Den gångna veckan har Sydsvenskan haft ett antal artiklar om Vuxenpsykiatrin i Malmö.
Kritiken är skarp. Ett flertal självmord i samband med inneliggande vård. Dåligt bemötande, framför allt av självdestruktiva patienter. Avsaknad av vårdplaner. IVO utreder.
Själv har jag ingen kontakt med psykiatrin i Malmö och vet inte hur verkligheten där ser ut. Vi hade för bara fem månader sedan rubriker om psykiatrin i Växjö om dåligt bemötande. Rubriker som visade sig vara utan verklighetsgrund.
Till att börja med måste man komma ihåg att psykiatrin (liksom socialtjänsten och polisen) arbetar med den del av befolkningen där bemötandet är särskilt komplicerat. De människor som blir patienter inom psykiatrin är de människor där resten av samhället har nått en gräns att de inte längre vet hur personen ska bemötas. Det finns heller inget facit för hur bemötande ska se ut. Patienter behöver olika bemötande beroende på sin situation, personlighet, kognitiva nivå, sjukdomsbild…
På en avdelning blandas också alla patienter där var och en behöver sitt eget unika bemötande. Som personal måste man kunna trösta, lyssna, acceptera, validera men också informera, konfrontera, tydliggöra och sätta gränser; och det gäller att ha fingertoppskänsla att veta när man ska göra vad. Det blir konflikter inom psykiatri, men konflikter måste inte vara något negativt. Ur konflikten kan samförstånd uppstå och förändring bli möjligt.
Jag tror också det är viktigt, när man kommenterar en enhet, som fått kritik, att komma ihåg att enheten består av en större mängd individer. Jag är övertygad om att majoriteten av personalen i Malmö har en önskan om att göra bästa tänkbara insats för patienterna och att man sökt sig till detta arbete eftersom man vill göra en insats för den mest utsatta gruppen i befolkningen.
I Malmö framställs det som att en destruktiv jargong har börjat bli en destruktiv kultur på avdelningarna. Om det är på det sättet så har man en lång och arbetsam väg framför sig för att ta sig ur problemet. Att erbjuda några utbildningar om bemötande är lite fernissa som ledningen tar till för att dölja problemet, det kommer inte att lösa någonting. Rutiner, PM, nedskrivna värdegrunder kommer inte heller att lösa något.
Det som krävs är konsekvent, tydligt, engagerat ledarskap under en flerårig period, baserat på en sund etisk bas. En sund kultur på en enhet tar flera år att odla fram. En sund kultur på en hel klinik kanske tar ett decennium att odla. Den engagerade personalen finns vanligtvis redan anställd, det är inte där problemet sitter även om det är där symtomen syns.
Psykiatrin har under flera år (-tionden) nedrustats och omorganiserats. Chefer byts i högt tempo. Enheter läggs ner eller struktureras om och den som fattar beslut om omorganisation är sällan kvar för att utvärdera vad resultatet blev. Läkarkåren (som ju har en tongivande roll, om än ingen chefsroll) undviker gärna övergripande ansvar eftersom det enbart resulterar i fler anmälningar. Ekonomiska begränsningar, politiska hugskott och en stark rädsla för anmälningar styr den psykiatriska vården i brist på annat.
Malmö är nu under lupp och ska utredas. Jag gissar att man inte kommer att hitta några problem ovanför personalnivå, för man kommer nog inte att leta där. Jag gissar också att man försöker lösa problemen med någon utbildning, några rutiner, kanske en omorganisation och något chefsbyte.
Det är komplicerade förklaringar och komplicerade lösningar för att förstå och kunna åtgärda problem med destruktiva kulturer på arbetsplatser, däribland vårdavdelningar. Sedan ska vi inte förklara allt med organisationens struktur eller brist i struktur. Som vårdarbetare har vi självklart ett ansvar för hur vi beter oss och det är inte ett oöverstigligt krav att vi visar respekt för våra patienter.
Hawaiideklarationen, som anger den psykiatriska verksamhetens etiska riktlinjer, godkändes av Världspsykiatriska föreningen 1977. Deklarationen uppdaterades i Wien 1983 och senare i Madrid 1996. En senaste version omarbetades i Yokohama 2002, men denna finns inte översatt till svenska. Jag sammanfattade punkterna nedan men för en fullständig version rekommenderas Länken till svensk psykiatrisk förening:
Madriddeklarationen
1. Psykiater ska ge sina patienter bästa tillgängliga behandling med beaktande av vetenskaplig kunskap och etiska principer.
