Jag har nu varit medicinskt ledningsansvarig (MLA) för allmänpsykiatriska enheten i Växjö under snart två och ett halvt år.
Det har hänt en massa positiva saker under den tiden. I stort sett alla patienter på enheten har en fast vårdkontakt, d.v.s. en personal att vända sig till då det uppstår frågor under vårdkontakten. Diagnostiken har påtagligt förbättrats. Fler och fler patienter har vårdplaner. Journalföringen har förbättrats och det går numer vanligtvis att följa vårdförloppet vid journalgranskning. Läkemedelsförskrivningen är sundare och uppföljningar bättre. I stort sett har det inte varit några överbeläggningar på vårdavdelningen under sista halvåret och utskrivna patienter följs upp i öppenvården. Ett stort antal patienter har kunnat avslutas inom psykiatrin och lämnat plats för nya patienter. Problemet med grav självdestruktivitet i Kronoberg har helt upphört under det gångna året. Målen för deltagande i kvalitetsregister har uppnåtts.
Allt har inte varit bekymmersfritt. Köerna till psykoterapi, arbetsterapi och utredning har ökat, även om utredningsköerna har minskat igen sista halvåret. Läkartillgången har varit ansträngd under hela tiden, men med bättre vårdplaner och goda insatser från fasta vårdkontakter har läget varit hanterbart, och vårdgarantin har kunnat hållas.
Senaste månaden har läkarsituationen gått från ansträngd till bekymmersam, vilket fått mig att fundera över vinsterna med att fortsätta som medicinskt ledningsansvarig. Fördelen med en MLA, som jag ser det, är att det går att arbeta med strukturfrågor, vårdfilosofi, patientflöde vilket ger långsiktiga vinster. Nackdelen är att det tar tid från det sedvanliga mottagningsarbetet.
Läget får mig att dra paralleller till något helt annat:
Under femtiotalet hade filmen en storhetsperiod med dyra färgfilmer i stora biopalats. Ekonomin gick bra och folk ville ha underhållning. Under sextiotalet vände utvecklingen. TV:n kom och de stora filmproduktionerna gick med förlust. Det blev omöjligt att köra vidare med samma koncept. Ur krisen växte det fram en ny genre, med svartvit film, trånga miljöer och välskrivna manus. Film Noir har många kvaliteter som inte sällan överglänser den föregående periodens påkostade projekt.
Minskade resurser måste inte betyda undergång och misär. Det kan också betyda uppfinningsrikedom och utveckling.
Efter några dagars funderande tänker jag att det inte är dags att kasta in handduken ännu. Nu är det läge att vara kreativ och nyskapande. Det får bli Psykiatri Noir. Kanske kortare läkemedelslistor, men mer välplanerade vårduppdrag. Jag fortsätter som MLA ett tag till.
På den här vägen lärde jag mig cykla.
På den tiden fanns det inga stödhjul. Jag lärde mig cykla genom att min far sprang bakom cykeln och höll i pakethållaren så att jag inte skulle tappa balansen. Själv koncentrerade jag mig på att trampa och titta framåt.
Jag minns ganska väl ögonblicket jag insåg att jag kunde cykla själv. När jag tittade bakom mig fanns det nämligen ingen som höll i pakethållaren längre. Min far var långt, långt borta (i verkligheten kanske 10-20 meter) och det fanns ingen chans att han skulle kunna fånga mig om jag tappade balansen.
Jag tror att jag minns detta väl för den första känslan jag fick var inte tillfredsställelsen av att ha lyckats. Den första känslan var rädsla och osäkerhet, och i viss mån känslan av svek. Jag hade ju räknat med att jag var säker mot olyckor eftersom någon höll i cykeln. Känslan av att ha lyckats kom långt senare (i verkligheten säkert flera sekunder).
Om min far hade varit mer orolig hade han inte vågat släppa taget. Han kanske inte ens hade vågat låta mig cykla över huvud taget. Istället blev cykeln mitt viktigaste transportmedel de kommande trettio åren, eller så.
Det här inlägget handlar dock inte om att lära sig cykla, det handlar om psykiatrisk behandling – och att avsluta behandlingen.
Målet med behandlingen är nämligen inte att få eller ge behandling. Målet är att slippa få behandling. Uppgiften för vården är inte att springa efter, hålla i pakethållaren och skydda patienten mot allt ont i livet. Uppgiften är att släppa taget och ge patienten möjlighet att transportera sig själv dit den egentligen vill komma.
Kanske patienten inte riktigt klarar sig. Kanske faller den och det gör ont. Då är det fortfarande inte vårdens uppgift att springa efter och skydda mot faror. Vårdens uppgift är då att motivera till nya försök.
