Det psykiatri/pedagogik-program som jag är mest inspirerad av i mitt arbete inom psykiatri och som har givit mig störst vägledning när det gäller arbete med självdestruktiva patienter är TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren). TEACCH är inte avsett att vara en behandling av självdestruktivitet men min inställning har varit att de flesta delarna mycket väl går att använda inom det området. (och när det inte har funnits något alternativ så får man tillåta sig en viss frihet)
TEACCH-programmet vilar som helhet på vetenskaplig grund med avspark i en doktorsavhandling av Eric Schopler 1966. Schopler påvisade att Autism inte är en emotionell störning, orsakad av känslokall uppfostran (vilket var en vanlig föreställning i en tid färgad av psykoanalytiska vindar), utan en typ av utvecklingsstörning.
Viktiga hörnstenar i TEACCH:
Förståelse för funktionshindret.
Alla som arbetar med personer med autismspektrumtillstånd ska ha god förståelse för vad funktionshindret innebär och vilka styrkor och svagheter som medföljer.
Livsperspektivet
Detta innebär att funktionsnedsättningen påverkar många eller alla funktioner i livet. Dessutom innebär det att tillståndet inte kan ”botas”. Strävan bör vara personlig utveckling av individen, och inte att individen skall bli ”frisk” eller ”normal”.
Detta kan lätt appliceras på människor med personlighetsproblematik också. Målet bör inte vara att bli ”frisk”, utan att man klarar livet och hittar den plats där man fungerar och mår som bäst.
Samarbete
…mellan pedagogiska instanser, medicinska instanser, och vårdnadshavare. D.v.s. anhöriga ses som en tillgång i arbetet som både besitter kunskap om individen och också är de närmast stöttande.
Individanpassning
Det finns stora olikheter inom gruppen, inte minst vad gäller intellektuella förmågor, och insatserna måste anpassas därefter.
Detta gäller ju i hög grad människor med personlighetsproblematik också.
Tydliggörande pedagogik (Structured teaching)
Den tydliggörande pedagogiken arbetar med tydlighet i inlärningsmiljö, visuella hjälpmedel för att förstå vad som skall göras, hur det skall göras och i vilken ordning, samt tidshjälpmedel för att förtydliga tidsåtgång vid olika moment.
Det här tycker jag blir mer och mer uppenbart ju längre jag arbetar. När patienten förstår hur vården fungerar och hur vården reagerar på olika beteenden så får patienten betydligt lättare att be om hjälp, på ett adekvat sätt. Mycket av självdestruktivt beteende handlar om att patienten ber om hjälp på ett sätt som vården inte förstår och inte kan hantera.
TEACCH har också varit inspirationen till att en enhet behöver en vårdfilosofi där det noteras både etiska och praktiska rekommendationer.
Min bedömning är att denna grund har varit mycket effektiv för att arbeta även med självdestruktivitet, och det är kanske inte så konstigt. Hälften av patienterna med gravt självdestruktivt beteende som jag har behandlat har ju också en autismspektrumdiagnos.
Som jag ser det är alla fem hörnstenar adekvata vid all form av behandling inom psykiatri, oavsett patientgrupp. När det gäller lättare psykiatriska tillstånd är kanske inte livsperspektivet särskilt intressant, men å andra sidan så är det sällan vi ser dessa patienter inom specialistpsykiatrin. Lättare psykiatriska tillstånd botas vanligen på vårdcentralen.
Danuta Wasserman är professor i suicidologi på Karolinska Institutet. Wasserman är medförfattare till artikeln ”Höjd kunskapsnivå önskvärt inom suicidprevention” 2009 som ger en vetenskaplig genomgång av evidensläget vid suicidprevention.
2013 kommer nästa artikel. Tonläget är nu annorlunda. Nu får vi äntligen de fördjupade kunskaperna som eftersöktes fyra år tidigare. Vad är det som har hänt på den tiden? Stora genombrott i forskningen?
Nej, det är samma skåpmat som de senaste decennierna, men denna gång är det skåpmat från hela Europa och inte bara Sverige. Europeiska psykiatriska föreningen (EPA) har uttalat sig. Vi tittar närmare på artikeln från 2013:
Fördjupat kunskapsunderlag för att förhindra självmord
Jag gör några nedslag i materialet och kommenterar:
Mycket av det som skrivs i EPA:s vägledningsmaterial överensstämmer med de evidensbaserade suicidpreventiva strategier som föreslagits i Sverige under 2000-talet. Men tack vare en expansiv psykiatrisk forskning under senare år kan EPA stödja sina slutsatser på ett betydligt bredare och djupare kunskapsunderlag än vad som tidigare varit möjligt
Nja, så mycket har faktiskt inte hänt inom suicidforskningen de senaste fyra åren. I verkligheten finns inte de stora genombrotten. Ja, det finns en större textmassa men Nej, vi vet inte mer om hur vi förhindrar självmord.
EPA bekräftar således tidigare iakttagelser att uppemot 90 procent av personer som genomfört självmord har haft en underliggande psykisk sjukdom. Det finns en hög samsjuklighet med depression, ångestsjukdomar, personlighetsstörningar och beroendesjukdomar.
Här kommer detta märkliga påstående igen, enligt principen: ”upprepar vi det tillräckligt ofta så blir det nog sant”. Uppgiften används som en del i en logisk kedja för att placera suicidologin under psykiatrin.
