I torsdagens (14/1) SMP kunde vi läsa följande tragiska rubrik:
För den som har tillgång till SMP går artikeln at läsa här:
Lämnade psykvården och knivskar två personer
Det rör sig om en otäck historia där en man har larmat polisen men när polisen kommer till platsen upplever de att mannen förmodligen har någon psykiatrisk problematik. Han körs till psykiatrin men lämnar platsen, och några timmar senare angriper han ett par i deras hem. Man får intrycket, när man läser artikeln, att det ifrågasätts varför en blivande våldsverkare släpps ut från psykiatrin. Borde inte psykiatrin låsa in farliga människor?
Jag var själv inte inblandad i historien men jag hade kunnat vara. Hade det hänt en vecka tidigare så hade det varit jag som haft jour under natten.
Jag har tidigare kommenterat en liknande rapportering och rubrikerna återkommer med ojämna mellanrum. En person har kontakt med sjukvården, ofta psykiatrin, och någon gång därefter skadar han eller hon sig själv eller någon annan. Artiklarna slutar på rubriknivå med den outtalade frågan: – Varför gör inte vården/psykiatrin någonting? Varför stoppar man inte den kriminalitet, eller självdestruktivitet, som kommer att ske i framtiden?
Så vad händer då när polisen tar en person till psykiatrin för bedömning?
I SMP får vi veta att polisen körde mannen ”till Piva för psykiatrisk vård”, men det är inte vad som händer i verkligheten. Polisen kör en person till psykiatriska akutmottagningen för bedömning. Om det rör sig om en person som begått ett brott stannar polisen vanligen kvar under bedömningen. Skulle det visa sig att personen inte bedöms vara akut sjuk tar polisen personen till häktet istället. Om det rör sig om en person som är aggressiv och stökig (men inte begått något egentligt brott) stannar polisen också kvar under bedömningen som en säkerhet. Om personen är lugn för stunden kommer polis och läkare överens om huruvida polisen kan lämna akutmottagningen. Jag upplever polisen i Kronoberg som professionell och hjälpsam, men deras kompetens behövs på fler ställen än psykiatrin
I det aktuella fallet var mannen inte skyldig till något brott och vi kan misstänka att mannen inte upplevdes som farlig eller hotfull. Men hur vet man att en person inte blir hotfull och farlig i framtiden?
Det läkaren bedömer är: Har personen en psykisk sjukdom som behöver akut behandling?. Till sin hjälp har läkaren journaluppgifter (om personen redan är känd inom psykiatrin). Annars bedömer läkaren den sammantagna bilden av polisens berättelse och patientens berättelse. Om patienten bedöms lida av en psykiatrisk åkomma erbjuds behandling, inte sällan inneliggande behandling. Att utföra psykiatriska farlighetsbedömningar på okända patienter är omöjligt. Det finns inga instrument som ger någon tillförlitlighet. Läkarens bedömning är på samma nivå som vilken medborgare som helst. En aggressiv person som skriker och hotar bedöms vara farligare än en person som sitter lugnt och samtalar. Den professionella bedömningen är i först hand huruvida personen är sjuk, inte framtida farlighet.
Om personen bedöms vara akut sjuk men tackar nej till den erbjudna behandlingen gör läkaren ytterligare en bedömning; Är personen så sjuk att det går att tillgripa tvångsvård? Läkaren får inte tvångsvårda någon hur som helst utan detta är reglerat i lag. Ett antal kriterier behöver uppfyllas för att vårdintyg ska skrivas – uppfylls inte kriterierna är tvångsvården olaglig och personen är fri att lämna psykiatrin.
Att bedöma typ av sjukdomstillstånd, hur akut sjukdomen är, lämplig behandling, behov av inneliggande vård, om tvångsvård kan tillgripas – är svåra, komplexa bedömningar. Att förutspå hur enskilda individer tänker agera i framtiden är omöjligt.
