Boken Lögn, förbannad lögn och prognoser, av Alf Riple, handlar om finansmarknaden och är skriven för den potentielle, eller etablerade, investeraren.
Själv är jag inte intresserad av investeringar eller ekonomi, men finansmarknaden är intressant för att den, liksom meteorologin, och suicidologin, är ett kaotisk system; d.v.s. för många okända variabler för att gå att förutspå i allt för stor detalj. Riples bok är fylld med psykologiska iakttagelser som gör den läsvärd även för en person som inte har något intresse alls för ekonomi.
Utdrag ur boken:
”Undergången var nära. Vid gryningen 21 december 1955 skulle den amerikanska västkusten rasa ut i stilla havet och en flodvåg översvämma den amerikanska kontinenten. Miljontals människor skulle drunkna. Marian Keech visste detta eftersom hon hade fått beskedet direkt från utomjordingarna, invånarna på planeten Clarion som vänligt nog hade skickat en varning till jordens folk. Keech var inte orolig för sin egen säkerhet. Utomjordingarna hade lovat att komma och hämta henne med sitt flygande tefat vid midnatt natten före katastrofen.
Även om Marian Keech inte sökte uppmärksamhet samlades en liten men fanatisk grupp människor omkring henne. Totalt fanns det 33 personer i hennes hem den ödesmättade natten. De satt och väntade på tefatet tillsammans.
Leon Festinger, en socialpsykolog vid Stanford, läste om den udda kulten i en tidningsartikel och såg en möjlighet att samla ett unikt forskningsmaterial. Festinger och hans kollegor arbetade just då med en teori som senare fått namnet kognitiv dissonansteori. Teorin går ut på att människan försöker uppnå eninbördes överrensstämmelse mellan sina attityder, åsikter och handlingar. Om vi till exempel konfronteras med information som talar emot våra övertygelser och handlingar uppstår ett obehag. Vårt första försvar är att försöka avfärda informationen. Men om den nya informationen är tillräckligt övertygande måste vi förändra våra beteenden och hållningar istället. I båda fallen återskapas den inre harmonin.
Festingers arbete var än så länge en teori men genom att infiltrera kulten runt Marian Keech räknade han med att få se kognitiv dissonans i verkligheten. Han blev inte besviken. När tiden var inne och inget flygande tefat kunde skymtas syntes en oro bland gruppmedlemmarna. Deras första försvar var att skylla på klockan, den gick för fort beslöt man. När denna teori sprack växte frustrationen igen. Ett nytt försök att lindra dissonansen var en plötslig idé att löftet om tefatet skulle tolkas symboliskt, inte bokstavligt. Det var inget fel på deras tro, de hade bara misstolkat evangeliet lite. Först långt in på natten fick Marian Keech meddelandet som definitivt befriade gruppen från sin kognitiva dissonans. Denna gång var det Gud själv som talade till henne. Goda nyheter: Tack vare gruppens starka tro och hängivenhet hade Gud bestämt att ställa in hela naturkatastrofen. Detta var beviset för att de hade haft rätt hela tiden.”
Det finns alltså ett namn på det som händer när man förklarar för medarbetare och andra att modern suicidprevention inte fungerar för att grundteorierna är fel. Oförmågan att ta in informationen och de dåliga ursäkterna som följer kallas alltså för Kognitiv dissonans. Det är bara att, likt Festinger, luta sig tillbaka och iaktta fenomenet.
Denna studie är väl genomförd och högintressant då den visar, som en av mycket få studier i sitt slag, att psykiatriska insatser kan minska antalet utförda självmord. Det finns flera styrkor i studien, men också några punkter som är värda att diskutera: Vi tittar närmare på:
Det man tittar på i studien är hur väl olika kliniker över länderna (England och Wales) lyckats implementera nio rekommendationer från National Health Service, för att minska antalet självmord, och huruvida detta har påverkat antalet döda i självmord inom vården. Vid studiens start hade knappt några rekommendationer införts medan det vid studiens slut hade införts i snitt drygt sju rekommendationer per klinik.
