I torsdags hade jag föreläsning för kollegorna på kliniken. Ämnet var allmänpsykiatrin och hur denna enhet fungerar och är tänkt att fungera framöver. Några minuter av föreläsningen berörde vårdfilosofin som jag presenterat här tidigare.
Den första punkten i vårdfilosofin handlar om ansvar och rubriken är: ”En människa har alltid ansvar för sina egna handlingar”, och de flesta åsikter i diskussionen efteråt rörde den kantiga formuleringen.
Alla som har arbetat i psykiatri eller läst psykiatri vet att alla människor inte alltid kan ta ansvar för sina egna handlingar. Det finns psykiatriska tillstånd som psykotiska tillstånd, grav demens, förståndshandikapp och autism, där patienten faktiskt inte kan ta fullt ansvar för sig själv.
Frågan har också kommit upp i de återkommande möten vi har kring vårdfilosofin inom enheten; varför är formuleringarna så kantiga och entydiga? Varför kan de inte mjukas upp lite? Varför är inte rubriken ”De flesta människor kan oftast ta ansvar för många av sina handlingar”
Jag har två skäl till att behålla formuleringen just så kantig som den är:
1. Samhällets juridiska system anser att det är på det viset. Allt vi gör, åtminstone som vuxna människor, får vi också ta ansvar för. Om vi går till frisören, skaffar en tatuering, röstar på något politiskt parti, har frivilligt oskyddat sex, gifter oss, skiljer oss, dricker alkohol, utövar kriminalitet eller gör något annat som kan få långtgående konsekvenser, så menar samhället att vi är ansvariga för våra handlingar. Frisören betalar inte tillbaka och sätter fast håret igen för att vi var psykiskt instabila när vi klippte håret. Valapparaten accepterar inte att vi förklarar att vi råkade rösta på fel parti och att vi vill ändra vår röst för att vi mådde dåligt på valdagen. Begår vi kriminalitet så döms vi för brottet, oavsett hur psykiskt instabila vi var vid tillfället. (Därefter blir vi inte straffade utan överlämnade till den rättspsykiatriska vården, vilket inte ska ses som ett straff men ändå är en konsekvens av våra handlingar)
Om psykiatrin utmålar sig som en frizon från ansvar, så lurar vi våra patienter.
2. En chef/ledare ska stå för sitt ord. Jag är ingen chef. Jag har inget personalansvar. Däremot har jag en ledningsfunktion i egenskap av medicinskt ledningsansvarig. Jag har svårt för otydlighet och dubbla budskap i ledarskapet. Otydligt formulerade mål/principer skapar en väg för ledaren att slippa undan ansvar. En variant av detta är kombinationen av rigida rutiner och otillräckliga resurser.
När en femårig flicka blir knivmördad i Karlstad av en nyutskriven psykiatrisk patient, för tiotalet år sedan, så finns det ingen politiker som går ut och förklarar att de strax innan har lagt ner ett antal psykiatriska vårdplatser. När en ensam, kvinnlig väktare blir ihjälslagen av en häktad man finns det ingen i ledningen som går ut och förklarar att resurserna inte räckte för den dubbla bemanningen man hade rutiner för.
Om formuleringen i vårdfilosofin skulle vara: ”De flesta människor kan oftast ta ansvar för många av sina handlingar” så ger det mig som ledare en möjlighet att smita från mitt ansvar. Om ett självmord inträffar (det som vi alla är mest oroliga för) så kommer formuleringen alltid att lägga skulden på medarbetaren. Medarbetaren borde i just detta fall ha insett att just denna patient vid just detta tillfälle inte kunde ta ansvar för sig själv. Som ledare ska jag inte ha en sådan möjlighet att skjuta skulden på en medarbetare.
Otydlighet i ledarskapet leder till osäkerhet i behandlarledet vilket i sin tur leder till sämre vård för patienterna.
Därför har jag en överdrivet fyrkantig formulering i vårdfilosofin.
Vi diskuterade vårdskador idag. Det pågår ett större, nationellt, projekt att definiera markörer som kan leda till vårdskador, och man börjar även försöka hitta dessa markörer inom psykiatrin.
Projektet är lovvärt i grunden, det skulle kunna leda till en säkrare vård. Det är ju alltid olyckligt om någon människa söker vård men blir skadad då den trodde att den skulle få hjälp.
Tyvärr har man börjat i fel ände. Man letar efter markörer som kan leda till vårdskador men man har glömt att definiera vad en vårdskada är inom psykiatrin.
Så vad är då en vårdskada (enligt mig)?
1. När vården gör misstag/ger felaktig behandling, som aktivt skadar patienten. Höger ben skulle amputeras, men man glömde markera och amputerade vänster ben. Man skulle ge ett läkemedel men man tog fel och gav fel läkemedel (eller rätt läkemedel i för hög dos) och patienten tog skada.
– Detta är vårdskador enligt mig
2. Vården gör ett misstag som gör att rätt behandling inte ges. Patienten hade bröstsmärtor men man såg fel på EKG och missade hjärtinfarkten. Man undersökte knölen i bröstet men remissen till mammografi och punktion kom bort.
– Också vårdskada enligt mig, även om det egentligen är grundsjukdomen som skadar patienten
3. Vården gör ett misstag och följer inte upp given behandling på vedertaget sätt. Man behandlar lunginflammationen hos den 60-årige rökaren, men man glömmer skriva remiss för kontrollröntgen några veckor senare. Man sätter in patienten på Litium men glömmer ta blodprover för koncentrationsbestämning.
