Jag har i tidigare inlägg diskuterat kaosteori och kaotiska system. Som exempel på kaotiska system har jag tagit finansmarknaden, meteorologin, och suicidologin. Kaotiska system definierar jag som system där det finns så många och oförutsägbara variabler att resultatet på detaljnivå eller på kort sikt inte går att förutspå.
Ingen ekonom kan förutspå viket värde en särskild aktie kommer att ha exakt hundra dagar in i framtiden, ingen meteorolog kan förutspå exakt vilket hus som kommer att träffas av blixten under ett år. Därför är dessa system kaotiska.
Ett kaotiskt system ser ut som slump, och är att jämställa med slump i det korta perspektivet. I det längre perspektivet eller med mindre fokus på detaljer, så kan mönster ofta ändå urskiljas.
Tärningsspelet Yatzy går ut på att man kastar fem (sexsidiga) tärningar och ska försöka få ihop olika kombinationer av siffror. Om alla siffror blir lika (till exempel fem stycken 3:or) så kallas resultatet för just Yatzy, vilket ger mest poäng. Oddsen för att slå Yatzy på första försöket är 1:1296.
Första tärningsslaget är i stort sett slump. Från ett kaosteoretiskt perspektiv kan man dock hävda att: om det var möjligt att förutspå exakt hur tärningarna ligger i handen, exakt vilket vikt och form de har, exakt fallhöjd till bordet, exakt hur de kommer att studsa, så skulle resultatet gå att förutspå.
Vissa människor använder olika trick för att styra resultatet. Tärningarna skakas intensivt, de kastas med en särskild knyck på handen, de kanske ska kastas från en viss höjd, de får inte studsa mot något på bordet. Innan slaget kanske man blåser på tärningarna eller viskar till dem vilket resultat man vill att de ska visa. För den vetenskapligt lagde kan detta beteende te sig något märkligt. Det finns ingen studie som visar att tärningar som man viskat ”slå sexor” till oftare visar sexor som resultat jämfört med tärningar som man kastat medan man var tyst.
Den vetenskapligt lagde skulle tycka det var märkligt om det plötsligt tillkom en rutin som beskrev hur tärningar skulle kastas och vad som eventuellt skulle viskas (eller blåsas) till tärningarna i syfte att slå fler Yatzy.
Den vetenskapligt lagde skulle tycka att det var ännu märkligare om det plötsligt bestämdes att det skulle skrivas en avvikelse var gång som tärningsslaget utmynnade i att alla tärningarna visade olika siffror (d.v.s motsatsen till Yatzy).
Den vetenskapligt lagde skulle tycka det var oerhört märkligt om det utfördes en händelseanalys efter vart ”misslyckat” slag där någon utsedd administratör konstaterade att ”Handen var fel vinklad vid kasttillfället, tärningarnas fallhöjd var för stor, rutinen för att blåsa på tärningarna hade inte följts och det hade inte utförts något strukturerat viskande till tärningarna innan tärningskastet”.
Själv har jag just denna vetenskapliga läggning, Kaotiska system kan inte förstås utifrån enstaka händelseanalyser.
Detta är en så tragisk nyhet i dagens SMP att jag nästan tvekar att kommentera den. 1600 människor i Sverige tog sitt liv under 2013. Småland följer trenden i landet med en högsta notering på nära tio år.
Men det är nog ändå på sin plats att fråga; har inte IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) och NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) ett uppdrag att minska antalet självmord i landet? Har de inte publicerat en prognos för hur suicidtalen var tänkta att sjunka?
Man undrar hur de skulle förklara de här dystra siffrorna?
Det är ett komplext problem? Det har skrivits för få rutiner? De har utförts för få suicidriskbedömningar?
Alla människor som söker sjukvård ska få en diagnos. Även om det inte finns en sjukdom så ska en diagnos ställas. En diagnos innebär inte att personen lider av en sjukdom. Diagnosen är ett sätt att klassificera varför människor söker vård.
En orsak (tror jag) till att depressionsdiagnosen är så vanlig i Sverige, och västvärlden, är att det är en så snabb och enkel diagnos att ta till då någon mår dåligt. Det är lätt att uppfylla diagnoskriterierna för en depression om man har mått dåligt två veckor. Dock menar ICD 10, enligt kriterium B vid depressionsdiagnosen, att nedstämdheten, energifattigdomen och den minskade aktiviteten inte skulle kunna ”förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning”. D.v.s. finns det en annan, troligare förklaring till det dåliga måendet så ska inte depressionsdiagnosen ställas.
