I dagarna har det varit nyheter som handlar om läkares administration. 30% av läkarna anser att de har för mycket administration, meddelar någon tidning.
Jag tillhör de 30%-en. Jag är visserligen en stark förespråkare för korrekt och tydlig journalföring, men orsaken till det är att vården blir säkrare och bättre med god journalföring. Mer dokumentation, vars huvudsyfte är att kontrollera vårdpersonal, tenderar till att urvattna all nytta med journalen.
En annan form av dokumentation ät intygsskrivandet. Nya sjukskrivningsregler har medfört en cirkus av intygsskrivande och svar på försäkringskassans frågor om förtydligande. Under 5,5 års läkarutbildning tror jag att vi hade fyra timmars utbildning i intygsskrivande. Det var inte riktigt det man lade tonvikten på.
Förutom sjukintyg och läkarutlåtande om hälsotillstånd tillkommer en mängd olika intyg som olika instanser i samhället har önskemål om. Här följer en lista över de mest korkade intyg jag har talas om:
Plats 3: För flera år sedan hade en kollega en patient som gjorde militärtjänst. Patienten ansåg att han inte kunde delta på en planerad militärövning och önskade få ett intyg av kollegan. Min kollega ansåg att han inte kunde intyga något sådant men patienten var påstridig. Slutligen, för att slippa diskussionen skrev kollegan ett intyg med lydelsen: ”Härmed intygas att patient NN uppger att han inte kan delta i kommande militärövning på grund av psykiskt dåligt mående” Patienten var nöjd med intyget och slapp dessutom vara med på militärövningen.
Plats 2: En anhörig till mig lider av sjukdomen Allopecia Universalis. Detta är en sjukdom som gör att man tappar allt hår på hela kroppen. Min anhöriga har varken huvudhår, ögonbryn eller någon form av kroppsbehåring. Landstinget, där hon bor, tillhandahåller en ny peruk årligen från sjukvården. För att människor inte skall raka av sig allt hår och fuska till sig en massa peruker från landstinget så krävs det intyg från läkare att man verkligen lider av Allopecia. Det räcker inte heller med vilken läkare som helst. En gång om året måste en hudläkare intyga att min anhöriga fortfarande lider av den kroniska sjukdomen Allopecia och fortfarande inte har ett hår på kroppen.
Plats 1: En annan anhörig hade matleveranser från kommunen, vilket innebär att kommunen körde ut lagad lunch till henne. Vid något tillfälle framförde min anhöriga att hon önskade mer sås till maten. Kommunen svarade att hon måste inkomma med ett läkarintyg som intygade att hon behövde mer sås på maten.
Det är detta vi lägger läkarresurser på.
Det märkliga är att 70% av kollegorna inte anser att vi administrerar för mycket…
Jag fick frågan om erfarenheterna från enhet 24 fanns samlade i någon slags rapport eller liknande som det skulle kunna gå att ta del av.
Nej, tyvärr. En sammanfattning av filosofin finns att läsa på dessa sidor under rubriken ”Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet” 2013-08-13 och en mycket kortfattad sammanfattning av resultaten finns att läsa under rubriken ”Enhet 24 i Växjö” 2013-05-10.
Min tanke vid nedläggningen var att samla in hårddata via det lokala datajournalsystemet (Cambio Cosmic) för att visa, med siffror, vilka resultat som faktiskt uppnåddes. Tyvärr krävdes det mer tid av mig, än jag hade, samt att det visade sig svårare att få fram data än vad jag hade trott.
Vi vet följande, men har inte exakta siffror:
– Antalet dygn med tvångsvård sjönk för patientgruppen med ca 80%
– Antalet tvängsåtgärder för patientgruppen har sjunkit till nästan 0.
– Behovet av inneliggande vårdplatser för patientgruppen sjönk med 6-8 st.
– Inneliggande psykiatrisk vård för kvinnor i åldern 15-24 år har sjunkit markant i Kronoberg
– Inget behov av rättspsykiatrisk vård för självdestruktivitet för kvinnor >18 år. (Men i ett par fall, behov av rättspsykiatrisk LPT-vård för att undvika framtida LRV-vård)
– Ingen ökad självmordsfrekvens i gruppen
– Påtagligt minskat behov av somatisk sjukvård efter självdestruktivitet för hela gruppen
Effekten av vårdfilosofin tycks snarast ha förstärkts i och med nedläggningen avdelningen.
