Dags för facit, igen:
Hur bör läkaren/vården agera vid akut omhändertagande av en självdestruktiv patient?
Jag återkommer till svaret på frågan. Den huvudsakliga vården av den självdestruktive bör aldrig ske inom akutpsykiatrin. Upplägget för hur vården ska se ut bestäms i samråd med patientens öppenvårdsläkare och själva behandlingen sker i samråd mellan patient och behandlare/fast vårdkontakt inom öppenvården.
Eftersom emotionell instabilitet kräver akuta ingripanden emellanåt kommer alltid psykakuten eller akutteam med dygnet-runt-funktion att vara en del av vården, men alla dessa insatser ska vara så förutbestämda och strukturerade som möjligt.
Bemötandet:
Det finns en inneboende konflikt mellan vården och en självdestruktiv patient. Konflikten grundar sig i att vården och patienten har helt olika mål med den akuta vårdkontakten. För att förenkla konflikten så kan man säga att patienten söker symtomlindring och trygghet medan vården letar efter ett sjukdomstillstånd som är behandlingsbart. Från dessa motstridiga mål föds en frustration och misstro från båda sidor vilket genererar dåligt bemötande och dåligt beteende.
Vårdpersonal behöver uppdatera sina kunskaper om den emotionella instabilitetens natur och även träna sig i ett bemötande som är anpassat efter uppgiften. Självskadeprojektet har startat sådana kurser i bemötande vilka rekommenderas varmt.
(Jag har ibland stött på medarbetare som tror att mina åsikter är ett sätt att driva denna konflikt från vårdens sida (och vissa tycker detta är bra och andra tycker detta är dåligt). Min önskan är inte på något sätt att driva en konflikt. Så länge det finns en konflikt är både vården och patienten förlorare. Om konflikten minskar eller försvinner är båda vinnare. Känns nästan pinsamt att ens behöva skriva sådana självklarheter…)
Handlingsplan och krislista:
Krislistan utarbetas mellan behandlare och patient i öppenvården och bör vara lätt att hitta i journalen så att det går att resonera utifrån denna vid det akuta besöket.
Handlingsplanen utarbetas mellan patient och öppenvårdsläkare och bör innehålla strukturen för hur det akuta sökandet ska gå till. Mitt eget förslag till handlingsplan är:
”Om patienten söker nykter och oskadad (senaste 24 timmarna) skall denne inläggas på förutbestämd vårdavdelning. Vårdtiden är 3 nätter. Patienten bestämmer själv sin tillsynsgrad under vårdtiden. Inga förändringar av läkemedel eller terapier skall ske under inneliggande vård utan vårdtiden ses enbart som ett stöd under en kris.
Självdestruktivitet på avdelningen eller annat vårdstörande beteende innebär omedelbar utskrivning”
Olika patienter kan ha olika varianter av handlingsplan, men ovanstående är en god grundstruktur.
Handlingsplanen ska vara väl dokumenterad och lätt att hitta i journalen. IVO har upplyst mig om att patienter har rätt till bedömning då de söker sjukvård, och att det inte räcker att följa en handlingsplan. Detta är olyckligt eftersom den akuta bedömningssituationen är destruktiv för patienten. Det är stor risk att patienten som söker flera gånger får totalt olika bedömningar av olika läkare trots att de söker för exakt samma besvärsbild. Det räcker i och för sig om läkarbedömningen är: ”Med alla faktorer inräknade är det i detta fall bäst att följa handlingsplan” (Med ”alla faktorer” avses den emotionella instabilitetens natur, vikten av förutsägbarhet för patienten, möjligheten för patienten att styra sin egen behandling trots att den för tillfället är i kris, negativa faktorer av inneliggande vård)
Öppenvårdens väntelista:
Innan det akuta besöket ska det också ha upparbetats en struktur inom öppenvården så att en patient kan tas omhand inom några få dygn efter att den sökt sig till akutmottagningen. Det är ett hopplöst läge att skriva ut en patient från slutenvården om väntetiden till öppenvårdskontakt är flera månader. (I Växjö har vi 24-timmars uppföljning från öppenvården om ärendet bedöms ha en särdeles akut karaktär. Det handlar inte enbart om resurser – det handlar om struktur)
Så återkommer jag till frågan:
Hur bör läkaren/vården agera vid akut omhändertagande av en självdestruktiv patient?
Känd patient:
Om patienten är känd så bör det finnas en handlingsplan. Denna ska följas. Det finns otaliga argument för att inte följa handlingsplanen, men detta är inte intressant. I det akuta läget ändras ingenting. Vikten av förutsägbarhet övertrumfar andra argument. Om handlingsplanen av olika orsaker inte tycks fungera (överutnyttjas av patienten, inte täcker in alla förutsättningar…) så meddelas den läkare som har gjort upp planen och planen ändras eventuellt i öppenvården i samråd med patienten.
Okänd patient eller patient utan handlingsplan:
Suicidriskhantering:
Om suicidriskbedömningen är meningslös för andra patienter så är den direkt skadlig för självdestruktiva patienter. Det är snarare regel än undantag att den självdestruktive i perioder umgås med självmordstankar. Det vården kan göra är att bidra med ett alternativ till självmord.
Resonera med patienten om vad denne anser skulle vara bästa hjälpen. Önskar patienten inläggning så går det naturligtvis bra. Andra förändringar i behandlingsupplägg överlåts till öppenvården. Ett respektfullt samtal med en vänlig akutläkare kan mycket väl ha en ångestlindrande och kortvarigt suicidminskande effekt.