2. Psykiatern är skyldig att vara förtrogen med den vetenskapliga utvecklingen inom specialiteten
3. Det är patientens rätt att få medverka i behandlingsarbetet
4. Ingen behandling får ske mot patientens vilja, med mindre att utebliven behandling skulle utsätta patientens och/eller närståendes liv för fara.
5. Patienten ska underrättas om undersökningens syfte
6. Information som erhålls i behandlingsarbetet är konfidentiell
7. Psykiater skall följa nationella och internationella regler för genomförande av forskning
Speciella förhållanden:
1. Dödshjälp: Psykiatern måste vara medveten om att psykisk sjukdom, såsom depression, kan förvränga patientens verklighetsuppfattning. I sådana situationer är det psykiaterns uppgift att behandla sjukdomen.
2. Tortyr: En psykiater skall inte delta i någon aktivitet som innebär psykisk eller fysisk tortyr
3. Dödsstraff: En psykiater får inte medverka vid lagligt beslutade avrättningar
4. Val av kön: En psykiater får inte medverka vid beslut om att avbryta havandeskap med avsikt att välja kön.
5. Organtransplantation: Psykiatern får varken agera som patientens beslutsfattare eller använda sin psykoterapeutiska färdighet att påverka en patients beslut i dessa frågor.
Speciella förhållanden – ej ännu utarbetade riktlinjer:
– psykoterapins etik
– nya behandlingsmetoder
– förhållandet till läkemedelsindustrin
– könsbyte
– den ekonomiska ersättningens etik.
Det finns en del uttänkt och nedskrivet gällande etiska förhållningssätt för läkaren, men det håller sig på en nivå som vi idag, i Sverige, ser som självklar. De val vi gör i vardagen handlar sällan om att välja mellan gulligt och förkastligt. Det handlar om att välja mellan en åtgärd med vissa fördelar och vissa risker och en annan åtgärd med andra fördelar och andra risker – och vi känner sällan till hela bilden så att vi är medvetna om alla fördelar och risker.
För att fortsätta resonemanget om en etisk bas att stå på så hade jag turen att, via Läkartidningen, hitta en internationell läkared.
Här finns ett tydligt arv från Hippokrates ed och också en stark influens av ett nyligen genomlevt andra världskrig. Eden har uppdaterats några gånger sedan 1948 och följt med utvecklingen i samhället.
Jag ser inget kontroversiellt i eden egentligen och skulle kunna svära den om det ingick i kraven för att utföra arbetet.
Den näst sista punkten manar till eftertanke och tacksamhet över det liv man lever och den uppväxt man har fått. När det i eden måste betonas att läkaren inte ska låta sig hotas till att kränka mänskliga rättigheter, innebär ju det att det har funnits, och kanske finns, samhällen där läkaren kan hotas till detta. Så är det inte i Sverige idag.
Sista punkten innebär att man bytt ut ett antal okända grekiska gudar till att istället svära vid sin heder. Det finns ju inte så mycket gemensamt, viktigt, för den moderna människan att svära vid så det låter klokt att svära vid sin heder.
”At the time of being admitted as a member of the medical profession:
I solemnly pledge to consecrate my life to the service of humanity;
I will give to my teachers the respect and gratitude that is their due;
I will practice my profession with conscience and dignity;
The health of my patient will be my first consideration;
I will respect the secrets that are confided in me, even after the patient has died;
I will maintain by all the means in my power, the honour and the noble traditions of the medical profession;
My colleagues will be my sisters and brothers;
I will not permit considerations of age, disease or disability, creed, ethnic origin, gender, nationality, political affiliation, race, sexual orientation, social standing or any other factor to intervene between my duty and my patient;
I will maintain the utmost respect for human life;
I will not use my medical knowledge to violate human rights and civil liberties, even under threat;
I make these promises solemnly, freely and upon my honour.”
Läkare i Sverige idag svär ingen ed för att bli läkare. Det finns faktiskt en diskussion huruvida det borde finnas en ed, men det finns ingen konsensus om att införa en ed, och skulle det någon gång bli konsensus om det så kommer naturligtvis diskussionen om vad som ska ingå i eden. Det man ofta syftar på när man pratar om läkareden är Hippokrates ed som skrevs ner för sådär 2500 år sedan, men som alltså inte är i bruk längre:
Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Aesklepios, Hygiea och Panakeia samt alla gudar och gudinnor, tagande dem till vittnen, att jag efter bästa förmåga och förstånd skall hålla denna min ed och denna min förpliktelse (1).
