I en era när kvällspressen vill göra pengar på upprörande reportage om psykiskt sjuka som begår våldsbrott, så kommer en sansad artikel om det vetenskapliga läget. Vetenskapen tvingar oss åter att lämna våra fördomar och enkla förklaringar. Den psykiskt sjuke är mindre benägen att begå våldsbrott. Däremot finns det samverkande faktorer, som ändå gör att den psykiskt sjuke har större risk att begå dessa brott. Det rör sig om samverkande faktorer som går att arbeta med och som på sikt skulle kunna minska antalet våldsbrott.
En satsad krona på alkohol- och drogbehandling, ger med stor sannolikhet en bättre vinst än en satsad krona på akuta bedömningar. Det är inte lika dramatiskt, sensationellt eller glamouröst, men det ger det önskade resultatet.
Så har jag fått nöjet att stifta bekantskap med världens bästa sjukvård, fast från andra sidan mot vad jag är van. Jag måste säga att jag är imponerad av somatikens kompetens och professionalitet (och för den som drar långt gångna slutsatser av förra veckans inlägg så är jag inte på något sätt vårdskadad).
Nu var det ju inte heller någon dramatisk åkomma som jag drabbats av, utan mer kroppens påminnelse om att den existerar. Några millimeter förhöjt blodtryck kanske inte låter så farligt, men jag skulle vilja påstå att det känns nästan lika allvarligt som en förkylning – och det vet ju alla hur allvarligt det känns.
I första hand handlar behandling av blodtrycket om livsstilsförändringar, men förutom en lätt överkonsumtion av lakrits och en normalkonsumtion av snus, finns det inte så mycket att göra. I andra hand finns det en uppsjö av bra och välstuderade läkemedel som kommer att stabilisera läget på några veckor. Under tiden har jag bestämt mig för att minska lite på uppdragen på arbetet, vilket inte drabbar öppenvården, men tyvärr avdelningen. Räknar med att vara i full kraft efter sommaren.
Tänkte också undvika att irritera mig på saker – till exempel ta upp lite mer oskyldiga ämnen på dessa sidor. Är det en läkarordination att ta det lite lugnare så är det. Man ska ju följa läkarens ordination.
Det fina med den här situationen är att jag kan rapportera vad läkaren hade för ordinationer utan att läkaren kan säga emot. I den här situationen är det inte jag som har tystnadsplikt. Jag är ganska säker på att läkaren sa att: det bästa sättet att sänka blodtrycket, är att ta ett rejält lån och köpa sig en splitter ny sportbil, och att detta faktiskt kan sänka den biologiska åldern med upp till tio år. Det låter konstigt men enligt läkaren fanns det evidens på att det är så. Vad kan jag göra, man ska ju följa ordinationer.
Jag har tidigare varit inne på att det inte finns någon definition på vårdskador inom psykiatrin, och har själv försökt göra en sådan definition.
Nu har jag dock kommit över ett par dokument som definierar detta och får således ändra mitt tidigare uttalande. Det finns idag ingen relevant definition på vårdskador inom psykiatrin.
Patientsäkerhetslagen anger vad som räknas som en vårdskada generellt med följande uttryck:
”Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definierar vårdskada som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses en vårdskada som 1) är bestående och inte ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit”.
Senare i texten definierar man vidare att detta ska ses från ett patientperspektiv och att det är avgörande av om adekvata åtgärder har vidtagits eller inte och om skadan var undvikbar eller inte.
Vi hamnar här i en tolkningssituation:
Om jag ringer vårdcentralen för att jag oroar mig över huruvida jag har ett högt blodtryck eller inte så får jag tid några dagar senare för att kontrollera detta. Då går jag och oroar mig dessa dagar för vad man kommer att hitta vid undersökning. Är min oro att betrakta som vårdskada?
Tydligen är den det. Det är mitt perspektiv som gäller och är jag orolig över att vänta så är det ett lidande. Är det adekvat att jag får vänta? Nej, min oro gör snarast att blodtrycket går upp. Är det undvikbart att jag ska vänta? Självklart, jag kan ju få en tid samma dag, i värsta fall får man väl boka av en annan patient.
