Jag tänkte kommentera missbruksvården efter veckans nyheter.
Uppdrag granskning har i veckan gjort ett program om brister i missbruksvården och Aftonbladet hakar på drevet.
Skickades hem med to do lista
Det har samtidigt funnits diskussioner om att legalisera droger, åtminstone ”lätta” droger, som cannabis. Detta säkerligen en effekt av valet i USA där frågan om att legalisera cannabis har varit aktuell.
Om vi börjar med missbruksvården, så är det helt rätt att det är ett problem att det finns två ansvariga huvudmän för missbruksvård. Landstinget har ansvaret för medicinsk behandling, däribland avgiftningen. Kommunen har ansvar för all annan behandling: stöd, motiverande samtal, boende, ekonomi, sysselsättning, och beslut om att skicka på behandlingshem eller använda tvångslagen för missbrukare, LVM. Bristande kommunikation mellan huvudmännen leder till sämre vård för patienten, självklart.
Sedan är det tveksamt hur mycket ansvar som ska läggas på samhällets vårdinrättningar eller andra stödjande funktioner. Om vi hårdrar problemet så bör vi inte fokusera skulden på de instanser som ska vara stödjande runt missbrukaren. Det är inte sjukvårdens, socialtjänstens, polisens eller de närmast anhörigas fel att missbrukaren fortsätter missbruka, eller dör av sitt missbruk. Ett betydligt större ansvar ligger självklart på tillverkaren, smugglaren, langaren och missbrukskompisarna. Det är dessa som förser missbrukaren med de preparat som är farliga. Om man väljer att fokusera all kritik på de stödjande funktionerna i samhället så tar vi fokus från det egentliga problemet.
Det största ansvaret kommer dock alltid att ligga på den enskilde missbrukaren. Detta är ingen moralisk åsikt utan en praktisk. I slutändan finns det ingen annan än missbrukaren själv som kan välja att sluta med sitt missbruk.
Extra tråkigt att Aftonbladet väljer att göra sig till åtlöje över to-do-listan. Att ge skriftlig information till patienter är oerhört viktigt och något som ska uppmuntras, inte kritiseras.
Den andra diskussionen rör legaliseringen av droger, inte sällan kopplat till kravet att vården av missbrukare bör förbättras. Det här är naturligtvis raka motsatser. (Det är som att förbjuda bilbälten och som kompensation kräva att traumakirurgin ska förbättras). Legalisering av droger kommer, åtminstone initialt, att leda till ökad konsumtion, och försvåra vårdens uppdrag.
Missbruk är inte i första hand en sjukdom. Missbruk är i första hand en beteendestörning! Den bästa chansen att ändra en beteendestörning är att personen själv gör förändringen. Den bästa chansen att detta sker är att personen själv inser att problemet finns och känner att den måste bidra till förändringen. Att kalla missbruk för sjukdom tar bort den viktigaste ingrediensen i behandlingen, patientens egen motivation.
Ansvarskänslan är redan nedsatt hos missbrukaren, dels för att den redan ansvarslöse har lättare för att söka sig till droger, dels för att droger skapar ansvarslöshet. Argumentet: -”Jag kan inte hjälpa att jag missbrukar, det är en sjukdom” är ett typexempel på det minskade ansvaret och försvårar bara behandling.
Vinsterna med att legalisera droger har inte primärt med missbrukspolitiken att göra. Vinsten är att man slår ett hårt slag mot den organiserade brottsligheten, där huvudinkomsten kommer från illegala droger. Teoretiskt skulle en legalisering faktiskt kunna minska missbruket, och tråkiga bieffekter av missbruk (kriminalitet, prostitution…). I verkligheten finns det exempel som antyder både minskat och ökat missbruk efter legalisering. Troligtvis beror detta på hur legaliseringen ser ut och hur missbruket såg ut före legaliseringen. Det är inte säkert att legalisering i Sverige har samma effekter som legalisering i Colombia. Vi vet alltså inte vilka effekter en sådan lagändring skulle ha i Sverige.
Från samhällets/vårdens sida måste vi ändå arbeta med att förbättra våra insatser. Ett viktigt steg här är att förbättra kommunikationen och samarbetet mellan huvudmännen, landsting/kommun. Vi borde också se över behandlingshemmen och det behandlingsutbud som finns.
