Läkartidningen publicerar ett egenreferat om en stor svensk studie som visar att risken för självmord är särskilt stor tiden efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Detta är egentligen inga nyheter, liknande studier har utförts tidigare. Det som är intressant är storleken på studien. Närmare 2,9 miljoner utskrivningar under en 36-årsperiod (1973-2009) och 3695 självmord har inkluderats. Studien har undersökt vilka diagnosgrupper som har högst risk för självmord efter utskrivning och inte oväntat är depression en stark riskfaktor. Genomgången självdestruktiv handling inom trettio dagar före det inneliggande vårdtillfället var också en stark riskfaktor för genomfört självmord.
Referatet avslutar med kommentaren att: ”våra aktuella resultat indikerar att dessa psykospatienter kan behöva snar och omsorgsfull uppföljning efter utskrivning för att öka möjligheterna att förhindra att suicid sker i nära anslutning till vårdtillfället”.
I kommentarsfältet efter artikeln noterar Dr Hans Olsson, helt korrekt, att det ändå inte går att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv. Vilken av dessa 2,9 miljoner utskrivningar kommer att leda fram till något av dessa 3695 självmord?
Ytterligare en iakttagelse är att studien spänner över en mycket lång period, under vilken diagnostik, behandling och synsätt har förändrats. Finns det några skillnader genom de decennier som studeras?
Och hur är det egentligen med uppföljningen? Räddar ”snar och omsorgsfull uppföljning efter utskrivning” några liv? (Och jag vill här absolut betona att jag ser uppföljning efter utskrivning som oerhört centralt i psykiatriskt behandlingsarbete och att vi har mycket stabilt upparbetade rutiner för uppföljning efter utskrivning i Växjö – min fråga är om det räddar några liv?)
Jag tog mig tid att illustrera uppgifterna från en liknande studie i Danmark:
Suicide Risk in Relation to Socioeconomic, Demographic, Psychiatric, and Familial Factors: A National Register–Based Study of All Suicides in Denmark, 1981–1997
Article in American Journal of Psychiatry · May 2003 – Ping Qin et al
Denna studie visar, liksom den svenska, på en ökad risk för självmord tiden efter utskrivning från psykiatrisk avdelning. Men risken för självmord ökar redan vid inläggning. Den statistiska riskökningen för självmord vid inläggning på psykiatrisk klinik är 57 gånger ökad risk att ta sitt liv jämfört med människor som inte varit inlagda på psykiatrisk avdelning! Denna riskökning förvärras efter utskrivning till över 250 gånger ökad risk för självmord veckan efter utskrivning. Under resten av livet är risken att ta sitt liv 6 gånger högre för den som varit inlagd på psykiatrisk avdelning, någon gång, jämfört med den som inte har varit det. Varför tror vi att avdelningsvård har en skyddande effekt mot självmord?
När jag framför detta i diskussioner får jag oftast påpekandet att vi på psykiatrin kanske är så duktiga på att förutspå självmord att vi lägger in de människor som har högst risk för att ta sitt liv. Risken att ta sitt liv kanske hade varit ännu högre än 57 gånger ökning om vi inte hade lagt in patienten?
Mitt motargument är statistiken över utförda självmord i Sverige mellan 1911-2015. Från 60-talet fram till idag har vi minskat de psykiatriska vårdplatserna med ca 90% (Från ca 35000 vårdplatser 1960 till ca 5000 idag, varav 1500 platser tillhör rättspsykiatrin). Under perioden när vi minskar psykiatriska vårdplatser så har självmorden sjunkit med nästan 50%. Det finns absolut ingenting som tyder på att inneliggande psykiatrisk vård har en suicidminskande effekt på befolkningsnivå. Och den utskrivning som tycks orsaka höga självmordstal är ju alltid en självklar följd av inskrivning på psykiatrisk avdelning.
Jag är, som jag nämnt, ytterst noga med god uppföljning efter inneliggande vård, men jag är det för att jag anser att det är så psykiatrisk sjukdom ska behandlas, inte för att det förhindrar självmord. Men finns det några vetenskapliga data som talar för att god uppföljning minskar risken för självmord?
När jag letar efter detta så snubblar jag över vykortsstudier. Det har utförts ett antal studier där kliniken, där patienten varit inlagd, skickar vykort eller brev till patienten efter utskrivning. Jag läser en sammanställning (Nyhetsbrev, Karolinska institutet, Nr 12 , 2013):
Den närmaste tiden efter utskrivning från psykiatrisk slutenvårdsbehandling för självmordsförsök är risken hög för ett förnyat självmordsförsök eller död genom självmord. Klinisk erfarenhet talar för att aktiv uppföljning av patienter som gjort självmordsförsök har en skyddande effekt, men resultaten från olika studier har varit motsägelsefulla. Amerikanska forskare har gjort en översikt av studier rörande aktiv uppföljning av patienter över 18 år, vilka skrivits ut från psykiatrisk slutenvård eller akutmottagning för självmordsförsök. Översikten omfattade 8 randomiserade och kontrollerade studier, två uppföljningsstudier och en kvasiexperimentell studie. Patientkontakten skedde genom brev eller vykort, telefonsamtal eller personlig kontakt, e-mail eller sms. I fem av studierna fann man ett signifikant minskat självmordsbeteende efter aktiv uppföljning, medan man i två studier inte fann någon signifikant skillnad mellan aktiv uppföljning och rutinmässig eftervård. Även om resultaten i övriga studier i viss mån var svårtolkade, pekade trenden ändå mot att aktiv uppföljning har en skyddande effekt. Författarna uppmanar till ökad forskning, i synnerhet i form av randomiserade kontrollerade prövningar för att kunna utvärdera vilka specifika uppföljningsfaktorer som är suicidpreventivt avgörande.