När vården tar slut, när patienten skrivs ut från avdelningen eller öppenvårdsbehandlingen slutar, kommer det en känsla av rädsla och osäkerhet, och kanske även en känsla av svek. ”Klarar jag att hålla balansen i livet?”, ”Varför finns det ingen som skyddar mig?” Men den känslan går över och utbyts i en känsla av tillfredställelse av att man faktiskt klarar sig själv.
I en fas av den psykiatriska vården är det vårdens uppdrag att springa efter, motivera, stödja och lära ut. Därefter kommer fasen när det är dags att släppa taget.
I en vårdapparat med begränsade resurser är det en nödvändighet att avsluta patienter. Det finns nämligen ingen annan möjlighet att kunna ta emot nya patienter annars. Nya patienter hamnar på väntelistor i väntan på insatser, månader eller år i framtiden.
Men avslutet inom vården är inte något negativt. Även om den första tiden efter att vården upphör är nervös så är avslutet något positivt. Det är då tillfredställelsen kommer att styra själv och få transportera sig dit man vill.
Hoppet är det sista som överger människan.
Tyvärr.
Förnuftet däremot, tycks ofta vara det första som överger.
Hade det varit tvärtom hade världen sett helt annorlunda ut!
Uttrycket att hoppet är det sista som lämnar människan lär härstamma från grekisk mytologi och Pandoras ask.
Ur ett vårdperspektiv anses ofta hoppet vara något positivt. Det är något som får människan att kämpa vidare, att stå ut med sin sjukdom, för hoppet finns att sjukdomen kommer att läka eller botas. I det sammanhanget kanske hoppet ändå fyller en funktion.
Ur ett psykiatriskt perspektiv (och här resonerar jag framför allt om beteendestörningar, anpassningsstörningar och destruktiv livsföring) är det just hoppet som ställer till det för patienter, och för att vara ännu tydligare: det är det falska hoppet som ställer till det.
Det falska hoppet säger till patienten att lidandet kommer att gå över av sig själv. Nästa läkemedel, eller nästa terapeut, kanske kommer att bota det onda. Men läkemedel fungerar inte om det inte är rätt indikation eller om de inte intas i rätt dos, psykoterapi fungerar inte om inte patienten är engagerad och terapeuten kompetent, rekommendationer fungerar inte om de inte följs.
Det falska hoppet passiviserar patienten. Passiviteten håller patienten kvar i det destruktiva när det behövs en aktiv insikt att det finns ett problem, en aktiv förståelse för vad problemet är, en aktiv kunskap att det är man själv som kan lösa problemet, ett aktivt beslut att ändra livsföring och en aktiv motivation att stå ut med obehaget att göra förändringen.
Vårdpersonal uppmanas till att förstärka patientens hopp. ”det kommer att gå över”, ”du kommer att må bra”, ”vi ska ta hand om dig”, ”du kommer att få hjälp”. Det är i sin ordning då sjukvården faktiskt har en botande eller hjälpande behandling. Men när lidandet sitter i den livsföring patienten har eller de val patienten gör så är denna förstärkning av hoppet bara en del av problemet. Sjukvården bidrar då till patientens försämring, för sjukvården ger bara ett falskt hopp.
Då finns det en poäng med att istället förstärka patientens förnuft. (Alla människor har ett förnuft. Det är bara tillfälligt det överger oss):
”Nej, du kommer inte att må bra om du fortsätter supa”. ”Nej, du kommer inte att bli frisk om du fortsätter svälta dig”, ”Nej, du kommer inte att bli lycklig om du stannar i en relation där du blir misshandlad”
Betyder detta att vården ska ha en hård och kall attityd där vi dunkar patienten i huvudet med: ”det finns ingen hjälp att få” och ”ta hand om dina egna problem”?
Självklart inte!
Däremot måste vi ha en förnuftig verklighetsförankring och en inställning av att vi ska samverka med patienten: ”Jag kommer inte att kunna hjälpa dig om du väljer att fortsätta med destruktiva beteenden”, ”Om du är beredd att göra livsstilsförändringar så kan jag vara med och stötta på vägen”, ”Om vi är överens om målet med behandlingen så gör vi ett försök”, ”Om du väljer att inte följa behandlingen så kommer den inte att ha någon effekt och kommer därför att avbrytas”, ”Om du har egna idéer om vad som kan hjälpa dig kommer jag att lyssna på detta och vi kan förändra behandlingen så att den blir lättare att följa”. Det finns två specialister i behandlarsituationen; behandlaren är specialist på sjukdom och behandling, patienten är specialist på sina symtom och sin livssituation. Båda har ansvar för fungerande behandling.