Inneliggande vårdtid:
Redan vid inläggning bestäms hur lång vårdtiden ska vara och utskrivningsdatum fastslås. Vid ett första besök kan upp till sju nätters vårdtid vara adekvat. Det kan krävas lite tid för att ställa diagnos och få igång öppenvårdskontakter. Vid upprepade inneliggande vårdtillfällen bör den inneliggande tiden vara kortare (2-4 nätter). Det bästa är om patienten själv bestämmer hur många nätter som är adekvat. Om patienten inte kan bestämma sig föreslås att patienten går hem och funderar på vad som skulle kunna vara lämpligt och återkommer när den fattat ett beslut. Patienten är alltid välkommen tillbaka.
Den förutbestämda utskrivningsdagen går patienten hem, oavsett kommunikation vid utskrivningstillfället. Det behövs egentligen inget läkarsamtal vid hemgång, inga förändringar av vårdupplägg har skett och ingen bedömning behöver göras. Skulle patienten uppleva att den behöver längre tid på avdelningen kan den alltid söka igen, för en ny inneliggande episod.
Om patienten önskar gå hem tidigare så får den naturligtvis det, återigen oavsett vilken kommunikation den har. Tidsbestämningen är till för att patienten ska veta att den inte blir utskriven i förtid (utom vid självskada eller vårdstörande beteende).
Tillsynsgrad:
Tillsynsgraden bör hållas låg, men första dygnet är det åter en fördel om patienten själv bestämmer viken tillsyn den önskar. Det är patienten som känner sig själv och sina behov bäst och som bör få besluta hur mycket tillsyn som behövs.
Förändringar i behandlingsupplägg eller diagnostik:
Alla förändringar av diagnostik och behandlingsupplägg sköts via öppenvården. Uppgifter som framkommer vid det akuta sökandet som skulle föranleda förändringar förmedlas till öppenvårdskontakterna som tar ställning till nya uppgifter.
Självskador och vårdstörande beteende:
Självdestruktivitet och vårdstörande beteende (vägran att följa rutiner eller överenskommelser, insmugglande av skadeföremål eller missbrukspreparat, uppmaning till medpatienter att skada sig…) ska resultera i utskrivning oavsett patientens kommunikation vid utskrivningstillfället.
Detta ska inte ses som att patienten straffas. Det handlar om att syftet med vården inte uppfylls. Syftet med inläggningen var att stödja och skydda patienten och det har ju misslyckats om patienten agerar tvärt emot syftet. För att förstå resonemanget ska man tänka i termer om naturlagar (Om jag tappar ett föremål så faller det till marken, om jag anstränger mig fysiskt så svettas jag, om jag skadar mig på en avdelning så lämnar jag avdelningen)
Denna inställning bör också förmedlas till patienten vid hemgång. ”Tråkigt att vi inte kunde hjälpa dig vid denna inläggning. Om du vill är du välkommen tillbaka om 24 timmar”
Kontakt med öppenvården:
Det är viktigt att informera öppenvård och eventuella kommunala kontakter om att patienten är inneliggande och planerat utskrivningsdatum (som ju är känt redan vid inskrivningen)
Tvångsvård:
Tvångsvård bör undvikas när det gäller självdestruktiva patienter. Det finns lägen av emotionell instabilitet som har en samhällsstörande effekt och tvångsvård kan då vara en ytterst tillfällig, akut lösning. Senast dagen efter bör tvångsvården släppas och patienten lämna avdelningen, men med information om att den givetvis är välkommen åter för frivillig inläggning när den önskar.
Dessa rekommendationer ger vården en struktur i det akuta omhändertagandet av vår kanske svåraste patientgrupp.
Det finns en uppsjö av utmaningar innan detta omhändertagande kan vara gyllene standard inom akutpsykiatrin. Inskrivande läkare måste ha en ödmjukhet inför patientens önskemål eller överenskommelser som gjorts i öppenvård, avdelningsläkaren måste ha en ödmjukhet inför vad som beslutats vid inläggning, vid suicidal kommunikation är det svårt att vara konsekvent men om inte detta görs så faller hela strukturen, vissa (framför allt antisociala) självdestruktiva kommer att göra allt för att sabotera eller överutnyttja vården, kommunikationen mellan öppen- och slutenvård måste förstärkas, öppenvården måste organiseras så att det går att följa upp nya patienter snabbt efter ett inneliggande vårdtillfälle…
Med självdestruktiva patienter som haft långvarig kontakt med psykiatrin kan det behövas en övergångsperiod då vården pedagogiskt får förklara hur fortsatt omhändertagande kommer att se ut.
Det finns också en stor mängd vinster med dessa rekommendationer. Konflikten mellan patient och vården försvinner i nästan samtliga fall. Vården skapar inga nya självdestruktiva patienter. Personalen blir mer engagerad när de vet att patienten endast är inom slutenvården under en begränsad tid.
Med detta förhållningssätt hade det aldrig funnits ett behov av rättspsykiatrisk vård av självdestruktiva.
Det var dokumentär-kväll igår och det bjöds, som väntat, på både offer, skurkar, experter och en hjälte. Jag är oerhört tacksam att jag slapp vara med i programmet, Bo Hejlskov är en mycket bättre, och mer välförtjänt, expert än jag.
Programmet handlade om rättspsykiatrisk vård av unga kvinnor och fokuserade på de tvångsåtgärder som tillämpas. Slutpoängen var knappast rafflande. Det stora ”avslöjandet” i programmet var att rättspsykiatrin gipsade patienters armar för att förhindra att patienterna skulle orsaka sig skador som inte skulle kunna gå att läka (s.k. men för livet). Man hävdade att detta är en olaglig tvångsåtgärd från rättspsykiatrin sida.
