I förra inlägget kommenterade jag de dramatiska siffrorna att var sjätte patient inom psykiatrin dabbas av vårdskador. Jag kunde också ge det lugnande beskedet till kronobergarna att risken för vårdskador i Kronoberg, enligt samma undersökning, är betydligt lägre: bara 2,2% (d.v.s. en åttondel av riksgenomsnittet).
Varför inte bara slå sig för bröstet och nöja sig med de positiva (för Kronoberg) siffrorna? Jo, för jag är tveksam till hur de har kommit till.
Markörbaserad journalgranskning går till som så att ett antal personer läser igenom patientjournaler och letar efter markörer som anses vara risker för potentiella vårdskador. Sedan kontrollerar samma personer om patienten har drabbats av en vårdskada. Det hela resulterar i ett dokument som beskriver kvalitetsbrister och ger en uppfattning om hur vanligt det är med vårdskador. Denna typ av granskningar har tidigare utförts inom somatiken (kroppssjukvården) men man har överfört tankesättet på psykiatrin och publicerar nu den första undersökningen. Det som anses vara vårdskador inom psykiatrin är t.ex. ”förlängd vårdtid” eller ”avsiktlig självdestruktiv handling” medan det som anses vara markörer är: ”ingen fast vårdkontakt”, ”ingen genomfört kroppslig undersökning vid inläggning”, ”ingen genomförd suicidriskbedömning” eller ”fler än tre antidepressiva läkemedel”.
Läkartidningen har en artikel om detta
Här är problemen:
- Det finns ingen relevant definition av vårdskador inom psykiatrin. ”Avsiktlig självdestruktiv handling” är svårtolkat. Jag, som har arbetat tio år med självdestruktivt beteende, menar ju att självdestruktiva handlingar är vårdskador för att vården tagit bort patientens egenansvar genom suicidriskbedömningar och tvångsinläggningar. Kontrollmyndigheterna (som inte har en aning om vad de pratar om) menar tvärtom att avsiktliga självdestruktiva handlingar är en följd av att vården missat att göra suicidriskbedömningar och tvångsinläggningar.
- Det finns ingen säker koppling mellan markörerna och skadorna. Vi vet idag inte vilka eventuella markörer som leder till vårdskador. Det går alltså inte att uttala sig om att kvalitetsbrister har lett till vårdskador.
- Journalgranskarna har inte tränat upp samsyn. Trots att det finns en manual för markörer och vårdskador så är den slutgiltiga tolkningen upp till den enskilde granskaren. Det som tolkas som vårdskada i en region kanske inte tolkas på samma sätt i en annan region.
Idag vet vi inte i vilken utsträckning vårdskador sker, vi vet inte vad som är en vårdskada, vi vet inte vilka markörer som leder fram till vårdskador och vi kan inte jämföra olika regioner och landsting!
Däremot är detta ett oerhört viktigt projekt av andra orsaker. Det förtydligar att det förekommer vårdskador inom psykiatrin och det ger oss en grund för att börja diskutera vad som ska räknas som skada, och hur detta ska definieras och mätas. Det ger oss i framtiden en möjlighet att fastslå vilka markörer som leder fram till vilka skador (och vilka markörer som inte gör det) och med träning kan vi få en större samsyn mellan olika regioner och landsting.
Det är alltså ett viktigt första steg på en tusenmilaresa, men det är inte så att resan är avklarad.
En sjättedel av psykiatrins patienter råkar ut för vårdskador, utropar Dagens Medicin. Vad är detta?
Dagens Medicin har tagit del av en nationell journalgenomgång som letar efter riskmarkörer i journaler samt huruvida patienter utsatts för vårdskador. Detta kallas för Markörbaserad journalgranskning och det som är nytt nu är att detta utförs inom psykiatrin. Tidigare har det utförts inom den somatiska vården.
Enligt genomgången har 17% av de psykiatriska patienterna utsatts för vårdskador.