Datautvecklingen går snabbt framåt. Idag, inom vården, finns i stort sett alla patientuppgifter på datorer. Endast ett fåtal rutiner finns kvar på papper. Det är knappt 15 år sedan jag började arbeta som läkare. Då fanns de flesta uppgifterna fortfarande i pappersformat.
Landstinget Kronoberg använder journaldatasystemet Cambio Cosmic, men det finns andra system i andra landsting. En gigantisk fördel med datasystem är att patientinformation i stort sett alltid finns att få tillgång till. (När jag började inom psykiatrin i Växjö, visste inte slutenvården vad öppenvården gjorde för samma patient, för uppgifterna fanns i två olika pappersjournaler – det tog minst ett dygn innan pappersjournalen kunde skickas från en enhet till en annan)
En del av patientens journal utgörs av läkemedelslistan som ligger som en del av Cambio Cosmic. Från denna läkemedelslista kan läkaren skriva recept vilket både är snabbt och smidigt.
Det finns ett annat sätt att förskriva läkemedel till en patient, det så kallade Apodos-systemet. Detta innebär att apoteket packar läkemedelsdoserna i små plastpåsar som sitter på en rulle. Varje liten påse är uppmärkt med vilka läkemedel som ligger i påsen och vilken tidpunkt de ska intas.
Denna form av läkemedelsförskrivning är ett oerhört kraftfullt hjälpmedel inom modern vård. För patienter med många läkemedel, patienter som har svårt att hålla reda på läkemedel eller patienter som tenderar att äta mer läkemedel än de borde, så är apodosrullarna en alldeles utmärkt lösning.
Det finns alltså två väldigt bra lösningar på läkemedelslistor och förskrivning av läkemedel!
Nu kommer problemet:
Läkemedelslistan i apodos-systemet och läkemedelslistan i journalsystemet kommunicerar inte med varandra!
Lösningen på problemet är inte särskilt svår. Det krävs en liten lagjustering och en liten datalösning så kommunicerar systemen och problemet är borta. Det är verkligen ingen raketvetenskap. De kostar inga stora summor. Om viljan fanns skulle problemet lösas inom några månader men lösningen ligger inte inom det egna landstinget – lösningen måste göras på riksnivå.
Riskerna med två olika läkemedelslistor är uppenbara. En av de största patientsäkerhetsriskerna i Sverige idag är utan tvekan de skilda läkemedelslistorna (problemet är samma över hela landet). Otaliga avvikelser har skrivits om dessa två system och flera patientskador har noterats, men efter tio år har man fortfarande inte tagit ut tummarna och åtgärdat problemet. Senast i lokaltidningen SMP kunde vi läsa om en effekt av de skilda listorna:
Patient hamnade i koma
Den tillfälliga lösningen är en intressant studie i stupiditet:
Man har skrivit en rutin (Överraskning!) om att läkare måste uppdatera listorna (d.v.s. kontrollera att listorna är likadana) när patienten går från inneliggande vård till öppenvård eller tvärtom. Detta är en tidskrävande process med ett otal möjligheter att begå fel. Uppskattningsvis går 1-3 heltids läkartjänster i Kronoberg åt enbart till att kontrollera läkemedelslistor (d.v.s. en arbetsuppgift som en datalösning klarar utan tidsåtgång och utan fel)
För att försöka beskriva denna bottenlösa dumhet så kan vi tänka oss en arbetsplats där man av misstag råkat montera dataskärmar uppochned. För att lösa detta problem skriver man en rutin som säger att medarbetare måste stå på huvudet när de arbetar. Tanken att göra en teknisk lösning/att vända dataskärmarna rätt finns inte.
Rutinens enda syfte är att dölja problemet, ett tekniskt fel, och skjuta över skulden på en medarbetare.
Någonstans kan jag känna mig imponerad över hur samhället kan ta en briljant idé, Apodossystemet, och genom ett antal korkade beslut degradera idén till en patientsäkerhetsrisk
Det är mycket nyheter nu.
De senaste veckorna har det diskuterats ett förslag, från Kristdemokraterna, att införa en samvetsklausul i vården. En sådan klausul kan naturligtvis formuleras på väldigt olika sätt men innebär något slags arbetsrättsligt skydd för en medarbetare att inte behöva göra något i arbetet som strider mot de egna etiska principerna.
