God diagnostik är starten på framgångsrik behandling.
Jag anser att DSM 4 var på rätt väg med sin axeldiagnostik, och tycker det är tråkigt att detta plockas bort i DSM 5. Vi kan ändå utgå från axel-tänkandet som en minneslista/checklista i vår goda diagnostik.
Jag utgår själv från följande (Detta är ingen fullständig klassificering av allt psykiskt illabefinnande. Det är en tankemodell):
1. Störningar
Ofta medfödda och ofta livslånga tillstånd som resulterar i nedsatt funktion och risk för att utveckla annan psykisk sjuklighet. Har ofta dålig effekt av, och risk att försämras av sedvanliga psykiatriska insatser
a) De neuropsykiatriska störningarna inklusive psykisk utvecklingsstörning.
b) Personlighetsstörningar
2. Psykiska sjukdomar
Ofta behandlingsbara (botbara eller stabiliseringsbara) med behandling
De klassiska psykiatriska sjukdomarna, Psykossjukdomar, Affektiva sjukdomar, OCD…
3. Beteendestörningar/Beroende
Icke funktionella beteenden, som patienten själv styr, och som i sig själva förvärrar symtomatologin.
a) Beroende och missbruk
b) Ätstörningar
c) Spelberoende
d) Självdestruktivitet inklusive självmordsbeteende
4. Psykosociala omständigheter
Faktorer i patientens omgivning som sänker funktion och mående:
a) I nutid: Bostad, Ekonomi, Sysselsättning, Relationer
b) I förfluten tid: Trauman
5. Tillstånd och symtom
Tillstånd och symtom som beror på annan grundsjukdom där grundsjukdomen bör adresseras i samband med att tillståndet uppmärksammas.
a) Tillstånd: Konfusioner, Delirium tremens, Kriser, Anpassningsstörningar…
b) Symtom: Ångest, Nedstämdhet, Sömnstörning, Aptitförlust, Dödstankar, Anhedoni…
6. Somatiska sjukdomar
Framför allt de som påverkar den psykiska sjukdomen eller behandlingen
7. Funktionsnivå
Funktionsnivå ingår i, men förklaras inte alltid helt av, sedvanlig diagnostik. Om patientens funktionsnivå avviker från det man borde kunna förutsätta från diagnosen, bör diagnosen ifrågasättas.
a) ADL
b) Arbetsförmåga
c) Administrativa färdigheter (Passa tider, betala räkningar…)
d) Sociala färdigheter
8. Patientens Motivation, Compliance, Omdöme, Ansvarskänsla, Identitet
Oavsett hur god diagnostiken är och hur adekvat behandlingen är så kommer den inte att fungera utan patientens medverkan och engagemang. (Undantag finns men är ovanliga, t.ex. injektionsbehandling med neuroleptika vid psykotiska tillstånd)
Frågan bör också ställas, vid låg motivation, om det finns något vården kan bidra med för att öka motivationen. (Här bör man dock vara försiktig då många åtgärder som vården tror är motivationshöjande egentligen blir motivationssänkande eftersom ansvaret förskjuts från patienten till behandlaren)
9. Salutogena faktorer
Friskgörande faktorer. Hos alla människor, även vid svår psykisk ohälsa, finns det faktorer som gör att livet ändå går att leva. Dessa faktorer ska belysas och om möjligt förstärkas så livet blir mer uthärdligt, och till och med behagligt.
Behöver vi, som professionella, rota i alla misslyckanden och allt lidande patienten utsatts för under sin livstid? Vinner patienten på att vi rotar i detta? Har vi möjlighet att ta hand om det vi eventuellt hittar? Kan vi lita på att alla minnen patienten beskriver har hänt och fortsätter påverka patienten?
10. Vårdnivå
Vilken vårdnivå bör vården bedrivas på och vilken instans är den mest lämpade:
a) Inneliggande tvångsvård
b) Öppen psykiatrisk tvångsvård
c) Inneliggande vård
d) Specialistpsykiatrisk öppenvård
e) Psykiatrisk vård i primärvården
f) Kommunpsykiatri (ffa för stödinsatser och vid missbruk)
g) Arbetsrehabilitering (vid utbrändhet)
h) Neuropsykiatrisk enhet (I Kronoberg, där det finns en uppdelning mellan psykiatri och neuropsykiatri)
i) Flyktingpsykiatri (I Kronoberg, där det finns en privat driven flyktingpsykiatrisk enhet för flyktingar med uppehållstillstånd)
j) Flyktinghälsa (För asylsökande utan uppehållstillstånd)
11. Etiska överväganden
Bör all psykisk ohälsa behandlas? Vilka risker utsätter vi patienten för? Vilka risker utsätter vi tredje man för? Överväger kortsiktiga vinster de långsiktiga konsekvenserna (eller kortsiktiga risker som överväger långsiktiga vinster)? Hur påverkas avdelningens/enhetens integritet av diagnostiken/behandlingen?
12. Prioritering
a) Behandlingsprioritering: Behöver tillståndet behandlas över huvud taget? Överväger vinsterna riskerna? Hur lång tid kan tillståndet max vänta på behandlingsstart?
b) Ekonomisk prioritering – Vi vill gärna slippa detta övervägande, men det tillhör verkligheten. Att skicka alla patienter till psykologutredning och/eller psykoterapi innebär ohanterliga väntelistor med årslånga köer. Ingen patient vinner på det.
