Jag har i flera inlägg muttrat över systemet men hyrläkare inom psykiatrin. Hyrläkare står inte för kontinuitet, de kostar en massa pengar och tillfälliga hyrläkare genererar lika mycket arbete som de producerar (arbetet förskjuts bara lite grand till framtiden).
Systemet med hyrläkare är ett problem för vården men är det den enskilde hyrläkarens fel att systemet finns? Knappast!
Att arbeta som hyrläkare innebär ett antal fördelar:
1. Betydligt högre lön, dubbelt eller mer jämfört med en fastanställd läkare
2. Betydligt mindre ansvar. Patienter med komplex problematik brukar följas av fastanställda läkare. Detta är rätt för det är framför allt de som behöver kontinuiteten, men det är också den patientgrupp där man kan förvänta sig mest misstag (vilket genererar mest händelseanalyser och mest tidningsrubriker)
3. Betydligt mindre möten och administration. Hyrläkaren arbetar ofta med läkararbete som vi är utbildade till, d.v.s. att träffa patienter.
4. Immunitet mot omstruktureringar. Det ingår visserligen i hyrläkarjobbet att man ofta byter arbetsplats, men man behöver aldrig uppleva att man kämpar på några år för att bygga upp en fungerande enhet för att denna sedan ska flyttas eller läggas ner efter ett politiskt impulsbeslut (Detta är ingen personlig reflektion. Jag har aldrig upplevt detta. Enhet 24 lades inte ner p.g.a. politiskt impulsbeslut, se inlägg 2013-07-27)
Om vi nu tar vilken arbetstagare som helst i världen och kommer med erbjudandet att få: dubbla lönen med mindre ansvar och roligare arbete; Vem skulle vara dum nog att tacka nej?
De som väljer att inte arbeta som hyrläkare gör detta för att de har en familjesituation som kräver det, de har ett inneboende intresse för vårdorganisation, de trivs inte med att byta arbetsplatser, upplever någon form av tillfredsställelse på sin arbetsplats eller de känner sig så utarbetade att de inte orkar ta tag i och förändra sin arbetssituation.
Vill man åtgärda problemet med hyrläkare kan man inte hålla på att lägga skulden på de individer som är kloka nog att välja den arbetsformen. Man måste inrikta sig på de faktorer som påverkar valet.
1. Vi kan inte påverka hyrläkarlöner men man måste inte ha en landstingspolicy att ha lägsta möjliga löner för fastanställda.
2. I händelseanalyser och massmedia behöver man inte förfärat uppmärksamma var gång en vårdkontakt har slutat olyckligt. Man bör, även vid olycklig utgång, framhäva det positiva om det fanns en kontinuitet i vårdarbetet och vårdpersonal som vågade arbeta med svårt sjuka patienter.
3. Vi kommer inte helt undan administration och läkare bör vara med och fatta strategiska beslut om vården, men det finns mycket onödig administration, påhittat av någon mellanchef, som tar tid från patientarbetet. Denna kan minska.
4. Omstruktureringar behövs emellanåt, både av vårdtekniska skäl och tyvärr av ekonomiska skäl. Vi kommer inte undan detta men det behöver inte röra sig om impulsbeslut. Ledning kan besluta om vilket mål man önskar och vilken ekonomi som finns och låta vården avgöra hur, och i vilken takt, omstruktureringen bör gå till.
Från politiskt håll kan man välja om man vill ha ett hyrläkarsystem, med sämre vård som följd, eller om man vill ha ett system med fastanställda läkare.
Då måste man också åtgärda grundproblemen, inte sitta och gnälla.
Från och med 2014-05-05 har jag en ny arbetsuppgift. Jag ska vara avdelningsläkare på den allmänpsykiatriska avdelningen, med 16 vårdplatser.
Arbetsuppgiften är inte helt ny. Jag har det senaste ett och ett halvt året besökt avdelningen en dag i veckan för att gå igenom de patienter som tidigare togs om hand av avdelning 24, ätstörningar och själdestruktiva, och också för att underlätta kommunikationen mellan avdelning och öppenvård. Resten av avdelningen har skötts av hyrläkare (en stabil, regelbunden och yrkesskicklig hyrläkare) men ändå en hyrläkare. En nackdel med hyrläkare, oavsett hur kliniskt duktiga och engagerade de är, är att de alltid står utanför kliniken. De arbetar med sin uppgift, inte alltid i samklang med övriga kliniken. Detta är inte enbart hyrläkare som gör så, det finns fastanställda som jobbar i sin egen vrå, men det ingår i upplägget för hyrläkare att de inte är en del av kliniken.
Vad vill jag göra med avdelningen de närmaste åren?
Rond två dagar per vecka
Rent praktiskt kommer jag att vara läkare på avdelningen två dagar per vecka (tisdagar och fredagar). Detta innebär att det inte kommer att vara ronder eller läkarsamtal övriga dagar. Arbetsuppgifter som inte måste utföras av läkare kommer inte att utföras av läkare.
En psykiatrisk insats tar vanligen flera veckor, eller ibland månader, innan den går att utvärdera. Dagliga läkarsamtal blir bara förvirrande.
Att minska rondtiden borde frigöra minst en halv tjänst som kan läggas på patienttid istället. (I genomsnitt deltar sju medarbetare på ronder som tar ca en timmes tid. Om tre ronder i veckan försvinner så innebär detta ca 20 timmars arbetstid som läggs på direkt patientarbete)
Fastställda vårdtider
Tidigt i vårdförloppet skall hela behandlingsupplägget fastslås. Läkemedel, uppföljning efter avdelningstiden och utskrivningsdatum. Som patient ska man inte behöva oroa sig för att bli utskriven i förtid. Man ska heller inte vårdas med allt för långa vårdtider då detta leder till hospitalisering. Man ska också ha en god möjlighet att förbereda sig inför den dagen då man ska gå hem.
Fokus på utskrivningen
Jag vill ha en generell inställning hos all personal att det viktiga är inte vad som händer på avdelningen. Det viktiga är vad som händer efter avdelningstiden. Det viktigaste arbetet är att se till att uppföljning, efterbehandling och eventuella kommunala insatser fungerar.
Det anses av tradition vara ett misslyckande att en patient blir återinlagd efter att nyligen ha blivit utskriven. Detta är inget misslyckande, det är så psykiatrisk sjukdom ter sig!
