Uppmärksammades på en trevlig insändare i Läkartidningen från den medicinskt ledningsansvariga överläkaren på Sankt Görans sjukhus i Stockholm.
Goda tankar om att ha förtroende för patienten (även när de fattar beslut som vi inom psykiatrin inte tycker är de bästa besluten) och att sluta med att köra över patienter med skyddstänkande och tvångsvård.
Rättighetsetiskt perspektiv på autonomi, tvångsvård och självdestruktivitet
Dr Antoinette Lundahl ställer frågorna: Vad skulle då hända om psykiatrin avstår från en paternalistisk hållning? Skulle suicidtalen öka?
Jag kan svara på den frågan utifrån flera års erfarenhet genom att jobba just så som Dr Lundahl föreslår. Nej, suicidtalen ökar inte! Det är inte de paternalistiska, psykiatriska insatserna som räddar liv.
Året efter att jag kom in på läkarlinjen startade en TV-serie som hette Cityakuten. När jag nu har tagit mig tid att se om första säsongen inser jag att det gick att göra bra TV före HBO, även om det inte var så vanligt. Det roliga med Cityakuten (från läkarperspektiv) var att det låg mycket nära verkligheten. Det som hände i TV-serien hade mycket väl kunnat hända i verkligheten och omhändertagandet hade blivit ungefär det samma. Visserligen var frekvensen av patienter betydligt högre och händelseförloppet 10-20 gånger snabbare än verkligheten. I jämförelse med andra sjukhusserier, Greys Anatomy (Barbie på sjukhuset) och House (Grinchen på sjukhuset) så var Cityakuten ett under av realism.
Det akuta gör sig bra i TV-format. 45 minuters tätt packad dramatik där alla slags problem löses i högt tempo av högspecialiserad sjukhuspersonal. Det behövs bra akutsjukvård.
Men det är inte akutsjukvården som är avgörande för människornas hälsa. Det mest avgörande för den goda hälsan som finns i västvärlden har ingenting med akutsjukvård att göra. Det viktigaste samhället gör för god, fysisk hälsa är tillgång till rent vatten, bra bostäder och näringsrik mat, faktorer som vi knappt ser som medicinska åtgärder över huvud taget. Den viktigaste sjukvårdsåtgärden för god hälsa i befolkningen är kanske vaccinationsprogrammet. Det är de välplanerade, långsiktiga åtgärderna som har störst betydelse.
Samma sak gäller inom sjukvården. Det är den planerade verksamheten som framför allt påverkar människors hälsa positivt. En välutbyggd, och välfungerande, primärvård är den bästa sjukvårdssatsningen. En satsad miljon på t.ex. diabetessjuksköterskor på vårdcentralerna sparar ett antal slösade miljoner i akut diabetessjukvård.
Majoriteten av de som söker akutsjukvård är kända på sjukhusen och söker för samma grundbesvär. Skulle dessa få sin sjukvård inom planerad verksamhet så skulle antalet akuta besök kunna halveras.
Med ökad planerad verksamhet så sammanfaller ett antal viktiga faktorer. Vården skulle bli mer medicinskt adekvat, befolkningen skulle leva friskare liv och patientsäkerheten skulle bli bättre. Som grädde på moset skulle vården dessutom bli billigare.
Det som talar för akutsjukvården är medborgarnas känsla av att det är där man får den bästa och snabbaste vården. När symtomen dyker upp och man inte orkar krångla med tider till vårdcentralen, så är det lättare att ta sig in till akuten. Skulle det vara något allvarligt så är det ju ändå dit man ska.
I veckan har kvällspressen tävlat om att ondgöra sig över SOS-personal som inte skickar ambulanser vid akuta tillstånd. De fall man har tagit upp är naturligtvis oerhört tragiska historier, där man, med facit i hand, kan känna att SOS borde ha fattat andra beslut.
Samtidigt undrar jag om jag hade agerat annorlunda om jag var SOS-personal. Om jag dagligen suttit och försökt sortera ut vad som är akuta tillstånd, icke akuta tillstånd, busringningar, fyllesamtal, fel nummer o.s.v… Hade jag då alltid kunnat avgöra vad som är vad? Hade jag alltid behållit mitt goda humör? Hade inte jag också gjort fel ibland?