Man vill ställa upp följande premisser:
1. Människor som har en psykiatrisk diagnos är de som begår självmord.
2. Psykiatriska diagnoser är behandlingsbara
…Och får då följande slutsats:
– Självmordsproblematik är behandlingsbart
Om vi tittar på vilka diagnoser som man menar ingår i dessa 90% så är det olika versioner av att må dåligt. I stort sett all form av dåligt mående kan sammanfattas i någon psykiatrisk diagnos, bara diagnossättaren anstränger sig lite. Depressionsdiagnos kan man få om man har mått dåligt i 14 dagar. Uppgiften säger oss alltså att 90% av de som tar sitt liv gör det för att de mår dåligt! Det kan väl inte vara en nyhet för någon?
Det uppseendeväckande är väl snarast att 10% av de som tar sitt liv INTE mår dåligt. De tog sitt liv ändå?
Har vi någon praktisk nytta av uppgiften? Nej! Den används bara som ett argument för att placera suicidologin inom psykiatrin, och det argumentet håller inte
Flera studier visar att upp emot en tredjedel av de personer som dött genom självmord har varit i kontakt med vården under året före självmordet. Många suiciderar inom några månader efter utskrivning från psykiatrisk klinik och en del dagarna efter utskrivning.
Ca 70% av kronobergare är i kontakt med vården under ett år, så siffran 30% låter väldigt låg, men det är ju europeiska siffror. (Med detta menar jag att de europeiska siffrorna antyder att självmordsbenägna är mindre benägna att söka sjukvård än andra, det mönstret är inte tydligt i Sverige)
Uppgiften att många suiciderar efter utskrivning från psykiatrisk avdelning är intressant men möjlig att tolka på olika sätt. Den vetenskapliga expertisen biter sig envist fast vid att detta är ett argument för att patienter skrivs ut för fort och att suicidriskbedömningar inte görs tillräckligt väl.
Det kan precis lika väl vara så att inneliggande vård i sig har en skadande effekt som på olika sätt ökar risken för suicid. Det är alltså inte utskrivningen som är fel utan beslutet om inläggning. Faktauppgiften (att risk för suicid ökar efter utskrivning) går att tolka på olika sätt, och jag väljer att tolka på det senare sättet.
Jag har stöd i detta i det faktum att suicidfrekvensen sjunker i Sverige i och med att slutenvårdsplatser inom psykiatrin försvinner. (det är ju inget bevis, men en intressant iakttagelse…)
Eftersom självmordsrisken varierar inom korta tidsintervall, är det viktigt att man gör upprepade riskbedömningar. En suicidriskbedömning ska alltid vara allsidig och innefatta såväl psykiatrisk, somatisk och psykologisk utvärdering som sociala aspekter.
Det här är intressant för dessa meningar innehåller ett par av suicidologins mest populära bortförklaringar:
1. Suicidriskbedömningen är en färskvara. Den måste alltså upprepas. Om patienten tar sitt liv var det för att suicidriskbedömningen inte upprepades tillräckligt ofta
2. Suicidriskbedömningen ska vara allsidig. Alla miljoner kända och okända faktorer som styr en människas beslut ska vägas in i bedömning. Om patienten tar sitt liv är det för att suicidriskbedömningen inte var tillräckligt allsidig.
Den vetenskapliga expertisen kan inte acceptera att suicidriskbedömningar inte är möjligt att göra. Med dessa två bortförklaringar slipper den vetenskapliga expertisen omvärdera sin nuvarande inställning.
Det finns evidens för att farmakologisk behandling och kognitiv beteendeterapi (KBT) kan förhindra självmordsbeteende.
Lägg märke till formuleringen: KBT kan förhindra självmordsbeteende inte självmord.
Uppgiften kommer från en studie på 120 patienter där hälften fick KBT och hälften fick ”sedvanligt omhändertagande” efter genomgånget suicidförsök. De som fick KBT hade en lägre frekvens av upprepade suicidförsök än de som fick sedvanligt omhändertagande.
Författarna önskar spela på generaliseringen att minskat självmordsbeteende leder till färre självmord. Det kanske är så, men vi vet inte. Idag vet vi inte om KBT är en framgångrik behandling som minskar antalet självmord.
Själv TROR jag att KBT skulle kunna fungera som självmordminskande behandling. Min rekommendation är att man gör en större studie och bevisar att det är så!
Det krävs ett multidisciplinärt team för att man ska kunna omhänderta och behandla patienten korrekt, dvs förutom psykiater och psykiatrisjuksköterska bör psykolog, socialtjänsteman och om möjligt närstående ingå i teamet.
Detta TROR jag också på. Återigen finns det ingen evidens. Kunskapsunderlaget är INTE fördjupat.
Min åsikt i frågan är att den vetenskapliga expertisens ovetenskapliga hantering av suicidpreventionsfrågan skrämmer bort läkare från att bli psykiatriker. Med sin skuldbeläggande inställning ser man effektivt till att det inte kan bildas multidisciplinära team, för det finns för få läkare.
I EPA:s vägledningsmaterial ägnas stort utrymme åt den akuta bedömningen och det medicinska omhändertagandet. Man beskriver vikten av att patienten omedelbart får stöd och bekräftelse samt att ångest och sömnlöshet lindras och att underliggande psykisk sjukdom behandlas. Patienten ska övervakas kontinuerligt och inte lämnas ensam.