Det finns naturligtvis massor att kommentera kring detta och jag har tidigare tagit upp mina tankar kring projektet.
Idag tänkte jag nöja mig med att kommentera hur vårdskadorna ser ut i Kronoberg:
Endast 2,2% av patienterna i Kronoberg hade utsatts för vårdskador!
Vi tar det igen så det blir tydligt:
Vårdskador inom psykiatrin i riket: 17%
Vårdskador inom psykiatrin i Kronoberg. 2,2%
Verkar ganska säkert att söka psykiatrisk vård i Kronoberg….
Ibland ser vi tydligt på en annan människa att den har haft ett långvarigt lidande av depressiv karaktär. Det finns någonting i mimiken och utseendet som har stelnat i ett uttryck av lidande. Det är inte uppenbart vad det är vi reagerar på och det kan vara svårt att hitta de rätta termerna för att beskriva det vi ser när vi ska journalföra det.
Ett sådant tecken beskrevs av neurologen Otto Veraguth för dryga hundra år sedan. Huden över ögat viker sig ner över ögat och lägger sig som ett veck.
Jag har sett detta hos flera patienter, men saknat uttrycket för att beskriva det. Av en slump hittade jag gamla föreläsningsanteckningar där just detta beskrevs. Som mycket annan gammal klokskap så används inte detta begrepp längre, men jag tycker det är dags att damma av det.
I motsats till vissa andra termer som används genom psykiatrins historia så håller Veraguths veck fortfarande och man kan se det hos patienter även i vår tid.
Idag är det ett år sedan Psykiatrin i Kronoberg lyckades införa hyrläkarstopp, som en av få regioner i landet. Det har fungerat långt över förväntan.
Hyrläkarstoppet är inte totalt. Under semestertiderna har enstaka arbetsuppgifter fått skötas av enstaka hyrläkare. (Den fasta läkarkåren behöver också ta semester ibland.) Däremot finns det inga arbetsuppgifter som kontinuerligt måste bemannas med hyrläkare. Det här är naturligtvis en gigantisk framgång för kliniken och ett mycket stort steg för att få en optimal verksamhet på sikt. Att det samtidigt är mycket lönsamt för regionen är naturligtvis en bonus.
Om jag skulle lista de framgångsfaktorer som ligger bakom detta så väljer jag:
- Att drivkraften bakom hyrläkarstoppet kommer från klinikens medarbetare och inte är ett pådyvlat beslut uppifrån
- Att det föregåtts av ett flerårigt, intensivt och framgångsrikt rekryteringsarbete av framför allt ST-läkare
- Införandet av vårdplaner
- Att övriga yrkeskategorier tillåtits utföra arbetsuppgifter, som inte behöver utföras av specialistläkare
- Att ledningen har accepterat överanställning av ST-läkare
- Att ledningen har vågat införa intermediärjourer, d.v.s. ST-läkare som utför flera sedvanliga bakjoursuppgifter
Som jag ser det är det hårt arbete, framförhållning och professionellt mod som ligger bakom framgången.
Det borde vara värt att bjuda medarbetarna på tårta!
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Personlighetsstörningar (eller Personlighetstillstånd, som jag gissar att det kommer att kallas i Sverige).
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
Medan DSM 5 diskuterade och funderade på att förändra diagnostiken kring personlighetstillstånd så skred ICD 11 till verket och införde rejäla förändringar. De gamla klassiska personlighetsstörningarna går knappast att känna igen längre och det kommer att ta tid och utbildning för att lära sig det nya. Jag är idag inte säker på hur tankarna går utan försöker reda ut detta utifrån ICD11-texten.
Som jag ser det är personlighetsstörning och neuropsykiatri samma sak, det är bara frågan om vilket perspektiv betraktaren har. Man skulle också kunna uttrycka det så att neuropsykiatrin beskriven den genetiska/biologiska orsaken bakom tillståndet, medan personligheten sammanfattar det uttryck detta tar sig i vuxen ålder efter att personligheten har slipats och kantstötts av livets umbäranden.