– Också en vårdskada enligt mig
4. Patienten skadar sig i samband med att den erhåller vård p.g.a. av oförsiktighet från vårdens sida. P.g.a. trängsel i patientsalen så står stolarna olyckligt och patienten snubblar på dessa. En provtagningsnål har glömts kvar på patientbordet och patienten råkar sticka sig på denna. Patienten drabbas av kräksjuka då den ligger inneliggande för att personalen glömt sprita sina händer
– Också en typ av vårdskada
5. Patienten får okända negativa effekter av given behandling. Patienten får en helt oväntad reaktion av givet läkemedel.
– En typ av vårdskada, som dock är omöjlig att förutse
6. Patienten har kognitiva svårigheter som gör att den skadar sig av misstag. Den demente som skall besöka toaletten nattetid och inte ringer på klockan för att få hjälp. Den förståndshandikappade som inte förstår att den skall ta en tablett om dagen utan tar alla samtidigt.
– Gränsfall. Skulle kunna gå att förebygga i många fall, men det är tveksamt om det skall kallas vårdskada. Det är ju faktiskt inte vården som skadar patienten.
7. Patienten får kända men negativa effekter av given behandling (s.k. biverkningar). Tappar håret av cellgiftsbehandlingen, blir lös i magen av antibiotika behandlingen, får ett ärr efter det kirurgiska ingreppet.
– Ingen vårdskada utan en bieffekt. Skulle kunna räknas som en vårdskada om sjukdomen inte var behandlingskrävande från början.
8. Patienten får en sjukdom/skada då den är i kontakt med vården vilket inte är relaterat till den givna insatsen. Patienten kör av vägen på väg till vårdcentralen där den skall kontrollera sitt blodtryck. Patienten får ryggskott då den tappar sin legitimation då den skall anmäla sig i luckan.
– Nej, ingen vårdskada. Olyckligt sammanträffande, men ingen vårdskada.
9. Patienten väljer att agera tvärtemot vårdens rekommendationer och tar då skada. Rökaren fortsätter att röka och förvärrar sin lungsjukdom. Hypertonikern väljer att avsluta sin blodtrycksmedicinering på egen hand och får då förhöjt blodtryck
– Nej, ingen vårdskada över huvud taget!! (enligt mig)
Vad räknas då som en vårdskada inom psykiatrin?
Lustigt nog ligger fokus nästan uteslutande på den nionde punkten, någonting som aldrig skulle räknas som vårdskada inom somatiken.
Däremot räknas det inte som vårdskada att frihetsberöva människor och hospitalisera dessa. Det är inte en vårdskada att stämpla människor med psykiatriska diagnoser på lösa grunder. Det är inte en vårdskada att behandla med läkemedel utan indikation för tillståndet. Det är heller inte en vårdskada att ge oförsiktiga, funktionssänkande psykoterapier under årtionden.
Jag tror det är en fördel om vi börjar att definiera vad som verkligen är vårdskador inom psykiatrin
Jag har tidigare nämnt att suicidprevention kan förstås ur ett kaosvetenskapligt perspektiv. Detta kan låta lite ogreppbart eller flummigt så jag tänkte ta ett exempel för att tydliggöra resonemanget:
Följande historia beskrev jag 130921:
”En man i USA hade planerat att ta sitt liv genom att hoppa från en bro. När han står vid kanten och håller på att samla mod kommer en turist förbi. Turisten förstår inte situationen och tror att den suicidale mannen också är på bron för att njuta av utsikten. Turisten tar fram sin kamera och ber mannen ta ett kort av honom på bron.
Mannen, som har planerat att begå självmord, blir avbruten i sina destruktiva tankar och hjälper till att ta kortet på turisten. Avbruten i tankarna och nöjd med att ha kunnat hjälpa en medmänniska beslutar sig mannen för att inte ta sitt liv utan lämnar bron.”
Med facit i hand kan vi se flera faktorer som jag menar kan ha en suicidminskande effekt:
– Vikten av att vi är medmänniskor, att vi tar hand om varandra och hjälper varandra.
– Vikten av att få känna att man behövs, att man har en funktion och en identitet i samhället (om än bara för att hjälpa en medmänniska att bli fotograferad.)
– Vikten av att bli avbruten i sina destruktiva tankar i precis rätt ögonblick
Men varför blev det så här? Vilka faktorer var det som styrde att turisten och mannen möttes på bron i just rätt ögonblick? Det är denna typ av frågor vi måste ställa oss om vi skall se detta från ett sedvanligt vetenskapligt perspektiv.
Varför var turisten där just då? Var fick han pengar ifrån att vara turist? Varför hade han en kamera med sig? Varför litade han så mycket på en annan människa att han bad denne ta ett kort? Vi förstår alla att ett otal faktorer i turistens bakgrund som gjorde att han befann sig på rätt plats vid rätt tid.
Om vi nu leker med tanken att det var psykiatrin som var ansvarig för suicidprevention och skulle skriva rutiner för att förhindra framtida självmord. Hur skulle dessa se ut?
– Det ska vara billigt att åka på semester för människor ska turista?
– Fler turister ska besöka broar som är möjliga att hoppa från?
– Alla turister ska låna ut sina kameror och be att bli fotograferade av främlingar?
Och hur skulle psykiatrin sen skriva händelseanalyser, med olycksfallsperspektiv, för att utreda om ett självmord ändå skett?