Och i och med detta kan vi faktiskt erbjuda lite äkta hopp. ”Om du orkar med att göra livsstilsförändringar så kommer ditt liv att bli bättre”
Det hade varit lättare om Pandora hade haft lite förnuft i asken
Psykiatrin ska arbeta med suicidprevention.
Jag har tidigare framfört att detta är ett dilemma då de flesta orsaker till suicidalitet ligger utanför professionens område samt att det inte finns någon bevisat effektiv behandling mot suicidalitet. Vi är ganska säkra på att vissa läkemedel, vid vissa psykiatriska tillstånd (Litium vid bipolaritet och Leponex vid schizofreni) har en suicidminskande effekt. När det gäller psykoterapeutiska insatser finns det inga bevis för att suicidfrekvensen skulle minska.
Vi tror att psykoterapeutiska insatser har en suicidminskande effekt. Det verkar logiskt att det är så. Vi vill att det ska vara så, men vi saknar bevis för att det är så.
I veckan som gick fick jag följande artikel. Artikeln syftar på en studie som publicerats i Lancet. Studien i sitt orginalutförande finns ännu inte att få tag i, så det är svårt att värdera den på djupet. En del ledtrådar får man från artikeln.
Studien är utförd som en retrospektiv studie där man har följt upp effekten av psykoterapi, 5-10 samtal, efter att personer genomfört ett suicidförsök jämfört med personer som inte erhållit psykosocial intervention efter genomfört suicidförsök. Studien är stor och har tio års uppföljning vilket är en förutsättning för adekvata resultat. Studien är utförd på patienter i Danmark.
För att nämna några resultat:
0,23% = Risk för suicid inom tio år med psykosocial intervention
0,31% = Risk för suicid inom tio år utan psykosocial intervention
Studien visar alltså en påtaglig skillnad i utfallet. Patienter som erhållit psykoterapi, 5-10 tillfällen, efter genomfört suicidförsök, har färre fullbordade suicid efter tio års uppföljning. Oavsett intervention är dock chansen för överlevnad, tio år efter ett självmordsförsök, >99,6% vilket, i sammanhanget ändå är något positivt.
Som jämförande siffror kan man säga att suicidfrekvensen i Sverige, under tio år, ligger på ca 0,18% – 0,20% under samma tidsperiod. (Något lägre i Danmark)
En annan jämförelse är att risken för suicid för en patient som har kontakt (oavsett orsak) med vuxenpsykiatri i Sverige är ca 0,25% per år. (Det skulle då vara tio gånger större riskfaktor att ha kontakt med psykiatrin i Sverige, än att har genomfört ett suicidförsök i Danmark men, man kan naturligtvis inte jämföra länder och dödstal hur som helst).
Studien påminner i upplägg om en ca tio år äldre studie, utförd i sex olika länder, i den s.k. tredje världen. Detta är en randomiserad, prospektiv studie, med relativt många patienter. Uppföljningstiden är dock inte lika imponerande (18 månader).
I Fleischmanns studie har patienterna lottats till att erhålla psykosocial intervention, 10 tillfällen, eller inte. Suicidrisken är efter uppföljningstiden tio gånger högre i gruppen som inte erhållit psykosocial intervention.
Hur ska man tolka dessa studier? Är det bevisat att psykoterapi är effektiv behandling mot suicidalitet?
Urvalsgrupperna
I Fleischmanns studie finns det en randomisering. I Whitemans studie kan jag inte hitta någon sådan. Urvalet, vilken patient som hamnar i vilken grupp, är således osäker. Har alla personerna erbjudits insatser men en större grupp tackat nej hos Whiteman? Är urvalskriteriet att patienten tackar ja eller nej till intervention? Eller är urvalskriteriet att bara vissa patienter har erbjudit intervention? Varför har just den gruppen erbjudits intervention? Förhoppningsvis finns det en redovisning av urvalet i studien
Död av annan orsak
I båda studierna konstateras inte bara minskad suicidalitet i grupperna som erhåller intervention, det konstateras också minskad död av annan orsak. Det vill säga, de patienter som erhållit en psykosocial intervention löpte mindre risk att dö av kroppslig sjukdom eller olyckor. I Fleschmanns studie är dödligheten i kroppslig sjukdom halverad av interventionen!
En tolkning kan vara att behandlarkontakten ger någon form av hopp eller råd, som leder till minskad dödlighet.
