Idag tänkte jag kommentera en enstaka rad i ett märkligt inlägg i Läkartidningen. Hela inlägget är märkligt då rubriken utropar det uppmuntrande budskapet att: ”Antalet självmord kan minskas – evidens finns”, medan att artikeln senare inte kan leva upp till den glädjande rubriken. Hoppas kunna återkomma till mängden fel i artikeln vid senare tillfälle.
Det jag tänkte uppehålla mig vid idag är en enstaka mening i artikeln, nämligen: ”I dagsläget finns ingen metod som med vetenskapligt stöd kan förutse suicid i den psykiatriska vården”.
Jag har ju själv påpekat detta under hela min specialistkarriär men de som nu erkänner detta vetenskapliga faktum är företrädare för den vetenskapliga expertisen, NASP, som i åratal envist hävdat motsatsen.
Låt mig förklara konsekvenserna av en sådan utsaga:
I stort sett allt patientsäkerhetsarbete inom psykiatrin har handlat om att förebygga självmord, eftersom man har utgått från den icke bevisade premissen att självmord är en följd av psykisk sjukdom. Den enda metoden som har använts för att förbättra patientsäkerheten har varit att granska enstaka fallbeskrivningar där en människa har tagit sitt liv, en så kallad händelseanalys/Lex Maria-anmälan. Händelseanalysen/Lex Maria-anmälan ska, enligt socialstyrelsen, beskriva orsaken till händelsen, d.v.s. orsaken till självmordet.
Det som regelmässigt anges i händelseanalyser som den viktigaste orsaken till självmord är frånvaron av suicidriskbedömning i journaltexten. Kontrollmyndigheter som HSAN (Hälso och Sjukvårdens Ansvarsnämnd), socialstyrelsen och IVO (Inspektionen för vård och omsorg) har i analys efter analys hävdat att utebliven suicidriskbedömning orsakar suicid. Den vetenskapliga expertisen som NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) har ivrigt hejat på detta absurda resonemang.
I decennier har alltså psykiatrin, en modern medicinsk specialitet, haft som (i stort sett) enda patientsäkerhetsarbete att försöka skriva mer och fler suicidriskbedömningar i journaltext.
När företrädare för den vetenskapliga expertisen nu helt plötsligt gör en tvärvändning så innebär det ett fullständigt paradigmskifte. (I stort sett) ALLT patientsäkerhetsarbete som utförts de senaste decennierna kan kastas i soporna. Alla händelseanalyser som utförts (efter suicid) har varit helt värdelösa. De miljardbelopp som politiker har plöjt ner för att minska antalet suicid i samhället visar sig vara i stort sett bortkastade pengar.
Professor Wasserman och medförfattare ber inte om ursäkt för att man vilselett psykiatrin och kontrollmyndigheterna under all denna tid. Man skriver in en enstaka mening som man hoppas ska försvinna i en uppräkning av tveksamma studier, men det är fortfarande en mening som innebär en fullständig tvärvändning i synen på suicid, suicidforskning och suicidprevention.
Vågar vi som arbetar inom psykiatrin hoppas på en sundare syn på suicidprevention framöver?
Så småningom: ja! Men först ska socialstyrelsen och IVO förstå att ett paradigmskifte håller på att ske och ingen av de myndigheterna har gjort sig kända för någon högre tankeförmåga. Min gissning är att skiftet ännu ligger några år in i framtiden.
Jag har tidigare diskuterat behovet av vårdplaner och problemet med vårdplaner.
Efter lång tid närmar sig nu datumet då det kommer ett datastöd för att göra vårdplaner som kan användas och vara till nytta för patienter och vården. Detta är ingen raketvetenskap. Detta är egentligen inget nytt påfund. Det är en blandning av Habiliteringstänkande, Grundläggande behandlingsarbete, Struktur och Verklighetsanpassning (och den blandningen kanske är både raketvetenskap och nytänkande när allt kommer omkring)
Vårdplanen för psykiatrin i Kronoberg kommer att vara en enkel journalanteckning med fyra kända sökord. Datastödet innebär att just den anteckningen kommer att vara lätt att hitta i en datajournal som lätt blir en djungel av ord och anteckningar.
