Då var det dags att definiera vårdskador inom psykiatrin. Det här är lite banbrytande eftersom det aldrig har gjorts ordentligt förut. Det är väl inte troligt att detta blir helt rätt heller på första försöket.
Jag har i tidigare inlägg haft en allmän diskussion om hur man kan göra en
definition av vårdskador. Nu är det dags att överföra dessa tankar på psykiatrin:
Definition av vårdskador inom psykiatrin: Vården orsakar en mätbar skada eller funktionssänkning, som inte kan förklaras av ett naturalförlopp av grundsjukdomen och som heller inte kan ses som en försvarbar bieffekt av adekvat behandling.
Exempel på vårdskador inom psykiatrin:
Känd, negativ, undvikbar läkemedelseffekt
Vissa psykiatriska läkemedel har påtagliga och allvarliga sidoeffekter, som kan undvikas genom korrekt uppföljning. Beroende, viktförändringar, puls och blodtrycksförändringar, kroppsliga skador (ffa njurar, lever, bukspottskörtel), påverkan på foster under graviditet.
Man bör även räkna in mindre allvarliga sidoeffekter av läkemedel, om läkemedlet inte var indicerat från början.
Traumatisering efter vårdinsatser
Tvångsvård och tvångsåtgärder kan ge fysiska såväl som psykiska trauman. Ca 15% av psykossjuka drabbas av PTSD efter sin första inneliggande vårdepisod.
Identitetsförsämring
Jag väljer detta klumpiga ord i brist på annat. Vad jag menar är en identitetsförändring där patienten får försämrade förutsättningar till ett självständigt liv.
Att få en identitet av att: vara sjuk, störd, farlig för sig själv, farlig för andra, inte klara sig själv utan hjälp/övervakning, minnas händelser som aldrig inträffat. Försämringen av identitet kan ofta leda till olika former av beteendestörningar (självskador, beroende, manipulation…).
Minskad autonomi
En form av identitetsförsämring där patienten vänder sig till psykiatrin för att lösa livsproblem som den klarar på egen hand, d.v.s. oförmåga att fatta egna självständiga beslut, som tidigare varit möjligt.
Hospitalisering
Ytterligare en form av identitetsförsämring av att tappa sina vardagsfunktioner och känna sig orolig att lämna inneliggande vård
Sänkt funktionsnivå
Vårdens insatser leder till att patienten inte längre klarar sin ADL, sysselsättning, ekonomi, sina relationer och sitt boende.
Som den psykiatriskt skolade förstår så är det (idag) helt omöjligt att i det enskilda fallet avgöra om ovanstående händelser ska klassas som: vårdskada, naturalförlopp eller bieffekt (utom möjligtvis i enstaka fall av dålig läkemedelsuppföljning). Förmodligen är det en av orsakerna till att man hittills undvikit att definiera vårdskador inom psykiatrin. En annan orsak är att de flesta inte ens har slagits av tanken att vanliga samtal/omhändertagande/avdelningsvård kan leda till skador (ett undantag är denna lilla artikel från SBU). En tredje orsak är att kontrollmyndigheter (Socialstyrelsen, IVO, HSAN…) har missuppfattat betydelsen av vårdskador och tolkat patienters självvalda beteenden som psykiatriska vårdskador.
Vi kan heller inte helt förlita oss på patientens uppfattning av vården. Patienten kan mycket väl få en destruktiv behandling och uppleva den som positiv, eller till och med livsnödvändig. (Beroendeframkallande läkemedel är kanske det bästa exemplet på detta, men andra läkemedel och psykoterapier kan ha samma effekt). Patienten kan också få en helt adekvat behandling och uppleva denna som felaktig.
Själv menar jag att ca hälften av all självdestruktivitet egentligen har sin grund i vårdskador, d.v.s. orsakade av den psykiatriska vården (genom den identitetsförsämring som skett). Däremot kan jag inte säga i vilket enskilt fall som det är vården som ligger bakom patientens beteende. Kontrollmyndigheterna tror tvärtom att den psykiatriska vården borde ägna sig åt mer identitetsförsämrande insatser vid självskadebeteende, vilket krånglar till mitt arbete.