– Turisterna besökte bron vid fel tidpunkt?
– Turisterna hade fel sorts kameror?
– Turisterna bad för få människor att fotografera dem?
Jag försöker inte på något sätt förminska tragiken som självmord innebär. Jag har full insikt i hur fruktansvärt det är för anhöriga och vilket lidande en människa känner då den ens överväger självmord.
Jag försöker bara illustrera det omöjliga i att vetenskapligt förklara alla bakomliggande faktorer som styr en människas liv och dennes val i olika situationer. Hur gärna vi än vill så går det inte.
Däremot kan vi alltid vara lite hyggligare mot varandra och ta hand om varandra, och vi kan uppmärksamma varandra och få fler att vara medvetna om att de är viktiga och behövda. Det kanske inte går att skriva rutiner om, och det kanske inte omedelbart minskar antalet självmord, men världen blir en lite bättre plats att leva i.
Läs gärna inlägget ”Mer händelseanalyser” 2014-03-01, som en inledning till detta inlägg.
Det förra inlägget här, ”Aftonbladet granskar 2” refererade till en artikel, där aftonbladet låter påskina att ett självmord har inträffat för att psykiatrin har misslyckats. Artikeln slutar med kommentarer från verksamheten och IVO (Institutionen för vård och omsorg, d.v.s. de som ersätter socialstyrelsen i utredande frågor)
IVO kräver nu att landstinget säkerställer att självmordsnära patienter bedöms av läkare innan de skrivs ut från slutenvården samt även vid kontakt i öppenvården.
Detta innebär alltså att en läkare ska bedöma patienten innan denne lämnar avdelningen och sedan skall en läkare följa upp och bedöma patienten i öppenvården, avseende självmordsrisk. IVO bygger sitt tyckande på myten om att den högst utbildade är den som bäst kan spå i framtiden. Verksamheten menar att man redan har denna rutin men att man brustit i rutinen.
Just detta har jag frångått sedan flera år tillbaka. Jag ser inte meningen med att olika, tillfälliga läkare rutinmässigt sköter utskrivningar och rutinmässigt följer upp patienter, i suicidhindrande syfte. Läkaren skall bedöma det medicinska behovet: Vilken behandling är bäst vid patientens tillstånd? Är behandlingen effektiv? Skall behandlingen ske i öppenvård eller slutenvård?
Om patienten då befinner sig inom slutenvård och läkaren har beslutat att rätt insatser har påbörjats och att fortsatt vård kan ske i öppenvård, men patienten ändå behöver kvarstanna några dagar på den slutna vården av icke vårdrelaterade skäl (psykosociala skäl, väntan på kommunala insatser…). Då finns det ingen mening med att läkaren har ytterligare ett samtal med patienten innan denne lämnar avdelningen, med det enda syftet att avslöja icke uttalade självmordstankar.
Jag menar tvärtom att utskrivningssamtalet med läkare i vissa fall är en riskfaktor för suicid, och ett argument för detta är patientens identitet. Ett läkarsamtal inom vården signalerar att patienten är sjuk. Detta gäller framför allt inom psykiatrin och då vissa diagnosgrupper. Patientens känsla av att vara sjuk/farlig för sig själv ökar således vid själva utskrivningssamtalet och patienten går hem med denna känsla. (Detta är en fördel om patienten har en behandlingsbar psykisk sjukdom men en nackdel om patienten primärt har varit inlagd för psykosocial problematik)
Samma sak gäller uppföljning efter utskrivning. Om patienten har en behandlande läkare i öppenvården så finns det naturligtvis en poäng med att samma läkare träffar patienten inom en månad efter avslutad slutenvård. Detta för att kontrollera att behandlingen fungerar och att inga nya biverkningar har tillstött.
Ofta finns det dock inte denna tillgång till läkare. I verkligheten träffar patienten en tillfällig hyrläkare eller utbildningsläkare, som aldrig har sett patienten innan och troligen inte kommer att träffa den igen. Detta ökar bara patientens känsla av utanförskap och borde, som jag ser det, öka risken för suicid.
Däremot finns det ofta en behandlare som känner patienten väl sedan innan inläggningen och som vet hur den brukar må och fungera. Jag ser en stor fördel att just denna behandlare följer upp patienten efter inneliggande vård, vilket ökar känslan av sammanhang, och borde då minska risken för suicid.
På allmänpsykiatriska avdelningen i Växjö anser alltså jag att det är suicidpreventivt att inte ha rutinmässiga utskrivningssamtal med läkare och att uppföljning efter slutenvård ska skötas av en fast vårdkontakt framför en läkare. (Den fasta vårdkontakten har naturligtvis möjlighet att kontakta en läkare om något oväntat har inträffat)
I Karlstad anser man att det är suicidpreventivt att ha utskrivningssamtal med läkare och uppföljning i öppenvård av läkare.
Hade suicidprevention varit en riktig vetenskap hade det funnits ett rätt och fel här. Det finns det inte. Suicidprevention är idag ingen riktig vetenskap!
Detta är ytterligare en kommentar till aftonbladets senaste psykiatrigranskning, om självmord, och då framför allt självmord hos unga människor.
Jag vill inte på något sätt minska tragiken i det inträffade. När en människa mår så dåligt att den väljer att ta sitt liv är det alltid tragiskt, och om man kan mäta tragik så är det än värre när det är en ung människa som mår så dåligt.