Vårdplan
Diagnos/Problem: Under denna rubrik listas patienten diagnos/er samt de problem som framkommer under kartläggningen av patienten. Missbruk? Relationer? Tidigare (icke fungerande) behandlingar. Vad är det som hindrar patienten för att leva ett fungerande liv? Vad är orsaken till att patienten befinner sig inom den psykiatriska vården?
Mål: Under denna rubrik beskrivs meningen med vården. Vad ska patienten uppnå med sin tid inom psykiatrisk vård? Vad ska förändras hos patienten eller i patientens liv för att denne ska kunna leva ett fungerande liv?
Om patienten har en psykisk sjukdom (depression, bipolaritet, psykossjukdom, ångestsyndrom) kan målet vara att bli frisk eller att sjukdomen håller sig stabil.
Om patienten har en psykisk funktionsnedsättning (Personlighetsstörning, neuropsykiatrisk störning) eller en beteendestörning (missbruk, ätstörning, självdestruktivitet) är målet INTE att bli ”frisk” utan kan vara att upphöra med destruktiva beteenden (t.ex. upphöra med missbruk), öka sin funktionsgrad inom definierade områden (t.ex. återkomma i sysselsättning) eller så kan målet vara att stöda nätverket (det professionella eller civila) runt patienten.
Målet bör aldrig definieras med flum av typen ”må bättre”, ”få bättre självkänsla” eller ”förstå sig själv bättre”. (Detta kommer att uppfyllas ändå om målen följs men kan inte vara definierade mål eftersom de inte är mätbara). Mål får heller inte förväxlas med nästa rubrik: Medel. Det är aldrig ett mål att erhålla behandling. Målet kan t.ex. inte vara ”att få KBT”.
Medel: Under denna rubrik beskrivs de insatser som psykiatrin ska göra för att uppnå de uppställda målen. Detta kan naturligtvis röra sig om läkemedelsförändringar och psykoterapeutiska insatser men kan också röra sig om andra behandlarinsatser eller behov av samordnade planeringar med vårdgrannar eller andra myndigheter.
Utvärdering: Sista sökordet i vårdplanen handlar om tidpunkten då det ska utvärderas om Medel/Insatser har lett till uppfyllande av Målen. Detta kan röra sig om en viss tidsrymd eller ”när samtliga insatser är slutförda”. Skulle målen inte vara uppfyllda görs bedömningen om det var insatserna som var fel, målen som var fel eller om behandling inte är möjlig att utföra.
Och så vill jag gratulera Regionen i Jönköping som följer exemplet med fribiljetter.
Lyckat med självinläggning inom psykiatrin
Frida skadade sig själv – får hjälp av ny metod
Från spjutspetsen inom psykiatrisk vård i landet, region Kronoberg, hoppas vi naturligtvis att fler följer efter.
En ST-läkare på kliniken tipsade mig om två artiklar i The British journal of psychiatry
The futility of risk prediction in psychiatry – Roger Mulder, Giles Newton-Howes och Jeremy W Coid – 2016
Predicting suicide following self harm: systematic review of risk factors and risk scales – Melissa K. Y. Chan, Henna Bhatti, Nick Meader, Sarah Stockton, Jonathan Evans, Rory C. O´Connor, Nav Kapur och Tim Kendall – 2016
Som den trogne läsaren kommer ihåg skrev jag och kollegan Dr Bernard Willems om ämnet i läkartidningen 2010.
I The futility of risk prediction in psychiatry summeras artikeln att: stora ansträngningar har gjorts för att identifiera riskfaktorer som kan associeras med självmord. Man menar dock att kategorisering av suicidriskfaktorer kan ha begränsat värde eller än värre, vara skadligt för patienten eftersom det förvirrar kliniskt tänkande. Artikelförfattarna förespråkar istället att fokus skiftas från suicidriskbedömningar till äkta engagemang för den enskilde patienten, dennes problem och omständigheter.