Finns det då någon mening att identifiera vårdskador om vi inte kan uttala oss om det enskilda fallet?
Ja, för det är ganska lätt att skapa en teoretisk modell för vad som orsakar vårdskador och ändra arbetssätt för att undvika vårdskador inom populationen.
Följande orsaker leder till vårdskador:
Långa vårdtider och övervakning
Leder till hospitalisering och identitetsförsämring
Tvångsvård och tvångsåtgärder
Dessa går att minska och ofta undvika helt. Projektet ”bättre vård – mindre tvång” är helt rätt väg att gå.
Bristande läkemedelsuppföljning
Vi vet vilka läkemedel som kan ge specifika problem. Vi vet också hur vi ska följa upp dessa.
Bristande diagnostik
Bristande diagnostik leder till fel behandlingar. (5% av befolkningen behöver faktiskt inte äta stämningsstabiliserande läkemedel – bipolaritet är inte så vanligt!)
Avsaknad av vårdplaner
Avsaknad av vårdplaner leder till att behandling inte går att följa upp
Bristande uppföljning
Långdragna terapier (läkemedelsterapier och samtalsterapier) som inte utvärderas avseende funktionsnivå hos patienten.
Bristande kontinuitet
Kontinuiteten bör finnas, både vad gäller behandlingsupplägg och personal.
Otydlighet
När patienten inte är medveten om vilken diagnos den har, vilken behandling som planeras, vad målet med behandling är, vart den ska vända sig vis frågor, hur den ska agera vid försämring – leder detta till minskad autonomi och identitetsförsämring
Suicidriskbedömningar
Suicidriskbedömningar leder till övertolkning av risker vilket i sin tur leder till bruten kontinuitet, långdragna vårdtider, tvångsvård, övervakning. Det leder vidare till identitetsförsämring i form av ansvarslöshet, en känsla av att vara farlig för sig själv och en känsla av att inte kunna ta hand om sig själv.
Så enkelt är det. Undvik orsakerna till vårdskador så minskar vi vårdskadorna!
Dagens psykiatrinyhet är en studie, publicerad i Lancet, om möjligheterna att minska antalet suicidförsök hos unga.
Interventionen sker i skolan och de 11.000 deltagande eleverna delas randomiserat upp i fyra kohorter (grupper). Uppföljningstiden är visserligen bara ett år, men man måste börja någonstans.
Man jämför tre interventioner och den fjärde kohorten består av en kontrollgrupp.
Länk till artikel i Läkartidningen
(Länken till själva studien i artikeln fick jag inte att fungera, så jag värderar inte studien här)
Den elevgrupp som skiljer sig från övriga består av de som erhåller intervention enligt en modell som kallas Awareness-programmet. Det som skiljer ut Awareness-metoden är att eleverna själva får verktyg (d.v.s. kunskaper, och därmed även makt och ansvar) att få eget inflytande över sin psykiska hälsa.
…ett år efter avslutad insats, visade att antalet självmordsförsök och allvarliga självmordstankar med självmordsplaner var endast hälften så många som i kontrollgruppen i den elevgrupp som fick arbeta med Awareness-programmet. I de två andra grupperna, där ansvaret för elevernas psykiska hälsa enbart låg hos lärare respektive professionell vårdpersonal, var antalet detsamma som i kontrollgruppen.
Utan djupgående kunskaper om interventionen kan jag ändå se likheter mellan Awareness-programmet och det som kallas suicidriskhantering, på den punkten att ansvaret för det egna måendet inte tas över av en professionell person.
De två övriga interventionerna handlade om att professionella satt med ansvaret att kontrollera elevernas mående, vilket i sin tur har släktskap med de suicidriskbedömningar som nu ska vara standard. Dessa interventioner hade, liksom suicidriskbedömningarna, ingen effekt på det självdestruktiva beteendet.