Resultatet av dessa nyhetsdrev blir tyvärr ofta ytterligare satsningar på akutsjukvården, på bekostnad av den planerade verksamheten. En åtgärd som på sikt genererar än mer behov av akut sjukvård.
Bifogar också ett citat från Dr Doug Ross (Cityakuten). Alltid användbart…
Det här inlägget handlar om den icke dödliga självdestruktiviteten (NSSI – nonsuicidal self-injury – DSM 5)
Det är vanligt med självdestruktivitet.
Beroende på hur man definierar det får man olika siffror. I en nylig enkät från självskadeprojektet, med en bred definition av självdestruktivitet (där man räknade in t.ex.: nypa sig, riva sig, slå sig – utan behov att söka sjukvård för skadorna), fick man siffror att närmare 50% av patienter inom psykiatrin skadar sig själva.
Det låter ganska mycket, men det är svårt att säga hur oroande det är. Med en ännu bredare definition (pressa sig för hårt på träning för att man är frustrerad, starta ett gräl bara för att få mothugg, lyssna på sentimental musik eller se sorgliga filmer för att få gråta…) så är nog siffran långt över 50% – räknat på hela populationen.
Självskadebeteende är förmodligen ett ytterst mänskligt fenomen, och bör vanligen inte ses som patologiskt. Liksom vid alla andra beteenden finns det en gräns när beteendet går från att ha en hanterbar nivå till en skadlig nivå. Jag har ännu inte sett någon definition på var man skulle kunna dra den gränsen.
Från psykiatrins sida blir det naturligtvis intressant var gränsen går och när beteendet har nått psykiatrin har det vanligen gått över gränsen och blivit ohanterligt (kanske inte för patienten, men väl för omgivningen).
Känsloreglerande
Självdestruktiviteten börjar vanligen som ett känsloreglerande beteende, och oftast tänker vi oss ett nedreglerande beteende. D.v.s. man skadar sig för att minska på upplevelsen av känslan, då den upplevs obehaglig. Ofta tänker vi oss att det är de negativa känslorna som ska nedregleras, ledsamhet och rädsla (”depressivitet” och ”ångest” på psykiatrispråk). Inte sällan känner självdestruktiva också ett behov att reglera ilska, skam, skuld på samma sätt. Vad vi, som personal har svårt att förstå är att även positiva grundkänslor kan behöva regleras med självdestruktivitet. Man kan alltså skada sig för att man blev för lycklig eller för uppspelt.
Inte nog med att självdestruktivitet används för att nedreglera känslor. Det används också för att uppreglera känslorna, d.v.s. känna dem ännu starkare. Detta gäller alltså för samma grundkänslor som ovan. Åsa Nilsonne, i sin inspirationsföreläsning (2015-02-16) påminner oss också om hur självdestruktivitet kan användas för att förstärka andlighet eller sexualitet.
Initialt finns det alltså en känsloreglerande funktion för självdestruktiviteten. När patienten kommer i kontakt med vården förutsätter dock vården automatiskt att självdestruktivitet handlar om att nedreglera känslor av ångest och depression (”Man skadar sig på utsidan för att slippa känna smärtan på insidan”). Ångest och depression är ju symtom på psykisk sjukdom så detta är något som vården vill behandla.
Kommunikation
Det finns ofta en kommunikativ sida av självdestruktiviteten, inte minst för de som använder beteendet för att nedreglera känslor av ångest och nedstämdhet. Beteendet blir ett sätt att signalera till omvärlden att man inte mår väl, och att man önskar hjälp.
När patienten har kontakt med psykiatrin så ökar den kommunikativa sidan av beteendet. För patienten blir det snart ganska uppenbart att vården ser skadorna som kommunikation och patienten anpassar sig därefter. (Skadar man sig lite så mår man lite dåligt – skadar man sig mycket så mår man mycket dåligt).
Det är minerad mark att prata om den kommunikativa sidan av självdestruktivitet. Resonemanget kan lätt ledas vidare till att ”patienten skadar sig bara för att få uppmärksamhet”, och detta anses vara en kränkande slutsats. I verkligheten ligger det en hel del i påståendet. Inom den slutna vården skadar sig många självdestruktiva patienter för att kommunicera, för att få uppmärksamhet, för att protestera eller ibland av avundsjuka.