Eftersom förslaget kommer från Kristdemokraterna och detta parti för 20 år sedan (eller så) var abortmotståndare (det är man inte längre enligt partiprogrammet) så tolkas förslaget som att man nu önskar införa abortbegränsningar ”bakvägen” genom att ge rättsligt skydd till den förlossningsläkare eller barnmorska som inte vill utföra aborter. Det är möjligt att detta är den underliggande meningen också (det finns naturligtvis abortmotståndare kvar i leden), men förslaget är inte formulerat så direkt.
Genom åren har de medicinska specialiteterna ibland sysslat med etiskt tveksamma arbetsuppgifter och det är kanske inte helt uppåt väggarna tokigt att ge någon typ av rättsligt skydd för den som har en avvikande mening. Aktiv dödshjälp, hjälp vid avrättningar, medicinska experiment på fångar och utvecklingsstörda samt tvångssterilisering är exempel på arbetsuppgifter jag själv skulle rygga för.
Likaväl som det ska ges rättsligt skydd till den som visslar inom en verksamhet kan man tänka sig att ge liknande skydd för den som vägrar vissa arbetsuppgifter p.g.a. etiska skäl. Bara för att vi i dagsläget har en relativt sund etisk bas inom vården är det ju inte säkert att samma bas finns kvar om 50 år.
Jag byter ämne något och konstaterar att: den nytillträdda regeringen har som en av sina punkter att: ”Dagens nationella riktlinjer ska bli obligatoriska för att säkra en likvärdig sjukvård”.
Lagstiftning om nationella riktlinjer
Det här låter naturligtvis logiskt, men blir i praktiken oerhört klumpigt att utföra. Om alla människor var identiskt lika, hade samma tankar och önskemål och enbart drabbades av en sjukdom i taget så skulle det säkert vara genomförbart. Nu ser inte verkligheten ut så. Som läkare har vi evidensbaserad medicin och beprövad erfarenhet i botten, vi har ett gott stöd i nationella riktlinjer, men vi arbetar i en verklighet som är betydligt mer nyanserad. Den nyanserade verkligheten kräver kreativa vårdarbetare. En lagstiftning skulle påtagligt dämpa den kreativiteten.
Göran Stiernstedt uttrycker det knivskarpt: – ”Man måste sätta sig ned och reda ut rollerna. Jag ser en risk att man i stället för att vara inne och skruva i ekonomistyrningen plötsligt går in och skruvar i kunskapsstyrningen. Det skickar samma signaler: Vi litar inte på er därute utan måste lagstifta och skapa uppföljningssystem”.
Skulle man då ha nytta av en samvetsklausul för att inte följa en eventuellt ny lag eftersom den kan komma att strida mot etiska principer?
Kanske, men frågan är om samvetsklausul-lagen är nödvändig.
För inte så länge sedan önskade migrationsverket hjälp av vården för att åldersbestämma den grupp av flyktingar som går under beteckningen ”ensamkommande flyktingbarn”. Orsaken var att man misstänkte att vissa i gruppen var äldre än 18 år och således inte alls barn utan bara ”ensamkommande flyktingar”. Tillfrågade läkare motsatte sig detta eftersom möjligheterna till biologisk åldersbestämning är allt för osäkert. Det går inte att med någon större säkerhet säga att ett skelett är 17 eller 19 år. Man vägrade således uppgiften, utan samvetsklausul.
Så fungerar vården än så länge. Kunniga, självständiga medarbetare balanserar resurser, juridik, etik, medicinsk evidens med en klinisk verklighet och vägrar emellanåt utföra arbetsuppgifter. Man vägrar arbetsuppgifter av olika skäl: för att det inte är etiskt, för att det inte är medicinskt möjligt, för att det inte finns tid och resurser eller helt enkelt för att arbetsuppgiften är korkad och onödig. Arbetsgivaren får naturligtvis ta ställning till om agerandet är att betrakta som arbetsvägran.
Själv ägnar jag mig inte åt vidskepelse i arbetet. Jag anser att det inte är förenligt med mina etiska principer.
