Det är vanligt med dåligt mående i samhället. Psykisk ohälsa kallas det för som en sammanfattande term. Söker man sjukvården med dåligt mående får man allt som oftast en depressionsdiagnos (möjligtvis en Ångest UNS-diagnos eller möjligen en Blandat ångest och depressionstillstånds-diagnos). Inte sällan får man erbjudande om behandling av sin nya diagnos. Både läkemedel och samtal är bevisat effektiva mot depression. Det är bra, om man har depression.
Det finns andra orsaker som gör att man mår dåligt där behandling emellanåt kan lindra besvären, men där behandlingen också kan förvärra besvären:
Tristess
Det är tråkigt att ha tråkigt. Anhedoni (ointresse av tidigare lustfyllda aktiviteter) är ett kriterium för depression och kan lätt förväxlas med detta. Många uppfattar vardagen som tråkig med en oavbruten kedja av rutiner som måste utföras (Jobba – slöa framför TV – Sova…).
Behandling: Skaffa en hobby, Gå en kvällskurs, Börja träna. Sätt upp ett mål i livet och jobba mot det, t.ex. en utlandsresa. (Att köpa en rolig grej på ett stort teknikföretag kan användas som kortsiktig lösning men tenderar att gräva hål i plånboken vid upprepad tristess)
Skuld och skam
Den definition av dessa begrepp som jag har lärt mig och trivs med är:
Skuld: Den obehagliga känslan av att man har gjort något fel
Skam: Den obehagliga känslan av att andra ska tycka man har gjort något fel
Dåligt samvete är en effekt av skuldkänslor. Isolering och undandragande kan bli en effekt av skam. Båda tillstånden kan ta ett paradoxalt uttryck med ökad irritabilitet och ohövlighet, som ett slags skydd mot att behöva känna känslorna.
Behandling: Skulden botas av att ta på sig ansvar be om ursäkt. Kan kännas övermäktigt men är i själva verket ganska enkelt. Skam förvärras av stolthet och botas således med en ökad portion ödmjukhet. Vi är inte mer än människor, vi gör fel ibland.
Bitterhet
Bitterhet är ett riktigt gift som kan förtära människor fullständigt. Bitterheten tycks kunna pågå i årtionden, emellanåt livet ut. ”Tiden läker alla sår”-begreppet tycks inte gälla bitterhet. Bitterhet är på flera sätt motsatsen till skuld, vår uppfattning om att någon annan har begått en oförrätt mot oss. Bitterheten kan också uppstå från egna felbeslut eller ren otur. Det är sällan bitterheten klaras upp med att den som har begått oförrätten ber om ursäkt eller ändrar sitt beteende, även om det är det den bittre önskar (och, även om det sker så ligger tyvärr bitterheten ofta kvar ändå)
Behandling: Att ge förlåtelse. Det spelar ingen som helst roll om någon har bett om ursäkt eller om personen har förtjänat förlåtelse. Att ge förlåtelse i dessa fall handlar om att rädda sitt eget själsliv. Genom att ge förlåtelse kan vi lägga bitterheten bakom oss och dessutom konstatera att vi är större och bättre människor än den som begått oförrätten från början.
En alternativ behandling mot bitterhet är naturligtvis hämnden, men denna rekommenderar jag inte. Den kastar oss bara in i ett annat dåligt mående, skuld, eller får oss att uppfylla ett kriterium för antisocial personlighetsstörning. Inget av alternativen är bra.
Sorg
Förlust av någon uppskattad individ/varelse (via separation, flytt eller dödfall) eller någonting annat som vi håller av (ett sammanhang, ett ting, vår ungdom…). Känslan är inte på något sätt patologisk och ska inte uppfattas som ett sjukdomstillstånd. Den är en del av livet.
Behandling: Sorg ska inte behandlas. Däremot kan sorg ibland behöva tidsbestämmas. I vissa tider har det funnits regler för hur lång en sorgeperiod ska vara, framför allt efter en förlust av sin partner. I modern tid gör man sig emellanåt löjlig över fenomenet att det ska finnas en social kod över hur länge man bör vara ledsen. Själv tror jag att det kan vara en hjälp ur sorgen att ha en tidsgräns. Sorgen går nämligen över i dåligt samvete efter en tid. När har man rätt att uppskatta livet igen efter tragiska händelser? Man behöver kanske inte känna dåligt samvete för att man känner lycka ett år (två år, tre år?) efter förlusten.
Beslutsångest
Att inte kunna bestämma sig kan vara ett elände. Det finns för och nackdelar med alla beslut men tar. Många av dessa kan man förutse, vissa handlar om ren slump. Man kan aldrig vara säker på att man gör rätt.
