Det här inlägget kan tolkas som nonchalant eller till och med spydigt, men det är inte min avsikt.
Jag tror att många misstag inom vården beror på dålig kommunikation och för högt ställda förväntningar. För att minska lite på förväntningarna och få en mer realistisk syn vårdens möjligheter tror jag att det är bra att reda ut vanliga missuppfattningar.
Således vill jag slå hål på följande myter:
Läkare kan spå framtiden
Nej! Ingen människa kan spå i framtiden. Läkaren kan uttala sig om prognoser, d.v.s. hur det förväntade sjukdomsförloppet brukar te sig hos en grupp patienter, med eller utan behandling. Läkaren kan inte uttala sig med säkerhet om det enstaka fallet.
Det är inte konstigt att denna myt lever kvar eftersom IVO tror på den, men den är alltså inte sann.
Läkare kan läsa tankar
Nej! Ingen människa kan läsa tankar. Det som inte uttalas till läkaren har denne vanligen ingen kännedom om. Det är ungefär lika lätt att lura en läkare som att lura vem som helst.
Dåligt mående är psykisk sjukdom
Nej. Dåligt mående kan vara ett symtom på psykisk sjukdom, men är oftare en sund, mänsklig signal att något i livet inte är bra och behöver förändras. Vården kan i bästa fall utreda om det dåliga måendet har sin grund i sjukdom eller om det var en sund och frisk reaktion. Oftast går detta inte att svara på vid ett besök utan tiden får utvisa.
Samtalsbehandling är ofarligt
Nej! Samtalsbehandling kan vara både bra och botande i många fall. Dock finns det samma risker för negativa bieffekter som med all annan behandling. För att inte fördjupa mig mer i ämnet säger jag bara: ”Thomas Quick”.
Inneliggande vård förhindrar självmord
Nej! Det finns inga data som talar för detta.
Min åsikt är att inneliggande vård kan ha en suicidminskande effekt då det finns en tydlig diagnos att behandla eller då vårdtiden är planerad med förutbestämt slutdatum, inte annars.
Det finns också andra skäl att använda inneliggande vård än som suicidprevention (stämningsreglering, psykosminskande behandling, anorexibehandling, utredning, i väntan på kommunala åtgärder…)
Det finns en hemlig, fungerande behandling, som läkaren inte vill ge
Nej! Finns det en fungerande behandling så vill läkaren gärna ordinera denna. Få läkare är prismedvetna och tänker på eventuella kostnader. Läkaren vill göra det bästa för patienten. Det ingår dock i läkarens arbete att tänka på eventuella negativa effekter med möjliga behandlingar, och undvika behandlingar som gör mer skada än nytta.
Utredning botar sjukdom
Nej! Utredning kan ge en förklaring till ett mående, en funktionsnedsättning eller ett beteende. Detta kan upplevas som befriande, förlösande och symtomlindrande (även om förklaringen är helt fel). Utredningens syfte är dock att ge rekommendationer som, om de följs, kan ha botande, funktionshöjande eller stabiliserande effekt.
Akutsjukvården är högst specialiserad
Nej! Akutsjukvården är högst specialiserad på akuta tillstånd. De flesta akuta tillstånd, inom psykiatrin, kan förebyggas i den planerade vården så de inte blir akuta. Den akuta vården har i dessa fall en negativ påverkan eftersom den orsakar kontinuitetsbrott och förhindrar adekvat uppföljning.
Läkaren är ansvarig för patientens beteende
Nej! Alla människor i Sverige är juridiskt ansvariga för sitt eget beteende. Läkaren är således ansvarig för sitt eget beteende.
Ämnet angränsar till tidigare inlägg om myter inom suicidologin
Orson Welles (1915-1985) var en nyskapande amerikansk regissör och skådespelare. Kanske mest känd för sin debutfilm Citizen Kane. Welles slog inte riktigt igenom så mycket, som han kanske förtjänade, för den stora massan. Han hade ett stort behov av sin konstnärliga frihet vilket inte alltid backades upp ekonomiskt av amerikanska producenter.
Förutom Citizen Kane och ett antal thrillers regisserade Welles även ett antal filmatiseringar av Shakespeare. Welles var av åsikten att han gjorde sig bäst som rollen som kung men inte för att han ansåg sig vara den bästa skådespelaren. Welles menade att det inte krävdes så mycket skådespel för att spela kung. Det är på de andra skådespelarnas prestationer som man förstår vem som är kung, hur mycket makt han har och hur populär han är. Det är utifrån omgivningens reaktioner som vi förstår kungens roll.
Samma sak gäller alla människor. Det är utifrån omgivningen och hur omgivningen ser på oss som vi definierar oss själva. Detta är en oerhört kraftfull påverkan och den gäller i nästan alla lägen av livet.