”Personality disorder is characterized by problems in functioning of aspects of the self (e.g., identity, self-worth, accuracy of self-view, self-direction), and/or interpersonal dysfunction (e.g., ability to develop and maintain close and mutually satisfying relationships, ability to understand others’ perspectives and to manage conflict in relationships) that have persisted over an extended period of time (e.g., 2 years or more). The disturbance is manifest in patterns of cognition, emotional experience, emotional expression, and behaviour that are maladaptive (e.g., inflexible or poorly regulated) and is manifest across a range of personal and social situations (i.e., is not limited to specific relationships or social roles). The patterns of behaviour characterizing the disturbance are not developmentally appropriate and cannot be explained primarily by social or cultural factors, including socio-political conflict. The disturbance is associated with substantial distress or significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning”.
De tidigare personlighetsstörningarna är nu reducerade till sex stycken och, som jag förstår det, lämnar man beskrivningen av karaktären (d.v.s. det uttryck som personligheten tar sig) och beskriver istället de temperamentsdrag som ligger till grund för varför karaktären har utvecklats. Man närmar sig därmed beskrivningen av neuropsykiatriska tillstånd och det kan i vissa fall vara svårt att förstå skillnaden mellan personlighetstillståndet och neuropsykiatrin.
The core feature of the Negative Affectivity (6D11.0) trait domain is the tendency to experience a broad range of negative emotions. Common manifestations of Negative Affectivity, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: experiencing a broad range of negative emotions with a frequency and intensity out of proportion to the situation; emotional lability and poor emotion regulation; negativistic attitudes; low self-esteem and self-confidence; and mistrustfulness.
Förmodligen kommer Fobisk personlighet att räknas in i detta personlighetstillstånd liksom vissa patienter med GAD eller Dystymi.
The core feature of the Detachment (6D11.1) trait domain is the tendency to maintain interpersonal distance (social detachment) and emotional distance (emotional detachment). Common manifestations of Detachment, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: social detachment (avoidance of social interactions, lack of friendships, and avoidance of intimacy); and emotional detachment (reserve, aloofness, and limited emotional expression and experience).
Hit kommer förmodligen Schizoid personlighet och Paranoid personlighet att räknas. Den Schizotypa personligheten, som är en personlighetsstörning i DSM 5 kommer fortfarande att vara en Psykosdiagnos och kodas under dessa.
Naturligtvis passar beskrivningen även in på flera personer med högfungerande Autism och denna gränsdragning kommer att bli svår att göra i framtiden.
The core feature of the Dissociality (6D11.2) trait domain is disregard for the rights and feelings of others, encompassing both self-centeredness and lack of empathy. Common manifestations of Dissociality, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: self-centeredness (e.g., sense of entitlement, expectation of others’ admiration, positive or negative attention-seeking behaviours, concern with one’s own needs, desires and comfort and not those of others); and lack of empathy (i.e., indifference to whether one’s actions inconvenience hurt others, which may include being deceptive, manipulative, and exploitative of others, being mean and physically aggressive, callousness in response to others’ suffering, and ruthlessness in obtaining one’s goals).
Hit kommer Antisocial och majoriteten av Narcissistisk personlighetsstörning att räknas in. Jag tycker att beskrivningen är väl formulerad där man tydligt trycker på den empatilöshet och egoism som kännetecknar personlighetstypen.
The core feature of the Disinhibition (6D11.3) trait domain is the tendency to act rashly based on immediate external or internal stimuli (i.e., sensations, emotions, thoughts), without consideration of potential negative consequences. Common manifestations of Disinhibition, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: impulsivity; distractibility; irresponsibility; recklessness; and lack of planning.