Behandling: Att välja att inte fatta beslut också är ett beslut. Det ä lättare att fatta ett beslut om man samtidigt bestämmer när man ska utvärdera. Plocka fram den gamla För-och-emot-listan, eller: Överlåt beslutet åt någon pålitlig person och följ beslutet den fattar. (I det sistnämnda fallet får man inte fuska. Det går inte att gnälla efteråt om beslutet blev ”fel”). Dessutom kan nästan alla beslut omprövas och ändras i efterhand.
Överarbete
Vi lever i en tid då allt för många har för lite att göra och allt för många har för mycket att göra. Förutom arbete ska sociala kontakter, åtaganden, familjen och hushållet hinnas med. När det inte hinns med lurar skulden och det dåliga samvetet bakom hörnet. Paradoxalt nog kombineras överarbete inte sällan med tristess, där var minut av dagen visserligen är uppbokad, men entusiasmen för varje uppgift blir mindre och mindre.
Behandling: Det finns egentligen inga genvägar. Det är bara att prioritera bort de uppgifter som inte måste utföras.
Ensamhet
40% av hushållen i Sverige lär vara enmanshushåll. De flesta av oss är sociala varelser och vi behöver någon typ av umgänge för att må väl. Ensamheten är tyvärr tudelad. Många har kanske en längtan efter sällskap, men har samtidigt svårt med att acceptera andras fel och brister. Ju längre ensamhet vi upplever desto fler egenheter och ovanor skaffar vi oss, som vårt framtida umgänge måste stå ut med (Samborelationer kommer ofta till priset av segdragna diskussioner om toalettsitsars placering, mängden skräp som ryms i en papperskorg innan den behöver tömmas och eventuella behov av räta vinklar vid osthyvling). Med långa tiders ensamhet förlorar vi också vår sociala kompetens.
Behandling: Ensamhet får ses som en förvärvad funktionsnedsättning som kräver rehabilitering för att åtgärdas. Det är vanligen inget som löser sig av sig själv. Det är ju också av vikt att fundera över sin motivation till att ha relationer. Relationer kräver acceptans, kompromissvilja och ödmjukhet för att fungera. Vill man inte öva upp dessa förmågor så får man vanligen vänja sig vid ensamheten istället.
Onyttighet
Att leva ett osunt liv är ofta en riskfaktor för dåligt mående. Fel matvanor, sömnvanor, träningsvanor, dryckesvanor tenderar att främja dåligt mående. I detta fall menar jag dock känslan av att inte ha en funktion och ”vara till nytta” som medmänniska. Det här har sällan med verkligheten att göra. Vad vi faktiskt betyder för andra och hur vi uppfattar detta är skilda saker.
Ett tragikomiskt problem är att vi lika ofta inte vill besvära vår omgivning som vi känner oss onyttiga. För att matematiken ska gå ihop måste det finnas lika många som behöver hjälp som folk som är villiga att hjälpa. Och för att det inte ska bli allt för stor snedfördelning behöver hjälpsökare och hjälpare rotera emellanåt.
Som långvarig patient kan man lätt få känslan av att man alltid är den som behöver hjälp, men ur ett annat perspektiv så är det ju patienten som bidrar till behandlarens försörjning. Dessutom bör ju alltid målet med behandlingen vara maximal självständighet vilket också på sikt leder till möjligheten att åter bistå sin omgivning på sätt man önskar.
Behandling: Att hjälpa någon annan är naturligtvis boten. Hittar man ingen i den omedelbara närheten så finns det antal hjälporganisationer som behöver frivilliga. Att be någon medmänniska om hjälp brukar också bryta isen, det blir nämligen lättare för medmänniskan att be om en gentjänst då.
Det här blir ett svårt inlägg att skriva, av flera olika skäl. Samtidigt är det viktigt att dokumentera, för det är en unik erfarenhet inom psykiatrin, och det rör sig om suicidriskbedömningar:
Emellanåt hamnar man, inom mitt yrke, på en föreläsning om suicidprevention. Föreläsaren beskriver hur suicidriskbedömningen skall utföras för att få bästa resultat, hur detta skall dokumenteras och hur handläggningen efteråt skall utföras. Föreläsarna är ofta pålästa i ämnet och har ofta någon tjänst eller titel som på något sätt upphöjer dem till sakkunniga i frågan. Dessa ”handelsresande i suicidprevention” är påfallande lika varandra i åsikter och framtoning. En blandning av lika delar faktaliknande uttalande och politiskt korrekta åsikter brukar vara formeln för föreläsningen.