Om allt inom vården leder till vårdskador så urholkas ordet. Eftersom alla drabbas av vårdskador i samband med vårdkontakter så handlar detta i slutändan om huruvida patienten orkar driva sitt ärende som en vårdskada och hur självanklagande kliniken är att se situationen som en vårdskada. Detta leder till vitt skilda tolkningar från fall till fall och från klinik till klinik. Denna typ av otydlighet orsakar oro på kliniken vilket i sig är en risk för egentliga vårdskador.
Markörbaserad journalgranskning
Med markörbaserad journalgranskning inom psykiatrin tänker man sig att man har ett strukturerat sätt att läsa igenom journaler för att hitta det man anser är riskfaktorer för vårdskador. När man hittar dessa riskfaktorer ska man leta vidare för att se om man även kan hitta vårdskador. Jag gissar att målet på sikt är att öka medvetenheten om dessa markörer för att på så sätt öka patientsäkerheten.
Jag upplever att man når halvvägs. Vissa vårdskador man listar och vissa markörer är ytterst adekvata och viktiga att arbeta vidare med.
När det gäller övriga vårdskador så hamnar man i samma problem som vården alltid gör när man tar till sig för mycket av trafiksäkerhetstänkandet. Människor är inte maskiner. Patienter är inte flygplan.
Ett flygplan har ingen egen vilja, drivkraft, motivation, önskemål beslutsförmåga… Ett flygplan flyger så bra som konstruktören, teknikern, piloten och vädret tillåter. Om något händer med flygplanet så ska orsaken sökas hos en yttre faktor.
Om jag är patient och inkommer till vården medvetslös, nedsövd, gravt dement, gravt psykiskt utvecklingsstörd eller svårt psykotisk, så är min autonomi satt ur spel. Jag kan inte fatta beslut – vården måste ta över (och jag vill att vårdens mål ska vara att så långt som möjligt ge mig tillbaka min autonomi)
Men om jag inte kommer in med ovanstående problem, så vill jag inte bli betraktad som ett flygplan. Jag vill bli betraktad som beslutsförmögen. Jag vill få vårdens rekommendationer om bästa tänkbara behandling, men jag vill så långt som möjligt vara delaktig i besluten.
Ungefär en fjärdedel av de vårdskador och markörer som anges i Markörbaserad journalgranskning i psykiatri handlar om faktorer som vården inte styr över. Genom att ange detta som vårdskador så betraktar vården patienten som en viljelös maskin. På detta sätt bidrar vården till att, på ett strukturerat sätt, öka vårdskadorna.
Man bör, när man skriver en vetenskaplig bok, vara försiktig med att använda termer som ”modern” i titeln. Boken kan finnas kvar i många årtionden, eller till och med århundranden, och innehållet kommer med stor sannolikhet att bli omodernt förr eller senare.
Jag fick tag i boken Psykiatri i vår tid av E. B. Strauss – fjärde upplagan från 1965. E. B. Strauss är (var?) enligt baksidan ”en av Englands ledande psykiater…”
Jag har inte läst hela boken men fastnade för stycket om kroppsbyggnad och temperament. Som boken beskriver det var ämnet aktuellt för femtio år sedan och det handlar om att ställa psykiatriska diagnoser, eller riskfaktorer för att drabbas av psykisk sjukdom, utifrån en människas kroppsbyggnad.
Strauss tar upp att det fanns flera olika typologiska system (system för att länka kroppstyp till personlighetsdrag) men tar framför allt upp det system som beskrivits av Ernst Kretschmer, professor i Psykiatri och Neurologi. I motsats till övriga system beskrivs Kretschners som vetenskapligt underbyggd, via observationer som är ”fullt accepterade i hela världen”.
Kretschmer tar upp tre huvudsakliga kroppstyper, den pykniska (satta), leptosma (magerlagda) och den atletiska.