Den som lärt mig denna konst skall jag akta lika högt som mina föräldrar, jag skall dela med honom vad jag äger och hjälpa honom i nödens stund. Hans söner skall jag betrakta som mina bröder, och om de önskar lära denna konst, skall jag undervisa dem däri utan lön eller villkor. Föreskrifter, föreläsningar och allt vad undervisning i övrigt kräver skall jag ge mina och mina lärares söner samt de lärjungar, som avgivit skriftlig och edlig förbindelse enligt läkares sed, men inte någon annan (2).
Efter förmåga och omdöme skall jag följa den behandling jag anser gagnerikast för mina patienter och det som kan skada eller irritera dem skall jag undvika (3). Jag skall icke ge någon gift, även om jag blir ombedd, ej heller ordinera något sådant (4); ej heller skall jag ge någon kvinna fosterfördrivande medel (5).
I renhet och fromhet skall jag leva mitt liv och utöva min konst (6). Stensnitt skall jag icke befatta mig med utan överlåta denna praktik åt dem som sysslar därmed (7).
I de hus där jag går in skall jag vara till gagn för de lidande och avhålla mig från varje medveten fördärvlig orättrådighet, särskilt från könsumgänge med kvinnor och män, såväl fria som slavar (8).
Vad jag under min yrkesutövning än hör och ser bland människor av den beskaffenhet att det måhända icke bör spridas, skall jag förtiga och betrakta som osagt (9).
Om jag nu håller denna min ed och ej brister däri, så må det förunnas mig att glädja mig åt livet och min konst, aktad av alla människor i alla tider. Men om jag bryter och blir menedare, då må motsatsen bli min lott (10).
Det finns en del som jag känner håller efter 2500 år, men en hel del som skulle behöva uppdateras:
1. Först kanske man bör hitta något nytt att svära vid. Jag känner inte ens till tre av de namngivna gudarna.
2. Respekten för kollegor är viktig, men bör sträcka sig i alla riktningar, inte bara elevens respekt för läraren.
3. Att ge bästa tänkbara behandling med minsta möjliga biverkningar är bra. Den behåller vi.
4. Att ge aktiv dödshjälp är inte lagligt i Sverige, men förekommer i andra civiliserade länder. Själv är jag tveksam till bruket då jag ser risk att andra intressen kan påverka besluten.
5. Abortmotstånd ägnar vi oss inte åt idag (man bör komma ihåg att fosterfördrivande medel inte var särskilt säkra för kvinnan för 2500 år sedan)
6. Att ta hand om sig själv och sin egen hälsa, samt vara en moralisk förebild, kanske vi borde betona hos den moderne läkaren.
7. Kirurger är också läkare. Stensnitt är alltså en form av kirurgi
8. Återigen påpekas att vi ska göra gott och inte skada – och vi ska inte inleda sexuella relationer med patienter. Den behåller vi
9. Tystnadsplikt. Lika aktuellt idag som för 2500 år sedan.
10. Vad händer om man bryter en ed idag? Vad ska en modern ed hota med? Jag ser en poäng med att införa en ed för läkare, men jag ser också svårigheterna med att göra det.
Vad har man för nytta av etik?
Nyttan av etiken är att det hjälper oss att fatta beslut. Det hjälper oss välja ”rätt” beslut när det inte finns något självklart facit.
Inom vården står vi inför mängder av sådana beslut om vi har förmågan att se dem. Det går att komma undan behovet av etik inom vården, för den som tycker området är besvärligt. Dels kan man välja att tolka alla frågeställningar som rent medicinska och lösa alla problem med medicinska åtgärder, ett piller här och en insats där. Dels kan man helt enkelt välja att undvika att fatta beslut över huvud taget när det inte finns självklara svar, förslagsvis genom en remiss till annan instans – någon annan får ta beslutet.
Jag snubblade över uttrycket ”kitten-petting-versus-baby-eating morality” och tyckte det har ett pedagogiskt värde.
