Jag har beklagat mig om de händelseanalyser, med systemperspektiv, som utförs efter ett fullbordat suicid. Som jag ser det är det inte alls fel med händelseanalyser efter suicid (eller efter vilken annan incident med negativ utgång som helst). Felet ligger i hur de utförs, och därmed också vilka slutsatser som dras.
Händelseanalyser, om det finns ett idealt sätt att utföra en uppgift, är ett bra sätt att hitta var i händelseförloppet som något har gått fel. Om det inte finns ett idealt sätt (som i fallet suicid) så hittar man ingenting utifrån händelseanalysen.
I dessa fall är händelseanalysen fortfarande meningsfull, om syftet är att samla data. Man hittar ingenting i det enskilda fallet, men med ett större material kan man kanske hitta mönster och senare även effektiva åtgärder. Syftet med händelseanalyser (efter suicid) idag är inte till för att samla data, även om detta ibland hävdas. Man kan nämligen inte få fram användbar information om man inte har en strukturerad informationsinsamling.
Händelseanalyser idag beskriver händelseförloppet, som alltid skiljer sig mellan olika fall. Man ritar upp en tidslinje och spårar vårdens insatser bakåt i tiden, veckorna innan självmordet. Man tittar enbart på vårdens insatser, möjligen på kommunikationen med kommunen. Man har ingen översikt över hur patientens liv har fungerat utanför vården så det tar man inte in i analysen.
Jag skulle vilja ha en alternativ händelseanalys efter suicid, där informationsinsamlingen ser likadan ut efter var händelse. Liknande händelseanalyser skulle då kunna utföras vid suicidförsök eller vid patientärenden där allt gått enligt planerna. Detta skulle så småningom resultera i möjligheten att jämföra de händelser som slutat väl med de som slutat tragiskt. Detta i sin tur skulle ge oss ett underlag till att eventuellt hitta fungerande strategier för att få ner suicidtalen.
Förslaget är som följer:
Diagnostik
Finns det ett diagnostiskt resonemang i journalen? Har ansträngningar gjorts för att ställa rätt diagnos? Vilken diagnosmanual utgår man ifrån? (I Sverige använder vi ICD 10, möjligtvis DSM IV)
Beroende
Har patientens alkohol och drogvanor undersökts? Har patienten erbjudits behandling mot eventuellt beroende? Finns det en övervägning angående LVM-anmälan om patienten använder droger men inte önskar behandling?
Vårdplan – Mål, metod, uppföljning
Finns en vårdplan upprättad? (I fallet med en tydlig diagnostik utgår man från att målet är bot/stabilisering och förhöjd funktionsnivå). Annars bör mål och utvärderingstid vara tydligt dokumenterat.
Anhöriga
Har patienten barn under 18 år? Har detta uppmärksammats? Har överväganden gjorts om patienten, utifrån sin sjukdomsbild, skulle behöva stöd i sin föräldraroll?
Har patienten erbjudits att ta med anhöriga på samtal för information om diagnostik, planerad behandling, stöd till anhöriga och kontaktvägar vid behov?
Suicidriskhantering
Suicidriskbedömningen är meningslös, men har frågan om suicidriskhantering tagits upp på något sätt? Om patienten inte har suicid- och dödstankar kanske inte detta behövs, men ofta finns ju dessa och i dessa fall bör alternativa strategier tagits upp med patienten.
Juridiska överväganden
Den psykiatriska vården behöver göra vissa juridiska överväganden. Tvångsvård, anmälan om vapen och körkort, anmälan om barn som far illa, anmälan om lagen om vård av missbrukare. Har dessa överväganden gjorts när det är adekvat?
Behandlingssäkerhet
Det finns ett antal läkemedel inom psykiatrin som kräver uppföljning för att de ska kunna administreras säkert (stämningsstabiliserande, centralstimulantia, Antabus, Subutex/Subuxone, Venlafaxin, Valdoxan…) Finns det rutiner för denna uppföljning? Har rutinerna följts? Finns det dokumenterat varför rutinerna inte följdes?
Journalföring
Är journalföringen tydlig? Går det att utläsa vad vårdplanen går ut på och hur vårdprocessen är tänkt att flyta? Finns det tydlighet då avsteg har gjorts från ursprungsplan, varför avsteg har gjorts?