Som vanligt, när jag gräver djupare i dessa studier, kan jag inte hitta att de faktiskt påverkar självmordsfrekvensen. De påverkar ”självmordsbeteendet” men det är faktiskt inte samma sak.
Varför är detta viktigt? Varför tar jag mig tid att skriva ett sådant här inlägg?
Jo. Vi har redan haft ett rättsfall i Sverige där en behandlare har dömts för vållande till annans död för att den inte lade in en patient på sluten psykiatrisk vård. Om vi fortsätter med att leva kvar i vidskepelse – så dröjer det inte länge förrän vi har ett nytt rättsfall där vi dömer en behandlare för vållande till annans död för att den skickade fel vykort. Det kanske var fel motiv på kortet? Det kanske inte var tillräckligt personligt? Handstilen kanske var slarvig?
Uppföljning efter inneliggande psykiatrisk vård är viktigt för att ge god psykiatrisk vård. Det finns idag ingenting som talar för att det har en suicidminskande effekt. Inläggning på psykiatrisk vårdavdelning som suicidprevention har med all säkerhet en suicidökande effekt på sikt.
Jag blev informerad, av en kollega, om att socialstyrelsen har en podd – som heter ”På djupet”, och att senaste avsnittet handlade om suicidprevention. Jag har ju kritiserat både socialstyrelse och IVO hårt genom åren, men tänkte att det kunde vara av intresse att se hur socialstyrelsens syn på suicidalitet har förändrats och hur tankarna kring ämnet går nu för tiden
Programmet presenteras på följande sätt:
59. Om suicidprevention
Ungefär 1 100 personer tar sitt liv varje år. Många fler försöker, många fler funderar över det. Hur upptäcker vi personer som är i riskzonen för suicid? Vilka är de viktiga frågorna för att fånga upp dem? Lyssna på Bo Runesson, överläkare på S:t Görans sjukhus och professor i psykiatri på Karolinska institutet, Charlotta Brunner, chefsläkare på Region Kalmar län och Elizabeth Åhsberg, utredare på Socialstyrelsen. Samtalet leds av Ola Billger, kommunikationschef på Socialstyrelsen (190208).
Programmet är ca 30 minuter långt och jag känner mig som Marty McFly som kliver in i min DeLorean och plötsligt befinner mig i en avlägsen forntid. Ingenting verkar ha hänt sedan jag utbildade mig i Stockholm för snart tjugo år sedan. Samma ord och argument som jag hörde då upprepas. Det vetenskapliga grunden saknas helt. Ödmjukheten över den egna okunskapen saknas. Vidskepelse av närmast vanföreställningskaraktär tillåts florera.
Det blandas fantasifulla tolkningar av fallbeskrivningar med oförståelse av statistik. Samma gamla suicidstege som jag fick lära mig för tjugo år sedan, och som redan då saknade vetenskapligt underlag, anses fortfarande vara gyllene standard vid suicidriskbedömningar. Det antyds att inneliggande vård har en suicidminskande effekt trots att all tillgänglig data talar för motsatsen. Det talas om myter som inte är myter och det avslutas med ett missnöje över att kravet på Lex Maria-anmälningar efter vart suicid togs bort i september 2017 – trots att socialstyrelsen under 11,5 år inte lärde sig någonting om suicid medan Lex-Maria-utredningarna utfördes.
Jag trodde faktiskt att vi hade nått längre. Jag är chockad över okunskapen.
Jag har tidigare kommenterat turerna kring kollegan Magnus Broberg. Jag har egentligen aldrig arbetat med Dr Broberg, men jag har haft en gles kontakt med honom samt att han var min kliniska handledare under någon vecka medan jag gjorde min ST-tjänst.
Dr Broberg var anställd under många år inom rättspsykiatrin i Växjö, och har där utfört ett enormt arbete med en svårbehandlad patientgrupp. Som specialistläkare ställs vi ofta inför ärenden som är unika. Det finns ingen vetenskap och ingen beprövad erfarenhet som avgör vad som är rätt och fel. Vi använder en blandning av våra medicinska kunskaper och våra etiska principer för att guida oss rätt i behandlingsarbetet. Inte sällan rör vi oss i gränslandet för vad som i normalfallet skulle anses vara rätt och fel. (När jag införde det som kallas för självvalda inläggningar, för tio år sedan, ansågs det vara både fel, farligt och ovetenskapligt – idag blir det mer och mer en vedertagen behandlingsinsats i hela landet).