Vanligen tolkar man dock sådana fynd som att de jämförda grupperna inte var jämförbara från början. Gruppen som erhöll psykosocial intervention kanske var yngre i genomsnitt eller hade betydligt mindre missbruk. Sådana faktorer skulle kunna förklara både skillnaderna i suicidalitet och död av annan orsak. ( Exempel: Om vi ger 100 st. 20-åringar terapi och jämför dessa med 100 st. 90-åringar som inte får terapi så kommer överlevnaden, tio år senare, att vara högre hos gruppen som fick terapi)
Terapiform
I Whitemans studie uppges behandlarkontakterna ha terapeutisk utbildning, däremot har man inte studerat skillnader mellan olika terapeutiska traditioner. I Fleischmanns studie hade behandlarna inte nödvändigtvis terapeutisk utbildning, utan kunde vara någon professionell ”läkare, sjuksköterska eller psykolog”. Fleischmanns behandlare, utan nödvändig terapeutisk utbildning, hade ju också betydligt bättre siffror än Whitemans terapeuter (men, man kan inte jämföra studier på detta sätt).
Ingen av studierna pekar egentligen på något annat än att en professionell medmänniska kan påverka risken för för tidig död, däribland suicid (förutsatt att grupperna är korrekt randomiserade från början).
Längden på behandlarkontakten?
I båda studierna används korttidsterapier, med max tio sessioner, vilket jämförs med inga insatser över huvud taget. I Kronoberg erbjuder suicidpreventionsprogrammet kontakt med terapeut i ett år efter genomfört suicidförsök. Vi får inga ledtrådar om ideal behandlingstid från studierna. Vi har inga data som tyder på extra vinster (d.v.s. minskad suicidalitet) med terapiinsatser längre än tio tillfällen.
Diagnoser och metod
Studierna har inte studerat om olika diagnoser har olika effekt av olika behandling (metod, terapilängd…). Det man har studerat är personer som genomfört självmordsförsök och effekt av psykosocial intervention.
Det känns lite underligt att alla dessa, som utfört en suicidal handling bara skulle erhålla max tio behandlarsessioner, i ett västerländsk land. Från svenskt perspektiv tycker man att flertalet av individerna borde ha erhållit längre kontakter och att flera personer borde ha diagnostiserats med psykiatriska diagnoser, som i sin tur borde ha krävt längre tiders behandling.
Sammanfattning:
– Studierna är intressanta, framför allt för att de visar att det går att utföra seriös forskning på området.
– Det finns ännu inga bevis för att psykoterapi skulle ha en suicidminskande effekt
– Om randomisering har skett på ett korrekt sätt så finns det däremot starka indicier för att psykosocial intervention, för vissa grupper, har en suicidminskande effekt
– Jag ser detta som ett gott argument att fortsätta suicidpreventionsprogrammet i sin nuvarande form.
– Jag ser inget skäl att korta ner tiden för behandlarkontakt i suicidpreventionsprogrammet, enbart utifrån dessa studier.
Det är också viktigt att notera. Psykoterapi som behandlingsform är inte primärt avsett för att minska antalet självmord. Psykoterapi är till för att behandla psykisk sjukdom och psykiatriska symtom. Att det ännu inte går att bevisa en positiv effekt på suicidalitet är inget argument mot psykoterapi som behandlingsform.
Dessutom gäller samma kritik som kan riktas vid dessa studier även studier som gäller läkemedel och suicidalitet. Evidens kräver bättre studier!
Det här är i grunden en tragisk historia, som utvecklar sig till något riktigt obehagligt.
En åttaårig flicka mördas av sina vårdnadshavare efter en längre tids misshandel i hemmet. Bara detta är tillräckligt tragiskt, men det stannar inte där.
Skuldfrågan, vem som orsakat flickans död, är uppenbar. Den ena vårdnadshavaren är en mördare, den andra är lika skyldig åskådare eller medhjälpare. Jag överlåter till rätten att avgöra detta.
Redan död när ambulansen kom fram
Från kvällspressens perspektiv är detta en riktig godisbit. I efterförloppet följer en ström av upprörande artiklar där vi bland annat får veta att mordvapnet kanske var en brödkavel och vi får intervjukommentarer från flickans sörjande biologiska föräldrar.
Drevet är igång och kvällspressens huvudregel måste, som alltid, vara: ”Något tragiskt har hänt – en myndighetsperson ska pekas ut”.
Karlskrona kommun inser vad som komma skall. Den massmediala bödelns snara håller på att dras åt. När drevet går använder man sig av mellanchefens viktigaste lag: ”Skyll på någon annan innan du själv får skulden”.
Aftonbladet: Rektorn stängs av
Rektorn på flickans skola får ta den officiella skulden. Han stängs av från sin tjänst.
Historien hade kunnat lugna ner sig där men rektorn reagerar med en djup kris. På psykiatrins språk kallas det en ”Maladaptiv stressreaktion” eller en ”Anpassningsstörning”. Massmedia har försatt rektorn i en situation där han nationellt utpekas som ansvarig för åttaåringens död. Hans reaktion på detta utpekande är inte patologisk, den är snarast naturlig. Han är försatt i en situation som man, som människa, knappast kan anpassa sig till.