Den faktaliknande informationen bygger på en blandning av små, otillräckliga studier, fallbeskrivningar eller den allmänna mytbildningen inom professionen. Det handlar om olika varianter av att göra samma sak som man alltid har gjort, ”suicidriskbedömningar ska göras för det är bra. Om suicid inträffar berodde det på att bedömningen var fel”. Ingen har någonsin vågat göra tvärtemot, så ingen vet vad som händer, om man lät bli att göra bedömningen eller inte lät bedömningen påverka vidare handläggning. (Det är som tankarna på 1400-talet om att jorden är platt. Seglar man för långt från kusten så finns det en risk att man ramlar av jordytan)
Här kommer den politiskt korrekta biten in i resonemanget. Det är inte etiskt att göra tvärt emot för då utsätter man patienten för en risk. (Det är inte etiskt att segla för långt från kusten för då riskerar vi skepp och manskap)
Mellan åren 2008-2012 var jag medicinskt ledningsansvarig på enhet 24. Enheten hade som huvuduppdrag att ta hand om självdestruktiva patienter och patienter med ätstörningsproblematik i hela Kronoberg. Redan tidigt i processen hade jag mycket noggrant kontrollerat vetenskapen bakom modern suicidprevention och upptäckt att det inte fanns någon adekvat evidens vare sig med suicidriskbedömningen eller den vidare handläggningen. Det var med dessa tankar som arbetet på enhet 24 började.
Innan enheten startade var självdestruktivitet ett mycket stort problem i Kronoberg, och ansamlandet av patientgruppen på samma plats gjorde att vi initialt fick en ”nyrekrytering” av patienter, d.v.s. patienter som fick värre självdestruktivitet på grund av den inneliggande vården. I vissa perioder hade vi stora överbeläggningar. Vi hade, i motsats till behandlingshem och regionspsykiatri, ingen möjlighet till intagningsstopp. Alla som lades in på sjukhuset med problematik inom vårt område lades på avdelningen.
Överbeläggningar och den ökande självdestruktiviteten, gjorde att jag tvingades till utskrivningar. Rent teoretiskt var jag övertygad om att suicidriskbedömningar inte är möjligt att göra, men det är en helt annan sak i verkligheten i det kliniska arbetet. När en förtvivlad, arg, upprörd patient visar alla tecken till att den förbereder sitt självmord och även uttalar tydligt att den har dessa avsikter, då spelar det väldigt liten roll vad man tror sig ha förstått av den vetenskap man har läst.
När jag trots detta tvingades till utskrivningar, gång på gång, under flera år kunde jag notera att: oavsett vilket budskap jag fick, oavsett vilken oro jag kände när jag pratade med patienten så hade det ingenting att göra med om patienten tog sitt liv eller inte efter att den lämnat avdelningen. Det Pokorny redan hade konstaterat i sin studie visade sig stämma i verkligheten.
Under flera år ägnade jag mig alltså åt att göra tvärt emot vad som ansågs, och fortfarande anses, vara rätt – och som dessutom hävdas vara etiskt korrekt. Resultatet blev inte fler självmord, resultatet blev friskare patienter. (och här kan jag ana hur Columbus kände sig då han nådde Västindien)
Många kollegor har vid enstaka tillfällen gjort liknande insatser, men att planerat och genomgripande, under flera år, göra tvärt emot den rådande uppfattningen är en unik beprövad erfarenhet.
För att få en uppfattning om patientgruppens storlek och problembilden kan man nämna att enhet 24 hade hand om ca 1/10 av alla patienter inom specialistpsykiatrin i Kronoberg. Patienterna stod för ca 3/10 av alla självmordsförsök och 1/10 av alla fullbordade självmord. D.v.s. trots att det var tre gånger vanligare med självmordsförsök så var det inte vanligare med självmord i patientgruppen jämfört med resten av hela vuxenpsykiatrin.
Det kan även nämnas att, framför allt mot slutet, tog enhet 24 även emot patienter som inte hade ovanstående problembild utan mer klassisk psykiatrisk problematik. I dessa fall genomfördes sedvanliga suicidriskbedömningar och skyddsåtgärder. Tragiskt nog räckte inte detta alltid till.
Handelsresande i suicidprevention kommer säkerligen att fortsätta föreläsa om vad som är rätt och riktigt även i fortsättningen. De kommer att hävda att suicidriskbedömningar på individnivå är möjliga att göra (att jorden är platt), och att suicidriskbedömningar ska göras på alla patienter inom psykiatrin (att fartyg inte får åka för långt från kusten). Men jag VET att detta inte stämmer, för jag har genomgripande gjort motsatsen under flera år utan att detta har lett till fler självmord (jag har åkt jorden runt)
När jag beskriver detta brukar jag mötas av argumentet att denna iakttagelse enbart gäller självdestruktiva patienter. Så kan det vara. Innan jag gjorde tvärt emot för den gruppen så var uppfattningen att suicidriskbedömningen skulle göras på alla patienter. Vi vet inget innan någon har prövat motsatsen.
