Debatten om psykiatrihusets framtida lokalisation fortsätter på Smålandspostens debattsida.
Vi får oss en historielektion av Karin Wernow, pensionerad psykiatriker, som var verksam inom psykiatrin i Kronoberg mellan 1985-2000. Det var inte bättre förr får vi veta, och framstegen inom psykiatrin beror på samlokalisation med somatiken, på flera platser i landet.
Bygg inte nytt ”hospital” på Sigfridsområdet
Stämmer detta?
Nej, det är naturligtvis rent nonsens. Den somatiska vården höll på med ett stort antal märkligheter på 50-60-talet som man har slutat med idag (operera spädbarn utan bedövning eftersom de inte känner smärta, separera nyfödda från mödrar, absolut stillaliggande vid blodpropp i benet, tron att magsår kommer av stress o.s.v. – listan kan göras lång). Man kan naturligtvis resonera så att somatiken har kommit så långt som man har, eftersom de i ökande utsträckning varit samlokaliserade med psykiatrin, vilket hade varit ett lika absurt resonemang. I verkligheten har en utveckling skett inom all sjukvård, och den hade skett oavsett placering av kliniker.
De som är huvudspåret i argumentationen är att måla upp den gamla skräckbilden av psykiatrin, som en specialitet där utsatta människor blir illa behandlade av känslolösa vårdarbetare. Det finns en gammal myt att psykiatriska patienter bemöts sämre än somatiska patienter. Det är bara att titta på en film som utspelar sig inom psykiatrisk verksamhet (t.ex. Gökboet) för att förstå denna myt. Massmedia spär gärna på myten. När massmedia rapporterar om somatisk sjukvård koncentrerar de sig gärna på feldiagnoser eller felbehandlingar – när de rapporterar om psykiatrin är fokus istället dåligt bemötande eller felaktiga förutsägelser om framtiden.
För något år sedan hade lokalpressen rapporter om organiserat dåligt bemötande inom psykiatrin i Kronoberg. Ett par månader senare visade det sig att uppgifterna var felaktiga, men innan dess hade alliansen hunnit plocka upp argumentet att bemötandet, inom psykiatrin, säkert skulle bli bättre om psykiatrin samlokaliserades med somatiken. Dr Wernow driver på myten ytterligare och antyder att utvecklingen skulle gå bakåt om psykiatrin förläggs till Sigfridsområdet. Hon vill undvika att det byggs ett ”hospital” på Sigfridsområdet.
I verkligheten är inte bemötandet inom modern psykiatri dåligt. I patientenkäter är psykiatrins patienter lika nöjda med vården som somatikens patienter. Psykiatrin får inte ta emot fler klagomål via IVO eller patientnämnden, än somatikens kliniker. Gökboet är bara en film. Så ser inte verklighetens psykiatri ut.
Dr Wernow tänker sig slutligen att patienter med neuropsykiatriska diagnoser skulle gagnas av en samlokalisation mellan psykiatri och somatik. I verkligheten kommer inte neuropsykiatriska enheten att få plats på sjukhusområdet vid en samlokalsiation (Jag såg ritningen och ställde frågan till ansvariga 2013 – neuropsykiatrin kommer inte att få plats på sjukhusområdet). Om det blir ett politiskt beslut att bygga psykiatrihuset på sjukhusområdet så har man effektivt förhindrat en framtida sammanslagning av psykiatri och neuropsykiatri i Kronoberg. Just detta skulle vara särskilt olyckligt.
Det är lätt att bli hemmablind, inte minst när man är bra på något. Vi jagar ständigt förbättringsmöjligheter, små eller stora saker som gör arbetet lite smidigare, lite bättre eller lite säkrare. Vi letar detaljer som kanske kan förändras för att ta bort någon risk eller underlätta något moment eller förenkla kommunikation mellan enheter. Det är lätt att tro att verksamheten består av problem när man har fokus att leta problem, även om syftet med letandet är att få till en förbättring.
En medarbetare träffade i veckan personal på ett behandlingshem i ett annat län. Personalen på behandlingshemmet kommenterade spontant att de hade inte stött på något annat ställe där samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna fungerar så bra som i Kronoberg (och de hade samarbetat med många olika kommuner i landet). Jag har mött liknande reaktioner när jag är på annan ort och beskriver samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna på hemmaplan. Jag får den där typen av blickar som att man tror att jag förskönar en dyster verklighet.
I Kronoberg finns åtta kommuner som ska samarbeta med psykiatrin. Huvuddelen av psykiatrin ligger i Växjö med bland annat all inneliggande vård. Det finns även en liten psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Ljungby.
Psykiatrin och kommunerna arbetar till viss del med samma patienter men har olika uppdrag. Kort sammanfattat är uppdelningen så här:
Landstinget (psykiatrin i detta fall) har uppdrag: vård och behandling
Kommunerna har uppdrag: boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd och stöd.
På pappret kanske detta ser enkelt ut men i verkligheten finns det ett otal situationer där gränsdragningar är tveksamma. Med begränsade resurser ligger konflikterna inte långt borta. För tio år sedan kunde man sitta på vårdplaneringar där kommunen hävdade att patientens besvär måste ses som en sjukdom och att landstinget (psykiatrin) skulle stå för kostnaderna vid omhändertagandet, medan psykiatrin hävdade att patientens besvär måste ses som bristande stöd från samhället och kommunen då måste stå för kostnaderna.
När jag påbörjade mitt första MLA-uppdrag 2008 blev jag kontaktad för att vara med på ett möte kring 10 avvikelser där kommunen hade klagomål på hur psykiatrin hade skött sitt uppdrag. Mitt svar var att jag inte var intresserad av att diskutera ärenden som inte fungerade utan enbart ärenden som hade fungerat ovanligt väl. När man lämnar ett möte där klagomål diskuterats så riskerar man att känna sig nedslaget och energilös. Lämnar man ett möte där båda sidor är nöjda så infinner sig istället en energi och en lust att göra om det som har lyckats.