Det är lite märkligt att nedlåtande uttala sig om att någon gör något ”bara för att få uppmärksamhet”. Det finns få beteenden som är så grundläggande mänskliga som att vilja få uppmärksamhet. (Varför kramar barn sina föräldrar? – De gör det ”bara för att få uppmärksamhet”, Varför klär man sig fin när man går på fest? – man gör det ”bara för att få uppmärksamhet”, Varför pratar man med andra människor? – man gör det ”bara för att få uppmärksamhet”…)
Vården gör rutinmässigt två fel i detta avseende:
1. Man ger för mycket uppmärksamhet vid självdestruktiv kommunikation
2. Man ger på tok för lite uppmärksamhet vid andra former av kommunikation
Inom vården övergår ett från början känsloreglerande beteende till ett alltmer kommunikativt beteende, och det är där vården skapar en självdestruktiv problematik. Missar vi att se den kommunikativa sidan av självdestruktivitet, så kan vi inte minska beteendet.
Det är också därför DBT har en positiv effekt för många. Man arbetar både med känsloreglering och att hitta andra vägar att kommunicera.
Inlärt beteende/Rutin/Reflex
Efter en tids vårdkontakt kan det självdestruktiva beteendet övergå till att ske rutinmässigt. Det behövs inte längre någon känsla att reglera, och det finns ingenting att kommunicera längre. Patienten är så hospitaliserad, och så van att någon annan tar ansvar för den egna säkerheten, att självskadorna kommer så fort det finns en möjlighet. Lämnas patienten utan övervakning så triggar det inlärda beteendet igång.
Patienter, som lämnat det självdestruktiva livet, kan beskriva att de första tiden i samhället skannar av sin omgivning efter olika sätt att skada sig. Inte för att reglera känslor och inte för att kommunicera något – man gör det bara på rutin.
När patienten har kommit så långt i sin självdestruktiva karriär att beteendet är reflexmässigt, är det både farligt och oroande att försöka vända utvecklingen. Dock är det fullt möjligt, och vanligen framgångsrikt, om man som behandlande läkare bara vågar fatta några avgörande beslut.
Identitet/Försörjning/Gemenskap
Det finns en fjärde orsak till självdestruktivitet, som löper parallellt med övriga orsaker.
De flesta som påbörjar ett självdestruktivt beteende har svårt att hitta sin egen identitet. Det är svårt att veta vem man är, vad man har för åsikter, vad man har för plats i samhället, vad man är bra på, hur man ska fungera med andra människor…
Denna osäkerhet i identiteten leder till starka känslor som man reglerar med självdestruktivitet.
Inom vården får man som patient en ny typ av identitet. Man blir den hjälplösa, den som inte klarar sig själv, den som är farlig för sig själv. Även om detta inte är en rolig identitet så är det bättre än att vara osäker på vem man är, och samhället erbjuder ju hjälp med basbehoven så länge man är hjälplös och farlig för sig själv. Det umgänget man får är vårdpersonal och andra människor i samma situation. Skulle man välja att sluta med det självdestruktiva beteendet så blir man av med den identitet man har fått, och man blir samtidigt av med många av sina kontakter.
Ju längre man som patient befinner sig i denna identitet desto starkare blir den. Här är det viktigt, från vårdens håll, att inte ta bort de ”friska” och fungerande sidor patienten har. Som självdestruktiv patient hittar man inte en fungerande identitet inom vården, den finns ute i samhället, och vården måste våga låta patienten vara där den kan hitta sin identitet.
Varför skriver jag det här?
Jag gör det bara för att få uppmärksamhet.
Igår var det rikstäckande konferens i Stockholm i självskadeprojektet.
Några positiva nyheter fanns med:
Första resultaten från ERGT- (Emotion Regulation Group Therapy) studien visade goda resultat, och det planeras för nya behandlingsgrupper.
Studien angående brukarstyrda inläggningar (det vi kallar ”Fribiljetter”) ligger i startgroparna
Den s.k. ”kaskadutbildningen” (45 min utbildning för personalgrupper hos vårdgrannar med information om självdestruktivitet och bemötande) har mottagits väl
Utbildningssatsningen för psykiatripersonal, Att möta självskadebeteende, har kommit igång och flera grupper har genomgått denna.