Utan att kunna se en utväg ur situationen väljer rektorn att ta sitt liv. Han misslyckas, men skadas svårt.
Istället för att detta leder till eftertanke, så vädrar kvällspressen än mer smaskigt material, för man kan nu återanvända sin princip: ”Något tragiskt har hänt – en myndighetsperson ska pekas ut”. Nu ger man sig på psykiatrin. Man kallar rektorns reaktion för en depression – ett botbart sjukdomstillstånd – och menar att psykiatrin har missat i sin bedömning. Ryggradslösa talespersoner från psykiatrin är snabbt ute och pudlar. Återigen gäller lagen: ”Skyll på någon annan innan du själv får skulden”. De ryggradslösa talespersonerna menar att flera ”… missar gjorts som kan ha bidragit till att olyckan inträffade”.
Helt plötsligt är den eller de läkare som träffat patienten skurkarna i historien – de är nu ansvariga för att rektorn försökt ta sitt liv. Men massmedia är fortfarande inte nöjda. Det finns fler huvuden som ska rulla och även kommunen får sig en känga, trots att de tidigare försökt skjuta skulden på någon annan:
Aftonbladet: Rektorn felaktigt avstängd
Vi sammanfattar denna tragik:
– Vi vet vilka som är ansvariga för att den åttaåriga flickan dog, det är hennes vårdnadshavare. Vem av dem som höll i mordvapnet är mindre intressant, den andre lät det ske.
– Om kommunen hade kunnat förhindra detta får vi aldrig veta. Det kommer säkerligen att utföras en händelseanalys, eller liknande, men vi vet att denna kommer att osa av beskyllningar åt höger och vänster då de inblandade tävlar om att skylla ifrån sig.
– IVO kommer att göra en händelseanalys på psykiatrin i Blekinge och säkerligen komma fram till att rutiner inte har följts eller att rutinerna har följts men behöver skrivas om. Förmodligen har strukturerade suicidriskbedömningar inte gjorts, gjorts i för liten omfattning eller kanske bara gjorts fel.
– I slutändan har det visat sig att rektorn själv har agerat helt korrekt enligt de riktlinjer som då fanns uppsatta. Låt oss hoppas att han repar sig och kan ta till sig den återupprättelse han faktiskt får nu.
– Vi kan också konstatera att rektorns psykiska tillstånd i efterförloppet är en direkt följd av massmedias agerande. Det är kvällspressen som drivit honom till ett självmordsförsök. Därom råder inget tvivel!
Efter en höst med molntäcke liggandes över södra Sverige så sprack plötsligt himlen upp och solen tittade fram för första gången på flera veckor. Varför lät de högre makterna kronobergarna få se solen igen? Vad kan det ha varit som gladde gudarna så till den grad att de valde att lyfta molntäcket?
Ingen vet väl egentligen. Det kanske inte finns några högre makter?
Kanske var det så att någon där uppe blev nöjd med dagens budgetomröstning i landstinget. Eller kanske bara en ren slump, vad vet jag?
Hur som helst tycks det nu klart att det inte blir en flytt av psykiatrin.
Jag har i eftermiddag spenderat 30 minuters väntan på att bli hämtad med bil utanför CLV, en bil som satt fast i bilkaoset på vägen till sjukhuset. För den som sett byggplanerna inför den tänkta psykiatriflytten och upplevt biltrafiken runt lasarettet så är det uppenbart att psykiatrin inte hade fått plats. Trevligt att förnuftet fick vinna denna rond.
Det senaste halvåret har psykiatrins personal varit engagerad i planeringen inför flytten och försökt tänka ut hur lokaler ska utformas för att fungera några årtionden framåt. I och med dagens beslut går ju luften ur det arbetet lite grand.
Dock hoppas jag att man inte tappar för mycket fart och engagemang. Psykiatrin behöver desperat nya lokaler, och man får hoppas att dagens beslut inte innebär att alla byggplaner ska tillbaka till diskussionsstadiet igen.
Innan det senaste hugskottet – att flytta ihop sjukhusen – fanns det långt framskridna planer på ett totalt nybygge på samma plats som de befintliga lokalerna är idag. Antingen tar man upp de planerna igen eller så letar man upp en ledig plats, strax utanför stan, där både somatiken och psykiatrin får plats.
Inom psykiatrin har vi inget emot samlokaliseringen, men vi vill ha lite utrymme att röra oss på.
Så har siffrorna kommit från 2013. Kronobergs vuxenpsykiatri ligger i absolut lägst när det gäller antalet invånare, vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Inneliggande tvångsvård var ca 20 gånger vanligare i övriga riket jämfört med Kronoberg.