Jag har i tidigare inlägg diskuterat kaosteori och kaotiska system. Som exempel på kaotiska system har jag tagit finansmarknaden, meteorologin, och suicidologin. Kaotiska system definierar jag som system där det finns så många och oförutsägbara variabler att resultatet på detaljnivå eller på kort sikt inte går att förutspå.
Ingen ekonom kan förutspå viket värde en särskild aktie kommer att ha exakt hundra dagar in i framtiden, ingen meteorolog kan förutspå exakt vilket hus som kommer att träffas av blixten under ett år. Därför är dessa system kaotiska.
Ett kaotiskt system ser ut som slump, och är att jämställa med slump i det korta perspektivet. I det längre perspektivet eller med mindre fokus på detaljer, så kan mönster ofta ändå urskiljas.
Tärningsspelet Yatzy går ut på att man kastar fem (sexsidiga) tärningar och ska försöka få ihop olika kombinationer av siffror. Om alla siffror blir lika (till exempel fem stycken 3:or) så kallas resultatet för just Yatzy, vilket ger mest poäng. Oddsen för att slå Yatzy på första försöket är 1:1296.
Första tärningsslaget är i stort sett slump. Från ett kaosteoretiskt perspektiv kan man dock hävda att: om det var möjligt att förutspå exakt hur tärningarna ligger i handen, exakt vilket vikt och form de har, exakt fallhöjd till bordet, exakt hur de kommer att studsa, så skulle resultatet gå att förutspå.
Vissa människor använder olika trick för att styra resultatet. Tärningarna skakas intensivt, de kastas med en särskild knyck på handen, de kanske ska kastas från en viss höjd, de får inte studsa mot något på bordet. Innan slaget kanske man blåser på tärningarna eller viskar till dem vilket resultat man vill att de ska visa. För den vetenskapligt lagde kan detta beteende te sig något märkligt. Det finns ingen studie som visar att tärningar som man viskat ”slå sexor” till oftare visar sexor som resultat jämfört med tärningar som man kastat medan man var tyst.
Den vetenskapligt lagde skulle tycka det var märkligt om det plötsligt tillkom en rutin som beskrev hur tärningar skulle kastas och vad som eventuellt skulle viskas (eller blåsas) till tärningarna i syfte att slå fler Yatzy.
Den vetenskapligt lagde skulle tycka att det var ännu märkligare om det plötsligt bestämdes att det skulle skrivas en avvikelse var gång som tärningsslaget utmynnade i att alla tärningarna visade olika siffror (d.v.s motsatsen till Yatzy).
Den vetenskapligt lagde skulle tycka det var oerhört märkligt om det utfördes en händelseanalys efter vart ”misslyckat” slag där någon utsedd administratör konstaterade att ”Handen var fel vinklad vid kasttillfället, tärningarnas fallhöjd var för stor, rutinen för att blåsa på tärningarna hade inte följts och det hade inte utförts något strukturerat viskande till tärningarna innan tärningskastet”.
Själv har jag just denna vetenskapliga läggning, Kaotiska system kan inte förstås utifrån enstaka händelseanalyser.
Detta är en så tragisk nyhet i dagens SMP att jag nästan tvekar att kommentera den. 1600 människor i Sverige tog sitt liv under 2013. Småland följer trenden i landet med en högsta notering på nära tio år.
Men det är nog ändå på sin plats att fråga; har inte IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) och NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) ett uppdrag att minska antalet självmord i landet? Har de inte publicerat en prognos för hur suicidtalen var tänkta att sjunka?
Man undrar hur de skulle förklara de här dystra siffrorna?
Det är ett komplext problem? Det har skrivits för få rutiner? De har utförts för få suicidriskbedömningar?
Alla människor som söker sjukvård ska få en diagnos. Även om det inte finns en sjukdom så ska en diagnos ställas. En diagnos innebär inte att personen lider av en sjukdom. Diagnosen är ett sätt att klassificera varför människor söker vård.
En orsak (tror jag) till att depressionsdiagnosen är så vanlig i Sverige, och västvärlden, är att det är en så snabb och enkel diagnos att ta till då någon mår dåligt. Det är lätt att uppfylla diagnoskriterierna för en depression om man har mått dåligt två veckor. Dock menar ICD 10, enligt kriterium B vid depressionsdiagnosen, att nedstämdheten, energifattigdomen och den minskade aktiviteten inte skulle kunna ”förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning”. D.v.s. finns det en annan, troligare förklaring till det dåliga måendet så ska inte depressionsdiagnosen ställas.
