I veckan som gick blev jag informerad om en rutin som finns på kliniken. Jag kände inte till den, den har bara några år på nacken och är en totalomvändning från tidigare rutin, som jag känner till. Den nya rutinen är ologisk, den försvårar arbetet för personalen, den försämrar för patienten och den är också dyrare för kliniken/samhället. Den påverkar visserligen väldigt lite i normalfallet så det går att arbeta på ett tag utan att känna till den.
Jag blir naturligtvis nyfiken på varför man har skapat en ny rutin som på alla sätt är en försämring från tidigare, och svaret är naturligtvis att den är resultatet av en händelseanalys efter ett suicid. P.g.a. det kan jag inte närmare gå in på vad rutinen innebär utan att riskera att bryta sekretess. Jag kan dock ta en liknelse för att förklara hur händelseanalyser, med olycksfallsperspektiv, efter Lex Maria-anmälningar, efter suicid går till inom psykiatrin.
Vi tar följande exempel:
En kvinna söker sin vårdcentral för att hon har en övre luftvägsinfektion. Hon träffar en läkare och får en bedömning och ett behandlingsförslag. På hemvägen halkar kvinnan och bryter armen.
I efterförloppet blir det en händelseanalys. Händelseanalysen kommer fram till att undersökande läkare borde ha anat att kvinnan kunde halka och bryta sig på hemvägen (Kanske har läkaren dåligt samvete och föreslår själv att han borde ha anat att kvinnan kunde halka, människor halkar ju ibland…). Man tillskapar alltså en rutin som säger att alla kvinnor som söker den vårdcentralen, för en övre luftvägsinfektion, skall förses med halkskydd så att de inte halkar på hemvägen.
Rutinen gäller inte män som söker på vårdcentralen med övre luftvägsinfektion, den gäller inte heller kvinnor som söker för andra åkommor. Den gäller inte heller kvinnor som söker för övre luftvägsinfektion på en närliggande vårdcentral i samma stad.
Fel nr 1: Man ser orsakssamband som inte finns. Man tror att det finns ett samband mellan kvinnans sökande på vårdcentralen och hennes halkolycka. Det finns det inte. Man halkar lika ofta om man går till affären eller under en vanlig promenad.
Fel nr 2: Man skapar en rutin som visserligen kanske hade förhindrat det unika fallet (som redan har inträffat och inte längre kan förhindras) men som inte säger något om framtida olyckor.
På den närliggande vårdcentralen får man ett annat fall. En man som söker för att han skurit sig i ett finger får behandling för sin skada. På hemvägen snubblar mannen och ramlar så illa att han får hjärnskakning.
Efter en ny händelseanalys kommer man fram till att alla män som söker på just den vårdcentralen, för skärsår, skall ha hjälm på sig när de går hem.
och så fortsätter patientsäkerhetsarbetet…
Den som läser detta kanske tror att detta är en överdrift men tyvärr inte. Exakt så här går händelseanalyser till efter suicid inom psykiatrin. I var händelseanalys görs rutinmässigt både fel 1 och 2 ovan. Total avsaknad av logik, orsakssamband och vetenskaplighet. Socialstyrelsen/IVO jublar och konstaterar att ”granskningar gör vården säkrare”.
Naturligtvis följer jag inte den nya rutinen, jag delar varken ut halkskydd eller hjälmar. Jag tror den kommer att ändras snart.
Anorexia Nervosa är en allvarlig psykiatrisk sjukdom. Den är förknippad med ett stort lidande för den enskilde och stor oro frustration för dennes närstående. Den är också förknippad med reella risker för somatiska komplikationer med potentiella konsekvenser av hjärnskador och för tidig död.
Samtidigt tillfrisknar de flesta som drabbas av sjukdomen och kan leva fullt fungerande liv, även om många kan ha kvar tankar om mat och vikt långt efter att sjukdomen är botad.
Man måste skilja på sjukdomen och de faktorer som kan leda till sjukdomen. Ibland hör man tankar om att Anorexia Nervosa inte handlar om mat eller vikt. Detta är inte sant. Av de fyra kriterier som krävs för att diagnosen skall ställas handlar samtliga om mat och/eller vikt. Anorexia Nervosa handlar ENBART om mat och vikt!
Först när sjukdomen är behandlad och vikten har gått upp (BMI > 17) kan man börja leta efter bakomliggande faktorer som orsakade sjukdomen och utreda eller behandla dessa.
Basen för att behandla Anorexia Nervosa är naturligtvis väldigt enkel. Behandlingen är att äta mat och undvika att kompensera (kompensera = kräkas, laxera, överdriven träning…). Målet är viktuppgång, och normaliserat ätande, vilket också leder till bot. Samtidigt orsakar ofta matsituationen, ätandet och tanken på viktuppgång, en sådan svår ångest att behandlingen är oerhört påfrestande för patienten.
Behandling av Anorexia Nervosa är alltså oerhört enkel i teorin och oerhört påfrestande i verkligheten.