Rekommendationerna är som följer (9 st.):
– Vårdavdelningar rensade från möjligheter att skada sig själv
– Uppsökande vårdteam – för svårt sjuka, kända patienter
– 24 timmars kristeam – ”samhällstjänsten inkluderar en tillgänglig plats, dygnet runt, för människor i kris. Dessa team är tänkta att snabbt svara på psykiska kriser i samhället och på så vis undvika inneliggande vård. De är en korttidsinsats tills andra former av hjälp är tillgängliga”
– Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid
– Utbildning av personal som möter patienter med suicidrisk. Utbildningen förnyas minst vart tredje år
Nedskrivna rutiner för:
– Uppföljning inom en vecka efter inneliggande vård
– Åtgärder för patienter med låg compliance
– Omhändertagande av patienter med dubbeldiagnoser (psykisk sjukdom och beroendeproblematik)
– Hur informationsutbytet sker med juridiska insatser (polisen…)
Resultatet när det gällde minskade antal suicid var att det syntes ingen skillnad om klinikerna hade genomfört sex eller färre av rekommendationerna. Däremot fanns det en skillnad mellan de kliniker som hade genomfört sju eller fler rekommendationer jämfört med de kliniker som genomfört sex eller färre. Klinikerna med sju eller fler genomförda rekommendationer hade en statistiskt signifikant minskning av antalet självmord.
Man kunde också se vilka rekommendationer (3 st.) som innebar en kliniskt signifikant skillnad, nämligen:
– 24 timmars kristeam
– Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid
– Nedskrivna rutiner för omhändertagande av patienter med dubbeldiagnoser
Det finns alltså en viss evidens för att dessa åtgärder, genomförda av psykiatrin, skulle kunna ha en suicidminskande effekt.
Studiens styrka är framför allt dess storlek, men även dess upplägg. Man följer ett antal åtgärder inom en större population och mäter effekten av åtgärderna.
Nackdelarna finns. Det är ingen RCT-studie, det är en observationsstudie. Det är inte osannolikt att det finns s.k. confounding factors, d.v.s. andra förklaringar till att man fick fram det som ser ut som ett samband. Man har också mätt suicid hos människor som har haft kontakt med psykiatrin, inte suicid i hela populationen.
Eftersom det är en seriös studie har man tagit med studiens begränsningar i sin diskussion.
Mina egna funderingar:
Man kan ju heller inte veta om det är bestående resultat eller om de positiva effekterna kommer att försvinna efter några år (som i den svenska s.k. gotlandsstudien). Rekommendationer om att rensa vårdavdelningar från möjligheter att skada sig själv brukar ha kortsiktiga positiva effekter, men efter en tid uppstår ett annat självdestruktivt mönster (patienter skadar sig inte inne på avdelningen utan under permissioner.)
Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid, ska förmodligen inte jämställas med svenska händelseanalyser. Målet med genomgången, i England och Wales, tycks vara att beskriva ett händelseförlopp och återkoppla till anhöriga, inte att låtsas utföra säkerhetsarbete på uppdrag av en inkompetent myndighet.
Det är befriande att engelska National Health Service vågar ge rekommendationer på detta område (även om jag är osäker på om det är rätt rekommendationer) i motsats till svenska socialstyrelsen som låter de olika klinikerna bygga upp egna suicidprogram.
Sammantaget tror jag att detta är en viktig studie, framför allt för att den visar att det går att bedriva seriös forskning inom området suicidprevention. Det går att upprepa detta studieupplägg och även göra ett upplägg av RCT-typ.
De tre rekommendationer som visade sig vara statistiskt signifikanta är viktiga att fundera över om de borde införas med större bredd inom den svenska psykiatrin. För en gångs skull har vi något som närmar sig evidens.
Jag återkommer allt som oftast till det faktum att suicidtalen i Sverige inte minskar. Som en illustration lägger jag upp ett par bilder för att visa hur utvecklingen ser ut 1980-2013.
Man kan ju illustrera detta på lite olika sätt och jag har valt att kapa y-axeln samt visa antalet suicid istället för antal suicid per 100.000 invånare. Jag har gjort så för att förtydliga en poäng. Man får lite olika utseende på tabellen beroende på hur man väljer. Siffrorna rör också både säkra och osäkra suicid.