Följande karaktärsdrag anses vara förknippade med de olika typerna – några citat från boken:
Pyknisk: ”Ungefär 94% av alla pykniker uppvisar ett i huvudsak cyklothymt temperament”, d.v.s. växlar mellan glättighet och melankoli. (Det vi idag skulle kalla bipolärt spektrum)
Leptosom: ”Ca 70% av alla leptosoma individer har ett schizotymt temperament” d.v.s. hyperkänsliga eller som Strass uttrycker det: ”ömtåliga som en mimosa”. Vi läser vidare att det finns en tydlig korrelation mellan leptosom kroppsbyggnad och schizofreni. ”I en serie av 5233 schizofrena patienter hade 50,3% leptosom kroppsbyggnad…”
Atletisk: Här är sambanden inte så märkbara eller fullt klarlagda får vi veta. Dock finns det visst samband med det viskösa temperamentet. De atletiska har svårt at få saker ur händerna och ”kännetecknas av en sorts tröghet”
Boken är femtio gammal. Jag har aldrig hört talas om denna typ av diagnostiska resonemang, varken under min utbildning eller min tjänstgöring. Det är väl en del av psykiatrisk historia som vi inte är särskilt stolta över.
Framför allt manar det till stor ödmjukhet. Vad uttalar vi med självklarhet idag, i vår tid, som framtidens psykiatriker kommer att skaka på huvudet åt?
En nyhet som gjorde mig glad och stolt var denna nominering till årets banbrytare.
Tidningen Dagens Medicin delar ut priset Guldskalpellen i tre olika kategorier.
Förutom att jag är glad och stolt så uppskattar jag ironin, då jag i ett tidigare inlägg noterat att den som har tid att vinna kvalitetspris, jobbar för lite.
Skulle jag och personalen råka vinna så är det väl bara att kavla upp ärmarna och sluta slöa.
Avgörs i slutet av Maj
Noterar följande sunda nyhet.
Frankrike förbjuder smala modeller
Nyheten handlar om att Frankrike lagstiftar mot att anlita modeller med ett BMI under 18, med hot om både böter och fängelse för den som bryter lagen.
Nu tror jag inte avmagrade modeller är den enda orsaken till anorexia nervosa hos unga kvinnor. Det kanske inte ens är den viktigaste orsaken. Men jag ser det som mycket sunt att det blir en lagstiftning mot ett direkt osunt ideal, och jag menar att Sverige borde följa exemplet.
Jag kan heller inte hålla med om rubriken. Frankrike lagstiftar mot osunt magra ideal. BMI 20 är smalt. BMI 18 är avmagrat. BMI 17 är gränslandet för anorexia nervosa. Och rent estetiskt finns det ingen som helst orsak till att behålla idealet. Nej, kläder sitter inte bättre på en person med BMI 17.
I Gårdagens SMP passar landstingspolitiker Suzanne Frank på att göra politik av de odefinierade uppgifterna från universitetet, att bemötandet på allmänpsykiatriska avdelningen skulle vara bristande.
”Det är klart att det är ett underbetyg till verksamheten. Och då tar jag ändå inte i.” konstaterar Frank och fortsätter ”Risken är att det blir en nedåtgående spiral om man inte omedelbart vidtar åtgärder, vilket jag vet att man gör. Men det måste göras kraftfullt.”
Frank plockar fram idén att flytta Psykiatrin till centrallasarettet, som lösning på problemet. Igår har hon nämligen kommit på att orsaken att flytta psykiatrin egentligen var ett sätt att bryta den kultur som finns inom psykiatrin. ”Hon menar vidare att det finns en rådande kultur inom vissa delar av psykiatrin som tillhör en förlegad tid. Ett sätt att försöka bryta med denna kultur, menar Suzanne Frank, var en av huvudanledningarna till att alliansen beslutade att flytta vuxenpsykiatrin från Sigfridsområdet till centrallasarettet”
Det här hade naturligtvis kunnat vara trovärdigt om det hade nämnts för ett år sedan.