Fokus på psykiatri
På avdelningen ska vi ägna oss åt att diagnostisera och behandla psykisk sjukdom, samt planera för eftervård av densamma.
Tydliga behandlingsuppdrag
Personal och patienter skall tidigt i vårdförloppet veta vilket problem eller vilken diagnos som ska behandlas. Man ska veta hur behandlingen ska gå till och vad det ska leda till. Man ska också veta under vilken tid behandlingen är tänkt att pågå.
Vi ska undvika dagliga bedömningar och plötsliga kast i behandlingsstrategier. Diagnostisera – behandla – avvakta – utvärdera!
Vid hemgång ska patienter ha med sig ett utskrivningsmeddelande där det tydligt framgår vad som har behandlats, hur det har behandlats och vilken uppföljning som är planerad.
Del av vårdkedjan
Avdelningen ska ses som en naturlig del av vårdkedjan, och helst som en tillfällig parentes i vården. Den fasta vårdkontakten i öppenvården (och om det finns en fast läkare i öppenvård) ska kontaktas tidigt i förloppet och vara delaktig i behandlingsupplägg och planering. Vården skall i mesta möjliga mån styras från öppenvården. Avdelningen arbetar på uppdrag av öppenvården, och i nära samarbete med kommunerna, som också räknas som en del av vårdkedjan.
Detta kräver ödmjukhet av personalen på avdelningen…
Bort med suicidperspektivet
Slutenvård har ingen suicidminskande effekt, tvärtom. Det är aldrig ett argument att vara på vårdavdelning av den enda orsaken att det finns risk för självmord.
Däremot kan det vara ett argument att vara på avdelning om man har en behandlingsbar psykiatrisk diagnos, och denna medför en självmordsrisk.
Suicidalitet i sig är ingen behandlingsbar psykiatrisk diagnos
Öppen avdelning
Vård bör bedrivas frivilligt. Allmänpsykiatriska avdelningen är idag en låst avdelning. Som patient får man inte lämna avdelningen (för en promenad, en nypa luft, att gå till kiosken…) om detta inte godkänts av läkare. Det finns ingen vetenskapligt belagd fördel med att ha en låst avdelning. Vården blir inte bättre, självmorden blir inte färre. Ibland kan det finnas juridiska argument att ha en låst avdelning, vissa patienter vårdas i perioder på tvång, men varför ha en låst avdelning annars?
Min inställning är att tvångsvård och låsta avdelningar föder ansvarslöshet och självdestruktivitet. På sikt ska avdelningen vara öppen.
Minska bruket av v.b.-mediciner
Tillfällig ångest och tillfälliga sömnproblem måste inte behandlas med vid-behovs-mediciner. Vid-behovs-mediciner tenderar att ersätta vanlig omvårdnad vilket jag ser som en nackdel.
Fler direktinläggningar och planerade inläggningar
Majoriteten av patienterna som är inneliggande på avdelningen är kända patienter som redan följs av allmänpsykiatrin. Vid försämring i grundsjukdomen bör det ske en planerad inläggning där vårduppdraget redan är bestämt. Dramatiken att komma kvällstid till en akutmottagning har ingen läkande effekt. Om patienten har kommit överrens med sin läkare i öppenvård om en planerad inläggning med ett fastställt uppdrag och fastställt utskrivningsdatum så blir vårdtiden kortare.
För att kunna ha planerade inläggningar så behövs det lediga platser på avdelningen. Detta får man med fastställda vårdtider.
Detta kommer att innebära en rejäl arbetsinsats den närmaste tiden. Till viss del måste jag dra ner på arbetet i öppenvården under en period. Det kommer också att innebära en stor omställning för avdelningspersonalen, och även för patienterna. Jag räknar dock med att vinsterna på sikt kommer att vara värt besväret.
Detta inlägg är inte färdigtänkt. Det är öppet för diskussion…
En patientgrupp som har intresserat mig under min tid som specialist är de patienter som alltid återkommer till psykiatrin för att erhålla insatser (läkemedel eller annat). De har psykiatriska symtom (nedstämdhet, ångest, sömnstörning, nedsatt funktion…) och ofta ett flertal olika diagnoser vid journalgenomläsning. De har erhållit ett flertal psykiatriska insatser genom åren men, även om måendet går upp och ner över tid, så leder aldrig insatserna till någon permanent bot eller stabilitet.
Låt mig således beskriva kriterierna för en ny potentiell diagnos:
Sjuk Av Psykiatri – Utan Närmare Specifikation (SAPUNS)
(Detta är alltså ingen sjukdom utan mer ett tillstånd. Genesen är en olycklig kombination av hjälpsökande patient och hjälpgivande vårdinrättning. Det handlar inte bara om en vårdskada, utan om en genomgripande, sjukliggörande, förändring i patientens syn på sig själv, där psykiatrin är den största bidragande orsaken till förändringen)
A. Patienten har en längre tid bakom sig inom psykiatrin (tre av följande):
– Patienten har pågående insatser från psykiatrin och har haft sådana under åtminstone 5 år (3 år om patienten är yngre än 20 år).
– Patienten har haft kontakt med minst fyra olika terapeuter eller stödpersoner
– Patienten har träffat minst tio olika läkare
– Patienten har provat minst femton olika psykofarmaka
B. Diagnostiken varierar (tre av följande):
– Patienten har aldrig fått någon diagnos som fullt ut förklarar mående och funktion under sjukdomstiden
– Patienten har bytt diagnos vid minst tre olika tillfällen under sjukdomstiden
– Patienten har haft minst fem olika psykiatriska diagnoser under sjukdomstiden
– Patientens besvärsbild förändras över tid på ett sätt som inte kan förklaras av sedvanligt sjukdomsförlopp, substansmissbruk eller naturligt åldrande
C. Patienten har inte förbättrats av de psykiatriska insatserna (en av följande):
– Vid journalgenomgång noteras att patienten ofta beskrivs förbättrad vid nyinsatta insatser (läkemedel, inneliggande vård eller terapier) men symtomen återkommer vid minskade insatser eller efter en längre tid utan nya insatser.