Jag lade in lite kommentarer för att visa att suicidminskningen framförallt pågår mellan 1988 och 2000. Efter 2000 står utvecklingen stilla.
Vi ser ingen positiv utveckling efter 2006 då beslutet kom att alla suicid inom vården skall anmälas enligt Lex Maria. Jämför gärna kurvorna 5-6 år före och efter 2006, det är ingen direkt skillnad!
1980 fanns det ca 8.000.000 människor i Sverige. 2013 fanns det ca 9.300.000 människor. Detta innebär att suicidtalen har sjunkit från ca 28 individer per 100.000 invånare till ca 16 individer per 100.000 invånare mellan 1980 och 2013 (en minskning med ca 43%). Den stora minskningen sker dock mellan 1988 och 2000.
Den andra grafen jag lägger upp visar suicid per 100.000 invånare, 1980-2012. Detta gör att kurvan får ett mer sluttande utseende. Orsaken till det sluttande utseendet mellan 2000 och 2012 beror på ökad folkmängd i Sverige som kommer från länder med låg suicidfrekvens. Detta ger alltså ett intryck av att suicidtalen sjunker sakta även mellan 2000-2012.
I denna graf anger man också en minskad frekvens från drygt 30 till knappt 20 suicid per 100.000 invånare (vilket skiljer sig från mina siffror ovan). Min gissning är att man inte räknat mot hela befolkningen utan endast tagit med vuxna individer.
Det tragikomiska med denna graf är den ”prognos” man har ritat in, d.v.s. man låtsas som att man gör en beräkning för hur utvecklingen av suicidfrekvensen kommer att se ut fram till 2020. Eftersom man inte har en aning om vilka faktorer som styr suicidalitet är denna ”prognos” en ren gissning.
För många år sedan, långt innan jag började arbeta inom psykiatri, läste jag en upprörande artikel i lokaltidningen.
Artikeln handlade om en patient som hade blivit våldsam inne på den psykiatriska akutavdelningen. Han hade varit så våldsam att personalen hade valt att inte slåss med honom utan öppnat dörren och släppt ut honom. Jag, liksom majoriteten som läste artikeln, upplevde precis den indignation som journalisten hoppades på. Hur kan psykiatrin vara så inkompetent så att de släpper ut våldsamma människor? Det är ju de som ska vara inspärrade.
Inom autismpedagogiken finns det en enkel och fullständigt genial åtgärd vid aggressionsutbrott; Lågaffektivt bemötande. Och det fungerar i princip på all form av aggressivitet inom psykiatrin.
Psykiskt sjuka människor som blir våldsamma slåss väldigt sällan för att de tycker om att skada andra människor (det förekommer men det är sällsynt). Om det blir våldsamheter beror detta nästan uteslutande på att patienten känner sig hotad eller att någon står i vägen för patientens önskemål (att bli utsläppt från avdelning, att erhålla viss typ av medicinering…). Det kan, i enstaka fall, röra sig om en allmän frustration från patienten eller ett manipulerande i hopp om att erhålla tvångsvård.
En åtgärd, vid hotfullhet på en avdelning, är att kalla på mer personal, att gå emot patienten, att uppmana patienten att lugna sig, att försöka få undan patienten från allmänna ytor, och i nödfall hålla fast patienten. Detta är naturliga åtgärder som känns rätt för att skydda medpatienter och personal, och även den aggressive patienten. I verkligheten får man fler våldsincidenter med denna typ av bemötande.
Lågaffektivt bemötande handlar om att inte gå i konflikt med patienten, att inte öka dramatiken vid en hotfull situation. Det handlar om att backa undan från patienten, avvakta med åtgärder, försöka kommunicera på avstånd, fortsätta avvakta, lämna patienten ensam för att få tid att samla tankarna, vid behov släppa ut patienten från avdelningen för att ge ännu mer utrymme.
Lågaffektivt bemötande startar redan innan patienten har börjat bli orolig eller aggressiv, genom att skapa kontakt och en relation redan då patienten kommer till avdelningen. Genom att personalen har en positiv och lugnande attityd och genom att pedagogiskt förklara för patienten hur avdelningen fungerar och hur den närmaste tidens vård kommer att se ut.
