå”. Med ”vård som inte kan anstå” menar man sjukdomstillstånd som kan medföra att personen kommer att behöva akut sjukvård om grundtillståndet inte behandlas. Typ 1 diabetes är en typisk sådan sjukdom där utebliven regelbunden behandling kommer att medföra upprepat akut sökande. Inom psykiatrin kanske schizofreni och bipolär sjukdom typ 1 skulle kunna räknas till sjukdomar där vård inte kan anstå.
Det är en del skriverier (och åsikter) om den aktuella flyktingsituationen i landet och Europa och det har funnits en del funderingar hur detta kommer att påverka psykiatrins möjligheter till omhändertagande. Förmodligen kommer det inte att påverka psykiatrin särskilt mycket de närmaste året. Flyktingpsykiatri (som uppdraget definieras i Kronoberg) handlar om patienter med (1) uppehållstillstånd som har (2) kvarstående symtom från traumatiska händelser i samband med att (3) de lämnade sitt ursprungsland. De utesluter således en del personer t.ex. de som inte har uppehållstillstånd och de som har andra kända psykiska sjukdomar som inte är relaterade till trauma i samband med krig eller flykt.
De diagnoser som i huvudsak är aktuella inom flyktingpsykiatrin är PTSD F43.1, Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F 62.0 och Anpassningsstörning F43.2. Anpassningsstörning är en övergripande diagnos som sammanfattar att patienten mår dåligt för att den befinner sig i en livssituation som är plågsam (och som är svår att anpassa sig till). Förluster av närstående, livsstil och egen identitet samt utanförskap och värkproblematik leder lätt till anpassningsstörning.
Emellanåt hör man argument om att diagnostiken inte är så viktig – det viktiga är omhändertagandet. Det är naturligtvis nonsens. Om en människa mår dåligt för att den är ensam, arbetslös, har dålig ekonomi och bor trångt, så är inte bästa hjälpen att börja leta efter gamla trauman. Diagnostiken styr behandlingen (och omhändertagandet) därför är den central.
När det gäller PTSD finns det en viss överdiagnostik inom vården. På samma sätt som vården har skapat förenklingen: Ung kvinna + Självskada = Borderline, så förenklar man: Flykting + Dåligt mående = PTSD. Till sin hjälp försöker man använda skattningsskalor och screeninginstrument som PTSS-10 eller IES-R men det går inte att ställa diagnos utifrån dessa instrument. Möjligen kan behandlingen följas och utvärderas med dessa skalor. En person som går igenom en skilsmässa eller förlorar arbetet skattar högt på båda skalorna men har inte PTSD för det.
Det grundläggande kriteriet för PTSD, enligt diagnosmanualen ICD 10, handlar om traumat som utlöser tillståndet. Traumat ska vara exceptionellt hotande eller katastrofalt till sin natur (t.ex. naturkatastrofer eller stora olyckor, krig, bevittna annans våldsamma död, tortyr, terrorism, våldtäkt, eller annat brott).
Tre typer av symtom kan urskiljas:
1. Återupplevande, med episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks) och/eller mardrömmar
2. Undvikande, i form av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, undvikande av situationer som påminner om traumat
3. Överspändhet, med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap, sömnsvårigheter, irritabilitet, vredesutbrott, lättskrämdhet
PTSD debuterar vanligen inom sex månader efter traumat men variationer finns och kategoriseras då:
1. Akut med 1-3 månaders varaktighet
2. Kronisk om symtomen har varat 3 månader eller längre
3. Med försenad debut om symtomen debuterar minst 6 månader efter traumat
Behandling av PTSD är någon form av traumaterapi, vanligtvis med exponering för traumat, t.ex. EMDR eller KBT-PE. Behandlingen är svår där den största utmaningen är att patienten stannar i behandlingen. Det kan vara så plågsamt att exponeras för traumat att behandlingen inte går at genomföra. Läkemedel har sin plats i behandlingen och huvudpreparatet är då någon form av SSRI där Flouxetin förmodligen är det som har bäst vetenskapligt stöd.
Som jag ser det är grunden till psykisk hälsa: Goda relationer, Drogfrihet, Boende, Ekonomi, Sysselsättning, Sammanhang, Struktur och Acceptans. Oavsett var en person har sitt ursprung så ser jag fortfarande att det är dessa områden som ska prioriteras
För ett år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och det har gått tid till annat än kvalitetshöjning av arbetet. Målen är inte uppfyllda men en del har faktiskt rört sig i positiv riktning:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Nej, så bra har det inte blivit men en liten ljusglimt är att IVO planerar att slopa tvingande Lex maria-utredningar efter vart suicid. Detta ser jag som ett första steg till att slopa den osunda fixeringen kring suicidriskbedömningar.
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först.
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. Nja, här närmar vi oss målet. Majoriteten av patienterna har vårdplan nu och följsamheten till vårdplanerna har förbättrats. Ett år till så är vi nog i mål.
4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Kanske på gång. Under det gångna året har jag bidragit till att ta fram underlag för att utföra händelseanalyser som faktiskt kan resultera i ökad patientsäkerhet. Åtminstone kommer det att generera data som på sikt kan användas för ökad patientsäkerhet. Förhoppningsvis sjösätts detta under 2016
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Nej. Jag har min definition klar men det tar nog ytterligare några år innan resten av psykiatrin inser behovet. Det första steget i patientsäkerhetsarbete är ju att veta vad en vårdskada är, det andra steget är att ta fram metoder för att förhindra dessa vårdskador. Psykiatrin idag jobbar motsatt – man försöker förhindra vårdskador men man vet inte vad en vårdskada är…
Jag återanvänder mina mål ett år till
dralbinsson 