På vuxenpsykiatrin i Kronoberg botar vi 100% av våra patienter som följer behandlingen. Problemet är att det ibland är svårt för patienten att orka följa behandlingen.
Behandlingen är vanligtvis tvådelad. I första fasen handlar behandlingen bara om mat och vikt. I andra fasen handlar det om att hitta utlösande faktorer som kan ha bidragit till att ätstörningen uppstod, och behandla dessa för att minska risken för återfall.
Det finns knappast någon evidens alls när det gäller behandling av Anorexia Nervosa. I metastudier (studier där man räknar samman resultatet av flera mindre studier) kan man, efter 10 års uppföljning, inte se skillnad på tillfrisknande om patienten har fått behandling eller inte. Vi vet alltså inte säkert att psykiatrisk behandling av Anorexia Nervosa gör nytta i ett långt perspektiv. (Jag tror att det gör det, men jag vet inte)
Man brukar beskriva att den patient som lider av Anorexia Nervosa har två sidor. En sida som vill bli frisk och en sjuk sida, som vill fortsätta vara sjuk. Konsten i behandling av sjukdomen är alltså att förstärka den sidan som vill bli frisk och tillsammans med den delen av patienten försöka motverka den delen som vill vara sjuk.
När den sjuka sidan av patienten tar överhanden hamnar man i en väldigt knepig situation där patienten kan bete sig både dumt och manipulativt, och motverka sin egen behandling.
Här är det viktigt för behandlaren att hålla isär vad som är patient och vad som är sjukdom. Det är sjukdomen som får patienten att agera dumt. Det är tillsammans med patienten som sjukdomen skall övervinnas.
Liksom vid andra beteendesjukdomar (drogberoende, självskadebeteende…) handlar boten nästan enbart om patientens motivation. En patient som är motiverad att bli frisk blir frisk, en patient som inte är motiverad blir inte frisk. Vårdens jobb är att på olika sätt förstärka motivationen och göra det enklare att välja ett friskare liv.
Om BMI sjunker under 14, räknas Anorexia nervosa som en ”Allvarlig psykisk störning”. Det vill säga sjukdomen är av en så allvarlig grad att tvångsvård kan tillgripas för att rädda patientens liv, om patienten inte hittar sin egen motivation.
Själv är jag ytterst försiktig med tvångsvård, även om BMI är under 14. Tvångsvård slår ut patientens motivation fullständigt och lägger hela ansvaret på vården. Tvångsvården kan också bara pågå till sjukdomen inte längre är akut livshotande. När BMI är över 15,5 är det svårt att argumentera för fortsatt tvångsvård. Då är patienten inte frisk, men samtidigt inte livsfarligt sjuk. Tvångsvården släpps och patienten är fri att skriva ut sig från avdelning, och lämnar då avdelningen med sänkt motivation och en besvikelse över vårdens agerande. Detta i sin tur leder till att alla behandlingsförsök i framtiden kommer att bli svårare.
Det finns ett antal privata behandlingshem som bedriver anorexivård. Detta är en vinstdrivande verksamhet. En plats på behandlingshem kostar omkring 2 miljoner kr per år. En genomsnittlig behandling brukar ta 3-6 månader. Behandlingshemmen har ofta goda, kortsiktiga resultat (patienten lämnar behandlingshemmet med friskt BMI) men har en mycket hög frekvens av återinsjuknande.
Tanken är att patientens eftervård (fas två i behandlingen) ska ske på hemkliniken men detta misslyckas regelmässigt. Efter några månader på behandlingshem är patientens motivation vanligen helt borta liksom förtroendet för hemkliniken.
Föräldrar till patienter kan, i all välmening, slå ut patientens motivation genom att gå in med argument som: -”om inte psykiatrin kan göra dig frisk ska jag riva upp himmel och jord och kräva att du får åka på behandlingshem”. Efter ett sådant budskap är det näst intill omöjligt att få upp patientens motivation igen. Behandlingen stannar upp helt (vilket då tas som bevis på att psykiatrin har misslyckats).
Inom landstinget Kronoberg har vi satsat på en bra anorexivård inom hemlandstinget. Vi har personal med god erfarenhet och ett välstrukturerat behandlingsprogram. Vi kan ge vård på tre nivåer, avdelning – dagsjukvård -mottagning, och vårdkedjan fungerar, d.v.s. det blir inget glapp mellan de olika enheterna. Detta var tidigare ett stort problem, patienter som fått hjälp på avdelningen fick sedan vänta på tid till mottagningsvård vilket sänkte motivationen.
Jag upplever att ett landsting måste bestämma sig för om det vill satsa på lokal anorexivård eller satsa på köpt vård, d.v.s. behandlingshem. Vården är dyr oavsett, men en välfungerande lokal anorexibehandling är billigare och har bättre långtidsresultat än köpt vård på annan ort. För att bevara en god anorexivård krävs det resurser.
