Har snubblat över ett antal bra artiklar som angränsar och överlappar de tankar jag själv har kring sjukvård. I min bottenlösa lättja väljer jag att länka till dessa istället för att skriva något eget.
En första artikel tydliggör dilemmat mellan evidensbaserad medicin och klinisk praktik. Jag har i tidigare inlägg hyllat evidens som bas för modern medicin, men jag är samtidigt fullt medveten om att de flesta saker jag gör under en arbetsdag inte har direkt evidens bakom sig. Denna balansgång måste var läkare lära sig för att kunna utföra ett bra arbete.
En andra artikel handlar om den stora trenden att psykosociala problem alltmer hamnar inom sjukvården för att betraktas som medicinska problem och lösas med medicinska insatser.
Curling i sjukvården
… och en tredje (fantastiskt rolig/elak) ”musikvideo” som kommenterar en annan modern trend; professionens dragning åt att försöka remittera bort patienter, som inte är lönsamma, från den egna kliniken.
Svarte Petter
I veckan (2014-10-11) hade vi en artikel i SvD om att svensk psykiatri placerar sig i bottennivå jämfört med övriga länder i Europa. Framför allt rör detta sig om antalet inneliggande vårdplatser, men man berör också de psykiatrisatsningar som har skett de senaste åren men som inte givit någon egentlig utdelning.
När det gäller sängplatser inom psykiatrin tror jag att detta är en omöjlig siffra att jämföra. För att få en mer korrekt jämförelse så bör man räkna in kommunala särskilda boenden, avlastningsplatser och kanske behandlingshem, som alla tillhandahåller sängplatser som tidigare har funnits inom psykiatrin. Hur räknas dessa platser i andra länder? Finns de över huvud taget?
En annan skillnad, internationellt, kan vara antal patienter per rum inom psykiatrin. I Sverige är strävan allt mer att patienter ska ha enkelrum, medan det i vissa länder kan finnas 10-bäddssalar eller mer.
Det är alltså inte möjligt att jämföra psykiatriska vårdplatser internationellt, utan siffran måste beskriva antalet sängplatser för människor som behöver tillgång till omsorgspersonal dygnet runt, samt kvaliteten på de sängplatserna. Det finns egentligen ingenting som säger att vårdplatsen är bättre/ger snabbare tillfrisknande om den är i en enkelsal eller i ett flerbäddsrum, även om de flesta av oss av integritetsskäl hellre ligger i en enkelsal.
En fördel som den svenska modellen har är möjligheten till att anpassa platsen efter behovet, en nackdel är att kommunikationen mellan vårdgivare ofta brister.
När det gäller satsningar på psykiatri kan jag hålla med den kritiken som framförs i artikeln. Satsningarna är allmänt hållna och saknar tydliga mål. Det har varit ett pengaregn (åtminstone ett duggregn…) över kommuner och landsting där målet har varit att förbättra vissa siffror (t.ex. antal dagar till första besöket hos specialistvård).
För att komma närmare satsningar med tydliga mål och mätbara resultat måste man först definiera:
– Vad är psykisk sjukdom?
– Vad är psykiatrisk behandling?
– Vad är bot inom psykiatri?
– Vad är en psykiatrisk vårdskada?
– Vilka närliggande problem ska räknas till psykiatri?
De två första punkterna är egentligen redan väldefinierade i bl.a. diagnosmanualer, men här har psykiatrin själv resignerat och blivit otydliga med vad som är vad. När det gäller bot menar jag att denna bör mätas i ”återställd/ökad funktion”, men här finns en otydlighet där en allmän åsikt är att det rör sig om att ”må bra” och ”vara nöjd med behandlingen”. Vad en psykiatrisk vårdskada är finns inte definierat och frågan kommer att bli extremt kontroversiell, om den någonsin kommer att diskuteras på allvar.
Den nya regeringen har följande mål när det gäller den psykiatriska vården:
”psykiskt sjuka och personer med funktionsnedsättning ska få bättre möjlighet till vård, boende, rehabilitering och sysselsättning”.
…vilket är ungefär lika tydligt som ”hej och hå, tjolahopp och tjoflöjt!”
Vad som inte berörs i artikeln är den gigantiska bristen på fastanställda psykiatriker och vilka arbetsuppgifter dessa ska prioritera. Det berörs heller inte kompetensutveckling hos personal. Jag anser att vårdkvalitet måste mätas i vårdinnehåll och resultat, inte i antal satsade miljoner eller antal inneliggande vårdplatser (även om jag förstår att det finns en viss överlappning av begreppen)
…men om artikeln kan bidra till att belysa att det finns problem inom den moderna psykiatrin i Sverige så är det bra, för det finns det.
Det har varit lite lokala landstingsnyheter att kommentera:
Till att börja med är det samma instabila politiska läge i Kronoberg som nationellt. Den större rödgröna minoriteten tar på sig uppgiften att styra landstinget. Problemet är att de måste få med sig något annat parti för att få igenom sina idéer. De tänker sig att riva upp beslutet om att flytta psykiatrin till lasarettsområdet, och det vore väl positivt, men det hänger i stort sett på vad sverigedemokraterna tycker. Spännande!
Bygg ett nytt sjukhus för alla specialiteter utanför stan, säger jag. Det finns fördelar mad att samlokalisera men jag ser inte fördelarna med att trängas ihop i en byggnad som är nätt och jämnt tillgänglig med bil.
Rödgröna stoppar psykiatriflytt
En annan nyhet påtalar att Växjö lasarett toppar listan på vårdinfektioner hos inlagda patienter.
Jag vet inte hur man fått fram siffrorna men en förklaring till den dystra placeringen kan faktiskt vara att psykiatrin och somatiken inte är samlokaliserade. Psykiatripatienter drabbas nämligen sällan av vårdinfektioner, vilket gör att siffrorna ser snyggare ut om man räknar in dessa i totalsumman.