Kvalitetsdokumentet med rekommendationer vid omhändertagande av självdestruktiva patienter är färdigt. De tio punkterna har blivit sju. De innehåller en del bra rekommendationer (och en del mindre bra) och får väl sammantaget anses vara en hyfsad start att börja med.
Åsa Nilsonne höll en kort inspirationsföreläsning och ställde frågan ”Har vi missat något?”. Föreläsningen var bra och svaret, som jag ser det, är ja.
Även om det på konferensen fanns enstaka uttryck för att självdestruktiva patienter kan ha ett egenansvar, att självskadeproblematiken inte enbart är en psykiatriskt utmaning, att psykiatrisk vård skulle kunna ha negativa effekter, så kändes det mer som krydda på teoribildningen än en nödvändig bas att bygga på.
Det mest grundläggande för självskadebehandling, att ifrågasätta suicidriskbedömningen, vågar man ännu inte göra.
Tyvärr leder detta till att den mest svårbehandlade självdestruktiva gruppen lämnas utanför sedvanligt behandlingsarbete.
Förslaget som nu ligger innebär att det ska byggas två eller fler högspecialiserade centrum för självskadepatienter. Dessa jämställs med behandlingshem i landstingets regi, med multiprofessionella team bestående av erfaren personal. Det som presenteras är i grunden samma koncept som Växjös rättspsykiatri redan har ägnat sig åt. Det som skiljer en aning är att dessa centrum inte ligger inom rättspsykiatrins område (så att det inte går att blanda patienter som är dömda för brott med patienter som enbart är självdestruktiva). Det finns också ett större fokus på anhörignärvaro, transparens (det vill säga att det lättare ska gå att se vad som händer inne på klinikerna) och forskning.
(Jag har aldrig själv jobbat på rättspsykiatrin i Växjö – jag arbetar på vuxenpsykiatrin i Växjö)
Jag tror att högspecialiserade centra är fel väg att gå, och jag är ganska oroad över den utvecklingen.
En ny studie om orsaker som kan leda till självmord publicerades i veckan. Jag har inte läst studien och refererar här till nyhetsartikeln.
Var femte självmord kopplat till arbetslöshet
Enligt artikeln skulle alltså vart femte självmord vara kopplat till en psykosocial faktor, nämligen arbetslöshet. Det här är verkligen ny kunskap och går i stort sett tvärt emot vad som idag är praktiskt förfarande inom suicidpreventionen.
Det här är viktig kunskap säger experten på förebyggande av självmord, Danuta Wasserman från Karolinska Institutet. Men man ska komma ihåg att självmord ofta har flera orsaker.
– Vi vet att de som tar livet av sig inte gör det på grund av en enda orsak. Arbetslösheten kan bli den sista droppen i den totala livssituationen.
Framför allt är det här pinsam kunskap för Professor Wasserman. Wasserman har drivit en teori att självmord är en följd av depression, vilket vanligen ses som ett sjukdomstillstånd. Detta har lett till ett fokus på suicidriskbedömningar (med påföljande inläggningar och övervakningar) samt läkemedelsbehandling och psykoterapi. Händelseanalyser efter självmord tittar bara på sjukvårdens agerande, det ägnas aldrig en tanke på utlösande faktorer. Det saknas helt kunskap och metoder för handlägga psykosociala faktorer bakom självmord.
Wasserman försöker rädda sin teori genom det gamla argumentet att suicidprevention är ett komplext problem: -”…de som tar livet av sig inte gör det på grund av en enda orsak”.
Det är avgörande med insatser för de som blir av med jobbet, säger professor Danuta Wasserman.
– Åtgärder för personer som blir arbetslösa eller varslade så att de kan tala med andra i samma situation. Det värsta är att inte tala med någon och låsa in sig i sin desperation och depression.
Från psykiatrins sida så är detta tomma ord. Vad vi behöver veta är HUR vi ska prata, för att undvika självmord. Wasserman borde antingen beskriva detta eller vara tydlig med att hon inte vet. Om Wasserman hade varit ärlig och tydligt deklarerat: -”Vi vet inte idag hur vi ska undvika självmord i befolkningen”, så hade vi kanske haft bättre studier och därmed mer kunskap. Genom att hålla sig fast vid gamla, icke bevisade, teorier så har kunskapsutvecklingen hindrats.