Det här rör sig förmodligen enbart om ren ADHD, men beskrivet som ett personlighetstillstånd. Det kommer att vara oerhört svårt att dra en skiljelinje mellan dessa och frågan är om man som psykiatriker får behandla denna personlighet med centralstimulantia? Om det kommer att godkännas så kommer förmodligen köerna till utredning att kortas betydligt. Helt plötsligt behöver patienter inte vänta två år på en diagnos utan denna kan ställas efter några djupgående samtal med patienten.
The core feature of the Anankastia (6D11.4) trait domain is a narrow focus on one’s rigid standard of perfection and of right and wrong, and on controlling one’s own and others’ behaviour and controlling situations to ensure conformity to these standards. Common manifestations of Anankastia, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: perfectionism (e.g., concern with social rules, obligations, and norms of right and wrong, scrupulous attention to detail, rigid, systematic, day-to-day routines, hyper-scheduling and planfulness, emphasis on organization, orderliness, and neatness); and emotional and behavioral constraint (e.g., rigid control over emotional expression, stubbornness and inflexibility, risk-avoidance, perseveration, and deliberativeness).
Detta är den Tvångsmässiga personlighetsstörningen i modern tappning. Vissa människor med högfungerande Autism kommer också att passa in på beskrivningen.
The Borderline (6D11.5) pattern descriptor may be applied to individuals whose pattern of personality disturbance is characterized by a pervasive pattern of instability of interpersonal relationships, self-image, and affects, and marked impulsivity, as indicated by many of the following: Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment; A pattern of unstable and intense interpersonal relationships; Identity disturbance, manifested in markedly and persistently unstable self-image or sense of self; A tendency to act rashly in states of high negative affect, leading to potentially self-damaging behaviours; Recurrent episodes of self-harm; Emotional instability due to marked reactivity of mood; Chronic feelings of emptiness; Inappropriate intense anger or difficulty controlling anger; Transient dissociative symptoms or psychotic-like features in situations of high affective arousal.
Som avslutning ser vi att även den emotionella instabiliteten kommer att få vara kvar som diagnos. Jag vet ännu inte vad den svenska översättningen kommer att använda för term, d.v.s. om termen Borderline kommer att användas eller om vi behåller Emotionell instabilitet. Vi får hoppas att man inte gör en direktöversättning till ”Gränslinjepersonlighet”. Utifrån mina erfarenheter hade man förmodligen kunnat stryka denna diagnos. Vid djupare diagnostik hittar jag ytterst sällan enbart emotionell instabilitet utan denna har vanligen sitt ursprung i någon annan personlighet eller neuropsykiatri.
ICD 11 vill även att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv?
Mild 6D10.0, Medelsvår 6D10.1, Svår 6D10.2, eller Drag av personlighetsstörning
Sammanfattningsvis känner jag mig initialt tveksam till denna uppdelning, och att man närmar sig neuropsykiatrin så mycket, utan att tydligare slå ihop dessa synsätt (neuropsykiatri och personlighet). Under hösten kommer jag att gå någon utbildning i hopp om att detta kanske blir mer logiskt för mig.
Jag känner mig också osäker på var vi ska placera Histrionisk och Osjälvständig personlighet i framtiden. Dessa verkar inte få vara med i den nya uppdelningen. Histrionisk kanske man kan pressa in i Borderline eller Disinhibition, men samma sak gäller knappast Osjälvständig.
Jag hoppas jag blir klokare med lite utbildning
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Datorspelsberoende.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
6C51.1 Gaming disorder, predominantly offline is characterized by a pattern of persistent or recurrent gaming behaviour (‘digital gaming’ or ‘video-gaming’) that is not primarily conducted over the internet and is manifested by: 1) impaired control over gaming (e.g., onset, frequency, intensity, duration, termination, context); 2) increasing priority given to gaming to the extent that gaming takes precedence over other life interests and daily activities; and 3) continuation or escalation of gaming despite the occurrence of negative consequences. The behaviour pattern is of sufficient severity to result in significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning. The pattern of gaming behaviour may be continuous or episodic and recurrent. The gaming behaviour and other features are normally evident over a period of at least 12 months in order for a diagnosis to be assigned, although the required duration may be shortened if all diagnostic requirements are met and symptoms are severe.