En bieffekt som jag ser som mycket viktig, men som jag inte har möjlighet att mäta i siffror handlar om bemötandet av patientgruppen. Den frustration och stress som patientgruppen utlöste för 5-6 år sedan har lagt sig betydligt. Det finns en respekt för patienternas svårigheter och en tro på deras resurser som inte var naturlig före enhet 24. Jag tror att den viktigaste bidragande faktorn till detta är den tydliga ansvarsfördelningen som upplevs både logisk och rättvis av behandlare och patienter.
Denna utvärdering kanske låter för bra för att vara sann, och naturligtvis är inte allt bra och bekymmersfritt. Vi arbetar med sjukvård för patienter med emellanåt oberäkneligt och livsfarligt beteende. Det slutar inte alltid lyckligt. Även om vi inte har haft fler självmord än övriga kliniken, så är siffran inte noll.
Trots att patienter slutar skada sig så innebär inte detta att allt fungerar bra och alla mår väl. Ofta är det tvärtom så att, den patient som har valt att sluta skada sig har månader eller år framför sig när måendet är sämre än under tiden man skadade sig. Det är en jobbig tid då man måste lära sig nya strategier för att klara livet, och även om en terapeut kan stötta upp under delar av denna period, så hamnar det stora arbetet hos patienten själv.
Målet kan inte vara total lycka och hälsa. Målet måste sättas lägre; att kunna klara ett vardagligt liv, trots funktionshinder och trots lidande.
Alla patienter är heller inte nöjda med insatserna från den psykiatriska vården. En del patienter är både besvikna och arga för att de inte fick de insatser som de hade hoppats på. Mitt mål har inte varit att alla ska vara nöjda. Mitt mål har varit att erbjuda evidensbaserad, professionell, och medmänsklig behandling utifrån de resurser vi har, för att höja funktionsnivån för den enskilde patienten.
Jag arbetade för länge sedan som vårdbiträde på ett sjukhem. Under sju år sysslade jag med att hjälpa gamla medborgare upp ur sängar, servera mat, mata, tvätta och sedan hjälpa dem tillbaka i sängarna. Det bodde 24 gamlingar på avdelningen, och om jag jämför med de boenden jag sett på senare år så var mina gamlingar i sämre skick. De var mer dementa och mer fysiskt skadade, framför allt efter stroke.
Vid något tillfälle räknade jag ut att jag har bytt 10.000 blöjor på äldre människor under min karriär.
Nåväl:
På detta boende var det viktigt att de gamla fick komma upp ur sina sängar om dagarna. Det var viktigt att detta skedde med säkerhet för både de gamla och den personal som skulle hjälpa dem. För att detta skulle uppfyllas så hade ledningen för sjukhemmet tre rutiner som skulle följas:
1. Alla på boendet skulle få komma upp och sitta i sina rullstolar var dag
2. Lift och liftskynken skulle användas vid förflyttning mellan säng och rullstol
3. Endast hela liftskynken fick användas
Detta var rutiner som åtminstone var trygga för sjukhemmets ledning.
I själva verket fanns det under flera års tid inte ett enda helt liftskynke på avdelningen. De var inte helt söndertrasade, men samtliga hade spruckna sömmar eller revor. Vi rapporterade detta några gånger per år men utan någon respons. Vid ett tillfälle fick vi faktiskt ett nytt liftskynke, som tyvärr gick sönder efter ett par månader.
Med enbart trasiga liftskynken lärde man sig snabbt att bryta mot rutiner. För var gamling man skulle hjälpa var man tvungen att bryta mot minst en av de uppgjorda rutinerna.
1. antingen fick de stanna i sängen hela dagen, eller
2. fick vi lyfta för hand, eller
3 fick vi använda trasiga liftskynken…
Rutiner i vård och omsorg borde vara till för att ge säker och effektiv vård, men jag gissar att en stor del av de rutiner som finns runt om i landet, mest är till för att se bra ut och skydda en mellanchef på någon nivå.
Nu för tiden följer jag bara rutiner som jag ser någon mening med. Annars bryter jag mot rutinen och lutar mig tryggt tillbaka på mina sju års erfarenhet som vårdbiträde på vårdhemmet…
(För att förtydliga budskapet här: Detta inlägg är inte en uppmaning till personal att bryta mot rutiner, detta är en uppmaning till mellanchefer att sluta skriva rutiner vars huvudsyfte är att skydda mellanchefen..)