Trots att det kan se märkligt ut i en tidningsartikel, att patienter tillåts bli våldsamma och att ”ingen gör något”, så är det just detta bemötande som är korrekt och som verkligen är att göra något. Lågaffektivt bemötande minskar våldsutbrott och minskar antalet tvångsåtgärder, betydligt.
I mitt sökande efter något helt annat råkade jag komma in på denna informativa hemsida:
Sverigedemokraternas Psykiatriprogram
Jag hade inte tänkt ägna mig åt partipolitik på dessa sidor men jag kände att denna text gav mig kalla kårar. Texten är på ytan välskriven och formulerad på ett sätt så man kan tro att det finns en medmänsklighet, och en vilja att satsa resurser, bakom orden. Men vad är det man säger egentligen?
”Sverigedemokraternas förslag”
– ”Ett tätt samarbete mellan psykiatrin och primärvården behövs för att tillgodose patienternas behov.”
Detta är väl inga konstigheter. Jag håller med, och det är ju ganska allmänt formulerat.
– ”Landsting och regioner bör i större utsträckning fokusera på långsiktig terapi, snarare än kortsiktig medicinering.”
Det är ju fler än sverigedemokraterna som har dessa åsikter. De bygger på tron att långsiktig (samtals-)terapi gör nytta och inte kan skada. Jag tror inte på detta, jag har sett motsatsen lite för ofta.
Jag tror inte heller att man från politiskt håll till fullo har insett den ekonomiska konsekvensen av denna typ av beslut. Vi pratar inte om en dubblering av psykiatribudgeten, det kommer att kosta mycket mer än så.
Om det fattas ett sådant beslut kommer jag dock inte att bråka.
– ”Landsting och regioner ska åter erbjuda institutionalisering för psykiskt sjuka som skulle må bra av ett slutet boende.”
– ”Prioritet bör ligga vid trygghet för medborgare ute i samhället, framför den sjuka individens rätt att leva fritt ute i samhället.”
Det är det här som gör mig orolig. Det finns en tydlig underliggande ton av att psykiskt sjuka är farliga för andra. Så är inte fallet. Människor med missbruksproblematik är, som grupp, farligare än personer utan missbruksproblematik. Detta samband gäller inte vid psykisk sjukdom.
Själv tror jag på motsatsen. Bättre pedagogik, bättre anpassade boenden och fler anpassade, lönegivande, arbete till de med psykisk funktionsnedsättning integrerar den psykiskt funktionsnedsatte i samhället istället för att stänga den ute. Integrationen ska naturligtvis ske i den takt och till den nivå som passar den enskilde individen. Detta är både medmänskligt och ekonomiskt gångbart, samt att det överensstämmer med vad som är möjligt att göra.
Men vad vill sverigedemokraterna?
Man vill ha institutioner/läger där man kan koncentrerar de farliga, psykiskt sjuka individerna (och med sverigedemokratisk retorik så är ju många psykiskt sjuka också farliga), utom synhåll för det ”friska” samhället.
Vad var det nu man brukade kalla läger där man koncentrerar människor?
Etik (från grekiska) och Moral (från Latin) handlar om en uppsättning regler för uppträdande och förhållningssätt som inom en population har vuxit fram som sedvänja. Helt enkelt handlar det om människors uppfattning om vad som är ”rätt” och ”fel” uppträdande och förhållningssätt i olika frågor.
I vissa sammanhang menar man att Etik är teorin och Moral är praktiken av samma fenomen.
Etik och moral är relativt tomma ord i sig själva (liksom ”uppträdande” och ”förhållningssätt”). Det finns ingen Etik UNS (utan närmare specifikation). För att värdera etiken så behöver vi förtydliga vilken etik vi pratar om. Det vi vanligen menar när vi kortfattat använder ordet etik är den västerländska etiken. Denna i sin tur har tre grundkällor:
Judisk/Kristen etik
En översvallande majoritet av våra värderingar idag kommer från bibelns två delar, och då framför allt det nya testamentet.