Smålandsposten rapporterar i veckan om att Dr Broberg nu ska granskas av IVO gällande sin förskrivningsrätt:
”Förre chefsläkaren på rättspsyk anklagas för att ha skrivit ut för mycket piller. nu riskerar han rätten att skriva ut narkotikaklassad medicin. Dessutom ställs han till svars för att ha poserat med ett automatvapen.” skriver SMP
Det IVO ska granska är huruvida Dr Broberg har förskrivit för mycket beroendeframkallande läkemedel. Smålandsposten tar också upp att Broberg åkt på en utlandsresa tillsammans med familjen till en patient (han har dock betalat resan själv och detta ska inte granskas ytterligare). Vidare har det tagits ett kort då han håller i ett skjutvapen och detta foto publiceras också i pappersversionen av tidningen.
Det som Smålandsposten rapporterar är inget nytt som har hänt utan det handlar om efterspelet till den konflikten som slutade med att Dr Broberg köptes ut från rättspsykiatriska kliniken. Som jag har tolkat händelseförloppet så har klinikledningen använt Brobergs kliniska beslut som maktmedel. Beslut som, när de fattades, ansågs vara korrekta men som i efterhand går att anmäla som tveksamma.
Det här är en dålig långsiktig strategi från ledningen. Vården behöver läkare som vågar fatta beslut. Att använda anmälningar i efterhand som maktmedel odlar fram en rädd och beslutsoförmögen läkarkår. Det leder inte till god vård. Varför skulle någon läkare acceptera att arbeta med svårbehandlade patienter, som kan behöva insatser där det inte finns färdigskrivna manualer?
Jag har också skrivit ut läkemedel över rekommenderade doser i FASS, när jag ansett att det är medicinska motiverat. Och när jag letar bland gamla semesterbilder hittar jag även en bild på mig själv från en utlandsresa från 1991. Titta noga. Jag håller i ett vapen. Jag lånade det av guiden för att ta bilden. Det är väl bäst att publicera den om IVO skulle behöva utreda mig i framtiden.
Jag dröjer mig kvar vid kampanjen ”Stör döden” ett inlägg till
Stör döden är ett initiativ av Suicide Zero, Mind och SPES, med stöd från Stockholms Läns Landsting och Nationellt Centrum för Suicidforskning och prevention (NASP).
Annonskampanjen har en hemsida, en affisch och en radiogingel. På hemsidan listar kampanjen ett antal myter om suicid – eller åtminstone uttryck som kampanjen anser är myter.
Ordet ”myt” används i svenska språket både om berättelser av religiös karaktär och i betydelsen ”uppdiktad historia”. I båda fallen används ordet tydligt som motsatsen till faktauppgift. Myten är alltså en form av lögn – fast utan det bedrägliga uppsåt som finns inneboende i lögnen.
Jag problematiserar lite kring de angivna myterna:
Myt: Det går aldrig att hindra någon som har bestämt sig
Nja. Det är väl ingen som tror på detta. Däremot används uttrycket ibland som en tröstande tanke, när man har förlorat en patient, eller en närstående. Det man egentligen menar är att: det går aldrig att veta vem som har bestämt sig – och således går det inte att förhindra. I den betydelsen är detta inte alls en myt utan en faktauppgift.
Myt: Att fråga om självmord kan ”väcka den björn som sover”
Detta kanske var en myt för många år sedan. Idag går myten åt andra hållet. Det anses sedan decennier som helt ofarligt att fråga om självmord inom psykiatrin. Kunskapsunderlaget ”Vård av suicidnära patienter” från socialstyrelsen hänvisar till och med till en studie av Gould et al för att bevisa ofarligheten med att ställa frågor om suicidalitet. Jag har läst denna studie och den går inte på något sätt att överföra till praktik i verkliga livet. Att hänvisa till en så svag studie talar enbart om desperation.
Den som arbetar med reklam skulle se saken på ett annat sätt. Inom reklamen upprepas ett budskap gång på gång för att förmå människor att ändra sitt beteende. Vanligtvis är tanken att förmå en grupp kunder att köpa en viss produkt. Samma psykologi gäller med stor sannolikhet om en behandlare inom psykiatrin återupprepar frågor om suicidalitet, vecka efter vecka, månad efter månad, år efter år, vilket man uppmanas att göra under sin behandling.
Den stora risken med frågor om suicidalitet är ändå den oro som behandlaren upplever. När svaret kommer från patienten, att den har tankar om att ta sitt liv, så reagerar många behandlare med oro. Patienten remitteras vidare till någon främling (kanske en tillfällig läkare på psykiatriska akutmottagningen), patienten läggs in på sjukhus, eventuellt genom tvångsvård, patienten övervakas, patienten medicineras med läkemedel som saknar indikation för suicidalitet. Som jag ser det ökar dessa insatser risken för genomfört självmord i slutändan.
Att fråga om självmord kan med stor sannolikhet väcka den björn som sover.
Myt: Den som talar om att ta sitt liv gör det inte
Det lär finnas någon studie som har noterat ett samband mellan de som pratar om självmord och de som senare utför självmord. Jag har inte sett denna studie själv, men ställer mig ytterst skeptisk på hur en sådan studie kan utföras med någon som helst vetenskaplig säkerhet.