Uttrycket beskriver helt enkelt att det inte är särskilt svårt att göra ett moraliskt val när det handlar om att välja mellan att klappa kattungar eller äta spädbarn. Det ena är bra, det andra är dåligt – milt uttryckt! Det ena är gulligt och det andra är förkastligt.
Det är inte svårt att välja mellan gulligt och förkastligt.
Ett etiskt slagord (värdegrunden) för Region Kronoberg är: ”Respekt för människan” – ett utmärkt exempel på ”kitten-petting”. Självklart ska vi ha respekt för människan. Jag kan inte tänka mig någon som skulle resa sig upp och på allvar börja argumentera emot detta. Samtidigt säger uttrycket absolut ingenting. Det ger ingen vägledning när det gäller att fatta beslut i svåra etiska ärenden. Jag har själv aldrig suttit i ett beslut där jag måste fråga mig själv – ”Ska jag ha respekt för människan eller förakt för människan när jag fattar detta beslut?”
Det är inte heller så att värdegrunden får Kronoberg att särskilja sig från mängden. Personer från omgivande landsting stannar inte upp och, med beundran, uttalar – ”Du är från Kronoberg, det är där ni har respekt för människan!”
Jag ska inte raljera för mycket över värdegrunden. För en organisation, som Region Kronoberg, måste värdegrunden vara både slagkraftig och allmängiltig och det är svårt att komma på något bättre. Min poäng är att det inte hjälper mig att fatta beslut.
Inom vården handlar de etiska valen sällan om att välja mellan att klappa kattungar eller att äta spädbarn. Alla vårdande insatser har negativa bieffekter. När vi ger insatserna vid korrekt diagnostiserade sjukdomstillstånd så har dock insatserna övervägande positiva effekter, varför vi ändå väljer att ge dem, trots biverkningarna. Även när effekterna är negativa så är det inte alltid omedelbart, uppenbart eller allvarligt nog att ändra handläggning.
För att förenkla besluten använder vi vårdprogram och nationella riktlinjer, vilket gör det lättare för oss att väga nytta och risk med behandling. Men vårdprogrammen förutsätter en tydlig diagnostik eller symtombild.
Men även när vi tar självklara hänsyn som att följa evidens, beprövad erfarenhet, nationella riktlinjer, vårdprogram, lokala rutiner och naturligtvis lagen och de ekonomiska förutsättningar som finns, så står vi ändå med ett antal beslut som inte är självklara.
Inom psykiatrin är det vanligaste underlaget för beslut ”rädsla för IVO” eller ”rädsla för massmedia”. Det är naturligtvis bräckliga underlag att stå på och resulterar i svaga eller helt uteblivna beslut – eller beslut som medikaliserar alla problem.
I kristna kretsar kan man emellanåt se armband med bokstäverna WWJD, som ska påminna bäraren om ”What Would Jesus Do?” som en eftertanke innan beslut. Inom psykiatrin får vi trycka upp armband med bokstäverna WWIS – ”What Will IVO Say?” – eller så får vi skaffa oss etiska grundpelare som inte bara hjälper oss när vi ska välja hur vi klappar kattungar.
En intressant karaktär i serietidningsvärlden är DC-comics Harley Quinn.
DC-Comics universum bebos av kända hjältar som Läderlappen och Stålmannen (eller som de kallas idag med sina amerikanska namn: Batman och Superman). I den världen är Harley Quinn medhjälpare till superskurken (och Batmans evige antagonist) Jokern. Harley Quinn beskrivs inte i de mest positiva ordalag. Klädd i en röd-svart narrdräkt och vitsminkad i ansiktet, oberäknelig, psykotisk och driven av vanföreställningar, svårt kriminell och farlig för allmänheten. Hett förälskad i Jokern och ägnar sig åt sitt kriminella leverne för att göra denne glad.
Från sin debut i den tecknade TV-serien Batman – The animated series 1992, har hennes popularitet ökat, märkligt nog. Harley Quinn har dykt upp i serietidningar och TV-spel med stadigt ökande utrymme. Populär inom cosplay på grund av sin speciella klädstil och sminkning. Har i fått sin egen serietidning, där hon har titelrollen, och kommer inom något år att gestaltas i spelfilm av Australiensiska skådespelerskan Margot Robbie.
I takt med hennes ökande popularitet gissar jag att den amerikanska förläggaren kommer att putsa lite på Harleys mer kontroversiella sidor. Man får inte vara hur kriminell som helst om man ska vara titelfigur i serier för barn.