Detta låter bra, men illustrerar så tydligt hur långt från verkligheten den vetenskapliga expertisen är.
1. Effektiv lindring av ångest och sömnlöshet innebär beroendeframkallande medicinering. Det är utan konkurrens det mest effektiva och säkra sättet att minska dessa symtom. Kommer det att hjälpa patienten på sikt? Knappast. Snarare får vi en förhöjd suicidrisk på sikt.
2. Att patienten övervakas kontinuerligt innebär inom psykiatrin att patienten inte får gå på toaletten eller duscha ifred utan att det sitter en skötare och tittar på.
När patienten slutligen skrivs ut från sjukhuset så har den fått både beroendeframkallande läkemedel och blivit ordentligt kränkt, genom den vetenskapliga expertisens råd. Det är som hämtat ur boken: ”Så ÖKAR vi det självdestruktiva beteendet”!
… Men allvarlig självmordsnärhet kan uppträda så snart patienten återvänder hem eller är på permission. Därför måste man vara extremt noggrann vid förskrivning av läkemedel och med att ge föreskrifter om återbesök. Mängden läkemedel ska vara begränsad och förpackningarna små.
Detta håller på att bli ett stort problem på min egen klinik. Rådet att ”Mängden läkemedel ska vara begränsad och förpackningarna små” innebär att patienter snabbt får slut på de läkemedel som hade kunnat bryta depressiviteten. Eftersom det alltid är läkarbrist så går det inte alltid att få tag på någon som skriver nya recept vilket ger farliga uppehåll i en behandling som ska vara kontinuerlig. Får man tag på en läkare som skriver recept så skriver även denne begränsad mängd och små förpackningar, så risken för behandlingsuppehåll upprepas kontinuerligt.
Rådet är också helt meningslöst ur farlighetsaspekt. Det finns betydligt farligare metoder att skada sig själv än genom överdos av psykiatrisk medicinering.
Om resten av råden från EPA är rent nonsens så är detta bara ren dumhet.
Händelseanalyser av självmorden har visat att vården inte alltid tillämpar givna suicidpreventiva riktlinjer optimalt. De vanligast förekommande avvikelserna var att diagnos saknats eller att differentialdiagnostiska överväganden inte gjorts, att vårdprogram inte använts trots att de funnits, att vårdplaner saknats och att riskbedömningar gjorts i för liten omfattning
Händelseanalyserna utgår ju från att den vetenskapliga expertisen har rätt. Så är inte fallet. Alltså blir det svårt att dra slutsatser av händelseanalyserna.
Självmord och självmordsförsök kan förhindras.
Jag tror också detta, men rätt väg är inte att bita sig fast vid gamla myter och trosföreställningar.
När jag var liten fanns uttrycket ”EPA-kvalitet” för att beskriva någonting som hade bristande kvalitet (från lågpris varuhuskedjan EPA). Det känns som att det är läge att damma av det uttrycket.
Under gårdagen satt jag i möte på kliniken. Det var ett möte i den lokala självskadenoden, d.v.s. en grupp som bildats lokalt som en del i regeringens satsning på att minska självdestruktiviteten.
Det övergripande målet för självskadeprojektet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor
Kronoberg har ju redan, sedan länge, nått målen. Om vi tittar i backspegeln så kan vi ana målen långt borta, det känns som evigheter sedan vi passerade dem. Vi hade redan nått målen när regeringen startade sin satsning.
Nåväl. Den lokala noden diskuterar olika frågor, bland annat hur vi ska förhålla oss till de rekommendationer som södra noden har hittat på, och som eventuellt blir nationella rekommendationer.
Jag har tidigare kritiserat dessa rekommendationer och denna kritik står fast. Jag kommer inte att följa dessa rekommendationer, som de ser ut i dagsläget. Kortfattat så är rekommendationerna bra när det gäller bemötande av patientgruppen och förslag på struktur. Däremot finns det inget i rekommendationerna som ger läkaren stöd eller mandat i sin bedömning och sitt beslut. När en situation blir allvarlig kring en patient, när bemötande och struktur inte räcker till, då kommer patienten till en läkare för bedömning. Det är alltså i de svåraste/mest akuta/farligaste fallen som patienten möter läkare. Den läkare man möter har inget som helst stöd för att göra en bedömning av en självdestruktiv patient.
Vid läkarbedömning av en självdestruktiv patient resulterar detta i en av två åtgärder.
1. Patienten läggs in på avdelning (vilket är fel för det leder till hospitalisering, smittorisk av beteendet och ökad självmordsrisk på sikt)
2. Patienten läggs inte in på avdelning (vilket är fel eftersom patienten har en förhöjd självmordsrisk)
Oavsett vad läkaren gör så gör den fel. Det finns inget rätt. Vi upprätthåller en illusion av att systemet fungerar eftersom självmord, även i denna patientgrupp, ändå är förhållandevis ovanligt. (Risken att patienten tar sitt liv inom en månad efter läkarbesöket är ca 0,1%)
I den akuta situationen handlar ingenting av bedömningen om vetenskap och beprövad erfarenhet. Vetenskapen säger oss att det är omöjligt att göra en suicidriskbedömning på enstaka individer. Det enda det handlar om är hur orolig läkaren blir.
I denna ytterst viktiga bedömning beror utfallet alltså enbart på läkarens ångestnivå. De flesta kollegor skulle inte vilja erkänna detta, det låter ju inte särskilt professionellt. Det är inte professionellt heller.