Man kan ju diskutera om gipsning verkligen bryter mot lagen, och i så fall vilken. Inom vården finns begreppet ”förmodat samtycke” som innebär att behandling kan ges utan patientens samtycke om patienten kan anses vara ur stånd att ge detta samtycke. Vanligtvis gäller detta om det kommer in en medvetslös patient som ju inte har möjlighet att ge sitt samtycke, men skulle kanske kunna appliceras i ett fall med en gravt självdestruktiv patient som håller på att skaffa sig men för livet.
Inom tvångsvården är det tillåtet med bältning, men det resoneras i lagen om möjlighet att använda liknande anordningar som t.ex. grenstöd i rullstol eller mobila bälten. Tidigare användande av ”tvångshandskar” skulle kunna räknas till sådan laglig kategori och eventuellt även gipsning.
Om man nu tycker det är olagligt, ta det till åklagaren och låt rätten avgöra!
Sedan tror jag inte allmänheten ser det som särskilt upprörande att man gipsar ett par armar för att slippa amputera dem vid ett senare tillfälle. Jag tycker man satsade på fel fokus om man ville ha ett upprörande avslöjande.
Jag tycker framför allt att det är sorgligt att man slarvar bort detta viktiga ämne med sensationsjournalistik. Det hade inte behövt vara ett reportage om vilka fel man uppfattar har begåtts. Det hade lika gärna kunnat vara ett program om vad kan vi faktiskt göra för att hjälpa denna utsatta patientgrupp.
IVO fick sig en känga (fick ingå i skurkgänget) och jag är inte bättre människa än att jag kan känna lite skadeglädje. Har ni inte följt era rutiner IVO? Kanske dags att skriva en ny rutin? Eller ska ni jobba med er värdegrund?
Bo Hejlskov är ju en auktoritet och förtjänar all uppmärksamhet. Jag hade hellre sett 60 minuter Hejlskov om jag hade fått välja. Visst kan man arbeta med självdestruktivt beteende med betydligt mindre tvångsåtgärder än man använder idag! Kommunen gör ju det var dag, så även vuxenpsykiatrin i Växjö. De metoder Hejlskov förevisar passar för personer med en ganska grav funktionsnedsättning, men principerna är i stort sett de samma som jag använder i dagligt arbete.
Problemet för kommunen är de patienter där det uppfattas en självmordsrisk. Vid dessa tillfällen tar kommunen patienten till psykiatrin. På den psykiatriska akutmottagningen träffar patienten en läkare. Läkaren ska bedöma om det verkligen finns en självmordsrisk. Bedömningen går inte att göra, men läkaren vet att IVO kommer att kritisera läkaren om den skickar hem patienten och denne skadar sig. Läkaren vet också att inläggning på avdelning bara förvärrar självskadeproblematiken.
Vad ska läkaren göra?
Uppdrag Granskning svarar inte på frågan. IVO svarar inte på frågan. Socialstyrelsen svarar inte på frågan. HSAN svarar inte på frågan. Den vetenskapliga expertisen svarar inte på frågan. NASP svarar inte på frågan. Nationella självskadeprojektet svarar inte på frågan.
Jag tänker svara på frågan. I nästa inlägg…
1993 kom jag in på filmvetenskaplig linje på filminstitutet i Stockholm. Detta var några år innan jag började på läkarlinjen. Jag var intresserad av film och hade ändå inte betyg att läsa så mycket annat. Filmvetenskap var trevligt och jag fick möjligheten att titta på en mängd gamla pärlor som jag inte ens visste existerade, och fick även möjligheten att se dessa från ett annat perspektiv än man vanligtvis har när man går på bio.
En delkurs på linjen handlade om TV och dramaturgin i olika serieformat. Ett par föreläsningar handlade om nyheter och dokumentärer, och det var min största behållning av hela linjen. Tidigare har jag alltid sett nyheter och dokumentärer som faktabaserade och med målet att utbilda och informera invånare om omvärlden, och gärna med en önskan att förklara svårbegripliga samband. Åtminstone i demokratier, jag förstår att diktaturer gärna styr nyhetsflödet till sin egen fördel.
Så är dock inte fallet, och särskilt inte när det gäller dokumentärer.
Dokumentärer handlar om att berätta en historia med någon form av kärna av verklighet. Steget mellan dokumentär och en Hollywood-produktion (”based-on-a-true-story”) är ibland väldigt litet. En dokumentär ska innehålla följande huvudkaraktärer:
1. Offret. En person, ett par, eller en grupp, som utsatts för något hemskt
2. Skurken. Vanligtvis en person med någon form av makt som företräder en organisation, myndighet eller företag. (I intervjusituationer filmas dessa regelmässigt underifrån så att de ska se maktfullkomliga ut. Skulle de säga något ogenomtänkt i sin intervju kommer detta garanterat att komma med i programmet)
3. Experten. En eller flera personer med någon form av formell kompetens som ska beskriva vilka fel skurken begått och vilka umbäranden offret utsatts för. (Dessa får alltid uttrycka sig sakligt och alla dumheter de säger under intervjun redigeras bort, allt för att stöda dokumentärens budskap)
4. Hjälten. Finns egentligen inte i historien men berättarrösten har den rollen eftersom det är den som avslöjar de missförhållanden som dokumentären handlar om.
Efter att ha förstått detta blev det helt plötsligt ointressant för mig att titta på dokumentärer. Är man trött på Hollywood för att man där alltid har samma mall för sina manus, så är det ingenting mot hur dokumentärer utformas.
För några månader sedan kontaktades jag av Uppdrag Granskning för att spela rollen som Experten i en dokumentär om Rättspsykiatrin i Växjö. (Jag tror att det var tänkt att jag skulle spela Experten. Man kan aldrig säkert veta. Man kan luras att tro att det är den rollen man har, för att man ska slappna av, men i den färdiga produktionen framställs man plötsligt som Skurken). Dokumentären skulle handla om Rättspsykiatri och behandling av självdestruktiva patienter.