En annan, och troligare förklaring är Kronobergs tvångsmässiga felrapporteringstradition. D.v.s. det sker inte fler vårdinfektioner i Kronoberg men vi rapporterar allt som sker i motsats till landsting som placerat sig bättre på listan.
Rapportering av vårdinfektioner
Och en sista nyhet rör IVO:s reaktion på Uppdrag Gransknings avslöjande om rättspsykiatrins gipsande av patienters armar. IVO kritiserar inte oväntat rättspsykiatrin, men har som vanligt ingen självreflektion.
Gipsade armar på rättspsyk
Låt mig åter förklara sambandet:
– De senaste 20 åren har IVO/Socialstyrelsen blivit alltmer ansvariga för suicidpreventionen i landet.
– Man menar att suicidriskbedömningar, inneliggande vård, övervakning och tvångsvård är de viktigaste ingredienserna i suicidpreventionen
– Man har med dessa insatser inte lyckats minska antalet självmord i landet de senaste 14 åren
– Man har däremot fått en ca 70%-ig ökning av sjukvårdskrävande självdestruktivitet och inneliggande psykiatrisk vård hos gruppen kvinnor 15-25 år, de senaste 20 åren
– Vissa av patienterna i patientgruppen har blivit så farliga för sig själva på hemklinikerna att de skickats iväg till regionpsykiatriska kliniker (Växjö och tidigare Sundsvall)
– De regionspsykiatriska klinikerna upprätthåller IVO:s/Socialstyrelsens idéer om suicidprevention
– En del i denna suicidprevention innebär gipsade armar (eller tvångshandskar) för att förhindra grav självdestruktivitet
Socialstyrelsen/IVO har således startat en händelsekedja som nu visar sig i form av tveksamma metoder i vårdarbetet.
Lite självkritik är på sin plats IVO…
Förra torsdagen (2/10) var det konferens i Växjö för södra noden i självskadeprojektet.
När jag tittar tillbaka på tidigare inlägg inser jag att jag har varit ordentligt negativ i min kritik mot projektet. Kanske tänker jag fel. Jag kanske inte ska ha för högt satt mål. Man kanske inte måste ha med läkarkåren för att få resultat. Man kanske inte måste jobba med en svåraste gruppen av självdestruktiva. Kanske räcker det med att göra lite mindre insatser. Man kanske inte måste nå ända fram.
Om jag sänker mina egna mål med projektet kan jag se det med andra ögon, och se det positiva som ändå händer:
…och det händer en del positivt i noden, där kunskapen blir alltmer relevant för ändamålet. I torsdags var det ämnen om Anhörigutbildning, kommun-och-landstings-överskridande team, bemötandeutbildning och projektet Bättre vård – mindre tvång, vilket alltihop är kunskap som psykiatrin behöver.
Själv deltog jag med erfarenheter kring det jag kallat ”Fribiljett” eller ”Egeninläggning” och som också går under namnet ”Brukarstyrd inläggning” eller ”Öppen retur” och som finns beskrivet i förra inlägget. Tydligen har konceptet funnits i Holland under flera år och det finns även någon liten studie kring hur det fungerat där.
Nu förbereder man en större studie i Sverige vilket naturligtvis är oerhört intressant. Jag har visserligen den beprövade erfarenheten, men en randomiserad, kontrollerad studie kring en relevant insats är ju naturligtvis alltid välkommen.
Jag hamnade i en diskussion kring detta. Som jag ser det bör den Brukarstyrda inläggningen vara kopplad till utskrivning vid självskada eller vårdstörande beteende. Jag menar också att det är en fördel om det inte görs någon läkarbedömning under inläggningen. Vad händer t.ex. med den brukarstyrda inläggningen om patienten har oroväckande suicidalt budskap eller självdestruktivt beteende vid utskrivningsdagen? Vad ska då anses vara ”rätt” agerande från utskrivande läkares sida? Studien får väl titta närmare på detta, och vi blir lite klokare om några år.
En annan diskussion gällde intensiva insatser under några månader kontra långvariga behandlarkontakter. På konferensen presenterades framför allt korttidsinsatser och från brukarhåll framhävdes vinsterna med långsiktig kontinuitet. Jag deltog inte i diskussionen men som jag ser det är svaret självklart: båda behövs. Problematiken är ofta flerårig så längre tiders kontakter kommer att behövas. Det som har saknats från samhällets sida är framför allt relevanta, verksamma intensivinsatser.
Sedan är det naturligtvis viktigt även vid längre kontakter att målet med dessa är att de ska upphöra. Målet med sjukvård måste alltid vara att patienten till slut ska klara sig utan sjukvård, eller med minsta effektiva insats.
Det kom även en kommentar kring högspecialiserad institutionsvård av patientgruppen. När rättspsykiatrin i Växjö nu lägger ner sin verksamhet kring självdestruktivitet så finns det framskridna planer på att bygga upp centra som kan ta över den formen av vård. (Samma vård av samma patientgrupp, men utanför de rättspsykiatriska murarna). Föreläsaren om Bättre vård – mindre tvång poängterade att: så länge möjligheten finns att använda tvång så kommer psykiatrin att göra det. Jag håller med. Institutionsvård löser inte problemet med självdestruktivitet.
Men om vi begränsar möjligheten till tvångsvård och skyddsåtgärder så måste någon peka ut vad alternativet är (och detta är socialstyrelsens uppgift). Jag har min åsikt klar, men jag är inte socialstyrelsen.
ECT – (Electro Convulsive Therapy) är psykiatrins kanske mest effektiva behandling alla kategorier, och samtidigt den behandling som ger minst biverkningar.
Utförande:
Kortfattat går behandlingen till så att patienten sövs under ett fåtal minuter. Med hjälp av en elektrisk impuls utlöses ett generellt krampanfall som varar 30-60 sekunder. Behandlingen upprepas i initialfasen tre gånger i veckan, under ett antal veckor.
Indikation:
Behandlingen lämpar sig bäst för djupa depressioner, melankoliska tillstånd och katatona tillstånd. Behandlingen kan prövas vid terapiresistenta depressioner av måttlig karaktär och vid vissa psykotiska tillstånd.