Det som kommer att hända i det nu aktuella fallet är att mannen som begått brottet med all säkerhet kommer att dömas för det. En rättspsykiatrisk undersökning kommer att göras och den läkare som gör undersökningen har då hela bilden av hur personen agerade efter besöket på akutpsykiatrin. Med stor sannolikhet överlämnas personen i fråga till rättspsykiatrisk vård. Någon form av utredning kommer att ske på vuxenpsykiatriska kliniken där huvudfrågan är: ”Har rutinerna följts?”. Svaret på frågan är egentligen ointressant eftersom det inte går att skapa några rutiner för att bedöma framtida farlighet, och då spelar det ingen roll om dessa rutiner följs eller inte.
Det som skulle vara intressant är att bokföra dessa händelser i ett nationellt kvalitetsregister för att på sikt kanske kunna få fram beteendemönster som kan leda fram till möjligheter att bedöma farlighet. Intresset, från kontrollmyndigheterna, för att få faktaunderlag är dock svagt. Professionen är inte helt skuldfri i detta då vissa medarbetare tror att det går att spå i framtiden. Tror man att det går att spå i framtiden kanske man i och för sig bör söka sig till psykiatrin- inte för att arbeta där, utan för att få behandling.
Från och med 1. januari 2016 startar flyktingpsykiatri i landstingets regi i Kronoberg. Tidigare har denna vårdform varit en privat verksamhet men kontraktet har nu upphört. Under november-december har ett hundratal patienter remitterats över från flyktingpsykiatrin till vuxenpsykiatrin. Flyktingpsykiatrin hamnar nu framför allt inom allmänpsykiatrin i Växjö vilket gör att den hamnar inom mitt ansvarsområde.
För min del blir det något av en sluten cirkel eftersom det var intresset för flyktingpsykiatri som var en av orsakerna till att börja med psykiatri över huvud taget. En stor skillnad är dock att jag, när jag tidigare arbetade med flyktingar, hade en behandlande roll. Jag behövde inte bry mig om prioritering, vårdköer och resurser. Mitt arbete nu blir framför allt att se till att de som har mest nytta av behandling, erbjuds behandling.
Det är viktigt att förstå att det finns en skillnad mellan Asylsökande (personer som inte har uppehållstillstånd och således inte svenskt personnummer) och personer som har fått uppehållstillstånd och svenskt personnummer. Människor i Sverige, som inte har uppehållstillstånd, har rätt att söka akut vård och ”vård som inte kan anstå”. Med ”vård som inte kan anstå” menar man sjukdomstillstånd som kan medföra att personen kommer att behöva akut sjukvård om grundtillståndet inte behandlas. Typ 1 diabetes är en typisk sådan sjukdom där utebliven regelbunden behandling kommer att medföra upprepat akut sökande. Inom psykiatrin kanske schizofreni och bipolär sjukdom typ 1 skulle kunna räknas till sjukdomar där vård inte kan anstå.
Det är en del skriverier (och åsikter) om den aktuella flyktingsituationen i landet och Europa och det har funnits en del funderingar hur detta kommer att påverka psykiatrins möjligheter till omhändertagande. Förmodligen kommer det inte att påverka psykiatrin särskilt mycket de närmaste året. Flyktingpsykiatri (som uppdraget definieras i Kronoberg) handlar om patienter med (1) uppehållstillstånd som har (2) kvarstående symtom från traumatiska händelser i samband med att (3) de lämnade sitt ursprungsland. De utesluter således en del personer t.ex. de som inte har uppehållstillstånd och de som har andra kända psykiska sjukdomar som inte är relaterade till trauma i samband med krig eller flykt.
De diagnoser som i huvudsak är aktuella inom flyktingpsykiatrin är PTSD F43.1, Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F 62.0 och Anpassningsstörning F43.2. Anpassningsstörning är en övergripande diagnos som sammanfattar att patienten mår dåligt för att den befinner sig i en livssituation som är plågsam (och som är svår att anpassa sig till). Förluster av närstående, livsstil och egen identitet samt utanförskap och värkproblematik leder lätt till anpassningsstörning.
Emellanåt hör man argument om att diagnostiken inte är så viktig – det viktiga är omhändertagandet. Det är naturligtvis nonsens. Om en människa mår dåligt för att den är ensam, arbetslös, har dålig ekonomi och bor trångt, så är inte bästa hjälpen att börja leta efter gamla trauman. Diagnostiken styr behandlingen (och omhändertagandet) därför är den central.