Det har länge varit känt att datorspel är beroendeframkallande i betydelsen att det är lätt att fastna i ett spel och kanske bli sittande längre än vad man hade tänkt. Termen ”beroendeframkallande” används som ett försäljningsargument eller som en positiv beskrivning i en datorspelsrecension. Ett spel som inte är beroendeframkallande är vanligen tråkigt. Om det beskrivs som ”pedagogiskt” kan man räkna med att det är både tråkigt och ointressant.
Datorspelande har varit föremål för vuxenvärldens oro sedan datorspelen kom, för en större publik, på 80-talet. Datorspelande, bordsrollspel, videofilmer (VHS) och hårdrocksmusik har alla förknippats med ökade våldstendenser och asocialt beteende. Det finns ingen vetenskap som stöder detta, utan det handlar enbart om moralpanik över nya fenomen. Den svenska Beck-filmen ”Spår i mörker” från 1997 handlar om hur hemskt ungdomar kan påverkas av datorspelande, då en grupp ungdomar tar spelets dödande till verkligheten och halshugger människor i Stockholms tunnelbana. Filmen är (och var redan 1997) en kalkonfilm där en vuxenvärld tydligt visade att de inte förstod ett dugg av hur datorspel fungerade.
I Sverige har det funnits en tro att datorspelande redan är en psykiatrisk diagnos. Den amerikanska diagnosen Gambling disorder (d.v.s. spel om pengar) har översatts till ”spelberoende” vilket fått människor att tro att det redan är en diagnos. Från och med ICD 11 blir detta dock verklighet och moralpaniken smyger sig in i diagnosmanualen. Både datorspelsberoende över nät och utan internet är diagnoser och (av outgrundlig anledning) ska dessa kodas med olika diagnoskoder (FC51.0 och FC51.1).
I verkligheten träffar vi inom psykiatrin människor som ägnar alltför mycket tid åt datorspelande. Det är människor som mår dåligt, isolerar sig, inte kan arbeta och inte vill sluta spela. Ingen av dessa individer har dock datorspelsberoende som sin huvuddiagnos. Det finns alltid en annan orsak till att människor hamnar i detta beteende utan att kunna bryta det (inte sällan Autismspektrumstörning). En annan orsak till överdrivet datorspelande kan vara svaga föräldrar som inte vill hamna i konflikt med sina barn genom att sätta gränser för spelandet. Det är bättre och kalla det för en diagnos och låta samhället ansvara för uppfostran.
Vi får vara glada över att ICD 11 inte samtidigt listar, Bordsrollspelsberoende, Hårdrocksmusiksmissbruk, Netflixtittande, Bokläsningsberoende eller Friluftsmani som diagnoser. Det är andra beteenden som det kan bli för mycket av ibland.
Idag presenterade lokaltidningen åter en psykiatrinyhet. Det är samma typ av nyhet som brukar komma någon gång per år och som tycks vara en outsinlig källa till journalistik.
Jag har själv inte varit inblandad i ärendet även om det handlar om min arbetsplats.
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung människa som väljer att avsluta sitt liv för egen hand.
Men vad handlar detta om egentligen?
En ung människa har sökt psykiatriska akutmottagningen med psykiatriska problem. Han har erbjudits, och tackat ja till, behandling och uppföljning och återvänder därefter hem efter överenskommelse. Några dagar senare tar han sitt liv. Jag för inte diskussion huruvida detta är tragiskt eller inte – jag tror att det flesta av oss är överens om tragiken.
Därefter har IVO fått in en anmälan och tittar närmare på fallet. Man hittar egentligen inga fel i handläggningen, men man beslutar sig för att anmärka på en sak: Den undersökande läkaren har inte dokumenterat att han eller hon har bedömt att tvångsvård inte kan användas för att låsa in patienten.