Effekt:
Om behandlingen ges vid snäv indikation är den botande effekten 90% eller där över. I Sverige idag behandlas ca 4000 patienter årligen där ca 80% blir hjälpta av behandlingen. Vanligtvis syns begynnande positiva effekter redan efter 3-6 behandlingar. Efter 9-12 behandlingar brukar patienten vara helt, eller näst intill, återställd.
ECT har inte alltid en permanent botande effekt som enskild behandling. Efter den initiala behandlingen är det därför klokt att ge fortsatt behandling för att undvika att patienten åter sjunker ner i depression. Denna behandling kan bestå av antidepressiva läkemedel och/eller utglesande ECT-behandlingar.
Biverkningar:
Det finns få biverkningar av ECT-behandling. Den biverkan som brukar nämnas är den minnesstörning som brukar finnas timmarna efter att behandlingen har givits. I enstaka fall ses en längre minnesstörning som kan finnas kvar dagar eller till och med veckor efter behandlingen.
Man bör dock vara medveten om att minnesstörning också är ett delfenomen i depressionssjukdomen och att minnet ofta är det som återkommer sist vid behandling av depressionen. D.v.s. även vid botande behandling med läkemedel kan minnesstörning förekomma efter att stämningsläget är återställt till normalnivå.
Föreställningar:
ECT-behandling har fått ett oförtjänt dåligt rykte hos allmänheten. En delförklaring till detta är säkerligen filmer som Gökboet och dokumentärer som Uppdrag Granskning om ECT. En annan förklaring är säkert de patienter som upplevt obehag i samband med behandlingen eller de som upplever kvarstående besvär efter att ha genomgått behandling. Vid sökningar om ECT på nätet handlar de flesta träffar om de upplevda negativa effekterna av ECT-behandling.
Tyvärr sätts de negativa effekterna sällan i relation till det oerhörda lidande som en djup depression innebär. Man bör inte glömma att djupa depressioner för 70 år sedan var kroniska, djupa lidanden utan någon form av behandling över huvud taget. Idag finns det fortfarande samma depressioner som inte är botbara med andra medel än ECT.
Utmaningar:
Det finns naturligtvis förbättringsområden inom ECT-behandlingen. Framför allt rör detta sig om information till patienten, och närstående, före och efter behandlingen. (Information till patienten före behandlingen är problematisk eftersom patienten då befinner sig i en djup depression och informationen kan färgas av patientens sinnesstämning).
Omhändertagande och behandlingsmiljön, före och efter själva behandlingstillfället kan naturligtvis också förbättras. Uppföljningen av given behandling är inte heller optimal på alla platser i landet.
Behandlingsindikationen är ytterligare ett förbättringsområde. Ibland ges ECT på vidare indikationer än vad behandlingen är till för. ECT-behandling av personlighetsstörning eller neuropsykiatriska tillstånd brukar inte vara effektivt. Det kan dock vara svårt att differentiera mellan stort illabefinnande vid personlighetsstörning och djup, egentlig depression.
Dags för facit, igen:
Hur bör läkaren/vården agera vid akut omhändertagande av en självdestruktiv patient?
Jag återkommer till svaret på frågan. Den huvudsakliga vården av den självdestruktive bör aldrig ske inom akutpsykiatrin. Upplägget för hur vården ska se ut bestäms i samråd med patientens öppenvårdsläkare och själva behandlingen sker i samråd mellan patient och behandlare/fast vårdkontakt inom öppenvården.
Eftersom emotionell instabilitet kräver akuta ingripanden emellanåt kommer alltid psykakuten eller akutteam med dygnet-runt-funktion att vara en del av vården, men alla dessa insatser ska vara så förutbestämda och strukturerade som möjligt.
Bemötandet:
Det finns en inneboende konflikt mellan vården och en självdestruktiv patient. Konflikten grundar sig i att vården och patienten har helt olika mål med den akuta vårdkontakten. För att förenkla konflikten så kan man säga att patienten söker symtomlindring och trygghet medan vården letar efter ett sjukdomstillstånd som är behandlingsbart. Från dessa motstridiga mål föds en frustration och misstro från båda sidor vilket genererar dåligt bemötande och dåligt beteende.
Vårdpersonal behöver uppdatera sina kunskaper om den emotionella instabilitetens natur och även träna sig i ett bemötande som är anpassat efter uppgiften. Självskadeprojektet har startat sådana kurser i bemötande vilka rekommenderas varmt.
(Jag har ibland stött på medarbetare som tror att mina åsikter är ett sätt att driva denna konflikt från vårdens sida (och vissa tycker detta är bra och andra tycker detta är dåligt). Min önskan är inte på något sätt att driva en konflikt. Så länge det finns en konflikt är både vården och patienten förlorare. Om konflikten minskar eller försvinner är båda vinnare. Känns nästan pinsamt att ens behöva skriva sådana självklarheter…)
Handlingsplan och krislista:
Krislistan utarbetas mellan behandlare och patient i öppenvården och bör vara lätt att hitta i journalen så att det går att resonera utifrån denna vid det akuta besöket.
Handlingsplanen utarbetas mellan patient och öppenvårdsläkare och bör innehålla strukturen för hur det akuta sökandet ska gå till. Mitt eget förslag till handlingsplan är:
”Om patienten söker nykter och oskadad (senaste 24 timmarna) skall denne inläggas på förutbestämd vårdavdelning. Vårdtiden är 3 nätter. Patienten bestämmer själv sin tillsynsgrad under vårdtiden. Inga förändringar av läkemedel eller terapier skall ske under inneliggande vård utan vårdtiden ses enbart som ett stöd under en kris.
Självdestruktivitet på avdelningen eller annat vårdstörande beteende innebär omedelbar utskrivning”
Olika patienter kan ha olika varianter av handlingsplan, men ovanstående är en god grundstruktur.