När det gäller PTSD finns det en viss överdiagnostik inom vården. På samma sätt som vården har skapat förenklingen: Ung kvinna + Självskada = Borderline, så förenklar man: Flykting + Dåligt mående = PTSD. Till sin hjälp försöker man använda skattningsskalor och screeninginstrument som PTSS-10 eller IES-R men det går inte att ställa diagnos utifrån dessa instrument. Möjligen kan behandlingen följas och utvärderas med dessa skalor. En person som går igenom en skilsmässa eller förlorar arbetet skattar högt på båda skalorna men har inte PTSD för det.
Det grundläggande kriteriet för PTSD, enligt diagnosmanualen ICD 10, handlar om traumat som utlöser tillståndet. Traumat ska vara exceptionellt hotande eller katastrofalt till sin natur (t.ex. naturkatastrofer eller stora olyckor, krig, bevittna annans våldsamma död, tortyr, terrorism, våldtäkt, eller annat brott).
Tre typer av symtom kan urskiljas:
1. Återupplevande, med episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks) och/eller mardrömmar
2. Undvikande, i form av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, undvikande av situationer som påminner om traumat
3. Överspändhet, med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap, sömnsvårigheter, irritabilitet, vredesutbrott, lättskrämdhet
PTSD debuterar vanligen inom sex månader efter traumat men variationer finns och kategoriseras då:
1. Akut med 1-3 månaders varaktighet
2. Kronisk om symtomen har varat 3 månader eller längre
3. Med försenad debut om symtomen debuterar minst 6 månader efter traumat
Behandling av PTSD är någon form av traumaterapi, vanligtvis med exponering för traumat, t.ex. EMDR eller KBT-PE. Behandlingen är svår där den största utmaningen är att patienten stannar i behandlingen. Det kan vara så plågsamt att exponeras för traumat att behandlingen inte går at genomföra. Läkemedel har sin plats i behandlingen och huvudpreparatet är då någon form av SSRI där Flouxetin förmodligen är det som har bäst vetenskapligt stöd.
Som jag ser det är grunden till psykisk hälsa: Goda relationer, Drogfrihet, Boende, Ekonomi, Sysselsättning, Sammanhang, Struktur och Acceptans. Oavsett var en person har sitt ursprung så ser jag fortfarande att det är dessa områden som ska prioriteras
För ett år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och det har gått tid till annat än kvalitetshöjning av arbetet. Målen är inte uppfyllda men en del har faktiskt rört sig i positiv riktning:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Nej, så bra har det inte blivit men en liten ljusglimt är att IVO planerar att slopa tvingande Lex maria-utredningar efter vart suicid. Detta ser jag som ett första steg till att slopa den osunda fixeringen kring suicidriskbedömningar.
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först.
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. Nja, här närmar vi oss målet. Majoriteten av patienterna har vårdplan nu och följsamheten till vårdplanerna har förbättrats. Ett år till så är vi nog i mål.
4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Kanske på gång. Under det gångna året har jag bidragit till att ta fram underlag för att utföra händelseanalyser som faktiskt kan resultera i ökad patientsäkerhet. Åtminstone kommer det att generera data som på sikt kan användas för ökad patientsäkerhet. Förhoppningsvis sjösätts detta under 2016
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Nej. Jag har min definition klar men det tar nog ytterligare några år innan resten av psykiatrin inser behovet. Det första steget i patientsäkerhetsarbete är ju att veta vad en vårdskada är, det andra steget är att ta fram metoder för att förhindra dessa vårdskador. Psykiatrin idag jobbar motsatt – man försöker förhindra vårdskador men man vet inte vad en vårdskada är…
Jag återanvänder mina mål ett år till
För ett antal år sedan hade jag ett sommarjobb som läkare inom Blekingepsykiatri. Förmodligen var det nyhetstorka och en journalist hörde av sig till mottagningen och ville ha en intervju angående den ökade psykiska ohälsan över sommaren. Det kommer emellanåt uppgifter om ökad psykisk ohälsa vid storhelger eller ökad skilsmässofrekvens över semestrarna och jag gissar att det skulle skrivas något om dessa fenomen.