För mig är detta oerhört glädjande siffror. Vi använder framför allt frivilliga former för att vårda patienter.
Det handlar inte om att Kronobergs patienter är ”friskare” än i övriga delar av landet, det handlar inte heller om vilka behandlingsmetoder som används. I stort sett handlar detta enbart om vårdfilosofi; hur professionen ser på patienten och på sitt eget uppdrag. Detta gäller framför allt hur läkarkåren ser på patienten (det är ju läkarna som beslutar om tvångsvård eller inte). Även en svårt psykiskt sjuk människa kan ta ansvar för de flesta delarna av sitt liv och kan frivilligt ta emot hjälp med de delar som den inte reder själv.
Jag tror inte på nollvision för tvångsvård. Det finns svåra psykiska tillstånd där en människa inte kan reda sig själv och där kortvariga tvångsinsatser kommer att behöva tillgripas, även i framtiden. Däremot ger siffrorna en vink om hur mycket tvångsvård som egentligen är nödvändigt.
Bidragande faktorer till de goda siffrorna är också de kringliggande kommunerna och det vanligtvis mycket goda samarbete som finns mellan kommun och landsting. En annan faktor är synen på suicidriskbedömningar.
Det är så modern psykiatri ska bedrivas!
Jag tänkte kommentera missbruksvården efter veckans nyheter.
Uppdrag granskning har i veckan gjort ett program om brister i missbruksvården och Aftonbladet hakar på drevet.
Skickades hem med to do lista
Det har samtidigt funnits diskussioner om att legalisera droger, åtminstone ”lätta” droger, som cannabis. Detta säkerligen en effekt av valet i USA där frågan om att legalisera cannabis har varit aktuell.
Om vi börjar med missbruksvården, så är det helt rätt att det är ett problem att det finns två ansvariga huvudmän för missbruksvård. Landstinget har ansvaret för medicinsk behandling, däribland avgiftningen. Kommunen har ansvar för all annan behandling: stöd, motiverande samtal, boende, ekonomi, sysselsättning, och beslut om att skicka på behandlingshem eller använda tvångslagen för missbrukare, LVM. Bristande kommunikation mellan huvudmännen leder till sämre vård för patienten, självklart.
Sedan är det tveksamt hur mycket ansvar som ska läggas på samhällets vårdinrättningar eller andra stödjande funktioner. Om vi hårdrar problemet så bör vi inte fokusera skulden på de instanser som ska vara stödjande runt missbrukaren. Det är inte sjukvårdens, socialtjänstens, polisens eller de närmast anhörigas fel att missbrukaren fortsätter missbruka, eller dör av sitt missbruk. Ett betydligt större ansvar ligger självklart på tillverkaren, smugglaren, langaren och missbrukskompisarna. Det är dessa som förser missbrukaren med de preparat som är farliga. Om man väljer att fokusera all kritik på de stödjande funktionerna i samhället så tar vi fokus från det egentliga problemet.
Det största ansvaret kommer dock alltid att ligga på den enskilde missbrukaren. Detta är ingen moralisk åsikt utan en praktisk. I slutändan finns det ingen annan än missbrukaren själv som kan välja att sluta med sitt missbruk.
Extra tråkigt att Aftonbladet väljer att göra sig till åtlöje över to-do-listan. Att ge skriftlig information till patienter är oerhört viktigt och något som ska uppmuntras, inte kritiseras.
Den andra diskussionen rör legaliseringen av droger, inte sällan kopplat till kravet att vården av missbrukare bör förbättras. Det här är naturligtvis raka motsatser. (Det är som att förbjuda bilbälten och som kompensation kräva att traumakirurgin ska förbättras). Legalisering av droger kommer, åtminstone initialt, att leda till ökad konsumtion, och försvåra vårdens uppdrag.
Missbruk är inte i första hand en sjukdom. Missbruk är i första hand en beteendestörning! Den bästa chansen att ändra en beteendestörning är att personen själv gör förändringen. Den bästa chansen att detta sker är att personen själv inser att problemet finns och känner att den måste bidra till förändringen. Att kalla missbruk för sjukdom tar bort den viktigaste ingrediensen i behandlingen, patientens egen motivation.
Ansvarskänslan är redan nedsatt hos missbrukaren, dels för att den redan ansvarslöse har lättare för att söka sig till droger, dels för att droger skapar ansvarslöshet. Argumentet: -”Jag kan inte hjälpa att jag missbrukar, det är en sjukdom” är ett typexempel på det minskade ansvaret och försvårar bara behandling.