Finns det fog för läkaren att vara så orolig vid denna bedömning?
Både ja och nej. I stort sett är det bara slumpen som avgör utfallet och slumpen är på läkarens sida. (Ca 99,9% av de självdestruktiva patienterna kommer INTE att ta sitt liv inom en månad efter besöket). Om det däremot skulle bli så att patienten tar sitt liv så kan efterspelet bli mycket obehagligt.
Bifogar en artikel, som jag hittade av en slump. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) delar ut en varning till en läkare efter ett självmord. (Patienten borde ha vårdats längre på avdelning, patienten borde ha suicidbedömts oftare, läkaren borde ha förutspått vad som skulle hända…) Det finns ingen vetenskap och beprövad erfarenhet som HSAN refererar till. Det är bara något som HSAN hittar på. Tragiskt nog tycks HSAN enbart kopiera en anhörigs klagomål och översätta det till en varning. Knappast professionellt!
Läkare inom psykiatri vet om att en tragisk, men slumpartad, händelse (självmord) kombinerat med ett ovetenskapligt tyckande från en myndighet (HSAN, Socialstyrelsen, IVO) kan resultera i en varning, och att man utpekas som ansvarig för att en annan människa dog. Med lite otur blir det en eller flera tidningsartiklar om händelsen också, där det ytterligare betonas att läkaren är skyldig till en annan människas död. Visst finns det fog för oro!
Patienten begick självmord – läkaren varnas
Är mitt syfte att beklaga mig över läkarens hemska situation?
Nej. Det här handlar inte om att ansvarsbefria läkare. Däremot är det ett orimligt krav att arbeta utan att det finns något som anger om man har gjort rätt eller fel. Framförallt vill jag beskriva konsekvenserna av att en grundkänsla hos läkaren får styra det som borde styras av vetenskap.
Ovetenskapliga händelseanalyser och varningar från myndigheter leder till ökad oro hos läkare
Sensationslysten massmedial rapportering leder till ökad oro hos läkare
Otydliga rekommendationer från självskadeprojektet leder till ökad oro hos läkare
Ökad oro hos läkare leder till mer inläggning, mer tvångsvård, mer övervakning av självdestruktiva patienter
Ökad oro hos läkare leder också till att läkaren hellre remitterar bort en självdestruktiv patient än följer den
Ökad oro leder också till att färre läkare söker sig till psykiatri för att bli specialister då resultat inom specialiteten alltid kommer att mätas av slump och tyckande av kontrollmyndigheter.
Mer inläggning, mer tvångsvård, mer övervakning leder till mer hospitalisering, mer smittspridning och fler självmord hos de självdestruktiva patienterna.
Färre läkare leder till sämre kontinuitet och därmed sämre vård
Det går att minska självdestruktivt beteende hos patienter och det går att minska suicidfrekvensen i landet, men man måste förstå grundproblemet, d.v.s. att läkare inom psykiatri tvingas agera utifrån sin oro istället för att agera utifrån vetenskap.
Lösningen ligger utanför den psykiatriska specialiteten, hos kontrollmyndigheter, hos den vetenskapliga expertisen, hos massmedia och hos självskadeprojektet. Hittills har dessa instanser inte imponerat i sitt agerande för att minska suicid och självskadebeteende.
Visst vore det önskvärt med höjd kunskapsnivå inom suicidpreventionen. Tänk om vi faktiskt hade någon insats som vi visste fungerade och som vi kunde använda när vi anar en förhöjd risk för självmord.
I denna artikel sammanfattas det vetenskapliga underlaget på ett bra sätt. Kortfattat står det:
– Det finns svagt vetenskapligt stöd för att läkemedlen Litium och Leponex har en suicidminskande effekt.
– Det finns inget vetenskapligt stöd för att något annat läkemedel har en suicidminskande effekt
– Det finns visst vetenskapligt stöd för att DBT vid självskadebeteende minskar risken för självskada, men inget stöd för att det minskar risken för suicid
– Det finns inget vetenskapligt stöd för att någon psykoterapeutisk insats i övrigt har suicidminskande effekt
Man kan komma ihåg att läkemedel och terapier är de insatser som psykiatrin har att erbjuda som behandling. Ingen av de insatserna har alltså vetenskapligt bevisad effekt mot suicidalitet.
Höjd kunskapsnivå önskvärt inom suicidprevention
Är detta dystra uppgifter?
Kanske. Å andra sidan så får vi en välbehövlig ödmjukhet inför uppgiften. Vi vet inte vad som är rätt att göra för att förhindra självmord, men det kanske ger oss ett starkare argument att göra det vi faktiskt vet att vi kan, behandla psykisk sjukdom och beroendeproblematik.
Händelseanalyser efter suicid blir ju däremot helt meningslösa. Vem kan säga vad som gjordes fel när vi inte vet vad som hade varit rätt?
Jag har tidigare ofta hävdat att det är ont om evidens när det gäller suicidprevention och att IVO och den vetenskapliga expertisen drar fel slutsatser av de studier som finns. Jag tänkte nu ta ett exempel för att visa hur det går att tolka studier på olika sätt.
Denna studie av Tidemalm och kollegor är mycket väl utförd, har en lång uppföljning och är intressant på flera sätt:
Länk till studien
Studien följer människor i Sverige, som vårdats på sjukhus efter genomfört suicidförsök 1973-1982, vilka psykiatriska diagnoser de har fått och om de senare har utfört fullbordat självmord. Det är denna studie som får Professor Beskow 2010 att utbrista: ”(Av de med) bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”.