Handlingsplanen ska vara väl dokumenterad och lätt att hitta i journalen. IVO har upplyst mig om att patienter har rätt till bedömning då de söker sjukvård, och att det inte räcker att följa en handlingsplan. Detta är olyckligt eftersom den akuta bedömningssituationen är destruktiv för patienten. Det är stor risk att patienten som söker flera gånger får totalt olika bedömningar av olika läkare trots att de söker för exakt samma besvärsbild. Det räcker i och för sig om läkarbedömningen är: ”Med alla faktorer inräknade är det i detta fall bäst att följa handlingsplan” (Med ”alla faktorer” avses den emotionella instabilitetens natur, vikten av förutsägbarhet för patienten, möjligheten för patienten att styra sin egen behandling trots att den för tillfället är i kris, negativa faktorer av inneliggande vård)
Öppenvårdens väntelista:
Innan det akuta besöket ska det också ha upparbetats en struktur inom öppenvården så att en patient kan tas omhand inom några få dygn efter att den sökt sig till akutmottagningen. Det är ett hopplöst läge att skriva ut en patient från slutenvården om väntetiden till öppenvårdskontakt är flera månader. (I Växjö har vi 24-timmars uppföljning från öppenvården om ärendet bedöms ha en särdeles akut karaktär. Det handlar inte enbart om resurser – det handlar om struktur)
Så återkommer jag till frågan:
Hur bör läkaren/vården agera vid akut omhändertagande av en självdestruktiv patient?
Känd patient:
Om patienten är känd så bör det finnas en handlingsplan. Denna ska följas. Det finns otaliga argument för att inte följa handlingsplanen, men detta är inte intressant. I det akuta läget ändras ingenting. Vikten av förutsägbarhet övertrumfar andra argument. Om handlingsplanen av olika orsaker inte tycks fungera (överutnyttjas av patienten, inte täcker in alla förutsättningar…) så meddelas den läkare som har gjort upp planen och planen ändras eventuellt i öppenvården i samråd med patienten.
Okänd patient eller patient utan handlingsplan:
Suicidriskhantering:
Om suicidriskbedömningen är meningslös för andra patienter så är den direkt skadlig för självdestruktiva patienter. Det är snarare regel än undantag att den självdestruktive i perioder umgås med självmordstankar. Det vården kan göra är att bidra med ett alternativ till självmord.
Resonera med patienten om vad denne anser skulle vara bästa hjälpen. Önskar patienten inläggning så går det naturligtvis bra. Andra förändringar i behandlingsupplägg överlåts till öppenvården. Ett respektfullt samtal med en vänlig akutläkare kan mycket väl ha en ångestlindrande och kortvarigt suicidminskande effekt.
Inneliggande vårdtid:
Redan vid inläggning bestäms hur lång vårdtiden ska vara och utskrivningsdatum fastslås. Vid ett första besök kan upp till sju nätters vårdtid vara adekvat. Det kan krävas lite tid för att ställa diagnos och få igång öppenvårdskontakter. Vid upprepade inneliggande vårdtillfällen bör den inneliggande tiden vara kortare (2-4 nätter). Det bästa är om patienten själv bestämmer hur många nätter som är adekvat. Om patienten inte kan bestämma sig föreslås att patienten går hem och funderar på vad som skulle kunna vara lämpligt och återkommer när den fattat ett beslut. Patienten är alltid välkommen tillbaka.
Den förutbestämda utskrivningsdagen går patienten hem, oavsett kommunikation vid utskrivningstillfället. Det behövs egentligen inget läkarsamtal vid hemgång, inga förändringar av vårdupplägg har skett och ingen bedömning behöver göras. Skulle patienten uppleva att den behöver längre tid på avdelningen kan den alltid söka igen, för en ny inneliggande episod.
Om patienten önskar gå hem tidigare så får den naturligtvis det, återigen oavsett vilken kommunikation den har. Tidsbestämningen är till för att patienten ska veta att den inte blir utskriven i förtid (utom vid självskada eller vårdstörande beteende).
Tillsynsgrad:
Tillsynsgraden bör hållas låg, men första dygnet är det åter en fördel om patienten själv bestämmer viken tillsyn den önskar. Det är patienten som känner sig själv och sina behov bäst och som bör få besluta hur mycket tillsyn som behövs.
Förändringar i behandlingsupplägg eller diagnostik:
Alla förändringar av diagnostik och behandlingsupplägg sköts via öppenvården. Uppgifter som framkommer vid det akuta sökandet som skulle föranleda förändringar förmedlas till öppenvårdskontakterna som tar ställning till nya uppgifter.
Självskador och vårdstörande beteende:
Självdestruktivitet och vårdstörande beteende (vägran att följa rutiner eller överenskommelser, insmugglande av skadeföremål eller missbrukspreparat, uppmaning till medpatienter att skada sig…) ska resultera i utskrivning oavsett patientens kommunikation vid utskrivningstillfället.
Detta ska inte ses som att patienten straffas. Det handlar om att syftet med vården inte uppfylls. Syftet med inläggningen var att stödja och skydda patienten och det har ju misslyckats om patienten agerar tvärt emot syftet. För att förstå resonemanget ska man tänka i termer om naturlagar (Om jag tappar ett föremål så faller det till marken, om jag anstränger mig fysiskt så svettas jag, om jag skadar mig på en avdelning så lämnar jag avdelningen)
Denna inställning bör också förmedlas till patienten vid hemgång. ”Tråkigt att vi inte kunde hjälpa dig vid denna inläggning. Om du vill är du välkommen tillbaka om 24 timmar”
Kontakt med öppenvården:
Det är viktigt att informera öppenvård och eventuella kommunala kontakter om att patienten är inneliggande och planerat utskrivningsdatum (som ju är känt redan vid inskrivningen)
Tvångsvård:
Tvångsvård bör undvikas när det gäller självdestruktiva patienter. Det finns lägen av emotionell instabilitet som har en samhällsstörande effekt och tvångsvård kan då vara en ytterst tillfällig, akut lösning. Senast dagen efter bör tvångsvården släppas och patienten lämna avdelningen, men med information om att den givetvis är välkommen åter för frivillig inläggning när den önskar.