13. Juridiska överväganden
Det finns ett antal lagar som kan vara aktuella under diagnostiken, och den fortsatta handläggningen
LPT, LVM, LVU, LRV, Vapenlag, körkortslag, anmälan om barn som far illa…
Sekretesslagen, som inte är absolut. När får den och när ska den brytas?
14. Behandlingsdiagnosen/Hypotesen
När alla ovanstående faktorer tas med i beräkningen gäller det att filtrera ut svaret på frågan: ”Finns det någonting som sjukvården/specialistpsykiatrin kan göra för att behandla patienten, med rimligt hopp om framgång och utan alltför många negativa effekter?”
Den eller de diagnoser som då är adekvata är de som bör ställas.
Diagnoser, som inte hjälper patienten eller samhället bör inte ställas!
Diagnoser, som inte har en påföljande behandling, åtgärd, omhändertagande eller handlingsplan bör inte ställas!
Vi kommer aldrig att vara 100% säkra på att vi har ställt rätt diagnos. Det är ändå bättre att ställa en behandlingsdiagnos, om vi tänker oss att göra ett behandlingsförsök. Det ger oss fortsättningsvis en möjlighet att utvärdera vår behandling och eventuellt ompröva diagnosen.
Samtliga ovanstående överväganden förväntar jag mig att en specialist i psykiatri klarar av att göra. Då har vi också en god diagnostik.
Ibland framförs tanken att diagnostiken är onödig inom psykiatrin, att det ställs för många diagnoser.
Jag har svårt att förstå det resonemanget. Inom all form av sjukvård är det just diagnostiken som är det viktiga. Att behandla på måfå, utan att veta vad problemet är, är både dumt och riskfyllt.
Vi skulle bli väldigt fundersamma om vi lämnade in vår bil till verkstaden när vi hör konstiga ljud när vi är ute och kör, om bilmekanikern struntade i att ta reda på vad som orsakade det konstiga ljudet. Om bilmekanikern började ”behandla” bilen på måfå och putsa en ruta, byta ett däck eller skruva loss ett säte, i hopp om att någon slumpartad åtgärd skulle få tyst på ljudet. Vi skulle också tycka det var märkligt om bilmekanikern föreslog en ”symtomlindrande behandling” som att sätta på bilradion med hög musik, så att vi inte hör det konstiga ljudet.
Vår önskan, när vi kör till verkstaden, är att bilmekanikern tar reda på vad felet är. Kanske är det inte alls fel på bilen. Kanske hittar mekanikern en tom läskburk som rullar runt i bagaget och som orsakar ljudet. Kanske är det en bilmodell som vi inte är vana vid och där ljudet vi uppfattade egentligen är modellens naturliga motorljud. Kanske är det bara ett lindrigt fel på bilen som kan åtgärdas eller ignoreras. Men kanske är det ett allvarligt fel som bör åtgärdas om vi vill kunna fortsätta köra.
Oavsett vilket vill vi ha svar om vi nu har kört bilen till verkstaden.
Som patient vill man på samma sätt ha svar då man går till läkaren.
När det gäller sjukvård är det dessutom lag på att diagnoser skall sättas.
I min nuvarande roll som medicinskt ledningsansvarig för allmänpsykiatrin i Växjö får jag inblick i en väldig massa journaler. Till min stora oro ser jag hur många kollegor tycks ha resignerat när det gäller diagnostik.
Symtomdiagnoser
En form av dålig diagnostik är symtomdiagnosen. Om patienten berättar att den har ångest ställs diagnosen Ångest UNS, om patienten berättar att den är nedstämd ställs diagnosen Depression UNS, och berättar patienten att den har både ångest och nedstämdhet så ställs diagnosen Blandat Ångest och Depressionstillstånd.
Ingen av dessa diagnoser är specialistpsykiatriska diagnoser. De är inte sjukdomar över huvud taget. De är bara en sammanfattning av patientens symtom. Det finns ingen evidensvärderad behandling, d.v.s. all behandling som ges har en slumpmässig chans att lyckas (och naturligtvis en slumpmässig risk att ge biverkningar). Det går att ge symtomlindrande behandling, tabletter eller stödsamtal, men dessa döljer bara symtomen och gör diagnostiken svårare.
Jag kan acceptera denna form av diagnostik om det är ett första besök och läkaren planerar uppföljande besök för att komma närmare korrekt diagnos. Jag kan acceptera symtomdiagnoser om läkaren gjort seriösa försök att komma fram till rätt diagnos, men misslyckats och bara kan konstatera att patienten mår dåligt, utan att vi vet varför (vilket är ganska vanligt förekommande)
Jag kan dock inte förstå när specialistläkarkollegor ställer och behandlar symtomdiagnoser på rutin. Det kan en dator göra. Det är inte svårt att konstruera ett datorprogram som ställer lite frågor till en patient och som sedan sammanfattar svaren i någon av ovanstående diagnoser.