Om vi nu faktiskt läser studien och drar rätt slutsatser så finns det andra iakttagelser som är viktiga.
1. Studien följer patienter som vårdades på sjukhus 1973-1982. Vid den tiden var suicidfrekvensen nästan dubbelt så hög som den är idag. Om vi nu måste generalisera så får vi väl misstänka att risken för självmord bara är hälften så stor idag, även i den gruppen. (d.v.s. en sjättedel dör i suicid)
2. 1973-1982 var en tid före den stora vågen av bipolaritet. Vid den tiden räknade man med en frekvens av bipolaritet i befolkningen på en, kanske två, procent. Idag pratar man om ett bipolärt spektrum som innefattar kanske 5% av befolkningen. Bipolär diagnos idag är kanske dubbelt så vanligt som det var 1973-1982. Om vi fortsätter att generalisera från studien så är suicidrisken för gruppen än mer svårberäknad. Kanske är den hälften så stor igen. (d.v.s. en tolftedel dör i suicid)
3. I studien är det också tydligt att en överväldigande majoritet av de som dör i suicid gör det inom ett år från diagnossättande. Efter ett år med sjukdomen är inte suicidfrekvensen påtagligt högre än för andra psykiatriska tillstånd.
Med utgångspunkt från denna studie är det idag alltså fel att utbrista: ”(Av de med) bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”. Det är helt enkelt inte sant!
Jag har också sett studien användas som ett argument för att göra suicidriskbedömningar. Det är den naturligtvis inte. Studien anger en patientgrupp som vi vet har en extra hög risk att ta sitt liv (utfört suicidförsök 73-82, erhållit diagnos bipolär sjukdom, mindre än 12 månader sedan suicidförsöket). Inom den gruppen vet vi fortfarande inte vilken individ som löper högst risk.
Om vi nu förutsätter att risken är omkring 8% (d.v.s. patienten löper 8% risk att ta sitt liv första året efter diagnos = en tolftedel) och en behandlare följer patienten var vecka. Då är risken ca 0,16% att patienten tar sitt liv den kommande veckan. Det är naturligtvis en skyhög risk jämfört med en genomsnittlig svensk där risken för suicid är knappt 0,00003% på en vecka, men det är fortfarande inte en risk som behandlaren omedelbart måste åtgärda med någon ny insats.
Detta bollande med siffror kanske låter märkligt för vissa men det är just siffror och statistik som studien ger oss.
Vad kan vi då dra för korrekta slutsatser av studien?
– Risken för självmord är fortfarande kraftigt förhöjd för patienter med bipolär sjukdom, som gör ett självmordsförsök vid sitt första insjuknande. Risken är högst första året av sjukdomen.
Studien ger oss ingen vägledning om hur vi skulle kunna minska denna risk. Man skriver visserligen i sin sammanfattning att patientgruppen behöver eftervård för att suicidrisken ska minska. Detta uttalar man sig om utan att det egentligen har studerats i studien. Studien jämför inte suicidfrekvensen mellan patienter som fått eftervård och de som inte har fått det. Denna typ av tillägg är bara för att göra studien mer politiskt korrekt. Slutsatsen borde ha varit att det behövs studier för att ta reda på vilken eftervård som behövs för att minska suicidfrekvensen i gruppen.
Är inneliggande vård och övervakning indicerat? Troligtvis inte. Det fanns betydligt mer psykiatriska vårdplatser 73-82 jämfört med idag vilket ju inte minskade suicidfrekvensen.
Är tidig litiumbehandling indicerat? Troligtvis. Där har vi åtminstone stöd i vetenskapen.
Är behandling av samsjuklighet av beroende indicerat? Troligtvis. Även där finns det mycket som pekar på att detta skulle ha en suicidminskande effekt.
Sedan tror jag mycket på kontinuitet och snabba kommunikationsvägar inom organisationen (d.v.s. större möjligheter till snabba insatser av personal som känner patienten) även om jag inte kan hänvisa till någon studie som stöder denna åsikt.
Det känns ju också angeläget att förmedla möjligheter till modern behandling till patienten. Bipolär sjukdom (och schizofreni, som studien också hänvisar till) har ju mycket goda behandlingsmöjligheter nu för tiden. Många patienter med dessa diagnoser får fullt fungerande liv idag, om vi inom psykiatrin får tiden som krävs att hitta rätt behandling, vilket tyvärr kan ta stora delar av det första kritiska året.
Jag fick frågan, någon gång, vad denna blogg hade för dolt syfte. Syftet är inte dolt, jag är ganska öppen med vad jag står för.
När jag nu faktiskt har lyckats få ihop ett antal inlägg, detta är nr 100, så tänkte jag sammanfatta mitt syfte så det blir tydligt.
Målet är att patienter med psykiatrisk eller neuropsykiatrisk problematik skall få en bättre vård och ett bättre bemötande när de har kontakt med psykiatrin, eller andra instanser i samhället. Patienter har rätt att få en bättre funktion och ett bättre mående om de söker hjälp och är beredda att ta emot hjälpen.
Jag ser ett antal utmaningar som behöver övervinnas för att vi ska komma närmare detta mål. Dessa utmaningar ligger både inom och utanför den medicinska professionen och jag menar att dessa samspelar i vissa fall på ett destruktivt sätt.