Artikeln Predicting suicide following self harm: systematic review of risk factors and risk scales är en genomgång av riskfaktorer som identifierats hos patienter som genomfört ett självmordsförsök. Artikeln går igenom tolv studier om riskfaktorer för suicid och sju studier om riskskalor. Fyra riskfaktorer för framtida fullbordade självmord identifieras (Tidigare självdestruktiva handlingar, självmordsavsikt, kroppslig sjukdom och manligt kön). Artikelförfattarna konstaterar dock att kunskapen knappast har någon praktisk nytta eftersom riskfaktorerna är så pass vanliga i populationen. Man menar vidare att skattningsskalorna är potentiellt farliga eftersom de riskerar att leda till falsk trygghet (för patienter som inte uppfyller riskfaktorer).
Intressant nog noteras varken psykisk sjukdom, hög ålder eller alkoholmissbruk som riskfaktorer för framtida självmord – vilket är tvärt emot vad psykiatrin idag, socialstyrelsen och IVO tror.
Sammantaget är det ytterligare två tunga artiklar som ifrågasätter suicidriskbedömningen. Jag undrar hur länge IVO, NASP och socialstyrelsen kommer att fortsätta tvinga specialistpsykiatrin att ägna sig åt denna vidskepelse?
För två år sedan ställde jag upp mål för det kommande året. Nu blev ju inte året 2015 riktigt som planerat och 2016 har till stor del fått gå till att reparera skadorna från 2015. Målen är fortfarande inte uppfyllda men en del har fortsatt röra sig i positiv riktning:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. – Nej, så bra har det inte blivit. Enligt uppgift har IVO, åtminstone på min hemklinik, inte haft några åsikter om senaste årets ärenden. Detta kan bero på en förändrad inställning hos IVO eller möjligen att IVO samlar material och kraft för att bli totalt rabiata 2017. De senaste 15 åren har lärt oss att inte lita på kontrollmyndigheterna. Icke dokumenterad suicidriskbedömning noteras fortfarande som orsak till att patienter begår suicid.
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Nej, och jag har inte intrycket av att vi kommer närmare någon lösning. Den patientgrupp (som både har neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och psykisk sjukdom) som är i störst behov av tydlighet och struktur i omhändertagandet ska fortsätta gå till två parallella enheter som gör i stort sätt samma sak fast på olika sätt. Utredning av neuropsykiatriska tillstånd ska fortfarande utföras på två olika sätt beroende på var patienten råkar hamna först.
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. – Jag trodde för ett år sedan att vi skulle vara i mål nu, men sedan dess har hela kliniken tagit upp detta som ett mål vilket innebär att alla patienter inom vuxenpsykiatrin ska ha vårdplaner och att man kommer att anstränga sig för att datorjournalsystemet ska stödja detta.
4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Nej, egentligen händer ganska lite på den fronten. Möjligtvis har några tankar smugit sig in bland administratörerna som utför händelseanalyser. IVO har som sagt inte haft några åsikter senaste året. Det finns kanske en liten vridning från aktivt utpekande av enskilda medarbetare och rutinskrivarhysteri till en sundare bedömning av enskilda ärenden, men om detta är tillfälligt eller mer permanent för kommande år visa. Några nya metoder är inte aktuella i dagsläget.
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Nej. Jag har min definition klar men det tar nog ytterligare några år innan resten av psykiatrin inser behovet. Det första steget i patientsäkerhetsarbete är ju att veta vad en vårdskada är, det andra steget är att ta fram metoder för att förhindra dessa vårdskador. Psykiatrin idag jobbar motsatt – man försöker förhindra vårdskador men man vet inte vad en vårdskada är. Det är därför man inte lyckas.
Jag återanvänder mina mål ytterligare ett år
I dagens SMP kan vi läsa om ett par händelser på rättspsykiatrin i Växjö.