Jag har tidigare framhållit Anpassningsstörning F43.2 som en vanlig orsak till dåligt mående.
Idag tänkte jag ta några exempel från z-diagnoserna, som ju då ofta bör blir ett tillägg till anpassningsstörningsdiagnosen. I ICD 10 är diagnostiken uppdelad på så sätt att var bokstav har ett diagnosområde. Psykiatriska diagnoser är t.ex. F-diagnoser. Z-diagnoserna är sällan eller aldrig sjukdomar. Det är andra förklaringar till att man söker vård och vissa av dem är också förknippade med ett psykiskt, förståeligt lidande. Vissa är märkliga och vissa har en inneboende komik. Vi tar några exempel ur högen:
Z03.2 Observation för misstänkta psykiska sjukdomar eller beteendestörningar (Jag ställer ofta själv den diagnosen innan jag vet vilken diagnos som är rätt. Vid något tillfälle dikterade jag av misstag Z02.3, vilket fick en vänlig sekreterare att försiktigt undra om min 70-årige patient verkligen skulle ha diagnosen Z02.3 Undersökning för rekrytering till militärtjänstgöring)
Z55.2 Misslyckade prov, examina och tentamina
Z55.3 Underprestation i skolan
Z55.4 Missanpassning i undervisningen och oenighet med lärare och skolkamrater
Z56.0 Icke specificerad arbetslöshet
Z56.2 Hot om avsked
Z56.3 Stressande arbetsschema
Z56.4 Oenighet med chef och arbetskamrater
Z56.5 Bristande arbetstillfredsställelse
Z59.0 Hemlöshet
Z59.1 Dåliga bostadsförhållanden
Z59.6 Låg inkomst
Z60.0 Problem med anpassning till övergångar i livscykeln (t.ex. 40-årskris)
Z60.2 Ensamboende person
Z60.3 Kulturanpassningssvårigheter (t.ex. asylsökande)
Z60.5 Föremål för diskriminering och förföljelse
Z61.3 Händelser som resulterar i förlust av självkänsla under barndomen
Z62.0 Bristfällig tillsyn och kontroll från föräldrarnas sida
Z62.1 Överbeskydd från föräldrarnas sida
Z63.0 Problem i relationer med maka, make, partner
Z63.1 Problem i relationer med föräldrar och släktingar
Z63.5 Splittring av familj genom separation och skilsmässa
Z72.0 Tobaksbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.1 Alkoholbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.2 Drogbruk (d.v.s. ej missbruk eller beroende)
Z72.3 Brist på fysisk träning
Z72.4 Olämplig diet och olämpliga matvanor
Z73.0 Utbrändhet
Z81.1 Alkoholmissbruk i familjeanamnesen
Z91.1 Dålig följsamhet till medicinsk behandling och regim i den egna sjukhistorien
Z91.5 Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien
…för att ta några exempel på vilka z-diagnoser som finns.
Min poäng här är att påtala vikten av att använda z-diagnostik för att få en mer heltäckande bild av problematiken. Dessutom kanske det blir tydligare vilken behandling eller åtgärd som är mest adekvat. Läkemedel och psykoterapi botar inte låg inkomst, arbetslöshet och brist på fysisk träning eller de flesta z-diagnoser. En annan insats kanske är mer lämplig.
Vi hade personaldag idag, för klinikens chefer och för medicinskt ledningsansvariga läkare. Det var inför klinikens verksamhetsplan 2015. En fråga som dök upp var enheternas uppdrag.
En enhet inom en medicinsk specialitet ska ha ett uppdrag för att veta vilka patienter enheten har ansvar för att bedöma/behandla. Det kan vara ett geografiskt uppdrag (alla psykiatriskt sjuka patienter inom ett visst område) eller utifrån diagnos (patienter med affektiv sjukdom) eller kanske utifrån ålder (patienter mellan 16-25 år) eller någon annan lämplig indelning…
Uppdragen, inom psykiatrin, skall dels avgränsa vad som är vuxenpsykiatrins uppdrag, primärvårdens uppdrag, NP-enhetens uppdrag och kommunernas uppdrag, dels avgränsa vilka uppdrag olika enheter har inom kliniken.