– Patienten får försämrad funktion över tid (mer sjukskrivning, mer inneliggande vård, mer destruktiva beteenden) vilket inte kan förklaras av sedvanligt sjukdomsförlopp, substansmissbruk eller naturligt åldrande
D. Patienten har en identitet av att vara psykiskt sjuk och i behov av specialistpsykiatriska insatser (tre av följande)
– Patienten söker sig till psykiatrin för hjälp vid tillstånd som inte ligger under psykiatrins uppdrag (ekonomiska problem, problem i relationer, fysiska sjukdomar…)
– Patientens lösningsförslag på livets motgångar är ofta nya psykiatriska insatser (läkemedel, terapier, inneliggande vård)
– Patienten beskriver sina symtom med invand psykiatrisk terminologi
– Patienten blir påtagligt och inadekvat oroad av att en psykiatrisk insats avbryts om den inte ersätts med en ny
– Patienten framför allvarliga psykiatriska symtom (suicidtankar, hallucinationer…) med alldaglig röst
– Patienten hänvisar ofta till en behandlingsperiod då patienten mådde bättre som argument att pröva nya insatser
– Patienten använder någon form av argumentet ”Det borde du veta, det är du som är läkare” om den ifrågasätts
E. Uteslutningskriterier (en av följande utesluter diagnosen):
– Patientens besvärsbild kan inte enbart förklaras av neuropsykiatrisk diagnos eller personlighetsstörningsdiagnos
– Patientens besvärsbild kan inte förklaras enbart av undermålig psykiatrisk organisation eller inkompetens hos diagnostikern
Behöver jag nämna behandlingen av detta tillstånd?
– Minska på de psykiatriska insatserna
När man söker till läkarlinjen och studerar till läkare så är motivationen oftast en blandning av en önskan att hjälpa andra människor och en vetenskaplig nyfikenhet. Man tror att framtiden innebär att man ska träffa patienter och ”bota, lindra, trösta” (termer från den gamla grekiska läkareden) samt att hela tiden lära sig mer och bli en skickligare kliniker.
Inom all form av vård finns det ett centralt begrepp som kallas Väntelista. I dagens vård finns alla väntelistor på mer eller mindre fungerande datasystem. För de flesta vårdarbetare är väntelistan ett diffust begrepp. Det som är intressant är patienterna man träffar och som man känner. Patienter i en kö behöver man inte tänka på.
Ofta är det läkarsekreterare som administrerar väntelistan, det är läkarsekreterare som kallar patienter och som då prioriterar efter vilken patient som har väntat längst och vilken behandlare/läkare som råkar ha en ledig tid.
I väntelistan finns också ett inbyggt prioriteringssystem. Sekreteraren har ju ingen vårdutbildning och kan inte prioritera. Det är alltså behandlaren/läkaren som skall bestämma vilken prioritering patienten skall ha för att komma till nästa besök, och till vilken typ av vårdinsats.
Problemet här är att behandlare och läkare prioriterar mer efter sin egen oro än efter patientens diagnos och problembild. Detta innebär att väntelistan alltid styrs av subjektivt tyckande.
För att få en medicinsk prioritering försöker vissa kliniker arbeta aktivt med väntelistan. Behandlare/läkare träffas gemensamt och försöker prioritera efter patientens behov.
Problemet här är att det är just dessa yrkeskategorier som kan träffa patienter från väntelistan och när arbetstiden läggs på att diskutera väntelistan så blir det inte tid att träffa patienter.
Det gäller alltså att försöka hitta en balans mellan att ha en aktiv, medicinskt prioriterad, väntelista och att inte slösa för mycket behandlarkraft på detta.
Inom allmänpsykiatrin i Växjö har väntelistan under flera år varit en fullständigt kaotisk lista där ingen medicinskt utbildad har haft någon kontroll.
Min lösning på problemet är att jag själv har suttit med en sekreterare, en vecka per halvår, och tittat igenom alla patienter på hela listan (väntelistan för läkartider) för att se om prioriteringen är rätt (rätt vårdnivå, tydlig diagnos, tydlig plan, namngiven fast vårdkontakt, rätt besöksfrekvens…). Efter tre sådana veckor (den sista tog slut igår) är det nu ordning på listan. Denna typ av arbetsuppgift insåg jag inte att jag skulle ägna mig åt när jag sökte till läkarlinjen.
– Alla patienter inom allmänpsykiatrin i Växjö har nu antingen en fast läkare eller en tydlig vårdplan i sin journal.
– Alla patienter (utom ett fåtal som aktivt tackat nej) har en fast vårdkontakt att vända sig till om frågor skulle uppstå.
– Från och med idag finns det ingen hyrläkare på allmänpsykiatrin i Växjö. Alla patienter träffar antingen en fastanställd läkare eller en utbildningsläkare som handleds av en fastanställd läkare.
– Nästan alla patienter (98-99%) som följs av läkare inom vuxenpsykiatrin har en specialistpsykiatrisk diagnos, eller är under utredning med sådan frågeställning.
Jag har gjort några iakttagelser då jag nu arbetat så intensivt med en väntelista:
– En väntelista i oordning skapar massor av extraarbete.
– Hyrläkare kallar patienter till återbesök med korta intervall p.g.a. av egen oro och att man inte litar på vårdsystemet. En hyrläkare genererar vanligtvis lika mycket arbete som den producerar.
– En patient med fast vårdkontakt och stabil psykiatrisk sjukdom behöver inte träffa läkare mer än en gång per år.
– AT-läkare (under handledning) gör bättre vårdplaner, initierar färre dramatiska läkemedelsförändringar och skapar färre klagomål än hyrläkare (generellt).
– Massor med patienter, med svår psykiatrisk diagnos, lever fullt fungerande, stabila, liv till hög ålder tack vare de psykiatriska insatserna.
– Litium är en fantastisk medicin!
Detta innebär inte att allt är gott och väl, men det är en mycket bra bit på väg.
Andra medarbetare arbetar med väntelistan för utredning, och är en god bit på väg där.
Väntelistorna för behandlarkontakt finns det ingen bra kontroll på i nuläget, men väntetiden till behandling överstiger inte fyra månader, vilket får anses vara ok.
Så var det dags igen. I gårdagens Smålandsposten kan vi läsa följande rubrik:
SJÄLVMORDSBENÄGEN KVINNA BORDE HA LAGTS IN – VUXENPSYKIATRIN KRITISERAS
Det är naturligtvis tragiskt att en människa mår så dåligt att den ens överväger självmord. Det här inlägget handlar dock inte om den tragiken. Det handlar inte heller om smålandspostens rapportering, som jag inte upplever som särskilt sensationslysten i detta fall. Det handlar om händelseanalyser och IVO.