Mitt jobb som läkare i ett anorexiteam handlar bl.a. om att avgöra om min patient kan erhålla adekvat behandling med de resurser jag har, eller om jag måste be en annan instans (privat behandlingshem) om hjälp. De senaste fem åren har jag alltid menat att den lokala kompetensen i Kronoberg är fullt tillräcklig för de patienter vi har behandlat.
Under 2014 kommer det dock att behövas en resursförstärkning till ätstörningsvården om den goda vårdkvaliteten skall kunna upprätthållas.
Det klassiska sättet att kommunisera inom vården är via remisser. En läkare som inte själv har utrustning eller kompetens att hjälpa en patient, skickar en remiss till en kollega för att få hjälp med behandlingen eller utredningen. Remissen innehåller alltså en frågeställning som avsändaren (remittenten) vill ha svar på och en beskrivning av patientens symtom som de har uppfattats. Detta är ett i grunden fungerande och välbeprövat system.
Det finns två problem inom psykiatrin som gör att remissystemet inte alltid fungerar som det är tänkt.
1. Dåligt mående och psykisk sjukdom är inte samma sak.
Detta är en självklar sanning egentligen. Trots detta blir det ofta tvärtom. Den som mår dåligt och kommer till psykiatrin får ofta en diagnos och en behandling, även om personen mår dåligt p.g.a. psykosociala faktorer, dålig ekonomi, dåliga relationer eller upplevda förluster. Människor som söker sig till psykiatrin gör det för att få hjälp och psykiatripersonal är vänliga människor som gärna vill ge hjälp. Den hjälp som finns att få är läkemedel och terapier, och det är inte boten för psykosociala problem.
2. Det finns inga kriterier för en lyckad behandling
Lyckad behandling inom psykiatrin mäts oftast med att patienten inte tar sitt liv och att patienten är nöjd. Detta är en gigantisk brist inom denna medicinska specialitet. Vi mäter sällan behandlingsframgång i faktorer som vi faktiskt kan påverka, som återgång till arbete, låg konsumtion av beroendeframkallande läkemedel, undvikande av avdelningsvård eller möjlighet att klara sig utan psykiatriska insatser, d.v.s. avslut. Det alla instanser (socialstyrelse, massmedia, psykiatriorganissationen…) är intresserade av är att pat. är nöjd.
Det är naturligtvis trevligt om patienten är nöjd, men det är ett svårt mål att utgå från. I patientnöjdhetsmätningar, oavsett specialitet, kommer man nästan alltid fram till att ca 80% av patienterna är nöjda och ca 20% är missnöjda, med den vård de har fått. Psykiatriska patienter är inte mer missnöjda än andra i dessa mätningar.
Inom psykiatrin kan remissen således bli ett sätt att göra patienten nöjd. Remissen skrivs för att patienten önskar det, inte för att det finns en bedömning att patienten har nytta av det.
När det gäller självdestruktiva patienter, med hög risk för självmord, är remissen en sätt att slippa vara siste personal som träffar patienten. När jag var ST-läkare (d.v.s. under utbildning) och frågade äldre kollegor om handläggning av självdestruktiva patienter så var standardsvaret: ”Remittera vidare till någon annan. Du ska inte sitta med ansvaret om något händer”.
När jag gör journalgenomgång, i egenskap av Medicinskt ledningsansvarig/Handledare ser jag ofta journaler som sträcker sig 10 år bakåt i tiden eller mer. Om jag ser en journal med flera internremisser och massor av inblandade behandlare kan jag sluta mig till en av följande slutsatser:
1. Patienten har ingen behandlingsbar psykiatrisk sjukdom, eller
2. Patienten har inte varit nöjd med sina behandlingar, eller
3. Patienten har upplevts vara farlig för sig själv
Det händer sällan eller aldrig att jag kan se att någon har diskuterat detta med patienten. Vad är patientens mål med att få behandling? Vad ska behandlingen leda till? Är specialistpsykiatrin rätt instans för att bäst hjälpa patienten? Varför har inte tidigare behandlingar hjälpt patienten? Hur ska behandlingen utvärderas?
Lösningen är inte att remittera runt patienten inom systemet. Lösningen är att prata med patienten, med rätt frågor. Lösningen är också att vi måste våga fatta beslut som behandlare, även om besluten kanske inte alltid uppfattas som positiva omedelbart. Inom psykiatrin måste vi hitta kriterier som säger om vi ger rätt behandling eller inte, och kriterier för när det är dags att bryta behandlingen om den inte fungerar. Har vi sådana kriterier så vågar vi också fatta beslut.
Råkade se denna rubrik idag:
Fällande dom i mobbningsmålet – Östersundsposten
Detta är en djupt tragisk historia om mobbning på arbetsplats och oaktsamma chefer. Enligt artikeln, som i sin tur refererar tingsrätten, har en man mobbats på sin arbetsplats, framför allt av sin närmaste chef. Chefer högre upp har haft ansvaret att utreda fallet med avseende arbetsmiljö. Dessa chefer har inte gjort ett gediget arbete, man har missat bitar i utredningen och man har inte försökt någon omplacering inom företaget. Den mobbade mannen blir allt mer förtvivlad i sin situation och tar slutligen sitt liv.