I studien har man tittat på en viktig psykosocial faktor, arbetslöshet. I verkligheten ser vi som arbetar med patienter ett antal andra faktorer som har liknande inverkan: relationskriser, ålderskriser, identitetskriser, kränkningar…
Tänk vilken kunskapsbas man hade kunnat bygga upp om man hade valt att titta på detta vid händelseanalyser efter suicid.
Ett stort bekymmer för suicidpreventionen är det allt mer luddiga begreppet ”depression”. Begreppet pendlar mellan att betyda allt från att ”må dåligt” till den medicinska/biologiska diagnosen.
Jag hoppas att denna studie följs av fler så att samhället i framtiden kan hitta verksamma metoder att hjälpa de människor som hamnar i suicidnära tillstånd.
Jag har i flera inlägg ondgjort mig över de kontrollmyndigheter som ska ansvara för säker vård. Idag ska jag förklara varför jag har denna inställning och varför det är IVO (och tidigare socialstyrelsen och HSAN) som i själva verket är den största patientsäkerhetsrisken för psykiatrin.
Jag har i tidigare inlägg förklarat att suicidriskbedömningen inte har någon vetenskap bakom sig och att denna bedömning i stort sett grundar sig på hur orolig bedömande läkare blir.
Eftersom jag i flera år har arbetat i slutstationen av vårdkedjan så har detta varit uppenbart. Det är alltså jag, och min kollega, som har tagit emot patienter som andra kollegor är oroliga för. Vi har egentligen inte haft några unika eller speciella behandlingsmetoder för dessa patienter. Vi har bara valt att inte låta vår egen oro styra våra bedömningar.
Den största patientgruppen vi har tagit emot är naturligtvis de patienter där andra kollegor har varit oroliga för suicidrisken. En annan grupp är de patienter som inte är nöjda med behandling och där det, från inremmiterande, har uppfattats en stor risk att patienten eller närstående kommer att lämna in en missnöjesanmälan.
Det här kan naturligtvis låta oerhört märkligt för den oinsatte. Hur kan det vara så att välutbildade läkare väljer att låta oro styra över vetenskap?
En ny studie, från Storbritannien, ger oss svaret på den frågan. Att bli anmäld och utpekad för att ha gjort fel upplevs som oerhört stressande för läkaren. Så stressande att det kan utlösa både depressiva symtom och självmordstankar hos läkaren.
Anmälda läkare gick i självmordstankar
Läkaren, som blir orolig för en patient (orolig att patienten ska ta sitt liv, eller orolig att patienten ska lämna in en missnöjesanmälan) riskerar alltså att själv få en kraftfull depressiv reaktion. Helt plötsligt blir det ganska naturligt att läkaren hellre väljer att göra någon åtgärd för att slippa vara den person som riskerar att bli anmäld.
Naturligtvis finns det dåliga läkare, och läkare som begår riktiga fel i sin yrkesutövning, och det måste gå att anmäla och utreda dessa händelser. Självklart måste samhället, via kontrollmyndigheter, ha möjlighet att se till att det är säker vård bedrivs i sjukvården.
Detta gäller dock inte inom psykiatrin, där kontrollmyndigheterna aldrig har uttalat sig om vad som är säker vård och osäker vård i förväg, utan bara uttalar sig när ett suicid inträffat, eller när någon har anmält missnöje mot givna insatser.
Inom psykiatrin arbetar man alltid under IVOs Damoklessvärd.
Enda sättet för läkare, och annan vårdpersonal inom psykiatrin, att skydda sig mot framtida anmälningar och påföljande dåligt mående är att träffa så få patienter som möjligt och undvika att träffa de svårast sjuka eller störda patienterna. Helst bör man inte arbeta inom psykiatri över huvud taget. Skulle man någon gång träffa en patient där man upplever minsta risk att något hemskt ska hända så gäller det att remittera patienten vidare till någon annan, vårda patienten inneliggande – gärna på tvång, övervaka patienten och undvika att ge permissioner.
På så sätt minskar man risken för egna, framtida depressiva symtom och eventuella självmordstankar.
Vi sammanfattar den logiska kedjan:
1. IVO (och tidigare andra kontrollmyndigheter) utför oseriösa händelseanalyser på slumpmässiga anmälningar
2. (Vissa) läkare far så illa av anmälningar att de gör allt för att slippa dessa.