…tills sist så tror jag också att samvetsklausulen nu handlar om abortmotstånd. Tala klarspråk, så det går att diskutera frågan!
I dagens SMP läser vi att IVO nu gör en anmälan av rättspsykiatrin i Växjö, p.g.a. de gipsade armar som Uppdrag Granskning avslöjade.
Man kan ju fundera på om detta är ett smart drag av IVO. Den stora skurken i sammanhanget är ju just IVO/Socialstyrelsen som ju dels driver skyddstänkandet inom suicid/självskade-problematiken och som dessutom har inspektionsuppdrag för vården men missat att korrigera det man nu anmäler.
Taktiken är annars klassisk. Man anmäler att någon annan gjort fel för att undvika att man själv blir anmäld. Jag undrar dock om inte denna anmälan kan slå tillbaka på IVO, om åklagaren skulle upptäcka IVO:s roll i bakgrunden. Skulle gipsade armar visa sig vara ett brott så har ju IVO gjort sig skyldiga till att uppmana till brott, just genom sitt skyddstänkande.
De av oss som någon gång frågat socialstyrelsen om råd i knepiga juridiska/etiska ärenden vet ju att socialstyrelsen alltid svarar samma sak. -”Ni får göra som ni vill. Vi säger till efteråt att ni gjort fel.”
Det är dags att komma in i matchen och sluta skylla ifrån sig IVO.
Den som besöker Allmänpsykiatriska öppenvården i veckan kan stöta på följande viktiga uppmaning:
Man tackar för tipset. Det hade ju kunnat vara ett oöverstigligt hinder om man inte fått denna information.
Nu är budskapet inte fullt så tokigt som det kan verka. Det finns två sätt att öppna just den dörren när den är låst, och lappen är en uppmaning att använda det ena sättet.
Fast det är naturligtvis ett bra tips att ha med sig när det gäller alla dörrar…
Har snubblat över ett antal bra artiklar som angränsar och överlappar de tankar jag själv har kring sjukvård. I min bottenlösa lättja väljer jag att länka till dessa istället för att skriva något eget.
En första artikel tydliggör dilemmat mellan evidensbaserad medicin och klinisk praktik. Jag har i tidigare inlägg hyllat evidens som bas för modern medicin, men jag är samtidigt fullt medveten om att de flesta saker jag gör under en arbetsdag inte har direkt evidens bakom sig. Denna balansgång måste var läkare lära sig för att kunna utföra ett bra arbete.
En andra artikel handlar om den stora trenden att psykosociala problem alltmer hamnar inom sjukvården för att betraktas som medicinska problem och lösas med medicinska insatser.
Curling i sjukvården
… och en tredje (fantastiskt rolig/elak) ”musikvideo” som kommenterar en annan modern trend; professionens dragning åt att försöka remittera bort patienter, som inte är lönsamma, från den egna kliniken.
Svarte Petter
I veckan (2014-10-11) hade vi en artikel i SvD om att svensk psykiatri placerar sig i bottennivå jämfört med övriga länder i Europa. Framför allt rör detta sig om antalet inneliggande vårdplatser, men man berör också de psykiatrisatsningar som har skett de senaste åren men som inte givit någon egentlig utdelning.
När det gäller sängplatser inom psykiatrin tror jag att detta är en omöjlig siffra att jämföra. För att få en mer korrekt jämförelse så bör man räkna in kommunala särskilda boenden, avlastningsplatser och kanske behandlingshem, som alla tillhandahåller sängplatser som tidigare har funnits inom psykiatrin. Hur räknas dessa platser i andra länder? Finns de över huvud taget?
En annan skillnad, internationellt, kan vara antal patienter per rum inom psykiatrin. I Sverige är strävan allt mer att patienter ska ha enkelrum, medan det i vissa länder kan finnas 10-bäddssalar eller mer.
Det är alltså inte möjligt att jämföra psykiatriska vårdplatser internationellt, utan siffran måste beskriva antalet sängplatser för människor som behöver tillgång till omsorgspersonal dygnet runt, samt kvaliteten på de sängplatserna. Det finns egentligen ingenting som säger att vårdplatsen är bättre/ger snabbare tillfrisknande om den är i en enkelsal eller i ett flerbäddsrum, även om de flesta av oss av integritetsskäl hellre ligger i en enkelsal.