Varför får seriefiguren/TV-spelkaraktären Harley Quinn vara med här, på dessa sidor?
Jo, innan Harley Quinn blev denna kriminella karaktär hon är idag, var hon en lovande ung ST-läkare i psykiatri, vid namn Harleen Frances Quinzel. Anställd vid Arkham Asylum, psykiatrisjukhuset i Gotham City (Batmans hemstad). På sjukhuset träffade hon Jokern, som överlämnats till rättspsykiatrisk vård p.g.a. tidigare kriminalitet. Dr Harleen Quinzel fascinerades av Jokerns mentala tillstånd och inledde utredning och behandling. Men Jokern, listig och elak, manipulerade Dr Quinzel, drev henne till vansinne och fick såsmåningom kontroll över henne. Den goda ST-läkaren blev handlöst förälskad, hjälpte Jokern att fly sjukhuset, och inledde i och med detta sin nuvarande bana.
Således ser jag Jokern som den mest förkastliga av skurkar, som har berövat Arkham Asylum en framtida specialist i psykiatri.
Jag önskar också Dr Quinsel ett snart tillfrisknande så att hon kan återuppta sin ST-tjänst.
Patientsäkerhet kräver regler och rutiner som följs men också bryts
Från dagens läkartidning kommer intressant läsning om patientsäkerhet och rutiner. Alltid roligt när de som är klokare och mer välformulerade uttrycker samma tankar som man själv har försökt beskriva.
Resiliens är alltså begreppet som beskriver organisationens möjlighet att anpassa sig efter förändring i behovet.
För tiotalet år sedan var det viktigt att göra suicidriskbedömningar på patienter inom psykiatrin, eller inom andra medicinska specialiteter som kom i kontakt med människor som inte mådde väl. När dessa bedömningar inte gav något resultat (i form av minskat antal självmord i landet) så infördes en ny term. Det nya var att det skulle göras ”strukturerade suicidriskbedömningar”.
Vad är då en Strukturerad suicidriskbedömning?
2009 kunde vi läsa i Läkartidningen att:
”En strukturerad självmordsriskbedömning innebär enligt Socialstyrelsen en dokumenterad penetration av eventuell suicidalitet i anamnes/aktuellt tillstånd utifrån en i förväg fastställd struktur, till exempel suicidstegen, tydligt angiven observation i psykiskt status och en självmordsriskbedömning och grunderna till denna bedömning. Självmordsriskbedömningen kan även göras med hjälp av skattningsskalor, som då ska dokumenteras i journalen.”
…men som jag förstår det har man kommit till insikt att inte heller suicidstegen ger något resultat (i form av minskat antal självmord i landet) varför den inte längre räknas som en strukturerad suicidriskbedömning.
På socialstyrelsens hemsida kan man nu för tiden läsa om vad som anses vara en strukturerad suicidriskbedömning:
”Med självmordsriskbedömning menar Socialstyrelsen att den sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur/ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge självmordsrisk föreligger.
I bedömningen ingår att dokumentera:
– psykiatrisk diagnos och aktuell behandling
– om patienten har självmordstankar och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast,
– om patienten har självmordsplaner och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast
– riskfaktorer, bland annat om patienten tidigare gjort självmordsförsök och när det i så fall senast ägde rum samt
– en sammanfattande riskbedömning inklusive
– uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits i de fall det bedöms föreligga en risk för självmord
Minneslistor över statistiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor avseende självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid suicidriskbedömning. Värdering av självmordsrisk är dock alltid en klinisk bedömning.”
Den första meningen är otydlig. Ska bedömningen vara likartad på kliniken eller nationellt, eller räcker det med att var bedömare har likartad bedömning var gång? Det här med upprepning så länge självmordsrisk föreligger är också problematiskt. En person som har haft kontakt med psykiatri, eller har haft en depression någon gång, eller är man, eller är över 45 år, har en statistiskt förhöjd självmordsrisk livet ut (ofta en väldigt liten förhöjd risk, men statistik är statistik). Är tanken att det ska göras upprepade suicidriskbedömningar livet ut, eller är det så att man inte har tänkt?