3. För att slippa anmälningar (med påföljande dåligt mående) reagerar läkaren med:
3.a – Undvika problemet genom att träffa så få patienter som möjligt, aldrig träffa svårbehandlade patienter, inte arbeta inom psykiatri
3.b – Skjuta över risken på en kollega genom att remittera vidare, använda inläggningar på avdelning eller via journalföring påtala andra medarbetares ansvar
3.c – Utföra överdrivna åtgärder för att undvika senare kritik: Tvångsvård, låsta avdelningar, undvikande av permissioner och utskrivning
4. När vi har läkare som arbetar med att skydda sig själva enligt metoderna i punkt 3, så får vi inte en bättre vård – Vi får en sämre och mer patientfarlig vård.
Vi kan i och med detta leda i bevis att: den händelsekedja som IVO (och tidigare kontrollmyndigheter) utlöst leder till overksam och patientfarlig vård.
IVO är idag den största patientsäkerhetsrisken inom svensk psykiatri.
Det här kan tyckas vara ett inlägg i egen sak. Man kan också tro att det handlar om arbetsmarknadspolitik.
Egentligen handlar detta om ren matematik.
Den mest tongivande personalen inom vården är läkaren. Inte bara för att denne har finast titel, längst utbildning och störst bredd i sitt kunnande, utan även för att denne har befogenheten att göra bedömningar och fatta majoriteten av alla tänkbara vårdrelaterade beslut. Läkaren anger, vare sig denne vill eller inte, riktlinjerna för given vård inom en vårdinstans.
Inom några år kommer mycket av läkarens uppenbara arbetsuppgifter (utredningsförslag, terapirekommendationer…) att kunna ersättas av rutiner eller datorprogram. Läkarens tongivande roll, eller mandatet att fatta de svåra besluten, kommer dock inte att gå att ersätta på samma sätt.
Det märks tydligt på en arbetsplats inom vården, om det finns (eller saknas) stabila, kontinuerliga, beslutsförmögna och ledande läkare. Den läkare som inte har dessa egenskaper kan, i teorin, redan idag ersättas av en rutin eller en dator.
De senaste 10-15 åren har hyrpersonal gått från att vara en lösning på en kortvarig personalbrist till att bli ett kroniskt gissel på ett flertal vårdgivande arbetsplatser. För att dämpa ökande personalkostnader för hyrläkare har landstingen låtit vanliga läkarlöner halka efter, vilket har drivit på utvecklingen med fler läkare som söker sig till hyruppdrag.
Gunnar Wetterberg, Expressen, beskriver utvecklingen korrekt:
Stafettläkare är en följd av Jantelagen
En hyrläkare motsvarar inte en fastanställd, och detta är inte en fråga om medicinsk kompetens. Genom att inte vara insatt i det system man arbetar inom så genererar den genomsnittlige hyrläkaren, med korttidsuppdrag på en allmänpsykiatrisk enhet, mer onödiga återbesök, mer onödiga läkemedelsbyten och fler interna remisser för terapeutiska behandlingar. På så vis blir hyrläkaren inte ”bara” 2-3 gånger dyrare än en fastanställd läkare. Räknas alla kostnader in blir hyrläkaren 3-4 gånger dyrare än en fastanställd.
Hyrläkarproblemet handlar inte om rättvisepolitik. Det handlar bara om matematik.
Det kostar mer pengar och genererar sämre vård att använda hyrläkare.
Det kostar mindre pengar och genererar bättre vård att satsa på fastanställda läkare, även om detta innebär att läkarlönerna måste höjas.
Lösningen är inte att försöka reglera hyrläkarmarknaden, även om denna kanske bör ses över. Lösningen består av flera olika delar, men en inte oviktig faktor är att höja läkarlönerna. Jantelagen kanske säger oss att det finns någon orättvisa i detta – matematiken säger oss att det blir billigare för hela samhället. Ju mer man hållit emot läkarlönerna hittills, desto mer har man förlorat i hyrläkarkostnader.
Förutom den politiska rädslan för jantelagen så kommer en verksam höjning av läkarlönerna att kosta en del pengar initialt. Det är det pris man får betala för att man ignorerat problemet under ett eller två årtionden. För varje år man väljer att vänta så kommer den framtida kostnaden att öka.
”Det är en ynkedom att landstingen struntar i både kvalitet och kostnader för att slippa löneavunden”
Bifogar en högintressant artikel från dagens läkartidning.