En fördel som den svenska modellen har är möjligheten till att anpassa platsen efter behovet, en nackdel är att kommunikationen mellan vårdgivare ofta brister.
När det gäller satsningar på psykiatri kan jag hålla med den kritiken som framförs i artikeln. Satsningarna är allmänt hållna och saknar tydliga mål. Det har varit ett pengaregn (åtminstone ett duggregn…) över kommuner och landsting där målet har varit att förbättra vissa siffror (t.ex. antal dagar till första besöket hos specialistvård).
För att komma närmare satsningar med tydliga mål och mätbara resultat måste man först definiera:
– Vad är psykisk sjukdom?
– Vad är psykiatrisk behandling?
– Vad är bot inom psykiatri?
– Vad är en psykiatrisk vårdskada?
– Vilka närliggande problem ska räknas till psykiatri?
De två första punkterna är egentligen redan väldefinierade i bl.a. diagnosmanualer, men här har psykiatrin själv resignerat och blivit otydliga med vad som är vad. När det gäller bot menar jag att denna bör mätas i ”återställd/ökad funktion”, men här finns en otydlighet där en allmän åsikt är att det rör sig om att ”må bra” och ”vara nöjd med behandlingen”. Vad en psykiatrisk vårdskada är finns inte definierat och frågan kommer att bli extremt kontroversiell, om den någonsin kommer att diskuteras på allvar.
Den nya regeringen har följande mål när det gäller den psykiatriska vården:
”psykiskt sjuka och personer med funktionsnedsättning ska få bättre möjlighet till vård, boende, rehabilitering och sysselsättning”.
…vilket är ungefär lika tydligt som ”hej och hå, tjolahopp och tjoflöjt!”
Vad som inte berörs i artikeln är den gigantiska bristen på fastanställda psykiatriker och vilka arbetsuppgifter dessa ska prioritera. Det berörs heller inte kompetensutveckling hos personal. Jag anser att vårdkvalitet måste mätas i vårdinnehåll och resultat, inte i antal satsade miljoner eller antal inneliggande vårdplatser (även om jag förstår att det finns en viss överlappning av begreppen)
…men om artikeln kan bidra till att belysa att det finns problem inom den moderna psykiatrin i Sverige så är det bra, för det finns det.
Det har varit lite lokala landstingsnyheter att kommentera:
Till att börja med är det samma instabila politiska läge i Kronoberg som nationellt. Den större rödgröna minoriteten tar på sig uppgiften att styra landstinget. Problemet är att de måste få med sig något annat parti för att få igenom sina idéer. De tänker sig att riva upp beslutet om att flytta psykiatrin till lasarettsområdet, och det vore väl positivt, men det hänger i stort sett på vad sverigedemokraterna tycker. Spännande!
Bygg ett nytt sjukhus för alla specialiteter utanför stan, säger jag. Det finns fördelar mad att samlokalisera men jag ser inte fördelarna med att trängas ihop i en byggnad som är nätt och jämnt tillgänglig med bil.
Rödgröna stoppar psykiatriflytt
En annan nyhet påtalar att Växjö lasarett toppar listan på vårdinfektioner hos inlagda patienter.
Jag vet inte hur man fått fram siffrorna men en förklaring till den dystra placeringen kan faktiskt vara att psykiatrin och somatiken inte är samlokaliserade. Psykiatripatienter drabbas nämligen sällan av vårdinfektioner, vilket gör att siffrorna ser snyggare ut om man räknar in dessa i totalsumman.
En annan, och troligare förklaring är Kronobergs tvångsmässiga felrapporteringstradition. D.v.s. det sker inte fler vårdinfektioner i Kronoberg men vi rapporterar allt som sker i motsats till landsting som placerat sig bättre på listan.
Rapportering av vårdinfektioner
Och en sista nyhet rör IVO:s reaktion på Uppdrag Gransknings avslöjande om rättspsykiatrins gipsande av patienters armar. IVO kritiserar inte oväntat rättspsykiatrin, men har som vanligt ingen självreflektion.
Gipsade armar på rättspsyk
Låt mig åter förklara sambandet:
– De senaste 20 åren har IVO/Socialstyrelsen blivit alltmer ansvariga för suicidpreventionen i landet.