Uppdragen för enheterna inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg definierades i och med den senaste stora besparingen 2008. Uppdragen var kanske inte helt genomtänkta och var framför allt väldigt snävt definierade. Detta innebär att många patienter idag vårdas inom en enhet som inte har uppdrag att vårda patienten, eller har besvär som gör att två enheter borde kunna vårda patienten. Patienter som ”faller mellan enheterna” kallas lite slarvigt för ”gråzonspatienter” (de befinner sig alltså i zonen mellan definierade patientgrupper).
För patienterna själva är detta vanligtvis inget större problem. De tillhör ändå någon enhet där de erhåller sin vård och de känner inte till att de skulle vara gråzonspatienter. Ibland dyker det upp någon tillfällig läkare som börjar skicka remisser på alla sådana patienter för att de ska komma till en annan enhet, viket orsakar en del problem för patienten som då mister sina vanliga vårdkontakter på den enhet som de är vana att tillhöra.
Gråzonspatienter är framför allt ett problem för organisationen. Det ägnas en absurd mängd tid och ansträngning åt att diskutera var patienten bäst hör hemma och vilken enhet som kan hjälpa patienten bäst. I en värld med minskande resurser är tyvärr oftast diskussionen vinklad så att patienter bör tillhöra någon annan enhet än den man själv arbetar på.
Ett problem som brukar uppstå, när uppdragen är otydligt formulerade, är att olika enheter börja definiera sina egna uppdrag. Det smartaste är att definiera ett väldigt snävt uppdrag så att man får en väldigt liten grupp patienter att arbeta med. Då hinner man skriva en massa bra rutiner och erbjuda en väldigt bra vård för sin lilla utvalda grupp. Inte sällan resulterar det i någon form av kvalitetspris.
Det snäva uppdraget innebär dock att man stänger ute en annan grupp patienter som då blir gråzonspatienter. Ska man vara elak kan man säga att de flesta kvalitetspris delas ut till kostnaden av ett ökat antal gråzonspatienter.
En stor del av patienterna inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg tillhör alltså en enhet som inte har ett definierat uppdrag för dem, eller borde tillhöra två enheter då de har flera diagnoser. Ett av besluten på dagens personaldag var alltså att definiera tydligare, och dessutom bredare, uppdrag för de olika enheterna. Mitt bidrag till diskussionen var att påtala vikten av att definiera var gråzonspatienterna hör hemma, t.ex. får enheterna uppdrag:
I första hand efter patientens huvuddiagnos
I andra hand efter mest framträdande symtom
I tredje hand där patienten redan har sina vårdkontakter
I fjärde hand där verksamhetschefen bestämmer
Jag vinner nog inget kvalitetspris för det förslaget…
I dagens läkartidning läser vi följande rubrik:
Fördomar om psykisk sjukdom hindra många att söka hjälp
Artikelförfattarna Stain/Wasserman från NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) skriver sin artikel utifrån uppgifter från Europa. Ca 1/3 av européerna uppfyller vart år kriterier för psykisk sjukdom, ca 1/3 av dessa erhåller vart år specialistpsykiatriska insatser för sin sjukdom. (Med enkel matematik: 1/9 av européerna upplever psykisk sjukdom och får behandling av specialiserad psykiatri! 2/9 upplever psykisk sjukdom men får inte specialistpsykiatrisk behandling)
Man menar att en viktig orsak till detta är det låga förtroendet för psykiatrin och att ”arbetet med att öka förtroendet för den psykiatriska vården måste prioriteras…”
Jag kan hålla med om att förtroendet för specialistpsykiatri är rätt lågt ute i samhället. Huvudorsaken till det låga förtroendet är, enligt min åsikt, en vinklad massmedial uppmärksamhet som fokuserar på det som gått fel i vården. Orsaken till att massmedia tror att vården har gjort fel är för att IVO menar att vården gjort fel. Orsaken till att IVO menar att vården gör fel är att NASP menar att det finns ett rätt, och att detta inte har utförts i de enskilda fallen.
Således är alltså NASP en av de största bovarna till det låga förtroendet för den psykiatriska vården.
Det står dock inte i artikeln…
Jag har beklagat mig om de händelseanalyser, med systemperspektiv, som utförs efter ett fullbordat suicid. Som jag ser det är det inte alls fel med händelseanalyser efter suicid (eller efter vilken annan incident med negativ utgång som helst). Felet ligger i hur de utförs, och därmed också vilka slutsatser som dras.