Flera av de ”sanningar” som vården utgår från visar sig inte hålla över tid. Artikeln uppger en halveringstid på 45 år.
Detta innebär att hälften av det man trott sig vara en sanning inte längre är det efter 45 år. Denna halveringstid kommer kanske inte att gälla framöver. Studier utförda för 50 år sedan går inte riktigt att jämföra med dagens studier.
Medicinska sanningar håller inte i evighet
Det ger naturligtvis ett hisnande perspektiv att tänka på, och det innebär naturligtvis ett krav på läkaren att hålla sig uppdaterad gällande ny kunskap samt vara kritiskt granskande mot både nya och gamla studier.
Framför allt krävs det en stor portion ödmjukhet att inse att allt som jag idag tror är det bästa att göra för patienten kan imorgon visa sig vara onödigt, eller till och med skadligt.
Vi kommer förbi en del av dessa utmaningar genom att vara noggranna i våra uppföljningar och lita på vårt sunda förnuft.
Ibland känns det som att hela världen förändras framför ens ögon, och hela världsbilden sätts i gungning. IVOs generaldirektör, Gunilla Hult Backlund, uttalar sig på DN debatt, och det är ett väsentligen klokt och sunt inlägg. Jag kan inte låta bli att undra, har jag läst rätt?
För mycket dokumentation äventyrar patientsäkerheten
IVO, som myndighet har existerat sedan 2013, men på många sätt bär man vidare traditionen från tidigare kontrollmyndigheter HSAN och socialstyrelsen, med delar av de myndigheternas uppdrag. Under årtionden har dessa myndigheters enda funktion (när det gäller psykiatri) varit att utföra oseriösa händelseanalyser och kräva nyskrivna rutiner för att ge sken av patientsäkerhetsarbete.
Debattartikeln friserar verkligheten något:
”När vårdgivare själva föreslår och vidtar åtgärder för att komma tillrätta med brister i vården är framtagandet av nya eller reviderade riktlinjer, rutiner och policys de i särklass vanligaste. Det förekommer till och med att det tas fram rutiner för att följa upp befintliga rutiner.”
Beskrivningen är visserligen helt riktig, men det är ju kontrollmyndigheterna som har lärt vårdgivarna hur dessa ska agera, med hot om vite om inte nya rutiner tas fram. Detta berörs också:
”Det kan till och med vara så att tillsynsmyndighetens traditionella fokus och efterfrågan på riktlinjer och rutiner har bidragit till en ökad och inte alltid ändamålsenlig byråkratisering. Det vi letar efter och begär in påverkar självklart vad vårdgivaren prioriterar. Vi måste börja reagera lika kraftfullt på överdokumentation som när vi konstaterar att viktiga händelser inte är dokumenterade”
Här ser jag i och för sig risken att framtida händelseanalyser kommer att resultera i antingen att IVO framhåller överdokumentation eller underdokumentation, som orsak till felbehandling.
Varför inte helt enkelt pröva att inte reagera alls? Om IVO inte kan tala om i förväg vad som är rätt och fel, varför ska man då låtsas efteråt att man faktiskt visste?
Artikeln innehåller också en viss del självkritik, och en hoppfull slutkläm:
”…I arbetet med att få till stånd denna förändring behöver även Ivo och andra myndigheter ändra arbetssätt. Vårt arbete ska i lägre grad resultera i nya riktlinjer hos vårdgivaren, men i insikter och verktyg för effektivare dokumentation, kommunikation och patientmedverkan.”
Hade jag varit i Gunilla Hult Backlunds situation hade jag kanske också haft samma nedtonade och diplomatiska tonläge (inte troligt, men kanske…). Det är inte alltid effektivt att kritisera sina medarbetare, eller företrädare, allt för hårt.
Ute på psykiatriska kliniker har IVO dock ett påtagligt dåligt rykte och, som jag ser det, kommer det att behövas en mycket kraftfull kursändring för att klinikerna ska få någon respekt för denna kontrollmyndighet.
Jag stöder Gunilla Hult Backlund i de tankar hon framför och hoppas att detta är början på ett sundare patientsäkerhetsarbete
Den nya patientlagen har varit lag i en månad nu.