Diagnostik efter intresse
En annan form av dålig diagnostik är då psykiatrikern är specialintresserad av något smalt område inom psykiatrin. De vanligaste sådana områdena idag är neuropsykiatri och bipolaritet (men PTSD och personlighetsstörning är andra områden där det finns överdrivet vinklad diagnostik). Oavsett vilken patient psykiatrikern träffar så hittar den symtom som stämmer in på specialintresset, och patienten lämnar inte sällan konsultationen med en ny diagnos.
Diagnostik efter ointresse
Detta drabbar ofta självdestruktiva patienter. En ung kvinna, som kommer i kontakt med psykiatrin efter självdestruktiva handlingar får väldigt snabbt diagnosen Borderline (eller Emotionellt instabil personlighetsstörning, som det heter enligt ICD 10). Ibland stämmer diagnosen, men inte sällan finns det en annan förklaring till självdestruktiviteten.
Orsaken till den snabba diagnosen kan vara att psykiatrikern är ointresserad av problematiken och vill markera att det inte finns så mycket att göra för patienten.
Diagnostik efter screening
En sista form av dålig diagnostik (som jag tar upp här) är då psykiatrikern är utbildad i diagnostik efter ifyllande av formulär. Det finns ett antal olika skattningsskalor med frågor som patienten besvarar och som kan leda diagnostiken åt rätt håll. I grunden är detta bra och ett stöd för dem som skall ställa diagnosen, men ibland ser jag skrämmande exempel på en övertro av skattningsskalorna.
Det värsta exemplet, jag har sett, var en patient med tolv nya diagnoser som delvis överlappade varandra men också var motstridiga mot varandra. Läkaren hade bara skrivit av skattningsskalornas resultat utan att värdera den sammantagna bilden.
Ovanstående fyra exempel på dålig diagnostik skulle göras bättre av en dator, och jag drar mig till minnes en föreläsares ord på läkarlinjen: -”Den läkare som kan ersättas av en dator, bör ersättas av en dator”
Det finns god diagnostik också. Jag återkommer till detta.
De senaste dagarna har lokaltidningen Smålandsposten (SMP) haft stora artiklar om läkemedelsförskrivning inom psykiatrin. De flesta spalterna har handlat om överförskrivning och felförskrivning.
I dagens SMP finns ett helsidesuppslag där psykiatrikern Johan Cullberg uttalar sig om modern psykiatri under rubriken:
För mycket fokus på mediciner inom psykiatrin
Johan Cullberg är psykodynamiker, en vidareutvecklad psykoterapiform från Freuds psykoanalys. Inom psykodynamiken finns ofta en misstro mot läkemedel, och en stark tro att psykologiska problem kan lösas via samtal.
Jag är själv tveksam till läkemedelsbehandling av all själslig ohälsa som finns. Det används säkerligen mer läkemedel mot psykisk ohälsa än vad som skulle behövas.
En orsak till detta är en politisk inriktning, sedan länge, som säger att landstingsknuten psykiatri skall ägna sig åt sjukvård. Specialistpsykiatri skall alltså ägna sig åt specialistpsykiatriska diagnoser. Detta är en långsam omsvängning från tidigare årtiondens psykiatri som ägnade sig åt all form av själslig ohälsa och allmänt avvikande och störande beteende. Psykiatrin för 40-50 år sedan, då Cullberg själv var som mest aktiv i sin karriär, blandade friskt olika ovetenskapliga behandlingsmetoder för slumpartade tillstånd av psykisk ohälsa.
I och med den politiska inställningen, att sjukvården i första hand skall ägna sig åt vård av sjuka, kommer procentuellt fler patienter inom specialistpsykiatrin att erbjudas läkemedel. Logiken är nämligen sådan att ”om man är frisk nog att klara sig utan läkemedel, så behöver man inte specialistpsykiatrisk behandling.” De människor/patienter som ”bara” behöver samtalsterapi hänvisas i större utsträckning till vårdcentraler för korttidsterapi, till kommunal verksamhet för längre stödkontakter eller till privata alternativ. Detta är alltså en politisk inriktning, som jag i grunden stöder. Sjukvård är till för de sjuka, sjukvård till människor som inte är sjuka leder till onödiga vårdskador.
Antalet patienter inom specialistpsykiatrin blir alltså färre, men har samtidigt i genomsnitt mer väldefinierade, behandlingsbara specialistpsykiatriska diagnoser och är därmed i större behov av läkemedel.
Jag har svårt att förstå en generellt negativ inställning till läkemedel. Läkemedel, ansvarsfullt förskrivna, väl uppföljda och efter god diagnostik har inte sällan en livsavgörande, positiv effekt för många patienter. Det är den slentrianmässiga, ogenomtänkta förskrivningen som vi bör vända oss mot.
Oförsiktig massmedial rapportering har tyvärr ofta effekten att patienter, som skulle ha livsavgörande nytta av läkemedelsbehandling, tyvärr inte vågar påbörja behandlingen, eller avslutar en välfungerande behandling för att försämras i sin psykiska grundsjukdom.
Det är också lätt att lägga hela ansvaret för överdriven läkemedelsförskrivning på sjukvården, läkarna eller läkemedelsindustrin. Vi ska inte glömma bort att samhället allt mer går åt att kräva snabba, enkla lösningar. Det är mycket lättare att ta ett piller (för att må bättre, gå ner i vikt, få ner sitt blodtryck, slippa halsbränna o.s.v.) än att förändra sin livsstil.