2011-11-17 enades Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en satsning för att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Det övergripande målet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor.
De anslogs en större summa pengar vilket fick de stora universitetsorterna att agera. Det beslöts att tillskapa tre centrum, eller ”noder” som erhöll statens pengar för att samla information för att uppfylla målen. En av noderna fick sitt säte i Lund och landstinget i Kronoberg har anslutit sig till denna ”skånenod”.
Sedan tog pengarna slut innan några direkta resultat kunde visas och noden har legat nere ett tag.
Nu ryktas det om nya pengar och skånenoden skickar ut sitt arbetsdokument:
”Förslag till kvalitetsdokument 2013-10-21
Insatser för minskat självskadebeteende
Rekommendationer för psykiatrisk vård”
Dokumentet är inte helt värdlöst. Det innehåller en del adekvata fakta och en del annat matnyttigt.
Man sammanfattar sitt tyckande i ett antal rekommendationer som jag gärna har åsikter om:
Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet
Medarbetare inom psykiatrin skall snabbt etablera en empatisk och bekräftande relation till individen med självskadebeteende. All personal, inom såväl vård som administration, skall i sitt uppträdande förmedla värdighet, respekt och en genuin oro för individen.
Min åsikt
? Jag håller i grunden med exakt vad som sägs här, förutom den genuina oron, som är inadekvat i sammanhanget.
Dock är det denna inställning personal ska ha till alla patienter men, att upphöja detta till en rekommendation för bemötande av just självdestruktiva patienter har motsatt effekt i vardagligt vårdarbete, d.v.s. det resulterar i mindre medkänsla och respekt för patienten. (Ja, jag vet att detta är en märklig psykologisk effekt: att professionella reagerar med protest när lekmän försöker skriva dem på näsan om hur de ska bete sig, och man kan hålla på i evigheter och upprepa mantrat att ”det inte borde vara så” och att ”vuxna människor borde bete sig som vuxna”. Jag styr inte effekten! Jag talar bara om att den finns! Skjut inte budbäraren! Rekommendationen får oönskad effekt i verkligheten!)
Rekommendation: Kontinuitet i vården
Individer som får insatser för självskadebeteende skall förstå syftet med insatserna, ha en uppdaterad vårdplan och så långt som kan förutses ha kunskap om hur vårdprocessen framöver ser ut. De allianser med enskilda behandlare som patienten upplever som centrala bör värnas även då ansvar för behandlingen överförs till annan enhet inom verksamheten.
Min åsikt
? Kontinuitet för denna patientgrupp är mycket värdefull. Detta gäller på alla nivåer av behandlande personal. Detta kräver att personalen har ett acceptabelt uppdrag. Att arbeta med självdestruktiva patienter innebär att man bär på en ständig oro och att man ofta görs till ansvarig för det som patienten ägnar sig åt. För att orka med detta uppdrag krävs att ansvarsfördelningen tydliggörs, d.v.s. att personal har ansvar för behandling, men patienten har ansvar för sitt beteende. Nuvarande händelseanalyser är utformade för att ansvarsbefria patienter och ansvarsbelägga personal, vilket gör arbetsuppgiften för tung, personal som undviker patientgruppen, läkare som hellre remitterar bort än följer upp patienten, vilket naturligtvis motverkar möjligheten till kontinuitet i vården.
– I DENNA TYP AV REKOMMENDATIONER BÖR MAN I FÖRSTA HAND SE TILL ATT DEN PERSONAL SOM VÄLJER ATT ARBETA MED SJÄLVDESTRUKTIVA PATIENTER INTE GÖRS TILL SYNDABOCKAR DÅ NÅGOT GÅR FEL. ENDAST DÅ FÅR MAN KONTINUITET.
– BÖRJA MED ATT FÖRÄNDRA TÄNKANDET KRING AVVIKELSER, HÄNDELSEANALYSER OCH LEX MARIA-ANMÄLNINGAR, INOM PSYKIATRIN
Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän
Individen kan ha behov av insatser från flera huvudmän, som exempelvis kommunen. En kontaktperson bör då utses, som är huvudansvarig för att samordna insatserna, och till sin hjälp använder samordnad individuell planering (SIP) och vid utskrivning samordnad vårdplanering. Detta ökar kontinuiteten och begripligheten för individen och minskar risken för behandlingsavbrott på grund av bristande samordning eller annat socialt stöd.