Vetenskap
Det finns massor med bra vetenskap inom psykiatrin. Det finns också massor av tveksam vetenskap och det finns framför allt massor av feldragna slutsatser av den tveksamma vetenskap som finns. IVO och den vetenskapliga expertisen vältrar sig i sina egna felaktigheter och vägrar envist att ifrågasätta sina slutsatser, trots att de aldrig producerar resultat.
Jag har ännu inte haft tiden att recensera vissa av de mest centrala studierna, och deras felaktigheter, som ligger till grunden till framför allt suicidpreventivt arbete, men jag återkommer till detta.
Massmedia
Sensationslysten massmedial rapportering som ofta har oerhört lågt faktainnehåll skadar vården och därmed även patienterna. Jag har, på dessa sidor, kunnat ge ett flertal exempel på journalistik där temat alltid är: ”psykiatrin gjorde fel – någon kom till skada”, och det har varit ganska lätt att påvisa de faktafel som finns i artiklarna. Denna typ av journalistik hjälper inte patienten och den minskar inte sorgen hos de anhöriga. Det sprider bara misstro, som leder till sämre vård.
Den polerade ytan
Jag har oerhört svårt för politiskt korrekta uttalanden om etik och människovärde och ”det bästa för patienten” när den bakomliggande orsaken enbart är den egna lättjan, en rädsla för att få kritik eller behöva ta ansvar eller ett försök att framställa sig som godhjärtat och moralisk.
Lika svårt har jag för när dessa vackra fraser översätts till rutiner och arbetsgrupper som ytterligare ska frossa i att framställa en vacker yta medan man döljer en verklighet som behöver hanteras.
Ingen patient har nytta av dessa tomma ord eller dessa tomma åtgärder. Tvärtom så vågar organissationen inte ta tag i problem, som försvårar behandling, för att det inte ser riktigt snyggt ut att det finns problem.
Etik, människovärde och det bästa för patienten är viktigt, men det ska användas i verkligheten och inte som fernissa.
Patienten utanför läroboken
Det finns flera patientgrupper som inte täcks in av våra vanliga läroböcker, men som vården ändå måste kunna bemöta/vägleda/behandla/hantera. Gravt självdestruktiva patienter tillhör definitivt den kategorin. Vår vanligaste åtgärd inom vården är att remittera patienten vidare till någon annan som får sitta med ansvaret, och som i sin tur också kommer att remittera vidare…
Med dessa sidor försöker jag presentera förhållningssätt som har fungerat för vår organissation och våra patienter i hopp om att fler medarbetare över landet vågar hålla kvar och behandla även de svåraste patienterna. Det är nämligen de patienterna som bäst behöver kontinuiteten.
Det var mina syften – kort och koncist
Det är skillnad på konståkning och ishockey. Båda är sporter, båda utförs på is och med skridskor på fötterna, så det finns likheter, men när vi tittar på det inser vi snabbt att det inte är samma sak.
Varför inleder jag ett inlägg om patientsäkerhet med detta?
Konståkning är en idrott där utövaren har kontroll på nästan alla faktorer som styr resultatet. Det kan vara ett komplicerat program som ska utföras men resultatet styrs nästan enbart av åkarens skicklighet och träning.
Ishockey är en kaotisk sport. Från första nedsläpp ser två matcher helt olika ut. En spelare kommer aldrig från start att veta säkert var på planen den kommer att befinna sig vid en viss tidpunkt in i matchen. Utgången styrs naturligtvis till viss mån av skicklighet och träning men också av faktorer som är betydligt svårare att sätta fingret på, kamratanda, vinnarinstinkt, kämpaglöd, och inte minst motståndarlagets agerande…
Om vi ska jämföra vård med dessa sporter så liknar vården väldigt sällan konståkning. Vissa planerade operativa ingrepp är förutsägbara och vården har kontroll över nästan alla faktorer som styr utgången. Akutsjukvård och psykiatri tillhör de specialiteter som aldrig liknar konståkning. Det går inte att förutse exakt vad som kommer att hända för det finns för många okontrollerbara faktorer som styr.
Om vi nu tänker att vi ska förbättra våra idrottresultat i sporterna ovan så är frågan hur vi gör detta bäst. Det går att analysera konståkning in i minsta detalj och se exakt varför en piruett inte blev så lyckad som det var tänkt, och därefter förändra något i upplägget så att resultatet blir bättre nästa gång.
I hockey går det att analysera i stort, men knappast i detaljerna. Om högerbacken följer med upp i anfallet och är kvar i anfallszon när kontringen kommer så är det bra om vänsterbacken är beredd och täcker upp. Om vänsterbacken står kvar på sin plats och funderar över hur den ska formulera en avvikelse över högerbackens agerande så blir resultatet sämre. Dels ökar risken för baklängesmål och dels sprids en dålig anda i laget som kanske i sig leder till sämre resultat.
Högerbackens anfallslusta är kanske också någonting laget strävar eftersom detta i vissa situationer genererar mål, och då blir det ännu märkligare med vänsterbackens agerande.
Om vi nu får insikten att psykiatri och akutverksamhet mer liknar ishockey än konståkning, hur bör man då tänka kring patientsäkerhet?
Teambygget
Ett team med kunniga medarbetare, som alla vet sin huvudsakliga arbetsuppgift men som samtidigt kan vara beredda att gripa in och hjälpa till där det behövs, är patientsäkerhetsarbete.