Om man nu tror att studien är korrekt så är detta återigen ett starkt argument för att skrota suicidriskbedömningarna (till förmån för suicidriskhantering).
Ännu kan vi inte dra några säkra slutsatser av studien. Den är alltför liten och har allt för kort uppföljningstid, men som en förstudie är den ändå intressant.
Idag ska vi räkna statistik.
En av de viktigaste dokumenten för suicidprevention i Sverige är socialstyrelsens ”Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt” från 2003. Detta dokument är en sammanställning av rekommendationer och en del hänvisningar till olika studier som man tycker passar ämnet.
För att visa hur svårt det är att dra slutsatser tar jag två textrader från dokumentet (s. 30-31 under rubriken Depressiva syndrom):
”Egentlig depression är en mycket vanlig störning, med så hög livstidsprevalens i befolkningen som 25-50 procent hos kvinnor och 15-25 procent hos män i olika amerikanska och svenska undersökningar (Rorsman m.fl., 1990; Kessler m.fl., 1994).”
”Om man en gång haft en depression synes risken för suicid på livstids sikt kanske vara så hög som 15 procent (Guze och Robins, 1970).”
Om vi lägger samman dessa studier så får vi följande obehagliga uppgift: Minst 3,8% (0,15 x 0,25) – 7,5% (0,15 x 0,5) av alla kvinnor kommer att dö i självmord. Detta är ju oerhört oroväckande och upprörande. (Var tjugonde kvinna som föds kommer att dö av självmord!)
Men verkligheten ser inte ut sådan. 2003, året då kunskapsöversikten kom ut, dog 47641 kvinnor totalt i Sverige varav 401 dog i suicid (säkra och osäkra fall). Detta innebär att den korrekta siffran (kvinnors risk att dö av suicid) ligger på 0,8%, d.v.s. ca en femtedel/tiondel av vad sammanslagningen av de två studierna visar. (Fortfarande oroväckande siffror naturligtvis)
Vi kan alltså med 100% säkerhet veta, antingen att Rorsman m.fl., 1990; Kessler m.fl., 1994 har fel eller att Guze och Robins, 1970 har fel. Detta innebär att vi vet att kunskapsöversikten bygger på studier som bevisligen är fel. Det blir ingen bra kunskap.
Inom vetenskap får man inte göra som jag gör här. Man kan inte lägga ihop och jämföra studier på detta sätt. Det finns flera orsaker till att studierna inte passar ihop och den största orsaken är att Rorsman, Kessler, Guze och Robins använder olika sätt att diagnostisera vad som är en depression.
Men det innebär också att en kunskapsöversikt inom området tydligt borde klargöra att man tyvärr inte kan uttala sig med säkerhet om någonting. Studieunderlaget är för dåligt.
En stor nyhet i dagarna har varit människors maskande på arbetet.
Anställda ägnar tydligen i snitt två timmar om dagen åt att slösurfa på nätet, boka resor och ringa privata samtal. I praktiken innebär väl det att sex-timmars arbetsdag redan är genomfört.
Uppgiften kräver lite eftertanke – inte minst i ljuset av att vi har ett stort problem med utbrändhet i samhället.
Jag tänkte inte fördjupa mig mer i uppgiften.
Tänkte bara kommentera innan någon undrar. Att skriva eller läsa blogg är ju också en form av slösurfande.
Av det jag skrivit på denna blogg är dock allt skrivet på ledig tid – idag har jag till exempel semester!
En mycket gammal teori inom psykologi handlar om bortträngda minnen. Det rör sig upplevda psykologiska trauman som tryckts undan. Minnena finns kvar i det ”undermedvetna” och kan plötsligt dyka upp och plåga människor, som ångestreaktioner eller dissociationer.