För att underlätta kommunikationen mellan landsting och psykiatri finns det som kallas Samordnad Individuell Plan (SIP). Detta är ett papper som ska skrivas vid möte mellan kommun-landsting-patient, där mål, metoder och ansvariga ska bokföras. Som alla påtvingade papper kan SIP ses som ett hjälpmedel eller en meningslös, påtvingad nonsenshandling. (Själv ser jag det som ett hjälpmedel)
Sedan flera år (2008) har vi inom psykiatrin en etablerad strategi för att underlätta kommunikationen mellan psykiatrin och kommunerna, som i stort sett består av följande punkter:
Personalkontinuitet. Detta är inte en del i strategin utan en tursam tillfällighet. På både kommunsidan och landstingssidan finns det en stor kontinuitet med samma personal, chefer och läkare över flera år. Det är personer som kan sina verksamheter och känner sina patienter/omsorgstagare. Hjulet måste inte uppfinnas på nytt var gång.
Läkare/chefer med på alla vårdplaneringar. Detta är en medveten strategi. Vårdplaneringar (SIPar) ska inte ses som ett nödvändigt ont utan som en central del av patientarbetet. De som har mandat att fatta beslut i ett ärende ska delta i SIP. Från psykiatrins sida ska vi se till att läkare deltar. En modern psykiatriker kan inte gömma sig på expeditionen och byta lite piller på patienterna utan måste ha kunskap om hur övriga stödfunktioner planeras runt patienten.
Patienter inte med från början av vårdplaneringar. Detta må vara kontroversiellt men inte mindre viktigt. Första halvtimmen av SIP bör patienten inte vara närvarande. Första halvtimmen går åt till administrativa diskussioner om ekonomi och hur gränsdragningar av uppdraget ska gå till i det enskilda fallet. De patienter som deltar under denna halvtimme brukar känna sig överkörda och nedtryckta av byråkratin. Det är inte ovanligt att patienter lämnar dessa sittningar i förtvivlan, innan den egentliga planeringen har börjat.
Uppluckrade gränser mellan slutenvård och kommunal omsorg. För tio år sedan var det en mycket skarp gräns mellan slutenvården och de kommunala omsorgerna. Om en patient blev inlagd på psykiatrisk slutenvård så upphörde kommunala kontakter helt och när patienten skrevs ut så fanns det inte längre möjlighet till kontakt med avdelningen. Massor med information och kontinuitet försvann vid var inläggning. De senaste 7-8 åren har kommunens personal kunnat ha kontakt med sina omsorgstagare även när dessa är inneliggande och avdelningspersonalen har kunnat fortsätta ha kontakt med patienter även efter avdelningstidens slut. Öppenvårdspersonalen inom psykiatrin besöker sina patienter både på avdelningen och tillsammans med kommunens personal som hembesök. Kontinuiteten behöver inte brytas och viktig information försvinner inte.
Ambassadörsutbildningen. Som ett led i att öka förståelsen mellan kommunpersonal och psykiatripersonal startades en ambassadörsutbildning. Naturligtvis fanns det ett teoretiskt innehåll i utbildningen, men den stora vinsten var den ökade förståelsen mellan de olika personalgrupperna. Det är några år sedan ambassadörsutbildningen nu – och det kanske är dags att förnya den.
En vilja att göra mer än uppdraget kräver. Då frågan dyker upp om en insats, som ligger i gränsområdet mellan psykiatrin och kommunen, kan båda sidor välja om de vill försvara sina egna resurser och undvika arbete, eller välja att göra lite mer än vad uppdraget snävt kan tolkas som. I Kronoberg har det vuxit fram en kultur där båda sidor vanligen väljer att göra mer än uppdraget kräver. Denna inställning bygger på ett ömsesidigt förtroende. Det skulle vara lätt för den ena sidan att backa undan med argumentet: ”om ni ändå gör det så behöver ju inte vi göra det…”
Jag kommer att fortsätta leta detaljer som kan förbättras och finputsas men kan samtidigt konstatera att vi kommit mycket långt när det gäller samarbetet mellan kommun och psykiatri. Vi har en ypperligt kompetent kommunpersonal, på alla nivåer, som vi samarbetar med.
Debatten om var framtida psykiatrilokaler ska ligga fortsätter. I veckan har både rödgröna och allians lovat att acceptera det beslut som fattas av regionfullmäktige när frågan kommer upp framöver. I tisdags uttalar sig vågmästarna SD att de helst skulle vilja ha ett helt nytt sjukhus, för både somatik och psykiatri, på en ny plats. Detta är i och för sig en god idé men med en uppskattad kostnad runt 13-15 miljarder kronor om jag minns rätt. Således inte helt lätt att argumentera för.
På tisdagen (3/5) fördjupar alliansen sitt argument att kropp och själ hör ihop och att detta är orsaken till att slå samman akutsjukhusen.
Framtida lokaler viktiga för psykiatrins patienter
Argumentationen består av två delar; dels att psykiatriska patienter kan behöva kroppssjukvård, dels att kroppsligt sjuka patienter kan behöva psykiatrisk vård. Stämmer detta med verkligheten?
Nej, bara i väldigt unika fall. Det förutsätter nämligen att patienter drabbas av allvarliga skov i sin psykiska sjukdom, som kräver inneliggande psykiatrisk vård, samtidigt som de drabbas av allvarliga kroppsliga sjukdomar, som kräver inneliggande somatisk vård. En bipolär patient med ett maniskt skov som samtidigt får en hjärtinfarkt skulle vara ett exempel på detta. Detta förekommer faktiskt, men är oerhört sällsynt. Uppskattningsvis 30-90 dagar per år förekommer det att det finns en patient som samtidigt har akutvårdskrävande psykiatrisk och somatisk sjukdom (d.v.s. behöver inneliggande somatisk vård och samtidig närvaro av psykiatrisk personal), i hela Kronoberg.