Kontinuitet
Finns det en kontinuitet i behandlingen? Kontinuiteten bör vara både personbunden och behandlingsmässig. I en värld med kronisk läkarbrist är patientansvarig läkare en utopi, men det finns annan personal som kan stå för kontinuiteten (OAS – Omvårdnadsansvarig Sjuksköterska eller FVK – Fast Vårdkontakt). Finns det en kontinuitet i behandlingsförloppet som utgår från diagnos och målbeskrivning? Diagnoser och behandlingsupplägg ska inte plötsligt brytas p.g.a. av enstaka plötsliga symtom eller på grund av diagnosställare med särintressen.
Kontakt med andra myndigheter
Har patienten behov som ligger hos myndigheter utanför psykiatrin? Har adekvata kontakter med kommun, somatisk vård, rättsväsenden arbetsgivare, arbetsförmedling diskuterats?
Vissa av dessa punkter tittar IVO redan idag på, men man blandar upp det med flum och vidskepelse från sitt med-facit-i-hand-perspektiv, vilket gör att IVO aldrig framstår som seriösa. Det går aldrig att förutspå vilket fel IVO hittar på vid sina utredningar och lösningen är alltid densamma: ny rutin ska tillskapas.
Den finns en logik i ovanstående punkter som kliniken har förståelse för.
Det finns visserligen en risk även med dessa punkter. Det finns andra aspekter som gör att alla överväganden inte alltid kommer kunna utföras (tidsaspekten och patientcompliance kanske är de viktigaste). Grundprincipen vid händelseanalys i datainsamlande syfte är inte hur resultatet blev utan att det går att utläsa hur vården agerade (och hade tänkt att agera). Rutiner behöver inte följas men det ska gå att utläsa överväganden om varför rutiner inte följdes.
Alla överväganden kan heller inte göras vid alla kontakter med vården, men då det rör sig om längre tiders vårdkontakter, bör det någonstans i journalen gå att utläsa de olika punkterna.
Ibland undrar jag om jag tänker rätt. Egentligen undrar jag ofta om jag tänker rätt. När jag har en åsikt, som tycks vara så avvikande att jag knappt kan förklara den. Som mitt inneboende motstånd mot överdrivna rutiner, avvikelserapportering och händelseanalyser vid kaotiska händelser.
Men så hittar man någon som verkar ha tänkt samma sak, och som dessutom kan uttrycka det mer pedagogiskt än jag. Då tänker jag att åsikten kanske inte är så tokig ändå:
Rädsla att göra fel bör inte få ta över
Ett bra råd för en organisationsledning är att lära sig tre säkra formler för att klara sig:
”Vi har gjort allting formellt rätt”,
”vi ser över våra rutiner” och
”vi arbetar med vår värdegrund”.
En sak som alltid har stört mig är när jag tillfrågas om något och sedan blir beslutet tvärt emot:
Mamma frågar:
– Vill du äta köttbullar eller pannkaka?
– Jag vill ha pannkaka
– Jag gör lite köttbullar
Flickvännen frågar:
– Ska jag ta den röda eller blå blusen?
– Jag tycker den blå är snyggast
– Jag tar den röda
Kompisen frågar:
– Ska jag hyra en amerikansk actionfilm eller en kulturell fransk film?
– Jag ser helst en amerikansk actionfilm
– Jag hyr en kulturell fransk film
Det finns ju en inbyggd kränkning i detta att mina åsikter blir överkörda, men det stör mig inte så mycket. Jag är inte särskilt lättkränkt och har full förståelse för att människor har andra åsikter än jag. Det jag stör mig på är det onödiga arbetet. Om personen som frågar redan har så mycket beslutsunderlag så att beslutet redan är klart, varför ska jag lägga tid på onödigt arbete? Varför ska jag tänka igenom frågeställningen, väga för och nackdelar och komma fram med en slutsats som jag sedan presenterar. Detta är ju helt onödigt.
Ibland får jag för mig att det handlar om att skapa en illusion av medbestämmande. -”Du blev tillfrågad innan så du hade möjlighet att påverka”. Den illusionen försvinner ju i samma stund som beslutet blir tvärtemot rådet. Istället blir verkligheten tydlig: -” Du hade en åsikt men du kunde inte påverka”.