Detta är ett märkligt fenomen inom vården. I vissa fall ska vården inte bara dokumentera vilka uppgifter och statusfynd som uppkommit. Man ska också dokumentera att man varit duktig och tänkt på/frågat/undersökt sådant som inte har med sjukdomen att göra. Redan under utbildningen fick vi som studenter lära oss att dokumentera att: ”patienten förnekar bröstsmärtor” eller ”patienten förnekar andningsbesvär”, för att visa för en eventuell kommande utredning att vi åtminstone hade frågat patienten om dessa besvär – även om patienten sökte för en stukad fot eller en förkylning. Vården blir inte bättre av dessa försäkringar, den blir bara mycket, mycket dyrare.
I det ovanstående fallet från psykiatriska akutmottagningen i Växjö har IVO kommit på något nytt som bör förnekas. (Ingen kontrollmyndighet har tidigare tänkt på detta, vad jag känner till). IVO skulle i detta fallet vilja att läkaren hade noterat att: ”Patienten uppfyller inte kriterier för tvångsvård”. Det är redan uppenbart av sammanhanget att patienten inte uppfyllde dessa kriterier. Patienten nekade inte till erbjuden vård, vilket innebär att tvångsvårdslagen inte är tillämplig. Läkaren har alltså dokumenterat det som ska dokumenteras, men inte så tydligt som IVO har kommit på att man vill i detta fall.
IVOs resonemang är direkt patientfarligt. Man utgår, i och med detta, från premissen att: inlåsning inom psykiatrin har en livräddande effekt (vilket inte är bevisat och med stor sannolikhet falskt). Det enda IVO åstadkommer är att fortsätta driva myten om att tvångsvård räddar liv. Till detta ökar man den bitterhet som närstående kan uppleva vid ett självmord och man skrämmer bort vettig personal, som är vetenskapligt skolade, från att arbeta inom psykiatrin.
IVO är inte bara en inkompetent myndighet, de är direkt patientfarliga – och de räddar inga liv.
Som kuriosa kan det ju nämnas att det kanske är jag själv som givit IVO denna idé. Jag argumenterade om detta för drygt tre år sedan i inlägget Strukturerad suicidriskbedömning. I sådana fall förstod IVO inte andemeningen i inlägget
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Hetsätningsstörning.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
Hetsätningsstörning ska i ICD 11 klassificeras som en beteendestörning bland psykiska sjukdomar. Detta var ingen direkt överraskning eftersom DSM 5 redan klassificerat Hetsätning som en diagnos (I motsats till transsexuella, som inte ska stigmatiseras, så ska hetsätare stigmatiseras genom att kodas bland de psykiska sjukdomarna?).
6B82 Binge eating disorder is characterized by frequent, recurrent episodes of binge eating (e.g., once a week or more over a period of several months). A binge eating episode is a distinct period of time during which the individual experiences a subjective loss of control over eating, eating notably more or differently than usual, and feels unable to stop eating or limit the type or amount of food eaten. Binge eating is experienced as very distressing, and is often accompanied by negative emotions such as guilt or disgust. However, unlike in Bulimia Nervosa, binge eating episodes are not regularly followed by inappropriate compensatory behaviours aimed at preventing weight gain (e.g., self-induced vomiting, misuse of laxatives or enemas, strenuous exercise).
Hetsätning orsakar ett lidande och kan leda till övervikt vilket i sin tur kan leda till viktrelaterade sjukdomar som i sin tur kan leda till för tidig död. Det finns alltså en poäng att använda sig av hetsätning som en diagnos och se om det finns någonting som sjukvården kan göra för att minska beteendestörningen.