Teorin är oerhört genomarbetad och ligger till grund för ett flertal psykoterapeutiska interventioner. I den terapeutiska situationen handlar det om att gräva fram de bortträngda minnena så att dessa blir verkliga. Tanken är att patienten ska komma till insikt om vilka minnen/trauman som orsakat reaktionerna. På något vis ska detta leda till att patienten blir en mer hel människa/må bättre? (Jag vet inte om det finns något uttalat mål med behandlingarna)
Teorin har en dramatisk sida och har utnyttjats i en rad filmer där behandlare letar fram dramatiska dolda minnen vilket leder till spännande historier. Många människor, som inte har kontakt med psykiatrin, tror att detta är den viktigaste samtalsformen i behandlingsarsenalen.
Behandlare, som ägnar sig åt behandlingsformen är starkt troende på att den fungerar. Många patienter, som får behandlingen, är lika troende och ofta nöjda med behandlingen. Det är spännande att gräva i sitt förflutna och hitta dramatiska förklaringar till sitt mående, tillsammans med en intresserad professionell medmänniska. Och hoppet lever hela tiden att grävandet ska resultera att man på andra sidan, när terapin är färdig, ska bli en hel människa och må bra. Terapierna kan vara långa. Tio års terapi är inte ovanligt, men det finns exempel på terapier som sträckt sig över fyrtio år.
Det har länge funnits en konflikt inom psykiatri där en stark falang tror på teorin om bortträngda minnen och en annan falang anser att det inte är en hållbar teori. Konflikten har i perioder varit mycket infekterad och har heller inte varit möjlig att lösa. Det är nämligen svårt att bevisa att teorin stämmer och lika svårt att motbevisa den. Båda sidor har fått använda fallbeskrivningar där man lyfter fram patienter som man menar har haft nytta av eller lidit men av behandlingen. Fallbeskrivningar är dock inte bevis och kan således inte lösa konflikten!
Konflikten har istället fått läggas åt sidan och båda sidor har fått lära sig att samexistera.
I och med rättsskandalen Thomas Quick är läget dock helt annorlunda.
Kvinnan bakom Thomas Quick
Svenska dokumentärer ska alltid ses med stor skepsis och bortse gärna från den dramatiska rösten, ljudeffekterna och det dramaturgiska upplägget. Verkligheten bakom är tillräckligt dramatisk i sig själv. Med enbart bortträngda falska minnen som ”bevis” får man denne stackars misslyckade, drogpåverkade missbrukare att erkänna en mängd begångna mord som han bevisligen aldrig utfört. Han döms för åtta av de erkända morden.
Intressant nog var Thomas Quick relativt nöjd med situationen på Säter. Han fick tak över huvudet, mat för dagen, en trygg miljö att leva i, och så mycket beroendeframkallande läkemedel som han önskade. Samtidigt blev han behandlad med stor respekt och som en viktig människa.
De som fortsatt är troende på teorin om bortträngda minnen kan motvilligt hålla med om att fallet Thomas Quick har blivit fel, men man menar att det rör sig om ytterligare en fallbeskrivning och att teorin kan stämma i grunden.
Psykologen Elizabeth Loftus intervjuas i dokumentären. Hon är känd för att ha bevisat att det går att plantera falska minne hos en stor andel testpersoner och presenterat sina data i boken ”The Myth of Repressed Memory: False Memories and Allegations of Sexual Abuse”. Detta innebär fortfarande inget bevis mot teorin om bortträngda minnen. I teorin skulle det ju kunna finnas både personer som kan minnas trauman och personer som konstruerar falska minnen och den förstnämnda gruppen skulle då ha nytta av behandling. (Långsökt men teoretiskt möjligt)
En annan intressant del av dokumentären belyser hur en obevisad teori (d.v.s. teorin om bortträngda minnen) sakta blir en ”sanning” genom karismatiska ledare och omvärldens önskan att förlita sig till experter. Parallellerna till myten om suicidprevention är mycket lätta att dra.
Vad vet vi? Vad är bevisat?