Min åsikt
! Rätt
Rekommendation: Inledande bedömning
Behandlaren ska vid den inledande kontakten systematiskt ställa frågor kring den aktuella episoden samt om självskadebeteendets funktion. Risk- och skyddsfaktorer ska identifieras och en plan utformas för att stärka sannolikheten för kontinuitet och en sammanhållen vårdkedja. Informationen ska delas med individen och, om individen samtycker även med närstående, vilket ska dokumenteras. Psykiatriska verksamheter ska aktivt samarbeta med andra vårdgivare som exempelvis somatisk akutvård, primärvård och kommunen, kring konkret planering för de patienter som kan bedömas behöva insatser från specialistpsykiatrisk vård.
Min åsikt
? Varför ska det självdestruktiva beteendet ställas i fokus tidigt i behandlingen? Vad menas med risk- och skyddsfaktorer? Vad är meningen med rekommendationen?
Rekommendation: Utredning
Baserat på resultaten från den inledande kontakten och bedömningen, ska de som behöver, erbjudas en mer omfattande utredning, utformad utifrån individens specifika situation. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling. Samtycke till att dela informationen med närstående ska dokumenteras.
Min åsikt
! Rätt, men kanske lite väl självklart. Självdestruktivitet kan bero på ett antal olika bakomliggande faktorer. Självklart skall utredning göras huruvida det finns en behandlingsbar, psykiatrisk problematik som ökar risken för självdestruktivitet.
Rekommendation: Riskhanteringsplan
Individen och behandlaren arbetar tillsammans fram en riskhanteringsplan som bör innehålla en beskrivning av sårbarhets- och skyddsfaktorer för framtida självskador samt en krisplan. I krisplanen bör finnas en förteckning över flera alternativa beteenden och aktiviteter som förstärker individens autonomi. Krisplanen bör även inne-hålla kontaktuppgifter till lämplig behandlare/vårdgivare när individen provat flera alternativa beteenden, men fortfarande har okontrollerbara impulser att skada sig.
Min åsikt
! Rätt. Krislistor är bra. Fast vårdkontakt är bra.
Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling
Behandlaren skall på ett enkelt språk förklara styrkor, begränsningar och möjliga biverkningar med tillgängliga behandlingar. Information bör även ges skriftligen och skall inte kräva sjukvårdskunskap för att vara möjlig att förstå. För att säkerställa kvaliteten i samarbetet och minska risken för avbrott i behandlingen bör behandlaren och individen sluta en överenskommelse om behandlingen och använda metodik som delat beslutsfattande.
Min åsikt
! Rätt i huvudsak. Patienten skall vara informerad om sin diagnos, den tänkta behandlingen, målet med behandlingen, metoden och tiden till utvärdering. Goda relationer skall byggas med övriga instanser. Det är inte alltid goda relationer byggs på nedskrivna papper.
Rekommendation: Behandling
Vårdgivaren bör erbjuda insatser och behandlingar som är strukturerade för självskadebeteende samt behandling för eventuell samsjuklighet. Behandlingseffekten bör systematiskt utvärderas.
Min åsikt
? Rekommendationen är alltså att vården skall erbjuda behandling? Behöver verkligen vården en rekommendation för att göra detta? Tyvärr behöver den psykiatriska vården en påminnelse om att utvärdera behandling, då detta ofta missas. De stora frågorna är:
– HUR TILLSKAPA RESURSER FÖR ATT BEDRIVA DBT ELLER ANNAN STRUKTURERAD BEHANDLING?
– VAD GÖR VÅRDEN NÄR BEHANDLINGEN INTE FUNGERAR? (Rätt svar är att om ingen behandling fungerar så skall behandlingen avslutas. Skriv det i era rekommendationer!)
Rekommendation: Terapeutisk tillsyn
Då en individ upplever stor oro eller befinner sig i en akut kris (akut eller heldygns-vård) kan terapeutisk tillsyn minska risken för ytterligare självskada. För att undvika oengagerad övervakning bör man säkerställa att de som erbjuder tillsyn gör det med de förhållningssätt som beskrivs i rekommendationen Medkänsla, respekt och värdighet och rekommendationen Mänskliga rättigheter.