Händelseanalyser, om det finns ett idealt sätt att utföra en uppgift, är ett bra sätt att hitta var i händelseförloppet som något har gått fel. Om det inte finns ett idealt sätt (som i fallet suicid) så hittar man ingenting utifrån händelseanalysen.
I dessa fall är händelseanalysen fortfarande meningsfull, om syftet är att samla data. Man hittar ingenting i det enskilda fallet, men med ett större material kan man kanske hitta mönster och senare även effektiva åtgärder. Syftet med händelseanalyser (efter suicid) idag är inte till för att samla data, även om detta ibland hävdas. Man kan nämligen inte få fram användbar information om man inte har en strukturerad informationsinsamling.
Händelseanalyser idag beskriver händelseförloppet, som alltid skiljer sig mellan olika fall. Man ritar upp en tidslinje och spårar vårdens insatser bakåt i tiden, veckorna innan självmordet. Man tittar enbart på vårdens insatser, möjligen på kommunikationen med kommunen. Man har ingen översikt över hur patientens liv har fungerat utanför vården så det tar man inte in i analysen.
Jag skulle vilja ha en alternativ händelseanalys efter suicid, där informationsinsamlingen ser likadan ut efter var händelse. Liknande händelseanalyser skulle då kunna utföras vid suicidförsök eller vid patientärenden där allt gått enligt planerna. Detta skulle så småningom resultera i möjligheten att jämföra de händelser som slutat väl med de som slutat tragiskt. Detta i sin tur skulle ge oss ett underlag till att eventuellt hitta fungerande strategier för att få ner suicidtalen.
Förslaget är som följer:
Diagnostik
Finns det ett diagnostiskt resonemang i journalen? Har ansträngningar gjorts för att ställa rätt diagnos? Vilken diagnosmanual utgår man ifrån? (I Sverige använder vi ICD 10, möjligtvis DSM IV)
Beroende
Har patientens alkohol och drogvanor undersökts? Har patienten erbjudits behandling mot eventuellt beroende? Finns det en övervägning angående LVM-anmälan om patienten använder droger men inte önskar behandling?
Vårdplan – Mål, metod, uppföljning
Finns en vårdplan upprättad? (I fallet med en tydlig diagnostik utgår man från att målet är bot/stabilisering och förhöjd funktionsnivå). Annars bör mål och utvärderingstid vara tydligt dokumenterat.
Anhöriga
Har patienten barn under 18 år? Har detta uppmärksammats? Har överväganden gjorts om patienten, utifrån sin sjukdomsbild, skulle behöva stöd i sin föräldraroll?
Har patienten erbjudits att ta med anhöriga på samtal för information om diagnostik, planerad behandling, stöd till anhöriga och kontaktvägar vid behov?
Suicidriskhantering
Suicidriskbedömningen är meningslös, men har frågan om suicidriskhantering tagits upp på något sätt? Om patienten inte har suicid- och dödstankar kanske inte detta behövs, men ofta finns ju dessa och i dessa fall bör alternativa strategier tagits upp med patienten.
Juridiska överväganden
Den psykiatriska vården behöver göra vissa juridiska överväganden. Tvångsvård, anmälan om vapen och körkort, anmälan om barn som far illa, anmälan om lagen om vård av missbrukare. Har dessa överväganden gjorts när det är adekvat?
Behandlingssäkerhet
Det finns ett antal läkemedel inom psykiatrin som kräver uppföljning för att de ska kunna administreras säkert (stämningsstabiliserande, centralstimulantia, Antabus, Subutex/Subuxone, Venlafaxin, Valdoxan…) Finns det rutiner för denna uppföljning? Har rutinerna följts? Finns det dokumenterat varför rutinerna inte följdes?
Journalföring
Är journalföringen tydlig? Går det att utläsa vad vårdplanen går ut på och hur vårdprocessen är tänkt att flyta? Finns det tydlighet då avsteg har gjorts från ursprungsplan, varför avsteg har gjorts?
Kontinuitet
Finns det en kontinuitet i behandlingen? Kontinuiteten bör vara både personbunden och behandlingsmässig. I en värld med kronisk läkarbrist är patientansvarig läkare en utopi, men det finns annan personal som kan stå för kontinuiteten (OAS – Omvårdnadsansvarig Sjuksköterska eller FVK – Fast Vårdkontakt). Finns det en kontinuitet i behandlingsförloppet som utgår från diagnos och målbeskrivning? Diagnoser och behandlingsupplägg ska inte plötsligt brytas p.g.a. av enstaka plötsliga symtom eller på grund av diagnosställare med särintressen.