Oavsett om det finns en studie så är detta inte en myt, åtminstone inte när det gäller psykiatrisk verksamhet. Det saknar nämligen logik att den som planerar att ta sitt liv skulle nämna detta för psykiatrisk personal, eftersom alla patienter är fullt medvetna om att den psykiatriska personalen ser det som sin uppgift att förhindra självmord. Patienter som talar om att ta sitt liv inom psykiatrin gör det i kommunikativt syfte. Orsaken kan vara att man vill bli stoppad, eller att man önskar få någon insats, eller att man vill poängtera hur dåligt man faktiskt mår.
Vid händelseanalyser efter självmord har det nästan alltid noterats att patienten hade en låg risk för att ta sitt liv (i de ca 75% av fallen där suicidriskbedömning genomförts). Patienten hade alltså inte kommunicerat sitt förestående suicid till behandlaren.
Myt: Pratar man om självmord vill man bara ha uppmärksamhet
Av någon orsak har ordet uppmärksamhet fått en negativ klang. Det används inom psykiatrin (och i uttrycket ovanför) i betydelsen ”oförtjänad uppmärksamhet”. Den som pratar, överhuvud taget, oavsett ämne, gör det för att få uppmärksamhet (om man inte pratar för sig själv).
Uttrycket används för att det finns människor som hotar med självmord i kommunikativt syfte. Det vanligaste kanske är i vardagliga relationer där självmordshot kan vara ett sätt att påverka sin omgivning. Uttryck som: ”Jag kan inte leva utan dig”, eller: ”Det är lika bra att jag tar livet av mig” är, i vissa relationer, vardaglig kommunikation. När samma kommunikation används av patienter inom psykiatrin brukar detta avfärdas med att ”patienten bara vill ha uppmärksamhet”. Följdfrågan bör naturligtvis vara: -Varför använder patienten detta uttryck för att få uppmärksamhet?
Myt: Den som tar sitt liv vill verkligen dö
Jag är ytterst tveksam till om någon egentligen tror detta. Inom psykiatrin är vi ganska medvetna om att suicidalitet är ett fluktuerande förlopp där självmordstankar och självmordsrisk kommer och går. Vi är medvetna om att den suicidala processen snarare är en kamp för att överleva. Vi är också medvetna om att självdestruktivitet ofta kan innebära en kommunikation där ett budskap kan vara ett ”rop på hjälp”, även om destruktiviteten ibland leder till död.
Myt: Anhöriga vill inte prata om det självmord som drabbat dem
Det här är väl knappast någon myt. Alla tänker väl att anhöriga vill (och behöver) någon att prata med. Däremot vill anhöriga kanske inte pratat om det självmord som drabbat dem med vem som helst, när som helst. Man bör, som professionell, ha respekt för ämnet och kanske undvika att ta upp frågan om man inte har den tiden avsatt som samtalet kräver.
Myt: En person som har varit djupt deprimerad en tid och nu verkar glad kommer inte att försöka ta sitt liv
Denna sista punkt är ingen myt inom psykiatrin. Inom psykiatrin finns däremot den motsatta myten. Att den som varit djupt deprimerad under en tid och sedan verkar förbättras har en risk för att ta sitt liv. Bakgrunden här är att man inom psykiatrin noterat fall där människor tycks förbättras i sin nedstämdhet för att sedan plötsligt ta sitt liv. De teoretiska förklaringar man brukar använda är att den patient som är djupt deprimerad saknar den kraft som behövs för att aktivt ta sitt liv, men kan agera när depressiviteten släpper. Alternativt menar man att den som faktiskt har bestämt sig för att ta sitt liv känner en tillfällig ångestlindring som omvärlden uppfattar som en förbättring av sjukdomen.
Detta är ett dilemma inom psykiatrin som inte går att komma förbi. Oavsett om vissa, unika individer faktiskt har en ökad risk för att ta sitt liv i samband med att de utåt sett tycks tillfriskna, så går detta aldrig att använda i den praktiska verksamheten. Det finns ändå inget sätt att skilja den överväldigande majoriteten som tycks tillfriskna för att de faktiskt tillfrisknar från de unika fallen som har en risk. Det enda dessa tankar leder till är oro hos den psykiatriska personalen.
Jag upplever det som oerhört märkligt att måla upp en bild av psykiatrin och allmänheten, med att hänvisa till ett antal myter som inte existerar i verkligheten. Jag får intrycket av att det finns ett intresse att skapa en nidbild av hur människor tänker. ”Ni tror på de här myterna, men myterna är fel!” Jag tror att man underskattar både allmänhetens och psykiatrins förmåga att tänka och dra slutsatser. Kampanjen ”Stör döden” har naturligtvis den hedervärda intentionen att minska antalet självmord i landet. Jag tror inte att man går rätt väg genom att måla upp nidbilder.
Stör döden är ett initiativ av Suicide Zero, Mind och SPES, med stöd från Stockholms Läns Landsting och Nationellt Centrum för Suicidforskning och prevention (NASP).
Annonskampanjen har en hemsida, en affisch och en radiogingel.
Kampanjen är tänkt som en insats för att minska antalet självmord i landet. Stör döden syftar på att man kan störa tanken hos den person som umgås med dödstankar. Om dödstankarna avbryts kanske liv kan räddas?
Man tar avstamp i uppgiften att fler än 1000 pojkar och män tar sina liv i landet vart år.