Jag har tidigare framhållit Anpassningsstörning F43.2 som en vanlig orsak till dåligt mående.
Idag tänkte jag ta några exempel från z-diagnoserna, som ju då ofta bör blir ett tillägg till anpassningsstörningsdiagnosen. I ICD 10 är diagnostiken uppdelad på så sätt att var bokstav har ett diagnosområde. Psykiatriska diagnoser är t.ex. F-diagnoser. Z-diagnoserna är sällan eller aldrig sjukdomar. Det är andra förklaringar till att man söker vård och vissa av dem är också förknippade med ett psykiskt, förståeligt lidande. Vissa är märkliga och vissa har en inneboende komik. Vi tar några exempel ur högen:
Z03.2 Observation för misstänkta psykiska sjukdomar eller beteendestörningar (Jag ställer ofta själv den diagnosen innan jag vet vilken diagnos som är rätt. Vid något tillfälle dikterade jag av misstag Z02.3, vilket fick en vänlig sekreterare att försiktigt undra om min 70-årige patient verkligen skulle ha diagnosen Z02.3 Undersökning för rekrytering till militärtjänstgöring)
Z55.2 Misslyckade prov, examina och tentamina
Z55.3 Underprestation i skolan
Z55.4 Missanpassning i undervisningen och oenighet med lärare och skolkamrater
Z56.0 Icke specificerad arbetslöshet
Z56.2 Hot om avsked
Z56.3 Stressande arbetsschema
Z56.4 Oenighet med chef och arbetskamrater
Z56.5 Bristande arbetstillfredsställelse
Z59.0 Hemlöshet
Z59.1 Dåliga bostadsförhållanden
Z59.6 Låg inkomst
Z60.0 Problem med anpassning till övergångar i livscykeln (t.ex. 40-årskris)
Z60.2 Ensamboende person
Z60.3 Kulturanpassningssvårigheter (t.ex. asylsökande)
Z60.5 Föremål för diskriminering och förföljelse
Z61.3 Händelser som resulterar i förlust av självkänsla under barndomen
Z62.0 Bristfällig tillsyn och kontroll från föräldrarnas sida
Z62.1 Överbeskydd från föräldrarnas sida
Z63.0 Problem i relationer med maka, make, partner
Z63.1 Problem i relationer med föräldrar och släktingar
Z63.5 Splittring av familj genom separation och skilsmässa
Z72.0 Tobaksbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.1 Alkoholbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.2 Drogbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.3 Brist på fysisk träning
Z72.4 Olämplig diet och olämpliga matvanor
Z73.0 Utbrändhet
Z81.1 Alkoholmissbruk i familjeanamnesen
Z91.1 Dålig följsamhet till medicinsk behandling och regim i den egna sjukhistorien
Z91.5 Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien
…för att ta några exempel på vilka z-diagnoser som finns.
Min poäng här är att påtala vikten av att använda z-diagnostik för att få en mer heltäckande bild av problematiken. Dessutom kanske det blir tydligare vilken behandling eller åtgärd som är mest adekvat. Läkemedel och psykoterapi botar inte låg inkomst, arbetslöshet och brist på fysisk träning eller de flesta z-diagnoser. En annan insats kanske är mer lämplig.
Vi hade personaldag idag, för klinikens chefer och för medicinskt ledningsansvariga läkare. Det var inför klinikens verksamhetsplan 2015. En fråga som dök upp var enheternas uppdrag.
En enhet inom en medicinsk specialitet ska ha ett uppdrag för att veta vilka patienter enheten har ansvar för att bedöma/behandla. Det kan vara ett geografiskt uppdrag (alla psykiatriskt sjuka patienter inom ett visst område) eller utifrån diagnos (patienter med affektiv sjukdom) eller kanske utifrån ålder (patienter mellan 16-25 år) eller någon annan lämplig indelning…
Uppdragen, inom psykiatrin, skall dels avgränsa vad som är vuxenpsykiatrins uppdrag, primärvårdens uppdrag, NP-enhetens uppdrag och kommunernas uppdrag, dels avgränsa vilka uppdrag olika enheter har inom kliniken.
Uppdragen för enheterna inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg definierades i och med den senaste stora besparingen 2008. Uppdragen var kanske inte helt genomtänkta och var framför allt väldigt snävt definierade. Detta innebär att många patienter idag vårdas inom en enhet som inte har uppdrag att vårda patienten, eller har besvär som gör att två enheter borde kunna vårda patienten. Patienter som ”faller mellan enheterna” kallas lite slarvigt för ”gråzonspatienter” (de befinner sig alltså i zonen mellan definierade patientgrupper).