I stort sett dagligen, under året, förekommer konsultationer där en psykiatriker besöker en somatisk vårdavdelning för att träffa en patient där det finns en psykiatrisk frågeställning. En läkare från psykiatrin ägnar således en timme om dagen för att besvara frågeställningar från somatiken. En samlokalisation av psykiatri och somatik skulle spara in ca 5-6 bilresor i veckan.
Från andra hållet förekommer det, kanske ett par gånger i veckan, att inneliggande patienter på psykiatrin behöver åka till CLV för att få en bedömning om deras somatiska hälsa. De här patienterna skulle besparas en bilresa vid en samlokalisation.
Slutligen har vi ECT-behandling som utförs inom psykiatrin med närvaro av narkospersonal. Även här skulle vi bespara narkospersonalen en bilresa, varannan dag, vid samlokalisation.
Ovanstående är de områden där den högspecialiserade kroppssjukvården och den högspecialiserade psykiatriska sjukvården hör ihop. Det finns således vissa vinster med samlokalisation, men uppväger de motargumenten?
Inom kroppssjukvården finns det emellanåt ett stort själsligt lidande. Patienter och närstående förmedlas tragiska besked om allvarliga sjukdomar. Patienter och närstående blir förtvivlade, ledsna och arga för de besked som ges. Man tänker sig här att psykiatrin skulle kunna vara behjälplig eftersom förtvivlan på ytan ser ut som en psykisk sjukdom. I verkligheten är det ingen psykisk sjukdom att bli ledsen och förtvivlad när man får ett tragiskt besked – det är tvärtom en sund, mänsklig reaktion. När psykiatrin kallas in i dessa skeden blir det fel. Den sunda reaktionen tolkas som en patologisk reaktion och inte sällan erbjuds behandling med läkemedel som används vid psykisk sjukdom. Det är detta som kallas medikalisering av normala reaktioner.
Ett annat fenomen som ofta tolkas som psykiatri är den förvirring som kan uppstå hos människor när kroppen har tagit mycket stryk. Framför allt äldre människor med infektioner, eller som nyligen opererats, kan drabbas av detta. På ytan ser även detta ut som psykisk sjukdom, med psykosliknande symtom, men i nästan samtliga fall rör det sig om kroppsliga tillstånd som behöver kroppslig omvårdnad. Jag har, tidigt i karriären, sett äldre damer med förvirringstillstånd som behandlas med läkemedel mot schizofreni när grundsjukdomen har varit en urinvägsinfektion som behöver antibiotika.
En tredje patientgrupp, där man tänker att psykiatrin skulle kunna göra skillnad är de berusade/drogpåverkade människor som emellanåt söker sig till somatiska akutmottagningen. (Att vara påverkad av någon substans innebär ju en ökad risk för att råka ut för olyckor). Emellanåt beter sig berusade/drogpåverkade människor högljutt och oansvarigt vilket kan störa miljön på en sjukvårdsinrättning. Psykiatrin har dock ingen lösning vid pågående rus. Psykiatrin får inte människor att nyktra till i det akuta skedet.
Detta är alltså tre grupper, (förtvivlade, förvirrade och berusade) patienter där psykiatrin ofta tillfrågas, men där psykiatriska insatser snarare förvärrar situationen för patienten. Det här är förmodligen en av de största vårdskadorna psykiatrin utsätter patienter för – psykiatrisering av somatiska tillstånd eller naturliga reaktioner, och detta ökar vid samlokalisation av psykiatri och somatik. Det behövs en större kompetens och förståelse för dessa tillstånd inom somatiken, men den kompetensen finns inte inom psykiatrin.
På vilket sätt hör kropp och själ då ihop?
Den somatiska risken för psykiatriska patienter börjar långt innan det blir dags för akutsjukvård. För att lindra ett själsligt lidande har den psykiskt sjuke en ökad risk att välja osunda levnadsvanor gällande alkohol, tobak, matvanor, stillasittande och konsumtion av läkemedel. Det är denna typ av livsstilsfaktorer som långt senare i livet leder till försämrad kroppslig hälsa. Det är viktigt för psykiatrin att uppmärksamma dessa brister i livsstil samt stödja och underlätta till sundare levnadsvanor. Detta gör vi i samarbete med primärvård och kommunerna.
Den psykologiska risken för en somatisk patient är att bli ledsen, förtvivlad och förvirrad av sin kroppsliga sjukdom. Detta är naturligtvis lidande, men det är inte psykisk sjukdom och bör inte behandlas som psykisk sjukdom.
Så visst hör kropp och själ ihop, med väldigt lite i den akuta, inneliggande vården.
Sammantaget kanske för- och nackdelarna skulle uppväga varandra vid en samlokalisering av psykiatri och somatik om det skedde på ett område där det finns tillgång till natur, där det finns möjlighet till tillbyggnad när staden växer, där det finns kommunikationer för att patienter ska kunna ta sig till och från sjukvården och sjukvården ska kunna åka på de hembesök som numer blivit standard. Men centrallasarettet i Växjö ligger inte på ett sådant område…
Den patient som sökt vård i Kronoberg den gångna veckan kanske har fått höra sin läkare muttra eller sucka med en trött blick mot datorskärmen.
Förra helgen uppdaterades datajournalen med en rejäl ansiktslyftning. De flesta funktioner är sig lika även om utseendet är något annorlunda. Mycket är säkert en förbättring när man väl har vant sig. Det som har ökat ångesten hos kronobergsläkarna är uppdateringen av läkemedelsmodulen, hur läkemedel förskrivs och administreras i journalsystemet. Där har det skett stora förändringar och det är inte helt användarvänligt eller intuitivt. Läkaren måste lära sig ett antal handgrepp och koder för att få systemet att fungera. Det är inte på något sätt omöjligt men kommer att ta några månader innan de nya handgreppen känns naturliga.