1. Det är möjligt att plantera falska minnen hos patienter som patienterna upplever som äkta
2. Behandling av dessa minnen kan orsaka enorm skada hos den enskilde patienten
3. Den enskilde patienten kan uppleva en direkt skadlig behandling som något positivt
4. Det finns inte en enda patient som bevisligen har haft nytta av terapi där bortträngda minne behandlas.
5. Om det finns patienter som skulle ha nytta av behandlingen så finns det inga metoder att skilja ut den gruppen från de som tar skada av behandlingen
Slutsats
Baserat på vad vi faktiskt vet kan vi konstatera att terapi, där bortträngda traumatiska minnen behandlas, är rent kvacksalveri och en direkt patientfara.
Det är tecken på en närmast megaloman arrogans hos de behandlare som håller fast vid denna teori.
Det är en skam att de myndigheter, som ska ansvara för säker vård, inte har förbjudit terapiformen
I början av 2014 skojade jag med en medarbetare och föreslog att vi skulle ha som mål för året att självdestruktiviteten skulle upphöra i Kronoberg innan årets slut. Det tycktes vid tillfället orealistiskt att det skulle kunna bli så. Men, av kända och okända orsaker visade det sig ändå bli verklighet.
För att förtydliga uppgiften så är det inte så att ingen kronobergare skadar sig själv. Vi har kvar vår andel av självmordsförsök som ibland tyvärr slutar i fullbordade suicid. Men den grava, oregerliga självdestruktiviteten, där vården är helt paralyserad, är faktiskt borta.
Styrkt av detta känns det adekvat att ställa upp ett antal nya orealistiska mål som ska genomdrivas 2015. Jag sätter följande mål:
1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar
2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg
3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten
4. Förändrad metod vid händelseanalyser
5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin
Dr Markensten, med hög kompetens och imponerande 40 års erfarenhet av kronobergspsykiatrin, ställer frågan i gårdagens SMP debatt. Frågan har ju aktualiserats med tanke på det senaste vimsandet där det planerades nybygge av psykiatrin på nuvarande plats för tre år sedan för att, via ett politiskt hugskott för två år sedan, beslutas att istället bygga nytt på lasarettsområdet, för att nu landa i att återigen bygga nytt på nuvarande område. Dr Markensten påminner oss ynglingar om att detta vimsande inte på något sätt är en modern företeelse utan en diskussion som förts i minst fyra decennier.
Dr Markensten förespråkar samlokalisation med psykiatri och somatik i samma byggnad av ett antal goda orsaker: Mer jämställdhet mellan psykiatriska och somatiska patienter, snabbare konsultationsvägar, enklare ECT-behandlingar, bättre samverkan mellan somatiska och psykiatriska läkare.
För att fördjupa sig i frågan bör man kanske dela upp den i frågorna: ”Vart är psykiatrin på väg?” och ”Vart är Kronoberg på väg?”.
Nuvarande psykiatribyggnad stod klar för drygt 40 år sedan. Vad vi än planerar nu kanske vi bör tänka 40 år framåt. Det kanske inte är så lätt att spå i framtiden, men vissa ledtrådar bör vi få av de trender vi ser idag:
Kronoberg växer. Folkmängden i Växjö har näst intill fördubblats på 40 år. Vi kan nog räkna med en rejäl folkökning närmaste 40 åren. Befolkningen blir äldre och äldre. Samhället blir mer mångkulturellt. Datakommunikationen kommer att ytterligare förfinas. Fler droger finns i omlopp. Ekonomin blir mer ansträngd, men kraschar förmodligen inte fullständigt.
Vart psykiatrin är på väg är en betydligt svårare fråga. Dels för att psykiatri är ett hopkok av skilda men överlappande områden: sjukdomar, funktionsnedsättningar, beteendestörningar (däribland missbruk), anpassningsproblem och destruktiva tankebanor, som kräver olika typer av insatser men som har det gemensamt att de leder till psykiskt lidande för den enskilde. Beroende på vilket område man koncentrerar sig på är det lätt att få för sig att man har svaret på hur psykiatri bör bedrivas. Jag har aldrig upplevt att professionen har en enhetlig syn på vartåt psykiatrin bör röra sig, snarare att det finns otaliga åsikter (därav uttrycket ”tyckiatri”).