Jag har ingen kännedom om fallet annat än det jag läser i tidningen. Det jag vill kommentera är kvällspressens behandling av denna historia:
Rubriken är ”Kenny fick ingen hjälp – Psykvården visste att Peters och Attis son hade planerat sin egen begravning – ändå skrevs han ut”
Historien berättas som en typisk aftonbladet-historia: En katastrof har inträffat – någon myndighet har gjort fel.
Om vi läser artikeln så stämmer dock inte rubriken. Det var ingen som nekades vård, tvärtom. Det erbjöds både inneliggande vård och uppföljning i öppenvård. Det erbjöds med all säkerhet läkemedel och terapeutisk kontakt. Man hade också respekt för patientens önskemål då han fick panik av den slutna vården och beslöt att vården kunde fortsätta utanför avdelningen.
Tragiskt nog är det inte alls ovanligt med avancerade suicidtankar och planer hos människor, inte heller att man planerar sin egen begravning. Detta var säkert inte det som nämndes under utskrivningen (i så fall hade det säkert blivit tvångsvård istället)
Det man, i artikeln, menar med ”fick ingen hjälp” är att patienten inte vårdades med tvång. Tvångsvård kan bara tillgripas i detta fall om patienten bedöms vara självmordsbenägen vid en suicidriskbedömning. Suicidriskbedömningar är inte möjliga att göra på individnivå (vilket Pokorny har bevisat i studie, vilket socialstyrelsen/IVO känner till och vilket Aftonbladet har rapporterat i en annan artikel i samma granskning)
Psykiatrin har alltså inte utfört en uppgift, som är omöjlig att utföra, och detta rubriceras: ”fick ingen hjälp”.
Jag menar att denna typ av journalistik är fel av följande orsaker:
1. Det leder till missriktad bitterhet hos anhöriga. Istället för en normal sorgereaktion blir reaktionen en bitterhet över att vården begick ett misstag. Denna bitterhet går aldrig över. Det finns ingenting som vården kan förändra för att upphäva bitterheten. Den uppgift man inte gjorde var ju omöjlig att göra – man kommer att misslyckas nästa gång också.
2. Det leder till sämre vård. – Denna typ av artiklar leder till mer oro hos vårdpersonal vilket i sin tur leder till fler krystade suicidriskbedömningar i tid och otid, mer vidareremisser, mer inneliggande vård, mer övervakning och mer tvångsvård. Inget av detta leder till färre suicid, det leder till fler självdestruktiva patienter och patienter med sämre funktionsnivå.
3. Den sprider en bild av psykiatrin som inkompetent och ointresserad. Den som följer kvällspressen, och litar på det som står i tidningen, måste få en skev bild av psykiatrin. Vad händer då en sådan läsare drabbas av en depression med suicidtankar? Depressionen är botbar och detta tar ofta bort suicidtankarna, men vågar man lita på psykiatrin efter att ha matats med denna typ av artiklar? Vågar man söka och få hjälp? Vågar man ta emot den hjälp som erbjuds?
Aftonbladet är vinstdrivande. Man behöver läsare. Man tror att konflikter genererar läsare (och man kanske har rätt) och därför använder man gärna dessa sensationsrubriker. Men det hedrar inte den döde, det hjälper inte de anhöriga, det leder inte till en bättre vård och det leder inte till färre självmord i framtiden.
Det här inlägget är inte färdigtänkt. Det kommer att behövas mer funderingar.
Det handlar inte om standardpatienten. Det här är överkurs i vårdkunskap.
Läs gärna inlägget om den antisociale patienten 2014-01-25.
Det kommer emellanåt upp problemet med manipulativa patienter. Dessa orsakar en stor frustration i hela vården och kostar onödiga pengar och orsakar extraarbete framför allt för läkaren. Med manipulation inom vården brukar vi mena: en patient som förstärker sina egna symtom i syfte att uppnå en åtgärd, som inte är medicinskt adekvat.
Patientgrupper som ofta anses manipulera är t.ex:
Självdestruktiva patienter – vars önskemål ofta kan vara inläggning (eller att stanna kvar) på vårdavdelning
Missbrukare – vars önskemål kan vara beroendeframkallande läkemedel
Asylsökande – vars önskemål kan vara intyg om psykisk sjukdom i hopp om att öka chanserna för uppehållstillstånd
Neurotiker med somatiska symtom – vars önskemål kan vara olika kroppsliga undersökningar.
Förutom att kalla patienter manipulativa och sitta och gnälla om det, finns det något konstruktivt vården kan göra för att komma förbi detta och faktiskt hjälpa patienten?
Först tror jag att vi måste ha en förståelse för, eller en förklaringsmodell till, varför manipulationen uppstår:
– Alla människor försöker lösa sina problem på bästa sätt efter egen förmåga. (DBT:arna uttrycker detta bättre men jag menar samma sak…) Patientens mål är inte att ställa till problem för vården eller behandlande läkare. Patienten har ett problem, ofta bestående av svår ångest, av sådan dignitet att patienten upplever att den måste få snabb och kraftfull hjälp. Patienten har ofta inte heller full insikt i vilken hjälp som finns att få och vad som skulle vara adekvat.
– Vården är organiserad på ett sådant sätt att den i vissa fall uppmanar till manipulation. Vården har en uppsjö av insatser med snabb, om än tillfällig, ångestlindrande karaktär (Beroendeframkallande läkemedel, stödsamtal, sjukskrivning, inläggning, intyg, somatiska och psykiatriska utredningar…). Den som vanligtvis beslutar om åtgärder är läkaren som, i detta sammanhang, lätt blir en väktare av de begränsade resurser som vården har.