Dessa rekommendationer ger vården en struktur i det akuta omhändertagandet av vår kanske svåraste patientgrupp.
Det finns en uppsjö av utmaningar innan detta omhändertagande kan vara gyllene standard inom akutpsykiatrin. Inskrivande läkare måste ha en ödmjukhet inför patientens önskemål eller överenskommelser som gjorts i öppenvård, avdelningsläkaren måste ha en ödmjukhet inför vad som beslutats vid inläggning, vid suicidal kommunikation är det svårt att vara konsekvent men om inte detta görs så faller hela strukturen, vissa (framför allt antisociala) självdestruktiva kommer att göra allt för att sabotera eller överutnyttja vården, kommunikationen mellan öppen- och slutenvård måste förstärkas, öppenvården måste organiseras så att det går att följa upp nya patienter snabbt efter ett inneliggande vårdtillfälle…
Med självdestruktiva patienter som haft långvarig kontakt med psykiatrin kan det behövas en övergångsperiod då vården pedagogiskt får förklara hur fortsatt omhändertagande kommer att se ut.
Det finns också en stor mängd vinster med dessa rekommendationer. Konflikten mellan patient och vården försvinner i nästan samtliga fall. Vården skapar inga nya självdestruktiva patienter. Personalen blir mer engagerad när de vet att patienten endast är inom slutenvården under en begränsad tid.
Med detta förhållningssätt hade det aldrig funnits ett behov av rättspsykiatrisk vård av självdestruktiva.
Det var dokumentär-kväll igår och det bjöds, som väntat, på både offer, skurkar, experter och en hjälte. Jag är oerhört tacksam att jag slapp vara med i programmet, Bo Hejlskov är en mycket bättre, och mer välförtjänt, expert än jag.
Programmet handlade om rättspsykiatrisk vård av unga kvinnor och fokuserade på de tvångsåtgärder som tillämpas. Slutpoängen var knappast rafflande. Det stora ”avslöjandet” i programmet var att rättspsykiatrin gipsade patienters armar för att förhindra att patienterna skulle orsaka sig skador som inte skulle kunna gå att läka (s.k. men för livet). Man hävdade att detta är en olaglig tvångsåtgärd från rättspsykiatrin sida.
Man kan ju diskutera om gipsning verkligen bryter mot lagen, och i så fall vilken. Inom vården finns begreppet ”förmodat samtycke” som innebär att behandling kan ges utan patientens samtycke om patienten kan anses vara ur stånd att ge detta samtycke. Vanligtvis gäller detta om det kommer in en medvetslös patient som ju inte har möjlighet att ge sitt samtycke, men skulle kanske kunna appliceras i ett fall med en gravt självdestruktiv patient som håller på att skaffa sig men för livet.
Inom tvångsvården är det tillåtet med bältning, men det resoneras i lagen om möjlighet att använda liknande anordningar som t.ex. grenstöd i rullstol eller mobila bälten. Tidigare användande av ”tvångshandskar” skulle kunna räknas till sådan laglig kategori och eventuellt även gipsning.
Om man nu tycker det är olagligt, ta det till åklagaren och låt rätten avgöra!
Sedan tror jag inte allmänheten ser det som särskilt upprörande att man gipsar ett par armar för att slippa amputera dem vid ett senare tillfälle. Jag tycker man satsade på fel fokus om man ville ha ett upprörande avslöjande.
Jag tycker framför allt att det är sorgligt att man slarvar bort detta viktiga ämne med sensationsjournalistik. Det hade inte behövt vara ett reportage om vilka fel man uppfattar har begåtts. Det hade lika gärna kunnat vara ett program om vad kan vi faktiskt göra för att hjälpa denna utsatta patientgrupp.
IVO fick sig en känga (fick ingå i skurkgänget) och jag är inte bättre människa än att jag kan känna lite skadeglädje. Har ni inte följt era rutiner IVO? Kanske dags att skriva en ny rutin? Eller ska ni jobba med er värdegrund?
Bo Hejlskov är ju en auktoritet och förtjänar all uppmärksamhet. Jag hade hellre sett 60 minuter Hejlskov om jag hade fått välja. Visst kan man arbeta med självdestruktivt beteende med betydligt mindre tvångsåtgärder än man använder idag! Kommunen gör ju det var dag, så även vuxenpsykiatrin i Växjö. De metoder Hejlskov förevisar passar för personer med en ganska grav funktionsnedsättning, men principerna är i stort sett de samma som jag använder i dagligt arbete.
Problemet för kommunen är de patienter där det uppfattas en självmordsrisk. Vid dessa tillfällen tar kommunen patienten till psykiatrin. På den psykiatriska akutmottagningen träffar patienten en läkare. Läkaren ska bedöma om det verkligen finns en självmordsrisk. Bedömningen går inte att göra, men läkaren vet att IVO kommer att kritisera läkaren om den skickar hem patienten och denne skadar sig. Läkaren vet också att inläggning på avdelning bara förvärrar självskadeproblematiken.
Vad ska läkaren göra?
Uppdrag Granskning svarar inte på frågan. IVO svarar inte på frågan. Socialstyrelsen svarar inte på frågan. HSAN svarar inte på frågan. Den vetenskapliga expertisen svarar inte på frågan. NASP svarar inte på frågan. Nationella självskadeprojektet svarar inte på frågan.
Jag tänker svara på frågan. I nästa inlägg…
1993 kom jag in på filmvetenskaplig linje på filminstitutet i Stockholm. Detta var några år innan jag började på läkarlinjen. Jag var intresserad av film och hade ändå inte betyg att läsa så mycket annat. Filmvetenskap var trevligt och jag fick möjligheten att titta på en mängd gamla pärlor som jag inte ens visste existerade, och fick även möjligheten att se dessa från ett annat perspektiv än man vanligtvis har när man går på bio.