Jag känner inte alls igen mig i Cullberg beskrivning av modern psykiatri. Kronobergpsykiatrin arbetar mycket med:
1. Nätverket, d.v.s. de kontakter som finns runt patienten, anhöriga, kommuner, boenden, arbetsförmedling och försäkringskassa.
2. Psykoedukation d.v.s. att patienten kan sin egen diagnos och är insatt i sin egen behandling
3. Funktionshöjande åtgärder, d.v.s. att man kan klara att leva ett självständigt liv trots psykisk sjukdom
4. Salutogena faktorer, d.v.s. de faktorer som stärker en människa
5. Delaktighet, att patienten är med och styr sin behandling
6. Säkerhet, att minska oönskade bieffekter av insatt behandling
Cullberg uttrycker en stark tro på att professionella, långdragna samtalsterapier inom sjukvården botar all form av psykisk ohälsa. Cullberg tycks också helt omedveten om de risker som finns med psykoterapeutiska insatser (hospitalisering, minskad autonomi, beroendeställning, Inaktivering, identitet att vara psykiskt sjuk och farlig för sig själv…). Det är oroväckande att Cullberg efter lång karriär inte har ägnat en tanke åt dessa risker.
Jag har ett större förtroende för människor och mänskligheten än så. De allra flesta människor hittar sin egen väg i livet, fast det ibland behövs ett fåtal kloka råd på vägen.
I lokaltidningen smålandsposten 2014-01-04 finns följande rubrik:
Dog i väntan på utredning – chefläkare slår nu larm
Artikeln handlar om en ung man som avlidit av en överdos, efter att ha väntat i ett år på att få en neuropsykiatrisk utredning. Chefsläkaren väljer att göra en Lex Maria-anmälan eftersom han menar att den långa väntetiden kan ha bidragit till mannens försämrade psykiska mående.
Jag har själv inte träffat mannen. Jag kommenterar bara de uppgifter som finns tillgängliga i Smålandsposten.
Utredning för vuxna personer med misstänkt neuropsykiatrisk problematik är klantigt organiserad i Kronoberg. För snart tio år sedan beslöt man att placera utredningsenheten (NP-enheten) utanför psykiatrin, både organisatoriskt och lokalmässigt. Frågan hade först utretts vid flera tillfällen och utredningarna hade kommit fram till att den neuropsykiatriska utredningsenheten borde ligga inom psykiatrin. Efter dessa utredningar valde man ändå av okänd anledning att placera NP-enheten under en annan enhet: rehabiliteringen.
Det starkaste argumentet för att placera neuropsykiatrin inom psykiatrin är förmodligen samsjukligheten. Ca 70% av alla patienter med neuropsykiatrisk problematik har också en psykiatrisk diagnos. För dessa patienter finns det alltså en stor risk att bollas fram och tillbaka mellan Vuxenpsykiatrin och NP-enheten. Vuxenpsykiatrin menar att det psykiska illabefinnandet beror på den neuropsykiatriska problematiken. NP-enheten menar att det psykiska illabefinnandet måste behandlas först innan utredning kan göras.
I praktiken har detta lett till att en grupp patienter med samsjuklighet diagnostiseras inom vuxenpsykiatrin, som varken har haft uppdrag för eller resurser till utredningen, eller efterföljande behandling.
Chefsläkaren konstaterar (vilket jag håller med om) att utredningen inte ska behöva ta så lång tid som den gör idag. Väntetiden för en neuropsykiatrisk utredning inom NP-enheten är för närvarande ca två år. Kön för motsavarande utredning inom vuxenpsykiatrin är för närvarande ett år, men den kommer säkerligen att bli längre inom kort.
Utredning för neuropsykiatriska diagnoser sker alltså på två olika enheter med två olika köer, i Kronoberg.
Olika försök har gjorts genom åren för att få till någon samordning mellan enheterna. Detta är inte helt lätt och framför allt så döljer man bara det grundläggande problemet, att neuropsykiatrin är organiserad utanför psykiatrin.
Jag är alltså helt enig med chefsläkaren att utredningsproceduren är för långsam och att detta orsakar onödig väntan och onödigt lidande för patienten.
Det jag vänder mig mot i artikeln är chefsläkarens resonemang inför Lex Maria-anmälan:
SMP: Han avslutar sin anmälan med att konstatera att det är ”angeläget att denna fråga utreds och åtgärdas, då det annars finns risk att liknande händelse kan inträffa igen med samma tänkbara konsekvenser”.
Det här vet vi inte något om. Det är bara en onödig kommentar, utan vetenskapligt underlag. Det finns inget påvisat samband mellan väntetid och överdos, som chefsläkaren antyder.
Men resultatet blir kanske att något görs och utredningarna i Kronoberg blir lite mindre klantigt organiserade. Varför är det fel att antyda att ”samma tänkbara konsekvenser” kan inträffa?
Det är fel för att det ger hela händelseanalysen ett ovetenskapligt intryck. Om man inte håller sig till fakta i denna viktiga slutledning, varför skall man lita på resten av händelseanalysen? Varför ska man lita på händelseanalyser inom psykiatrin över huvud taget?