Från min tid som vårdbiträde minns jag en man som använde sked och behövde haklapp för han spillde så mycket mat när han åt med de medboende. När vi vid ett tillfälle klädde samme man i kostym och gick ut på restaurang så åt han med kniv och gaffel utan att spilla. På ett boende ska man spilla maten – det gör ju alla, men på en restaurang ska man äta fint. Jag minns avslutningen också då mannen vant höll ett tacktal efter måltiden, något han aldrig hade gjort på boendet.
Omgivningens inverkan kan ha både en kraftfull effekt som får oss att växa, men också en lika kraftfull inverkan som trycker ner oss. Vi har en inneboende drift att leva upp till förväntningar, oavsett om förväntningarna är högt eller lågt ställda. Det finns inte många människor, som inte har barn, som är mogna att bli föräldrar. När de väl blir föräldrar ändå lever de allra flesta väl upp till uppgiften. Har man inga barn, så har man inget föräldraskap att leva upp till, men har man en liten som förväntar sig att man är vuxen så lever man upp till det.
Eftersom jag har mycket erfarenhet av självdestruktivitet (jag vill inte påstå att jag egentligen har kunskap – ämnet är ganska svårgreppbart), från ett vårdperspektiv, blir jag ibland ombedd att föreläsa eller handleda medarbetare. En vanlig fråga då är hur man ska bemöta denna ytterst svårbemötta grupp. Självdestruktivitet är ett mycket märkligt beteende, sett utifrån ett från ett vårdperspektiv. Att man skadar sig för att man ”mår dåligt” eller för att ”man skadar sig på utsidan för att slippa känna smärtan på insidan” saknar logik. Alla människor har någon gång mått dåligt – majoriteten skadar sig inte.
Men hur bör man då bemöta dessa människor?
Jag tror att – och utgår från – att nyckeln till förståelse ligger i vilka förväntningar vården har på den självdestruktive (och naturligtvis vilka förväntningar den självdestruktive har på vården) Primärt kan vi dock bara styra våra egna förväntningar.
Vården har nämligen inställningen att den självdestruktive mår dåligt, att den är sjuk, att den inte kan reda sig själv, att den inte kan ta ansvar för sina handlingar och att den utgör en fara för sig själv. Det kanske är sant att det är på det viset, men vi måste inte bemöta personen på det viset. När vi förväntar oss att någon mår dåligt/är ansvarslös/är farlig för sig själv, så kan vi vara helt säkra på att denne person kommer att må sämre/bli mer ansvarslös/bli farligare för sig själv. Alla människor försöker leva upp till förväntningar, så även den självdestruktive.
Som vårdarbetare kan vi styra vårt bemötande. Om vi förväntar oss att den självdestruktive kan ta ansvar och inte är farlig för sig själv, så kommer denne också att försöka leva upp till detta. Den kommer kanske inte alltid att lyckas – beteendet sitter ju ofta djupt rotat – men den kommer att försöka. Att patienten inte omedelbart lyckas med att leva upp till vårdens nya förväntningar är inget tecken på att vården gör fel. Oavsett hur mycket patienten signalerar ansvarslöshet och självskadetankar så fortsätter vi bemöta den som en ansvarstagande människa. (Jag vet att IVO tycker tvärtom – men IVO har ju ändå inte lyckats få ner suicidtalen så vilken auktoritet har de egentligen på området?)
Hur agerar vi då praktiskt för att bemöta en patient som en beslutsförmögen, ansvarstagande, fungerande samhällsmedborgare?
– Det är viktigt att ge korrekt och förståelig information. Min åsikt är att huvudorsaken till att patienter väljer ”fel” val i vården är att de inte har förstått vilka olika val som finns och vad dessa kan ge för resultat. Det är ofta väl värt att ta extra tid (och gärna skriva ner alternativen på papper) så att patienten har så mycket information som möjligt för sitt beslut.
– Det är viktigt att respektera patientens beslut, inte bara när man håller med om att beslutet är bra utan även när man anser att det är ett dåligt beslut. Rökaren som väljer att fortsätta röka, alkoholisten som väljer att fortsätta dricka, den självdestruktive som väljer att fortsätta skada sig, den ätstörde som väljer att fortsätta vara lågviktig, den somatiskt sjuke som väljer att inte ta sina läkemedel. När det gäller grav anorexi och gravt substansmissbruk så kan vi från vårdens sida hävda att hjärnan är så påverkad, och beteendet är så farligt för hälsan, att tvångsomhändertagande kan vara aktuellt.
I övriga fall bör vi respektera den vuxne patientens beslut att fortsätta med sitt beteende trots att vi anser att det är skadligt för hälsan. Patienten måste naturligtvis få information om, och ha respekt för, att fortsatta vårdinsatser inte längre är meningsfullt om ordinationer inte följs.