För tre år sedan bjöd kliniken in en läkare som skulle föreläsa om just strukturerad suicidriskbedömning, enligt socialstyrelsens modell. Jag var på föreläsningen och menar att det var en i grunden klok och vettig person. Vad som beskrevs var en modell för att göra strukturerade suicidriskbedömningar, som man hade infört på hans klinik.
Han inledde med att påpeka att syftet med att göra bedömningen enligt modellen:
1. För att socialstyrelsen skulle bli nöjda
2. För att man som enskild medarbetare skulle känna att man gjort vad man kunnat
Han var också tydlig med att bedömningen inte räddade liv – det var inte syftet med den.
Vad är det då som ska göras?
– Den psykiatriska diagnosen och aktuella behandlingen dokumenteras ju under egna sökord i journalen, men föreläsaren menade att det var säkrast att dubbeldokumentera för att hålla strukturen.
– Uppgifterna om självmordstankar och självmordsplaner, som kommer från suicidstegen, dokumenteras av tradition under sökordet Psykisk status, men även här rekommenderades en dubbeldokumentation
– riskfaktorerna kräver ett lite längre resonemang:
Genom att jämföra faktorer hos människor som tagit sitt liv med faktorer hos invånarna i samhället har man fått fram det man menar är ”statistiska riskfaktorer” för självmord (t.ex. att äldre invånare tar livet av sig i högre utsträckning är yngre invånare och att män tar livet av sig i högre utsträckning än kvinnor). Rekommendationen var således att, i journalen, räkna upp vilka riskfaktorer som patienten hade och vilka skyddande faktorer som kan förväntas sänka självmordsrisken.
I journalen kan det alltså dokumenteras enligt följande:
Riskfaktorer: Man. Ålder över 45år. Känd psykiatrisk diagnos (utom utvecklingsstörning). Missbruk/beroende. Tidigare genomfört suicidförsök. Kontakt med psykiatrin. Utskriven från avdelning senaste månaden. Ensamhet. Pågående kris. Utsatt för kränkning eller våld.
Skyddande faktorer (vilka då är motsatsen till riskfaktorerna): Kvinna. Ålder under 45 år. Utvecklingsstörning. Inget missbruk/beroende. Inget tidigare genomfört självmordsförsök. Ingen kontakt med psykiatrin (fast det dokumenterar vi ju aldrig eftersom vi bara skriver journaler på de som har kontakt med oss). Inte utskriven från avdelning. Bra socialt nätverk. Ingen pågående kris. Ej utsatt för kränkning eller våld.
Även de här uppgifterna noteras sedvanligt under egna sökord, men återigen rekommenderas dubbeldokumentation.
Problemet med riskfaktorerna ur ett vetenskapligt perspektiv är att de bara är relevanta om bedömaren går ut på stan och slumpmässigt gör en suicidriskbedömning på en person den möter där (vilket vi aldrig gör). Riskfaktorerna är statistiska i förhållande till hela populationen, inte i förhållande till patienter som sökt psykiatrin. Det finns ingen som vet vilka riskfaktorer som är relevanta för psykiatriska patienter (små studier ska ha gjorts men de ligger inte till grund för bedömningen).
– En sammanfattande riskbedömning handlar alltså om att väga samman de faktorer bedömaren fått fram ovan för att få helheten. Det är inget fel att göra det, inte minst för att få en bild av vad bedömaren tänkte. Däremot kommer man genom statistiska riskfaktorer aldrig fram till en högre risk än < 1% självmordsrisk närmaste månaden. (d.v.s. de åtgärder bedömaren beslutar om är, i mer än 99% av fallen, onödiga och potentiellt skadliga)
– Slutligen ska vidtagna åtgärder, för att minska självmordsrisken, dokumenteras. Som den tänkande läsaren förstår går det knappast att påverka flera av de statistiska riskfaktorerna, med någon åtgärd. Vi påverkar inte åldern hos människor, vi kan inte tvinga män att byta kön för att de ska bli mindre suicidbenägna kvinnor och vi kan inte omdiagnostisera patienter till diagnos utvecklingsstörning.
Vad vi kan göra är att låsa in människor och övervaka dem, för att förhindra att de skadar sig själva. För vart liv vi räddar genom inlåsning måste vi dock låsa in mer än hundra andra i onödan. Det är ett ganska stort ingrepp i mer än hundra människors liv och vi vet inte hur många av dessa som skulle ta allvarlig skada av att låsas in på avdelning (och det finns naturligtvis inte resurser som är i närheten av vad som skulle behövas för en så drastisk åtgärd).