Kontakt med andra myndigheter
Har patienten behov som ligger hos myndigheter utanför psykiatrin? Har adekvata kontakter med kommun, somatisk vård, rättsväsenden arbetsgivare, arbetsförmedling diskuterats?
Vissa av dessa punkter tittar IVO redan idag på, men man blandar upp det med flum och vidskepelse från sitt med-facit-i-hand-perspektiv, vilket gör att IVO aldrig framstår som seriösa. Det går aldrig att förutspå vilket fel IVO hittar på vid sina utredningar och lösningen är alltid densamma: ny rutin ska tillskapas.
Den finns en logik i ovanstående punkter som kliniken har förståelse för.
Det finns visserligen en risk även med dessa punkter. Det finns andra aspekter som gör att alla överväganden inte alltid kommer kunna utföras (tidsaspekten och patientcompliance kanske är de viktigaste). Grundprincipen vid händelseanalys i datainsamlande syfte är inte hur resultatet blev utan att det går att utläsa hur vården agerade (och hade tänkt att agera). Rutiner behöver inte följas men det ska gå att utläsa överväganden om varför rutiner inte följdes.
Alla överväganden kan heller inte göras vid alla kontakter med vården, men då det rör sig om längre tiders vårdkontakter, bör det någonstans i journalen gå att utläsa de olika punkterna.
Ibland undrar jag om jag tänker rätt. Egentligen undrar jag ofta om jag tänker rätt. När jag har en åsikt, som tycks vara så avvikande att jag knappt kan förklara den. Som mitt inneboende motstånd mot överdrivna rutiner, avvikelserapportering och händelseanalyser vid kaotiska händelser.
Men så hittar man någon som verkar ha tänkt samma sak, och som dessutom kan uttrycka det mer pedagogiskt än jag. Då tänker jag att åsikten kanske inte är så tokig ändå:
Rädsla att göra fel bör inte få ta över
Ett bra råd för en organisationsledning är att lära sig tre säkra formler för att klara sig:
”Vi har gjort allting formellt rätt”,
”vi ser över våra rutiner” och
”vi arbetar med vår värdegrund”.
En sak som alltid har stört mig är när jag tillfrågas om något och sedan blir beslutet tvärt emot:
Mamma frågar:
– Vill du äta köttbullar eller pannkaka?
– Jag vill ha pannkaka
– Jag gör lite köttbullar
Flickvännen frågar:
– Ska jag ta den röda eller blå blusen?
– Jag tycker den blå är snyggast
– Jag tar den röda
Kompisen frågar:
– Ska jag hyra en amerikansk actionfilm eller en kulturell fransk film?
– Jag ser helst en amerikansk actionfilm
– Jag hyr en kulturell fransk film
Det finns ju en inbyggd kränkning i detta att mina åsikter blir överkörda, men det stör mig inte så mycket. Jag är inte särskilt lättkränkt och har full förståelse för att människor har andra åsikter än jag. Det jag stör mig på är det onödiga arbetet. Om personen som frågar redan har så mycket beslutsunderlag så att beslutet redan är klart, varför ska jag lägga tid på onödigt arbete? Varför ska jag tänka igenom frågeställningen, väga för och nackdelar och komma fram med en slutsats som jag sedan presenterar. Detta är ju helt onödigt.
Ibland får jag för mig att det handlar om att skapa en illusion av medbestämmande. -”Du blev tillfrågad innan så du hade möjlighet att påverka”. Den illusionen försvinner ju i samma stund som beslutet blir tvärtemot rådet. Istället blir verkligheten tydlig: -” Du hade en åsikt men du kunde inte påverka”.
I ovanstående exempel är detta rätt ointressant. Båda maträtterna är fullt acceptabla, båda blusarna är klädsamma och nån gång i livet kan jag lida mig igenom fransk kultur.
Under våren 2014 tillfrågade Kronobergs landstingspolitiker läkargruppen på psykiatrin om hur vi ställde oss till att flytta psykiatrin till centrallasarettet. Läkargruppen var ovanligt seriös i frågan. Vi tänkte igenom frågeställningen, diskuterade för och nackdelar och kom fram till att flytten av psykiatrin skulle ha övervägande negativa konsekvenser. Vi uttalade ett tydligt motstånd till att flytta psykiatrin.