– Man menar att suicidriskbedömningar, inneliggande vård, övervakning och tvångsvård är de viktigaste ingredienserna i suicidpreventionen
– Man har med dessa insatser inte lyckats minska antalet självmord i landet de senaste 14 åren
– Man har däremot fått en ca 70%-ig ökning av sjukvårdskrävande självdestruktivitet och inneliggande psykiatrisk vård hos gruppen kvinnor 15-25 år, de senaste 20 åren
– Vissa av patienterna i patientgruppen har blivit så farliga för sig själva på hemklinikerna att de skickats iväg till regionpsykiatriska kliniker (Växjö och tidigare Sundsvall)
– De regionspsykiatriska klinikerna upprätthåller IVO:s/Socialstyrelsens idéer om suicidprevention
– En del i denna suicidprevention innebär gipsade armar (eller tvångshandskar) för att förhindra grav självdestruktivitet
Socialstyrelsen/IVO har således startat en händelsekedja som nu visar sig i form av tveksamma metoder i vårdarbetet.
Lite självkritik är på sin plats IVO…
Förra torsdagen (2/10) var det konferens i Växjö för södra noden i självskadeprojektet.
När jag tittar tillbaka på tidigare inlägg inser jag att jag har varit ordentligt negativ i min kritik mot projektet. Kanske tänker jag fel. Jag kanske inte ska ha för högt satt mål. Man kanske inte måste ha med läkarkåren för att få resultat. Man kanske inte måste jobba med en svåraste gruppen av självdestruktiva. Kanske räcker det med att göra lite mindre insatser. Man kanske inte måste nå ända fram.
Om jag sänker mina egna mål med projektet kan jag se det med andra ögon, och se det positiva som ändå händer:
…och det händer en del positivt i noden, där kunskapen blir alltmer relevant för ändamålet. I torsdags var det ämnen om Anhörigutbildning, kommun-och-landstings-överskridande team, bemötandeutbildning och projektet Bättre vård – mindre tvång, vilket alltihop är kunskap som psykiatrin behöver.
Själv deltog jag med erfarenheter kring det jag kallat ”Fribiljett” eller ”Egeninläggning” och som också går under namnet ”Brukarstyrd inläggning” eller ”Öppen retur” och som finns beskrivet i förra inlägget. Tydligen har konceptet funnits i Holland under flera år och det finns även någon liten studie kring hur det fungerat där.
Nu förbereder man en större studie i Sverige vilket naturligtvis är oerhört intressant. Jag har visserligen den beprövade erfarenheten, men en randomiserad, kontrollerad studie kring en relevant insats är ju naturligtvis alltid välkommen.
Jag hamnade i en diskussion kring detta. Som jag ser det bör den Brukarstyrda inläggningen vara kopplad till utskrivning vid självskada eller vårdstörande beteende. Jag menar också att det är en fördel om det inte görs någon läkarbedömning under inläggningen. Vad händer t.ex. med den brukarstyrda inläggningen om patienten har oroväckande suicidalt budskap eller självdestruktivt beteende vid utskrivningsdagen? Vad ska då anses vara ”rätt” agerande från utskrivande läkares sida? Studien får väl titta närmare på detta, och vi blir lite klokare om några år.
En annan diskussion gällde intensiva insatser under några månader kontra långvariga behandlarkontakter. På konferensen presenterades framför allt korttidsinsatser och från brukarhåll framhävdes vinsterna med långsiktig kontinuitet. Jag deltog inte i diskussionen men som jag ser det är svaret självklart: båda behövs. Problematiken är ofta flerårig så längre tiders kontakter kommer att behövas. Det som har saknats från samhällets sida är framför allt relevanta, verksamma intensivinsatser.
Sedan är det naturligtvis viktigt även vid längre kontakter att målet med dessa är att de ska upphöra. Målet med sjukvård måste alltid vara att patienten till slut ska klara sig utan sjukvård, eller med minsta effektiva insats.
Det kom även en kommentar kring högspecialiserad institutionsvård av patientgruppen. När rättspsykiatrin i Växjö nu lägger ner sin verksamhet kring självdestruktivitet så finns det framskridna planer på att bygga upp centra som kan ta över den formen av vård. (Samma vård av samma patientgrupp, men utanför de rättspsykiatriska murarna). Föreläsaren om Bättre vård – mindre tvång poängterade att: så länge möjligheten finns att använda tvång så kommer psykiatrin att göra det. Jag håller med. Institutionsvård löser inte problemet med självdestruktivitet.