Min åsikt
? Här bör man från övergripande håll vara mycket försiktig med att ge några som helst rekommendationer. Övervakning av självdestruktiva patienter är minst lika skadligt som långvarig bältesläggning. Rekommendationen bör istället leda till minskad mängd övervakning. (Även om man försöker använda uttrycket ”Terapeutisk tillsyn” så är det vanligtvis ”Övervakning” det leder till.
Rekommendation: Mänsklig rättigheter
Alla instanser som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende ska an-passa sin vård, riktlinjer och rutiner så att individens Mänskliga rättigheter kan upprätthållas. Detta ska särskilt betonas i samband med räddningsinsatser (akut- och öppenvård) och tvångsvård eller då risk för s.k. informellt tvång föreligger.
Min åsikt
? Återigen håller jag i grunden med om detta, men denna typ av Besserwisser, Von-Oben-rekommendationer tenderar att få motsatt effekt i verksamheten. Se resonemanget under rekommendation 1.
Med ett fåtal undantag av insikt så andas detta dokument en tydlig önskan att vara politiskt korrekt och inte stöta sig med någon, en okunskap om praktiskt arbete med patientgruppen, en oförståelse för den effekt patientgruppen har på sjukvården och en oförmåga att ge praktiskt användbara råd, som faktiskt kan påverka grundproblematiken.
För den som vill veta hur självdestruktivitet faktiskt behandlas, se rubriken ”Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet” 2013-08-13.
Jag kommer inte att arbeta med skånenodens rekommendationer! Allmänpsykiatrin i Växjö kommer inte att arbeta med dessa rekommendationer som helhet!
Dagens psykiatrinyhet i Smålandsnytt rör ett fall där en blott 16 år gammal flicka har vårdats med tvångsvård inom rättspsykiatrin i ca 1,5 år.
Man ondgör sig över att en 16-åring vårdas tillsammans med kriminella och man tar även med informationen om att 1/3 av landets landsting saknar platser för inneliggande vård av barn med psykiatrisk problematik. En professor i barnpsykiatri i Linköping, Carl-Göran Svedin, uttalar sig kritiskt om bristen på barnpsykiatriska vårdplatser.
Jag jobbar inte själv inom rättspsykiatrin. Jag vet dock att den enhet som arbetar med självdestruktiva patienter inom rättspsykiatrin i Växjö är avskild från de delar som arbetar med patienter som har dömts för brott. Att man råkar befinna sig inom samma byggnad innebär inte att man vårdas tillsammans.
Frågan om vårdplatser för barnpsykiatriska patienter är knepig. I Kronoberg finns det inga inneliggande vårdplatser på BUP, sedan åtminstone fem år tillbaka. I de fall då inneliggande vård ändå krävs använder man sig av barnmedicinska platser eller platser på BUP i ett angränsande län. Detta innebär att det finns en hög tröskel för att få inneliggande vård om man har psykiska besvär och är under 18 år.
Detta låter kanske som något negativt men tycks ha utfallit positivt. Inneliggande psykiatrisk vård är nämligen nästan aldrig indicerat hos barn.
Den vanligaste inläggningsorsaken på psykiatrin är jourläkarens oro, inte de faktiska riskerna för patienten. Det är lätt att bli orolig för en självdestruktiv patients hälsa, och därmed lätt att besluta om inneliggande vård. Den inneliggande vården gör dock ingen nytta för patienten, istället förvärras problematiken.
Den kraftiga nedgången av självdestruktivitet hos patienter i Kronoberg kan tillskrivas två faktorer. Dels enhet 24 inom vuxenpsykiatrin (som jag tidigare skrivit om), dels att BUP i Kronoberg saknar inneliggande vårdplatser. Det som på ytan ser ut som en besparing (och det var väl säkert grundskälet) har alltså fört något gott med sig, d.v.s. färre patienter med problem inom självdestruktivitet.
Det verkliga problemet, som man inte berör i Smålandsnytt, är psykiatrins uppdrag att arbeta suicidpreventivt, och de felaktiga föreställningarna att det går att förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv och att inneliggande vård har en skyddande effekt vid suicidrisk.
Smålandsnytt idag ger oss en tragisk illustration av hur fel detta blir.