Jag tror att jag blev kontaktad på grund av min lokalanknytning och på grund av min dokumenterade inställning i denna blogg. Jag jobbar inte på rättspsykiatrin i Växjö, jag jobbar på vuxenpsykiatrin i Växjö, som är en helt annan klinik. Min inställning är att institutionsvård av självdestruktiva är av ondo p.g.a. smittorisk, hospitalisering, den ansvarsbefrielse som sker och att man rycker patienten från det sociala sammanhang den har på hemmaplan.
Däremot menar jag att skulden inte kan läggas på den institution (Rättspsykiatrin) som tar på sig uppgiften. Skulden ska läggas på de institutioner (NASP, IVO, Massmedia…) som driver linjen om att suicidprevention handlar om skydd och ansvarsbefrielse av patienten. Den rättspsykiatriska vården av självdestruktiva är bara en logisk konsekvens av denna linje.
I den telefonintervju jag hade med Uppdrag gransknings reporter försökte jag förklara denna inställning. Jag hade i övrigt två åsikter om programmet:
1. Jag önskade inte delta över huvud taget
2. Jag anser att det är destruktivt att göra denna typ av sensationslystna program, för den enskilde patienten och för patientgruppen som helhet. Det ökar bara det självdestruktiva beteendet i samhället
På onsdag 24/9 kl. 20:00 sänder Uppdrag Granskning sitt program i SVT 1.
Det är vanligt med dåligt mående i samhället. Psykisk ohälsa kallas det för som en sammanfattande term. Söker man sjukvården med dåligt mående får man allt som oftast en depressionsdiagnos (möjligtvis en Ångest UNS-diagnos eller möjligen en Blandat ångest och depressionstillstånds-diagnos). Inte sällan får man erbjudande om behandling av sin nya diagnos. Både läkemedel och samtal är bevisat effektiva mot depression. Det är bra, om man har depression.
Det finns andra orsaker som gör att man mår dåligt där behandling emellanåt kan lindra besvären, men där behandlingen också kan förvärra besvären:
Tristess
Det är tråkigt att ha tråkigt. Anhedoni (ointresse av tidigare lustfyllda aktiviteter) är ett kriterium för depression och kan lätt förväxlas med detta. Många uppfattar vardagen som tråkig med en oavbruten kedja av rutiner som måste utföras (Jobba – slöa framför TV – Sova…).
Behandling: Skaffa en hobby, Gå en kvällskurs, Börja träna. Sätt upp ett mål i livet och jobba mot det, t.ex. en utlandsresa. (Att köpa en rolig grej på ett stort teknikföretag kan användas som kortsiktig lösning men tenderar att gräva hål i plånboken vid upprepad tristess)
Skuld och skam
Den definition av dessa begrepp som jag har lärt mig och trivs med är:
Skuld: Den obehagliga känslan av att man har gjort något fel
Skam: Den obehagliga känslan av att andra ska tycka man har gjort något fel
Dåligt samvete är en effekt av skuldkänslor. Isolering och undandragande kan bli en effekt av skam. Båda tillstånden kan ta ett paradoxalt uttryck med ökad irritabilitet och ohövlighet, som ett slags skydd mot att behöva känna känslorna.
Behandling: Skulden botas av att ta på sig ansvar be om ursäkt. Kan kännas övermäktigt men är i själva verket ganska enkelt. Skam förvärras av stolthet och botas således med en ökad portion ödmjukhet. Vi är inte mer än människor, vi gör fel ibland.
Bitterhet
Bitterhet är ett riktigt gift som kan förtära människor fullständigt. Bitterheten tycks kunna pågå i årtionden, emellanåt livet ut. ”Tiden läker alla sår”-begreppet tycks inte gälla bitterhet. Bitterhet är på flera sätt motsatsen till skuld, vår uppfattning om att någon annan har begått en oförrätt mot oss. Bitterheten kan också uppstå från egna felbeslut eller ren otur. Det är sällan bitterheten klaras upp med att den som har begått oförrätten ber om ursäkt eller ändrar sitt beteende, även om det är det den bittre önskar (och, även om det sker så ligger tyvärr bitterheten ofta kvar ändå)
Behandling: Att ge förlåtelse. Det spelar ingen som helst roll om någon har bett om ursäkt eller om personen har förtjänat förlåtelse. Att ge förlåtelse i dessa fall handlar om att rädda sitt eget själsliv. Genom att ge förlåtelse kan vi lägga bitterheten bakom oss och dessutom konstatera att vi är större och bättre människor än den som begått oförrätten från början.
En alternativ behandling mot bitterhet är naturligtvis hämnden, men denna rekommenderar jag inte. Den kastar oss bara in i ett annat dåligt mående, skuld, eller får oss att uppfylla ett kriterium för antisocial personlighetsstörning. Inget av alternativen är bra.
Sorg
Förlust av någon uppskattad individ/varelse (via separation, flytt eller dödfall) eller någonting annat som vi håller av (ett sammanhang, ett ting, vår ungdom…). Känslan är inte på något sätt patologisk och ska inte uppfattas som ett sjukdomstillstånd. Den är en del av livet.
Behandling: Sorg ska inte behandlas. Däremot kan sorg ibland behöva tidsbestämmas. I vissa tider har det funnits regler för hur lång en sorgeperiod ska vara, framför allt efter en förlust av sin partner. I modern tid gör man sig emellanåt löjlig över fenomenet att det ska finnas en social kod över hur länge man bör vara ledsen. Själv tror jag att det kan vara en hjälp ur sorgen att ha en tidsgräns. Sorgen går nämligen över i dåligt samvete efter en tid. När har man rätt att uppskatta livet igen efter tragiska händelser? Man behöver kanske inte känna dåligt samvete för att man känner lycka ett år (två år, tre år?) efter förlusten.