Budorden (Gamla Testamentet) 4-10, som är riktlinjer för människors förhållande till varandra, ger en bra grundsammanfattning av vad vi anser är rätt och fel (inte stjäla, inte dräpa, inte ha begärelse, o.s.v…). Budord 1-3 handlar om människans förhållande till gud, vilket ju är mer aktuellt om man är troende.
Det så kallade elfte budordet/den gyllene regeln: ”Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem” finns i de flesta religioner i någon form.
Tanken att den starke ska hjälpa den svage kommer inte bara från Bamse, som många tror, utan från bibeln.
Förlåtelsen – I motsats till de flesta andra religioner är inte kristendomen en poängsamlarreligion där goda och onda gärningar ska vägas vid domedagen. Det finns en insikt att människan har en förmåga att ställa till det för sig och att man har möjlighet att få förlåtelse om man ångrar sig.
Idén om alla människors lika värde
Den fria viljan – tanken att människor inte är ödesstyrda utan har möjlighet att själva välja sin väg i livet.
Det finns i övrigt en uppsjö av etiska värderingar framför allt i nya testamentet som vi fortfarande anser är ”rätt”
Romerska rättssystemet
Det romerska rättssystemet har påverkat våra värderingar när det gäller vad som är juridiskt rätt och fel och hur detta skall handläggas av samhället. Romarna förstod att förena en tydlig logik och formell stringens med ett realistiskt sinne för det verkliga livets skiftande behov
Upplysningstidens ideal
De upplysta despoterna införde tanken att de inte enbart var härskare över ett land utan att de var folkets tjänare som skulle fatta goda beslut som befolkningen skulle ha nytta av. Det fanns en begynnande tanke av individualism som kanske bäst sammanfattas med Fredrik den stores, av Preussen, -”I mitt rike får var och en bli salig på sin fason”. Idag kanske vi skulle uttrycka det mad att man får tänka och göra som man vill, så länge det inte skadar någon annan.
Detta är alltså en förstärkning av den fria viljan. Den nämns redan i bibeln, men där finns det också tydligt uttalat vad som är rätt att välja (nämligen att tro på Gud).
Detta är den västerländska etikens grundkällor, som vanligtvis styr vad vi tycker är ”rätt” eller ”fel”.
Inom psykiatri och kanske framför allt psykologi har fallbeskrivningen en stark position. Fallbeskrivningen är beskrivning av ett enskilt ärende och dess utgång. Behandlaren har träffat EN patient och givit EN specifik behandling och resultatet av detta beskrivs.
Fallbeskrivningar har ett intresse, framförallt som kuriosa, men har fått en betydligt större roll inom psykiatrin, kanske för att vi har betydligt fler unika patienter än de flesta medicinska specialiteter.
Det finns en positiv användning av fallbeskrivningen och det är när behandlingen har kört fast fullständigt. Ingenting av beprövade åtgärder fungerar. Någon kollega drar sig till minnes ett liknande ärende om någon patient som vid ett tillfälle behandlades med någon unik åtgärd och man beslutar att pröva detta.
Det finns också en destruktiv, och ganska vanlig, sida av fallbeskrivningen där det enstaka fallet tas som motbevis för att en teori eller metod inte fungerar, eller som bevis att något är skadligt.
– ”Jag har träffat en patient som blev sjukare av läkemedlet Zyprexa så det vet jag att det inte fungerar”
– ”Jag har träffat en patient som blev psykotisk då han spelade World of Warcraft,, så det vet jag att det är ett spel som man blir psykotisk av”
Fallbeskrivningen kan också destruktivt användas för att fortsätta en behandling i decennier utan att den ger några resultat.
– ”Jag läste en beskrivning om en man som fick psykoterapi i 25 år och sedan blev frisk. Jag har bara behandlat min patient i 18 år utan framgång men jag tycker det är värt att fortsätta sju år till”
Fallbeskrivningen kan användas för att motivera vilken kvacksalvarbehandling som helst.