Ett problem är att läkemedel som redan är ordinerade i det gamla cosmic måste överföras (migreras) till det nya systemet. Det är en tidskrävande procedur, inte minst nu i början när systemet inte sitter i fingrarna. Tanken är att detta ska leda till en upprensning av gamla läkemedelslistor. En av många saker man inte räknade med när man införde datajournal var att digital information inte försvinner. Den patient som sökte vård för hosta för tio år sedan har fortfarande kvar hostmedicin på sin lista om den söker sjukvård idag. Under vägen har det naturligtvis funnits rutiner om hur läkemedel ska förskrivas så att de inte stannar i systemet, men rutiner kan inte överskyla allt för stora brister i teknik.
Ett annat problem med gamla cosmic var att det inte gick att följa läkemedelsförskrivningen över tid. Det gick inte att se vad en viss patient hade haft för läkemedel vid ett visst tillfälle vilket gjorde det svårt att ta reda på vad som tidigare hade prövats och fungerat. Innan datajournalerna, i pappersvärlden, var rutinen att diktera in läkemedelslistor så dessa fanns nedskrivna i journalen. När cosmic kom för drygt tio år sedan var man så övertygad om datorns möjligheter att det kom påbud att inte skriva läkemedelslistor i journalen. När Cosmics läkemedelslista senare inte uppdaterades, som man hade tänkt sig, gick det inte att spåra tidigare läkemedelsförskrivning. För att komma förbi det problemet med nya cosmic (R8.1) har man tillskapat ett antal tekniska hinder som ska försvåra för läkare att förskriva på fel sätt och dessutom infört lite nya rutiner för att täcka upp bristerna i tekniken.
Det påbud som är aktuellt nu är att alla läkare som förskriver läkemedel, eller träffar en patient, ska migrera samtliga läkemedel och markera i systemet att läkemedelslistan är uppdaterad och aktuell. På så sätt hoppas man att det ska gå att följa läkemedelsförskrivningen i framtiden. Samtidigt fortsätter den bristfälliga lösningen med apodossystemet där läkemedelslistorna ska synkroniseras manuellt. Det finns fortfarande ingen teknisk lösning för att de två systemen ska kommunicera.
Cosmic är förmodligen det bästa journalsystemet i Sverige idag, men det är långt ifrån fullkomligt. Uppdateringen till R8.1 är förmodligen ett steg i rätt riktning för att systemet ska bli bättre. Jag tror inte att R8.1 blir lösningen som gör att det går att följa läkemedelslistor i framtiden. Det enda sättet att nå dit är att samköra läkemedelslistan i cosmic och läkemedelslistan i Apodos. Det lovades att det skulle ske snart för tio år sedan.
Sedan är det fel att kalla uppdateringen för en ansiktslyftning. Det nya systemet är ingen fröjd för ögat. Det är fult. Jag vet att utseendet inte är det viktiga för ett journalsystem, men lite estetik hade inte skadat.
I de två senaste inläggen har jag diskuterat vad jag anser är syftet med inneliggande vård och menar att i majoriteten av fallen är det omvårdande och efterplanerande insatser som är viktigast. Vid båda dessa insatser är sjuksköterskan den som har bäst utbildning och erfarenhet. Behövs läkaren/psykiatrikern på avdelningen då över huvud taget?
Jag tror att det är möjligt att bygga en välfungerande psykiatrisk slutenvård utan fast läkare på avdelningen, men det är inte lätt. Det skulle kräva ett antal lagändringar och ett antal rutinändringar och inte minst en stor dos förändringsvilja.
Det läkaren är bra på, och har ägnat utbildningen åt, är: diagnostik, differentialdiagnostik och behandling. Det kommer naturligtvis nya, tidigare inte kända, patienter till slutenvården och psykiatrikern på avdelningen måste ägna sig åt diagnostik, differentialdiagnostik och behandling emellanåt. Det bör dock inte vara huvuduppgifterna i majoriteten av fallen. På avdelningen sker ofta en överdiagnostik. Patienten söker oftast slutenvårdspsykiatri i sin mest förtvivlade situation och psykiatrikern diagnostiserar utifrån den aktuella situationen – vilket leder tillöverdiagnostik (d.v.s. patienter får psykiatriska diagnoser som de egentligen inte lider av).
När det gäller behandling är det sällan behandlingen egentligen behöver förändras för patienten. De flesta kända patienter inom psykiatrin har en fungerande behandling i öppenvården. Orsaken till försämringen som lett till slutenvård är att behandlingen har avbrutits av någon orsak. Den inneliggande vården behöver vanligen bara återgå till det som tidigare fungerade.
De huvudsakliga uppgifterna för avdelningsläkaren är prioriteringsfrågor, juridiska frågor, etiska överväganden, pedagogik, och ledarskap.
Prioriteringsbehov uppstår då antalet vårdplatser inte täcker behovet/önskemålet. Läkarens arbete är då att prioritera vilken patient som har det största behovet eller den största nyttan av den inneliggande vården.
Juridiska spörsmål gäller naturligtvis lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) där det bara är specialistpsykiatrikern som får fatta beslut om tvångsvård och tvångsåtgärder. Dessutom kommer psykiatrikern inte sällan i kontakt med andra juridiska frågor som Lagen om vård av missbrukare (LVM), anmälan om vapen, körkort och barn som far illa samt lagen om vård av unga (LVU) som i vissa fall sträcker sig upp till 21 års ålder och således kan vara aktuell även inom vuxenpsykiatrin.