För mig är den politiska retoriken lite svår att förstå sig på. Jag kommer ju från en tradition där man först tar reda på fakta och sedan uttalar sig.
Lustigt nog kommer svaret på utspelet redan idag, på SMPs seriesidor:
Rekommenderar inblandade att ta tio djupa andetag, ta reda på vad som har hänt och därefter agera.
I lördagens (14/3) SMP kunde man läsa följande rubrik:
Inga fler studenter till allmänpsyk i pappersversionen och,
Patienter bemöts illa
- praktikplatser dras in i nätversionen.
Det låter allvarligt.
Det handlar om sjuksköterskestudenter som upplevt dåligt bemötande då de varit ute på praktik inom psykiatrin. ”Personal inom vuxenpsykiatrin bemöter patienter så illa att Linnéuniversitetet nu slutar skicka studenter för praktik på den allmänpsykiatriska avdelningen”
Det här är ju den avdelning där jag är läkare. Vad är det som har hänt, och varför har inte jag märkt något? Är det jag som har ett dåligt bemötande av patienter, utan att jag vet om det?
Verksamhetschefen pudlar i SMP. I det här läget finns det inget annat för verksamhetschefen att göra. Han utlovar ”krafttag kring bemötandet på enheten”.
Men vad är det egentligen som har hänt?
På en arbetsplats där människor vårdar människor kommer det väl alltid att förekomma meningsskiljaktigheter, förflugna ord och dumma kommentarer i stundens hetta. Det går för det allra mesta lugnt och städat till, även på psykiatriska avdelningar. Trots det har jag själv blivit både hotad, anklagad, förolämpad och tagit emot någon snyting som läkare. Personal utsätts oftare för detta, även om det inte tillhör vardagen för dem heller. Jag är också medveten om att personal kan ta till dumma eller kränkande uttryck, mot varandra och mot patienter, kanske som ett uttryck för egen frustration. Alla, som varit i kontakt med psykiatri (som patient, närstående eller personal)vet att det kan uttryckas saker, som inte är genomtänkta och som inte tas väl emot.
… men det är väl inte bara det som har hänt. Som jag ser det är det skillnad på en ogenomtänkt dumhet som kommer ur munnen och ett genomgripande mönster av låg respekt för andra människor.
Uppgiften att universitetet drar in praktikplatser fick vi på enheten för tre och en halv vecka sedan. Sedan dess har samtlig personal frågat sig själva; -”Är det något jag har sagt som har uppfattats som dåligt bemötande?”
Det har förts en dialog med universitetet där man har önskat information om vad som egentligen har hänt, men universitetet har valt att inte lämna någon information. Det lär vid ett tillfälle, i ett personalutrymme (inte till någon patient), ha sagts en dum och onödig kommentar angående en annan kultur – men det är all information vi har fått på tre och en halv vecka.
Universitetet menar också att problemen funnits under en längre tid, men man har inte sagt något förrän nu – åtminstone inte något som nått mina öron.
Vi sitter alltså i en situation där det ska tas krafttag mot en situation som inte är definierad. Undrar hur man har tänkt att utvärdera det?
Nu vill jag inte förringa problemet. En patient ska självklart bli respektfullt bemött inom vården. Med rätt insatser kan man som arbetsgivare minska onödiga meningsskiljaktigheter och förekomsten av dumma kommentarer. Rätt sätt att göra är att höja professionaliteten inom personalgruppen. Personal med gott professionellt självförtroende är betydligt mindre benägna att göra övertramp jämfört med personal som känner att kompetensen eller stödet från organissationen sviktar.
Kliniken har sedan tidigare redan börjat planera för den viktigaste satsningen gällande gott bemötande. En storsatsning på basutbildning, framför allt riktad mot avdelningspersonal. Detta hedrar kliniken och är rätt sak att göra. Det förbättrar både kompetens och bemötande.
Ett ”krafttag” för att åtgärda ett odefinierat bemötandeproblem är fel väg att gå. Det genererar bara löje och frustration (vilket i värsta fall kan generera ett sämre bemötande).