Jag har själv ingen inblandning i fallet, men jag hade kunnat ha. Historien är inte på något sätt ovanlig. En patient har slutat ta sina läkemedel och försämrats i sitt mående. Patienten och läkaren kommer överrens om att återinsätta läkemedlet och patienten sjukskrivs. Inga konstigheter.
I just detta fallet försöker dock patienten ta sitt liv ett par veckor efter besöket, någonting som var helt omöjligt att förutse, vid besöket på akuten.
Det är nu cirkusen börjar:
– Patienten ”borde ha lagts in” menar händelseanalysen, men inneliggande vård är ju en utlösande faktor för suicid enligt IVO, så det var väl inget bra alternativ.
– Tolken och patienten talade inte samma dialekt vilket ledde till att det inte ”gick att få ett tydligt grepp om patientens status och tankevärld” enligt händelseanalysen. Språksvårigheter kan faktiskt vara ett problem i verkligheten. I detta fall är det dock en efterkonstruktion. Om läkaren i stunden hade upplevt att den inte fick grepp om patientens problembild så hade en ny tolk begärts. Så var inte fallet.
Vi har alltså en ny händelseanalys som (som vanligt) bygger på efterkonstruktioner. IVO är inte nöjda med de efterkonstruktioner som har gjorts, man vill ha fler efterkonstruktioner!
Låt oss sammanfatta historien:
De som gör händelseanalysen, som inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord, har beskrivit händelseförlopp och kommit med åtgärdsförslag. Dessa har granskats an en Chefsläkare, som inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord, och som har godkänt händelseanalysen. IVO, som inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord kräver mer åtgärder vilket leder till att de som från början gjorde händelseanalysen, och som fortfarande inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord, skall inkomma med förslag på nya åtgärder, som kan godkännas av IVO, som inte heller då kommer att ha en aning om hur man förhindrar framtida självmord…
Jag gissar att det leder till en ny rutin
(Läs gärna ”Mer händelseanalyser” 2014-03-01)
Då är vi framme vid tredje steget av att försöka utröna varför vår patient mår dåligt. Nu börjar det bli dags att remittera till specialistpsykiatrin (eller möjligen neuropsykiatrin, om man befinner sig i Kronoberg). Den första urskiljningen av dåligt mående sker vanligtvis med fördel inom primärvården.
Alkohol och drogvanor
Omkring en miljon svenskar dricker mer alkohol än de borde göra. Nästan lika många har någon gång provat illegala droger.
Jag är ingen generell alkoholmotståndare. Jag kan se fördelarna, för en blyg och socialt försiktig befolkning, att få släppa lite på hämningarna. Tyvärr är det tveklöst så att alkohol är en av de största orsakerna till att vi mår psykiskt dåligt, och att psykiatriska insatser inte fungerar.
Den som dricker alkohol, eller använder andra droger, är sällan särskilt öppen med det. Många verkar resonera som så att ”om man berättar för läkaren att man dricker, så kommer denne bara att försöka få en att sluta” (och då har man helt rätt – det är precis det som händer). Man vet vanligtvis om att det är alkoholen som är problemet, men man hoppas på en insats eller ett läkemedel som kan ta bort de negativa effekterna av drogandet, så man kan fortsätta och behålla de positiva effekterna av drogandet. Något sådant läkemedel finns inte. Den som mår dåligt av drogande måste välja om den ska sluta droga eller fortsätta må dåligt.
Att ställa båda diagnoserna ”Blandat ångest och depressionstillstånd” och ”Alkoholberoende” är helt onödigt. När man får diagnosen ”Alkoholberoende” så ingår det att man mår dåligt (eller beter sig illa) i diagnosen.
Behandling
Behandlingen är inte det svåra här. Det svåra är att få fram informationen att patienten drogar. Den myndighet som har huvudansvar för missbruksbehandling är kommunen. Psykiatrin har ansvaret för abstinensbehandling, vilket är den akuta avgiftningen.
Störningar
Neuropsykiatriska störningar (däribland psykisk utvecklingsstörning/förståndshandikapp) och personlighetsstörningar för med sig risken att hamna i olika former av psykisk ohälsa. Återkommande kriser, förmåga att hamna i situationer som man inte kan anpassa sig till, eller ta sig ut situationer, som man redan har hamnat i, ökad risk för depressioner, ökad risk för missbruk.
När behandlingar inte fungerar eller inte ger bestående funktionsförbättring kan det vara dags att börja fundera över om patienten lider av någon typ av störning.
Behandling
Läkemedel kan ha effekt vid störningar. Centralstimulantia vid ADHD bör naturligvis prövas. Antidepressiva vid personlighetsstörning inom kluster C och neuroleptikum vid personlighetsstörningar inom kluster A, är också adekvata insatser. Stämningsstabiliserande läkemedel vid personlighetsstörningar inom kluster B kan prövas.
Huvudbehandlingen av störningar är dock (som jag tagit upp tidigare):
1. Alkohol och drogfrihet
2. Kunskap om egna begränsningar och kvaliteter
3. Meningsfull sysselsättning
4. Struktur, strategier, miljöanpassning och hjälpmedel
Terapiresistent affektiv sjukdom
Detta upplever jag är ovanligt, men naturligtvis viktigt att leta efter. Affektiva sjukdomar (Depressioner och bipolär sjukdom) kan ta sig flera olika uttryck och kan också vara svårbehandlade. Den affektiva sjukdomen kan i stunden se ut som en störning. Den kan också ha lett till en överkonsumtion av alkohol eller droger vilket gör det mycket svårt att differentiera mellan tillstånden.
Behandling
Återigen är behandlingen inte det svåra. Det som tycks fördröja korrekt behandling är ofta läkarens försiktighet. Man duttar lite med olika antidepressiva läkemedel, som patienten redan prövat. Petar kanske in lite vid-behovs läkemedel för att minska de mest plågsamma symtomen.
Får man misstanken om att patienten lider av en terapiresistent affektiv sjukdom ser jag ingen mening med att tveka:
1. Alkohol och drogfrihet (tråkigt, jag vet, men droger och depression är en dålig kombination)
2. ECT, Litium, Anafranildropp…
Avvikande läkemedelstålighet
Ett fåtal människor har genetiska egenskaper som gör att de tar upp eller eliminerar sina läkemedel på annat sätt än den genomsnittliga befolkningen. Det kan alltså krävas en bråkdel av läkemedlet eller en betydligt högre dos än rekommenderat för att den tänkta effekten skall uppnås.