Patienten vill inte manipulera, patienten vill ha hjälp. Läkaren vill inte vara en väktare, läkaren vill hjälpa. Där uppstår en konflikt, och denna går oftast att komma förbi. Följande strategier kan vara värda att prova då vårdarbetet kör fast för att man upplever att patienten manipulerar:
– Pedagogiken: Förvånansvärt många problem löses genom att prata med patienten och utbilda denne om vårdens möjligheter, vad behandlingar leder till och vad olika utredningar faktiskt kan visa.
Ibland kan det behövas ren social pedagogik. D.v.s. man förklarar för patienten hur dess uppträdande kommer att tolkas av olika behandlare.
– Tydligt Vårdpaket/Vårdkontrakt: Patienten erbjuds ett vårdpaket som patient och läkare gemensamt kommer överrens om. Paketet innehåller de bitarna som patienten känner att den önskar och de bitar som läkaren upplever är adekvata för vården.
Ex 1: Drogtester + KBT. Patienten erhåller KBT behandling som den önskar mot att den håller sig drogfri, som läkaren önskar. Om patienten lämnar positiva drogtester avbryts behandlingen.
Ex 2: Inneliggande vård och skadefrihet. Den självdestruktive erbjuds inneliggande vård mot att den lovar vara skadefri inneliggande. Om patienten skadar sig skrivs den ut.
Det är viktigt att vården bryter sin del av avtalet om patienten bryter sin del av avtalet (annars var ju avtalet meningslöst från början). I normalfallet bör man dock, från vårdens sida, vara öppen för att diskutera ett nytt vårdpaket om patienten vill.
– Konfrontation: Detta är en mycket rak form av kommunikation där man förklarar för patienten vad man själv tror är orsaken till patientens beteende och även förklarar hur man kommer att agera framöver på grund av vad man tror. Man behöver inte bevisa sin misstanke (det är ingen rättegång) men man skall motivera den.
Ex: ”Jag tror att du överdriver ditt psykiska illabefinnande för att få mer insatser av vården. Jag vill att du slutar med detta och beskriver dina önskemål så jag förstår dem. I annat fall avslutar vi vårdinsatserna.
– Kliniköverskridande vårdpaket: Detta är en kombination av konfrontationen och det tydliga vårdpaketet, men där flera kliniker är inblandade. Det krävs en rejäl samordning för att erbjuda patienten adekvat vård och samtidigt förhindra onödigt vårdsökande. Detta kan även innebära inskränkningar i patientens möjligheter att söka akut vård.
– Rutinbundenhet: Man upprättar en rutin, antingen generell för hela patientgruppen, eller individuell för den enskilde patienten. Rutinen styr agerandet vid vårdkontakter oavsett vilka symtom som framkommer.
Ex 1: ”Inga recept på beroendeframkallande läkemedel skrivs från akutmottagningen!”
– Totalt patientstyrd vård – Man överlämnar helt enkelt alla behandlingsbeslut till patienten. Man utbildar patienten i vilka utredningar och insatser som finns och låter patienten välja och vraka. Patienten får tillgång till samma resurser som läkaren har och kan ordinera vad den vill till sig själv. Läkaren har en rådgivande roll men skall naturligtvis stoppa behandlingar eller utredningar som är direkt skadliga för patienten.
Detta går emot allt vad vi lärt oss och känslan blir att detta kommer att resultera i en ostoppbar våg av inadekvata insatser. Märkligt nog blir det oftast tvärtom. Patienten önskar ett antal insatser initialt, men förstår efter en tid vårdens begränsningar och hittar så småningom balansen i livet.
Kollegor som hör dessa resonemang brukar anse att detta låter oetiskt. Att patienten inte alltid får en bedömning, att den hindras att söka vård eller att den får tillgång till resurser som andra hade behövt bättre.
Jag menar att det är mer oetiskt att vården skapar patienter som ser sig tvingade att manipulera för att få hjälp, och att vi i vissa unika fall måste pröva andra vägar för att kunna kommunicera med patienten.
Den röda tråden i alla ovanstående strategier är att man förstärker patientens eget ansvar för sin behandling. Man betraktar på olika sätt patienten som en ansvarstagande medborgare och min erfarenhet säger att nästan alla patienter tar det ansvar som den får.
…och om patienten slutar manipulera när den får eget ansvar, var den då manipulativ från början?
Aftonbladet har gjort en ny psykiatrigranskning med fokus på självmord, och då framför allt självmord hos unga.
Jag funderar lite kring två av artiklarna som handlar om regeringens psykiatrisatsning 2007-2011, där knappt 900 miljoner kr per år har satsats, bl.a. med målet att minska självmorden inom vården med 30%. Man konstaterar att självmorden inte har sjunkit över huvud taget. (uppgifter från artiklarna)
För att ytterligare kvalitetssäkra vården och minska antalet självmord finns det även ett krav på Lex Maria-anmälan av samtliga självmord sedan 2006. Detta innebär att socialstyrelsen har full möjlighet att, utifrån sitt kunnande om suicidprevention, ge återkoppling till olika kliniker, för att få ner antalen självmord.
Jag tar några meningar från artiklarna:
”Har det skett några förbättringar över huvudtaget?