Det berör mig mycket illa när människor inte är snälla mot varandra, särskilt människor med maktställning, t.ex. i chefsposition. Det stör mig när man inte tar sitt chefsansvar på allvar och inte gör en gedigen utredning och inte försöker lösa svårigheter som uppstår på en arbetsplats, om så nu var fallet.
Men:
Jag oroar mig över en juridisk utveckling där en människa ska anses vara ansvarig för en annan människas agerande. Om en man tar sitt liv för att hustrun har begärt skilsmässa, ska då hustrun kunna dömas för vållande till annans död?
Jag har inte detaljerna i det aktuella fallet. Det kanske fanns andra omständigheter som inte tas upp i tidningen.
Det är möjligt att cheferna på olika nivåer bör dömas för både mobbning och oaktsamhet om lagen säger det.
Jag tror dock att ett modernt juridiskt system bör vara försiktigt med att döma människor för att de inte har kunnat förutspå framtiden.
Jag har ägnat mycket tid med att argumentera mot rutinbundna suicidriskbedömningar och mot händelseanalyser vid Lex Maria-anmälningar (vid suicid) enligt olycksfallsmodellen. Ibland kan det uppfattas som att jag upplever det som hopplöst eller meningslöst att försöka. Det gör jag inte.
Jag tänker på följande sätt:
På samhällsnivå bör vi ägna tid och resurser på att minska droganvändandet, jämlik fördelningspolitik, minska vapentillgången, ansvarsfull massmedial rapportering.
Jag tror också att det är viktigt med en välfungerande skola (med målet att alla ska klara skolan) och arbete eller sysselsättning till så många som möjligt.
På kliniknivå ska psykiatrin diagnostisera behandlingsbara psykiatriska diagnoser, ge adekvat behandling, i samråd med patienten, och följa upp behandlingen, så att patienten har nytta av behandlingen, och inte försämras av den. Framför allt bör psykiatrin vara uppmärksam på de diagnoser där evidensen talar för suicidminskande effekt vid behandling: Lithiumbehandling vid bipolära tillstånd, Leponexbehanding vid psykossjukdom och behandling mot missbruk och beroende.
Vårdkedjan är viktig, d.v.s. att patientens öppenvårdspersonal följer patienten även vid eventuell slutenvård, och även att slutenvården kan följa upp patienten efter utskrivning, via telefonkontakter. Detta framför allt för att det är god vård, vilket i teorin skulle kunna ha en suicidminskande effekt.
God journalföring är viktig, framför allt för att tanken med behandlingen och målet med behandlingen skall vara tydligt för patienten själv, men även för den vårdpersonal som kanske träffar patienten akut, t.ex. på jourtid. Återigen menar jag att huvudskälet är att detta är god vård, som i teorin skulle kunna ha en suicidminskande effekt.
På individnivå, i mötet med en patient med självmordstankar bör man ha respekt för patienten och förmedla hopp.
Jag tror att det är viktigare att behålla kontinuiteten än att patienten träffar någon annan personal med högre utbildning (d.v.s. i normalfallet fortsätter den personal som patienten har förtroende för, kontakten med patienten)
Jag tror också det är viktigt att man stärker patientens känsla av att kunna styra sitt liv och att man inte kränker patienten genom integritetssänkande åtgärder. Jag är själv skolad inom KBT där behandlingsarbetet ska ses som ett möte mellan två experter: Behandlaren som är expert på behandlingen och patienten som är expert på sig själv och sitt eget mående. Jag tror det är farligt att rutinmässigt rubba på den jämlikhet som finns inbyggt i detta förhållande genom att den ena experten, behandlaren, försöker gissa sig till, eller tar beslut mot, den andra expertens, patientens, vilja.
Suicidriskhantering tror jag är en viktig del i suicidpreventionen, d.v.s. att diskutera igenom strategier för att inte skada sig. En del i dessa strategier kan vara en planerad inläggning eller en inläggning enligt ”fribiljett”. Krislistan är en annan viktig del, d.v.s. alternativ för att kunna hantera sina tankar då livet är som jobbigast, eller vart patienten ska vända sig då den inte längre orkar kämpa själv.
Det som kan göra suicidrisken akut är ofta katastrofer i livet som leder till kriser. Behandlaren kan här ha en viktig uppgift att hjälpa patienten att strukturerat fundera på vad som har lett till krisen, men även kunna ge perspektiv på hur det går att se på krisen. Det är ibland också möjligt att hjälpa patienten att reda upp de faktorer som har bidragit till krisen.
Många av dessa kriser har inte med psykisk sjukdom att göra. Förluster och kränkningar i livet är inte psykisk sjukdom. Behandlaren skall inte psykiatrisera detta.