Syftet med den nya lagen har varit att ge patienten mer information, mer delaktighet och större inflytande över sin egen vård. Kan inte hemlandstinget erbjuda adekvat vård inom utsatt tid, så ökar patientens möjligheter att söka denna vård inom annat landsting.
Jag tror knappast att någon den här månaden, varken medarbetare eller patient, har märkt någon skillnad jämfört med tidigare. Efter att ha läst igenom sammanfattningen av lagen så ser jag inte att jag behöver ändra på något i mitt nuvarande arbetssätt (Jag har faktiskt trott att mycket av det som är nytt i lagen, redan var med i den gamla lagen).
Det är naturligtvis knepigt att stifta lagar för en hel befolkning. Alla medborgare ska täckas av lagen och eftersom medborgarna ofta har olika förutsättningar så är det inte lätt att ta hänsyn till alla aspekter. Inte minst märks detta i den förstärkta skyldigheten att lämna information. Ett antal rader i lagen berör just problemet att alla människor i samhället inte har samma förutsättningar att ta till sig och bearbeta information.
Intentionen i den nya lagen är hedervärd, men jag tror inte att det är det som kommer att bli resultatet. De som framför allt kommer att ha nytta av lagen är de medborgare som är mest välfungerande (har god förmåga att ta till sig information, har god insikt i hur samhället fungerar och har kraften att driva sin egen sak), d.v.s. de som minst behöver lagen.
De som har minst nytta av lagen är den ”besvärliga patienten” (ursäkta uttrycket), d.v.s. de patienter som har diffusa symtom med oklar diagnos, svårt att kommunicera sina symtom, har ett stort vårdsökande och låg följsamhet till behandling. Vid en första anblick kan man tänka sig att just dessa skulle gagnas av lagen, men min gissning blir att det blir tvärt om. Jag tror att fler patienter ut dessa grupper kommer att avfärdas med att de alltid kan vända sig till andra landsting om de önskar få den vården de önskar. Den patientgrupp, som vi redan nu skyfflar mellan olika vårdgivare kommer att kunna skyfflas ännu längre med stöd av den nya lagen.
Istället för att landstingen/vårdgivaren får ett stöd för att hitta vägar att nå dessa patienter så får de istället ett stöd att slippa göra någonting.
Den nya lagen innebär ett krav på delgivande av information. Med information följer kunskap, med kunskap följer valmöjligheter, med valmöjligheter följer makt, med makt följer ansvar. För många patienter, inte minst inom psykiatrin, är det just valmöjligheter och ansvar som är svårt. Redan idag möter jag många patienter som vill att läkaren rekommenderar vilken behandling som är mest effektiv (och minst skadlig). Dessa patienter upplever en frustration av att allt fler läkare berättar alternativen och överlåter till patienten att välja. Den nya lagen leder till att fler läkare kommer att tveka inför att rekommendera behandling.
Trots att lagen så uppenbart ger patienten ett större ansvar så nämns detta inte rakt ut i lagen. Det är du som patient som får informationen, det är du som patient ska välja vilken behandling du vill ha – när behandlingen är given är det du som patient som får stå för konsekvenserna. Du fick ju information om alternativen innan!
Det är naturligtvis svårt att skriva en lag som leder till bättre samverkan mellan vården och patienten, men jag tror att det hade varit en bättre väg att gå. Detta hade varit möjligt genom att tydliggöra vårdens ansvar, men även att tydliggöra patientens ansvar. Om det är två ansvarsfulla experter i vårdsituationen (vårdgivaren är expert på behandling – patienten är expert på sina symtom) så ökar chanserna till god vård.
Man kan också fundera över prioriteringsansvaret och var detta ska ligga. Det många patienter skulle vilja ha inflytande över är just prioriteringen. Med växande köer till behandling skulle det kännas bra att kunna få inflytande att prioritera upp sig själv till snabbare behandling (och så har vi naturligtvis den mer ödmjuka patienten som kanske skulle prioritera ner sig). Nu uppfattade jag inte att lagen skulle lägga prioriteringsansvar på patienten men naturligtvis är det en källa frustration om jag som patient väljer behandling A framför behandling B och senare får veta att kön till behandling A har växt för det var många patienter som valde just den behandlingen.
Jag är inte alls säker på att den nya patientlagen leder till bättre vård. Jag hoppas att jag har fel.
dralbinsson 