Om diagnosmisstanken är stark, men läkemedlet inte fungerar, kan det vara läge att ta ett koncentrationsprov för att se om mängden läkemedel i blodet är på en adekvat nivå.
Därefter kan nytt blodprov tas för genetisk screening för att fastslå om patienten har avvikande läkemedelsupptag.
Behandling
Det finns ingen genterapi som behandlar bort dessa avvikelser. Åtgärden är att styra läkemedelsbehandling så att den blir individuellt anpassad efter patienten.
”Skamfyllt” trauma
Detta är viktigt, men samtidigt svårt!
Vissa patienter har råkat ut för något hemskt, eller befinner sig i en långdragen hemsk situation eller kanske själva är förrövare. Patienten upplever situationen som så skamfylld att den inte kan förmå sig att berätta för sin läkare eller terapeut, men mår samtidigt så dåligt att den inte kan fungera i livet. Kanske har patienten utsatts för övergrepp inom familjen, men vågar inte berätta, av missriktad lojalitet mot förövaren. Kanske upplever patienten själv att den är skyldig till det inträffade.
Som diagnostiker kan vi aldrig vara säkra på att vi har fått hela historien. Vi kan aldrig utgå från att patienten ljuger, men vi måste vara medvetna om att vissa ämnen gör för ont att prata om.
Man kan ha olika inställningar kring detta. Ibland kommer åsikten att man ska prata trauma med patienten och vara noggrann med att leta efter om det kan finnas något hemskt i patienthistorien som kan förklara det aktuella måendet.
Av bister erfarenhet anser jag att det är fel väg att gå. Risken är oerhört stor att patienten konstruerar ett trauma (en påhittad historia) för att få hjälp/bli sedd/bli uppmärksammad. Ibland konstruerar patienten ett trauma bara för att behandlaren skall bli nöjd. Behandlaren har frågat så mycket efter trauma och patienten vill vara snäll mot behandlaren (jag vet att detta låter märkligt, men det är inte alls ovanligt). Risken är att patienten sitter fast i en påhittad historia istället för att få adekvat hjälp. Låt oss kalla detta ”Sture-Bergwall-syndromet”
Patienten kan också konstruera ett trauma för att undvika att prata om det egentliga traumat, som är allt för plågsamt att ta upp
Behandling
Detta är naturligvis oerhört knepigt. Vi ska alltså behandla ett dåligt mående där vi inte vet orsaken, och här är risken enorm att vi felbehandlar.
Det finns ingen lösning på detta dilemma, men vi måste ändå ha ett förhållningssätt. Min grundinställning är följande:
1. Leta inte efter trauma. Fråga efter det med icke-värderande frågor, men fortsätt inte fråga vid nekande.
2. Följ patienten under en tid. Vid femte besöket kan förtroendet ha växt och patienten vågar berätta.
3. Följ patienten i en gruppbehandling. När andra patienter berättar kanske skammen minskar
4. Målstyrd behandling. Vi kanske inte alltid måste veta allt om patienten, men vi kanske ändå kan vara överrens om målen (som bör vara någon form av förbättrad funktion). Kanske kan den förbättrade funktionen göra att patienten vågar berätta om sitt trauma, eller hitta en lösning utan vårdens hjälp.
5. Avsluta patienten. Om differentialdiagnostiken inte går framåt och behandlingen inte hjälper, då skall vi inte behandla i blindo. Jag har sett alldeles för många fel- och överbehandlade patienter för att kunna etiskt försvara långdragna insatser som inte leder framåt.
I dagens smålandsposten kan vi läsa följande rubrik:
KLAGOMÅLEN PÅ LANDSTINGETS PSYKIATRICENTRUM FÖRDUBBLADE
Det handlar om antalet anmälningar från patienter till patientnämnden som har ökat från 50 stycken 2012 till 100 stycken 2013. Två exempel tas upp i tidningen och det handlar om bemötande (vilket är det vanligaste klagomålet på vården idag).
Verksamhetschefen på vuxenpsykiatrin har inte gått att nå för en kommentar och han hade förmodligen klokt, och politiskt korrekt, svarat att ”uppgifterna behöver analyseras” och att ”vi får utvärdera detta” och kanske ”skriva en rutin” eller ”förbättra vår medvetenhet”. Jag svarar innan jag vet mer än vad som står i dagens tidning:
Som jag ser det är det framför allt två grupper av människor som har kraften och engagemanget att ringa patientnämnden och klaga. (Många är säkert missnöjda ändå, men det krävs lite extra att lyfta luren och faktiskt framföra sitt klagomål)
1. Människor med höga och orimliga krav som anser att de har rätt att få sina önskemål uppfyllda, oavsett vilka dessa önskemål är.
2. Människor som blivit illa behandlade och som (trots psykisk sjukdom och dåligt mående) känner ett så stark människovärde att de vill markera att de blivit illa bemötta.
Om vi nu har en psykiatri som senaste året har svängt till att bli mer professionell, ge mer adekvata behandlingar, och faktiskt höja människors funktionsnivå så borde detta generera fler klagomål.
1. Den första gruppen ovan borde alltså bli mer missnöjd för att man nu erhåller behandling utifrån behov och inte utifrån önskemål. Därför anmäler dessa patienter sina klagomål.
2. Den andra gruppen ovan har fått så bra behandling att de känner ett så starkt egenvärde att de vill få påtala de brister som faktiskt finns inom psykiatrin. Därför anmäler dessa patienter sina klagomål.
Ökade klagomål i nuläget är alltså något positivt som tyder på att vi är på rätt väg. Vi prioriterar bättre och vi får människor att känna människovärde.
De kommande åren skall vi arbeta med bemötandet. Det är inte något nytt att psykiatrins vårdpersonal ibland slänger ur sig dumma, oförsiktiga och kränkande kommentarer om patienter, och detta är något vi ska komma till rätta med.
Alla människor har erfarenhet av att må dåligt. Alla har också erfarenhet av att ha kommit ur sitt dåliga mående. Därför har väldigt många åsikter om vad dåligt mående är och vad som kan bota dåligt mående. När det blir allt mer modernt att sätta likhetstecken mellan dåligt mående och specialistpsykiatri så har dessa människor också åsikter om specialistpsykiatri.