Beslutsångest
Att inte kunna bestämma sig kan vara ett elände. Det finns för och nackdelar med alla beslut men tar. Många av dessa kan man förutse, vissa handlar om ren slump. Man kan aldrig vara säker på att man gör rätt.
Behandling: Att välja att inte fatta beslut också är ett beslut. Det ä lättare att fatta ett beslut om man samtidigt bestämmer när man ska utvärdera. Plocka fram den gamla För-och-emot-listan, eller: Överlåt beslutet åt någon pålitlig person och följ beslutet den fattar. (I det sistnämnda fallet får man inte fuska. Det går inte att gnälla efteråt om beslutet blev ”fel”). Dessutom kan nästan alla beslut omprövas och ändras i efterhand.
Överarbete
Vi lever i en tid då allt för många har för lite att göra och allt för många har för mycket att göra. Förutom arbete ska sociala kontakter, åtaganden, familjen och hushållet hinnas med. När det inte hinns med lurar skulden och det dåliga samvetet bakom hörnet. Paradoxalt nog kombineras överarbete inte sällan med tristess, där var minut av dagen visserligen är uppbokad, men entusiasmen för varje uppgift blir mindre och mindre.
Behandling: Det finns egentligen inga genvägar. Det är bara att prioritera bort de uppgifter som inte måste utföras.
Ensamhet
40% av hushållen i Sverige lär vara enmanshushåll. De flesta av oss är sociala varelser och vi behöver någon typ av umgänge för att må väl. Ensamheten är tyvärr tudelad. Många har kanske en längtan efter sällskap, men har samtidigt svårt med att acceptera andras fel och brister. Ju längre ensamhet vi upplever desto fler egenheter och ovanor skaffar vi oss, som vårt framtida umgänge måste stå ut med (Samborelationer kommer ofta till priset av segdragna diskussioner om toalettsitsars placering, mängden skräp som ryms i en papperskorg innan den behöver tömmas och eventuella behov av räta vinklar vid osthyvling). Med långa tiders ensamhet förlorar vi också vår sociala kompetens.
Behandling: Ensamhet får ses som en förvärvad funktionsnedsättning som kräver rehabilitering för att åtgärdas. Det är vanligen inget som löser sig av sig själv. Det är ju också av vikt att fundera över sin motivation till att ha relationer. Relationer kräver acceptans, kompromissvilja och ödmjukhet för att fungera. Vill man inte öva upp dessa förmågor så får man vanligen vänja sig vid ensamheten istället.
Onyttighet
Att leva ett osunt liv är ofta en riskfaktor för dåligt mående. Fel matvanor, sömnvanor, träningsvanor, dryckesvanor tenderar att främja dåligt mående. I detta fall menar jag dock känslan av att inte ha en funktion och ”vara till nytta” som medmänniska. Det här har sällan med verkligheten att göra. Vad vi faktiskt betyder för andra och hur vi uppfattar detta är skilda saker.
Ett tragikomiskt problem är att vi lika ofta inte vill besvära vår omgivning som vi känner oss onyttiga. För att matematiken ska gå ihop måste det finnas lika många som behöver hjälp som folk som är villiga att hjälpa. Och för att det inte ska bli allt för stor snedfördelning behöver hjälpsökare och hjälpare rotera emellanåt.
Som långvarig patient kan man lätt få känslan av att man alltid är den som behöver hjälp, men ur ett annat perspektiv så är det ju patienten som bidrar till behandlarens försörjning. Dessutom bör ju alltid målet med behandlingen vara maximal självständighet vilket också på sikt leder till möjligheten att åter bistå sin omgivning på sätt man önskar.
Behandling: Att hjälpa någon annan är naturligtvis boten. Hittar man ingen i den omedelbara närheten så finns det antal hjälporganisationer som behöver frivilliga. Att be någon medmänniska om hjälp brukar också bryta isen, det blir nämligen lättare för medmänniskan att be om en gentjänst då.
Det här blir ett svårt inlägg att skriva, av flera olika skäl. Samtidigt är det viktigt att dokumentera, för det är en unik erfarenhet inom psykiatrin, och det rör sig om suicidriskbedömningar:
Emellanåt hamnar man, inom mitt yrke, på en föreläsning om suicidprevention. Föreläsaren beskriver hur suicidriskbedömningen skall utföras för att få bästa resultat, hur detta skall dokumenteras och hur handläggningen efteråt skall utföras. Föreläsarna är ofta pålästa i ämnet och har ofta någon tjänst eller titel som på något sätt upphöjer dem till sakkunniga i frågan. Dessa ”handelsresande i suicidprevention” är påfallande lika varandra i åsikter och framtoning. En blandning av lika delar faktaliknande uttalande och politiskt korrekta åsikter brukar vara formeln för föreläsningen.