I ovanstående exempel är detta rätt ointressant. Båda maträtterna är fullt acceptabla, båda blusarna är klädsamma och nån gång i livet kan jag lida mig igenom fransk kultur.
Under våren 2014 tillfrågade Kronobergs landstingspolitiker läkargruppen på psykiatrin om hur vi ställde oss till att flytta psykiatrin till centrallasarettet. Läkargruppen var ovanligt seriös i frågan. Vi tänkte igenom frågeställningen, diskuterade för och nackdelar och kom fram till att flytten av psykiatrin skulle ha övervägande negativa konsekvenser. Vi uttalade ett tydligt motstånd till att flytta psykiatrin.
Någon månad senare kom beslutet att psykiatrin skulle flytta till nya lokaler på centrallasarettet. Jag kan inte förstå varför vi blev tillfrågade. Redan innan frågan ställdes måste det ju ha funnits tillräckligt många argument (bra eller dåliga) för att genomföra flytten, oavsett vad läkargruppen svarade.
Häromdagen kom det ett par politiska dörrknackare från socialdemokraterna till min dörr. De undrade naturligtvis om jag hade övervägt att rösta på deras parti. Jag svarade att jag inte brukade rösta på socialdemokraterna (för några val sedan stod jag med på kristdemokraternas kommunlista) men att jag var missnöjd med alliansens beslut att flytta psykiatrin. Jag tror till och med att jag uttalade att jag tyckte det var värt med en röst på socialdemokraterna i landstinget om de tänkte upphäva beslutet att flytta psykiatrin.
Så kom svaret i gårdagens smålandspost med rubriken:
”S STOPPAR PSYKIATRIFLYTT OCH VILL BYGGA NY VÅRDCENTRAL”
En artikel som handlar om socialdemokraternas vallöfte att upphäva det tidigare beslutet. Det fanns säkert inget samband mellan dörrknackarna och artikeln, men det kändes ändå som att jag var mitt i demokratin. Då känns det inte heller som onödigt arbete att gå och rösta om några veckor.
Förutom det lidande som en psykisk sjukdom innebär, så finns det följdverkningar som inte sällan är lika plågsamma. I den psykiska sjukdomens spår följer ofta angränsande tankar kring det egna måendet och beteendet. Ibland behöver det inte ens finnas någon psykisk sjukdom av dignitet, lidandet kommer då från tankar att kanske vara psykiskt sjuk.
Vanliga tankar är att upplevelserna man har är onormala. Man känner att de egna tankarna är avvikande eller ”sjuka” och känner sig ensam och utanför. Man vet inte om man kan lita på sig själv. Man vet inte om man har ”rätt” att känna det man känner eller om ens känslor är ”fel”. Man fylls av skam och skuldkänslor för saker man gjort när man mådde som sämst (man sårade någon närstående, man skadade sig själv, eller man gjorde bort sig socialt).
Dessa tankar kan ingå i grundsjukdomen, men de kan också vara separerade från denna. Jag tror att det finns en poäng att se det som två olika saker: Måendet i den psykiska sjukdomen och Tankarna kring den psykiska sjukdomen.
Det finns ett antal psykologiska förhållningssätt för att underlätta för den plågade patienten, som är avsedda för att minska det onödiga lidandet som tankarna innebär.
Validering
Validering handlar om att acceptera en känsla som den är utan att värdera om den är rätt eller fel. Att uppleva en enorm sorg för att man tappat en enkrona kan uppfattas som en felaktig känsla av omgivningen, men egentligen är detta inte intressant. Den enorma sorgen är en känsla och det spelar inte någon roll om den är ”rätt” eller ”fel” i sammanhanget, den finns i vilket fall. Känslan av lidande och utanförskap växer bara med medvetandet om att man känner ”fel” saker.
Validering leder vidare till resonemang om hur man kan agera, trots sina känslor, och möjligheter att reglera känslorna till en nivå så de blir hanterbara för den enskilde.
Normalisering
Ordet ”normalt” har emellanåt en negativ klang, då vissa menar att ”normen” har en förmåga att stänga ute människor. Motsatsen till att vara normal är ju att vara onormal, och det ordet har ju definitivt en negativ värdeladdning. Detta är förmodligen en del i det lidande människor upplever när de har psykiska symtom, känslan av att inte vara ”normal”, att vara avvikande, utanför, onormal. I mitt resonemang här använder jag ”normalt” i den mindre värdeladdade betydelsen ”vanligt”.