Till att börja med är uppgiften tveksam. 2017 dog 841 män och pojkar av så kallat ”säkra självmord”, d.v.s. dödsorsaken ansågs vara bekräftat. 841 individer är FÄRRE än 1000! Den korrekta texten borde således lyda: ”Varje år tar färre än 1000 pojkar och män i Sverige sitt liv”. Som kuriosa kan det nämnas att det rör sig om 838 individer över 18 år (d.v.s. män) och tre individer under 18 år (d.v.s. pojkar). Om man räknar in så kallade ”osäkra självmord” i statistiken så hamnar siffran över 1000. Den korrekta texten kan alltså lyda: ”Varje år tar kanske fler än 1000 pojkar och män i Sverige sitt liv”.
Radiogingeln innehåller den upplästa texten: ”Varje år tar fler än 1000 pojkar och män sina liv. Många skulle räddas om någon frågade hur de mådde – och tog sig tid att lyssna”.
Stämmer detta? Det vet ingen. Det här är näst intill omöjligt att studera och har aldrig gjorts på något seriöst sätt. Det spenderas alltså en massa pengar på att sprida budskap som inte på något sätt har någon verklighetsbakgrund. Att affischen, med tvivelaktigt budskap, sätts upp i psykiatrins väntrum är naturligtvis också tveksamt.
Men vad spelar det för roll? Är det inte bra att människor uppmanas att prata med varandra om de mår dåligt?
Nja, problemet är att budskapet ”Många skulle räddas om någon frågade hur de mådde – och tog sig tid att lyssna” innebär att motsatsen också gäller. De som inte räddas, de som tar sitt liv, hade ingen som frågade hur de mådde – och som tog sig tid att lyssna. Den som har en närstående som tagit sitt liv får detta budskap kastat i ansiktet som en påminnelse att de hade kunnat rädda livet på sin närstående, om de bara hade tagit sig tid att fråga hur de mådde – och tagit sig tid att lyssna.
Tro mig. Anhöriga till den som tagit sitt liv är redan fyllda med självförebråelser. De behöver inte dramatiska budskap utan vetenskaplig bakgrund för att ytterligare förstärka deras dåliga samvete.
Jaha… man upphör inte att förvånas. För två-tre år sedan stod en stor, lokal, politisk strid i Växjö och landstinget Kronoberg. Ett nytt psykiatrisjukhus skulle byggas och striden gällde var sjukhuset skulle placeras geografiskt. Antingen skulle det byggas mitt i centrum, bredvid centrallasarettet (CLV) eller på samma område som tidigare, det så kallade Sigfridsområdet.
Jag engagerade mig starkt i frågan , och skrev flera inlägg och insändare om det. Efter en segdragen debatt slutade det med att placeringen blev på Sigfridsområdet, och bygget är nu i full gång. Vi hoppas kunna flytta in i nya lokaler om ett år ungefär.
Nu har samma politiska gäng som slogs för att placera psykiatrin bredvid centrallasarettet, börjat sondera möjligheterna att lägga ner hela det gamla sjukhuset och bygga ett nytt utanför centrum.
Jag stöder på alla sätt denna idé. Det finns absolut fördelar med ett nybygge. Om renovering och tillbyggnad av det gamla kostar för mycket så är det klokt att bygga nytt för att investera för framtiden.
Men det var ju just dessa argument som dessa politiker helt ignorerade för bara två-tre år sedan. Tack vare sina politiska motståndare och engagemanget från psykiatrins personal så slipper de nu ha ett splitter nytt psykiatrisjukhus mitt i centrum som de skulle tvingas överge vid nybygge. Om dessa politiker hade haft mindre konfliktintresse och mer sunt förnuft så hade vi kanske kunnat bygga allt nytt: centrallasarett och psykiatrisjukhus, på samma område. Det hade varit framtidsplanering!
Jag följer med spänning vart våra skattepengar ska ta vägen.
För fyra år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och 2016 har till stor del fått gå till att reparera skadorna från 2015. 2017 började det däremot röra sig i rätt riktning igen, och 2018 . Målen är fortfarande inte uppfyllda men en del har fortsatt röra sig i positiv riktning:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Vi är inte där ännu men det händer något i alla fall. Under september 2017 försvann plötsligt den drygt elva år gamla idén att alla självmord ska Lex Maria-anmälas. Suicid skulle därför inte, per automatik, räknas som vårdskador. Fortfarande ska det utföras lokala händelseanalyser efter suicid (även om man fortfarande inte har en aning om hur man kan förhindra detta och således inte kan göra en händelseanalys). Fortfarande räknas utebliven suicidriskbedömning som en riskfaktor för framtida självmord, vilket naturligtvis är ren vidskepelse.
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har fortfarande inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först. Region Kronoberg har här valt att lägga in en klumpig, dyr och ovetenskaplig organisationsuppdelning som vi får försöka hantera ytterligare ett år.
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. – Ja! Från och med september finns fungerande vårdplaner och stöd för detta i datajournalen Cambio Cosmic. Alla patienter inom psykiatrin har ännu inte vårdplaner, men åtminstone 25-30% har hunnit få det under det dryga år som möjligheten har funnits. Detta får anses vara ett stort framsteg! Vi kan plötsligt enkelt se vad vi egentligen gör för insatser för patienter och vad detta är tänkt att leda till. Patienten har ett enkelt sätt att kontrollera vad mål och planerade insatser är och möjlighet att diskutera detta.