– Det är viktigt att komma ihåg att det går att ändra sig. Vissa beslut måste få mogna fram. Det är orimligt att kräva att en patient ska ta avgörande beslut om att ändra sin livsföring på 30 minuters läkarsamtal. Om man inte är överens om fortsatt handläggning kan det vara bra att ta en betänketid.
– Det är också viktigt att komma ihåg att inte ge dubbla budskap. Att uppmana en människa att ta ansvar och inte skada sig själv, samtidigt som man låser in den samme och övervakar den, är fullständigt ologiskt. Var man inte emotionellt instabil innan så blir man det av vårdens agerande.
– Det är viktigt att förstå ansvarsuppdelningen mellan patient och läkare. Läkaren har ansvar för att: ta till sig given information, ställa diagnos, erbjuda adekvat behandling på rätt vårdnivå, ge korrekt och förståelig information och ordna uppföljning av givna insatser. Patienten har ansvar för att: lämna och ta till sig information samt att följa överenskomna ordinationer
Jag vill minnas att jag 2014-10 25 skrev följande:
De av oss som någon gång frågat socialstyrelsen om råd i knepiga juridiska/etiska ärenden vet ju att socialstyrelsen alltid svarar samma sak. -”Ni får göra som ni vill. Vi säger till efteråt att ni gjort fel.”
IVO lever upp till absurditeterna:
IVO vägrar svara
Rättspsyk får nu välja om de vill bli polisanmälda för att de tvångsduschat en nedbajsad patient eller om de vill bli polisanmälda för att de inte gjort det.
Hur vanligt är det med depression? Hur stor är risken att insjukna i en depression?
50% av alla kvinnor kommer någon gång i livet att drabbas av depression!
Dessa uppgifter sprids inom och utanför psykiatrin. Det tycks vara oerhört vanligt att drabbas av depression. Siffran för män brukar anges till ca 30%. Men var kommer siffran ifrån och är det egentligen en faktauppgift?
En av de viktigaste källorna till uppgiften är den s.k. Lundbystudien. Jag har läst studien ”Are we entering the age of melancholy? – Depressive illness in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby Study, Sweden” av Hagnell, Lanke, Rorsman, Öjesjö. 1982, om just Lundbystudien.
I ett svenskt samhälle med några tusen invånare har man gjort grundläggande intervjuer med samtliga vuxna invånare avseende huruvida dessa, någon gång i livet uppfyllt kriterier för depression. (Lundby avser varken dockskåpstillverkaren i Småland eller stadsdelen i Göteborg utan avser en liten ort i Skåne, förmodligen Dalby – omdöpt i studien av integritetsskäl)
Intervjuerna utförs 1947, 1957 och 1972. Förutom att det rör sig om ett gediget arbete, vi pratar om mer än 2500 intervjuer, så är artikeln väsentligen seriös. Frågan man ställer sig i studien är om depressionsdiagnosen ökar i samhället och man kan konstatera att så är fallet. Livstidsrisken för kvinnor att drabbas av depression beräknas näst intill fördubblas mellan åren 1957 till 1972 (från drygt 25% till knappt 50%). Ökningen gäller lätta och medelsvåra depressioner. Svåra depressioner tenderar istället att minska i studien.
Diskussion
Diagnostiken.
För att få jämförbara resultat har utredarna använt samma diagnoskriterier vid alla tre intervjutillfällen, vilket naturligtvis är en förutsättning för jämförbara resultat. Däremot kan man fundera över differentialdiagnostiken. Alla intervjuade som upplevt perioder av sänkt stämningsläge och nedsatt funktion räknas som deprimerade. Enligt moderna diagnoskriterier finns ett en uppsjö av orsaker att ha sänkt stämningsläge, varav flera inte bör klassas som depression.
Man resonerar, mycket kort, i studien om endogena och exogena depressioner (det vi idag snarast skulle kalla egentliga depressioner och anpassningsstörningar) och konstaterar att båda tillstånden ökar. Man nämner dock inte i vilken omfattning.
Neuropsykiatriska tillstånd och personlighetsstörningar tar man inte ställning till i studien. Dessa tillstånd leder också till perioder av sänkt stämningsläge. En generell uppfattning hos människor som arbetar med dessa tillstånd är att det moderna samhället ger större svårigheter om man har någon av dessa störningar.
Studien konstaterar alltså egentligen bara att dåligt mående ökade i samhället mellan 1947 och 1972.
Uträkningar
Av 1238 intervjuade kvinnor i Lundby-kohorten 1947 drabbades 210 av depression mellan 1947 – 1972. Det är alltså bara 17% av kvinnorna som drabbas av dåligt mående/depression under 25-årsperioden. Det man sedan gör är en klassisk matematikuppgift:
Om 17% av alla kvinnor drabbas av depression under 25 vuxna år. Hur många kvinnor drabbas då av depression under 70 vuxna år?