Medicinskt etiska överväganden gäller att fatta beslut om vilken väg behandlingen ska ta när det inte finns en självklar väg. Det är mer undantag än regel att patientens problematik passar in i ett förutbestämt nationellt vårdprogram. Alla psykiatriska insatser ger biverkningar och negativa konsekvenser, inte minst den inneliggande vården i sig. Psykiatrikern måste besluta om de insatser som kan erbjudas gör mer nytta än skada.
I mesta möjliga mån bör patient och närstående involveras i vården. psykiatrikern måste pedagogiskt kunna förklara fördelar och risker med olika behandlingsvägar så att patienten får bästa möjliga förutsättningar att vara delaktig i vården. Alla har kanske tillgång till google, men allt som står på internet är inte sant!
Den viktigaste egenskapen för läkaren på en psykiatrisk avdelning är att vara ledare. Läkaren är den som tydligast sätter tonen, attityden och ideologin för avdelningen. Läkaren måste våga fatta beslut, motivera sina beslut, stå för besluten och delegera arbetsuppgifter.
I slutändan är läkaren den mest lämpliga att leda det medicinska arbetet på en psykiatrisk avdelning. Skulle hyrläkareländet öka och avdelningar styrs av tillfälliga läkare så kanske man bör fundera på om någon annan yrkeskategori ska ta över ansvaret.
Tänkte fördjupa mig i, och förtydliga, gårdagens korta rader om inneliggande psykiatrisk vård. Det finns mycket lite forskning kring nyttan av inneliggande psykiatrisk vård. Det blir alltså en fråga om vårdideologi och personliga åsikter.
När vi medborgare söker akut somatisk sjukvård på sjukhus så söker vi på grund av någon allvarligare skada eller symtom. På sjukhuset finns inte bara kompetensen utan också all teknik samlad för att utreda de symtom vi söker för behandla den eventuella sjukdom vi har. Vi stannar på sjukhuset tills alla utredningar är utförda och rätt behandling har kunnat påbörjas.
Psykiatrisk inneliggande vård fungerar inte på samma sätt. Det behövs vanligen ingen teknik för att utföra psykiatrisk diagnostik eller ge psykiatrisk vård (ECT och tvångsåtgärder undantaget), Diagnostiken blir inte bättre inne på en psykiatrisk avdelning. Kanske går det snabbare men det blir inte mer träffsäkert. Majoriteten av patienterna inom psykiatrin är dessutom kända sedan tidigare och diagnosen är redan klar. Vanligen söker inte patienten för att den drabbats av en ny psykiatrisk sjukdom utan för att den drabbats av försämrat mående i sin redan kända sjukdom. Oftast är det inte sjukdomen som förvärrats utan någonting utanför sjukhuset som har förändrats för patienten. Kanske har patienten slutat ta sina läkemedel, kanske har det blivit för mycket alkohol, kanske har någon stressfaktor (konflikter, kränkningar, förluster…) dykt upp vilket leder till försämring.
Det är alltså inte säkert att det är patientens behandling som behöver förändras i första hand under den inneliggande vården, utan istället stödet för patienten utanför sjukhuset (hjälp att ta sina läkemedel, hjälp att hålla sig ifrån alkohol, hjälp att hantera stressfaktorerna i livet…). Om psykiatrin bara skulle behandla patienterna inne på avdelningen och strunta i världen utanför så skulle det inte bli bra vård. Det skulle bli långa vårdtider och många återinläggningar.
Det finns ett antal diagnoser där det definitivt finns vinster att vården sker inneliggande på psykiatrin; allvarligare psykotiska tillstånd, melankoliska depressioner, maniska skov i bipolär sjukdom, abstinensbehandling vid beroendetillstånd och anorexia nervosa, för att nämna de mest självklara. Vid dessa sjukdomstillstånd liknar den psykiatriska vården den somatiska vården. Men det är inte framför allt tekniken eller behandlingen som behövs för inneliggande vård, utan behovet av omvårdnad, d.v.s. att stötta patienten att undvika destruktiva beteenden.
Av medicinska skäl finns det orsak att hålla vårdtiderna korta för att undvika bl.a. hospitalisering. Av politiska skäl finns samma behov för att hålla kostnader nere. Någonstans finns det förmodligen en botten där den psykiatriska vården blir lidande för att det finns för få inneliggande vårdplatser. Om man önskar hålla vårdtiderna korta så finns det två vägar att gå: Man kan skära ner antalet sängplatser vilket tvingar fram kortare vårdtider – alternativt ändrar man synsätt angående vad en inneliggande vården ska leda till. Däremot vinner man ingenting genom att ge mer vård under den inneliggande tiden (förnyade och återupprepande av utredningar, fler och högre doser läkemedel som delas ut oftare, en bunt terapeuter som speedterapeutar de inneliggande patienterna, fler läkarsamtal, mer tvångsåtgärder, starkare ström vid ECT, större matportioner till anorektiker o.s.v.).
Det finns inga större vinster att prova fram en perfekt medicinering på en avdelning. En perfekt medicinering som fungerar på avdelningen kanske inte fungerar alls i hemmet. Medicinering provas med fördel fram i öppenvården.
De två viktigaste aspekterna av inneliggande psykiatrisk vård är omvårdnad och efterplanering, och det är dessa funktioner som ska lyftas fram. Omvårdnaden ska ge akut trygghet för att stabilisera läget för patienten, och efterplaneringen ska öka chanserna för att denna trygghet ska bestå efter avdelningstiden.
Så var det dags för ett nytt varv gällande psykiatribygget.
I den lokala regionpolitiken, som på många ställen i landet, är läget så att varken allians eller rödgröna har majoritet. I mitten sitter sverigedemokrater som vågmästare. Varken rödgröna eller allians vill samarbeta, eller ens diskutera, med sverigedemokrater vilket ger ett läge där stora beslut tas av vågmästare som inte har bjudits in till diskussion.