Jag ser det som rimligt att vänta med krafttagen tills universitetet har definierat vad som har hänt. Man hade kunnat förvänta sig att universitetet redan hade definierat detta innan de fattade nuvarande beslut.
Ett fenomen inom psykiatri, inte minst när man behandlar människor med själskadebeteende är ”splitting”. Splitting innebär att personalgruppen, på en avdelning delas upp i två (eller fler) grupperingar där man bråkar om vad som är bästa omhändertagandet för en patient. Självdestruktiva tycks ha en särdeles bra förmåga att orsaka splitting inom personalgruppen, och fenomenet kan få orimligt stora proportioner.
Små skillnader i åsikter växer till ohanterliga konflikter. Det finns få tillfällen när personal beter sig så oprofessionellt som när de drabbats av splitting.
Varför uppstår splitting?
Den klassiska förklaringen är den självdestruktive patientens (inte sällan med en emotionellt instabil personlighet) tendens att dela upp människor i omvärlden i svarta och vita. Detta har ingenting med hudfärg att göra utan man menar att den emotionellt instabile har väldigt starka känslor där vissa i omgivningen blir väldigt omtyckta (vita) medan andra blir påtagligt illa omtyckta (svarta).
Genom att den självdestruktive söker sig till viss personal medan de utesluter annan personal så menar man att det är den självdestruktive som orsakar splittingen.
Den förklaringen är bara en teori och jag tror att den förklaringen är fel. Man kan nämligen ställa upp en annan teoretisk förklaring och testa vad som händer med splittingfenomenet.
På grund av sina instabila känslor så har den självdestruktive ofta svårt att bygga upp en egen ansvarsförmåga. Detta är en slutsats de har dragit genom sina erfarenheter under uppväxten. Genom flera misslyckanden så har de lärt sig att det ofta blir fel när de försöker ta ansvar. De egna känslorna förråder dem och de kan inte fullfölja det de hade tänkt sig (vilket leder till omvärldens ogillande och en nedsatt självkänsla hos personen själv).
Inom vården, på en psykiatrisk vårdavdelning, behöver inte den självdestruktive ta ansvar. Det är personalens jobb att ta ansvar. För den som har svårt att ta ansvar, och inte tror sig kunna ta ansvar, är detta en ideal miljö och den enda möjligheten att få stanna i denna trygga miljö är att må dåligt/ha självmordstankar/skada sig själv.
Från personalens perspektiv blir detta ett omöjligt dilemma. Det går inte att ta ansvar för en annan människas val mot dennes vilja – det är omöjligt. Om den självdestruktive väljer att skada sig så anser samhället, med IVO i spetsen, att det är personalens fel. Det finns två sätt för personalen att agera i detta fall:
1. Man kan försöka hota/kräva/bestämma över patienten och vara hård i sitt bemötande och hoppas att man ska kunna skrämma patienten till att välja kloka beslut. eller:
2. Man kan fjäska/dalta/köpslå med patienten och vara vek i sitt bemötande och hoppas att man ska bli kompis med patienten så att denne väljer kloka beslut.
(Jag väljer medvetet värdeladdade ord av pedagogiska skäl)
På detta sätt delas personalen upp i en grupp som arbetar enligt första modellen och en grupp som arbetar enligt andra modellen. Dessa modeller går inte ihop vilket leder just till splitting, Personalen ägnar mer tid åt att bråka med varandra än att hjälpa patienter. Det är alltså inte patienten som orsakar splitting utan den märkliga idén att psykiatripersonal har ansvar för andra människors (patienters) val.
Hur vet jag då att denna teori stämmer?
Jo. Om man på en avdelning arbetar med förutsättningen att alla människor är ansvariga för a sina egna val, så uppstår inte splitting.
När en patient väljer att skada sig så gör man ingen händelseanalys för att peka ut vilken personal som gjorde fel. Man försöker inte hitta på nya rutiner för att hindra personalen att göra nya fel. Man accepterar att patienten utnyttjade sin mänskliga rättighet att fatta egna beslut, även om det var ett beslut som man som vårdgivare inte tyckte var det bästa.