Om vi resonerar om vanlighet så är det, i Sverige, vanligare att drabbas av en psykiatrisk diagnos någon gång i livet än att inte drabbas av det. Alla människor har tvångstankar, de flesta drabbas allt som oftast av nedstämdhet, ångest och sömnsvårigheter. Nästan alla har någon gång gjort bort sig för att man varit för upprymd. Det flesta har också mörka, pinsamma, förbjudna fantasier som man helst inte yppar i civiliserade sammanhang. Till och med livsleda och dödstankar är relativt vanligt. Man kan räkna med att ca 1.500.000 svenskar upplever livsleda under ett år.
Att normalisera handlar om att förmedla till patienten att känslorna inte är avvikande i ett större sammanhang. Det är betydligt mer plågsamt att vara ensam om sina tankar än att veta att de delas av en stor del av befolkningen
Acceptans
Under inflytande av psykiskt illabefinnande gör vi saker som vi aldrig skulle ha gjort om vi var ”vid våra sinnens fulla bruk”. Detta leder ofta till skam och skuld i efterförloppet. Även när den psykiska sjukdomen är behandlad och under kontroll fortsätter vi leva kvar i vårt dåliga samvete och plågar oss med detta så vi riskerar att hamna i en ny sjukdomsepisod.
Många människor går omkring under flera år med daglig ångest eller daglig livsleda. Oavsett behandlingar och åtgärder så ligger tankarna kvar.
Acceptans handlar om att acceptera vad vi gjort under inflytande av psykisk sjukdom och att kunna skilja det från vad vi skulle göra om vi inte hade haft denna sjukdom. Acceptans som behandlingsmetod används oftast på långvariga och terapiresistenta ångesttillstånd. Vi kanske måste acceptera att ångesten alltid är en följeslagare som vi alltid har vid vår sida och som vi måste lära oss leva med. Istället för att kämpa emot kan vi vakna och hälsa på ångesten: ”Tjena ångest! Vad ska vi göra idag? Ska vi sitta inne och deppa eller gå och fika tillsammans”. Ofta blir ångesten mer uthärdlig i samma stund som vi accepterat att den är där för att stanna.
Validering, Normalisering och Acceptans är viktiga delar i behandlingsarsenalen, även vid svår psykisk sjukdom.
Inom kort kommer ett par massmediala inslag som kommer att beröra mina kärnfrågor. Huvudfrågan som kommer att ställas är användandet av inneliggande vård ur olika aspekter. Man kommer att sätta fokus på felaktigheter inom psykiatrin, men detta är ett enkelt (och felaktigt) fokus.
Felaktigheterna beror på en logisk miss på politisk nivå.
På politisk nivå utgår man från följande logiska resonemang:
Premisser:
– Det går att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv.
– Inneliggande vård har en suicidminskande effekt
Slutsatser:
– Det behövs fler psykiatriska vårdplatser
– Självdestruktiva bör vårdas inneliggande under långa tider
Resonemanget är logiskt, men premisserna är fel. Det är den vetenskapliga expertisen och IVO (Inkvisitionen för Vård och Omsorg) som har konstruerat premisserna, men från politiskt håll låter man dessa instanser hållas genom att man inför krav på Lex Maria-anmälan efter vart suicid. Man har heller inte ställt några krav på resultat, IVO har ju faktiskt totalt misslyckats med sitt uppdrag de senaste åtta åren.
Det som är inkonsekvent från politiskt håll är att man, trots att man godtar premisserna, agerar tvärt emot slutsatserna. Man minskar antalet vårdplatser inom psykiatrin och man ställer som mål att färre självdestruktiva skall vårdas inneliggande. Det är denna inkonsekvens som leder fram till massmedias fokuseringar inom psykiatrin; antingen skrivs patienter ut från psykiatrin trots att de visat sig vara självmordsbenägna eller så hålls de kvar inom psykiatrin för länge för att de är självmordsbenägna.
Nu är ju min åsikt att de politiska besluten är korrekta, men det beror på att jag utgår från ett annat (och dessutom vetenskapligt underbyggt) resonemang.
Premisser:
– Det går INTE att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv.