(Man gör inte exakt så, men man gör en tveksam omräkning)
Då kommer man nära siffran 50%, som är den man anger som livstidsrisken för kvinnor att drabbas av depression. Det är dock en tveksam slutsats. Den typen av uppskattning skulle man kunna ha om man räknade antalet benbrott. Man kan inte göra den beräkningen när det gäller dåligt mående (p.g.a. s.k. confounding factors).
Orsaker
I diskussionen i studien poängterar man att denna studie inte räcker till som faktaunderlag – mer studier behövs. Man för också en diskussion att det troligen rör sig om samhällsfaktorer bakom det dåliga måendet/depressiviteten.
Min åsikt
Det finns ett antal orsaker till att det har blivit en ”sanning”, uppgiften att livstidsrisken för kvinnor att drabbas av depression är ca 50%.
En orsak är att det uppges som en tröst till den som drabbats: ”Du är inte ensam om dina besvär”. I denna aspekt kan jag se en vinst med siffran 50%.
En annan orsak är att läkemedelsbolagen vill sälja läkemedel. Man kan sälja mer antidepressiva läkemedel till 50% deprimerade kvinnor än till 17% deprimerade kvinnor.
En tredje orsak är att suicidpreventionsförespråkare vill framhäva sin egen profession. Man menar ju att suicid är en risk vid depressivitet och ju fler deprimerade det finns desto viktigare blir suicidpreventionen. Lundbystudien antyder ju dock motsatsen:
Premiss 1: Depressivitet är 1,6 gånger vanligare hos kvinnor än hos män
Premiss 2: Det finns ett linjärt samband mellan depression och suicid
Slutsats: Suicid är 1,6 gånger vanligare hos kvinnor än hos män
Nu vet vi att den slutsatsen inte stämmer med verkligheten och kan därför med säkerhet säga att minst en av premisserna är fel!
Lundbystudien är i sig en bra och seriös studie men dess resultat har misstolkats!
– Det finns inga data som talar för att 50% av alla kvinnor idag kommer att drabbas av det vi kallar för depression!
– Lundbystudien antyder att det ökade dåliga måendet framför allt har sin grund i samhällsfaktorer inte sjukdomsfaktorer!
Ett par nyheter i SMP de senaste dagarna har berört samma problematik. Jag arbetar varken på äldrepsykiatrin eller regionpsykiatrin och har inte kännedom om någon av patienterna.
Den första nyheten rör en demenssjuk patient som erhållit ett s.k. brickbord på äldrepsykiatrin.
Patient sattes vid brickbord
Det andra rör en patient på regionspsykiatrin som vägrar duscha.
Tvångsduschning på rättspsyk
Den gemensamma faktorn är att det rör sig om tvångsvård och tvångsåtgärder som inte har stöd i lagen.
På äldrepsykiatrin har man valt att placera ett brickbord framför en dement och orolig patient. Det här är (eller åtminstone har varit) en ganska vanlig åtgärd inom äldrevården, men det brukar inte bli några rubriker av det. Brickbordet utgör ett fysiskt hinder för patienten som gör att denne inte kan resa sig – vilket är tvångsdelen av åtgärden. Den omvårdande delen är att det sitter en personal bredvid och på bordet kan det placeras fika, en bok att bläddra i, ett pussel att lägga eller någon annan sysselsättning som kan minska oron.
Brickbordet är en mild form av tvång som inte har stöd i lagen. För att få stöd av lagen hade man istället kunnat välja att vårda patienten under tvångsvård och lägga personen i bälte i sin säng. Detta är en grov tvångsåtgärd, men den har stöd i lagen. Hade äldrepsykiatrin gjort detta så hade IVO inte haft någon kritik att komma med. Det är naturligtvis mer etiskt att använda så lite, och så milt tvång, som möjligt, men det är i detta fall inte lagligt.
I fallet på regionpsykiatrin går det alltså omkring en patient med urin och avföring på sina kläder och patienten vägrar duscha. Det är naturligtvis en sanitär olägenhet och kanske även en risk för sjukhusbunden smitta. Självklart behöver patienten både duscha och tvätta sina kläder, men det finns inget stöd i lagen för att sjukvårdspersonalen ska kunna tvinga patienten till detta. Det är naturligtvis mest etiskt att utföra en tvångstvätt (om nu patienten inte går att övertala till tvätt) men det är inte lagligt.
Jag har tidigare i karriären arbetat sju år som vårdbiträde inom långvården, och nedanstående exempel är inte påhittade.