Vinsterna med att legalisera droger har inte primärt med missbrukspolitiken att göra. Vinsten är att man slår ett hårt slag mot den organiserade brottsligheten, där huvudinkomsten kommer från illegala droger. Teoretiskt skulle en legalisering faktiskt kunna minska missbruket, och tråkiga bieffekter av missbruk (kriminalitet, prostitution…). I verkligheten finns det exempel som antyder både minskat och ökat missbruk efter legalisering. Troligtvis beror detta på hur legaliseringen ser ut och hur missbruket såg ut före legaliseringen. Det är inte säkert att legalisering i Sverige har samma effekter som legalisering i Colombia. Vi vet alltså inte vilka effekter en sådan lagändring skulle ha i Sverige.
Från samhällets/vårdens sida måste vi ändå arbeta med att förbättra våra insatser. Ett viktigt steg här är att förbättra kommunikationen och samarbetet mellan huvudmännen, landsting/kommun. Vi borde också se över behandlingshemmen och det behandlingsutbud som finns.
Datautvecklingen går snabbt framåt. Idag, inom vården, finns i stort sett alla patientuppgifter på datorer. Endast ett fåtal rutiner finns kvar på papper. Det är knappt 15 år sedan jag började arbeta som läkare. Då fanns de flesta uppgifterna fortfarande i pappersformat.
Landstinget Kronoberg använder journaldatasystemet Cambio Cosmic, men det finns andra system i andra landsting. En gigantisk fördel med datasystem är att patientinformation i stort sett alltid finns att få tillgång till. (När jag började inom psykiatrin i Växjö, visste inte slutenvården vad öppenvården gjorde för samma patient, för uppgifterna fanns i två olika pappersjournaler – det tog minst ett dygn innan pappersjournalen kunde skickas från en enhet till en annan)
En del av patientens journal utgörs av läkemedelslistan som ligger som en del av Cambio Cosmic. Från denna läkemedelslista kan läkaren skriva recept vilket både är snabbt och smidigt.
Det finns ett annat sätt att förskriva läkemedel till en patient, det så kallade Apodos-systemet. Detta innebär att apoteket packar läkemedelsdoserna i små plastpåsar som sitter på en rulle. Varje liten påse är uppmärkt med vilka läkemedel som ligger i påsen och vilken tidpunkt de ska intas.
Denna form av läkemedelsförskrivning är ett oerhört kraftfullt hjälpmedel inom modern vård. För patienter med många läkemedel, patienter som har svårt att hålla reda på läkemedel eller patienter som tenderar att äta mer läkemedel än de borde, så är apodosrullarna en alldeles utmärkt lösning.
Det finns alltså två väldigt bra lösningar på läkemedelslistor och förskrivning av läkemedel!
Nu kommer problemet:
Läkemedelslistan i apodos-systemet och läkemedelslistan i journalsystemet kommunicerar inte med varandra!
Lösningen på problemet är inte särskilt svår. Det krävs en liten lagjustering och en liten datalösning så kommunicerar systemen och problemet är borta. Det är verkligen ingen raketvetenskap. De kostar inga stora summor. Om viljan fanns skulle problemet lösas inom några månader men lösningen ligger inte inom det egna landstinget – lösningen måste göras på riksnivå.
Riskerna med två olika läkemedelslistor är uppenbara. En av de största patientsäkerhetsriskerna i Sverige idag är utan tvekan de skilda läkemedelslistorna (problemet är samma över hela landet). Otaliga avvikelser har skrivits om dessa två system och flera patientskador har noterats, men efter tio år har man fortfarande inte tagit ut tummarna och åtgärdat problemet. Senast i lokaltidningen SMP kunde vi läsa om en effekt av de skilda listorna:
Patient hamnade i koma
Den tillfälliga lösningen är en intressant studie i stupiditet:
Man har skrivit en rutin (Överraskning!) om att läkare måste uppdatera listorna (d.v.s. kontrollera att listorna är likadana) när patienten går från inneliggande vård till öppenvård eller tvärtom. Detta är en tidskrävande process med ett otal möjligheter att begå fel. Uppskattningsvis går 1-3 heltids läkartjänster i Kronoberg åt enbart till att kontrollera läkemedelslistor (d.v.s. en arbetsuppgift som en datalösning klarar utan tidsåtgång och utan fel)
För att försöka beskriva denna bottenlösa dumhet så kan vi tänka oss en arbetsplats där man av misstag råkat montera dataskärmar uppochned. För att lösa detta problem skriver man en rutin som säger att medarbetare måste stå på huvudet när de arbetar. Tanken att göra en teknisk lösning/att vända dataskärmarna rätt finns inte.
Rutinens enda syfte är att dölja problemet, ett tekniskt fel, och skjuta över skulden på en medarbetare.