– Inneliggande vård har INTE en suicidminskande effekt
Slutsatser:
– Det behövs INTE fler psykiatriska vårdplatser
– Självdestruktiva bör INTE vårdas inneliggande under långa tider
Det här är ett politiskt dilemma och problem. Professionen kommer inte att kunna lösa detta och kan inte heller ställas till svars.
Dilemmat är att politiker vill hålla ner utgifter och därför minskar man på inneliggande psykiatrisk vård. Man vill inte ha dålig publicitet och därför vill man inte att unga människor vårdas inneliggande på tvång. Samtidigt vill man inte stoppa IVO för det skulle kunna tolkas som att man inte brydde sig om suicidproblematiken.
Från massmedialt håll finns det ingen som orkar gräva tillräckligt länge för att se sambandet. Det blir bättre rubriker om man helt enkelt lägger skulden på kliniken.
I dagens Smålandsposten läser vi följande rubrik:
Man tog sitt liv efter utskrivning från klinik
Återigen en tragisk historia om en man som har tagit sitt liv efter kontakt med psykiatrin. Jag var själv inte inblandad i händelsen, men hade kunnat vara.
Lex Maria-anmälan är gjord, det är ju fortfarande lag på att detta ska göras om ett självmord inträffar inom en månad efter kontakten med psykiatrin. I händelseanalysen konstateras att bedömning är gjord och omhändertagandet var korrekt. Men sedan kommer något märkligt:
”De noterar dock att någon anhörig till mannen inte var med vid utskrivningssamtalet. Enligt landstingets rutiner ska någon anhörig vara med vid det samtalet och de medger att det är en brist.
Landstinget har redan påbörjat arbetet med att förbättra rutinerna. Enligt dem själva finns redan rutinerna men de behöver påminnas om och implementeras”
Undrar vem som hittade på det här? Var det reportern? eller de som utfört händelseanalysen? Det finns nämligen ingen sådan rutin. Det kommer heller aldrig att finnas någon sådan rutin. Det bryter nämligen mot sekretesslagen. Kliniken kan heller inte skriva rutiner för hur anhöriga ska agera, om anhöriga inte har möjlighet att komma blir en sådan rutin omöjlig att upprätthålla. Man har rätt att söka sjukvård i Sverige utan att anhöriga kommer att kontaktas rutinmässigt då man skrivs ut.
Däremot finns det en önskan och en vilja från kliniken att engagera anhöriga i vården, och detta finns nämnt i ett antal klinikdokument. Fortfarande bestäms detta ytterst av patientens önskan och vad som är praktiskt möjligt.
Redan för 10-15 år sedan menade dåvarande chefsläkaren för psykiatrin (den läkare som har övergripande ansvar för att vården bedrivs säkert) i en händelseanalys att felet som begåtts, vid det tillfället, var att anhöriga inte hade kontaktats innan utskrivning. Felet var alltså att ansvarig läkare inte hade brutit mot sekretesslagen. Det är en märklig specialitet man jobbar inom där det kan vara fel att följa lagen.
Därefter har vi haft ett par händelseanalyser där man menar den raka motsatsen: att anhöriga har blivit för mycket involverade.
Att följa rutiner anses vara bra och det är ganska vanligt att ett fel som tas upp i en händelseanalys är att rutiner inte har följts, som i exemplet i dagens Smålandspost. Dock har vi, på vuxenpsykiatrin i Kronoberg för flera år sedan, haft en händelseanalys som menade motsatsen där med: att rutinerna hade följts ”för strikt”.
När händelseanalysen (efter suicid) drar igång vet man aldrig var det slutar. Antingen gjordes för mycket eller lite. Men det är ingen som säger vad som är för mycket eller för lite innan något händer – man väntar till olyckan har varit framme.
Så är det dags att kommentera denna insändare från förra veckan.
En ny myndighet måste sätta stopp för självmorden
Insändaren för fram åsikten att självmord är ett så allvarligt folkhälsoproblem att mer, och framför allt samlade, åtgärder skulle behövas för att få ner självmordstalen i landet. Man konstaterar, liksom jag tidigare gjort, att självmordstalen inte sjunker trots de satsningar som har gjorts. Man föreslår en övergripande myndighet som kan ta ett helhetsgrepp om frågan och som ska föreslå och samordna insatser samt utvärdera effekterna.