En grundinställning vid suicidpreventivt arbete tror jag måste vara att patienten vill ha hjälp, inte att den har en dold agenda som den försöker dölja för behandlaren. Det är behandlarens uppgift, i detta läge, att försöka utröna om det finns någonting som kan hjälpa patienten att komma förbi de mörka tankarna och åter kunna se det som gör livet värt att leva.
Det är vad jag tror. Det är så jag vill arbeta.
Jag passade på att ögna igenom dokumentet ”Nationellt förslag till suicidprevention” på socialstyrelsens hemsida. Jag tittade lite extra på etiska överväganden i dokumentet, där man bl.a. kan läsa:
”Två grundläggande etiska principer kan komma i konflikt med varandra när det gäller självmord och självmordshandlingar. Den ena principen rör det etiska kravet att göra gott, att lindra lidande och att rädda liv. Den andra grundsatsen gäller respekten för en människas rätt till självbestämmande.
Frågan om en människa äger sitt liv har debatterats. Frågeställningen har fått allt större betydelse i takt med att religionens inflytande över våra liv avtagit och individualismen för många blivit en självklarhet.
Måste man inte respektera den enskilde människans rätt till integritet och rätt till självbestämmande över sitt eget liv? Jo, förvisso, men självmord handlar inte alltid om ett fritt val. Personen i fråga ser ingen annan utväg och upplever ingen handlingsfrihet. Den självmordsnäras tanke är: ”Visst vill jag leva, men inte så här!” Många gånger är föreställningen om den suicidala människans rätt till sitt liv eller sitt självmord framsprunget som ett försvar för att hantera sin egen rädsla och för att slippa se och ingripa, mer än som resultatet av ett filosofiskt resonemang”.
Om man läser igenom detta stycke några gånger inser man att det inte rör sig om en etisk diskussion. Det rör sig om en etisk debatt där två synsätt ställs mot varandra och författaren försöker förminska det synsätt man upplever felaktigt för att på så sätt förstärka sitt eget synsätt. Jag anser inte att etiska diskussioner skall föras på detta vis.
Frågan, som författaren debatterar, är huruvida en människa har rätt att bestämma om den vill leva vidare eller inte. Författaren tar sitt avstamp i meningen: ”… självmord handlar inte alltid om ett fritt val. Personen i fråga ser ingen annan utväg och upplever ingen handlingsfrihet”, d.v.s. alla människor kan inte alltid ta ansvar för sina handlingar. Sedan fortsätter författaren med att lägga ord i motståndarsidans mun, med en förklaring till varför vissa människor ser ansvarsfrågan på annat sätt.
Den som läst dessa sidor kanske har fått intrycket att jag är en förespråkare för att det alltid är den enskildes ansvar om den väljer att leva eller inte. Så är inte fallet. Jag håller med författaren om att ”självmord handlar inte alltid om ett fritt val”. Ibland är en människas lidande så stort att enda utvägen kan tyckas vara ett avslutande av livet. Men:
Problemet med författarens synsätt är att den upphöjer undantaget till regel. Att en människa mår så dåligt att den inte ser någon utväg ur sitt lidande och samtidigt kommer i kontakt med vården tillhör de unika undantagen.
När vi fastställer detta undantag till bas för vårt etiska synsätt så påverkar det alla kontakter på kliniknivå. Detta leder till att ALLA patienter skall suicidriskbedömas vid ALLA kontakter med psykiatrin. Detta leder till fler vidareremisser av patienter (där behandlaren har blivit orolig), fler inläggningar utan mål för vården, mer tvångsvård då patienten inte vill läggas in på avdelning, fler övervakningar av patienter och fler kränkningar då vården klampar in på patientens integritet. Det författaren försöker framställa som det enda mänskliga och etiska synsättet resulterar i sämre vård i det direkta patientmötet. Vi som arbetar i patientmöten ser detta.
Jag menar att den etiska basen för psykiatriskt patientarbete måsta vara att alla patienter kan ta ansvar. Vi som arbetar med patienter ska vara medvetna om undantaget; det finns tillfällen då patienten inte ser någon utväg och därmed inte upplever någon handlingsfrihet, men vi ska vara medvetna om att det rör sig om undantag, och vårt uppdrag måste då vara att hjälpa patienten att återta sin handlingsfrihet, inte kränka deras integritet.
Jag lyckades bli upprörd idag. Bara kortvarigt, men ändå.
För några veckor sedan var den stora psykiatrinyheten i lokalpressen, Smålandsposten, ett antal upprörande reportage om hyrläkarkostnader och hyrläkares arbetstid inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg. Kostnaderna är höga och ett par av de kontrakterade hyrläkarna arbetar väldigt många timmar.
Antalet specialistläkare inom psykiatrin som kan gå jourpass har stadigt sjunkit sedan jag började arbeta för 13-14 år sedan. Jourer är slitsamt för både hälsa och socialt liv. Jourer genererar också ledig tid på vanliga arbetsdagar vilket gör att det blir mindre tid till det egentliga arbetet (patientarbetet dagtid).