För patienterna själva är detta vanligtvis inget större problem. De tillhör ändå någon enhet där de erhåller sin vård och de känner inte till att de skulle vara gråzonspatienter. Ibland dyker det upp någon tillfällig läkare som börjar skicka remisser på alla sådana patienter för att de ska komma till en annan enhet, viket orsakar en del problem för patienten som då mister sina vanliga vårdkontakter på den enhet som de är vana att tillhöra.
Gråzonspatienter är framför allt ett problem för organisationen. Det ägnas en absurd mängd tid och ansträngning åt att diskutera var patienten bäst hör hemma och vilken enhet som kan hjälpa patienten bäst. I en värld med minskande resurser är tyvärr oftast diskussionen vinklad så att patienter bör tillhöra någon annan enhet än den man själv arbetar på.
Ett problem som brukar uppstå, när uppdragen är otydligt formulerade, är att olika enheter börja definiera sina egna uppdrag. Det smartaste är att definiera ett väldigt snävt uppdrag så att man får en väldigt liten grupp patienter att arbeta med. Då hinner man skriva en massa bra rutiner och erbjuda en väldigt bra vård för sin lilla utvalda grupp. Inte sällan resulterar det i någon form av kvalitetspris.
Det snäva uppdraget innebär dock att man stänger ute en annan grupp patienter som då blir gråzonspatienter. Ska man vara elak kan man säga att de flesta kvalitetspris delas ut till kostnaden av ett ökat antal gråzonspatienter.
En stor del av patienterna inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg tillhör alltså en enhet som inte har ett definierat uppdrag för dem, eller borde tillhöra två enheter då de har flera diagnoser. Ett av besluten på dagens personaldag var alltså att definiera tydligare, och dessutom bredare, uppdrag för de olika enheterna. Mitt bidrag till diskussionen var att påtala vikten av att definiera var gråzonspatienterna hör hemma, t.ex. får enheterna uppdrag:
I första hand efter patientens huvuddiagnos
I andra hand efter mest framträdande symtom
I tredje hand där patienten redan har sina vårdkontakter
I fjärde hand där verksamhetschefen bestämmer
Jag vinner nog inget kvalitetspris för det förslaget…
I dagens läkartidning läser vi följande rubrik:
Fördomar om psykisk sjukdom hindra många att söka hjälp
Artikelförfattarna Stain/Wasserman från NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) skriver sin artikel utifrån uppgifter från Europa. Ca 1/3 av européerna uppfyller vart år kriterier för psykisk sjukdom, ca 1/3 av dessa erhåller vart år specialistpsykiatriska insatser för sin sjukdom. (Med enkel matematik: 1/9 av européerna upplever psykisk sjukdom och får behandling av specialiserad psykiatri! 2/9 upplever psykisk sjukdom men får inte specialistpsykiatrisk behandling)
Man menar att en viktig orsak till detta är det låga förtroendet för psykiatrin och att ”arbetet med att öka förtroendet för den psykiatriska vården måste prioriteras…”
Jag kan hålla med om att förtroendet för specialistpsykiatri är rätt lågt ute i samhället. Huvudorsaken till det låga förtroendet är, enligt min åsikt, en vinklad massmedial uppmärksamhet som fokuserar på det som gått fel i vården. Orsaken till att massmedia tror att vården har gjort fel är för att IVO menar att vården gjort fel. Orsaken till att IVO menar att vården gör fel är att NASP menar att det finns ett rätt, och att detta inte har utförts i de enskilda fallen.
Således är alltså NASP en av de största bovarna till det låga förtroendet för den psykiatriska vården.
Det står dock inte i artikeln…
Jag har beklagat mig om de händelseanalyser, med systemperspektiv, som utförs efter ett fullbordat suicid. Som jag ser det är det inte alls fel med händelseanalyser efter suicid (eller efter vilken annan incident med negativ utgång som helst). Felet ligger i hur de utförs, och därmed också vilka slutsatser som dras.
Händelseanalyser, om det finns ett idealt sätt att utföra en uppgift, är ett bra sätt att hitta var i händelseförloppet som något har gått fel. Om det inte finns ett idealt sätt (som i fallet suicid) så hittar man ingenting utifrån händelseanalysen.
I dessa fall är händelseanalysen fortfarande meningsfull, om syftet är att samla data. Man hittar ingenting i det enskilda fallet, men med ett större material kan man kanske hitta mönster och senare även effektiva åtgärder. Syftet med händelseanalyser (efter suicid) idag är inte till för att samla data, även om detta ibland hävdas. Man kan nämligen inte få fram användbar information om man inte har en strukturerad informationsinsamling.