Resultatet av lex Maria-anmälan blir väl som vanligt, en ny rutin någonstans…
Jag har tidigare haft åsikter om skånenodens rekommendationer när det gäller självdestruktivitet. Jag tror inte att man, i någon nod, kommer att komma fram till lämpliga rekommendationer. Det här tror jag är orsaken:
Självdestruktivitet är ett spritt fenomen, och i denna text syftar jag på allvarlighetsgraden av själva självskadandet. Jag delar in det i 3-4 grupper enligt bilden.
Grupp 1 är den stora massan av självdestruktivitet. Det nämns ibland siffror omkring 20% av alla flickor i gymnasiet, som någon gång valt att skada sig själva. Man talar om ett mörkertal, d.v.s. de syns för det mesta inte. De skadar sig inte så allvarligt att de måste söka vård. De kostar inte samhället stora summor pengar.
Från denna stora massa ”rekryteras” dock de som senare riskerar att bli psykiatriska patienter.
Ingen har någon aning om hur denna grupp ska hanteras eller ”behandlas”. Man noterar att de finns och oroar sig över utvecklingen. Flera politiker uttalar sig och föreslår ”fler kuratorer i skolan” för att ta tag i problemet (d.v.s. med unga som far illa, däribland de självdestruktiva).
Jag tror inte på den åtgärden. Om man tror att unga skadar sig för att de har en psykisk sjukdom eller trauma i bakgrunden så kanske fler kuratorer i skolan skulle kunna minska lidandet och beteendet. Jag tror istället att unga vanligtvis skadar sig p.g.a. vilsenhet och identitetssökande (d.v.s. samma känslor som alla unga har haft i det moderna samhället de senaste århundradet eller så). Att tillsätta kuratorer i skolan bekräftar snarast att det är en möjlig identitet att vara ”den som mår dåligt” eller ”den som mår sämst”. För att hjälpa unga med en sund identitet menar jag att man snarare bör satsa på identitetsstärkande insatser för sunda identiteter, t.ex. studievägledare, fritidsledare, eller varför inte fler eller bättre utbildade lärare i skolan. Det är en skillnad i identitet att vara ”en som mår dåligt” och ”en som klarade skolan”.
Grupp 2 (a+b) är de grupper man gärna utgår från i självskadeprojektet. De är grupperna som har nytta av sedvanliga psykiatriska insatser (a) eller de som åtminstone kan behandlas med mer högspecialiserade psykiatriska insatser mot självdestruktivitet, som DBT eller MBT (b). Det finns studier på grupperna. Det finns en lösning på problemet! Psykiatrin kan göra nytta.
Lösningen är inte direkt ny. Vi känner till behandlingsformen sedan åtminstone 10 år. Frågan är hur man tillskapar och bevarar resurser till de relativt kostsamma behandlingsformerna mot det svårare självskadebeteende.
Det finns dock ingenting som pekar på att de insatser som fungerar för grupp 2 skulle kunna påverka eller gå att applicera på grupperna 1 och 3. Jag tror inte på den generaliseringen.
Det stora problemet för självskadeprojektet är den tredje gruppen. Svårt självdestruktiva patienter där all form av sedvanlig behandling och specialiserad behandling tycks misslyckas (och denna grupp kostar stora pengar för samhället). Denna grupp vill man helst inte diskutera, för det saknas egentliga behandlingsformer. Kanske hoppas man slippa ”nyrekrytering” till gruppen genom att ge insatser till de andra grupperna (och det kan finnas en viss poäng med det).
Den nuvarande lösningen är blunda för problemet vilket i praktiken innebär att man dumpar problemet på enskilda behandlare inom psykiatrin. Tyvärr slutar detta ofta med att patienten remitteras runt mellan läkare och hamnar inom slutenvården. Inte sällan slutar patienten inom regionpsykiatrin och sedan kritiseras regionpsykiatrin för att de använder osunda metoder (bältning, inlåsning, övervakning, skyddshandskar…) för att skydda patienterna. Regionpsykiatrin är naturligtvis inte rätt vårdinstans, men samtidigt gör de bara vad socialstyrelsen/IVO kräver; man skyddar en människa med hög risk för självmord (och självdestruktiva har ju en hög risk för självmord).
Regionpsykiatri till gravt självdestruktiva patienter är bara en logisk konsekvens av socialstyrelsens idéer om suicidriskbedömningar och inlåsning/övervakning av suicidnära patienter.
Detta är också orsaken till varför jag tror självskadeprojektet kommer att misslyckas, och sluta med ett gäng menlösa rekommendationer. För att komma åt självskadeproblematiken måste man våga ifrågasätta traditionell psykiatrisk vård, suicidriskbedömningar, inläggning, tvångsvård och övervakning. Man måste också försöka inse att självdestruktivitet vanligtvis handlar mer om osäkerhet i identiteten än bakomliggande psykisk sjukdom.
Vi hade ett intressant resonemang igår, jag och ett antal medarbetare på enheten.