Vad man gärna undviker i debatten, gällande omhändertagande av äldre, är att vissa dementa har ett gravt avvikande, störande, skadligt och farligt beteende. Det är inte okänt på en avdelning för dementa att de boende kan: bruka våld, förolämpa och hota sin omgivning, kleta med avföring, tafsa på vårdpersonal, onanera offentligt, vandra in till medboenden (och kanske bruka våld mot dessa) eller lämna vårdavdelningen för att förvilla sig i samhället.
Den demente räknas juridiskt som vilken medborgare som helst och demenssjukdom kan i normalfallet inte räknas som en allvarlig psykisk störning.
Det är inte särskilt politiskt korrekt att ens nämna att de här beteendena existerar.
Det finns inget juridiskt stöd för vårdpersonal att hindra den demente från ovanstående, utom möjligen att man kan ingripa vid allt för stora våldsamheter. De kodlås, som hindrar de boende från att gå ut och gå vilse i samhället, och som finns på många demensboenden har inget stöd i lagen (vad jag känner till). Boendet räknas som ett hem och hemma har vi alla rätt att gå vilse om vi vill, att vara nedkletade med avföring och att onanera var vi vill.
Samma sak som gäller demenssjuka gäller ju också andra personer med svår psykisk funktionsnedsättning, till exempel grav utvecklingsstörning.
Grunden i lagstiftningen är att människor ska vara fria i en demokrati och vi ska använda så lite tvång som möjligt på våra medborgare. Detta är en tanke som jag i innerligt stöder. Man har i ett par decennier diskuterat någon form av lagändring som skulle kunna utgöra ett ramverk för tvång av psykiskt funktionsnedsatta men idag finns ingen sådan lag.
Tyvärr medför detta att en ansvarskännande vårdarbetare inom vården eller omsorgen ibland tvingas bryta mot lagen, för att förhindra allt för grova och skadliga beteendestörningar. Samhället gör på så sätt ansvarsfulla medarbetare till lagbrytare, genom att undvika en nödvändig lagändring.
Jag har full förståelse för riskerna med en lag som tillåter visst tvång inom omhändertagandet av funktionsnedsatta. Samtidigt menar jag att det inte blir rimligt att låta medborgare bete sig som exemplen ovan, både för deras egen skull, deras närstående och de som har valt att arbeta med människor.
Vad IVO gör i dessa fall är enbart att kontrollera vad som står i lagen och meddela till vården att medarbetare har brutit mot lagen.
Vad IVO inte gör, men vad de borde göra, är att meddela den politiska styrningen att detta är ett systemfel. Vårdarbetare kommer att fortsätta bryta mot lagen för det är enda sättet att ge en etisk och säker vård.
Då var det dags att definiera vårdskador inom psykiatrin. Det här är lite banbrytande eftersom det aldrig har gjorts ordentligt förut. Det är väl inte troligt att detta blir helt rätt heller på första försöket.
Jag har i tidigare inlägg haft en allmän diskussion om hur man kan göra en
definition av vårdskador. Nu är det dags att överföra dessa tankar på psykiatrin:
Definition av vårdskador inom psykiatrin: Vården orsakar en mätbar skada eller funktionssänkning, som inte kan förklaras av ett naturalförlopp av grundsjukdomen och som heller inte kan ses som en försvarbar bieffekt av adekvat behandling.
Exempel på vårdskador inom psykiatrin:
Känd, negativ, undvikbar läkemedelseffekt
Vissa psykiatriska läkemedel har påtagliga och allvarliga sidoeffekter, som kan undvikas genom korrekt uppföljning. Beroende, viktförändringar, puls och blodtrycksförändringar, kroppsliga skador (ffa njurar, lever, bukspottskörtel), påverkan på foster under graviditet.
Man bör även räkna in mindre allvarliga sidoeffekter av läkemedel, om läkemedlet inte var indicerat från början.
Traumatisering efter vårdinsatser
Tvångsvård och tvångsåtgärder kan ge fysiska såväl som psykiska trauman. Ca 15% av psykossjuka drabbas av PTSD efter sin första inneliggande vårdepisod.
Identitetsförsämring
Jag väljer detta klumpiga ord i brist på annat. Vad jag menar är en identitetsförändring där patienten får försämrade förutsättningar till ett självständigt liv.
Att få en identitet av att: vara sjuk, störd, farlig för sig själv, farlig för andra, inte klara sig själv utan hjälp/övervakning, minnas händelser som aldrig inträffat. Försämringen av identitet kan ofta leda till olika former av beteendestörningar (självskador, beroende, manipulation…).
Minskad autonomi
En form av identitetsförsämring där patienten vänder sig till psykiatrin för att lösa livsproblem som den klarar på egen hand, d.v.s. oförmåga att fatta egna självständiga beslut, som tidigare varit möjligt.