Följande är något som provocerar mig:
För någon månad sedan kom Landstingets chefsläkare (chefsläkare är titeln på den läkare som skall ansvara för att vården inom ett område bedrivs på ett säkert sätt) ut med förslag på rutin/allmänna tips om vad man bör tänka på när journalerna öppnas. Det handlade om att inte skriva något kränkande (d.v.s. något som kan göra patienten upprörd), skriva på ett sätt så att en lekman förstår, inte skriva något som är irrelevant, inte skriva något som kan skada tredje man o.s.v.
Rutinen bryter mot god vård och god dokumentation. Den är en uppmaning att skriva en intetsägande journal där viktiga uppgifter utelämnas. Journalen slutar vara ett arbetsredskap för att ge god behandling och blir enbart ett dokument som skall visa upp en yta av att allt är gott och väl.
Varför kommer detta dokument ut nu? Är det en hjälpsam chefsläkare som önskar bistå sina kollegor med goda tips och rutiner?
Nej!
Chefsläkaren vet att öppna patientjournaler kommer att leda till problem och vissa av dessa problem kan vara av riktigt allvarlig natur. Chefsläkaren har nu ett dilemma. Dels måste han hålla med sina uppdragsgivare som anser att öppna patientjournaler är bra, för han vågar inte säga emot dessa. Dels måste han skydda sig själv så att inte han kan utpekas som ansvarig när något allvarligt händer.
Genom att skicka ut denna typ av rutin så har han redan i förväg försäkrat sig om att ingen skuld skall falla på honom.
När något går fel (och det kommer det att göra) tvår chefsläkaren sina händer och påpekar att det inte var fel att ha öppna patientjournaler. Det var den enskilde, inblandade läkaren som inte har följt chefsläkarens rutin.
Bra jobbat Pontius!
Det finns en rörelse i Sverige som strävar mot att vi skall få öppna patientjournaler. Detta innebär att patienter kan se in i sin egen journal och kan läsa igenom vad som är sagt och gjort och kanske uppdatera sig om man inte uppfattat något på samtalet med sjukvården.
Denna rörelse har nu även nått landstinget Kronoberg där det förbereds för öppna journaler.
Jag är själv en stor anhängare till patientmedverkan och att patienten är medveten om sin diagnos, sin behandling och vad målet med behandlingen är. Det är inte ovanligt att jag förser mina patienter med den delen av journalen som innehåller vårdplanen, d.v.s. vilken diagnos har patienten, vilken behandling är tänkt att ges, vad är målet med behandlingen och när och hur utvärderar vi insatserna.
Jag ser således vinster med att patienter kan läsa sina journaler i många fall.
För de av oss som arbetar med patienter med kommunikationsstörningar, kverulansstörningar eller paranoida störningar ser jag dock stora risker med dessa öppna journaler.
Risker för närstående
Inom psykiatrin finns det patienter som inte alltid är medvetna om sin sjukdom och som i perioder kan försämras utan att de själva har insikt om det. Psykiatrin har här nytta av att anhöriga/allmänhet har möjlighet att höra av sig och rapportera att patienten åter visar symtom på försämring. Detta gör att vården kan agera och kanske förhindra djupare och mer långvariga skov.
Vad händer om en patient under ett sådant sjukdomsskov läser sin journal och upptäcker att partnern/grannen/föräldern har rapporterat patientens symtom till psykiatrin? Jag ser en tydlig risk att patienten agerar ut mot den som har kontaktat psykiatrin.
Dessa uppgifter från anhöriga är i många fall centrala för de åtgärder som psykiatrin beslutar om och måste alltså journalföras.
Risker med felfinnare
Det finns alltid uppgifter i en journal som kan vara felaktiga, eller kanske bara svåra att förstå för lekmannen. Inom psykiatrin finns det en grupp patienter som är mycket noga med att allt är korrekt, in i minsta detalj.
Med öppna journaler kastar vi oss in i en möjlig cirkus av rättelser och ändringar, som inte på något sätt påverkar den givna vården. Den enda effekten är att det läggs läkartid på att rätta journaler, eller bemöta skrivelser från patienter som upplever sig kränkta.
Risker för otydlighet
Det har genom tiderna förekommit kränkande formuleringar i patientjournaler, inte minst inom psykiatrin Problemet har dock inte varit så stort som man ibland kan få för sig. När jag själv läser igenom gamla journaler upplever jag att det oftast finns en tydlighet, en önskan om att finna en lösning på patientens problem och en respekt för patienten, i journaltexten.