Den faktaliknande informationen bygger på en blandning av små, otillräckliga studier, fallbeskrivningar eller den allmänna mytbildningen inom professionen. Det handlar om olika varianter av att göra samma sak som man alltid har gjort, ”suicidriskbedömningar ska göras för det är bra. Om suicid inträffar berodde det på att bedömningen var fel”. Ingen har någonsin vågat göra tvärtemot, så ingen vet vad som händer, om man lät bli att göra bedömningen eller inte lät bedömningen påverka vidare handläggning. (Det är som tankarna på 1400-talet om att jorden är platt. Seglar man för långt från kusten så finns det en risk att man ramlar av jordytan)
Här kommer den politiskt korrekta biten in i resonemanget. Det är inte etiskt att göra tvärt emot för då utsätter man patienten för en risk. (Det är inte etiskt att segla för långt från kusten för då riskerar vi skepp och manskap)
Mellan åren 2008-2012 var jag medicinskt ledningsansvarig på enhet 24. Enheten hade som huvuduppdrag att ta hand om självdestruktiva patienter och patienter med ätstörningsproblematik i hela Kronoberg. Redan tidigt i processen hade jag mycket noggrant kontrollerat vetenskapen bakom modern suicidprevention och upptäckt att det inte fanns någon adekvat evidens vare sig med suicidriskbedömningen eller den vidare handläggningen. Det var med dessa tankar som arbetet på enhet 24 började.
Innan enheten startade var självdestruktivitet ett mycket stort problem i Kronoberg, och ansamlandet av patientgruppen på samma plats gjorde att vi initialt fick en ”nyrekrytering” av patienter, d.v.s. patienter som fick värre självdestruktivitet på grund av den inneliggande vården. I vissa perioder hade vi stora överbeläggningar. Vi hade, i motsats till behandlingshem och regionspsykiatri, ingen möjlighet till intagningsstopp. Alla som lades in på sjukhuset med problematik inom vårt område lades på avdelningen.
Överbeläggningar och den ökande självdestruktiviteten, gjorde att jag tvingades till utskrivningar. Rent teoretiskt var jag övertygad om att suicidriskbedömningar inte är möjligt att göra, men det är en helt annan sak i verkligheten i det kliniska arbetet. När en förtvivlad, arg, upprörd patient visar alla tecken till att den förbereder sitt självmord och även uttalar tydligt att den har dessa avsikter, då spelar det väldigt liten roll vad man tror sig ha förstått av den vetenskap man har läst.
När jag trots detta tvingades till utskrivningar, gång på gång, under flera år kunde jag notera att: oavsett vilket budskap jag fick, oavsett vilken oro jag kände när jag pratade med patienten så hade det ingenting att göra med om patienten tog sitt liv eller inte efter att den lämnat avdelningen. Det Pokorny redan hade konstaterat i sin studie visade sig stämma i verkligheten.
Under flera år ägnade jag mig alltså åt att göra tvärt emot vad som ansågs, och fortfarande anses, vara rätt – och som dessutom hävdas vara etiskt korrekt. Resultatet blev inte fler självmord, resultatet blev friskare patienter. (och här kan jag ana hur Columbus kände sig då han nådde Västindien)
Många kollegor har vid enstaka tillfällen gjort liknande insatser, men att planerat och genomgripande, under flera år, göra tvärt emot den rådande uppfattningen är en unik beprövad erfarenhet.
För att få en uppfattning om patientgruppens storlek och problembilden kan man nämna att enhet 24 hade hand om ca 1/10 av alla patienter inom specialistpsykiatrin i Kronoberg. Patienterna stod för ca 3/10 av alla självmordsförsök och 1/10 av alla fullbordade självmord. D.v.s. trots att det var tre gånger vanligare med självmordsförsök så var det inte vanligare med självmord i patientgruppen jämfört med resten av hela vuxenpsykiatrin.
Det kan även nämnas att, framför allt mot slutet, tog enhet 24 även emot patienter som inte hade ovanstående problembild utan mer klassisk psykiatrisk problematik. I dessa fall genomfördes sedvanliga suicidriskbedömningar och skyddsåtgärder. Tragiskt nog räckte inte detta alltid till.
Handelsresande i suicidprevention kommer säkerligen att fortsätta föreläsa om vad som är rätt och riktigt även i fortsättningen. De kommer att hävda att suicidriskbedömningar på individnivå är möjliga att göra (att jorden är platt), och att suicidriskbedömningar ska göras på alla patienter inom psykiatrin (att fartyg inte får åka för långt från kusten). Men jag VET att detta inte stämmer, för jag har genomgripande gjort motsatsen under flera år utan att detta har lett till fler självmord (jag har åkt jorden runt)
När jag beskriver detta brukar jag mötas av argumentet att denna iakttagelse enbart gäller självdestruktiva patienter. Så kan det vara. Innan jag gjorde tvärt emot för den gruppen så var uppfattningen att suicidriskbedömningen skulle göras på alla patienter. Vi vet inget innan någon har prövat motsatsen.
Jag har i tidigare inlägg diskuterat kaosteori och kaotiska system. Som exempel på kaotiska system har jag tagit finansmarknaden, meteorologin, och suicidologin. Kaotiska system definierar jag som system där det finns så många och oförutsägbara variabler att resultatet på detaljnivå eller på kort sikt inte går att förutspå.
Ingen ekonom kan förutspå viket värde en särskild aktie kommer att ha exakt hundra dagar in i framtiden, ingen meteorolog kan förutspå exakt vilket hus som kommer att träffas av blixten under ett år. Därför är dessa system kaotiska.
Ett kaotiskt system ser ut som slump, och är att jämställa med slump i det korta perspektivet. I det längre perspektivet eller med mindre fokus på detaljer, så kan mönster ofta ändå urskiljas.
Tärningsspelet Yatzy går ut på att man kastar fem (sexsidiga) tärningar och ska försöka få ihop olika kombinationer av siffror. Om alla siffror blir lika (till exempel fem stycken 3:or) så kallas resultatet för just Yatzy, vilket ger mest poäng. Oddsen för att slå Yatzy på första försöket är 1:1296.
Första tärningsslaget är i stort sett slump. Från ett kaosteoretiskt perspektiv kan man dock hävda att: om det var möjligt att förutspå exakt hur tärningarna ligger i handen, exakt vilket vikt och form de har, exakt fallhöjd till bordet, exakt hur de kommer att studsa, så skulle resultatet gå att förutspå.