I grunden är jag helt enig med författarna. Självmordsproblematiken är inte ett vårdproblem primärt, det är ett samhällsproblem. Om problemet ska åtgärdas, med resultatet att suicidtalen sjunker, måste andra insatser till än de man för tillfället förlitar sig på. Man nämner bättre evidensunderlag och meningsfull sysselsättning till unga, viket jag gärna skriver under på. Hade man fortsatt med bättre missbruksvård, mindre sensationslysten massmedia, förbud mot suicidriskbedömningar och händelseanalyser som anpassats för ändamålet, så hade jag varit än mer imponerad.
Det som gör att jag ändå känner en viss tveksamhet inför utspelet är att det förmodligen kommer att vara samma gäng entusiaster, som idag arbetar med suicidprevention, som kommer att söka sig till den nya myndigheten. När IVO bröts loss från socialstyrelsen så var det bara samma människor, med samma arbetssätt, som fortsatte arbetet fast under ett nytt namn. Samma personer med samma idéer kommer inte att göra ett bättre arbete för att de får ett nytt namn.
Jag tror inte heller, som författarna, att trafiksäkerhetsverket/vägverket är en bra förebild. Trafiksäkerhet i Sverige sköts visserligen föredömligt på alla plan och resultaten är därefter. Men, trafiksäkerhet är fortfarande ett greppbart system där utförda insatser kan utvärderas. Självmordsproblematiken är ett kaotiskt system där val av insatser och möjlighet till utvärdering måste förstås utifrån kaosteori. Att tro på ”delmål” och ”årliga mål” är redan det tecken på att man inte förstår problematiken.
En myndighet som verkligen skulle kunna påverka suicidtalen måste kunna påverka ekonomisk politik, jobbpolitik, missbruksvård och lagstiftning kring alkohol och droger, vapenlagar, samhällsbygge, massmedial rapportering och sjukvård. Det är mycket ansvar för en ny myndighet.
Jag hoppas ändå att frågan hålls levande för det är denna typ av myndighet som skulle kunna göra skillnad.
Det var en gång en ovanligt lat gosse. Han tyckte inte om tråkigt arbete och det värsta han visste var onödigt arbete.
Som av en slump hade den late gossen kommit in på läkarlinjen och läste till läkare. Sista året skulle alla studenter på kursen göra varsitt forskningsprojekt. Den late gossen tyckte detta lät både tråkigt och onödigt. Han ville gärna smita från uppgiften.
Istället kom han på idén att göra ett kompendium om klinisk kemi, d.v.s. en liten skrift som skulle kunna användas i utbildningssammanhang. Idén var inte helt dum. Det handlade om vilka blodprover som en läkare kan ordinera och vad de olika blodprovssvaren kan tyda på för sjukdomstillstånd.
Den late gossen fick slita ganska hårt för att få ihop sitt kompendium och kom inte undan så mycket arbete som han hade hoppats.
Många år senare ringde den late gossens handledare upp. I motsats till den late gossen var hon både flitig och kompetent. Under flera år hade handledaren, Doris, och hennes medhjälpare, Christian, gjort en riktig bok av kompendiet. Handledaren Doris, som också var en vänlig kvinna, undrade om den late gossen ville stå med i förtexterna som medförfattare. Den late gossen, som inte hade skam i kroppen, tyckte att det var en ganska bra idé, att få ta åt sig äran av någon annans arbete, medan han själv bara hade rullat tummarna under flera år.
Så gick det till när jag, på sätt och vis, blev publicerad i bokform…
Diskuterade för en tid sedan med en kollega.
Kollegan var frustrerad och visste inte vilken behandling en patient skulle erbjudas. Patienten var missnöjd med den behandling som hade erbjudits.
Jag frågade kollegan vad patienten hade för mål med behandlingen och svaret var nedslående: ”beroendeframkallande läkemedel och sjukskrivning”. Jag undrade vad kollegan hade för mål med behandlingen och fick svaret att patienten skulle få hjälp, och kanske bli frisk. När jag undrade vilken sjukdom patienten skulle bli frisk ifrån kom det ett resonemang som slutade med att patientens diagnos förmodligen var beroendesymtom, men i övrigt ingen psykiatrisk, behandlingsbar sjukdom.