Men om vi begränsar möjligheten till tvångsvård och skyddsåtgärder så måste någon peka ut vad alternativet är (och detta är socialstyrelsens uppgift). Jag har min åsikt klar, men jag är inte socialstyrelsen.
ECT – (Electro Convulsive Therapy) är psykiatrins kanske mest effektiva behandling alla kategorier, och samtidigt den behandling som ger minst biverkningar.
Utförande:
Kortfattat går behandlingen till så att patienten sövs under ett fåtal minuter. Med hjälp av en elektrisk impuls utlöses ett generellt krampanfall som varar 30-60 sekunder. Behandlingen upprepas i initialfasen tre gånger i veckan, under ett antal veckor.
Indikation:
Behandlingen lämpar sig bäst för djupa depressioner, melankoliska tillstånd och katatona tillstånd. Behandlingen kan prövas vid terapiresistenta depressioner av måttlig karaktär och vid vissa psykotiska tillstånd.
Effekt:
Om behandlingen ges vid snäv indikation är den botande effekten 90% eller där över. I Sverige idag behandlas ca 4000 patienter årligen där ca 80% blir hjälpta av behandlingen. Vanligtvis syns begynnande positiva effekter redan efter 3-6 behandlingar. Efter 9-12 behandlingar brukar patienten vara helt, eller näst intill, återställd.
ECT har inte alltid en permanent botande effekt som enskild behandling. Efter den initiala behandlingen är det därför klokt att ge fortsatt behandling för att undvika att patienten åter sjunker ner i depression. Denna behandling kan bestå av antidepressiva läkemedel och/eller utglesande ECT-behandlingar.
Biverkningar:
Det finns få biverkningar av ECT-behandling. Den biverkan som brukar nämnas är den minnesstörning som brukar finnas timmarna efter att behandlingen har givits. I enstaka fall ses en längre minnesstörning som kan finnas kvar dagar eller till och med veckor efter behandlingen.
Man bör dock vara medveten om att minnesstörning också är ett delfenomen i depressionssjukdomen och att minnet ofta är det som återkommer sist vid behandling av depressionen. D.v.s. även vid botande behandling med läkemedel kan minnesstörning förekomma efter att stämningsläget är återställt till normalnivå.
Föreställningar:
ECT-behandling har fått ett oförtjänt dåligt rykte hos allmänheten. En delförklaring till detta är säkerligen filmer som Gökboet och dokumentärer som Uppdrag Granskning om ECT. En annan förklaring är säkert de patienter som upplevt obehag i samband med behandlingen eller de som upplever kvarstående besvär efter att ha genomgått behandling. Vid sökningar om ECT på nätet handlar de flesta träffar om de upplevda negativa effekterna av ECT-behandling.
Tyvärr sätts de negativa effekterna sällan i relation till det oerhörda lidande som en djup depression innebär. Man bör inte glömma att djupa depressioner för 70 år sedan var kroniska, djupa lidanden utan någon form av behandling över huvud taget. Idag finns det fortfarande samma depressioner som inte är botbara med andra medel än ECT.
Utmaningar:
Det finns naturligtvis förbättringsområden inom ECT-behandlingen. Framför allt rör detta sig om information till patienten, och närstående, före och efter behandlingen. (Information till patienten före behandlingen är problematisk eftersom patienten då befinner sig i en djup depression och informationen kan färgas av patientens sinnesstämning).
Omhändertagande och behandlingsmiljön, före och efter själva behandlingstillfället kan naturligtvis också förbättras. Uppföljningen av given behandling är inte heller optimal på alla platser i landet.
Behandlingsindikationen är ytterligare ett förbättringsområde. Ibland ges ECT på vidare indikationer än vad behandlingen är till för. ECT-behandling av personlighetsstörning eller neuropsykiatriska tillstånd brukar inte vara effektivt. Det kan dock vara svårt att differentiera mellan stort illabefinnande vid personlighetsstörning och djup, egentlig depression.
dralbinsson 