Den ena händelsen rör ett tillbud där brandlarmet går på en avdelning och personal tar sig dit från övriga avdelningar för att hjälpa till. På en annan avdelning blir det stökigt bland patienterna då majoriteten av personalen försvunnit och kvarvarande personal ber då om tillstånd att få låsa in patienterna i deras rum (detta är alltså en rättspsykiatrisk avdelning där brottsdömda människor vårdas). Chefsöverläkaren gör bedömningen att risken att eventuell brand ska spridas till avdelningen är liten medan risken för personskada är stor om stökigheten fortsätter – vilket innebär att patienterna låses in på sina rum. Ingen brand sprids till avdelningen och ingen tar skada.
I efterförloppet bestämmer klinikledningen att den ansvarige läkaren fråntas sitt uppdrag som chefsöverläkare, han erhåller en skriftlig varning, händelsen anmäls inte bara till IVO utan resulterar också i en polisanmälan. Dubbelbestraffning är en känd härskarteknik men i detta fallet nöjer sig inte klinikledningen med dubbelbestraffning utan tar till quadruple-bestraffning.
Till bakgrunden hör att den inblandade läkaren är rättspsykiatrins, i Växjö, största trotjänare som under långa perioder burit upp majoriteten av ansvaret på kliniken. Jag känner inte Dr Broberg personligen men har träffat honom vid ett fåtal tillfällen i arbetet. Det anmärkningsvärda med Dr Broberg är hans enorma juridiska kunskaper, hans engagemang för patienterna och hans förmåga att ha ett empatiskt förhållningssätt till en grupp människor som många i samhället räds eller föraktar. Jag är övertygad om att Dr Broberg har sina egenheter och säkerligen fattar fel beslut emellanåt, men jag kommer inte att kasta första stenen på de anklagelserna. Jag sitter själv med omöjliga beslut där jag ska välja mellan två onda ting och försöker förutspå vilken väg som är den minst skadliga.
Men man blir naturligtvis nyfiken på varför klinikledningen vill statuera ett så särdeles hårt exempel på en av deras viktigaste, och mest lojala, medarbetare?
Orsaken är ledningens skräck för att återigen hamna i massmedias blickfång. Skulle Uppdrag granskning eller Kalla fakta knacka på dörren vill ledningen visa upp att man redan utsett en syndabock och att man agerat kraftfullt. Ledningen är relativt ny och har inga lojaliteter mot organisationen. Genom ett antal förmånliga kontrakt har man lockat läkare till kliniken under hyrläkarliknande avtal. Detta har givit en kortsiktig vinst genom att skapa en illusion att det går bra för kliniken. Denna bild vill man inte svärta ner genom att massmedia börjar hitta detaljer som inte ser bra ut. Ledningens lösning är att offra en medarbetare.
Ryggradslöst ledarskap är ingen framgångsväg. Ledningens agerande på rättspsykiatrin är en ynkedom och en skamfläck för regionen.
Kanske lite gamla nyheter (ett par veckor), men jag får ta och passa på att gratulera psykiatrivården i Stockholm som följer det goda exemplet från Kronoberg. Man har, i Stockholm, utarbetat en modell för Fribiljetter till självdestruktiva patienter som man kallar Självvald inläggning. Konceptet är i stort sett detsamma som vi haft i sex års tid.
SvT – Lägg in dig själv om du mår dåligt
Man har, i Stockholm, till och med lyckats få pris för bästa innovation.
Från spjutspetsen inom psykiatrisk vård i landet, region Kronoberg, hoppas vi naturligtvis att fler följer efter.
Vuxenpsykiatrins, i Kronoberg, huvudsakliga mål 2017 är att införa vårdplaner för alla patienter. Jag har själv varit drivande i den frågan och är mycket positiv till målet. Jag ska försöka ge ytterligare bakgrund till varför jag ser att behovet finns:
I egenskap av Medicinskt ledningsansvarig läkare för allmänpsykiatrin i Växjö har jag läst en stor mängd patientjournaler under flera år. Syftet med journalläsning, i min roll, är att se om vården som ges är adekvat och om dokumentationen är acceptabel. Jag läser inte bara journaler när det uppstått allvarliga problem eller klagomål, utan om någon fråga uppstår kring vad nästa åtgärd är i ett patientärende.