Det blev aldrig någon intervju och jag vet inte om det blev någon artikel. Men frågan är ändå intressant. Blir människor mer sjuka vid storhelger och under semestrar?
Till att börja med måste man förstå att det är en stor skillnad mellan psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Psykisk ohälsa är ett illabefinnande som vem som helst kan uppleva när livet är jobbigt. Psykisk sjukdom är en grupp plågsamma och funktionsnedsättande tillstånd som vanligtvis kräver behandling.
Det går att få en uppfattning om skiftningar över året genom att mäta beläggningsstatistik på avdelningar. Det visar sig då att november och maj är de månader som har högst beläggning, inte sällan med platsbrist som följd. Under sommaren sjunker antalet inläggningar och i mitten eller mot slutet av sommaren är beläggningen låg. Samma sak gäller över julhelgerna. Inläggningarna minskar och inneliggande patienter går hem.
Utifrån inläggningsstatistiken kan man alltså få intrycket att psykiskt sjuka människor är friskast över jul och sommar. Den patientgrupp som har ökat antal inläggningar under dessa perioder är patienter som är beroende av ordinarie personal på kommunala eller privata vårdboenden. När den ordinarie personalen tar ledigt över jul eller sommar försämras patienten och kan bli tvungen att söka psykiatrisk inneliggande vård några dagar.
Även bland de patienter, som inte söker psykiatrisk vård under storhelger, finns det naturligtvis individer som tycker jul och storhelger är hemska. Som jag har förstått är det framför allt skillnaden mellan hur omvärlden verkar må (alla verkar lyckliga) och det egna måendet som plågar patienten. Emellanåt resulterar det i ett dåligt samvete att man inte lyckas hålla fasaden och visa sig så glad som närstående förväntar sig vid storhelger eller en irritation över att omvärlden firar och är glada medan man själv mår miserabelt. Minnet av tidigare jular som inte har blivit lyckade påverkar också.
För vissa patienter med påtagligt låg funktionsnivå (psykisk utvecklingsstörning/förståndshandikapp) kan det vara förväntningarna som ställer till det. Patienten blir så uppspelt innan jul (och alla paket man hoppas få) att sömn och rutiner försvinner vilket resulterar i olika former av känsloutbrott. En besviken, övertrött, femåring brukar gå att hantera på julen men om det är en vuxen person med en femårings fungerande kan det bli lite svårare.
Sammanfattningsvis tycks julen inte påverka den psykiskt sjuke på annat sätt än den påverkar övriga individer i samhället. Och för de individer som har extra svårt för julen så kan jag meddela lite tröst: Håll ut, om två veckor är det över!
Gratulerar kollegorna i södra delarna av landet som tar upp tråden…
Självskadepatienter får lägga in sig själva
Det är nästan exakt tre år sedan som jag var i Lund och presenterade metoden.
Jag har i tidigare inlägg både uttalat mig om medias felaktiga beskrivningar av vårdförlopp och deras hets mot enskilda medarbetare, men även påpekat organisationens egenhet att försöka peka ut enskilda.
En studie i ämnet, av Maria Wramsten Wilmar och kollegor, beskriver att så är fallet, men att det framför allt är organisationen som står för utpekandet. Media söker en syndabock och organisationen pekar ut det lämpliga offret:
”Det man kunde se tydligt i rapporten var att individen som utsattes för det mediala fokuset ofta blev lämnad väldigt ensam.
– Det som händer då är att individen som puttas fram blir väldigt stressad och mindre nöjd över det som kommer ut. Tendensen i många ledningsgrupper är att se på problemet som att det var den enskilde chefen som var helt ansvarig, inte gruppen eller organisationen som helhet.
Konsekvensen blir en rädd organisation med en stor rädsla inför att fatta kontroversiella beslut och bli ”offrad” på detta sätt till allmänhetens beskådan”.
Det här är naturligtvis oerhört bekymmersamt. Att enskilda chefer offras är i sig inte ett gigantiskt problem även om det kan leda till personliga tragedier. Det stora bekymret är när vi har en hel sjukvård som är paralyserad av skräck inför att fatta beslut som kan tolkas negativt i media.