Hospitalisering
Ytterligare en form av identitetsförsämring av att tappa sina vardagsfunktioner och känna sig orolig att lämna inneliggande vård
Sänkt funktionsnivå
Vårdens insatser leder till att patienten inte längre klarar sin ADL, sysselsättning, ekonomi, sina relationer och sitt boende.
Som den psykiatriskt skolade förstår så är det (idag) helt omöjligt att i det enskilda fallet avgöra om ovanstående händelser ska klassas som: vårdskada, naturalförlopp eller bieffekt (utom möjligtvis i enstaka fall av dålig läkemedelsuppföljning). Förmodligen är det en av orsakerna till att man hittills undvikit att definiera vårdskador inom psykiatrin. En annan orsak är att de flesta inte ens har slagits av tanken att vanliga samtal/omhändertagande/avdelningsvård kan leda till skador (ett undantag är denna lilla artikel från SBU). En tredje orsak är att kontrollmyndigheter (Socialstyrelsen, IVO, HSAN…) har missuppfattat betydelsen av vårdskador och tolkat patienters självvalda beteenden som psykiatriska vårdskador.
Vi kan heller inte helt förlita oss på patientens uppfattning av vården. Patienten kan mycket väl få en destruktiv behandling och uppleva den som positiv, eller till och med livsnödvändig. (Beroendeframkallande läkemedel är kanske det bästa exemplet på detta, men andra läkemedel och psykoterapier kan ha samma effekt). Patienten kan också få en helt adekvat behandling och uppleva denna som felaktig.
Själv menar jag att ca hälften av all självdestruktivitet egentligen har sin grund i vårdskador, d.v.s. orsakade av den psykiatriska vården (genom den identitetsförsämring som skett). Däremot kan jag inte säga i vilket enskilt fall som det är vården som ligger bakom patientens beteende. Kontrollmyndigheterna tror tvärtom att den psykiatriska vården borde ägna sig åt mer identitetsförsämrande insatser vid självskadebeteende, vilket krånglar till mitt arbete.
Finns det då någon mening att identifiera vårdskador om vi inte kan uttala oss om det enskilda fallet?
Ja, för det är ganska lätt att skapa en teoretisk modell för vad som orsakar vårdskador och ändra arbetssätt för att undvika vårdskador inom populationen.
Följande orsaker leder till vårdskador:
Långa vårdtider och övervakning
Leder till hospitalisering och identitetsförsämring
Tvångsvård och tvångsåtgärder
Dessa går att minska och ofta undvika helt. Projektet ”bättre vård – mindre tvång” är helt rätt väg att gå.
Bristande läkemedelsuppföljning
Vi vet vilka läkemedel som kan ge specifika problem. Vi vet också hur vi ska följa upp dessa.
Bristande diagnostik
Bristande diagnostik leder till fel behandlingar. (5% av befolkningen behöver faktiskt inte äta stämningsstabiliserande läkemedel – bipolaritet är inte så vanligt!)
Avsaknad av vårdplaner
Avsaknad av vårdplaner leder till att behandling inte går att följa upp
Bristande uppföljning
Långdragna terapier (läkemedelsterapier och samtalsterapier) som inte utvärderas avseende funktionsnivå hos patienten.
Bristande kontinuitet
Kontinuiteten bör finnas, både vad gäller behandlingsupplägg och personal.
Otydlighet
När patienten inte är medveten om vilken diagnos den har, vilken behandling som planeras, vad målet med behandling är, vart den ska vända sig vis frågor, hur den ska agera vid försämring – leder detta till minskad autonomi och identitetsförsämring
Suicidriskbedömningar
Suicidriskbedömningar leder till övertolkning av risker vilket i sin tur leder till bruten kontinuitet, långdragna vårdtider, tvångsvård, övervakning. Det leder vidare till identitetsförsämring i form av ansvarslöshet, en känsla av att vara farlig för sig själv och en känsla av att inte kunna ta hand om sig själv.
Så enkelt är det. Undvik orsakerna till vårdskador så minskar vi vårdskadorna!
Dagens psykiatrinyhet är en studie, publicerad i Lancet, om möjligheterna att minska antalet suicidförsök hos unga.
Interventionen sker i skolan och de 11.000 deltagande eleverna delas randomiserat upp i fyra kohorter (grupper). Uppföljningstiden är visserligen bara ett år, men man måste börja någonstans.
Man jämför tre interventioner och den fjärde kohorten består av en kontrollgrupp.
Länk till artikel i Läkartidningen
(Länken till själva studien i artikeln fick jag inte att fungera, så jag värderar inte studien här)
Den elevgrupp som skiljer sig från övriga består av de som erhåller intervention enligt en modell som kallas Awareness-programmet. Det som skiljer ut Awareness-metoden är att eleverna själva får verktyg (d.v.s. kunskaper, och därmed även makt och ansvar) att få eget inflytande över sin psykiska hälsa.