För att kunna upprätthålla jourlinjerna inom vuxenpsykiatrin, och samtidigt kunna göra förväntat arbete dagtid, krävs 16 stycken jourgående specialister, räknade jag ut för några år sedan. I dagsläget är vi betydligt färre. För att klara bemanningen har landstinget satsat på hyrläkare istället.
Det finns ett antal förslag på hur detta skulle kunna lösas. Det är förslag utanför boxen, lite kontroversiella förslag. Den stora lösningen är naturligtvis att rekrytera fler läkare. Det borde inte vara omöjligt. Det är en bra klinik med trevliga medarbetare. Vi håller på att få en riktigt bra struktur på arbetet. Vi har vissa möjlighet att få utbildning inom ramen för arbetet.
Det stora problemet är landstingets lönepolicy och framförallt jourersättningen. En vanlig läkare tjänar bra med pengar. En hyrläkare tjänar dubbelt eller tre gånger så mycket, för en mindre ansträngning med mindre ansvar.
Nu ska man inte skälla på hyrläkarna. Hyrläkarna finns för att systemet har skapat ett behov av hyrläkare. Däremot bör man skälla på systemet.
För att lösa, åtminstone en del av, problemet ska man naturligtvis satsa lite extra på de läkare som kan tänka sig fast anställning. Det finns ett antal förslag på att ge någon form av bonus/ersättning vid en rekrytering. Idag diskuterade vi möjligheten att öka jourersättningen till underläkare som arbetar jour. Pengar är inte allt, men skulle kunna locka in blivande kollegor att arbeta inom en fantastiskt spännande specialitet. För en bråkdel av hyrläkarkostnaden skulle de flesta jourpass kunna bemannas med fastanställda eller timarbetande läkare.
Detta visar sig tyvärr inte vara möjligt, och problemet ligger inte inom kliniken. Problemet är landstingets lönepolicy. Det anses viktigt att hålla ner fastanställdas löner för dessa utgifter ses som löpande. Hyrläkare ses som tillfälliga.
Man förstår inte att psykiatrin är en bristspecialitet. De senaste tio åren har antalet jourgående specialister, på kliniken, minskat med mer än hälften. Samtidigt ökar behovet av hyrläkare stadigt. Jag förstår också att pengarna tas från olika delar av budgeten, men det är fortfarande samma budget. Att spara en eller två miljoner i ena ändan samtidigt som man betalar det tiodubbla i andra ändan, kan inte vara bra ekonomi.
Min rekommendation är att landstingsledningen börjar ta till sig av de idéer till lösningar som faktiskt finns och ändrar något på sin lönepolicy. Det kommer inte att bli lättare att lösa problemet om man väntar.
I fredagens (7/2-14) nätupplaga av Aftonbladet kunde följande rubrik läsas:
Skickades hem med sömntabletter – slog ihjäl hustrun
”Felbedömningen kostade ett människoliv”
Det hela rör sig om en tragisk historia där en man uppträder hotfullt och grälar med sin hustru. Polispatrullen som kommer till platsen uppfattar mannen som ”heltokig” (enligt Aftonbladet) och mannen förs till psykiatrin för en bedömning. Mannen bedöms, av psykiatrikern, inte vara så sjuk att tvångsvård kan tillgripas och mannen får skjuts hem, där han strax efteråt slår ihjäl sin hustru med en hammare.
Det är en klassisk Aftonbladet-psykiatri-artikel där ansvaret för ett våldsbrott förskjuts från gärningsman till psykiatrin. Man undrar vilka journalister som får uppdragen att skriva dessa artiklar. Är det praktikanterna? Det kan ju inte vara så svårt. Mallen är densamma år efter år, och den anklagade sidan har ju alltid tystnadsplikt, så man behöver inte oroa sig för felrapportering.
Nåväl:
Fel nummer 1: Det går inte att spå i framtiden.
Att förutspå framtida farlighet hos tidigare okända människor/patienter är inte möjligt i dagsläget. Det finns fyra kriterier som vi vet ökar risken för farlighet:
– Ung (< 25 år)
– Man
– Drogpåverkad
– Tidigare känd för våldsbrott
I det aktuella fallet uppfyller personen ett av kriterierna (man). Vi har ingen uppgift om han var drogpåverkad, men det är inte omöjligt. Det rör sig alltså om en person som, liksom 50% av befolkningen, uppfyller ett kriterium för farlighet. Det räcker inte.
Fel nummer två: Farlighet är ingen psykisk sjukdom
Den som har läst kvällspressen kanske tror annorlunda, men farlighet är ingen psykiatrisk diagnos. Otrevlighet, högljuddhet, grälsjuka, berusning, kriminalitet är inte heller psykiatriska diagnoser. Inte ens "heltokig" är en psykiatrisk diagnos, det är ett uttryck i folkmun.
Även om det skulle bedömas finnas en farlighet, så finns det ingen behandling för farlighet.