En delkurs på linjen handlade om TV och dramaturgin i olika serieformat. Ett par föreläsningar handlade om nyheter och dokumentärer, och det var min största behållning av hela linjen. Tidigare har jag alltid sett nyheter och dokumentärer som faktabaserade och med målet att utbilda och informera invånare om omvärlden, och gärna med en önskan att förklara svårbegripliga samband. Åtminstone i demokratier, jag förstår att diktaturer gärna styr nyhetsflödet till sin egen fördel.
Så är dock inte fallet, och särskilt inte när det gäller dokumentärer.
Dokumentärer handlar om att berätta en historia med någon form av kärna av verklighet. Steget mellan dokumentär och en Hollywood-produktion (”based-on-a-true-story”) är ibland väldigt litet. En dokumentär ska innehålla följande huvudkaraktärer:
1. Offret. En person, ett par, eller en grupp, som utsatts för något hemskt
2. Skurken. Vanligtvis en person med någon form av makt som företräder en organisation, myndighet eller företag. (I intervjusituationer filmas dessa regelmässigt underifrån så att de ska se maktfullkomliga ut. Skulle de säga något ogenomtänkt i sin intervju kommer detta garanterat att komma med i programmet)
3. Experten. En eller flera personer med någon form av formell kompetens som ska beskriva vilka fel skurken begått och vilka umbäranden offret utsatts för. (Dessa får alltid uttrycka sig sakligt och alla dumheter de säger under intervjun redigeras bort, allt för att stöda dokumentärens budskap)
4. Hjälten. Finns egentligen inte i historien men berättarrösten har den rollen eftersom det är den som avslöjar de missförhållanden som dokumentären handlar om.
Efter att ha förstått detta blev det helt plötsligt ointressant för mig att titta på dokumentärer. Är man trött på Hollywood för att man där alltid har samma mall för sina manus, så är det ingenting mot hur dokumentärer utformas.
För några månader sedan kontaktades jag av Uppdrag Granskning för att spela rollen som Experten i en dokumentär om Rättspsykiatrin i Växjö. (Jag tror att det var tänkt att jag skulle spela Experten. Man kan aldrig säkert veta. Man kan luras att tro att det är den rollen man har, för att man ska slappna av, men i den färdiga produktionen framställs man plötsligt som Skurken). Dokumentären skulle handla om Rättspsykiatri och behandling av självdestruktiva patienter.
Jag tror att jag blev kontaktad på grund av min lokalanknytning och på grund av min dokumenterade inställning i denna blogg. Jag jobbar inte på rättspsykiatrin i Växjö, jag jobbar på vuxenpsykiatrin i Växjö, som är en helt annan klinik. Min inställning är att institutionsvård av självdestruktiva är av ondo p.g.a. smittorisk, hospitalisering, den ansvarsbefrielse som sker och att man rycker patienten från det sociala sammanhang den har på hemmaplan.
Däremot menar jag att skulden inte kan läggas på den institution (Rättspsykiatrin) som tar på sig uppgiften. Skulden ska läggas på de institutioner (NASP, IVO, Massmedia…) som driver linjen om att suicidprevention handlar om skydd och ansvarsbefrielse av patienten. Den rättspsykiatriska vården av självdestruktiva är bara en logisk konsekvens av denna linje.
I den telefonintervju jag hade med Uppdrag gransknings reporter försökte jag förklara denna inställning. Jag hade i övrigt två åsikter om programmet:
1. Jag önskade inte delta över huvud taget
2. Jag anser att det är destruktivt att göra denna typ av sensationslystna program, för den enskilde patienten och för patientgruppen som helhet. Det ökar bara det självdestruktiva beteendet i samhället
På onsdag 24/9 kl. 20:00 sänder Uppdrag Granskning sitt program i SVT 1.
Det är vanligt med dåligt mående i samhället. Psykisk ohälsa kallas det för som en sammanfattande term. Söker man sjukvården med dåligt mående får man allt som oftast en depressionsdiagnos (möjligtvis en Ångest UNS-diagnos eller möjligen en Blandat ångest och depressionstillstånds-diagnos). Inte sällan får man erbjudande om behandling av sin nya diagnos. Både läkemedel och samtal är bevisat effektiva mot depression. Det är bra, om man har depression.
Det finns andra orsaker som gör att man mår dåligt där behandling emellanåt kan lindra besvären, men där behandlingen också kan förvärra besvären:
Tristess
Det är tråkigt att ha tråkigt. Anhedoni (ointresse av tidigare lustfyllda aktiviteter) är ett kriterium för depression och kan lätt förväxlas med detta. Många uppfattar vardagen som tråkig med en oavbruten kedja av rutiner som måste utföras (Jobba – slöa framför TV – Sova…).
Behandling: Skaffa en hobby, Gå en kvällskurs, Börja träna. Sätt upp ett mål i livet och jobba mot det, t.ex. en utlandsresa. (Att köpa en rolig grej på ett stort teknikföretag kan användas som kortsiktig lösning men tenderar att gräva hål i plånboken vid upprepad tristess)
Skuld och skam
Den definition av dessa begrepp som jag har lärt mig och trivs med är:
Skuld: Den obehagliga känslan av att man har gjort något fel
Skam: Den obehagliga känslan av att andra ska tycka man har gjort något fel
Dåligt samvete är en effekt av skuldkänslor. Isolering och undandragande kan bli en effekt av skam. Båda tillstånden kan ta ett paradoxalt uttryck med ökad irritabilitet och ohövlighet, som ett slags skydd mot att behöva känna känslorna.
Behandling: Skulden botas av att ta på sig ansvar be om ursäkt. Kan kännas övermäktigt men är i själva verket ganska enkelt. Skam förvärras av stolthet och botas således med en ökad portion ödmjukhet. Vi är inte mer än människor, vi gör fel ibland.