– Patientsäkerhetsarbetet har enligt vår utvärdering förbättrats när det gäller självmordsriskbedömningarna. Det har gått från ganska stora brister till bra eller i vissa fall mycket bra bedömningar, säger (Ulrika Strid)”.
Det var ju bra, men bra eller mycket bra suicidriskbedömningar har alltså inte fått ner suicidtalen?
– ”Strukturerade bedömningar för självmordsrisk saknas (26 procent)”
Det betyder ju att det har gjorts suicidriskbedömningar i 74% av fallen.
Skulle man dra slutsatser som socialstyrelsen gör så skulle man ju kunna dra slutsatsen att suicidriskbedömningar är direkt farliga. Nästan 3 av 4 döda i självmord hade alltså utsatts för suicidriskbedömning strax innan sitt självmord. Det är alltså tre gånger högre risk att man tar sitt liv efter en suicidriskbedömning än om detta inte utförts (Man kan naturligtvis inte dra några slutsatser alls från socialstyrelsens sammanställningar eftersom de inte har någon kontrollgrupp)
”Självmordsrisken hade felbedömts hos nästan alla.”
Det kanske inte var så konstigt eftersom materialet utgick från de som tagit sitt liv.
Som jag läser artikeln så har alltså suicidriskbedömningarna blivit påtagligt bättre men detta har inte på något sätt påverkat antalet döda i suicid. Ska vi då fortsätta göra denna bedömning som (enligt socialstyrelsen) ”naturligtvis inte” går att göra och som tydligen inte minskar antalet självmord?
Socialstyrelsen uttalar sig även om detta:
”Socialstyrelsen betonar i sin tillsynsrapport hur oerhört viktigt det är för patientsäkerheten att vårdgivarna gör systematiska självmordsriskbedömningar, att dessa journalförs samt att vårdplaner upprättas”.
Regeringens fiasko: Unga får ingen vård
I den andra artikeln uttalar sig socialminister Göran Hägglund:
Det här är ett område som är otroligt svårt. Det är komplext, det behövs väldigt många olika insatser samtidigt för att komma till rätta med ett jättestort samhällsproblem. Vi har brottats med det i Sverige under lång tid, säger Göran Hägglund.
Som jag tidigare varit inne på så är psykiatri en komplex medicinsk vetenskap. Suicidologi är en kaotisk vetenskap. Den kan möjligtvis förstås utifrån ett kaosvetenskapligt perspektiv. Om vi fortsätter hålla fast vid gamla myter, krystad etik, händelseanalyser ur olycksfallsperspektiv och vidskepelsen att suicidriskbedömningar går att göra, så kan vi satsa 900 miljarder per år. Det påverkar inte suicidtalen.
Det här är ju inte ens svårt att inse.
Ångest är bra!
Ångest är inte bara bra, det är en förutsättning för ett fungerande liv. Ångest är en fantastisk motivator som får oss att vilja förändra våra liv. Ångest är till för att varna människan att man befinner sig i en situation som inte är bra, och som behöver en förändring för att man inte ska ta allvarligare skada.
Ångest är själens smärta. Att kunna känna smärta är också bra. Det får oss att ta bort handen från varma plattor eller att byta skavande skor, så att vi inte får allvarliga kroppsliga skador.
Problemen med ångest är att vi inte alltid vet varför vi har ångest. Vi kan inte se våra egna liv på tillräckligt långt avstånd för att förstå vad det är som behöver förändras. Vi kanske ser vad som behöver förändras, men har ingen egen påverkan på vad som skulle behöva hända. Det andra problemet är att ångest har en förlamande effekt. Vi tänker inte klart. Vi reagerar med att slåss mot någon osynlig fiende (fight), fly från problemen till drogberoende eller självdestruktivitet (flight), eller bara bli helt passiva (freeze).
När ångesten förlamar oss kanske vi söker vård, och vårdens jobb är att hjälpa människor. En form av hjälp är symtomlindringen, och både läkemedel och stödsamtal lindrar ångesten. Vi mår då bättre. Symtomen har lindrats. I många fall så är detta lösningen på problemet. När symtomen lindras så släpper förlamningen och vi kan börja ta oss an de problem eller den livssituation som har orsakat vår ångest från start. När vi har ordnat upp vår livssituation, så kan vi sluta med läkemedel eller stödsamtal och livet fortsätter.
Men vad händer om inte livet ordnar upp sig, om vi är så nöjda med symtomlindringen att vi inte längre känner behovet av att göra en förändring? Vi står ut med att bli illa behandlade på arbetsplatsen utan att gå till chefen och be om en förändring av arbetsuppgifterna, vi står ut i dåliga relationer utan att gå i parsamtal för att lära oss kommunicera bättre. Vi fortsätter med självdestruktiva beteenden eller missbruk för vår ångest över vårt beteende lindras av läkemedel eller en stödkontakt.
I dessa fall har vården tagit bort en av våra viktigaste motivationskällor till förändring; ångest.
På samma sätt ser vi ibland att partnern till en alkoholist beter sig. Man köper hem alkohol, ljuger för sina bekanta, torkar upp spyor och avföring, sköter hushållet, allt för att stötta sin alkoholberoende partner som inte klarar sig själv.
Problemet är att man då tar bort de negativa, ångestskapande effekterna av missbruket, och därmed den starkaste motivatorn för att ta sig ur missbruket. Detta kallas för medberoende.