Inom psykiatrin upplever vi dock emellanåt att det kommer patienter med mycket säregna beteenden av allehanda slag. Min åsikt är att det är viktigt att noggrant dokumentera det man ser, även om det kanske inte alltid beskriver patienten i fördelaktig dager. Uttrycket ”patienten är orolig” är oerhört intetsägande och kan betyda allt från att patienten är lite nervös till att patienten vrider sig på golvet, okontaktbar, och skriker ut sin ångest samtidigt som den aktivt försöker skada sig själv.
Dessa två ytterligheter kräver olika åtgärder och då krävs det först en tydlig dokumentation av hur patienten har agerat.
Moderna journaler tenderar att allt mer urvattnas då behandlaren är rädd att stöta sig med patienten. Detta leder till en otydlighet som påverkar värden negativt.
Med öppna journaler kommer detta problem att bli allt mer påfallande när varje ord måste vägas för att inte stöta sig med någon.
Min åsikt
Öppna gärna upp den del av patientjournalen som beskriver själva vårdplaneringen: diagnos, behandlingsupplägg, mål och utvärdering. Låt resten av journalen vara dold. Jag ser ingen vinst av att det enkelt skall gå att läsa en professionell beskrivning av hur man, som patient, betett sig då man mådde som allra sämst.
Det finns ett begrepp som heter nollvision. Det innebär kortfattat att vi skall sträva mot noll som resultat.
Själv känner jag bara till nollvisionen för döda i trafik och nollvisionen för självmord, i Sverige.
Nollvisionen för självmord brukar framkalla väldiga känsloyttringar då den kommer upp som diskussionspunkt bland psykiatrisk personal. Vissa är för och vissa är emot. Det är ju inte så att de som är mot nollvisionen för suicid är för fler självmord i landet. Man menar bara att det är en vision som aldrig kommer att uppnås och därför onödig att ha som vision.
Själv har jag två åsikter i frågan:
PSYKIATRIN BÖR INTE HA NOLLVISON FÖR SUICID
Samhället kan ha nollvision för suicid.
Att samhället i stort gör insatser med förmodad suicidminskande effekt är högst önskvärt. Alkohol och drog-restriktioner, vapenkontroll, ansvarsfull massmedial rapportering, god fördelningspolitik o.s.v. Sjukvården och framför allt psykiatrin bör dra sitt strå till stacken med god psykiatrisk behandling till behandlingsbara psykiatriska tillstånd, affektiv sjukdom, psykossjukdomar, beroendesyndrom o.s.v.
En förkrossande majoritet av alla suicidriskfaktorer ligger dock utanför psykiatrins kontroll och det är därför olämpligt att denna medicinska specialitet enskilt pådyvlas ett ansvar som inte är möjligt att ta. Att psykiatrin skall ha en nollvision för suicid är lika absurt som att ortopedkliniken skall ha visionen att skicka en bemannad rymdfarkost till planeten Mars.
FOLK FÖRSTÅR INTE ORDET VISION
Ordet ”vision” och ordet ”mål” betyder inte samma sak. Ordet vision betyder att vi har en ledstjärna eller en inriktning. Vi skall alltså röra oss åt ett visst håll. Vi skall inte nöja oss med att vi har decimerat dödstalen i trafiken eller halverat dödstalen i självmord utan vi skall fortsätta strävan där siktet är inställt på att nå noll. även om vi vet att vi aldrig når dit.
Med den tolkningen är nollvision begripligt och möjligt och vi borde kanske ha fler nollvisioner. (Nollvision för barn som far illa, nollvison för barn som inte klarar skolan, nollvision för svält i världen, nollvision för omoraliska politiker…) Vi kommer inte att nå fram till visionerna, någonsin, men vi skall hela tiden jobba med siktet inställt mot visionen.
Ordet mål, beskriver däremot någonting där tanken är att man skall kunna uppnå målet eller åtminstone delar av målet. Målet är inom räckhåll, visionen är utom räckhåll, och detta måste man vara medveten om.