Ett tragiskt ärende 2012 visar effekten av förlamande rädsla hos professionen. En patient med endometrios bollas runt mellan olika kliniker och olika läkare utan att någon fattar beslut om operation. Det ovanliga med detta mediadrev är att drevet inte pekar ut en individ utan illustrerar det faktum att alla inblandade läkare har velat undvika att bli den individ som fattar det avgörande beslutet.
Jag minns själv nedläggningen av enhet 24 där jag visserligen kunde känna en sorg över att splittra upp ett välfungerande team, men där jag samtidigt kände att jag kunde andas ut då jag inte ständigt behövde stå i skottgluggen för att hamna i ett mediedrev.
Det har varit ovanligt händelserika veckor, och en lägre aktivitet på bloggandet.
9/11 blev det klart att jag ska återuppta arbetet som Medicinsk ledningsansvarig (MLA) på allmänpsykiatriska enheten. Jag hoppade av uppdraget i april av lite olika orsaker. Återupptar arbetet 1. december.
10/11 var jag på SYLFs (Sveriges Yngre Läkares Förening) utdelning av årets handledarpris. Jag var själv nominerad, vilket alltid är en stor ära.
12/11 kom insändaren i SMP med frågor direkt till läkargruppen. Turligt nog hade vi läkarmöte samma dag så vi kunde snabbt författa ett svar med klinikens läkare samlade. (förra inlägget)
Senare på kvällen var jag i Lund och föreläste om självdestruktivitet och vårdfilosofi för KdK.
13/11 inträffade de tragiska dåden i Paris vilket inte direkt påverkade mitt arbete, men som ändå upptog mina tankar den helgen.
19-20/11 hade vi läkardagar då vi i inspirerande miljö planerade fortsatt arbete på kliniken.
21/11 var jag jour och hade förmånen att få bistå polisen i Växjö i ett par ärenden. Polisen och psykiatrin är rätt nära samarbetspartners under jourtid och för mig är det är högt prioriterat att det samarbetet flyter.
Den gångna veckan har jag återigen fått medverka i Smålandsposten. 23/11 fick jag spy lite offentlig galla över Lex Maria-anmälningar och 27/11 fick jag uttala mig om självskadevården i Kronoberg då SMP gjorde ett reportage om en patient. I huvudsak tyckte jag att jag blev rätt citerad men jag sa inte att suicidriskbedömningar var ”näst intill omöjligt” att göra. Jag sa att det var omöjligt.
Lokalpolitiskt ökade spänningen i onsdags 25/11 då SD röstade för alliansens budget i Regionen. Detta innebär att den styrande röd-gröna minoriteten för styra med en budget som de själva inte valt. Om detta kommer att påverka planerna på psykiatribygget återstår att se.
Min låga aktivitet på bloggen har naturligtvis ingenting att göra med att Fallout 4 släpptes för snart tre veckor sedan. Jag är naturligtvis en alldeles för seriös person för att vara ute och leta efter Diamond City i ett postapokalyptiskt landskap.
Den lokala debatten fortsätter om nybyggnationen av psykiatrin.
Vänsterminoriteten har fattat beslut om nybyggnation på Sigfridsområdet. Alliansen har överklagat beslutet med hänvisning till att det blir för dyrt. Förra veckan skrev regionpolitiker Ove Löfgren ett inlägg med direkt fråga till läkarna på vuxenpsykiatrin.
Ändrat fattat beslut pm psykiatrihus
Idag svarade läkargruppen på frågan
Flera nackdelar med att samlokalisera psykiatrin
Det stora bekymret är det oerhört knappa utrymmet med obefintliga möjligheter till utbyggnad och avsaknad av kommunikationer.
Fick höra ett rykte i veckan och har ännu inte kunnat kontrollera sanningshalten. Kravet på Lex-Maria-anmälan efter suicid ska försvinna… Kan detta vara sant?