Fel nummer tre: LPT-lagen kan bara användas för att frihetsberöva den som lider av en allvarlig psykisk störning.
Läkarens roll i detta fall är således att avgöra huruvida mannen/patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Psykiatriska patienter är inte farligare än andra medborgare, snarare tvärtom. De flesta psykiska sjukdomar medför inaktivering och undandragande, inte utagerande. Den psykiska störning som psykiatrikern letar efter i detta fall är någon form av psykotiskt tillstånd. Farlighet, beroende på psykossjukdom, är definitivt en psykiatrisk angelägenhet där psykiatrin har ett ansvar.
Till sin hjälp har psykiatrikern tre informationskällor:
1. Tidigare sjukhistoria, men mannen var inte tidigare känd vilket talar mot ett psykotiskt tillstånd. Psykossjukdomar brukar inte plötsligt dyka upp i 60-årsåldern.
2. Polisens rapportering om vad som hänt. Vi får dock inte veta vad som rapporterades. Möjligen rapporterades att mannen betett sig ”heltokigt” och förvirrat. Psykotiska människor är sällan förvirrade. Desorganiserade, ja. Inte förvirrade.
3. Den egna bedömningen under patientsamtalet. Uppenbarligen uppvisar inte mannen tydliga symtom vid läkarsamtalet, i sådana fall hade säkerligen tvångsvård tillgripits. Om mannen håller ihop sig och döljer sina symtom, eller om de inte finns kan vi inte veta.
Psykiatrikern kan alltså bara frihetsberöva mannen om han lider av en psykotisk störning, och bedömningen är tydligen att så inte är fallet. En psykiatriker får inte frihetsberöva människor bara för att psykiatrikern vill eller känner för det. Det finns en lag som reglerar detta, och det finns en önskan från samhället/lagstiftarna att frivilliga åtgärder bör försökas i första hand.
Jag har svårt att förstå denna massmediala tanke att ansvarsbelägga myndighetspersoner, så fort något tragiskt inträffar. I detta fallet är ansvarsfrågan tydlig.
En man väljer att misshandla sin hustru till döds. Han är ensam ansvarig för sitt dåd!
Det är snart fyra år sedan jag och kollegan Dr Bernhard Willems ifrågasatte evidensen bakom suicidriskbedömningar enligt den tidens gyllene standard. Vi gjorde detta genom en insändare i Läkartidingen. Vi fick flera svar, som alla tycktes stödja våra tankar.
Vi har på fyra inte fått något svar som hänvisar till någon studie som motsäger vår ståndpunkt.
Frekventa suicidriskbedömningar kan öka faran för självmord
Vi följde upp denna insändare med en ny där vi ifrågasatte, inte bara suicidriskbedömningen, utan även evidensen bakom eventuella insatser som psykiatrin kan göra för att förhindra suicid. Texten är komplicerad och faktaspäckad och kan behöva ett par genomläsningar för att bli helt begriplig.
Socialstyrelsens kritik bygger på teorier och önsketänkande
Avdelningscheferna Per-Anders Sunesson och Anders Tegnell, från socialstyrelsen svarade i Läkartidningen. Svaret finns även på socialstyrelsens hemsida som ett officiellt dokument. I svaret skriver Sunesson-Tegnell bl.a:
”Går det att förutse vilken individ som kommer att ta sitt liv?
Naturligtvis inte. I så fall skulle nollvisionen redan ha varit ett faktum. Vi vet dock att vissa indikationer tyder på en ökad risk för självmord, varför myndigheten rekommenderar att man undersöker risken, men också skyddande faktorer, på ett strukturerat sätt och att man dokumenterar bedömningen och de åtgärder man finner lämpliga.”
Naturligtvis inte. Ingen tvekan där!
Granskningar gör vården säkrare
Vi svarade med en sista insändare, där vi även passade på att ifrågasätta händelseanalyser och socialstyrelsens tveksamma faktainsamling i Lex Maria-ärenden efter suicid. (Ännu mer svårläst, inser jag nu)
Den dystra sanningen är att ingen vet hur man gör
Efter fyra år ifrågasätter jag fortfarande:
– Meningen med att göra suicidriskbedömningar över huvud taget.
– Vilka insatser gör psykiatrin som har en suicidminskande effekt?
– Kan vi lära oss något över huvud taget via händelseanalyser (efter suicid) med ett olycksfallsperspektiv?
Inom svensk vård har vi en sekretesslagstiftning. Den är ett skydd för patienten.
Präster, inom svenska kyrkan har (om inte lagen har ändrats sen senast jag kollade, vilket är många år sedan) absolut sekretess. Det innebär att präster aldrig får yppa vad de får veta i ett konfidentiellt samtal. Detta gäller även om de får uppgifter om grov kriminalitet eller pågående övergrepp.
Vårdens sekretess är inte absolut, långt därifrån. Andemeningen i lagen menar att inga uppgifter om patienten får spridas om det kan vara till men för patienten, d.v.s. till skada för patienten. Det finns dock ett stort antal undantag.