Sammantaget var alltså patientens mål att ha möjlighet att fortsätta med ett beroende och läkarens mål att patienten skulle sluta med sitt beroende. Inte konstigt att det inte gick att hitta en fungerande behandling och att både patient och läkare var frustrerade.
Situationen är inte på något sätt ovanlig inom specialistpsykiatrin. Patienten som mår dåligt har som mål att må bättre. Problemet är att ca hälften av patienterna inom specialistpsykiatrin inte har en enkel och tydlig, behandlingsbar, psykisk sjukdom som gör att de mår dåligt. Dåligt mående är inte psykisk sjukdom.
Det naturliga målet för en läkare/vårdpersonal är att bota sjukdom, och det målet fungerar inte om det inte finns en sjukdom som orsakar symtomen.
Det finns ett klinikmål uppsatt för vuxenpsykiatrin i Kronoberg, att alla patienter skall ha en vårdplan och därmed också ett mål för behandlingen. Jag är en stark anhängare till detta. Det betonar vikten av att ta en diskussion med patienten för att fastslå målet med behandlingen. Kan patient och behandlare inte enas om ett mål så bör inte behandling inledas över huvud taget (om det inte finns en uppenbar behandlingsbar sjukdom)
Målet bör också vara tydligt, mätbart och dokumenterat. Målet ”att må bra” är varken tydligt eller praktiskt mätbart.
Detta innebär också att uppföljningen av behandlingen betonas. Vid uppföljning, efter adekvat tidsrymd, kontrolleras om det uppsatta målet har uppnåtts eller om det åtminstone delvis uppnåtts. Om behandlingen inte ens har närmat sig målet så är det tydligt att behandlingen inte fungerar, och behandlingen bör upphöra. Frågorna blir då naturligtvis om behandlingen har misslyckats för att behandlingen var fel, att patienten saknade följsamhet eller om målet kanske var fel från början. Om behandlingen var fel kan ett nytt försök göras med förändrad behandling. Om patienten saknade följsamhet får en diskussion tas om något kan göras för att öka patientens följsamhet. Om målet var fel får det formuleras om.
I exemplet ovan gäller alltså följande:
Läkarens jobb är att ställa diagnos som i detta fall blir ett beroendesyndrom.
Målen med behandlingen skall naturligtvis vara drogfrihet eller fungerande nivå på den beroendeframkallande medicineringen samt återgång i arbete/sysselsättning på någon nivå.
Medel för behandlingen kan vara (icke beroendeframkallande) läkemedelsterapi, nedtrappningsschema, psykoterapeutisk och/eller arbetsterapeutisk intervention. Vid viss uppnådd stabilitet kan en eventuell utredning bli aktuell.
Insatserna är dock rätt meningslösa om man inte först enats om vilka mål som gäller. Det blir bara slöseri med patientens tid och vårdens resurser.
För denna diskussion kommer jag att använda de definitioner jag lärde mig på läkarlinjen. Jag har förstått att det kan finns andra definitioner av orden, varav flera kanske rent individuella.
Empati – förmågan att förstå hur en annan människa känner
Sympati – förmågan att tycka synd om en annan människa
När jag gick utbildningen var empati ett av dessa modeord/slagord som var viktiga att kunna, och något som skulle genomsyra vården. (Andra modeord inom vården är kontinuitet, kommunikation, samverkan, patienten i fokus, evidens o.s.v. De är inga fel på orden eller dess innebörd egentligen, men det får ett visst löje när de används som slagord i alla sammanhang och där ordens innebörd tycks ha gått förlorad på vägen)
Den föreläsare som, under utbildningen gav definitionerna, presenterade empati som en viktig egenskap, medan sympati inte var något man hade så stor nytta av som vårdarbetare. Som vårdarbetare är inte vårt jobb att tycka synd om patienten, vårt jobb är att hjälpa patienten att bli frisk (bota, lindra, trösta!) Eller som Dr House skulle uttrycka det: ”What would you want, a doctor who holds your hand while you die, or a doctor who ignores you while you get better?”
Som medarbetare inom psykiatrin anses det extra viktigt att ha god empati. Det rör sig ju om patienter som kan må dåligt och ha svårt att förmedla sina känslor, och då är det viktigt att behandlaren kan förstå patientens mående utan att detta ska behöva uttalas.