Ett problem med hetsätningsproblematiken är formuleringen av diagnosen. I västvärlden kan beskrivningen stämma in på en stor mängd av befolkningen. Knappt hälften av alla svenskar har idag övervikt eller fetma enligt nuvarande kriterier, d,v,s, BMI >26. En gissning är att majoriteten av dessa skulle anse att de minst en gång i veckan äter mer än de brukar och att de har svårt att begränsa matintaget vid dessa tillfällen. Kanske inte alla tycker att hetsätningsperioden är ”mycket ångestframkallande”, men många känner säkerligen skuld eller äckel efter ätandet. Beroende hur beskrivningen av diagnosen ska tolkas så kan vi plötsligt stå med 10-20% av befolkningen som lider av en psykisk sjukdom som heter Hetsätningsstörning. Det kommer att vara oerhört svårt att differentiera mellan hetsätningssyndrom och ”vanlig” övervikt.
Vad kan psykiatrin göra för dessa personer? En diagnos bör ju helst passa ihop med en behandling.
Enligt SBU finns det resultat för psykoterapi, både KBT och IPT, samt för läkemedel av SSRI-typ eller Lisdexamfetamin (Elvanse). Dessa resultat kommer från ett antal mindre, väl kontrollerade studier, och det kommer att vara tveksamt om de kommer att fungera för en större del av befolkningen, vid den massbehandling som kommer att krävas. Av erfarenhet vet vi dock att Lisdexamfetamin vanligen är effektivt mot både hetsätning och övervikt, för att hungerkänslorna försvinner. Det är samtidigt ett läkemedel som höjer koncentrationsförmågan, minskar trötthet och ger en viss lyckokänsla.
Jag anar en framtid där en stor grupp patienter kommer att önska centralstimulantia/Lisdexamfetamin för att minska sin hetsätning/övervikt och måste således förbereda mig på vilken inställning jag ska ha till behandling och diagnostik. Den enkla vägen att gå är naturligtvis att ge lisdexamfetamin till alla. Det följer riktlinjerna och vetenskapen och kommer att generera många nöjda patienter. Det kommer också att generera biverkningar i form av manier och psykoser (som är biverkningar av Lisdexamfetamin) samt en hög kostnad för uppföljning av läkemedlet.
Alternativt kan jag ha en mer restriktiv inställning och undvika att ställa diagnosen och inte behandla över huvud taget.
Problemet sträcker sig också utanför psykiatrin. Allt fler människor med grav övervikt erhåller nu för tiden operationer av magsäcken. Detta ger evidensbaserad viktminskning, men genererar ett antal andra problem, som sedvanliga risker med operationer och psykiska problem hos en grupp människor som tidigare behandlat sin stress med mat.
Jag är inte nöjd med att samhällsproblemet med hetsätning och övervikt dumpas på sjukvården som inte kommer att lösa problemet utan att orsaka följdproblem. Jag är inte heller nöjd med att sjukvården (kirurgin och psykiatrin) accepterar att ta på sig att lösa detta samhällsproblem.
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, men jag tänkte börja Transsexualism (Gender incongruence).
HA60 Gender incongruence is characterized by a marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnoses in this group.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
När det så gäller transsexualism så har avvikande (d.v.s. avvikande från den så kallade heteronormen) sexualitet fram till nu kodats under psykiska sjukdomar (börjat med bokstaven F). Homosexualitet kodades för flera decennier sedan som en diagnos, men detta togs bort från ICD 1979. Olaglig, avvikande sexualitet kodas fortfarande, även i ICD 11, under psykiska sjukdomar under rubriken Parafili vilket inräknar t.ex pedofili, nekrofili och zoofili.
Transsexualitet har fram tills nu kodats under psykiska sjukdomar, men diagnosen lyfts ur detta kapitel i ICD 11 och det tillkommer istället ett nytt kapitel om sexualitet. Ett av huvudargumenten för att lyfta ut transsexualism sägs vara att man vill ta bort stigmatiseringen av att sexualiteten ska kodas bland psykiatriska tillstånd. En människas sexualitet ska alltså inte räknas som psykisk sjukdom, om den inte är olaglig.