Att må dåligt tillhör livet, även om det inte är den positiva delen av livet – att lida av en specialistpsykiatrisk sjukdom innebär att man är sjuk. Många, men inte alla, psykiatriska sjukdomar innebär någon grad av dåligt mående.
En diagnos innebär inte nödvändigtvis att man lider av en sjukdom. Ett användningsområde av diagnostik innebär att etikettera orsaker till vårdsökande. t.ex. är graviditet en diagnos, även om det inte är en sjukdom.
För psykiatrikern är diagnosen av högsta vikt, när det gäller att särskilja olika typer av dåligt mående, för det är orsaken till det dåliga måendet som styr om behandling skall ges och i så fall vilken behandling.
Idag tittar jag närmare på 3-4 diagnoser där huvudsymtomen handlar om dåligt mående d.v.s. nedstämdhet, sömnproblem, matleda eller tröstätning, ältande, grubblande, kraftlöshet…
Kris/maladaptiv stressreaktion
Det stora kännetecknet för en kris är den utlösande faktorn. Någonting traumatisk, livsomvälvande har skett vilket förändrar ens livssituation till det sämre (åtminstone initialt). Kriser utlöses av någon form av psykologiskt trauma som: anhörigs död, förlora arbetet, uppbrott i förhållandet, information om att man själv eller någon närstående får en allvarlig diagnos, olika former av svek…
Efter en initial chockfas på några timmar eller ett par dagar följer en period ( den s.k. reaktionsfasen), som på alla sätt liknar en depression, med ovanstående symtom på dåligt mående. Reaktionsfasen kan vara upp till två månader och därefter kan det finnas ytterligare depressiva symtom under ett års tid. Oavsett grad av dåligt mående eller nedsatt funktion, rör detta sig fortfarande om en krisreaktion.
Enligt diagnosmanualen ICD 10 avser diagnosen ”Krisreaktion” endast den initiala fasen av krisen. Enligt DSM 4 avser diagnosen ”Maladaptiv stressreaktion” sex månader efter traumat.
Behandling
Det är viktigt att komma ihåg att krisen inte är en sjukdom. Det är en normal reaktion på ett psykologiskt trauma. Grundinställningen är att detta inte skall behandlas. Umgänge med sina närstående och att försöka upprätthålla dagliga rutiner är basen i att återvända till normalt fungerande liv.
Läkemedelsbehandling kan bli aktuellt vid allt för stor sömnstörning eller då ältandet har en helt förlamande karaktär. Psykoterapeutiska kontakter bör (liksom läkemedel) helst undvikas då dessa felaktigt signalerar att tillståndet har sjukdomskaraktär. Terapeutiska kontakter har sitt värde om det saknas anhöriga för den som drabbats av krisen.
Kriser leder till nyorientering, det vill säga att individen börjar se sig själv och sin omgivning ur ett annat perspektiv. På så sätt är slutresultatet av krisen inte något dåligt utan tvärtom karaktärsstärkande.
Anpassningsstörning
Kännetecknet för anpassningsstörningen är en påtagligt otillfredsställande livssituation. Symtomen är desamma som vid allmänt dåligt mående. I motsats till krisen rör det sig inte om en plötslig händelse eller ett plötsligt besked utan om en pågående livssituation. Vanliga orsaker till anpassningsstörning är hopplös arbetssituation, ofrivillig arbetslöshet, flyktingstatus, brister i relationer till närstående, ekonomiska svårigheter, utstötthet…
Anpassningsstörningen har ingen tidsaspekt. Den fortsätter tills en förändring sker.
Behandling
Jag vill inte heller se anpassningsstörningen som ett sjukdomstillstånd utan en naturlig reaktion på negativa livsbetingelser. Man bör ha än större försiktighet med läkemedel vid anpassningsstörning än vid kriser. (Läkemedel kan mildra symtomen, men kan också bidra till att patienten står ut med en situation som BORDE förändras) Terapeutiska kontakter kan ha ett värde om det finns ett tydligt uttalat mål att den terapeutiska kontakten ska leda till livsstilsförändringar.
Termen Anpassningsstörning anses ibland ha en dålig klang. Det antyder att det rör sig om en individ som inte kan anpassa sig till någonting. Så behöver inte alls vara fallet. Det kan vara omöjligt att anpassa sig till vissa livsförhållanden.
Dock finns det en inneboende tanke att individen måste agera; antingen måste man ta sig ur den situation man har hamnat i ELLER så kan man faktiskt börja se situationen ur ett annat perspektiv.
Jag brukar själv uttala: ”om man inte trivs i sin situation har man antingen fel situation eller fel inställning. För att trivas får man antingen byta situation eller byta inställning” (…och här kan alltså terapeuten göra nytta)
Depression
Depression får anses vara en äkta psykisk sjukdom. Det finns kriterier som ska vara uppfyllda för att diagnosen skall ställas. Ett problem här är att kriterierna är väldigt vitt tilltagna. Två veckors dåligt mående räcker för att man skall kunna erhålla en klinisk diagnos. Detta har lett till att depression är en sådan gigantisk folksjukdom. Ca 45% av alla kvinnor och 30% av alla män räknas någon gång i livet uppfylla kriterierna för en depressionsdiagnos. Det är alltså inte fel, enligt kriterierna, att ställa depressionsdiagnoser till höger och vänster. Däremot gör man det väldigt enkelt för sig som läkare (eller annan diagnosställare).
För några decennier sedan skiljde man på depression av yttre faktorer, exogen depression (det som jag här kallar anpassningsstörning) och depression av inre/biologiska faktorer, endogen depression. Tanken var då (på ytan liknande den jag framför här) att de exogena depressionerna skulle behandlas med terapi medan de endogena skulle behandlas med läkemedel. Man noterade dock senare att båda sorternas depression hade nytta av läkemedel och att det därför inte fanns någon orsak till uppdelning mellan endogena och exogena depressioner.
Man måste komma ihåg att dessa resonemang färgades starkt av en ideologisk konflikt mellan psykologiskt och medicinskt synsätt. Uppdelningen mellan endogena och exogena depressioner hade mindre att göra med patienten och mer att göra med att lugna en konflikt mellan två olika vårdkulturer. Ingen av ideologierna hade en tanke på nyttan av fysisk träning, sund kost, struktur, rutiner, kommunikationsförmåga, goda relationer, känsla av sammanhang, identitet, meningsfull sysselsättning, ansvarskänsla eller riskerna med en patientidentitet.