4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Det kanske har börjat röra på sig även här, och en delorsak är förmodligen att IVO inte längre har kravet på Lex Maria-anmälningar vid vart suicid. Kliniken utreder nu om någonting i vården inte utfördes som planerat, men Kronoberg har åtminstone börjat vara tydliga med att påtala att det inte går att uttala sig om huruvida insatser, eller uteblivna insatser, hade någon påverkan på utfallet. Kliniken har till och med, i enstaka fall, vågat tala om för IVO att de saknar vetenskaplig grund i sina iakttagelser och påståenden. Det är faktiskt ett stort steg i rätt riktning.
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Även här händer det något. Det som kallas markörbaserad journalgranskning är ett frö för att diskutera och definiera vårdskador inom psykiatrin. Det skulle kunna leda till något positivt. Jag behåller dock en viss skepsis tills jag ser vettiga resultat.
Jag återanvänder mina mål ytterligare ett år
När Region Kronoberg idag avslutade sin årliga kvalitetsvecka delades 2018-års kvalitetspris ut till vuxenpsykiatrin för vårt lyckade arbete med att bli oberoende av hyrläkare.
Trevligt!
Jag har haft semester en vecka och tagit mig tid att hjälpa en närståendes i dennes kontakt med försäkringskassan. Det har varit en lärorik och skrämmande erfarenhet. Jag har naturligtvis haft känslan av att försäkringskassan spelar ett fult spel med enda syfte att spara pengar åt staten, men hur illa det är blev jag medveten om först nu.
Låt oss börja med bakgrunden. Den icke arbetande delen av befolkningen kostar staten allt mer pengar. Sjukförsäkringssystemet har varit frikostigt i förhållande till löneläget. När arbetsmarknaden blir allt mer slimmad och kraven för att kunna utföra ett arbete har höjts så hamnar allt fler medborgare i en situation där de inte längre klarar ”ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden”. Dessa faktorer har gjort att sjukskrivningstalen ökar till en ökad kostnad för samhället. När sjukskrivningarna övergått i långtidssjukskrivningar har dessa individer istället erhållit sjukersättning (det som tidigare kallades förtidspension).
För unga människor, som ännu inte kommit in på arbetsmarknaden och, som har funktionsnedsättningar som gör det svårt för dem att söka, få och behålla arbete finns en ersättning som heter Aktivitetsersättning. Tanken med denna ersättning har varit att ge unga människor en ersättning samtidigt som habiliterande insatser ska leda till att de aktiverar sig och så småningom kommer i arbete. Tanken har varit god, men ersättningen har ofta betalats ut utan att det har funnits några aktiverande insatser (det har varit väldigt otydligt vem som ansvarar för aktiveringen) vilket gjort att det snarast blivit en inaktiveringsersättning.
För att motverka skenande utgifter för sjukpenningar och sjukersättningar har statens huvudsakliga strategi varit att försvåra sjukskrivningsprocessen. Det sjukintyg som läkaren ska skriva som underlag för sjukskrivningen har på tjugo år vuxit från en halv A4-sida till tre A4-sidor. Officiellt är detta för att ge ett bättre underlag. I praktiken är det för att läkare inte ska orka skriva hela intyget och för att ge försäkringskassan ökade möjligheter att hitta fel i underlagen så att de kan underkännas.
För tre år sedan tillsattes en ny chef för försäkringskassan, Ann-Marie Begler, för att stoppa de skenande utgifterna. Strategin blev att låta en Verksamhetsutvecklingsenhet och en Juridisk enhet inom kassan gå igenom lagtexten för att se om det fanns möjligheter att tolka den på ett sätt så att fler sjukintyg kunde avslås. Detta lyckades man med på ett alldeles utmärkt sätt och försäkringskassan kunde börja avslå intyg och ersättningar i mängder. Lagtexten har inte ändrats, bara försäkringskassans tolkning av den. På så sätt slapp bakomliggande politiker gå ut och ta någon skuld, eftersom lagen fortfarande var densamma. Skulden sköts istället neråt till vården och försäkringskassan argumenterade att avslagen berodde på alltför dåliga intyg från läkare.
I praktiken har vi i ett par års tid befunnit oss i en situation där läkare skriver samma typ av intyg som förut men nu för tiden avslås dessa regelmässigt, med krav på ”förtydliganden”. Dessa ”förtydliganden” kan gå hur långt som helst. Ett intyg kan skrivas så att en tioåring förstår dem men försäkringskassan önskar ändå fortsatta förtydliganden.
I april i år sprack bubblan nästan. Kritiken mot försäkringskassan och politikerna bakom blev så massiv att politikerna var tvungna att agera (det här var ju före valet). Åtgärden blev att sparka Ann-Marie Begler, ironiskt nog för att hon hade utfört det arbete som hon hade blivit anställd att göra. På så vis utsågs en syndabock och ingen politiker behövde ta skulden och försäkringskassan behövde inte ändra sitt arbetssätt.