När det gäller psykiatrins framtida lokalisering så står valet mellan Sigfridsområdet (där psykiatrin ligger nu) eller CLV-området (det vill säga lasarettsområdet). Sverigedemokraterna har tidigare rösat för planen att placera psykiatrin på Sigfridsområdet, men har också röstat för alliansens budget. Detta har lämnat öppningen för alliansen att överklaga beslutet att bygga på Sigfridsområdet, eftersom detta blir dyrare än vad som beräknats i budgeten.
Förvaltningsrätten har nu godkänt överklagandet vilket gör att vi i dagsläget står utan beslut om var nya psykiatrihuset ska byggas. Frågan behöver tas upp i Regionfullmäktige innan beslut kan fattas.
Jag, och kollegan Dr Hauksson, intervjuades häromdagen avseende studien om fribiljettspatienter. I samband med detta kom frågor om våra åsikter om de senaste turerna kring psykiatribyggnationen. I det aktuella fallet är det lätt att uttala sig. Det finns övervägande vårdtekniska argument samt en stor enighet hos professionella och patienter om var psykiatrihuset ska ligga.
Idag kommenterade Susanne Frank (M) diskussionen att även hon önskar enighet i frågan – så länge alla andra är eniga med henne. Rent språkligt brukar det uttryckas att man vill ha sin vilja igenom.
En frustration hos mig är att jag inte kan förstå argumenten för en samlokalisering på ett redan trångt sjukvårdsområde. Det enda argumentet som finns för samlokalisering (och som upprepats och återupprepats under tre års tid) är att ”kropp och själ hör ihop”. Jag tror att man från politiskt håll inte förstår vad modern psykiatri och modern slutenvårdspsykiatri handlar om.
Den enskilt vanligaste orsaken till inneliggande psykiatrisk vård är otrygghet. Det kan vara patientens-, närståendes-, kommunens-, samhällets- eller behandlarens otrygghet. Inneliggande psykiatrisk vård handlar mer sällan om utredning för bättre diagnostik eller behandling till bot. Detta utförs mycket bättre i öppenvård – i den miljö där patienten vanligen befinner sig och behandlingen kan utvärderas.
Den viktigaste uppgiften för den slutna psykiatriska vården är att tillskapa trygghet efter att den inneliggande vården tar slut. Detta kan t.ex. röra sig om nätverk, kontaktpersoner, behandlingsupplägg, rutiner, strukturer eller handlingsplaner. De viktigaste kontakterna för den slutna psykiatriska vården är således närstående, kommunen, den psykiatriska öppenvården och andra aktörer i samhället i patientens närhet i hemmet. Den största risken med den slutna vården är att den upplevs som för trygg – vilket leder till att patienten blir mer otrygg vid utskrivning än den var innan inläggning – s.k. hospitalisering.
Detta skiljer den inneliggande psykiatriska vården från den inneliggande somatiska vården. Den inneliggande somatiska vården handlar mer om att utreda och behandla sjukdom där det behövs större resurser än vad som kan erbjudas i somatisk öppenvård. Att försöka trycka på den psykiatriska vården ett somatiskt tankesätt kommer tyvärr att få stora negativa konsekvenser för vidareutvecklingen av modern psykiatri.
Lokaltidningen Smålandsposten följer upp tidigare artikel när resultaten från studien börjar falla på plats. Det kanske ska nämnas att det ännu inte räknas som en studie utan ett kvalitetsarbete. För att det ska kallas studie krävs en etikansökan och ett nedskrivet material:
Växjömodell snart känd i hela världen
Texten lyder som följer:
För åtta år sedan svängde vuxenpsykiatrin i Kronoberg 180 grader när det kom till behandlingen av de svårast självskadande patienterna. Nu har man gått igenom journalerna i de 21 tyngsta fallen för att få siffror på vad som fungerat och vilka resultat man fått av den då nya behandlingsmetoden:
Den innehåller bland annat, frikort till sjukvården där patienterna själva kan lägga in sig tidsbegränsat 2-3 nätter. Men också motkrav, patienterna ska inte behöva någon större tillsyn och får inte ha skadat sig själv de senaste 24 timmarna eller hota med att ta sitt liv, då avvisas man. Skadar man sig under inläggningen samma sak.
Svaren efter studien är klara:
* Inläggningstiderna har minskat kraftigt, idag är de nästan helt borta.
* Tvångsinläggningarna är borta.
* Patienterna skadar sig mycket mer sällan.
* Medicineringen har inte ökat väsentligt.
* Fler patienter har fått diagnoserna adhd och autism och kunnat behandlas för det.
Sett till hela vuxenpsykiatrin har 7-8 vårdplatser har kunnat tas bort och patienterna som tidigare tvångsvårdades 150 dagar i snitt på två år slipper.
– Och allt det här är så klart stora vinster. Det är ingen som mår bra av att behöva vara inlåst på sjukhus, säger överläkare Jóhann Hauksson som genomfört studien tillsammans med Almira Begagic och Anders Albinsson.
Han tror att behandlingsmetoden kommer att sprida sig till resten av Sverige.
– Det vore idiotiskt att inte låta sig inspireras av Växjömodellen när vi kan visa den här studien, säger Jóhann Hauksson och berättar om patienter som kunnat lämna psykiatrin, idag fungerar helt normalt utan att skada sig och som jobbar. Han kallar det helt avgörande i flera fall och i andra har förändringarna kommit gradvis.
– Men jag kunde aldrig tro att vi skulle kunna visa de här framgångarna, hade vi tagit fram en tablett med samma resultat skulle vi ha varit miljardärer idag, säger Jóhann Hauksson.
Psykiatrikern Anders Albinsson som en gång tillsammans med Janos Groza vände på behandlingen 2008 påminner samtidigt om att många av patienterna fortfarande lider även om de klarar sig mycket bättre själva.