Vårdpersonal ska bryta sekretessen om vårdarbetaren får kännedom om grov kriminalitet. I lagen nämns brott som mord, förberedelse till mord och planerad statskupp.
Läkare ska bryta sekretessen om denne bedömer att patienten är olämplig att inneha vapen eller körkort. All vårdpersonal ska bryta sekretessen om de får kännedom om ”barn som far illa”.
Vårdpersonal har rätt att bryta sekretessen (men måste inte) om de får kännedom om ett brott som kan ge ett års fängelse eller mer. En vanlig reaktion hos kollegor är: ”hur ska jag veta hur långt fängelsestraff ett visst brott ger?”
Sekretessen får också brytas om patienten ger sitt medgivande till det, t.ex. till anhöriga.
Med moderna datorjournaler har det kommit nya vinklingar på sekretesslagen. Datajournaler ger vårdpersonal, framför allt läkare möjlighet att se in i fler journaler, även på patienter de inte arbetar med. Detta kunde man även under tider med pappersjournaler. Det som är nytt är att vi nu kan se exakt vilken medarbetare som har tittat i vilken journal och hur länge.
Det uppstår nu allt fler lokala traditioner om vad som egentligen är lagligt och olagligt när det gäller journalläsning.
Det finns en tradition att läsa journaler på patienter som man nyligen träffat för att se hur den fortsatta vården har fungerat. Om man arbetar på akuten kan man träffa en patient som man lägger in eller remitterar vidare. Då man signerar sin anteckning några dagar senare tittar man i patientens journal för att se hur det har gått för patienten. Detta är en viktig kvalitetssäkring och kompetensstärkning för läkaren, att få facit på om man tänkte rätt vid sin kontakt med patienten. Denna typ av aktivitet har dock anmälts som sekretessbrott eftersom läkaren inte längre har ett officiellt vårduppdrag för patienten. (Anmälan underkändes dock)
I vissa landsting anses det vara sekretessbrott att titta i patientens journal innan patienten kommer till läkarbesöket. Om patienten skulle utebli, så har ju läkaren inget vårduppdrag för patienten, och läser då patientuppgifter som den inte behöver känna till. Möjligheten för läkaren att vara påläst och förberedd vid besöket försvinner då, vilket många patienter upplever som nonchalant.
Samma fråga har dykt upp på vår egen klinik. När det rapporteras att akutavdelningen tänker skicka en patient till vårdavdelningen har personalen inte velat läsa på patientjournalen och sätta sig in i patientens problematik. Om akutavdelningen skulle ändra sig i sista stund så finns det ju inget vårduppdrag för patienten och förberedelsen är ett sekretessbrott.
Om läkaren signerar svar på blodprover och hittar avvikande provsvar som är svårtolkade kanske han önskar fråga en kollega om hjälp. (Inom psykiatrin är vi inte alltid fullt uppdaterade på hur alla blodprovssvar för kroppsliga sjukdomar skall tolkas.) Om vi ringer en kollega på medicinkliniken är det vanligt att denne läkare öppnar patientens journal för att se samtliga blodprover, och även se vilka kroppsliga sjukdomar patienten har sedan tidigare. För att tolka ett enskilt avvikande svar korrekt behöver man se hela bilden. Dock har en ny kollega blivit inblandad som inte har ett officiellt behandlingsuppdrag för patienten.
Detta är bara en bråkdel av de områden där sekretesslagen och datorjournalen i kombination plötsligt har givit oss en risk att bryta mot sekretessen när vi försöker hjälpa patienten. Detta är naturligtvis helt beroende på hur lagen skall tolkas.
Vi riskerar att göra fel utan att vi ens är medvetna om att vi gör ett fel. Och flera av de fel som skulle kunna tolkas som fel vid en snäv tolkning av lagen kanske är det allra bästa för patienten ur ett medicinskt eller etiskt perspektiv.
När vi riskerar att göra fel utan att veta var gränsen går mellan rätt och fel tenderar medarbetare att bli oroliga och nervösa, vilket resulterar i långsammare beslut och sämre beslut.
Jag tror detta är en negativ utveckling. Jag tror vi måste förutsätta att de människor som har valt att arbeta i vård och omsorg har gjort det för att de vill göra gott. Samhället vinner ingenting med en otydlig lag, som kanske inkräktar på våra möjligheter att ge bra och effektiv vård.
Jag är inte själv säker på om jag har brutit mot sekretesslagen utan att veta om det. Jag försöker förbereda mig inför patientbesök och läser på journalen, även om patienten uteblir, jag följer upp hur det har gått för de patienter jag träffar vid enstaka tillfällen på akuten, och jag frågar mer kunniga kollegor om hjälp då jag själv är osäker.
Jag förlitar mig på det jag har uppfattat som andemeningen i lagen. Jag bryter inte sekretessen om det är till men för patienten.
dralbinsson 