Några iakttagelser har jag gjort under de gångna åren:
Journaler vid ärenden som slutar lyckligt skiljer sig inte på något sätt från journaler där ärendet slutar olyckligt. Vid händelseanalyser i psykiatrin är journalgranskningen helt onödig. Det är inte där man hittar eventuella orsaker till händelsen. Journalgranskning inom psykiatrin är enbart till för att upprätthålla en illusion av patientsäkerhetsarbete – inte för att skapa bättre vård.
Det som har fått mig att reagera vid genomläsningar är otydligheten om vad vården egentligen går ut på. Det beskrivs symtom och livshändelser och det terapeutas, remitteras och byts läkemedel om vartannat. Jag kan få intrycket att var medarbetare som träffar en patient tänker att den är den förste som träffar patienten och att behandlingen börjar om från noll i och med besöket. Tidigare psykiatriska behandlingar och resultat av dessa missas. Dessutom kan jag förvånas över bristen på utvärderingar av given behandling. Det kan någon gång konstateras att patienten är nöjd med eventuell insats men det nämns sällan något om förbättrad funktion. Det är inte sällan patienter har parallella behandlingar som inte samverkar med varandra.
Att det inte går att utläsa förbättrad funktion är inga konstigheter om journalen är några månader gammal, men blir mycket märkligt efter flera års behandling inom psykiatrin. En patient som kommit till psykiatrin tio år tidigare med sänkt funktionsnivå (t.ex. oförmåga att arbeta eller destruktiva beteenden) kan ha genomgått massor av läkemedelsbyten, ett par psykoterapier och ett par gruppbehandlingar, några inneliggande vårdtillfällen och någon stödkontakt under längre tid. Funktionsnivån och de destruktiva beteendena, efter tio år, ligger dock på samma nivå som när patienten kom in till psykiatrin. Vid genomläsning framstår den givna behandlingen som slumpmässig och utan effekt, vilket troligen också stämmer med verkligheten.
Psykiatrin själv menar ofta att patienten hade fungerat ännu sämre utan given behandling eller kanske inte ens hade varit vid liv. Det finns dock ingenting som stöder de argumenten och de får anses vara dåliga ursäkter av en specialitet som inte har haft verktyg att utvärdera given behandling. I många fall menar jag att patienten hade fungerat på samma nivå eller en högre nivå om psykiatrin inte hade inlett och/eller fortsatt behandling.
Kanske bör förtydliga att jag inte tror att många patienter lidit allvarlig skada på grund av detta. Den stora förlusten är för psykiatrins trovärdighet som modern medicinsk specialitet.
Naturligtvis finns det patienter där psykiatrin har gjort vad man förväntar sig av en vårdgivande instans. Patienten har kommit in med en avgränsbar sjukdomsbild, erhållit behandling och blivit frisk eller stabil. Det finns naturligtvis också patienter där långvarig kontakt med psykiatrin är nödvändig utifrån diagnosen och behandlingen, och där målet mycket väl kan vara: bibehållen funktion.
De senaste fyra åren har vi arbetat aktivt med vårdplansarbete och ovan beskrivna felaktigheter blir mer och mer ovanliga. De flesta patienter nu för tiden har någon form av vårdplan, relativt sammanhållen behandling och behandlingen utvärderas med rimliga mellanrum. Det som händer 2017 är att vi hoppas kunna få stöd för arbetssättet i journalsystemet, samt att förenkla vårdplansupplägget. Jag tror att detta kan leda till en riktigt professionell psykiatrisk vård, fullt jämförbar med den somatiska vården.