– Det finns fortfarande ett motstånd inom psykiatrin i Sverige, alla imponeras av vad vi lyckats med när patienterna får bestämma själv. Men alla ryggar också tillbaka med fasa när vi säger att vi ställer krav på patienten, säger Anders Albinsson
– Jag hoppas så klart att det här får genomslag i hela psykiatrin, att man höjer upp patientens egen förmåga att fatta beslut.
Studien ska nu publiceras internationellt.
Vad är modern psykiatri?
Frågan har blivit aktuell senaste månaderna då nybyggnationen kommer närmare och ritningar ska bli mer detaljerade. En utopi skulle naturligtvis vara om alla medarbetare hade en gemensam, klar vision av hur framtiden ska se ut och kunde redovisa denna. Det kommer aldrig att hända. Min egen tro är att modern psykiatri bör fokusera mer på att vara målstyrd, verklighetsförankrad, och faktiskt utvärderingsbar, samtidigt som den är individualiserad, flexibel, trygg och transparent. Det är inte dit vi är på väg. Jag tror att ett antal små beslut leder oss i en annan riktning.
Nybyggnationen. Vi bygger ett nytt psykiatrihus. Jag tror att de viktigaste egenskaperna hos bygget är en fysisk närhet mellan öppen och sluten vård samt en stor flexibilitet för framtida behov som vi idag inte kan förutse. Det är inte de egenskaperna som prioriteras i nuläget. En viktig tanke i de senaste ritningarna är att bygga bort egna arbetsrum för personal. Patientmöten ska inte längre ske i läkarens/behandlarens rum utan i bokade samtalsrum. Det kommer att finnas ett par stolar och ett skrivbord och behandlaren bär med sig sin bärbara dator för att komma åt journaluppgifter. Inga personligt utformade rum i framtidens psykiatri. (För egen del har detta liten betydelse eftersom mitt rum idag består av inslängda, överblivna möbler och ett skrivbord överfyllt med papper och böcker)
Steril klädsel. Sverige är ett av få länder i Europa som har haft en mycket låg förekomst av multiresistenta bakterier på sjukhus. Senaste åren har det skett en ökning och det finns en naturlig, stark oro för att vi ska få en utveckling där antibiotika inte längre fungerar för att behandla allvarliga infektioner. Som en del i strategin att minska risken denna ökning finns nu tanken att all personal inom psykiatri ska klä sig i kortärmade sjukhuskläder i sitt arbete. Det finns egentligen ingenting som säger att vi minskar spridning av multiresistenta bakterier genom att psykiatripersonal klär sig i personalklädsel utan detta är mest för syns skull. Ingen personlig klädsel i framtidens psykiatri.
Produktionsmål och mätning. Psykiatrin har alltid haft svårt att påvisa framgång i vårdarbetet. Det har varit svårt att hitta gränsen när en patient ska betraktas som ”frisk” nog att lämna psykiatrin. Istället för att hitta mått för att utvärdera arbetet har ledning och styrning (både lokalt och nationellt) valt att mäta hur många insatser som utförs samt patientnöjdhet. Det finns inga reella planer på att lämna detta tankesätt. Om personalen har många bokade besök och patienterna inte klagar, så anses vården vara bra. Kvalitetsmått är svårt att sätta upp så det tänker man inte försöka i modern psykiatri.
Strukturerade bedömningar. Visserligen fick de strukturerade suicidriskbedömningarna smisk på fingrarna av SBU för några månader sedan men det innebär inte att psykiatrin överger detta tankesätt. Strukturerade bedömningar är ett sätt att försöka hitta kvalitetsmått för psykiatrin. En patient frågas ut efter en standardiserad mall i början av behandlingen och sedan i slutet av behandlingen och då hoppas man få fram en siffra på om patienten har blivit förbättrad av behandlingen. Om patienten har en problembild utanför den förutbestämda mallen så ignoreras detta i modern psykiatri.
Enhetliga arbetssätt. Det är svårt att beskriva den mångfacetterade problematiken inom psykiatri, men det är inte omöjligt. För att undvika att ge sig in i denna svåra uppgift väljer modern psykiatri att simplifiera. Det ska finnas ett fåtal vårdprogram som patienter ska sorteras in i. Patienter ska förutsättas ha en enda diagnos och få ett vårdprogram anpassat efter den diagnosen. De patienter som inte passar i mallarna får antingen tryckas in i mallar eller lämnas därhän.
En polerad yta för massmedia. Psykiatrin har ögonen på sig och när det händer dramatiska händelser i samhället där personer har haft kontakt med psykiatrin så blir det negativa rubriker. Massmedia vill ha enkla lösningar och syndabockar. Psykiatrin hade kunnat välja att beskriva komplexiteten i förloppen men väljer att spela på massmedias villkor och lämna ut syndabockar. Resultatet blir rädda medarbetare i en rädd organisation där oron för att göra fel blir starkare än viljan att göra rätt.
Illusion av patientsäkerhet. Det finns ingen adekvat definition av vad en vårdskada är inom psykiatri. Det enda som anses vara en vårdskada är suicid – vilket psykiatrin idag varken kan förutse eller förebygga. Patientsäkerhetsarbete inom psykiatri handlar idag om att skapa nya rutiner för att förhindra en händelse som redan har inträffat. Det finns inga större tankar om att förändra detta arbetssätt.
Illusion av evidensbas. Jag är en stark anhängare av evidens men jag är också fullt medveten om att de allra flesta åtgärder vården ägnar sig åt saknar adekvat evidens – samt att evidens ofta har ett bäst före datum. För mig innebär evidens i praktiken att jag är extra noga med uppföljning om jag inte har evidens bakom mig när jag behandlar. Det som har mest evidens inom psykiatri är läkemedelsbehandling och när man pratar om ökad evidens blir det ofta liktydigt med mer läkemedel. …och när det inte fungerar med läkemedel, så kanske det fungerar med ännu mer läkemedel.