– ”Jag behandlade en deprimerad patient med att låta honom äta sjögräs och hoppa jämfota, samtidigt, och han blev frisk. Alltså vet jag att det fungerar”
Bevisvärdet kan indelas enligt följande:
Evidensgrad 1: Om flera stora studier, från olika centra och med en för frågan lämplig design och högt bevisvärde, givit samma resultat blir det vetenskapliga underlaget starkt och slutsatsen pålitlig. Det gäller även då det finns en god systematisk översikt av
flera välgjorda studier.
Evidensgrad 2: Om endast en studie med högt bevisvärde finns, men resultaten stöds av flera studier med medelhögt bevisvärde, blir evidensstyrkan måttligt stark
Evidensgrad 3: Begränsad styrka föreligger när ingen studie med högt bevisvärde men minst två med medelhögt bevisvärde finns.
Evidensgrad 4. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt; man måste ange vad eventuella slutsatser i så fall baserar sig på
Fallbeskrivningen har näst intill inget bevisvärde. Det beskriver att behandlingen har lyckats vid ett enstaka tillfälle, men det finns inget som säger om det skulle fungera igen vid ett nytt försök. Det är bara något bättre än ren slump.
För att beskriva hur fel man kan landa genom fallbeskrivningar tar vi en historia från verkligheten, utanför psykiatrin:
Flygvärdinnan Vesna Vulovic störtade 10 160 meter till jorden sedan hennes flygplan sprängts av en bomb. Efter tre veckor i koma och en längre konvalescens lever hon idag ett vardagligt liv, fullt återställd.
Utifrån denna fallbeskrivning skulle vi ju kunna rekommendera passagerare att inte vänta på landning utan lika gärna hoppa från planet uppe i luften – det finns en fallbeskrivning som visar att det fungerat vid ett tillfälle.
Jag tror inte psykiatrin kommer att ses som en seriös medicinsk vetenskap om vi inte lämnar fallbeskrivningarna bakom oss.
Händelseanalyser efter suicid, med olycksfallsperspektiv, är förresten en form av fallbeskrivning.
Personlighetsstörningar är diagnoser på axel 2 enligt DSM 4. Detta innebär att störningen inte räknas som en sjukdom utan kan jämställas med en funktionsnedsättning. Man insjuknar således inte i en personlighetsstörning som man sedan botas från. Personlighetsstörningen är vanligtvis varaktig genom hela eller stora delar av livet.
Man kan räkna med att 9-10% av svenska befolkningen lider av personlighetsstörning. Eftersom personlighetsstörning ofta innebär en riskfaktor för andra psykiatriska problem, depression, ångest, beteendestörningar och missbruk, så är det vanligt att personer med personlighetsstörning kommer till psykiatrin. Inom psykiatrin är det relativt vanligt med personlighetsstörning. Man kan räkna med att 50% av patienterna på en allmänpsykiatrisk enhet lider av personlighetsstörning.
När diagnostiken av neuropsykiatriska störningar växer så kommer det att påverka antalet personer med personlighetsstörning. Många som tidigare skulle ha fått personlighetsstörningsdiagnoser erhåller idag en eller flera neuropsykiatriska diagnoser istället.
Att ha en personlighetsstörningsdiagnos är ofta inte särskilt hög status. Människor med dessa diagnoser ställer ofta till det för sig, blir missförstådda och/eller hamnar i konfliker. Ofta misslyckas sedvanliga psykiatriska behandlingar vilket gör att patienten blir besviken och missnöjd, medan behandlaren blir frustrerad.
Min erfarenhet är att det finns väldigt mycket psykiatrin kan göra för att hjälpa en person med personlighetsstörningsproblematik men vi måste tänka i termer av habilitering istället för att tänka i termer av behandling och bot.
Personlighetsstörning klassificeras i ICD 10 som ”en rad störningar och beteendemönster av klinisk signifikans som ofta blir varaktiga och som framstår som ett uttryck för patientens karaktäristiska livsstil och hållning till sig själv och andra”.
Vidare beskrivs att personlighetsstörningar är ”djupt genomgripande och varaktiga beteendemönster som manifesterar sig som onyanserade reaktioner på en mängd personliga och sociala situationer. De representerar extrema eller betydande avvikelser på hur genomsnittsmänniskan agerar i en viss kulturell omgivning, både tankemässigt, känslomässigt och särskilt relationsmässigt. Dessa beteendemönster är ofta stabila och omfattar många beteendefunktioner och psykologiska funktioner . De är ofta, men inte alltid, förenade med olika grader av subjektivt lidande och nedsatt social funktionsförmåga.”