I tisdags 2016-11-15 var det öppet hus på vuxenpsykiatrin. Det fanns information om de olika enheterna och lite grafik över det kommande nybygget. Ett trevligt initiativ för att sprida information till den som är intresserad. Kvällen avslutades med en paneldebatt där ämnet handlade om hur specialistpsykiatrin ska se ut om tio år, 2027. I panelen fanns distriktsläkare, ST-psyk-läkare, Chefsöverläkare, representant för patientföreningar samt verksamhetschefen.
Jag har naturligtvis förståelse för att detta var ett första försök att sprida information och öka insynen i psykiatri, och att man får ha lite överseende med deltagarnas ovana vid formatet. Jag har också förståelse för att arrangörerna gärna vill ha lite reality-TV-känsla med affektutspel och kraftiga motsättningar för att det ska bli mer spännande för åhörarna. Att jag har förståelse för det senare innebär inte att jag tycker det är rätt!
Grundfelet genom hela debatten är det missledande uttrycket ”Psykisk ohälsa” som innebär ”att må dåligt”. Alla i samhället mår dåligt i perioder, d.v.s. alla människor lider av psykisk ohälsa emellanåt. Specialistpsykiatrin arbetar inte med psykisk ohälsa, specialistpsykiatrin arbetar med svår psykisk sjukdom. När specialistpsykiatrin ska debattera lite allmänt dåligt mående i samhället blir debatten hyfsat meningslös.
Onkologer arbetar med cancersjukdom. Cancer är en allvarlig sjukdom. Ibland slutar vården lyckligt, ibland inte. Onkologer sitter inte och debatterar vad som är bäst åtgärd vid träningsvärk efter ett fyspass!
Ensamhetsproblematiken i samhället dök upp som ett problemområde. Jag har ingen aning om vad det är tänkt att specialistpsykiatrin ska göra åt det problemet? Förebyggande arbete mot psykisk ohälsa var ett annat område, och publiken var enig om att detta är prioriterat. Förebyggande arbete mot psykisk ohälsa är: social rättvisa, bra uppväxt, bra skola och arbetstillfällen till unga (och äldre). Jag vet inte vad specialistpsykiatrin ska göra åt detta? Kanske ska vi vara tydligare med att vi är fel instans att påverka dessa saker.
Ett annat område som diskuterades var vikten av att lyssna på patienten. Jag vet inte om det Anders Printz utspel för några veckor sedan som har fått spridning? Det här kräver lite förklaring:
Felet med psykiatrin är inte att de inte lyssnar på patienten utan istället att man har lyssnat på patienten, vid fel tidpunkt i patientens sjukdom. Vården träffar vanligen patienten då denne mår som allra sämst. När vi människor mår som allra sämst så fattar vi inte de bästa besluten för vår framtid. Självklart ska vi lyssna på och samverka med patienten men detta ska göras när patienten är så stabil och välfungerande som möjligt. Vi måste alltså prioritera läkarbesök med patienten när denne är så välmående som möjligt och tillsammans lägga upp vårdplaner om vad psykiatrin kan hjälpa till med när patienten försämras. Ett budskap om att vi ska ”lyssna på patienten” leder till att vi upprepar samma fel som vi gjort i några decennier. Långsiktiga beslut i akuta skeden leder inte till bättre vård. Det är bara tarvligt mot patienten att låta dennes sämsta beslut styra vården.
En tredje underlighet under debatten var utropet om hur fantastiskt det hade varit om psykiatrin kunde komma hem till patienten istället för att patienten måste söka sig till sjukhuset vid var försämring. Min enda kommentar är att vi redan gjort detta i tio år. Häng med i utvecklingen!
Paneldeltagarna själva gjorde dock ett bra jobb med de sorgliga frågeställningar de fick. Inga klagomål där.
Min önskan för psykiatrin 2027 är att debatten det året innehåller något mer verklighetsförankrat och faktiskt handlar om specialistpsykiatri!
Region Kronoberg och SYLF Kronoberg har en trevlig tradition att dela ut priset Årets handledare.
Jag är omåttligt stolt över denna fantastiska utmärkelse. Stort tack!