Behandling
Behandling av depression är enkelt! Det finns hur mycket som helst skrivet om ämnet. Läkemedel fungerar. Flera olika psykoterapier fungerar. ECT har en viktig plats för de djupare depressionerna (oavsett vad sensationslystna TV-dokumentärer försöker antyda). Vikten av rytmisk, fysisk aktivitet, sund kost, regelbundna rutiner finns dokumenterat.
PTSD
En orsak till dåligt mående är PTSD (Posttraumatic stress disorder). Denna idag överdiagnostiserade, dåligt vetenskapligt undersökta diagnos med tveksamma behandlingsresultat förtjänar ett eget inlägg.
VARFÖR ÄR DIFFERENTIALDIAGNOSTKEN VIKTIG?
Differentialdiagnostik är viktigt för att det ger rätt diagnos, som leder till rätt behandling och färre negativa bieffekter.
Det är inte alltid helt lätt att differentiera mellan ovanstående diagnoser. Dels får inte alltid läkaren rätt information och dels flyter tillstånden in i varandra. En människa kan drabbar av en kris medan den redan är pressad i en långvarig stressituation. Detta kan utlösa en depression som gör det svårare att ta sig ur stressituationen och ökar risken för nya kriser. Efter några år kan det vara knepigt att försöka lista ut vad som var vad i det dåliga måendet. Man bör vara försiktig med att ställa nya, avancerade diagnoser om man inte har träffat patienten vid åtminstone ett par tillfällen, och helst i öppenvård.
Jag förväntar mig inte att det alltid ska bli rätt (det blir inte alltid rätt när jag arbetar) men jag förväntar mig att man, som diagnostiker, åtminstone anstränger sig så att det oftare blir rätt.
Mina medarbetare har ibland en tendens att argumentera för utökad behandling utifrån hur dåligt deras patient mår. Någon åtgärd måste sättas in, för patienten mår ”jättedåligt”, har en ”fruktansvärd ångest” eller är ”oerhört ledsen”. I ett försök att förändra tankebanorna brukar jag provocerande svara:
-”Jag är inte intresserad av hur dåligt patienten mår…!” Jag kanske borde utöka svaret med fortsättningen ”… jag är intresserad av VARFÖR patienten mår dåligt!”
Som medmänniskor har det ett visst intresse att veta hur dåligt patienten mår. Som professionella är det vår skyldighet att fråga varför? för det är den frågan som leder oss vidare till -”Vad bör vi göra?”
Psykiatrin har länge styrts av HUR-frågan, vilket också drivs av allmänhet, massmedia och politiker. Ju sämre en patient mår desto mer insatser ska sättas in. Mår man dåligt så ska man få piller och terapier, mår man sämre ska man få mer piller och mer terapier. De som mår allra sämst anses vara de som skadar sig själva, de ska ha allra mest insatser, d.v.s. mest piller och terapier eller mest inneliggande vård och helst tvångsvård.
Den psykiatriska professionen tycks ha resignerat. Många låtsas ställa sig frågan: VARFÖR mår patienten dåligt? men agerar sedan med att ställa en symtomdiagnos (Blandat ångest och depressionstillstånd) och ge insatser beroende på HUR dåligt patienten mår. Mer insatser beroende på graden av dåligt mående.
Ska vi se något positivt med detta så tyder det ju på en hög grad av medmänsklighet inom psykiatrin. Vi vill hjälpa den som mår dåligt och vi vill hjälpa den som mår sämst ännu mer.
Det sättet att agera blir logiskt om vi jobbar på dagis och två lekande barn krockar och slår sig. Den som slog sig mest/blev mest ledsen får mest tröst.
Det blir däremot ologiskt om vi arbetar på en vårdcentral och patienten med lättare andningsbesvär får lite tröst medan patienten med mycket andningsbesvär får mycket tröst. Patienten söker inte primärt för att få tröst, den söker för att få veta VARFÖR det är svårt att andas och (om det rör sig om en sjukdom) få hjälp att andas lättare.
Psykiatrin är, liksom vårdcentarlen, en vårdinrättning. Vi ska fråga oss VARFÖR, mår patienten dåligt, och därefter föreslå åtgärder som vi, evidensmässigt eller efter beprövad erfarenhet, kan anta kommer att hjälpa patienten.
Intressant nog har vi stöd i lagen för detta tänkande: Behandling skall ges till den som har bäst nytta av behandling, inte till den som har mest symtom.
Det finns en utredningshets inom psykiatrin, åtminstone i Kronoberg, men jag tror även att samma läge råder över hela landet.
I Kronoberg har vi nyligen haft nyheter om en man som tar en överdos då han står i utredningskö. BUP har fått flera tidningsrubriker för att de inte sköter sina utredningsköer. Lokala politiker önskar åtgärder för att minska utredningsköerna.
Vad handlar detta om?
För 20 år sedan var de neuropsykiatriska diagnoserna (Autism, Asperger, ADHD, ADD, DAMP) närmast okända. Istället ställde vuxenpsykiatrin personlighetsstörningsdiagnoser för att beskriva avvikande beteenden. Problemet med personlighetsstörningsdiagnoserna var att de sällan ledde till någonting positivt för patienten. Mångåriga, verkningslösa psykoterapier eller ett allmänt suckande från vårdapparaten att patientgruppen inte betedde sig som vårdapparaten önskade.
Med de neuropsykiatriska diagnoserna fick psykiatrin ett verktyg att faktiskt göra nytta för dessa patientgrupper. Det finns läkemedel som faktiskt fungerar för ADHD och ADD, och det finns pedagogiska insatser och stödinsatser som gör livet enklare för de med autismspektrumdiagnoser. Sedan dess har en flodvåg av nydiagnostiserade, neuropsykiatriska patienter tillkommit.
Hur många procent av befolkningen som faktiskt bör diagnostiseras med dessa diagnoser har diskuterats, men de siffror jag oftast hör idag är att ca 5% av befolkningen lider av ADHD och ca 1% av befolkningen har en Autismspektrumdiagnos. Dessutom finns en överlappning. Ca hälften av de med autismspektrumdiagnos har även en ADHD-diagnos
Jag är själv troende på nyttan av neuropsykiatrisk diagnostik. Jag har sett en mängd patienter förbättras och få fullt fungerande liv efter att diagnos har ställts och rätt insatser har inletts. Jag tror dock inte att utredningshets är lösningen på alla problem.