Inom somatiken finns det en tydligare riktning åt vilket håll verksamheterna vill röra sig. Det är tydligare vad som är en sjukdom/skada och vårdens uppdrag blir då enklare att definiera.
Från politiskt håll är det samma sak. En generell riktning de senaste decennierna har ju varit en kraftig minskning av den slutna vården, som emellanåt har lett till en satsning på, eller åtminstone ett önskemål om, mer öppenvård och uppsökande verksamhet – tankar som jag i grunden anser är rätt. Men den politiska styrningen har mer handlat om ekonomi än ideologi, vilket inte är så konstigt eftersom psykiatrin inte har någon enad ideologi.
Att kropp och själ hör ihop är visserligen sant, men det finns mycket som hör ihop med psykiatrin. Öppenvård och slutenvård hör ihop. Akutsjukvård och planerad vård hör ihop. Specialiserad vård och primärvård hör ihop. Specialistpsykiatri och kommunpsykiatri hör ihop. Psykiatri och neuropsykiatri hör ihop. Psykiatri hör också ihop med boende, sysselsättning, ekonomi, samt sunda kost-, sömn- och motionsvanor.
Om vi nu försöker tänka en rimlig socioekonomisk utveckling i regionen och en sund utveckling av psykiatrin (i min värld: satsning på öppna vårdformer, minskad tvångsvård, ökat samarbete med övriga samhällsaktörer, ökad satsning på livsstilsproblem, mer pedagogik, hjälpmedel, strategier, acceptans och miljöanpassning, men kvarvarande insikt om att slutenvård kommer att behövas i viss utsträckning) så tror jag att man bör satsa på ett nytt sjukhus utanför stadskärnan, med plats för somatik, psykiatri, neuropsykiatri och andra samhällsaktörer, och inte minst möjlighet till utbyggnad om behovet skulle uppstå.
Ja, det blir naturligtvis en dyr satsning initialt, men vi pratar om en satsning som ska hålla i kanske 40 år.
Ignaz Semmelweis (1818-1865) var en ungerskfödd läkare. Semmelweis är en närmast mytomspunnen hjälte när det gäller tidig medicinsk forskning.
Under åren 1844–1848 arbetade Semmelweis som läkare på Allgemeines sjukhus i Wien. Där fanns två förlossningsavdelningar, en där blivande läkare utbildades och en för utbildning av barnmorskor. På förlossningsavdelningen där blivande läkare arbetade var dödstalen för nyförlösta kvinnor omkring 10%. Dödsorsaken var barnsängsfeber. På avdelningen där blivande barnmorskor arbetade var dödstalen betydligt lägre.
Semmelweis studerade tänkbara orsaker och kom så småningom fram till att orsaken till de höga dödstalen var att läkarstudenterna, i sina studier, ägnade sig åt obduktioner och att de förde med sig något sjukdomsalstrande från de döda kropparna till de födande kvinnorna.
Genom att införa rutiner för handtvätt efter obduktioner lyckades Semmelweis få ner dödstalen på läkarstudenternas avdelning till samma nivå som på barnmorskestudenternas avdelning.
Med dagens kunskaper om bakterier tycks det oerhört att ingen förstod riskerna att kombinera obduktioner och förlossningsvård. Före Semmelweis fanns det dock helt andra teorier om sjukdomars uppkomst. Tanken att det kunde finnas ett sjukdomsalstrande ämne som spreds från en kropp till en annan var långt ifrån den första idé som Semmelweis testade.