Någon månad senare kom beslutet att psykiatrin skulle flytta till nya lokaler på centrallasarettet. Jag kan inte förstå varför vi blev tillfrågade. Redan innan frågan ställdes måste det ju ha funnits tillräckligt många argument (bra eller dåliga) för att genomföra flytten, oavsett vad läkargruppen svarade.
Häromdagen kom det ett par politiska dörrknackare från socialdemokraterna till min dörr. De undrade naturligtvis om jag hade övervägt att rösta på deras parti. Jag svarade att jag inte brukade rösta på socialdemokraterna (för några val sedan stod jag med på kristdemokraternas kommunlista) men att jag var missnöjd med alliansens beslut att flytta psykiatrin. Jag tror till och med att jag uttalade att jag tyckte det var värt med en röst på socialdemokraterna i landstinget om de tänkte upphäva beslutet att flytta psykiatrin.
Så kom svaret i gårdagens smålandspost med rubriken:
”S STOPPAR PSYKIATRIFLYTT OCH VILL BYGGA NY VÅRDCENTRAL”
En artikel som handlar om socialdemokraternas vallöfte att upphäva det tidigare beslutet. Det fanns säkert inget samband mellan dörrknackarna och artikeln, men det kändes ändå som att jag var mitt i demokratin. Då känns det inte heller som onödigt arbete att gå och rösta om några veckor.
Förutom det lidande som en psykisk sjukdom innebär, så finns det följdverkningar som inte sällan är lika plågsamma. I den psykiska sjukdomens spår följer ofta angränsande tankar kring det egna måendet och beteendet. Ibland behöver det inte ens finnas någon psykisk sjukdom av dignitet, lidandet kommer då från tankar att kanske vara psykiskt sjuk.
Vanliga tankar är att upplevelserna man har är onormala. Man känner att de egna tankarna är avvikande eller ”sjuka” och känner sig ensam och utanför. Man vet inte om man kan lita på sig själv. Man vet inte om man har ”rätt” att känna det man känner eller om ens känslor är ”fel”. Man fylls av skam och skuldkänslor för saker man gjort när man mådde som sämst (man sårade någon närstående, man skadade sig själv, eller man gjorde bort sig socialt).
Dessa tankar kan ingå i grundsjukdomen, men de kan också vara separerade från denna. Jag tror att det finns en poäng att se det som två olika saker: Måendet i den psykiska sjukdomen och Tankarna kring den psykiska sjukdomen.
Det finns ett antal psykologiska förhållningssätt för att underlätta för den plågade patienten, som är avsedda för att minska det onödiga lidandet som tankarna innebär.
Validering
Validering handlar om att acceptera en känsla som den är utan att värdera om den är rätt eller fel. Att uppleva en enorm sorg för att man tappat en enkrona kan uppfattas som en felaktig känsla av omgivningen, men egentligen är detta inte intressant. Den enorma sorgen är en känsla och det spelar inte någon roll om den är ”rätt” eller ”fel” i sammanhanget, den finns i vilket fall. Känslan av lidande och utanförskap växer bara med medvetandet om att man känner ”fel” saker.
Validering leder vidare till resonemang om hur man kan agera, trots sina känslor, och möjligheter att reglera känslorna till en nivå så de blir hanterbara för den enskilde.
Normalisering
Ordet ”normalt” har emellanåt en negativ klang, då vissa menar att ”normen” har en förmåga att stänga ute människor. Motsatsen till att vara normal är ju att vara onormal, och det ordet har ju definitivt en negativ värdeladdning. Detta är förmodligen en del i det lidande människor upplever när de har psykiska symtom, känslan av att inte vara ”normal”, att vara avvikande, utanför, onormal. I mitt resonemang här använder jag ”normalt” i den mindre värdeladdade betydelsen ”vanligt”.
Om vi resonerar om vanlighet så är det, i Sverige, vanligare att drabbas av en psykiatrisk diagnos någon gång i livet än att inte drabbas av det. Alla människor har tvångstankar, de flesta drabbas allt som oftast av nedstämdhet, ångest och sömnsvårigheter. Nästan alla har någon gång gjort bort sig för att man varit för upprymd. Det flesta har också mörka, pinsamma, förbjudna fantasier som man helst inte yppar i civiliserade sammanhang. Till och med livsleda och dödstankar är relativt vanligt. Man kan räkna med att ca 1.500.000 svenskar upplever livsleda under ett år.