Att ställa en neuropsykiatrisk diagnos är inte särskilt svårt eller tidskrävande i normalfallet.
1. Anamnes att patienten har livslånga svårigheter av neuropsykiatrisk karaktär
2. Anamnes från någon anhörig som sett patienten som liten (ofta en förälder) som kan bekräfta anamnesen
3. Konstaterande att patienten inte lider av förståndshandikapp. (I praktiken: avklarad grundskola)
4. Konstaterande att störningen orsakar funktionsnedsättning i relationer eller sysselsättning
5. Uteslutande av annan orsak som bättre förklarar patientens funktionsnedsättning
Det går att göra på ett eller två samtal, för den erfarne klinikern.
Som en illustration av träffsäkerheten kan nämnas att: Av de remisser som gått från vuxenpsykiatrin till NP-enheten i Kronoberg så fastslås neuropsykiatrisk diagnos i 98-99% av fallen. D.v.s. nästan alla patienter, där läkaren misstänker neuropsykiatrisk diagnos, får en neuropsykiatrisk diagnos efter utredning.
Då kommer naturligtvis frågan; varför ska patienten vänta två år på sin utredning och sedan utredas under ca 40 arbetstimmar, när det ändå är nästan säkert att den misstänkta diagnosen kommer att ställas?
Det finns inget bra svar på detta. Det är onödig väntan och onödigt lång utredning!
Man kan också ifrågasätta den arbetsterapeutiska delen i utredningen. De funktionsnedsättningar patienten har före läkemedelsbehandling, är sällan desamma som patienten har efter att behandlingen har nått rätt nivå. Den arbetsterapeutiska utredningen bör alltså inte ske i diagnostiskt syfte utan när diagnos är satt och läkemedelsbehandlingen är stabil (inte för att utredningen är onödig, men för att resurserna är begränsade och bör prioriteras där de gör bäst nytta)
Hur avgörande är det då att få diagnosen? Det beror naturligtvis på vilka insatser det ska leda till. Behandlingen av neuropsykiatriska tillstånd är följande:
1. Alkohol och drogfrihet
2. Kunskap om egna begränsningar och kvaliteter
3. Meningsfull sysselsättning
4. Struktur, strategier, miljöanpassning och hjälpmedel
5. Centralstimulerande läkemedel (vid ADHD, det finns ingen läkemedelsbehandling mot autismspektrumstörning)
Alla punkterna 1-4 går att tillgodose utan att någon neuropsykiatrisk diagnos har fastställts. Det är viktiga punkter för alla patienter (eller egentligen för alla människor, oavsett om vi har diagnos eller inte).
Det finns ytterligare ett par fördelar med att få en neuropsykiatrisk diagnos fastställd:
– Autismspektrumtillstånd ger möjlighet att få kommunala insatser via LSS-lagen, vilket ger lite mer insatser än de insatser som alla funktionsnedsatta har rätt till via SoL-lagen.
– För många patienter blir diagnosen också en förklaring att luta sig mot. Varför har livet inte fungerat för mig när andra verkar klara det? Patienten upplever sig mindre skuldbelagd och för vissa har detta en närmast botande effekt. (Tyvärr finns det också vissa patienter som använder sin diagnos som dålig ursäkt: ”Jag knarkar för jag har ADHD, jag kan inte hjälpa det, det är diagnosens fel…”)
Huvudorsaken till att ställa en ADHD-diagnos är alltså att detta ger tillgång till centralstimulerande läkemedel.
Hur bra är då dessa läkemedel?
När de fungerar som det är tänkt är centralstimulerande läkemedel fantastiska! De kan vara helt livsavgörande för en patient, om livet skall vara en lång rad misslyckanden eller om livet skall vara helt fungerande.
Tyvärr är det bara ca 25% av patienterna, med ADHD, som har nytta av dessa läkemedel. Övriga har ingen nytta, fel nytta eller för mycket biverkningar. (med ”fel nytta” menar jag att patienten får en drogeffekt/ett lyckorus som den själv upplever positivt, men som inte leder till bättre funktion utan bara till önskemål om högre läkemedelsdoser)
Om vi räknar på Kronoberg så finns det alltså ca 8.000 vuxna kronobergare som uppfyller kriterierna för ADHD, varav ca 2.000 skulle kunna ha nytta av neuropsykiatrisk utredning med efterföljande medicinering. Detta innebär också att ca 6.000 kronobergare ska stå i flera års kö, för att göra en 40-timmars utredning utan att ha några livsavgörande fördelar av det utredningen eventuellt visar. Här finns alltså ett resursproblem och ett prioriteringsproblem.
Hur ska vi då agera från psykiatrins sida för att få någon rätsida på detta?
1. Till att börja med kan vi inte ha två olika utredningsspår i ett så litet landsting som Kronoberg. NP-enheten och vuxenpsykiatrin måste slås ihop.
2. Det bör finnas en allmän kompetenshöjning gällande neuropsykiatri hos diagnossättare (läkare och psykologer) inom psykiatrin.
3. Alla yrkeskategorier inom psykiatrin skall ha ett större fokus på målstyrda, funktionshöjande insatser för patienten (istället för omvårdande/bärande insatser)
4. Vikten av uppföljning av insatta åtgärder måste framhållas. Drogfrihet och ökad funktion är ett krav för att behandling med centralstimulantia skall fortsätta.
5. Kortare utredningar då frågeställningen är tydlig. Ibland är diagnosen uppenbar redan vid första läkarbesöket. Varför då vänta två år för utredning?
6. Spara de långa, gedigna utredningarna till de mest svårdiagnostiserade fallen.
Arbetar vi på detta sätt så bör vi kunna rikta resurserna där de bäst behövs och vi kan undvika långa köer, men ändå ge fullt adekvata insatser.
Sedan måste man komma ihåg att det oftast är samhället, som det ser ut idag, som skapar behovet av neuropsykiatriska diagnoser. De viktigaste insatserna för att undanröja de handikapp som neuropsykiatriska funktionshinder skapar är minskat droganvändande och fler arbeten till unga.
Med ökad ungdomsarbetslöshet kan vi utreda neuropsykiatri i oändlighet, utan att det påverkar funktionsnivån och livskvaliteten hos den enskilde individen.
dralbinsson 