Som läkare är vi fortsatt fast i denna administrativa cirkus där vi måste skriva långtgående intyg, som barn under tio år kan förstå, och vänta på kraven om ytterligare förtydliganden. Som patient är situationen än värre där ett underkänt intyg innebär utebliven försörjning. Eftersom försäkringskassan dessutom har fyra månaders handläggningstid så kan det dröja fyra månader innan man som patient får veta om man kommer att erhålla någon ersättning. Om det blir avslag på ansökan så har försäkringskassan ytterligare fyra månader på sig för omprövning vilket innebär att patienten kan få vänta åtta månader på svar.
Min närstående, som jag nu tänkte hjälpa, ansökte om Aktivitetsersättning i mars i år. Första avslaget kom i augusti och det har nu i november inte hörts ett ord från omprövningen – Det är SJU månader utan försörjning! Jag har försökt ringa runt och se varför det har blivit avslag och vad det är som händer.
Det första som händer är att jag hänvisas fram och tillbaka mellan två delar av försäkringskassan. En del har hand om aktivitetsersättning, en annan del har hand om aktivitetsstöd. Delen som har hand om aktivitetsersättning anser att min närstående ska ha aktivitetsstöd istället, men eftersom man tagit fyra månader på sig att meddela detta så tänker inte delen som har hand om aktivitetsstöd betala några pengar för den tiden som har gått.
Jag kontaktar någon på försäkringskassans omprövningsnämnd (som inte har hand om ärendet eftersom det ännu inte är fördelat efter tre månader). Jag får veta att det är den som överklagat som måste komma in med allt som kan styrka att det första avslaget var felaktigt. Det är just detta en person med neuropsykiatriska diagnoser har svårigheter med.
Jag kontaktar Habiliteringen som har skrivit intyg och som skulle kunna vara behjälpliga att driva denna fråga för en person som inte kan tala för sig själv. Jag undrar om habiliteringen kan skriva ytterligare intyg som tydliggör bristen på arbetsförmåga, men får till svar att detta bara skrivs om försäkringskassan begär det. Så jag vänder mig åter till försäkringskassan som menar att de inte tänker be om några ytterligare intyg för att kunna göra en korrekt bedömning.
Som patient sitter man nu i ett första moment 22. Habiliteringen skriver ingenting om inte försäkringskassan begär det och försäkringskassan väljer att inte begära någonting.
Nästa moment 22 patienten hamnar i, noterar jag när jag läser igenom varför den första ansökan om Aktivitetsersättning avslagits. Läkaren har inte varit tillräckligt tydlig med att funktionsnedsättningen kommer att vara i ett år som ansökan avser. Nu vet ju alla som arbetar med neuropsykiatri att dessa störningar som regel är livslånga (d.v.s. de kommer att vara i mer än ett år – Förstod alla tioåringar detta?). Sedan är ju vårdens uppdrag att försöka kompensera för funktionsnedsättningen så att patienten ändå kan komma i sysselsättning, trots sin funktionsnedsättning. Det blir alltså ett moment 22 när läkaren tvingas skriva intyg att funktionsnedsättningen är varaktig och att arbete närmaste året är otänkbart, samtidigt som läkaren ska försöka habilitera patienten för att komma in i någon form av sysselsättning så fort som möjligt.
Jag har den senaste veckan suttit i ett antal telefonköer för att till slut komma fram till någon som kan kommentera att: ”det är inte vårt uppdrag”, ”du ska vända dig till en annan enhet”, ”jag kan tyvärr inte hjälpa dig”, ”regelsystemet ser ut som det gör”.
Sammantaget har försäkringskassan skapat ett system av hinder i syfte att spara pengar, utan att någon är ansvarig, och vars enda effekt är att utsätta de mest utsatta ännu mer. Detta är oerhört osmakligt.
Jag hörde en representant från försäkringskassan som försvarade sig med att majoriteten av ärenden som tagits upp till rättslig prövning har dömt till försäkringskassans fördel. Min tolkning är att de enda ärenden som har tagits upp för rättslig prövning har drivits av patienter som har högst funktionsnivå – och som kanske inte ska ha ersättning.
Efter att ha läst, tänkt och varit på någon föreläsning tror jag att jag börjar få en bild av hur författarna har tänkt angående de nya personlighetsstörningsdiagnoserna. För att kunna följa resonemanget tänkte jag ge några korta ramar för tankegångarna.
Beskrivningen av psykiatriska diagnoser finns samlade i två större manualer. DSM, som används i USA och ICD, som används i Europa. Dessa uppdateras med varierande mellanrum och vi är nu framme vid DSM 5 och ICD 11.
Personligheter är inte sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Personligheter är något som alla människor har och det som styr hur vi tänker, känner, agerar och reagerar. Personligheter grundläggs av en blandning av arv och miljö (och hur stor del som är arv och hur stor del som är miljö kan man diskutera i evigheter och ingen vet svaret). Om personligheten ställer till upprepade problem (psykiskt illabefinnande eller nedsatt fungerande) för oss genom livet, så karaktäriseras detta som personlighetsstörning. Personlighetsstörning är, i motsats till personlighet, en funktionsnedsättning och en riskfaktor för psykisk sjukdom.
Personligheter kategoriseras utifrån grundläggande drag, temperament (Vilket kan översättas med: Traits), samt de strategier/den karaktär individen lägger sig till med för att hantera sitt temperament när den ska navigera sig genom livet. Personers temperament i sig måste inte orsaka problem, men destruktiva strategier kan vara gravt funktionsnedsättande.