Vissa människor använder olika trick för att styra resultatet. Tärningarna skakas intensivt, de kastas med en särskild knyck på handen, de kanske ska kastas från en viss höjd, de får inte studsa mot något på bordet. Innan slaget kanske man blåser på tärningarna eller viskar till dem vilket resultat man vill att de ska visa. För den vetenskapligt lagde kan detta beteende te sig något märkligt. Det finns ingen studie som visar att tärningar som man viskat ”slå sexor” till oftare visar sexor som resultat jämfört med tärningar som man kastat medan man var tyst.
Den vetenskapligt lagde skulle tycka det var märkligt om det plötsligt tillkom en rutin som beskrev hur tärningar skulle kastas och vad som eventuellt skulle viskas (eller blåsas) till tärningarna i syfte att slå fler Yatzy.
Den vetenskapligt lagde skulle tycka att det var ännu märkligare om det plötsligt bestämdes att det skulle skrivas en avvikelse var gång som tärningsslaget utmynnade i att alla tärningarna visade olika siffror (d.v.s motsatsen till Yatzy).
Den vetenskapligt lagde skulle tycka det var oerhört märkligt om det utfördes en händelseanalys efter vart ”misslyckat” slag där någon utsedd administratör konstaterade att ”Handen var fel vinklad vid kasttillfället, tärningarnas fallhöjd var för stor, rutinen för att blåsa på tärningarna hade inte följts och det hade inte utförts något strukturerat viskande till tärningarna innan tärningskastet”.
Själv har jag just denna vetenskapliga läggning, Kaotiska system kan inte förstås utifrån enstaka händelseanalyser.
Detta är en så tragisk nyhet i dagens SMP att jag nästan tvekar att kommentera den. 1600 människor i Sverige tog sitt liv under 2013. Småland följer trenden i landet med en högsta notering på nära tio år.
Men det är nog ändå på sin plats att fråga; har inte IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) och NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) ett uppdrag att minska antalet självmord i landet? Har de inte publicerat en prognos för hur suicidtalen var tänkta att sjunka?
Man undrar hur de skulle förklara de här dystra siffrorna?
Det är ett komplext problem? Det har skrivits för få rutiner? De har utförts för få suicidriskbedömningar?
Alla människor som söker sjukvård ska få en diagnos. Även om det inte finns en sjukdom så ska en diagnos ställas. En diagnos innebär inte att personen lider av en sjukdom. Diagnosen är ett sätt att klassificera varför människor söker vård.
En orsak (tror jag) till att depressionsdiagnosen är så vanlig i Sverige, och västvärlden, är att det är en så snabb och enkel diagnos att ta till då någon mår dåligt. Det är lätt att uppfylla diagnoskriterierna för en depression om man har mått dåligt två veckor. Dock menar ICD 10, enligt kriterium B vid depressionsdiagnosen, att nedstämdheten, energifattigdomen och den minskade aktiviteten inte skulle kunna ”förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning”. D.v.s. finns det en annan, troligare förklaring till det dåliga måendet så ska inte depressionsdiagnosen ställas.
Jag har tidigare framhållit Anpassningsstörning F43.2 som en vanlig orsak till dåligt mående.
Idag tänkte jag ta några exempel från z-diagnoserna, som ju då ofta bör blir ett tillägg till anpassningsstörningsdiagnosen. I ICD 10 är diagnostiken uppdelad på så sätt att var bokstav har ett diagnosområde. Psykiatriska diagnoser är t.ex. F-diagnoser. Z-diagnoserna är sällan eller aldrig sjukdomar. Det är andra förklaringar till att man söker vård och vissa av dem är också förknippade med ett psykiskt, förståeligt lidande. Vissa är märkliga och vissa har en inneboende komik. Vi tar några exempel ur högen:
Z03.2 Observation för misstänkta psykiska sjukdomar eller beteendestörningar (Jag ställer ofta själv den diagnosen innan jag vet vilken diagnos som är rätt. Vid något tillfälle dikterade jag av misstag Z02.3, vilket fick en vänlig sekreterare att försiktigt undra om min 70-årige patient verkligen skulle ha diagnosen Z02.3 Undersökning för rekrytering till militärtjänstgöring)
Z55.2 Misslyckade prov, examina och tentamina
Z55.3 Underprestation i skolan
Z55.4 Missanpassning i undervisningen och oenighet med lärare och skolkamrater
Z56.0 Icke specificerad arbetslöshet
Z56.2 Hot om avsked
Z56.3 Stressande arbetsschema
Z56.4 Oenighet med chef och arbetskamrater
Z56.5 Bristande arbetstillfredsställelse
Z59.0 Hemlöshet
Z59.1 Dåliga bostadsförhållanden
Z59.6 Låg inkomst
Z60.0 Problem med anpassning till övergångar i livscykeln (t.ex. 40-årskris)
Z60.2 Ensamboende person
Z60.3 Kulturanpassningssvårigheter (t.ex. asylsökande)
Z60.5 Föremål för diskriminering och förföljelse
Z61.3 Händelser som resulterar i förlust av självkänsla under barndomen
Z62.0 Bristfällig tillsyn och kontroll från föräldrarnas sida
Z62.1 Överbeskydd från föräldrarnas sida
Z63.0 Problem i relationer med maka, make, partner
Z63.1 Problem i relationer med föräldrar och släktingar
Z63.5 Splittring av familj genom separation och skilsmässa
Z72.0 Tobaksbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.1 Alkoholbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.2 Drogbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.3 Brist på fysisk träning
Z72.4 Olämplig diet och olämpliga matvanor
Z73.0 Utbrändhet
Z81.1 Alkoholmissbruk i familjeanamnesen
Z91.1 Dålig följsamhet till medicinsk behandling och regim i den egna sjukhistorien
Z91.5 Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien
…för att ta några exempel på vilka z-diagnoser som finns.