Det vi ska göra är att behandla den psykiatriska grundsjukdomen, behandla missbruk och beroende, ordna bra uppföljning efter utskrivning, bearbeta kriser, bygga professionella nätverk som får vara substitut för det egna bristande nätverket. Men det är exakt samma åtgärder vi ska göra med alla patienter, oavsett självmordsrisk. Om det har en suicidminskande effekt (vilket vi tror) så är det positivt.
De åtgärder vi gör dokumenteras redan under sökord Åtgärd, men även här ska det alltså dubbeldokumenteras.
Vad som inte ingår i den strukturerade suicidriskbedömningen, enligt socialstyrelsen, är; Patientens tillräknelighet, d.v.s. om patienten kan anses lida av en ”allvarlig psykisk störning”. Detta är den viktigaste faktorn som avgör om patienten kan vårdas på tvång. Att vara självmordsbenägen är inte orsak till tvångsvård enligt svensk lag. Tvångsvård får enbart tillgripas om patienten inte är tillräknelig på grund av psykisk sjukdom, så bedömningen borde vara nog så viktig.
Strukturerad suicidriskbedömning handlar alltså i praktiken om en avancerad dubbeldokumentation. Alla uppgifter (utom möjligen den sammanfattande riskbedömningen) som ska stå i den strukturerade suicidriskbedömningen ska redan finnas dokumenterade på andra håll i journalen. Och medan socialstyrelsen på detta sätt ställer krav på ökad dokumentation så vill IVO arbeta för minskad dokumentation.
Jag sammanfattar:
Strukturerad suicidriskbedömning handlar om att dubbeldokumentera en bedömning som inte är vetenskapligt möjlig att göra och som inte leder till några åtgärder som har påvisad suicidminskande effekt. Jag kan inte låta bli att fråga:
Varför?
Det finns två skilda teoretiska modeller att organisera en psykiatrisk klinik.
Den ena modellen är att koncentrera sig på patientflödet genom kliniken, den andra är att koncentrera sig på de enskilda enheterna och den enskilde medarbetaren. Båda synsätten hänger ihop och det går inte att helt ignorera det ena eller det andra men man måste välja var man vill lägga fokus.
Om vi börjar med organisation enligt Den lilla enheten.
Den lilla enheten kan vara en avdelning, ett vårdlag på avdelningen, ett litet högspecialiserat team (indelat efter geografi, problembild, arbetsuppgift eller personalkompetens…) eller den enskilde medarbetaren. Den lilla enheten håller koll på sina egna. Det blir enkelt för medarbetaren som vet vad som väntas av den och det blir lättare att planera arbetet. Det är också en stor fördel för patienten som har kontakt med Den lilla enheten. Patienten vet var den ska vända sig och träffar kända ansikten då den kommer till vården.
Behövs det vårdinsatser för patienten utanför Den lilla enheten så bygger detta ofta på ett inofficiellt system där behandlare ber någon annan medarbetare, som de känner och vet har kompetensen, att hjälpa till (man får alltså smita före i kön).
Målet vid detta arbetssätt ligger på behandling, omhändertagande och omvårdnad.
Det andra sättet att organisera verksamheten bygger på att fokusera på Patientflödet.
Att fokusera på patientflödet innebär att organisationen bygger strukturer för patientens ”resa” genom vårdapparaten. Från remissmottagandet, bedömningen, utredningen, vårdplanen, behandlingen, uppföljningen och inte minst avslutet. Strukturen för flödet ska vara så tydlig som möjligt så att patienten får en så smidig ”resa” som möjligt. Detta benämns oftast med termer som ”patienten i fokus” eller liknande.
Patienten remitteras till den eller de medarbetare som ska utföra behandling och utredning och kan också ha kontakt med en personal som ansvarar för att flödet följs, och att utvärdering sker. Denna personal kan vara en Patientansvarig läkare (PAL) Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) eller Fast vårdkontakt (FVK).
Målet vid detta arbetssätt är bot, förhöjd funktion och självständigt liv för patienten.
Det går inte att helt bortse från någon av aspekterna. Det kommer alltid att finnas ett patientflöde, det kommer hela tiden nya remisser och nya patienter till kliniken. Samtidigt måsta man vara medveten om att arbetet ska utföras av enskilda medarbetare i små enheter. Oavsett vilken modell man väljer så måste hänsyn tas till den andra modellen.