Empati beskrivs ofta som en fin och mänsklig egenskap. Det anses viktigt för att man ska kunna fungera tillsammans med andra människor och kunna smälta in i olika sociala nätverk. Psykopater menar man saknar empati och detta anses vara dåligt.
Empati är egentligen bara en egenskap som alla andra, intelligens, bollsinne, musikalitet o.s.v. Vi föds med olika grader av dessa egenskaper och i viss mån går de också att träna upp. Att vara född med dålig empati gör naturligtvis livet lite knepigare. Det sitter inte i ryggmärgen att förstå bakomliggande meningar när andra människor pratar. Vill man förstå andra så måste man fråga vad de egentligen menar, och sedan hoppas att inte deras nästa svar innehåller nya underliggande betydelser.
Empati är således förmågan att kunna sätta sig in i hur en annan människa mår och känner. Om en patient beskriver att den har smärta eller sorg ska behandlaren kunna förstå denna känsla och sätta sig in i hur patienten mår. Man kan till och med ibland höra behandlare förmedla sin empati med meningar som: -”Jag har själv förlorat en anhörig, så jag vet hur det känns”, -”Jag har själv varit mobbad så jag förstår precis vad du menar”.
Som behandlare ska man naturligtvis vara försiktig med att prata för mycket om sig själv. Det är inte fel att förmedla sina egna erfarenheter, att vara personlig eller att normalisera, men att prata om sina egna problem i en terapeutisk relation förvandlar relationen till en vänskapsrelation, vilket inte är professionellt.
Men den här diskussionen rör empatifrågan. Om jag nu har förlorat en anhörig, vet jag då hur min patient, som också har förlorat en anhörig, känner sig? Egentligen inte. Min sorg och patientens sorg kan se helt olika ut. Själv brukar jag, i dessa situationer, fråga patienten om det var en anhörig vars bortgång innebar sorg eller saknad. Förvånansvärt ofta är det inte det. Den känsla som jag automatiskt tror att patienten har är inte den som patienten egentligen känner. Traumatiska händelser skapar tankar och känslor hos oss alla, men det är inte säkert att det skapar samma känslor hos oss. Det finns alltså en risk att vi hoppar på det empatiska tåget innan vi vet destinationen.
Vi bör, i den professionella situationen, förutsätta att vi inte förstår patientens reaktion på en händelse. Vi kan däremot utgå från att både vi och patienten (och alla andra människor) har samma grundkänslor; rädsla är rädsla, ledsamhet är ledsamhet. Men, vi kan ändå inte vara säkra på att vi använder samma ord för att beskriva våra känslor. Orden ”ångest” och ”depression” används väldigt ofta för att beskriva all möjlig form av dåligt mående, men det är inte säkert att patienten menar de kliniska definitioner som behandlare har lärt sig. Relativt ofta blandas just de orden ihop. En patient som är uppenbart ångestfylld beskriver sig som deprimerad, eller tvärt om.
Många patienter inom psykiatrin har problem med nedsatt empati. Antingen en kroniskt nedsatt empati, p.g.a. en personlighetsstörning eller en neuropsykiatrisk störning, eller en tillfälligt nedsatt empati p.g.a. en psykiatrisk sjukdom.
Frågan är då: Kan en behandlare med god empati förstå en patient med nedsatt empati? Jag tror inte det är helt självklart. Tvärtom tror jag att det kan vara en källa till missförstånd, när behandlaren tror att patienten har tillgång till samma känslospektra och reaktionsmönster som alla andra.
Inom t.ex. DBT finns det en strategi för att komma runt problemet, nämligen ”Validering”. I stort sett innebär det att behandlaren inte bedömer om känslan är ”rätt” eller ”fel” utifrån situationen, utan godtar patientens känsla som patienten beskriver den.
Empati är faktiskt ingen särskilt viktig egenskap hos en behandlare inom psykiatrin. Oavsett om vi har god eller dålig empati kan vi missförstå vår patient. En ödmjukhet inför vår uppgift, en vetskap om att missförstånd sker och en vilja att i slutändan förstå varandra är viktigare egenskaper.
Empati är ingen medmänsklig egenskap. Man är inte en ”sämre” människa för att man saknar empati. Psykopaten är inte elak för att den saknar empati, den är elak för att den saknar sympati.
Sympati är däremot en viktig egenskap om man ska jobba inom psykiatrin.
Empati är överskattat!
dralbinsson 