Min poäng här är att påtala vikten av att använda z-diagnostik för att få en mer heltäckande bild av problematiken. Dessutom kanske det blir tydligare vilken behandling eller åtgärd som är mest adekvat. Läkemedel och psykoterapi botar inte låg inkomst, arbetslöshet och brist på fysisk träning eller de flesta z-diagnoser. En annan insats kanske är mer lämplig.
Vi hade personaldag idag, för klinikens chefer och för medicinskt ledningsansvariga läkare. Det var inför klinikens verksamhetsplan 2015. En fråga som dök upp var enheternas uppdrag.
En enhet inom en medicinsk specialitet ska ha ett uppdrag för att veta vilka patienter enheten har ansvar för att bedöma/behandla. Det kan vara ett geografiskt uppdrag (alla psykiatriskt sjuka patienter inom ett visst område) eller utifrån diagnos (patienter med affektiv sjukdom) eller kanske utifrån ålder (patienter mellan 16-25 år) eller någon annan lämplig indelning…
Uppdragen, inom psykiatrin, skall dels avgränsa vad som är vuxenpsykiatrins uppdrag, primärvårdens uppdrag, NP-enhetens uppdrag och kommunernas uppdrag, dels avgränsa vilka uppdrag olika enheter har inom kliniken.
Uppdragen för enheterna inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg definierades i och med den senaste stora besparingen 2008. Uppdragen var kanske inte helt genomtänkta och var framför allt väldigt snävt definierade. Detta innebär att många patienter idag vårdas inom en enhet som inte har uppdrag att vårda patienten, eller har besvär som gör att två enheter borde kunna vårda patienten. Patienter som ”faller mellan enheterna” kallas lite slarvigt för ”gråzonspatienter” (de befinner sig alltså i zonen mellan definierade patientgrupper).
För patienterna själva är detta vanligtvis inget större problem. De tillhör ändå någon enhet där de erhåller sin vård och de känner inte till att de skulle vara gråzonspatienter. Ibland dyker det upp någon tillfällig läkare som börjar skicka remisser på alla sådana patienter för att de ska komma till en annan enhet, viket orsakar en del problem för patienten som då mister sina vanliga vårdkontakter på den enhet som de är vana att tillhöra.
Gråzonspatienter är framför allt ett problem för organisationen. Det ägnas en absurd mängd tid och ansträngning åt att diskutera var patienten bäst hör hemma och vilken enhet som kan hjälpa patienten bäst. I en värld med minskande resurser är tyvärr oftast diskussionen vinklad så att patienter bör tillhöra någon annan enhet än den man själv arbetar på.
Ett problem som brukar uppstå, när uppdragen är otydligt formulerade, är att olika enheter börja definiera sina egna uppdrag. Det smartaste är att definiera ett väldigt snävt uppdrag så att man får en väldigt liten grupp patienter att arbeta med. Då hinner man skriva en massa bra rutiner och erbjuda en väldigt bra vård för sin lilla utvalda grupp. Inte sällan resulterar det i någon form av kvalitetspris.
Det snäva uppdraget innebär dock att man stänger ute en annan grupp patienter som då blir gråzonspatienter. Ska man vara elak kan man säga att de flesta kvalitetspris delas ut till kostnaden av ett ökat antal gråzonspatienter.
En stor del av patienterna inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg tillhör alltså en enhet som inte har ett definierat uppdrag för dem, eller borde tillhöra två enheter då de har flera diagnoser. Ett av besluten på dagens personaldag var alltså att definiera tydligare, och dessutom bredare, uppdrag för de olika enheterna. Mitt bidrag till diskussionen var att påtala vikten av att definiera var gråzonspatienterna hör hemma, t.ex. får enheterna uppdrag:
I första hand efter patientens huvuddiagnos
I andra hand efter mest framträdande symtom
I tredje hand där patienten redan har sina vårdkontakter
I fjärde hand där verksamhetschefen bestämmer
Jag vinner nog inget kvalitetspris för det förslaget…
I dagens läkartidning läser vi följande rubrik:
Fördomar om psykisk sjukdom hindra många att söka hjälp
Artikelförfattarna Stain/Wasserman från NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) skriver sin artikel utifrån uppgifter från Europa. Ca 1/3 av européerna uppfyller vart år kriterier för psykisk sjukdom, ca 1/3 av dessa erhåller vart år specialistpsykiatriska insatser för sin sjukdom. (Med enkel matematik: 1/9 av européerna upplever psykisk sjukdom och får behandling av specialiserad psykiatri! 2/9 upplever psykisk sjukdom men får inte specialistpsykiatrisk behandling)
Man menar att en viktig orsak till detta är det låga förtroendet för psykiatrin och att ”arbetet med att öka förtroendet för den psykiatriska vården måste prioriteras…”
Jag kan hålla med om att förtroendet för specialistpsykiatri är rätt lågt ute i samhället. Huvudorsaken till det låga förtroendet är, enligt min åsikt, en vinklad massmedial uppmärksamhet som fokuserar på det som gått fel i vården. Orsaken till att massmedia tror att vården har gjort fel är för att IVO menar att vården gjort fel. Orsaken till att IVO menar att vården gör fel är att NASP menar att det finns ett rätt, och att detta inte har utförts i de enskilda fallen.
Således är alltså NASP en av de största bovarna till det låga förtroendet för den psykiatriska vården.
Det står dock inte i artikeln…
dralbinsson 