…ett år efter avslutad insats, visade att antalet självmordsförsök och allvarliga självmordstankar med självmordsplaner var endast hälften så många som i kontrollgruppen i den elevgrupp som fick arbeta med Awareness-programmet. I de två andra grupperna, där ansvaret för elevernas psykiska hälsa enbart låg hos lärare respektive professionell vårdpersonal, var antalet detsamma som i kontrollgruppen.
Utan djupgående kunskaper om interventionen kan jag ändå se likheter mellan Awareness-programmet och det som kallas suicidriskhantering, på den punkten att ansvaret för det egna måendet inte tas över av en professionell person.
De två övriga interventionerna handlade om att professionella satt med ansvaret att kontrollera elevernas mående, vilket i sin tur har släktskap med de suicidriskbedömningar som nu ska vara standard. Dessa interventioner hade, liksom suicidriskbedömningarna, ingen effekt på det självdestruktiva beteendet.
Om man nu tror att studien är korrekt så är detta återigen ett starkt argument för att skrota suicidriskbedömningarna (till förmån för suicidriskhantering).
Ännu kan vi inte dra några säkra slutsatser av studien. Den är alltför liten och har allt för kort uppföljningstid, men som en förstudie är den ändå intressant.
Idag ska vi räkna statistik.
En av de viktigaste dokumenten för suicidprevention i Sverige är socialstyrelsens ”Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt” från 2003. Detta dokument är en sammanställning av rekommendationer och en del hänvisningar till olika studier som man tycker passar ämnet.
För att visa hur svårt det är att dra slutsatser tar jag två textrader från dokumentet (s. 30-31 under rubriken Depressiva syndrom):
”Egentlig depression är en mycket vanlig störning, med så hög livstidsprevalens i befolkningen som 25-50 procent hos kvinnor och 15-25 procent hos män i olika amerikanska och svenska undersökningar (Rorsman m.fl., 1990; Kessler m.fl., 1994).”
”Om man en gång haft en depression synes risken för suicid på livstids sikt kanske vara så hög som 15 procent (Guze och Robins, 1970).”
Om vi lägger samman dessa studier så får vi följande obehagliga uppgift: Minst 3,8% (0,15 x 0,25) – 7,5% (0,15 x 0,5) av alla kvinnor kommer att dö i självmord. Detta är ju oerhört oroväckande och upprörande. (Var tjugonde kvinna som föds kommer att dö av självmord!)
Men verkligheten ser inte ut sådan. 2003, året då kunskapsöversikten kom ut, dog 47641 kvinnor totalt i Sverige varav 401 dog i suicid (säkra och osäkra fall). Detta innebär att den korrekta siffran (kvinnors risk att dö av suicid) ligger på 0,8%, d.v.s. ca en femtedel/tiondel av vad sammanslagningen av de två studierna visar. (Fortfarande oroväckande siffror naturligtvis)
Vi kan alltså med 100% säkerhet veta, antingen att Rorsman m.fl., 1990; Kessler m.fl., 1994 har fel eller att Guze och Robins, 1970 har fel. Detta innebär att vi vet att kunskapsöversikten bygger på studier som bevisligen är fel. Det blir ingen bra kunskap.
Inom vetenskap får man inte göra som jag gör här. Man kan inte lägga ihop och jämföra studier på detta sätt. Det finns flera orsaker till att studierna inte passar ihop och den största orsaken är att Rorsman, Kessler, Guze och Robins använder olika sätt att diagnostisera vad som är en depression.
Men det innebär också att en kunskapsöversikt inom området tydligt borde klargöra att man tyvärr inte kan uttala sig med säkerhet om någonting. Studieunderlaget är för dåligt.
En stor nyhet i dagarna har varit människors maskande på arbetet.
Anställda ägnar tydligen i snitt två timmar om dagen åt att slösurfa på nätet, boka resor och ringa privata samtal. I praktiken innebär väl det att sex-timmars arbetsdag redan är genomfört.
Uppgiften kräver lite eftertanke – inte minst i ljuset av att vi har ett stort problem med utbrändhet i samhället.
Jag tänkte inte fördjupa mig mer i uppgiften.
Tänkte bara kommentera innan någon undrar. Att skriva eller läsa blogg är ju också en form av slösurfande.
Av det jag skrivit på denna blogg är dock allt skrivet på ledig tid – idag har jag till exempel semester!
En mycket gammal teori inom psykologi handlar om bortträngda minnen. Det rör sig upplevda psykologiska trauman som tryckts undan. Minnena finns kvar i det ”undermedvetna” och kan plötsligt dyka upp och plåga människor, som ångestreaktioner eller dissociationer.