Ledarskap
När alla medarbetare vet om hur det övergripande målet är formulerat och anstränger sig för att nå dit (även om enstaka detaljer på vägen fallerar) så är det patientsäkerhetsarbete.
Kontinuitet
När personal arbetar sig samman lär de känna varandras styrkor och svagheter och hur dessa bäst utnyttjas eller undviks. Man lär sig också lita på varandra. Kontinuitet i personalgruppen är patientsäkerhetsarbete
Utbildning
En kontinuerlig vidareutbildning för att vidmakthålla en hög kunskapsnivå och minska eventuella kunskapsluckor är patientsäkerhetsarbete
Kreativitet
Att ge mandat och stimulera den enskilde medarbetarens kreativitet att lösa unika situationer, så nära patienten som möjligt, är patientsäkerhetsarbete
Laganda
Att skapa en arbetsmiljö där medarbetare trivs och känner ett ansvar för att utföra sitt arbete på bästa sätt är patientsäkerhetsarbete
Rapportera positiva avvikelser (”påvikelser”?)
Istället för att rapportera negativa händelser så rapporteras incidenter som varit särskilt knepiga men som löst sig på olika sätt. Detta för att förstärka teamkänslan och framtida kreativitet. Detta är patientsäkerhetsarbete
Mer planering och färre akuta åtgärder
Planerade insatser liknar mer konståkning och ger vården bättre kontroll över vad som händer. Akuta besök/bedömningar/insatser är alltid kaotiska och svårare att styra. Med lite ansträngning är det möjligt att styra över mycket verksamhet från det akuta till det planerade. Detta är patientsäkerhetsarbete.
Problemet med att se patientsäkerhetsarbete på detta sätt är att det inte ser ut som patientsäkerhetsarbete. Det saknas en illusion av man faktiskt gör något, producerar en rapport eller någon form av statistik. Den politiskt korrekte mellanchefen kan bli orolig av detta.
Det som däremot INTE fungerar som patientsäkerhetsarbete, inom kaotiska vårdarbetsplatser, är analyser av enstaka, unika händelser. Det är lika dumt som att ta Time-out i en hockeymatch för att analysera om en enstaka passning har gått fel. Man lär sig ingenting av detta, man skapar bara en illusion av säkerhetsarbete (vilket för visso gör den politiskt korrekte mellanchefen lite lugnare till mods). Det man kan analysera är upprepade fel/upprepade felpassningar. Det är då man kan upptäcka systemfel.
För den som önskar förståelse för patientsäkerhetsarbete rekommenderar jag varmt att man börjar titta på en hockeymatch och en konståkningstävling och sedan funderar noga. Finns det något som skiljer dessa sporter?
Jag har i tidigare inlägg argumenterat mot den gällande patientsäkerhetskulturen inom vården. Jag tror inte att avvikelserapportering, händelseanalyser och Lex Maria-anmälningar är rätt väg att gå. Framför allt tror jag inte att händelseanalyser med olycksfallsperspektiv är rätt av de enkla skälen att människor och flygplan inte är samma sak, vård och biltillverkning inte är samma sak.
Jag tror att det bästa sättet att öka patientsäkerhet är att förlita sig på välutbildad personal och deras inneboende önskan att göra ett bra och säkert arbete.
Avvikelser, Händelseanalyser och Lex Maria-anmälningar är framför allt ett politiskt korrekt förhållningssätt för att kunna visa upp en yta av säkerhetstänkande.
Nu har jag inte tagit dessa tankar helt ur luften. Det finns andra som har tänkt liknande tankar och som dessutom har lyckats bli professorer på kuppen. Jag bifogar ett par artiklar:
Nu är det ju inte alltid så att professorer har rätt (det har vi lärt oss av suicidologin) men det säger någonting iallafall
Det här är ett viktigt inlägg. Åtminstone för mig.
Det är mitt hittills starkaste argument för att kräva evidensbaserad vetenskap när det gäller suicidförebyggande arbete.
Suicidförebyggande arbete bygger idag på:
1. Godhet. Vår starka önskan att göra NÅGOT, vad som helst, för att förebygga tragiska dödsfall
2. Logik. Slutledningar som den vetenskapliga expertisen och professionen drar av den kunskapsbas man har
3. Engagemang. Den satsning av resurser som samhället gör för att undvika att medborgarna skadas
Det saknas vetenskap. Varför räcker det inte att vara god, logisk och engagerad?
Suicid är en tragisk och ovanlig dödsorsak. Att den är ovanlig gör den svår att studera. För att få någotsånär pålitliga siffror måste tusentals individer följas under flera år. Att göra denna typ av studie kostar stora summor, och det finns ingen garanti att en enskild studie ger oss några säkra resultat. Vi kanske måste göra många dyra studier för att få fram de bevis som krävs för att hitta någon åtgärd som kan minska antalen självmord.
En annan tragisk och ovanlig dödsorsak är plötslig spädbarnsdöd. Beroende på hur man räknar är det en ungefär lika vanlig dödsorsak som suicid (det är ju bara knappt en procent av befolkningen som kan drabbas av plötslig spädbarnsdöd, och i den populationen är det faktiskt en vanligare dödsorsak än suicid är, räknat mot hela befolkningen). Att plötslig spädbarnsdöd är så ovanligt gör det svårt att studera och svårt att hitta verksamma åtgärder. Under andra halvan av förra seklet beslöt sig samhället för att göra något åt detta
1. Man ville göra NÅGOT, vad som helst, för att förebygga tragiska dödsfall
2. Man hade iakttagit sjuka barn och vuxna, och noterat att dessa får en underlättnad andning om de vårdas liggande på mage. Man drog slutsatsen att spädbarn också skulle få lättare att andas om de sov liggandes på mage.