Vården bör aldrig ägna sig åt att vara medberoende. På specialistpsykiatrisk nivå innebär det att vi måste vara lite obekväma för patienten. Vi måste ställa krav på patienten, inte för att vi har låg respekt för patienten utan just för att vi respekterar patienten som individ, och att vi tror på att patienten kan förändra sin livssituation.
(Detta innebär inte att vi ska vara obekväma hela tiden. Det är viktigt med omtanke och omsorg också, men på specialistnivå har vi en professionell skyldighet att vara obekväma samtidigt)
Från vårdens sida finns det olika strategier att agera när patienten har ångest. Det första bör vara att målet med behandlingen skall vara en förändring av livssituationen. På vilket sätt kan patienten förändra sina livsvillkor så att livet går att hantera?
Om inte detta går kan vi arbeta med acceptans. Att acceptera att vi har ångest som en ständig följeslagare, men att vi ändå kan fungera som individer.
Detta är utmaningen på specialistpsykiatrisk nivå; balansgången mellan att lindra symtomet, ångest, men inte ta bort det så att motivationen försvinner.
Föreläsningen, för länets distriktsläkare, i torsdags (6/3) gick bra. Intressanta frågor från intressanta kollegor. Hoppas detta är starten på förbättrad kommunikation mellan våra specialiteter.
En fråga dök upp, som jag får emellanåt, och som är något svår att förklara svaret på. Jag hävdar att suicidriskbedömning på individnivå inte är möjligt att göra (jag hävdar detta eftersom det är bevisat att det inte går att göra, och socialstyrelsen håller med mig om detta). Frågan rörde dock det faktum att det finns många andra sjukdomstillstånd där vi läkare inte kan bedöma risker på individnivå, men vi behandlar riskgrupper för att undvika för tidig död på individnivå. Varför kan vi inte tänka på samma sätt när det gäller suicid? Frågan är helt adekvat.
Jämförelsen som ofta kommer upp är för tidig död i hjärtsjukdom. Som läkare kan vi inte förutspå vilken individ som kommer att drabbas av hjärtinfarkt och när detta kommer att inträffa, men vi känner till riskfaktorerna och vi kan behandla eller ge livsstilsråd till alla patienter med riskfaktorer och på så sätt minska risken för undvikbar död.
Riskfaktorerana för hjärt-kärl sjukdom är (eller rättare: var för 10 år sedan när jag arbetade med ämnet):
– Ärftlighet, går inte att behandla bort, men vi kan vara extra noga ned att behandla övriga riskfaktorer hos dessa patienter
– Rökning, råd om rökavvänjning
– Högt blodtryck, läkemedel och råd om livsstil
– Diabetes, läkemedel och råd om livsstil
– Bukfetma, råd om livsstil
Det finns en tydlig koppling mellan riskfaktorerna och hjärt-kärlsjukdom. Vi vet att behandling ger minskad risk för död. Vi har inga allvarliga bieffekter av att ge behandling eller livsstilsråd.
När det gäller död i suicid ser sambanden annorlunda ut. För det första är riskfaktorerna för suicid inta alls lika starkt kopplade till för tidig död. Vi har mest retrospektiva studier att gå på, d.v.s. vi utgår från de som har avlidit, i suicid, och tittat på vilka faktorer (ålder, kön, missbruk…) som var vanliga hos den gruppen. Det är ont om prospektiva studier.
Riskfaktorerna för hjärtinfarkt ger dramatisk ökad risk för död, i motsats till riskfaktorerna för suicid.
Ca 20% av svenskarna röker. Ca 50% av rökare kommer att dö en för tidig död p.g.a. sin rökning (och förlorar i snitt ca 10 år av sina liv).
Ca 45% av svenska kvinnor kommer någon gång i livet att drabbas av depression. Mindre än 1% av svenska kvinnor kommer att ta sitt liv.
Behandling av riskfaktorerna för hjärtinfarkt ger påtagligt minskad risk för död, i motsats till behandling av riskfaktorerna för suicid.
Vi vet att om en rökare slutar att röka så minskar risken för tidig död. Om vi behandlar en depression så vet vi inte om vi påverkar suicidrisken över huvud taget. Undantaget här är litiumbehandling (där evidensen faktiskt antyder att det finns en suicidminskande effekt), och då kommer nästa problem: Skall vi behandla 45% av kvinnorna i Sverige med Litium, livslångt, för att kanske förhindra ett antal suicid? Vi vet inte heller om Litium skulle ha den effekten vid massbehandling?
Men vi vet att det finns ett samband mellan psykisk sjukdom och tidig död i suicid, prospektiva studier finns. Bör vi inte behandla depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom och alkoholberoende ändå?
Självklart ska vi behandla dessa sjukdomar, men vi ska behandla dem primärt för att de orsakar ett lidande och en funktionsnedsättning för den enskilde individen, inte för att de är en riskfaktor för suicid. OM den psykiska sjukdomen är en riskfaktor för suicid och OM behandling av den psykiska sjukdomen minskar risken för suicid, så blir ju resultatet ändå det samma. Vi får färre suicid, oavsett om detta var vår avsikt eller inte.