Semmelweis ställde upp ett flertal hypoteser som testades och förkastades på föredömligt vetenskapligt vis. En av hypoteserna var att barnsängsfeber orsakades av sinnesrörelse till följd av prästens längre närvaro på läkarstudenternas avdelningen. Detta är kanske särskilt svårsmält för den moderna människan men det hade alltså noterats att sjukhusprästen uppehåll sig längre på avdelningen där flest kvinnor dog. Teorin blev alltså att blotta åsynen av prästen gjorde kvinnorna så till sig att de drabbades av barnsängsfeber och dog.
Hypotesen gick dock att testa och utesluta genom att prästen fick vistas lika länge på båda avdelningarna.
Vi stannar upp där och leker nu med tanken att Semmelweis inte hade varit ansvarig för förlossningsavdelningarna. Vi föreställer oss istället att NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) och IVO (Inspektionen för vård och omsorg) hade fått ansvaret att få ner dödstalen i barnsängsfeber. Vad hade hänt då?
1. Man hade krävt att prästen skulle skriva rutiner för hur han uppehöll sig på de olika avdelningarna.
2. Man hade gjort händelseanalyser, efter varje fall av barnsängsfeber, var prästen hade uppehållit sig på avdelningarna.
3. Man hade krävt att prästen hade närvaro enligt närvarostegen
4. Man hade gjort en Lex Maria-anmälan på prästen efter varje fall av barnsängsfeber
5. Man hade krävt rutiner för strukturerad prästnärvaro
6. Man hade föreslagit att avdelningarna skulle ha ett prästpreventionsprogram
7. Man hade gjort en prognos för hur fallen av barnsängsfeber skulle sjunka om prästen hade rätt typ av närvaro
8. Man hade begärt resurser för att satsa på prästnärvaroforskning
9. Man hade aldrig ägnat en tanke åt att det kunde finnas andra förklaringar till barnsängsfeber
Hur kan jag påstå att NASP och IVO hade agerat på detta sätt om de ansvarade för att få ner antalen fall av barnsängsfeber?
– För det är precis så de agerar när de nu har ansvaret för att få ner suicidtalen i landet.
Semmelweis har välförtjänt gått till historien som en vetenskapens förebild.
Jag gissar att NASP och IVO också går till historien.
Jag har nu varit medicinskt ledningsansvarig (MLA) för allmänpsykiatriska enheten i Växjö under snart två och ett halvt år.
Det har hänt en massa positiva saker under den tiden. I stort sett alla patienter på enheten har en fast vårdkontakt, d.v.s. en personal att vända sig till då det uppstår frågor under vårdkontakten. Diagnostiken har påtagligt förbättrats. Fler och fler patienter har vårdplaner. Journalföringen har förbättrats och det går numer vanligtvis att följa vårdförloppet vid journalgranskning. Läkemedelsförskrivningen är sundare och uppföljningar bättre. I stort sett har det inte varit några överbeläggningar på vårdavdelningen under sista halvåret och utskrivna patienter följs upp i öppenvården. Ett stort antal patienter har kunnat avslutas inom psykiatrin och lämnat plats för nya patienter. Problemet med grav självdestruktivitet i Kronoberg har helt upphört under det gångna året. Målen för deltagande i kvalitetsregister har uppnåtts.
Allt har inte varit bekymmersfritt. Köerna till psykoterapi, arbetsterapi och utredning har ökat, även om utredningsköerna har minskat igen sista halvåret. Läkartillgången har varit ansträngd under hela tiden, men med bättre vårdplaner och goda insatser från fasta vårdkontakter har läget varit hanterbart, och vårdgarantin har kunnat hållas.
Senaste månaden har läkarsituationen gått från ansträngd till bekymmersam, vilket fått mig att fundera över vinsterna med att fortsätta som medicinskt ledningsansvarig. Fördelen med en MLA, som jag ser det, är att det går att arbeta med strukturfrågor, vårdfilosofi, patientflöde vilket ger långsiktiga vinster. Nackdelen är att det tar tid från det sedvanliga mottagningsarbetet.