Bitterhet
Bitterhet är ett riktigt gift som kan förtära människor fullständigt. Bitterheten tycks kunna pågå i årtionden, emellanåt livet ut. ”Tiden läker alla sår”-begreppet tycks inte gälla bitterhet. Bitterhet är på flera sätt motsatsen till skuld, vår uppfattning om att någon annan har begått en oförrätt mot oss. Bitterheten kan också uppstå från egna felbeslut eller ren otur. Det är sällan bitterheten klaras upp med att den som har begått oförrätten ber om ursäkt eller ändrar sitt beteende, även om det är det den bittre önskar (och, även om det sker så ligger tyvärr bitterheten ofta kvar ändå)
Behandling: Att ge förlåtelse. Det spelar ingen som helst roll om någon har bett om ursäkt eller om personen har förtjänat förlåtelse. Att ge förlåtelse i dessa fall handlar om att rädda sitt eget själsliv. Genom att ge förlåtelse kan vi lägga bitterheten bakom oss och dessutom konstatera att vi är större och bättre människor än den som begått oförrätten från början.
En alternativ behandling mot bitterhet är naturligtvis hämnden, men denna rekommenderar jag inte. Den kastar oss bara in i ett annat dåligt mående, skuld, eller får oss att uppfylla ett kriterium för antisocial personlighetsstörning. Inget av alternativen är bra.
Sorg
Förlust av någon uppskattad individ/varelse (via separation, flytt eller dödfall) eller någonting annat som vi håller av (ett sammanhang, ett ting, vår ungdom…). Känslan är inte på något sätt patologisk och ska inte uppfattas som ett sjukdomstillstånd. Den är en del av livet.
Behandling: Sorg ska inte behandlas. Däremot kan sorg ibland behöva tidsbestämmas. I vissa tider har det funnits regler för hur lång en sorgeperiod ska vara, framför allt efter en förlust av sin partner. I modern tid gör man sig emellanåt löjlig över fenomenet att det ska finnas en social kod över hur länge man bör vara ledsen. Själv tror jag att det kan vara en hjälp ur sorgen att ha en tidsgräns. Sorgen går nämligen över i dåligt samvete efter en tid. När har man rätt att uppskatta livet igen efter tragiska händelser? Man behöver kanske inte känna dåligt samvete för att man känner lycka ett år (två år, tre år?) efter förlusten.
Beslutsångest
Att inte kunna bestämma sig kan vara ett elände. Det finns för och nackdelar med alla beslut men tar. Många av dessa kan man förutse, vissa handlar om ren slump. Man kan aldrig vara säker på att man gör rätt.
Behandling: Att välja att inte fatta beslut också är ett beslut. Det ä lättare att fatta ett beslut om man samtidigt bestämmer när man ska utvärdera. Plocka fram den gamla För-och-emot-listan, eller: Överlåt beslutet åt någon pålitlig person och följ beslutet den fattar. (I det sistnämnda fallet får man inte fuska. Det går inte att gnälla efteråt om beslutet blev ”fel”). Dessutom kan nästan alla beslut omprövas och ändras i efterhand.
Överarbete
Vi lever i en tid då allt för många har för lite att göra och allt för många har för mycket att göra. Förutom arbete ska sociala kontakter, åtaganden, familjen och hushållet hinnas med. När det inte hinns med lurar skulden och det dåliga samvetet bakom hörnet. Paradoxalt nog kombineras överarbete inte sällan med tristess, där var minut av dagen visserligen är uppbokad, men entusiasmen för varje uppgift blir mindre och mindre.
Behandling: Det finns egentligen inga genvägar. Det är bara att prioritera bort de uppgifter som inte måste utföras.
Ensamhet
40% av hushållen i Sverige lär vara enmanshushåll. De flesta av oss är sociala varelser och vi behöver någon typ av umgänge för att må väl. Ensamheten är tyvärr tudelad. Många har kanske en längtan efter sällskap, men har samtidigt svårt med att acceptera andras fel och brister. Ju längre ensamhet vi upplever desto fler egenheter och ovanor skaffar vi oss, som vårt framtida umgänge måste stå ut med (Samborelationer kommer ofta till priset av segdragna diskussioner om toalettsitsars placering, mängden skräp som ryms i en papperskorg innan den behöver tömmas och eventuella behov av räta vinklar vid osthyvling). Med långa tiders ensamhet förlorar vi också vår sociala kompetens.
Behandling: Ensamhet får ses som en förvärvad funktionsnedsättning som kräver rehabilitering för att åtgärdas. Det är vanligen inget som löser sig av sig själv. Det är ju också av vikt att fundera över sin motivation till att ha relationer. Relationer kräver acceptans, kompromissvilja och ödmjukhet för att fungera. Vill man inte öva upp dessa förmågor så får man vanligen vänja sig vid ensamheten istället.
Onyttighet
Att leva ett osunt liv är ofta en riskfaktor för dåligt mående. Fel matvanor, sömnvanor, träningsvanor, dryckesvanor tenderar att främja dåligt mående. I detta fall menar jag dock känslan av att inte ha en funktion och ”vara till nytta” som medmänniska. Det här har sällan med verkligheten att göra. Vad vi faktiskt betyder för andra och hur vi uppfattar detta är skilda saker.
Ett tragikomiskt problem är att vi lika ofta inte vill besvära vår omgivning som vi känner oss onyttiga. För att matematiken ska gå ihop måste det finnas lika många som behöver hjälp som folk som är villiga att hjälpa. Och för att det inte ska bli allt för stor snedfördelning behöver hjälpsökare och hjälpare rotera emellanåt.
Som långvarig patient kan man lätt få känslan av att man alltid är den som behöver hjälp, men ur ett annat perspektiv så är det ju patienten som bidrar till behandlarens försörjning. Dessutom bör ju alltid målet med behandlingen vara maximal självständighet vilket också på sikt leder till möjligheten att åter bistå sin omgivning på sätt man önskar.
Behandling: Att hjälpa någon annan är naturligtvis boten. Hittar man ingen i den omedelbara närheten så finns det antal hjälporganisationer som behöver frivilliga. Att be någon medmänniska om hjälp brukar också bryta isen, det blir nämligen lättare för medmänniskan att be om en gentjänst då.