Händelseanalyser idag beskriver händelseförloppet, som alltid skiljer sig mellan olika fall. Man ritar upp en tidslinje och spårar vårdens insatser bakåt i tiden, veckorna innan självmordet. Man tittar enbart på vårdens insatser, möjligen på kommunikationen med kommunen. Man har ingen översikt över hur patientens liv har fungerat utanför vården så det tar man inte in i analysen.
Jag skulle vilja ha en alternativ händelseanalys efter suicid, där informationsinsamlingen ser likadan ut efter var händelse. Liknande händelseanalyser skulle då kunna utföras vid suicidförsök eller vid patientärenden där allt gått enligt planerna. Detta skulle så småningom resultera i möjligheten att jämföra de händelser som slutat väl med de som slutat tragiskt. Detta i sin tur skulle ge oss ett underlag till att eventuellt hitta fungerande strategier för att få ner suicidtalen.
Förslaget är som följer:
Diagnostik
Finns det ett diagnostiskt resonemang i journalen? Har ansträngningar gjorts för att ställa rätt diagnos? Vilken diagnosmanual utgår man ifrån? (I Sverige använder vi ICD 10, möjligtvis DSM IV)
Beroende
Har patientens alkohol och drogvanor undersökts? Har patienten erbjudits behandling mot eventuellt beroende? Finns det en övervägning angående LVM-anmälan om patienten använder droger men inte önskar behandling?
Vårdplan – Mål, metod, uppföljning
Finns en vårdplan upprättad? (I fallet med en tydlig diagnostik utgår man från att målet är bot/stabilisering och förhöjd funktionsnivå). Annars bör mål och utvärderingstid vara tydligt dokumenterat.
Anhöriga
Har patienten barn under 18 år? Har detta uppmärksammats? Har överväganden gjorts om patienten, utifrån sin sjukdomsbild, skulle behöva stöd i sin föräldraroll?
Har patienten erbjudits att ta med anhöriga på samtal för information om diagnostik, planerad behandling, stöd till anhöriga och kontaktvägar vid behov?
Suicidriskhantering
Suicidriskbedömningen är meningslös, men har frågan om suicidriskhantering tagits upp på något sätt? Om patienten inte har suicid- och dödstankar kanske inte detta behövs, men ofta finns ju dessa och i dessa fall bör alternativa strategier tagits upp med patienten.
Juridiska överväganden
Den psykiatriska vården behöver göra vissa juridiska överväganden. Tvångsvård, anmälan om vapen och körkort, anmälan om barn som far illa, anmälan om lagen om vård av missbrukare. Har dessa överväganden gjorts när det är adekvat?
Behandlingssäkerhet
Det finns ett antal läkemedel inom psykiatrin som kräver uppföljning för att de ska kunna administreras säkert (stämningsstabiliserande, centralstimulantia, Antabus, Subutex/Subuxone, Venlafaxin, Valdoxan…) Finns det rutiner för denna uppföljning? Har rutinerna följts? Finns det dokumenterat varför rutinerna inte följdes?
Journalföring
Är journalföringen tydlig? Går det att utläsa vad vårdplanen går ut på och hur vårdprocessen är tänkt att flyta? Finns det tydlighet då avsteg har gjorts från ursprungsplan, varför avsteg har gjorts?
Kontinuitet
Finns det en kontinuitet i behandlingen? Kontinuiteten bör vara både personbunden och behandlingsmässig. I en värld med kronisk läkarbrist är patientansvarig läkare en utopi, men det finns annan personal som kan stå för kontinuiteten (OAS – Omvårdnadsansvarig Sjuksköterska eller FVK – Fast Vårdkontakt). Finns det en kontinuitet i behandlingsförloppet som utgår från diagnos och målbeskrivning? Diagnoser och behandlingsupplägg ska inte plötsligt brytas p.g.a. av enstaka plötsliga symtom eller på grund av diagnosställare med särintressen.
Kontakt med andra myndigheter
Har patienten behov som ligger hos myndigheter utanför psykiatrin? Har adekvata kontakter med kommun, somatisk vård, rättsväsenden arbetsgivare, arbetsförmedling diskuterats?
Vissa av dessa punkter tittar IVO redan idag på, men man blandar upp det med flum och vidskepelse från sitt med-facit-i-hand-perspektiv, vilket gör att IVO aldrig framstår som seriösa. Det går aldrig att förutspå vilket fel IVO hittar på vid sina utredningar och lösningen är alltid densamma: ny rutin ska tillskapas.
Den finns en logik i ovanstående punkter som kliniken har förståelse för.
Det finns visserligen en risk även med dessa punkter. Det finns andra aspekter som gör att alla överväganden inte alltid kommer kunna utföras (tidsaspekten och patientcompliance kanske är de viktigaste). Grundprincipen vid händelseanalys i datainsamlande syfte är inte hur resultatet blev utan att det går att utläsa hur vården agerade (och hade tänkt att agera). Rutiner behöver inte följas men det ska gå att utläsa överväganden om varför rutiner inte följdes.