Läget får mig att dra paralleller till något helt annat:
Under femtiotalet hade filmen en storhetsperiod med dyra färgfilmer i stora biopalats. Ekonomin gick bra och folk ville ha underhållning. Under sextiotalet vände utvecklingen. TV:n kom och de stora filmproduktionerna gick med förlust. Det blev omöjligt att köra vidare med samma koncept. Ur krisen växte det fram en ny genre, med svartvit film, trånga miljöer och välskrivna manus. Film Noir har många kvaliteter som inte sällan överglänser den föregående periodens påkostade projekt.
Minskade resurser måste inte betyda undergång och misär. Det kan också betyda uppfinningsrikedom och utveckling.
Efter några dagars funderande tänker jag att det inte är dags att kasta in handduken ännu. Nu är det läge att vara kreativ och nyskapande. Det får bli Psykiatri Noir. Kanske kortare läkemedelslistor, men mer välplanerade vårduppdrag. Jag fortsätter som MLA ett tag till.
På den här vägen lärde jag mig cykla.
På den tiden fanns det inga stödhjul. Jag lärde mig cykla genom att min far sprang bakom cykeln och höll i pakethållaren så att jag inte skulle tappa balansen. Själv koncentrerade jag mig på att trampa och titta framåt.
Jag minns ganska väl ögonblicket jag insåg att jag kunde cykla själv. När jag tittade bakom mig fanns det nämligen ingen som höll i pakethållaren längre. Min far var långt, långt borta (i verkligheten kanske 10-20 meter) och det fanns ingen chans att han skulle kunna fånga mig om jag tappade balansen.
Jag tror att jag minns detta väl för den första känslan jag fick var inte tillfredsställelsen av att ha lyckats. Den första känslan var rädsla och osäkerhet, och i viss mån känslan av svek. Jag hade ju räknat med att jag var säker mot olyckor eftersom någon höll i cykeln. Känslan av att ha lyckats kom långt senare (i verkligheten säkert flera sekunder).
Om min far hade varit mer orolig hade han inte vågat släppa taget. Han kanske inte ens hade vågat låta mig cykla över huvud taget. Istället blev cykeln mitt viktigaste transportmedel de kommande trettio åren, eller så.
Det här inlägget handlar dock inte om att lära sig cykla, det handlar om psykiatrisk behandling – och att avsluta behandlingen.
Målet med behandlingen är nämligen inte att få eller ge behandling. Målet är att slippa få behandling. Uppgiften för vården är inte att springa efter, hålla i pakethållaren och skydda patienten mot allt ont i livet. Uppgiften är att släppa taget och ge patienten möjlighet att transportera sig själv dit den egentligen vill komma.
Kanske patienten inte riktigt klarar sig. Kanske faller den och det gör ont. Då är det fortfarande inte vårdens uppgift att springa efter och skydda mot faror. Vårdens uppgift är då att motivera till nya försök.
När vården tar slut, när patienten skrivs ut från avdelningen eller öppenvårdsbehandlingen slutar, kommer det en känsla av rädsla och osäkerhet, och kanske även en känsla av svek. ”Klarar jag att hålla balansen i livet?”, ”Varför finns det ingen som skyddar mig?” Men den känslan går över och utbyts i en känsla av tillfredställelse av att man faktiskt klarar sig själv.
I en fas av den psykiatriska vården är det vårdens uppdrag att springa efter, motivera, stödja och lära ut. Därefter kommer fasen när det är dags att släppa taget.
I en vårdapparat med begränsade resurser är det en nödvändighet att avsluta patienter. Det finns nämligen ingen annan möjlighet att kunna ta emot nya patienter annars. Nya patienter hamnar på väntelistor i väntan på insatser, månader eller år i framtiden.
Men avslutet inom vården är inte något negativt. Även om den första tiden efter att vården upphör är nervös så är avslutet något positivt. Det är då tillfredställelsen kommer att styra själv och få transportera sig dit man vill.