Exempel på strategier (som kan vara funktionssänkande för individen):
- Trycka ner andra individer i sin omgivning
- Vara spektakulär och charmig för att få uppmärksamhet
- Undvika andra för att de kan utgöra hot
- Regelstyra och kontrollera så många områden i livet som är möjligt
- Söka sig till någon som kan ta hand om, och fatta svåra beslut
- Framställa sig som offer och farlig för sig själv
Tidigare diagnosmanualer (DSM4 och ICD10) har beskrivit personlighetsstörningar med en blandning av Temperament och Strategier (vissa temperament kopplas ofta samman med vissa strategier t.ex. kopplas temperamentet dissociality ofta ihop med strategin att trycka ner andra människor). DSM 5 har valt att behålla dessa tidigare personlighetsstörningar. ICD 11 har valt att gå en annan väg och enbart redovisa temperamenten som ligger till grund för personligheten. DSM 5 har också ett appendix i manualendär temperamenten, och tankarna bakom redovisas.
DSM beskriver de fem personlighetsaxlar man menar finns (”The big five”). Vart personlighetsdrag/temperament har sin motpool och det finns egentligen ingen värdering gällande om personlighetsdragen är positiva eller negativa. Samtliga personlighetsdrag har sina för- och nackdelar.
Jag redovisar nedan de temperament som de båda diagnosmanualerna redovisar. Jag har valt att inte översätta termerna från engelska. Jag har försökt dra paralleller mellan ICD-termerna till motsvarigheten i DSM (Jag är dock inte säker på att det är så det är tänkt). ICD har också tolkat Borderline-personlighet som ett eget temperament (medan DSM framförallt ser dessa drag som en blandning av Neuroticism och disinhibition)
Personlighetsdrag/temperament DSM 5
Neuroticism (vars motsats är emotional stability)
Extraversion (vars motsats är introversion)
Open-mindedness (vars motsats är closed-minded)
Agreeableness (vars motsats är antagonism)
Conscientiousness (vars motsats är disinhibition)
Personlighetsdrag/temperament ICD 11
Negative Affectivity (6D11.0) (motsvarar ungefär Neuroticism i DSM5)
Detachment (6D11.1) (motsvarar ungefär Introversion i DSM5)
Dissociality (6D11.2) (motsvarar ungefär Antagonism i DSM5)
Disinhibition (6D11.3) (motsvarar ungefär Disinhibition i DSM5)
Anankastia (6D11.4) (motsvarar i viss mån Closed-minded i DSM5)
The Borderline (6D11.5) (finns inte i DSM5)
Både DSM 5 och ICD 11 anser att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad ska noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv? Detta har presenterats som något nyskapande och positivt, men är egentligen bara någon slags kort version av GAF (Global Assessment of Functioning). GAF innebär att bedömaren anger en siffra mellan 1-100 där den anger hur bra eller dåligt patienten mår och fungerar. Inom personlighetsstörningarna ska man istället ange en siffra mellan 0-4 som anger hur dåligt patienten fungerar p.g.a. sin personlighet. Det är varken nyskapande eller särskilt kliniskt användbart.
Temperament och svårighetsgrader kan vara av visst akademiskt intresse för psykiatrin. Det kan eventuellt vara användbart vid anställningsförfarande för att hitta lämpliga kandidater till speciella arbetsuppgifter, även om nyttan och träffsäkerheten ofta överskattas. Det kan också ha ett intresse för den enskilde individen, som redan har en god funktion, för att lära känna sig själv bättre och få möjligheten att kunna göra bättre karriärval.
Min åsikt:
ICD 11 har valt fel väg!
Tidigare personlighetsstörningsdiagnostik hade kanske behövt putsas något, men att omvandla diagnostiken till att lista temperamentsdrag är inte kliniskt användbart i specialistpsykiatrin. Att fullständigt utelämna de destruktiva strategier/den karaktär som ställer till det för patienten och patientens omgivning gör diagnoserna uddlösa. Att lägga till en ytterst subjektiv siffra för att försöka betygsätta graden av funktionsnedsättning är inte nyskapande och knappast kliniskt användbart. Personlighetsdiagnostiken i ICD 11 känns som ett oengagerat hafsverk. Kanske finns det bakomliggande tankar och fördjupningar som gör att det går att förstå ICD-diagnostiken bättre men jag har inte sett dessa.
Jag hade hoppats på mer av ICD 11. Nu får jag hoppas på ICD 12.
DSM 5 har valt rätt väg!
DSM har behållit tidigare personlighetsstörningar vilka är kliniskt användbara. De har också öppnat upp för möjligheten att diagnostisera, och fortsätta forska, kring olika personlighetstyper. Detta skulle i framtiden kunna leda fram till en mer exakt personlighetsdiagnostik. Min förhoppning är att destruktiva strategier tas med i diagnostiken, men också salutogena karaktärsdrag. Vissa människor har ganska extrema temperamentsdrag, men tar sig fram genom livet på ett alldeles utmärkt sätt. Att hitta dessa friskgörande strategier är ofta nyckeln till fungerande liv för den personlighetsstörde.