Man kan ha lite olika inställning till vilken nytta psykiatrisk behandling egentligen har och man kan diskutera vad som är mest effektivt, läkemedel eller samtal. Min egen inställning, som har visst stöd i de få undersökningar som har gjorts, är att långt ifrån alla patienter inom psykiatrin har nytta av psykiatrisk behandling över huvud taget. Jag utgår från följande antagande:
1/3 av patienterna har avgörande positiv nytta av psykaitrisk behandling. Deras liv skulle fungera på en betydligt lägre nivå utan behandling och deras livskvalitet skulle vara sämre.
1/3 av patienterna har nytta av behandlingen men skulle också kunna leva fungerande liv utan psykiatrisk behandling.
1/3 av patienterna har mer negativa än positiva effekter av den psykiatriska vården.
Negativa effekter kan till exempel vara att fel diagnos behandlas, att rätt diagnos överbehandlas eller underbehandlas, att overksam behandling fortsätter utan framsteg, att livsproblem behandlas som sjukdomar eller att man ställs i kö på en väntelista med många månaders väntetid.
För att minska dessa negativa effekter har min inställning hittills varit att mer noggrant försöka hitta vilka som tillhör den första tredjedelen och satsa mer resurser där, samtidigt som vi försöker hitta de patienter som tillhör den sista tredjedelen och avsluta dessa inom psykiatrin och vid behov remittera till en annan, mer lämplig, instans.
På sikt skulle det vara intressant om det kunde erbjudas ett alternativ till ”sedvanlig” psykiatrisk behandling och se om det fanns bättre insatser att erbjuda den mellersta och sistnämnda tredjedelen.
Flera av de symtom som gör att människor söker till (och följs inom) psykiatrin är nedstämdhet, ångest, sömnstörning, kriser och nedsatt arbetsförmåga. Dessa symtom behöver inte betyda att det finns en psykiatrisk bakomliggande sjukdom. Att erbjudas sedvanlig psykiatrisk behandling innebär allt för ofta att patienten inaktiveras och erhåller en identitet av att vara psykiskt sjuk (vilket inte är bra om man inte är psykiskt sjuk och behöver aktiveras).
Vår diskussion på enheten handlade om alla insatser, ofta med gott eller visst evidensunderlag, som kan erbjudas mot psykiatriska symtom.
Nedstämdhet kan behandlas med: Fysisk träning (gärna rytmisk), bättre kostvanor, arbetsterapi, korttids samtalsterapi, aktivering, gruppsamtal m.m.
Ångest kan behandlas med: Fysisk träning, bättre kostvanor, arbetsterapi, korttids samtalsterapi, gruppsamtal, Mindfulness, akupunktur (NADA), taktil stimulering, bollväst m.m.
Sömnstörning kan behandlas med: Fysisk träning, bättre kostvanor, korttids samtalsterapi, gruppsamtal, Mindfulness, tyngdtäcke m.m.
(Här finns mer, och om jag uteslutit något beror detta inte på misstro mot behandlingsformen utan brister i mitt minne)
Jag är inte på något sätt en motståndare till läkemedel inom psykiatrin. Läkemedel har inte sällan snabb och bra effekt, och rätt använt kan det vara avgörande för patientens funktion. Det jag saknar inom psykiatrin är ett välgenomtänkt, effektivt, ekonomiskt hållbart och evidensbaserat alternativ. Evidensen finns, men vi saknar de övriga bitarna.
När allt börjar falla på plats inom allmänpsykiatrin, efter den senaste omstruktureringen, vill jag gärna göra ett försök att starta upp en ”pillerfri mottagning” med målet att tillskapa ett fullgott alternativ till sedvanlig behandling.
Jag gissar att det är dags om ett år eller så…
Igår fattade landstingsstyrelsen beslut om att flytta psykiatrin i Växjö, från det nuvarande Sigfridsområdet, till ett planerat nybygge i direkt anslutning till centrallasarettet i Växjö (CLV).
Det här är ingen ny idé. tidigare har tanken funnits att psykiatrins akutavdelning och mottagning skulle ligga på CLV. För några år sedan låg allmänpsykiatrins mottagningar på CLV. Man har samlat all specialistsjukvård på en plats på fler ställen i landet, så egentligen är det inga konstigheter.
Läkargruppen inom psykiatrin har lämnat sina funderingar, där vi kan se en del vinster med att ha våra lokaler vägg i vägg med somatiken (snabbare konsulter t.ex.). Vi är naturligtvis mycket nöjda med att våra mögelhärdar till vårdlokaler rivs för att bygga lokaler som inte är hälsovådliga.
Generellt tror vi dock att vi får en försämring av att omlokaliseras till CLV. De senaste psykiatribesluten i länet har haft en tydlig inriktning mot öppnare vårdformer, och mindre avdelningsvård. Orsaken har säkerligen varit besparing, men jag stöder besluten eftersom jag ser medicinska vinster med korta vårdtider inom psykiatrin. Varför man nu väljer att satsa på den slutna vården är en gåta. Flytten av psykiatrins lokaler till CLV kommer att leda till ökat fokus på den inneliggande vården.
Jag ser också en risk för ökad medikalisering av psykologiskt naturliga tillstånd i och med närheten till somatiken. (D.v.s. mer läkemedel till människor som drabbas av kris eller sorg…)
CLV-området i Växjö är redan trångt som det är. Med ett planerat bygge av ett nytt psykiatrihus och ytterligare planer på byggnation kommer det att bli väldigt trångt. De som måste åka bil till jobbet, eller till sin behandling, kommer att få problem.