Att normalisera handlar om att förmedla till patienten att känslorna inte är avvikande i ett större sammanhang. Det är betydligt mer plågsamt att vara ensam om sina tankar än att veta att de delas av en stor del av befolkningen
Acceptans
Under inflytande av psykiskt illabefinnande gör vi saker som vi aldrig skulle ha gjort om vi var ”vid våra sinnens fulla bruk”. Detta leder ofta till skam och skuld i efterförloppet. Även när den psykiska sjukdomen är behandlad och under kontroll fortsätter vi leva kvar i vårt dåliga samvete och plågar oss med detta så vi riskerar att hamna i en ny sjukdomsepisod.
Många människor går omkring under flera år med daglig ångest eller daglig livsleda. Oavsett behandlingar och åtgärder så ligger tankarna kvar.
Acceptans handlar om att acceptera vad vi gjort under inflytande av psykisk sjukdom och att kunna skilja det från vad vi skulle göra om vi inte hade haft denna sjukdom. Acceptans som behandlingsmetod används oftast på långvariga och terapiresistenta ångesttillstånd. Vi kanske måste acceptera att ångesten alltid är en följeslagare som vi alltid har vid vår sida och som vi måste lära oss leva med. Istället för att kämpa emot kan vi vakna och hälsa på ångesten: ”Tjena ångest! Vad ska vi göra idag? Ska vi sitta inne och deppa eller gå och fika tillsammans”. Ofta blir ångesten mer uthärdlig i samma stund som vi accepterat att den är där för att stanna.
Validering, Normalisering och Acceptans är viktiga delar i behandlingsarsenalen, även vid svår psykisk sjukdom.
Inom kort kommer ett par massmediala inslag som kommer att beröra mina kärnfrågor. Huvudfrågan som kommer att ställas är användandet av inneliggande vård ur olika aspekter. Man kommer att sätta fokus på felaktigheter inom psykiatrin, men detta är ett enkelt (och felaktigt) fokus.
Felaktigheterna beror på en logisk miss på politisk nivå.
På politisk nivå utgår man från följande logiska resonemang:
Premisser:
– Det går att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv.
– Inneliggande vård har en suicidminskande effekt
Slutsatser:
– Det behövs fler psykiatriska vårdplatser
– Självdestruktiva bör vårdas inneliggande under långa tider
Resonemanget är logiskt, men premisserna är fel. Det är den vetenskapliga expertisen och IVO (Inkvisitionen för Vård och Omsorg) som har konstruerat premisserna, men från politiskt håll låter man dessa instanser hållas genom att man inför krav på Lex Maria-anmälan efter vart suicid. Man har heller inte ställt några krav på resultat, IVO har ju faktiskt totalt misslyckats med sitt uppdrag de senaste åtta åren.
Det som är inkonsekvent från politiskt håll är att man, trots att man godtar premisserna, agerar tvärt emot slutsatserna. Man minskar antalet vårdplatser inom psykiatrin och man ställer som mål att färre självdestruktiva skall vårdas inneliggande. Det är denna inkonsekvens som leder fram till massmedias fokuseringar inom psykiatrin; antingen skrivs patienter ut från psykiatrin trots att de visat sig vara självmordsbenägna eller så hålls de kvar inom psykiatrin för länge för att de är självmordsbenägna.
Nu är ju min åsikt att de politiska besluten är korrekta, men det beror på att jag utgår från ett annat (och dessutom vetenskapligt underbyggt) resonemang.
Premisser:
– Det går INTE att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv.
– Inneliggande vård har INTE en suicidminskande effekt
Slutsatser:
– Det behövs INTE fler psykiatriska vårdplatser
– Självdestruktiva bör INTE vårdas inneliggande under långa tider
Det här är ett politiskt dilemma och problem. Professionen kommer inte att kunna lösa detta och kan inte heller ställas till svars.
Dilemmat är att politiker vill hålla ner utgifter och därför minskar man på inneliggande psykiatrisk vård. Man vill inte ha dålig publicitet och därför vill man inte att unga människor vårdas inneliggande på tvång. Samtidigt vill man inte stoppa IVO för det skulle kunna tolkas som att man inte brydde sig om suicidproblematiken.
Från massmedialt håll finns det ingen som orkar gräva tillräckligt länge för att se sambandet. Det blir bättre rubriker om man helt enkelt lägger skulden på kliniken.