I februari 2006 införde dåvarande kontrollmyndighet, socialstyrelsen, ett krav att:
-alla suicid, där personen har haft en vårdkontakt senaste månaden, ska anmälas enligt Lex Maria.
Lex Maria är en lag som fastslår hur vårdskador ska utredas. I och med kontrollmyndighetens krav bestämdes det alltså att alla självmord alltid ska anses vara vårdskador, d.v.s. orsakade av brister i vården. Under tio års tid har sedan ett vansinnigt utredande pågått. Oinsatta och oerfarna tjänstemän har försökt tolka journaler och lokala rutiner för att hitta på någon felaktighet att slå ner på som kan anses vara orsaken till att ett självmord inträffat. Lokala chefsläkare och internutredare har tävlat om att på alla sätt bistå i vansinnet för att hjälpa kontrollmyndigheterna att hitta på fel.
Det har inte funnits ett spår av vetenskaplighet i utredandet. Det som har ansetts vara totalt fel i det ena fallet har plötsligt ansetts vara rätt i nästa fall. Det har aldrig handlat om att hitta en förklaring till varför en människa tar sitt liv. Det har enbart handlat om att upprätthålla en illusion av patientsäkerhetsarbete, så att politiker, massmedia och allmänhet ska känna sig nöjda. Under tio år har ingen ens kommit på tanken att systematiskt samla in de uppgifter som framkommer för att se mönster och på sikt kunna förhindra framtida suicid.
Kontrollmyndigheternas agerande i denna fråga visar på synnerligen grav inkompetens och en närmast bottenlös dumhet.
Lokalt kan jag påminna mig åtminstone sex kollegor som slutat sin tjänst på kliniken inom ett år efter en förödande internutredning. Sex kollegor är vad som hade behövts för att upphöra med hyrläkareländet på kliniken.
Nu säger alltså ryktet att IVO har beslutat sig för att plocka bort kravet på Lex-Maria-anmälan efter vart självmord från och med 1/1-2016. Fortfarande finns det krav på lokala internanalyser, och i de fall där det framkommer att självmordet inträffat på grund av vårdskada så ska anmälan fortsatt gå till IVO. Lokala utredare är förmodligen fortfarande så låsta i gamla mönster att de kommer att fortsätta med den invanda rövslickarmentaliteten (ursäkta uttrycket) och rapportera påhittade brister så fort möjligheten uppstår.
Hela denna historia är en vårdskandal av dimensioner. Det enda man har uppnått med utredningsvansinnet är läkare som slutat vara fastanställda och övergått till att vara hyrläkare, närstående som har en kvarstående bitterhet för att vården orsakade ett självmord och patienter som inte vågar söka psykiatri då specialiteten framstår som inkompetent. Samtidigt har man inte lyckats påverka suicidtalen i samhället över huvud taget.
Jag vet inte om IVO slopar kravet på anmälningar för att det inte fungerar eller för att man vill ha lite färre arbetsuppgifter. Vad man naturligtvis borde göra är att införa krav på att anmäla suicid i kvalitetsregister, så att man på sikt skulle kunna hitta samband och riskfaktorer. Det är faktiskt inte så svårt att göra rätt i den här frågan.
…å andra sidan kanske det bara är ett rykte. Vi får väl veta om någon månad.
Det här inlägget tillhör överkursen och åtgärden är inget som ska brukas med regelmässighet. Det finns dock tillfällen i kontakten med människor när sedvanligt samtal inte når det önskade resultatet.
Jag vet att detta används emellanåt inom vården, men eftersom ämnet är så känsligt, och kan uppfattas stötande för vissa, finns det inte nedskrivet vad meningen är och hur man, som vårdarbetare, ska bete sig.
Den som har sett tillräckligt många amerikanska filmer har någon gång snubblat över situationen där en person i filmen blir hysterisk och någon i omgivningen delar ut en örfil för att bryta hysterin (om inte annat parodieras detta beteende i den gamla komedin Airplane 2). Tanken med örfilen är att bryta ett icke funktionellt tankemönster genom att applicera ett tillfälligt, starkt känslomässigt intryck. Liknande effekt uppkommer om man slår handflatan i bordet. Jag har inte provat något av detta vare sig i arbetet eller på fritiden. Jag försöker bara förklara vad den tänkta vinsten är med agerandet.