Som den insatte läsaren förstår så är detta beskrivningar som i stort sett kan appliceras på den neuropsykiatriska problematiken också. Differentialdiagnostiken är alltså inte på något sätt självklar och baseras ofta på hur långt tillbaka i patientens liv ett avvikande mönster har kunnat identifieras.
Det finns idag 8-13 identifierade (10 stycken enligt DSM 4), ”Specifika” personlighetsstörningar som alla psykiatriker har en god insikt i. Dessa har, förutom de övergripande kriterierna, också egna kriterier som särskiljer dem från varandra:
Paranoid PS F60.0
Schizoid PS F60.1
Antisocial PS F60.2
Emotionellt Instabil PS F60.3
Histrionisk PS F60.4
Anankastisk (Tvångsmässig) PS F60.5
Ängslig (Fobisk) PS F60.6
Osjälvständig PS F60.7
Andra specificerade personlighetsstörningar F 60.8 är:
Excentrisk PS
Narcissistisk PS
Omogen PS
Passiv-aggressiv PS
Psykoneurotisk PS
Schizotyp störning, F 21, är en personlighetsstörning enligt DSM 4 men grupperas bland psykosdiagnoserna i ICD 10.
Emotionellt instabil personlighetsstörning har tre undergrupper: Aggressiv, Borderline och Explosiv.
Det psykiatriker ofta glömmer, och som är bakgrunden till detta inlägg, är de icke specificerade personlighetsstörningarna.
Personlighetsstörning av blandtyp F61, brukar man känna till och denna diagnos kan användas om en patient uppfyller fler än en av de specificerade personlighetsstörningsdiagnoserna.
Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F 62.0 är en sällan använd diagnos. Diagnosen är en inte ovanlig följd av PTSD.
Varaktig personlighetsförändring till följd av psykisk sjukdom, F62.1, är också en sällan använd diagnos som jag misstänker är betydligt vanligare i verkligheten, hos psykiatriska patienter med lång tid inom vården.
Personlighets- och beteendestörningar orsakade av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion F 07 Någotsånär självförklarande…
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser F10.7 – F 19.7
Personer med missbruksproblematik och beroendeproblematik får ofta andra diagnoser, däribland personlighetsstörningsdiagnoser, förutom beroendediagnosen. Detta är egentligen långt ifrån självklart eftersom beroendediagnoserna redan innefattar psykiska störningar och beteendestörningar. Den extra diagnosen tar ofta fokus från den behandling som patienten behöver – nämligen drogfrihet.
Det kan finnas en poäng att förstärka beroendediagnostiken om detta leder till en tilläggsbehandling.
Accentuerade personlighetsdrag Z 73.1 – Vissa patienter har drag av personlighetsproblematik, vilket påverkar deras fungerande, men inte av sådan grad att en personlighetsstörningsdiagnos bör ställas.
Jag tror att en förklaring till bristande diagnostik av personlighetsstörning är att det saknas screeninginstrument som ger misstanke om dessa. En annan förklaring är de neuropsykiatriska diagnoserna som har en tydligare koppling till behandling, och som därmed är enklare att ställa
Min åsikt är att det finns en vinst med personlighetsdiagnostiken hos svårbehandlade patienter, men detta behöver kopplas till adekvata åtgärder efter att diagnosen har ställts. Jag tror att detta är habiliterande åtgärder i första hand. Miljöanpassning, strategier, hjälpmedel, kunskap om den egna funktionsnedsättningen…
Jag snubblade över begreppet suicidriskhantering i början av året och inser att det är en bra beskrivning av vad jag tror på i det suicidpreventiva arbetet. Det sammanfattar väl det jag har försökt arbeta med de senaste åren.