Teorin är oerhört genomarbetad och ligger till grund för ett flertal psykoterapeutiska interventioner. I den terapeutiska situationen handlar det om att gräva fram de bortträngda minnena så att dessa blir verkliga. Tanken är att patienten ska komma till insikt om vilka minnen/trauman som orsakat reaktionerna. På något vis ska detta leda till att patienten blir en mer hel människa/må bättre? (Jag vet inte om det finns något uttalat mål med behandlingarna)
Teorin har en dramatisk sida och har utnyttjats i en rad filmer där behandlare letar fram dramatiska dolda minnen vilket leder till spännande historier. Många människor, som inte har kontakt med psykiatrin, tror att detta är den viktigaste samtalsformen i behandlingsarsenalen.
Behandlare, som ägnar sig åt behandlingsformen är starkt troende på att den fungerar. Många patienter, som får behandlingen, är lika troende och ofta nöjda med behandlingen. Det är spännande att gräva i sitt förflutna och hitta dramatiska förklaringar till sitt mående, tillsammans med en intresserad professionell medmänniska. Och hoppet lever hela tiden att grävandet ska resultera att man på andra sidan, när terapin är färdig, ska bli en hel människa och må bra. Terapierna kan vara långa. Tio års terapi är inte ovanligt, men det finns exempel på terapier som sträckt sig över fyrtio år.
Det har länge funnits en konflikt inom psykiatri där en stark falang tror på teorin om bortträngda minnen och en annan falang anser att det inte är en hållbar teori. Konflikten har i perioder varit mycket infekterad och har heller inte varit möjlig att lösa. Det är nämligen svårt att bevisa att teorin stämmer och lika svårt att motbevisa den. Båda sidor har fått använda fallbeskrivningar där man lyfter fram patienter som man menar har haft nytta av eller lidit men av behandlingen. Fallbeskrivningar är dock inte bevis och kan således inte lösa konflikten!
Konflikten har istället fått läggas åt sidan och båda sidor har fått lära sig att samexistera.
I och med rättsskandalen Thomas Quick är läget dock helt annorlunda.
Kvinnan bakom Thomas Quick
Svenska dokumentärer ska alltid ses med stor skepsis och bortse gärna från den dramatiska rösten, ljudeffekterna och det dramaturgiska upplägget. Verkligheten bakom är tillräckligt dramatisk i sig själv. Med enbart bortträngda falska minnen som ”bevis” får man denne stackars misslyckade, drogpåverkade missbrukare att erkänna en mängd begångna mord som han bevisligen aldrig utfört. Han döms för åtta av de erkända morden.
Intressant nog var Thomas Quick relativt nöjd med situationen på Säter. Han fick tak över huvudet, mat för dagen, en trygg miljö att leva i, och så mycket beroendeframkallande läkemedel som han önskade. Samtidigt blev han behandlad med stor respekt och som en viktig människa.
De som fortsatt är troende på teorin om bortträngda minnen kan motvilligt hålla med om att fallet Thomas Quick har blivit fel, men man menar att det rör sig om ytterligare en fallbeskrivning och att teorin kan stämma i grunden.
Psykologen Elizabeth Loftus intervjuas i dokumentären. Hon är känd för att ha bevisat att det går att plantera falska minne hos en stor andel testpersoner och presenterat sina data i boken ”The Myth of Repressed Memory: False Memories and Allegations of Sexual Abuse”. Detta innebär fortfarande inget bevis mot teorin om bortträngda minnen. I teorin skulle det ju kunna finnas både personer som kan minnas trauman och personer som konstruerar falska minnen och den förstnämnda gruppen skulle då ha nytta av behandling. (Långsökt men teoretiskt möjligt)
En annan intressant del av dokumentären belyser hur en obevisad teori (d.v.s. teorin om bortträngda minnen) sakta blir en ”sanning” genom karismatiska ledare och omvärldens önskan att förlita sig till experter. Parallellerna till myten om suicidprevention är mycket lätta att dra.
Vad vet vi? Vad är bevisat?
1. Det är möjligt att plantera falska minnen hos patienter som patienterna upplever som äkta
2. Behandling av dessa minnen kan orsaka enorm skada hos den enskilde patienten
3. Den enskilde patienten kan uppleva en direkt skadlig behandling som något positivt
4. Det finns inte en enda patient som bevisligen har haft nytta av terapi där bortträngda minne behandlas.
5. Om det finns patienter som skulle ha nytta av behandlingen så finns det inga metoder att skilja ut den gruppen från de som tar skada av behandlingen
Slutsats
Baserat på vad vi faktiskt vet kan vi konstatera att terapi, där bortträngda traumatiska minnen behandlas, är rent kvacksalveri och en direkt patientfara.
Det är tecken på en närmast megaloman arrogans hos de behandlare som håller fast vid denna teori.
Det är en skam att de myndigheter, som ska ansvara för säker vård, inte har förbjudit terapiformen
dralbinsson 