Någonstans kan jag känna mig imponerad över hur samhället kan ta en briljant idé, Apodossystemet, och genom ett antal korkade beslut degradera idén till en patientsäkerhetsrisk
Det är mycket nyheter nu.
De senaste veckorna har det diskuterats ett förslag, från Kristdemokraterna, att införa en samvetsklausul i vården. En sådan klausul kan naturligtvis formuleras på väldigt olika sätt men innebär något slags arbetsrättsligt skydd för en medarbetare att inte behöva göra något i arbetet som strider mot de egna etiska principerna.
Eftersom förslaget kommer från Kristdemokraterna och detta parti för 20 år sedan (eller så) var abortmotståndare (det är man inte längre enligt partiprogrammet) så tolkas förslaget som att man nu önskar införa abortbegränsningar ”bakvägen” genom att ge rättsligt skydd till den förlossningsläkare eller barnmorska som inte vill utföra aborter. Det är möjligt att detta är den underliggande meningen också (det finns naturligtvis abortmotståndare kvar i leden), men förslaget är inte formulerat så direkt.
Genom åren har de medicinska specialiteterna ibland sysslat med etiskt tveksamma arbetsuppgifter och det är kanske inte helt uppåt väggarna tokigt att ge någon typ av rättsligt skydd för den som har en avvikande mening. Aktiv dödshjälp, hjälp vid avrättningar, medicinska experiment på fångar och utvecklingsstörda samt tvångssterilisering är exempel på arbetsuppgifter jag själv skulle rygga för.
Likaväl som det ska ges rättsligt skydd till den som visslar inom en verksamhet kan man tänka sig att ge liknande skydd för den som vägrar vissa arbetsuppgifter p.g.a. etiska skäl. Bara för att vi i dagsläget har en relativt sund etisk bas inom vården är det ju inte säkert att samma bas finns kvar om 50 år.
Jag byter ämne något och konstaterar att: den nytillträdda regeringen har som en av sina punkter att: ”Dagens nationella riktlinjer ska bli obligatoriska för att säkra en likvärdig sjukvård”.
Lagstiftning om nationella riktlinjer
Det här låter naturligtvis logiskt, men blir i praktiken oerhört klumpigt att utföra. Om alla människor var identiskt lika, hade samma tankar och önskemål och enbart drabbades av en sjukdom i taget så skulle det säkert vara genomförbart. Nu ser inte verkligheten ut så. Som läkare har vi evidensbaserad medicin och beprövad erfarenhet i botten, vi har ett gott stöd i nationella riktlinjer, men vi arbetar i en verklighet som är betydligt mer nyanserad. Den nyanserade verkligheten kräver kreativa vårdarbetare. En lagstiftning skulle påtagligt dämpa den kreativiteten.
Göran Stiernstedt uttrycker det knivskarpt: – ”Man måste sätta sig ned och reda ut rollerna. Jag ser en risk att man i stället för att vara inne och skruva i ekonomistyrningen plötsligt går in och skruvar i kunskapsstyrningen. Det skickar samma signaler: Vi litar inte på er därute utan måste lagstifta och skapa uppföljningssystem”.
Skulle man då ha nytta av en samvetsklausul för att inte följa en eventuellt ny lag eftersom den kan komma att strida mot etiska principer?
Kanske, men frågan är om samvetsklausul-lagen är nödvändig.
För inte så länge sedan önskade migrationsverket hjälp av vården för att åldersbestämma den grupp av flyktingar som går under beteckningen ”ensamkommande flyktingbarn”. Orsaken var att man misstänkte att vissa i gruppen var äldre än 18 år och således inte alls barn utan bara ”ensamkommande flyktingar”. Tillfrågade läkare motsatte sig detta eftersom möjligheterna till biologisk åldersbestämning är allt för osäkert. Det går inte att med någon större säkerhet säga att ett skelett är 17 eller 19 år. Man vägrade således uppgiften, utan samvetsklausul.
Så fungerar vården än så länge. Kunniga, självständiga medarbetare balanserar resurser, juridik, etik, medicinsk evidens med en klinisk verklighet och vägrar emellanåt utföra arbetsuppgifter. Man vägrar arbetsuppgifter av olika skäl: för att det inte är etiskt, för att det inte är medicinskt möjligt, för att det inte finns tid och resurser eller helt enkelt för att arbetsuppgiften är korkad och onödig. Arbetsgivaren får naturligtvis ta ställning till om agerandet är att betrakta som arbetsvägran.
Själv ägnar jag mig inte åt vidskepelse i arbetet. Jag anser att det inte är förenligt med mina etiska principer.
…tills sist så tror jag också att samvetsklausulen nu handlar om abortmotstånd. Tala klarspråk, så det går att diskutera frågan!
dralbinsson 