Som jag har gått igenom på dessa sidor:
– Det går inte att utföra korrekta suicidriskbedömningar på enskilda individer
– Det finns inga psykiatriska insatser som har bevisad effekt på suicidalitet, vare sig för den enskilde eller som generell suicidprevention
– Psykiatrins insatser kan öka risken för suicid då vi ger insatser som minskar det egna ansvaret och överdriver patientidentiteten
Svaret på detta är troligtvis suicidriskhantering. Åtminstone en del av svaret.
Suicidriskhantering handlar om att, tillsammans med patienten, gå igenom alternativen till att ta sitt liv (d.v.s. olika sätt att kunna leva vidare). Man måste komma ihåg att de patienter som söker sig till psykiatrin med suicidtankar är de som vill leva. De vill ha hjälp att må bättre, fungera bättre, och hjälp att bli av med de plågsamma tankarna.
Det handlar om att, tillsammans med patienten, hitta vägar att agera när tankarna är som mest plågsamma.
Den enklaste formen av suicidriskhantering är att ge patienten telefonnumret till psykiatriska akutmottagningen. ”Ring om det blir ohållbart”.
Krislistan inom DBT, och annan behandling av självdestruktivitet, är en utmärkt form av suicidriskhantering. Det är en lista av saker att göra för att avleda de plågsamma tankarna, och den sista punkten på listan är inte sällan: ”Ring till akutmottagningen”
Egeninläggning (det vi tidigare kallade fribiljett) är en annan, ännu tydligare form av suicidriskhantering. Den ger ett mycket tydligt, och enkelt, alternativ till att skada sig själv.
Inom KBT blir det naturligt att arbeta med suicidriskhantering. Suicidtankar kan jämställas med vilka andra ångestskapande tankar eller beteendestörningar som helst, tvätt-tvång, spindelfobi, social fobi o.s.v… Vad finns det för strategier för att för att bryta tankarna och hantera impulserna? Hur kan man avleda mig själv när det är som värst?
Vid suicidriskbedömningen är det behandlarens ansvar, att spå in i framtiden. Detta skapar bara en obalans i förhållandet mellan behandlare och patient. Suicidriskbedömningen ger patienten en identitet att vara farlig för sig själv och oförmögen att fatta beslut. Det, om något, ser jag som en risk för framtida självmordshandlingar.
De stora fördelarna med suicidriskhantering, före suicidriskbedömning, är att patienten behåller ansvaret för sina handlingar själv. Patienten får då en identitet av en person som kan styra sitt eget liv. Behandlarens uppgift är att hjälpa patienten att hitta alternativen till att välja, men valet kan inte behandlaren göra.
Någon kanske skulle vilja argumentera att vissa patienter inte kan fatta det egna beslutet, att lidandet är så stort att den fria viljan, och därmed möjligheten att välja själv, är helt borta. I verkligheten ser vi dock nästan aldrig dessa patienter inom psykiatrin. Om patienten kommer i kontakt med oss är det för att patienten på ett eller annat sätt har kommunicerat till oss, eller till någon anhörig, att den mår så dåligt att den inte längre vill leva. Det lilla kornet av att vilja leva finns där långt inne och det är det vi kan utgå från i suicidriskhanteringen.
Jag har vid flera tillfällen refererat till (och kommer att fortsätta referera till) denna studie av Alex D. Pokorny – publicerad 1983.
Pokornys studie är prospektiv och undersöker huruvida det är möjligt att förutse vilken individ som löper risk att ta sitt liv. Ca 4800 patienter var med i studien och den pågick under drygt fyra år.
Resultatet är tydligt. Även om man hittar patientgrupper där risken för självmord är högre så sammanfattar man att det inte är möjligt att identifiera vilken enskild person som kommer att ta sitt liv. ”Identification of particular persons who will commit suicide is not currently feasible, because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures and the low base rate of this behavior”.
Man ska naturligtvis inte köpa en studie utan att studera den närmare och värdera resultaten.
Jag kan inte finna några uppenbara fel i studien. Jag har heller inte hittat någon annan kritik mot studien. Jag har inte hittat någon annan studie av samma dignitet som bevisar motsatsen.
Av det vetenskapliga underlag vi har idag kan vi alltså, med hög säkerhet, säga att vi inte kan utföra suicidriskbedömningar på individnivå.
dralbinsson 