De flesta psykiatriska patienter är varken stökiga eller utmärkande, men det finns de som är. Jag ser här en risk för stigmatisering, då tvångsvårdade patienter är ute på frigångspromenader, i sällskap med skötare, i den närliggande parken eller då den upprörde missbrukaren nekats inläggning inom psykiatrin och besviket vankar omkring på lasarettsområdet.
Politikernas argument har varit att ”kropp och själ hör ihop”. Det stämmer väl iochförsig men jag förstår inte vad det har med placeringen av psykiatrins lokaler att göra. Här tycks finnas en politisk tro att själslig ohälsa botas av sjukvård i alla lägen och att man kan effektivisera den inneliggande vården med samverkansvinster.
Psykiatrin bör visserligen samverka mer men våra partners är framför allt kommunerna och vårdcentralerna, inte centrallasarettet.
I gårdagens tidning noteras också att nybyggnationen på CLV beräknas bli betydligt dyrare än en nybyggnation på sigfridsområdet.
Det här är ingen jättestor grej för oss inom professionen. Vi kan bedriva god vård och behandling i alla typer av lokaler. Men varför vill politiker driva igenom ett beslut som är dyrare, sämre och där personal och patienter generellt har en negativ inställning.
Jag finner det mycket svårt att tro att våra lokalpolitiker fattar ett beslut som psykiatrins läkare är tveksamma till och som dessutom är ekonomiskt mer kostsamt bara för att man är övertygad om att kropp och själ hör ihop.
Här finns det någon hund begraven…
I dagarna har det varit nyheter som handlar om läkares administration. 30% av läkarna anser att de har för mycket administration, meddelar någon tidning.
Jag tillhör de 30%-en. Jag är visserligen en stark förespråkare för korrekt och tydlig journalföring, men orsaken till det är att vården blir säkrare och bättre med god journalföring. Mer dokumentation, vars huvudsyfte är att kontrollera vårdpersonal, tenderar till att urvattna all nytta med journalen.
En annan form av dokumentation ät intygsskrivandet. Nya sjukskrivningsregler har medfört en cirkus av intygsskrivande och svar på försäkringskassans frågor om förtydligande. Under 5,5 års läkarutbildning tror jag att vi hade fyra timmars utbildning i intygsskrivande. Det var inte riktigt det man lade tonvikten på.
Förutom sjukintyg och läkarutlåtande om hälsotillstånd tillkommer en mängd olika intyg som olika instanser i samhället har önskemål om. Här följer en lista över de mest korkade intyg jag har talas om:
Plats 3: För flera år sedan hade en kollega en patient som gjorde militärtjänst. Patienten ansåg att han inte kunde delta på en planerad militärövning och önskade få ett intyg av kollegan. Min kollega ansåg att han inte kunde intyga något sådant men patienten var påstridig. Slutligen, för att slippa diskussionen skrev kollegan ett intyg med lydelsen: ”Härmed intygas att patient NN uppger att han inte kan delta i kommande militärövning på grund av psykiskt dåligt mående” Patienten var nöjd med intyget och slapp dessutom vara med på militärövningen.
Plats 2: En anhörig till mig lider av sjukdomen Allopecia Universalis. Detta är en sjukdom som gör att man tappar allt hår på hela kroppen. Min anhöriga har varken huvudhår, ögonbryn eller någon form av kroppsbehåring. Landstinget, där hon bor, tillhandahåller en ny peruk årligen från sjukvården. För att människor inte skall raka av sig allt hår och fuska till sig en massa peruker från landstinget så krävs det intyg från läkare att man verkligen lider av Allopecia. Det räcker inte heller med vilken läkare som helst. En gång om året måste en hudläkare intyga att min anhöriga fortfarande lider av den kroniska sjukdomen Allopecia och fortfarande inte har ett hår på kroppen.
Plats 1: En annan anhörig hade matleveranser från kommunen, vilket innebär att kommunen körde ut lagad lunch till henne. Vid något tillfälle framförde min anhöriga att hon önskade mer sås till maten. Kommunen svarade att hon måste inkomma med ett läkarintyg som intygade att hon behövde mer sås på maten.
Det är detta vi lägger läkarresurser på.
Det märkliga är att 70% av kollegorna inte anser att vi administrerar för mycket…
Jag fick frågan om erfarenheterna från enhet 24 fanns samlade i någon slags rapport eller liknande som det skulle kunna gå att ta del av.
Nej, tyvärr. En sammanfattning av filosofin finns att läsa på dessa sidor under rubriken ”Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet” 2013-08-13 och en mycket kortfattad sammanfattning av resultaten finns att läsa under rubriken ”Enhet 24 i Växjö” 2013-05-10.
Min tanke vid nedläggningen var att samla in hårddata via det lokala datajournalsystemet (Cambio Cosmic) för att visa, med siffror, vilka resultat som faktiskt uppnåddes. Tyvärr krävdes det mer tid av mig, än jag hade, samt att det visade sig svårare att få fram data än vad jag hade trott.