Från ledningshåll förespråkar man gärna Patientflödesmodellen. Ledningens uppdrag är att erbjuda vård till alla patienter utan allt för långa väntetider (och i en organisation med begränsade resurser genererar Den lilla enheten alltid köer av patienter som inte får tänkt behandling). Patientflödesmodellen är dock betydligt svårare att upprätthålla. Den förutsätter nämligen att det finns ett förtroende inom kliniken att nästa steg i flödet kommer att ta vid när medarbetaren själv är färdig med det uppdrag den har. Om inte nästa del av vårdkedjan tar vid sitter den enskilde medarbetaren plötsligt med en mängd patienter, där medarbetaren upplever att den har ett ansvar, samtidigt som den upplever att patienten inte får den hjälp som var planerad. Stoppar flödet upp så faller hela modellen.
Ett aktivt prioriteringsarbete måste hela tiden ske där den som har bäst nytta av behandlingen prioriteras över den som inte har nytta av behandlingen.
För att flödet ska kunna fortsätta måste vården vara så effektiv att patienter botas/får förhöjd funktion/ökar sin självständighet, så att de kan avslutas inom kliniken. På så sätt kan nya patienter tas emot.
Ledningen måste också aktivt stödja flödesmodellen, vilket inte alltid är en lätt uppgift. Vissa patienter prioriteras bort, då behandling inte upplevs effektivt, vilket leder till missnöje och klagomål. När ledningen blir osäker och otydlig försvinner förtroendet, som är grunden i flödesmodellen. Då stannar patientflödet upp.
När flödet stoppas övergår kliniken snabbt till modellen med Den lilla enheten, som är ett tryggare och mer lättöverskådligt sätt att arbeta, och som känns ”naturligt” för den enskilde medarbetaren. Var medarbetare vet vad den ska göra och kan styra sin tid. Om tidboken är full kan man inte ta emot fler patienter.
Modellen med Den lilla enheten leder till att flödet stannar upp än mer. Patienter avslutas inte från behandling för ingen enskild behandlare upplever att den har mandat att avsluta en patient. Patienter kan inte skrivas ut från avdelning för det finns ingen mottagare i öppenvården. Väntetider till behandlare växer och man försöker lösa problemet genom att försvåra remisser in till enheten eller helt enkelt sätta upp ett remisstopp (d.v.s. enheten tar inte emot fler remisser). Eller också hittar man på ett nytt uppdrag för sin lilla enhet och försöker stoppa patienter som man menar har ”fel” typ av problematik och skapar på så sätt en växande grupp patienter som inte riktigt hör hemma någonstans inom kliniken (s.k. gråzonspatienter). Samtidigt försöker man framföra önskemål om mer resurser för att klara arbetet, men det är väldigt sällan man får dessa resurser.
När Den lilla enhetens modell har kört fast brukar ledningen gå in och göra en omorganisation, där de små enheterna slås sönder och medarbetarnas tidböcker töms. Under ett par år flyter arbetet på igen, medan de enskilda medarbetarna åter fyller sina tidböcker och drömmer sig tillbaka till Den lilla enhet som man upplevt fungerade.
Idag fick jag slutligen veta resultatet av den interna undersökningen om det dåliga bemötandet på allmänpsykiatrin. Efter intervjuer med samtlig personal visade det sig att:
Det fanns inget dåligt bemötande!
Universitetet hade inte dragit in sina studenter för att bemötandet av patienter var för dåligt. Inte heller bemötandet av studenter var för dåligt. Det hela rörde sig om något så odramatiskt och ospännande som bristande kommunikation mellan universitetet och psykiatrin.
Vid intervjuerna framkom att det förekommit enstaka kommentarer vid enstaka tillfällen i personalrum, som hade varit olämpliga att yttra i civiliserade sammanhang.
Man ska inte förringa enstaka olämpliga kommentarer för det finns en risk att enstaka kommentarer blir till en jargong och som slutar i en attityd. Man ska å andra sidan inte överdriva riskerna med enstaka dumma kommentarer. Människor säger emellanåt ogenomtänkta saker utan att det ligger illvilja bakom.
Jag hoppas verkligen att det finns en större kännedom om mänskliga brister och mänskligt beteende än att uppröras över enstaka uttalade klumpigheter i personalrum.
dralbinsson 