En annan skillnad mellan hjärtdöd och suicid är patientens egenansvar. Vid hjärtdöd agerar inte patienten själv för att utlösa hjärtinfarkten. Patienten har visserligen tidigare haft valet att påverka sina riskfaktorer med livsstilsförändringar och att följa erbjuden läkemedelsbehandling, men då hjärtinfarkten inträffar så är detta inget patienten kan styra. Den suicidnära patienten har valet, att söka hjälp eller inte söka hjälp, även om beslutsförmågan tyvärr ofta grumlas av en bakomliggande psykisk sjukdom. (Ytterligare en vinst med att behandla den psykiatriska grundsjukdomen. Det förbättrar patientens förmåga att fatta ett bra beslut)
När vi massbehandlar riskfaktorer för hjärtsjukdom så är vi medvetna om riskerna med bieffekter och vi har studerat dessa. Vi vet att vinsterna med behandling är större än riskerna. Vi har inte studerat detta när det gäller massbehandling av riskfaktorerna för suicid. Vi känner till att inläggning och utskrivning från avdelning är utlösande faktorer för suicid men socialstyrelsen vill att vi bortser från de riskerna. Vi känner till riskerna med hospitalisering och kränkning av patienter, vid f.f.a. tvångsvård, men detta påverkar inte vår handläggning. Det finns risker med samtalsbehandling också: minskad autonomi, patientidentiteten/att man är farlig för sig själv, att man inte kan ta ansvar för sina handlingar för att man är psykiskt sjuk…, även om detta inte är välstuderat.
Massbehandling av riskfaktorerna vid suicidalitet kommer alltså inte att få samma effekt som massbehandling av riskfaktorerna för hjärtsjukdom.
Suicidriskbedömning på individnivå är fortfarande inte möjligt att göra. Suicidriskbedömning på gruppnivå är onödigt, då vi inte har någon insats som minskar suicidrisken och där alla insatser har oönskade, potentiellt farliga bieffekter.
Vi måste hitta en annan lösning för att få ner suicidtalen.
På torsdag (6/3) ska jag hålla en föreläsning för länets distriktsläkare och de psykosociala resurserna (den terapeutiska kompetensen på vårdcentralerna). Det är min själ på tiden. När specialistpsykiatrin gör en stor förändring om hur man tänker kring vård och behandling så bör naturligtvis vårdgrannar informeras. Vi har ju pratat mycket med kommunerna, som är en av våra vårdgrannar, men vi har inte haft någon direkt kontakt med distriktsläkarna. (Detta är inte mitt fel vill jag tillägga…)
Jag anar att det finns en viss frustration hos vissa av kollegorna inom allmänmedicin, mot de politiska beslut som inneburit förändringar för psykiatrin och att denna frustration kommer att ventileras till viss del under föreläsningen.
– För ca 10 år sedan gjordes den osedvanligt klumpiga uppdelningen av neuropsykiatri och psykiatri som finns i Kronoberg, och som jag tidigare dryftat. Hur ska man som distriktsläkare hålla reda på om en utredningsremiss skall ställas till psykiatrin eller neuropsykiatrin?
– 2008 gjordes en kraftig besparing inom specialistpsykiatrin och ca 100 tjänster försvann. Vuxenpsykiatrin fick samtidigt ett nytt uppdrag där det tydliggjordes att vuxenpsykiatrin inte längre skall ägna sig åt stödkontakter, d.v.s. stödjande samtal med personer som mår dåligt utan att ha en behandlingsbar specialistpsykiatrisk orsak till det. Jag anser att beslutet principiellt är bra, men kan förstå frustrationen när patienter, som länge haft kontakt med psykiatrin, remiteras ut till vårdcentralerna (både från patienterna och distriktsläkarna).
– 2012 slogs allmänpsykiatriska enheten ihop med enhet 24. Detta innebar visserligen ingen besparing, men en förändring av vårdfilosofi, som naturligtvis påverkar vilka remisser som accepteras och inte.
– 2013 lades den fristående psykoterapienheten ner inom psykiatrin och införlivades i allmänpsykiatrin vilket begränsade möjligheterna att få långvariga psykoterapeutiska insatser från specialistpsykiatrin.
– Under 2014 har en sista möjlighet till samtalsbehandling begränsats genom att anslag till terapeutisk behandling via ett privat alternativ, St Lucas-stiftelsen, har försvunnit.
Distriktsläkarna sitter alltså i första linjens psykiatri och skall försöka hjälpa patienter med psykisk ohälsa i ett allt mer begränsat och dessutom svårförståeligt system. Det finns fog för frustration.
Förutom allmänna kommentarer om hur jag har uppfattat att politikerna vill att psykisk ohälsa skall tas omhand i Kronoberg, så tänker jag fokusera på min lilla del av kakan, d.v.s. allmänpsykiatrins roll i den psykiatriska vården.
De budskap jag hoppas kunna beskriva, och som kanske kan minska något på frustrationen, är:
– Att man mår dåligt betyder vanligtvis inte att man är psykiskt sjuk
– Det finns risker att ge behandling till människor som inte lider av sjukdom
– Behandling fungerar bäst om den som ska ta emot behandlingen är motiverad till behandling.
– Behandlingen fungerar bäst om det finns ett tydligt och mätbart mål med behandlingen
– Alkohol är en vanligare orsak till psykisk ohälsa än vad man vanligtvis tror
Jag kommer också att beskriva de diagnoser som bör behandlas inom allmänpsykiatrin, affektiv sjukdom, ätstörningar, sammansatta beteendestörningar (ffa självskadebeteende) och ångesttillstånd.
Samtidigt har jag chansen att prata om mina favoritämnen ansvar, identitet och känsla av sammanhang, och naturligtvis ge min syn på behandling av psykiatriska tillstånd.
Jag hoppas att detta är början till fortsatt god dialog med våra närmaste vårdgrannar inom landstinget, primärvården.
dralbinsson 