Det här blir ett svårt inlägg att skriva, av flera olika skäl. Samtidigt är det viktigt att dokumentera, för det är en unik erfarenhet inom psykiatrin, och det rör sig om suicidriskbedömningar:
Emellanåt hamnar man, inom mitt yrke, på en föreläsning om suicidprevention. Föreläsaren beskriver hur suicidriskbedömningen skall utföras för att få bästa resultat, hur detta skall dokumenteras och hur handläggningen efteråt skall utföras. Föreläsarna är ofta pålästa i ämnet och har ofta någon tjänst eller titel som på något sätt upphöjer dem till sakkunniga i frågan. Dessa ”handelsresande i suicidprevention” är påfallande lika varandra i åsikter och framtoning. En blandning av lika delar faktaliknande uttalande och politiskt korrekta åsikter brukar vara formeln för föreläsningen.
Den faktaliknande informationen bygger på en blandning av små, otillräckliga studier, fallbeskrivningar eller den allmänna mytbildningen inom professionen. Det handlar om olika varianter av att göra samma sak som man alltid har gjort, ”suicidriskbedömningar ska göras för det är bra. Om suicid inträffar berodde det på att bedömningen var fel”. Ingen har någonsin vågat göra tvärtemot, så ingen vet vad som händer, om man lät bli att göra bedömningen eller inte lät bedömningen påverka vidare handläggning. (Det är som tankarna på 1400-talet om att jorden är platt. Seglar man för långt från kusten så finns det en risk att man ramlar av jordytan)
Här kommer den politiskt korrekta biten in i resonemanget. Det är inte etiskt att göra tvärt emot för då utsätter man patienten för en risk. (Det är inte etiskt att segla för långt från kusten för då riskerar vi skepp och manskap)
Mellan åren 2008-2012 var jag medicinskt ledningsansvarig på enhet 24. Enheten hade som huvuduppdrag att ta hand om självdestruktiva patienter och patienter med ätstörningsproblematik i hela Kronoberg. Redan tidigt i processen hade jag mycket noggrant kontrollerat vetenskapen bakom modern suicidprevention och upptäckt att det inte fanns någon adekvat evidens vare sig med suicidriskbedömningen eller den vidare handläggningen. Det var med dessa tankar som arbetet på enhet 24 började.
Innan enheten startade var självdestruktivitet ett mycket stort problem i Kronoberg, och ansamlandet av patientgruppen på samma plats gjorde att vi initialt fick en ”nyrekrytering” av patienter, d.v.s. patienter som fick värre självdestruktivitet på grund av den inneliggande vården. I vissa perioder hade vi stora överbeläggningar. Vi hade, i motsats till behandlingshem och regionspsykiatri, ingen möjlighet till intagningsstopp. Alla som lades in på sjukhuset med problematik inom vårt område lades på avdelningen.
Överbeläggningar och den ökande självdestruktiviteten, gjorde att jag tvingades till utskrivningar. Rent teoretiskt var jag övertygad om att suicidriskbedömningar inte är möjligt att göra, men det är en helt annan sak i verkligheten i det kliniska arbetet. När en förtvivlad, arg, upprörd patient visar alla tecken till att den förbereder sitt självmord och även uttalar tydligt att den har dessa avsikter, då spelar det väldigt liten roll vad man tror sig ha förstått av den vetenskap man har läst.
När jag trots detta tvingades till utskrivningar, gång på gång, under flera år kunde jag notera att: oavsett vilket budskap jag fick, oavsett vilken oro jag kände när jag pratade med patienten så hade det ingenting att göra med om patienten tog sitt liv eller inte efter att den lämnat avdelningen. Det Pokorny redan hade konstaterat i sin studie visade sig stämma i verkligheten.
Under flera år ägnade jag mig alltså åt att göra tvärt emot vad som ansågs, och fortfarande anses, vara rätt – och som dessutom hävdas vara etiskt korrekt. Resultatet blev inte fler självmord, resultatet blev friskare patienter. (och här kan jag ana hur Columbus kände sig då han nådde Västindien)
Många kollegor har vid enstaka tillfällen gjort liknande insatser, men att planerat och genomgripande, under flera år, göra tvärt emot den rådande uppfattningen är en unik beprövad erfarenhet.
För att få en uppfattning om patientgruppens storlek och problembilden kan man nämna att enhet 24 hade hand om ca 1/10 av alla patienter inom specialistpsykiatrin i Kronoberg. Patienterna stod för ca 3/10 av alla självmordsförsök och 1/10 av alla fullbordade självmord. D.v.s. trots att det var tre gånger vanligare med självmordsförsök så var det inte vanligare med självmord i patientgruppen jämfört med resten av hela vuxenpsykiatrin.
Det kan även nämnas att, framför allt mot slutet, tog enhet 24 även emot patienter som inte hade ovanstående problembild utan mer klassisk psykiatrisk problematik. I dessa fall genomfördes sedvanliga suicidriskbedömningar och skyddsåtgärder. Tragiskt nog räckte inte detta alltid till.
Handelsresande i suicidprevention kommer säkerligen att fortsätta föreläsa om vad som är rätt och riktigt även i fortsättningen. De kommer att hävda att suicidriskbedömningar på individnivå är möjliga att göra (att jorden är platt), och att suicidriskbedömningar ska göras på alla patienter inom psykiatrin (att fartyg inte får åka för långt från kusten). Men jag VET att detta inte stämmer, för jag har genomgripande gjort motsatsen under flera år utan att detta har lett till fler självmord (jag har åkt jorden runt)
När jag beskriver detta brukar jag mötas av argumentet att denna iakttagelse enbart gäller självdestruktiva patienter. Så kan det vara. Innan jag gjorde tvärt emot för den gruppen så var uppfattningen att suicidriskbedömningen skulle göras på alla patienter. Vi vet inget innan någon har prövat motsatsen.