Det är också här mycket av känsloyttringarna alstras. Förstår man inte ordet vision och tror att det är ett uppnåeligt mål, så inser man snabbt att det inte är möjligt och reagerar negativt. Förstår man inte ordet vision och tror att det är ett mål, och dessutom lever i tron att noll suicid i samhället är möjligt att nå, så reagerar man positivt på nollvisionen (men då har man också uppfattat fel, inte bara på en utan, på två nivåer)
Själv är jag positiv till nollvisionen för suicid, men bara om det är en nollvision för samhället och det finns en förståelse för vad ordet vision innebär.
Den stora psykiatrinyheten idag är ett lagförslag som gör det möjligt för rättspsykiatriska kliniker att begränsa användningen av mobiltelefoner för de som är intagna för rättspsykiatrisk vård.
Under åtminstone åtta år har det varit ett återkommande problem att patienter inom rättspsykiatrin, dömda för t.ex. hot eller barnporrbrott har kunnat fortsätta ringa hotfulla telefonsamtal eller tanka hem barnpornografiska bilder inneliggande. Klinikerna har ofta känt till den fortsatta brottsligheten men inte haft lagliga möjligheter att begränsa användandet av telefoner.
Jag tycker att det hedrar rättspsykiatrin att man ändå ofta har begränsat mobilanvändandet, d.v.s. man har sett det verkliga behovet och det etiskt riktiga framför en föråldrad lagstiftning som inte hängt med i mobiltekniken.
Det hedrar inte socialstyrelsen som gjort inspektioner och talat om för kliniken att de bryter mot lagen och hotat med vite om den dömde inte får tillgång till mobiltelefon (och därmed möjlighet till fortsatt kriminalitet). Må vara att det går att tolka socialstyrelsens uppdrag så, men som myndighet borde det ändå finnas ett ansvar att anmäla uppåt (till socialministern) att lagen i detta fall ger möjlighet för brottslingar att fortsätta med hotelser och nedladdning av pornografi.
Det är olyckligt att det skall ta åtta år att komma till rätta med ett så uppenbart kryphål i lagen
Då har det gått några veckor sedan vårdfilosofin presenterades på arbetsplatsen, och reaktionerna börjar komma.
(Den vårdfilosofi som presenterats här är första utkastet och den som presenterats på jobbet har finslipats något ytterligare, så ordalydelsen är inte exakt densamma)
Mitt intryck är att vårdfilosofin generellt har mottagits väl. Man kan väl ha lite åsikter om nödvändigheten/behovet av en vårdfilosofi och visst kan det på någon nivå ge lite av en sekt-känsla att presentera en skrift och påpeka hur medarbetare ska tänka. Den som läst och förstått kan ändå se att filosofin inte är skriven för att begränsa medarbetaren utan tvärtom ge medarbetaren ett ökat mandat att utföra det arbete som den redan har kompetensen att göra.
Majoriteten av de åsikter som jag har fått till mig har varit mycket positiva. Den luddighet och otydlighet som ofta finns inom psykiatrin har minskat och det har blivit tydligare vad som är vårt uppdrag och när vi gör rätt eller fel.
Det har funnits reaktioner på vissa uttryck (där tydligheten i filosofin angränsar till att vara väl kontroversiell) som kunde ha finslipats ytterligare för att få en något mildare framtoning.
Det har funnits åsikter om det borde ha angivits referenser, vilket jag har valt att inte ha med. En orsak till detta är att filosofin inte bara har sin grund i medicinskt/psykologiskt tänkande utan också i västerländsk etik och lokala politiska inriktningsbeslut (vilket blir lite märkligt att ha som referens)
Den skarpaste kritiken har nog varit ett fåtal medarbetare som upplevt en toppstyrning som man inte varit van vid. Inom psykiatrin är vi inte vana vid att en chef eller ledare talar om hur vi kan tänka när vi arbetar, det vill vi få göra själva.
Jag ser det som en styrka med autonoma, kreativa och engagerade medarbetare. Alla bör inte tänka och agera på samma sätt. Däremot bör man inom en klinik eller enhet arbeta i samklang, d.v.s. det den ene medarbetaren gör ska inte sabotera för den andre. Detta blir mer självklart med gemensamma värderingar.
Även om diskussionerna under veckan stundtals har varit lite väl infekterade ser jag det som något positivt. Även om inte alla är överrens så diskuterar vi ett mer gemensamt synsätt. Det är något jag tror är viktigt och något som på sikt ger oss en bättre psykiatri.
dralbinsson 