3. Man satsade resurser på att informera nyblivna föräldrar om att deras barn borde sova på mage.
Precis som vi gör vid dagens suicidförebyggande arbete så styrdes man av godhet, logik och engagemang, men man saknade vetenskap. Tyvärr hade man fel. Premisserna var fel, så de logiska slutsatserna blev fel. Engagemanget gjorde att de felaktiga råden fick större genomslagskraft. Under 1970-talet ökade antalet fall av plötslig spädbarnsdöd i Sverige från ca 30–40 barn per år till, i början av 1990-talet, ca 125 barn per år.
Vad man gjorde rätt, när det gällde plötslig spädbarnsdöd, var att man följde upp de råd man hade givit och noterade att dödligheten faktiskt ökade. Detta ledde till att råden kunde ändras i början av 90-talet, så att dödligheten åter sjönk. Man hade en hypotes, man konstaterad att den var fel, och man ändrade sina råd.
När det gäller suicidförebyggande arbete följer man inte upp. Man utgår från att de slutsatser man dragit är korrekta. Forskning hindras, inte bara för att det är kostsamt, utan också för att någon menar att det inte är etiskt. Man fortsätter med samma råd och satsar 900.000.000 kr per år, utan att suicidtalen sjunker.
Tyvärr, det räcker inte att vara god, logisk och engagerad (även om detta är väldigt positiva egenskaper).
Vi behöver vetenskapen!
Detta märkliga inlägg har jag känt ett behov av att kommentera sedan det publicerades i läkartidningen 2010. Inlägget är inte helt värdelöst. Det finns en del kloka iakttagelser, men det har smugit sig in så mycket tveksamheter att det inte går att ta på allvar.
Först av allt är det denna märkliga mening som jag inte kan förstå:
”När läkare diskuterar etik med anknytning till suicid är man inte intresserad av det verkligt stora etiska problemet, nämligen det faktum att det dör ca 1 500 människor i suicid varje år, därav 90 procent i en psykisk störning, eller att av dem med schizofreni eller bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”
Vänta nu!
Det här är ju inget etiskt problem över huvud taget. Det är ju faktauppgifter. Hur kan en faktauppgift vara ett etiskt problem? Det klart att läkare inte är intresserade av detta etiska problem för det är inget etiskt problem. Håll isär begreppen!
Sen är det ju ytterst tveksamt om det över huvud taget rör sig om faktauppgifter:
1. Ja, i Sverige begås ca 1500 suicid per år. Faktauppgift!
2. Nja, att 90% som suiciderar har en psykisk störning kan ju diskuteras. Den uppgiften kommer från efterkonstruktioner.
3. Nej. Uppgifterna om de som har bipolär sjukdom kommer från en studie i början av 80-talet, när diagnostiserandet av bipolär sjukdom och suicidfrekvensen såg helt annorlunda ut. 30 år senare är de uppgifterna förlegade.
En etisk frågeställning är om det är korrekt att komma med tveksamt underbyggda uppgifter för att göra en poäng?
En verkligt etisk frågeställning skulle vara om någon visste hur man ska förhindra självmord, men att detta kostade pengar. Hur många kronor skulle då ett räddat liv vara värt?
Nu vet ju ingen hur man gör för att förhindra självmord. Detta kanske tydligast illustreras med det faktum att staten har skjutit till 900.000.000 kronor årligen till psykiatrin, med målet att minska antalet självmord i vården med 30%, utan att självmorden har minskat över huvud taget.
Nu blir den etiska frågeställningen istället: Hur mycket pengar ska samhället satsa i onödan för att IVO och den vetenskapliga expertisen låtsas bedriva suicidprevention utan att veta hur man gör?
Sedan kommer nästa märkliga mening:
”Trots att jag arbetat med suicidprevention i mer än 40 år är det först de två senaste åren som jag fattat vilket starkt grepp suicidtabut har över oss.”
Inte för att låta dryg men; om det har tagit 38 år att förstå ett samband och detta sedan helt plötsligt blivit klart, hur vet vi att detta är något som är bestående? Kommer det en ny ingivelse om ytterligare 38 år som säger – ”För 38 år sedan trodde jag att det var suicidtabut som var det stora problemet, men nu har jag kommit på vad det egentliga problemet är…”
Jag är inte direkt övertygad; och hur är det med etiken här? Ska samhället fortsätta mata in pengar i väntan på nästa ingivelse?
…och en avslutande slutsats:
”Slutsats. Suicidproblemen är stora och komplicerade. …”
Lägg märke hur nästan alla som uttalar sig om suicidprevention påtalar vilken komplex problematik det är. Vanliga människor kan inte förstå det, det är för komplicerat.
Är det etiskt att skylla på komplexitet när man inte kan producera ett svar på denna i grunden ytterst tragiska problematik?
Och en sista etisk frågeställning borde vara: Är det rätt att hävda etiska skäl som grund när man bara pratar i egen sak?
Håll isär begreppen!
dralbinsson 