Vi vet följande, men har inte exakta siffror:
– Antalet dygn med tvångsvård sjönk för patientgruppen med ca 80%
– Antalet tvängsåtgärder för patientgruppen har sjunkit till nästan 0.
– Behovet av inneliggande vårdplatser för patientgruppen sjönk med 6-8 st.
– Inneliggande psykiatrisk vård för kvinnor i åldern 15-24 år har sjunkit markant i Kronoberg
– Inget behov av rättspsykiatrisk vård för självdestruktivitet för kvinnor >18 år. (Men i ett par fall, behov av rättspsykiatrisk LPT-vård för att undvika framtida LRV-vård)
– Ingen ökad självmordsfrekvens i gruppen
– Påtagligt minskat behov av somatisk sjukvård efter självdestruktivitet för hela gruppen
Effekten av vårdfilosofin tycks snarast ha förstärkts i och med nedläggningen avdelningen.
En bieffekt som jag ser som mycket viktig, men som jag inte har möjlighet att mäta i siffror handlar om bemötandet av patientgruppen. Den frustration och stress som patientgruppen utlöste för 5-6 år sedan har lagt sig betydligt. Det finns en respekt för patienternas svårigheter och en tro på deras resurser som inte var naturlig före enhet 24. Jag tror att den viktigaste bidragande faktorn till detta är den tydliga ansvarsfördelningen som upplevs både logisk och rättvis av behandlare och patienter.
Denna utvärdering kanske låter för bra för att vara sann, och naturligtvis är inte allt bra och bekymmersfritt. Vi arbetar med sjukvård för patienter med emellanåt oberäkneligt och livsfarligt beteende. Det slutar inte alltid lyckligt. Även om vi inte har haft fler självmord än övriga kliniken, så är siffran inte noll.
Trots att patienter slutar skada sig så innebär inte detta att allt fungerar bra och alla mår väl. Ofta är det tvärtom så att, den patient som har valt att sluta skada sig har månader eller år framför sig när måendet är sämre än under tiden man skadade sig. Det är en jobbig tid då man måste lära sig nya strategier för att klara livet, och även om en terapeut kan stötta upp under delar av denna period, så hamnar det stora arbetet hos patienten själv.
Målet kan inte vara total lycka och hälsa. Målet måste sättas lägre; att kunna klara ett vardagligt liv, trots funktionshinder och trots lidande.
Alla patienter är heller inte nöjda med insatserna från den psykiatriska vården. En del patienter är både besvikna och arga för att de inte fick de insatser som de hade hoppats på. Mitt mål har inte varit att alla ska vara nöjda. Mitt mål har varit att erbjuda evidensbaserad, professionell, och medmänsklig behandling utifrån de resurser vi har, för att höja funktionsnivån för den enskilde patienten.
Jag arbetade för länge sedan som vårdbiträde på ett sjukhem. Under sju år sysslade jag med att hjälpa gamla medborgare upp ur sängar, servera mat, mata, tvätta och sedan hjälpa dem tillbaka i sängarna. Det bodde 24 gamlingar på avdelningen, och om jag jämför med de boenden jag sett på senare år så var mina gamlingar i sämre skick. De var mer dementa och mer fysiskt skadade, framför allt efter stroke.
Vid något tillfälle räknade jag ut att jag har bytt 10.000 blöjor på äldre människor under min karriär.
Nåväl:
På detta boende var det viktigt att de gamla fick komma upp ur sina sängar om dagarna. Det var viktigt att detta skedde med säkerhet för både de gamla och den personal som skulle hjälpa dem. För att detta skulle uppfyllas så hade ledningen för sjukhemmet tre rutiner som skulle följas:
1. Alla på boendet skulle få komma upp och sitta i sina rullstolar var dag
2. Lift och liftskynken skulle användas vid förflyttning mellan säng och rullstol
3. Endast hela liftskynken fick användas
Detta var rutiner som åtminstone var trygga för sjukhemmets ledning.
I själva verket fanns det under flera års tid inte ett enda helt liftskynke på avdelningen. De var inte helt söndertrasade, men samtliga hade spruckna sömmar eller revor. Vi rapporterade detta några gånger per år men utan någon respons. Vid ett tillfälle fick vi faktiskt ett nytt liftskynke, som tyvärr gick sönder efter ett par månader.
Med enbart trasiga liftskynken lärde man sig snabbt att bryta mot rutiner. För var gamling man skulle hjälpa var man tvungen att bryta mot minst en av de uppgjorda rutinerna.
1. antingen fick de stanna i sängen hela dagen, eller
2. fick vi lyfta för hand, eller
3 fick vi använda trasiga liftskynken…
Rutiner i vård och omsorg borde vara till för att ge säker och effektiv vård, men jag gissar att en stor del av de rutiner som finns runt om i landet, mest är till för att se bra ut och skydda en mellanchef på någon nivå.
Nu för tiden följer jag bara rutiner som jag ser någon mening med. Annars bryter jag mot rutinen och lutar mig tryggt tillbaka på mina sju års erfarenhet som vårdbiträde på vårdhemmet…
(För att förtydliga budskapet här: Detta inlägg är inte en uppmaning till personal att bryta mot rutiner, detta är en uppmaning till mellanchefer att sluta skriva rutiner vars huvudsyfte är att skydda mellanchefen..)
dralbinsson 