Detta innebär inte att patienten ska straffas på något sätt. Man kan, som personal, mycket väl hjälpa till med omläggning av sår och uttrycka sympatier för att patienten har ont.
Patienten bör naturligtvis skrivas ut från avdelningen under minst 24 timmar. Meningen med avdelningsvården är ju att patienten inte ska skada sig själv och självskadan visar ju att vårdtiden inte fungerade. Lika självklart bör patienten vara välkommen tillbaka vid nästa tillfälle.
Jag har hört flera argument som menar att det är en hård och kall inställning att förvänta sig att patienter kan ha ett eget ansvar. I verkligheten blir resultatet tvärt om. Personalen delas inte upp i olika grupperingar. Personalen behöver inte vara rädda för självdestruktiva och försöka undvika att vårda dessa. Personalen kan ha tid att uppmärksamma patienter för det patienten behöver uppmärksamhet för.
Patienterna är vanligen också nöjda. De flesta självdestruktiva tycker det är än mer ångestskapande att personal pekas ut som ansvariga för deras handlingar. Och ångest hos den självdestruktive genererar mer självskador.
Antisociala patienter är inte nöjda, då de tycker det är bra att andra människor tar ansvar för deras beteende. Mitt huvudsakliga arbete är dock inte att göra antisociala människor nöjda.
Det är alltså inte den självdestruktive som orsakar splitting – det är vårdens ansvarsuppdelning – och det är något som vården kan och bör ändra på.
Dagens psykiatrinyhet är ett förslag från folkhälsomyndigheten om att införa bredare utredningar efter unga människors självmord. Tack och lov är det fortfarande mycket ovanligt att unga människor tar sitt liv, det är betydligt vanligare hos äldre. Orsaken till förslaget är dock att, medan de äldres självmordsfrekvens har sjunkit sedan 70-talet så ligger ungas frekvens relativt stabilt. Beroende på hur man räknar kan man även se en svag uppåtgående trend.
Bör man utreda självmord hos unga, med en mer utökad utredning (jämfört med utredningen efter självmord hos äldre)?
För att förklara min inställning vill jag först förtydliga: Att utreda samband och hitta orsaker är inte samma sak!
Om utredningar skulle ge oss svar som kunde leda oss vidare till åtgärder, som minskar antalet självmord, så är jag den förste att betona vikten av sådana utredningar.
Men, efter femton års utredningar av självmord inom psykiatrin, vet vi ju att man hittills aldrig hittat några orsaker, och heller inte några samband som lett oss vidare till åtgärder som har kunnat minska antalen självmord i landet. Det enda man har lyckats med när det gäller utredningar inom psykiatrin är att utpeka enskilda medarbetare, som ansvariga för patienters död, och att kräva en mängd rutiner för att visa att något händer.
När folkhälsomyndigheten nu föreslår utökade utredningar så blir jag mest missmodig. Ska detta leda till att vi nu kan peka ut medarbetare, också utanför sjukvården (kommunen, skolan…) och skriva ännu mer rutiner?
”Det handlar inte om att skuldbelägga och klandra personer i omgivningen…” menar Ida Erixon på Folkhälsomyndigheten. Det är vad IVO brukar hävda också, innan de påtalar vilken medarbetare som brustit i rutiner.
Jag skulle hellre börja i andra ändan. Varför inte utreda varför IVO, och tidigare kontrollmyndigheter, har misslyckats med sitt uppdrag att minska antalet självmord i landet? Vad gör IVO för fel med nuvarande händelseanalyser och utredningar?
Svaret är följande:
1: Man ser orsakssamband som inte finns.
2: Man skapar en rutin som visserligen kanske hade förhindrat det unika fallet (som redan har inträffat och inte längre kan förhindras) men som inte säger något om framtida händelser.
Är det detta folkhälsomyndigheten vill att man nu ska göra hos unga?
dralbinsson 