Statens förlängda arm. Psykiatrin används i flera avseenden som statens lilla hjälpreda i alla möjliga sammanhang. Psykiatrikern ska inte bara bedöma patientens sjukdom och föreslå behandling utan ska också vara delaktig i att upprätthålla politiska önskemål. Psykiatrikern ska avgöra om patienten är olämplig för att inneha vapen eller körkort, ska avgöra om patienten är arbetsför eller inte och i så fall hur länge, och ska förutspå vilken individ som tänker ta sitt liv. Det har även funnits önskemål att psykiatrin ska förutspå vilken patient som tänker begå våldsbrott i framtiden och det senaste är att psykiatrin ska avslöja om det förekommer våld i hemmet. Inget av detta har några säkra mått utan handlar ofta om personligt tyckande, samtidigt som konsekvenserna för individen kan bli påtagliga.
Jag uppfattar att psykiatrin är på väg i en riktning med opersonliga medarbetare, i opersonliga miljöer, som ska följa ständigt föränderliga rutiner och myndighetspropåer för att producera en välpolerad yta av insatser och nöjda kunder och där det professionella ansvaret handlar om att fylla i rätt papper med rätt uppgifter. Jag är inte bekymrad över någon av de enstaka ovanstående inriktningarna. Jag är bekymrad över hur de samverkar. Det känns som att någon har glömt bort att vi arbetar med patienter.
Psykiatri är svårt.
Inom psykiatrin ska vi försöka definiera och beskriva mänskliga beteenden, tankar och känslor. Sedan ska vi försöka definiera, avgränsa och beskriva när dessa beteenden, tankar och känslor avviker så mycket att det ska anses vara sjukligt. Därefter ska vi försöka behandla det som vi beskrivit som sjukligt och vi måste försöka hitta termer för att beskriva vad det egentligen är vi gör när vi behandlar. Vi måste också finna en pedagogik för att förmedla detta till patienten och försöka väcka en motivationsvilja till förändring. Till slut måste vi följa upp och beskriva vad behandlingen har förändrat och avgöra om våra insatser har lett till att patientens beteenden, tankat och känslor inte längre ska anses som sjukliga.
Ett sätt att komma förbi dessa svårigheter är naturligtvis att medikalisera alla problem. Att ”må dåligt” är sjukdom och ”förskriva läkemedel” eller ”utföra samtalsterapi” är behandling. I många fall fungerar detta för att symtomen, det dåliga måendet, kanske just beror på en sjuklighet som botas av läkemedel eller samtalsterapi, eller så går symtomen över av sig själv. Men ibland fungerar inte de sedvanliga insatserna och vi inom psykiatrin skapar då en kronisk problematik. Vanligtvis gör vi detta för att vår initiala beskrivning inte var tillräckligt tydlig eller vår uppföljning inte var tillräckligt saklig.
För att slippa förändra vårt tänkande har vi skapat ett språkbruk som är otydligt och vilseledande och som gör att vi kan fortsätta arbeta som vi alltid har gjort. Jag tar några exempel för att beskriva vad jag menar:
Mörkertalet.
Mörkertalet är ett ord som används för att beskriva ett problem som inte syns. Med det ordet antyder vi att problemet är större, kanske mycket större, än vad vi kan påvisa. Vanligtvis använder vi ordet för att framhäva vår egen betydelse. ”Det kanske inte syns att det finns så många människor som lider av det problemet jag arbetar med, men mörkertalet är stort” – alltså är jag en viktig människa.
Maskerade diagnoser
ICD 10 och DSM 4 (och 5) är genomtänkta diagnosmanualer där psykiatrisk kunskap har samlats. De är naturligtvis inte någon absolut sanning men de baseras på gedigen erfarenhet och genererad kunskap. Följer vi dessa kommer vi ofta nära rätt diagnos tidigt i behandlingen. Om vi inte vill eller orkar följa manualerna (kanske för att vi föredrar att medikalisera problem) så kommer vi förbi det genom att ställa vilken diagnos som helst, bara vi sätter ordet ”Maskerad” framför. ”Denna glada, pigga och skämtsamma patient lider förmodligen av en depression – men det är en maskerad depression”.
Bortträngda minnen
Teorin om bortträngda minne är faktiskt inte helt tokig. Vi har alla plötsligt kommit på saker som har hänt men som vi under en period hade glömt bort. Däremot vet vi att minnen kan planteras vilket gör att det krävs en oerhört försiktighet om vi arbetar med människor med trauma i bakgrunden. Uttrycket är med här för med detta kan vi hitta på vilken förklaring som helst till patientens problem. ”Orsaken till att patienten är deprimerad är att patientens föräldrar tvingade den att se Ingemar Bergman-filmer samtidigt som de slog patienten. Patienten kanske inte kommer ihåg detta men det är ett bortträngt minne”
Komplex problematik
Skulle vi någon gång ifrågasättas kan vi alltid dra till med trumfkortet. ”Det är en komplex problematik” Ingen, som inte är så bildad som jag, kan förstå det här ämnet.
Med dessa fyra ord och uttryck kan vi förklara allt och ingen kan ifrågasätta oss. Med dessa uttryck behöver vi aldrig ifrågasätta oss själva eller det arbete vi gör. Låt mig ge ett sista exempel:
Jag har själv tänkt starta en privat mottagning för människor som har blivit psykotiska efter att ha kidnappats av marsmänniskor. Det kanske inte finns något fall som vi känner till där någon blivit kidnappad av marsmänniskor men mörkertalet är stort. Patienterna kanske inte har några symtom på att de är psykotiska, men det rör sig om maskerade psykoser. De kanske inte heller minns att de har blivit kidnappade men det rör sig om bortträngda minnen. Om någon inte förstår hur viktig denna mottagning är så är det för att problematiken är komplex. Nu vill jag ha ett stort bidrag av staten så att jag får starta denna viktiga mottagning.