Alla överväganden kan heller inte göras vid alla kontakter med vården, men då det rör sig om längre tiders vårdkontakter, bör det någonstans i journalen gå att utläsa de olika punkterna.
Ibland undrar jag om jag tänker rätt. Egentligen undrar jag ofta om jag tänker rätt. När jag har en åsikt, som tycks vara så avvikande att jag knappt kan förklara den. Som mitt inneboende motstånd mot överdrivna rutiner, avvikelserapportering och händelseanalyser vid kaotiska händelser.
Men så hittar man någon som verkar ha tänkt samma sak, och som dessutom kan uttrycka det mer pedagogiskt än jag. Då tänker jag att åsikten kanske inte är så tokig ändå:
Rädsla att göra fel bör inte få ta över
Ett bra råd för en organisationsledning är att lära sig tre säkra formler för att klara sig:
”Vi har gjort allting formellt rätt”,
”vi ser över våra rutiner” och
”vi arbetar med vår värdegrund”.
En sak som alltid har stört mig är när jag tillfrågas om något och sedan blir beslutet tvärt emot:
Mamma frågar:
– Vill du äta köttbullar eller pannkaka?
– Jag vill ha pannkaka
– Jag gör lite köttbullar
Flickvännen frågar:
– Ska jag ta den röda eller blå blusen?
– Jag tycker den blå är snyggast
– Jag tar den röda
Kompisen frågar:
– Ska jag hyra en amerikansk actionfilm eller en kulturell fransk film?
– Jag ser helst en amerikansk actionfilm
– Jag hyr en kulturell fransk film
Det finns ju en inbyggd kränkning i detta att mina åsikter blir överkörda, men det stör mig inte så mycket. Jag är inte särskilt lättkränkt och har full förståelse för att människor har andra åsikter än jag. Det jag stör mig på är det onödiga arbetet. Om personen som frågar redan har så mycket beslutsunderlag så att beslutet redan är klart, varför ska jag lägga tid på onödigt arbete? Varför ska jag tänka igenom frågeställningen, väga för och nackdelar och komma fram med en slutsats som jag sedan presenterar. Detta är ju helt onödigt.
Ibland får jag för mig att det handlar om att skapa en illusion av medbestämmande. -”Du blev tillfrågad innan så du hade möjlighet att påverka”. Den illusionen försvinner ju i samma stund som beslutet blir tvärtemot rådet. Istället blir verkligheten tydlig: -” Du hade en åsikt men du kunde inte påverka”.
I ovanstående exempel är detta rätt ointressant. Båda maträtterna är fullt acceptabla, båda blusarna är klädsamma och nån gång i livet kan jag lida mig igenom fransk kultur.
Under våren 2014 tillfrågade Kronobergs landstingspolitiker läkargruppen på psykiatrin om hur vi ställde oss till att flytta psykiatrin till centrallasarettet. Läkargruppen var ovanligt seriös i frågan. Vi tänkte igenom frågeställningen, diskuterade för och nackdelar och kom fram till att flytten av psykiatrin skulle ha övervägande negativa konsekvenser. Vi uttalade ett tydligt motstånd till att flytta psykiatrin.
Någon månad senare kom beslutet att psykiatrin skulle flytta till nya lokaler på centrallasarettet. Jag kan inte förstå varför vi blev tillfrågade. Redan innan frågan ställdes måste det ju ha funnits tillräckligt många argument (bra eller dåliga) för att genomföra flytten, oavsett vad läkargruppen svarade.
Häromdagen kom det ett par politiska dörrknackare från socialdemokraterna till min dörr. De undrade naturligtvis om jag hade övervägt att rösta på deras parti. Jag svarade att jag inte brukade rösta på socialdemokraterna (för några val sedan stod jag med på kristdemokraternas kommunlista) men att jag var missnöjd med alliansens beslut att flytta psykiatrin. Jag tror till och med att jag uttalade att jag tyckte det var värt med en röst på socialdemokraterna i landstinget om de tänkte upphäva beslutet att flytta psykiatrin.
Så kom svaret i gårdagens smålandspost med rubriken:
”S STOPPAR PSYKIATRIFLYTT OCH VILL BYGGA NY VÅRDCENTRAL”
En artikel som handlar om socialdemokraternas vallöfte att upphäva det tidigare beslutet. Det fanns säkert inget samband mellan dörrknackarna och artikeln, men det kändes ändå som att jag var mitt i demokratin. Då känns det inte heller som onödigt arbete att gå och rösta om några veckor.
dralbinsson 