Vid vården av patienter med grava, destruktiva beteenden (självskador, droger…) hamnar kommunikationen ibland i fastlåsta positioner. Inga argument tycks bita, inga försäkringar, inga terapeutiska samtal, inga motiverande samtal, inga vetenskapliga eller medicinska fakta hjälper. Som behandlare sitter man i den obehagliga situationen att patienten väljer en livsfarlig väg i livet, trots den hjälpen man försöker erbjuda.
Vid dessa tillfällen kan den terapeutiska konfrontationen vara en väg att gå. Människans minne är så konstruerat att vi har lättare att minnas sådant som avviker från det vanliga. Genom en terapeutisk konfrontation kan vi applicera ett tillfälligt, starkt känslomässigt intryck, samtidigt som vi beter oss på ett (i vården) ovanligt sätt, kan vi hoppas att nå fram med vårt budskap och förhoppningsvis få till stånd en livräddande beteendeförändring.
Jag har fått till mig att jag inte bör journalföra konfrontationen som en utskällning utan istället använda ordet konfrontation. Jag är dock ganska mån om att journalföringen ska vara korrekt och använder ibland ordet utskällning om det var det som skedde. Den terapeutiska konfrontationen innehåller i sort sett samma ingredienser som en normal utskällning:
- Argt utseende
- Skarp och något förhöjd röst
- Ord som vanligtvis inte passar vid besök i vården (t.ex. någon enstaka svordom…)
- Inte vara i affekt. Som behandlare konfronterar man aldrig för att man är arg. Man skäller för att nå fram med ett budskap
- Inte kränka. Man får aldrig använda personangrepp, tillmälen eller elakheter. Det är patientens beteende, och vad detta beteende kan ställa till med, som man konfronterar – inte patienten.
- Endast med patientens bästa i åtanke. Även om det inte låter så i stunden är målet med insatsen att hjälpa patienten. Har man inte patientens bästa för ögonen så skäller man inte heller på den.
- Vara beredd på att få skäll tillbaka. Om man som vårdpersonal höjer rösten får man förvänta sig, och acceptera, att patienten svarar med samma mynt. Det gör patienten rätt i och ingen skugga bör falla över denne.
- Vara beredd att följa upp. En effekt av en känslourladdning som konfrontation innebär är att det kommer massor av nya tankar, både bra och dåliga. Det kan behövas några timmar eller dagar att sortera dessa tankar. Det är oerhört viktigt att följa upp detta med ett nytt samtal med patienten där man kan hjälpas åt att organisera de nya tankarna.
- Vara beredd att be om ursäkt. Även om man själv inte var arg vid tillfället så vet patienten inte alltid om det. Man bör regelmässigt be om ursäkt för sitt beteende vid slutet av samtalet och upprepa ursäkten vid uppföljande samtal.
Varför tycker jag då att det är viktigt att dokumentera denna kontroversiella intervention?
Dels, som jag inledde med, tror jag att det ibland är det enda sättet att få igång en ömsesidig kommunikation, dels har jag sett vad alternativet är. Det finns patienter som i åratal har remitterats runt i vårdapparaten, med grava destruktiva beteenden, där ingen behandlare har velat ta en konflikt. När patienten har uttryckt frustration eller missnöje har man bytt behandlare till någon som inte heller vill hamna i konflikt. Patienten har hänvisats till patientnämnden eller någon kontrollmyndighet, vilket resulterat i ett antal papper och kanske rutiner, men utan effekt för patienten eller dennes behandling. Att som patient försöka hävda sig mot en pappersstyrd vårdapparat är oerhört tidsödande och förnedrande. Att få skälla tillbaka på sin behandlare, och säga sitt livs mening, kan vara betydligt mer stärkande.
Jag skäller oerhört sällan på någon. Jag gillar inte konflikter. Men någon gång om året hamnar jag i en situation där jag tror att den terapeutiska konfrontationen är det bästa för patienten. Jag ser det som mer respektfullt att ta den konflikten än att acceptera att en människa förstör sitt liv.
dralbinsson 