Det finns naturligtvis argument för att koda transsexualism i ett annat kapitel, men det är långt ifrån självklart. Människor med transsexualism upplever inte sällan besvär av psykiatrisk karaktär, med nedstämdhet och psykiskt illabefinnande. Självmordsrisken är också påtagligt förhöjd för gruppen. Dessa besvär kan inte enbart skyllas på omvärldsfaktorer utan beror också på den identitetskris det innebär när den genetiska, biologiska, sociala, juridiska och upplevda könstillhörigheten inte samstämmer. Samsjukligheten med psykiatriska tillstånd är hög.
Att man väljer att koda transsexualism i eget kapitel är förmodligen framför allt för att slippa en segdragen diskussion och protester att sexualitet inte är psykisk sjukdom (om det inte är olaglig).
Det jag vänder mig mot är dock argumentet att det skulle vara stigmatiserande att en diagnos kodas i samma kapitel som psykiatriska sjukdomar. Genom en sådan utsaga stöder WHO den allmänna uppfattningen att psykisk sjukdom är ett stigma, och att det är ett större stigma att lida av en psykiatrisk diagnos än att ha någon annan form av diagnos. Det ger en något bitter eftersmak när en grupp människor (transsexuella) som kanske utsätts för utpekande från samhället, försöker slippa spe genom att peka ut en annan grupp (människor med psykiatriska diagnoser) som mer stigmatiserad.
Människor med psykiatriska diagnoser har redan ett lidande och har länge utpekats av en oförstående omvärld. Det är olyckligt om WHO förstärker denna bild av psykisk sjukdom.
Kanske är det olyckligt att publicera detta just denna dag men detta är inte på något sätt ett aprilskämt.
Förra veckan presenterade lokaltidningen åter en psykiatrinyhet. Det är samma typ av nyhet som brukar komma någon gång per år och som tycks vara en outsinlig källa till journalistik.
Jag har själv inte varit inblandad i ärendet även om det handlar om min arbetsplats
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung människa som väljer att avsluta sitt liv för egen hand. Jag för inte en diskussion huruvida detta är tragiskt eller inte – jag tror att de flesta av oss är överens om tragiken.
Centrumchefen för psykiatrin svarar på frågor och kommenterar att: ”-det är otroligt svåra bedömningar” att avgöra huruvida en annan människa tänker ta sitt liv. Egentligen kanske jag borde vara nöjd med det svaret. För några år sedan hade centrumchefen pudlat och svarat någonting i stil med att: ”-vi har gjort fel och vi ska ta reda på var felet ligger”.
Men jag är inte nöjd. Sanningen är att dessa bedömningar inte är svåra – de är omöjliga! Det kan vara svårt, inte minst emotionellt, att ta in den informationen. Men att avgöra vilken enskild människa som tänker ta sitt liv i framtiden är omöjligt. Det handlar inte om slarv, lättja eller ansvarslöshet från bedömarens sida. Det är en uppgift som inte går att utföra.
Och det är tyvärr ännu värre, för det finns ingen insats, som vi känner till, som kan minska risken för att en människa tar sitt liv. Så även om det gick att göra en bedömning så skulle vi som arbetar med detta fortfarande inte ha någonting att erbjuda.
Det psykiatrin kan är att bedöma vilken typ av psykisk sjukdom som leder till ett lidande eller en funktionsnedsättning. Vi kan inleda behandling som ofta kan leda till lindring, stabilisering eller bot. Men vi kan inte spå framtiden och vi kan inte förhindra människor att göra sina egna val.
För mig är det en gåta att detta fortfarande leder till braskande rubriker, men en bidragande orsak är chefers och kontrollmyndigheters otydlighet. Suicidriskbedömningar är inte otroligt svåra bedömningar – de är omöjliga bedömningar. Det är bara en myt att dessa går att utföra.
