Det närmar sig årsdagen när enhet 24 slogs ihop med allmänpsykiatriska enheten, och det firar vi med ett par informationsdagar 25-26/9. Det har varit ett bra år och många saker från sammanslagningen har börjat falla på plats. Jag har från början utgått från att det kommer att ta ett par år, efter omorganisationen, innan vi arbetar som det var tänkt inom enheten och det känns som om vi nått nästan halvvägs. Det slår mig hur meningslöst det är att omorganisera vartannat år eller tätare, då det tar minst två år att få organisationen att sätta sig. Jag hoppas verkligen att vi kommer att få arbetsro några år till så vi får testa om vårt arbetssätt fungerar så väl som vi tror.
Under informationsdagarna kommer jag att presentera enhetens vårdfilosofi. Det skulle naturligtvis gjorts långt tidigare, men har blivit fördröjt av ett antal orsaker.
Varför behöver man en vårdfilosofi och vad är det för något?
Som jag ser det finns det ett antal grundläggande värderingar som man behöver utgå från för att få många personer i en vårdapparat att dra åt samma håll. Dessa värderingar handlar om hur vi inom professionen ser på patientens identitet och ansvarsförmåga, vad vi anser är sjukdom och vad som är psykosocialt lidande, vad som är vårdens uppdrag, vad som är möjligt att göra och vilka etiska värderingar anser vi är viktiga.
Jag anser att så många beslut som möjligt skall tas nära patienten själv. Detta innebär att patienten får kunskap om sin sjukdom, sin behandling och vad som är målet för behandlingen. Ju mer kunskap patienten har (både om sig själv, sin sjukdom och vårdens möjligheter) desto mer kan patienten vara delaktig i och styra sin egen behandling.
Detta innebär också att de som arbetar närmast patienten (terapeuten, behandlaren eller den fasta vårdkontakten) skall ha så stor kunskap som möjligt men framför allt känna att de har mandatet att agera och fatta beslut, och att dessa beslut finns förankrade i organisationen. Så länge man kan härleda sina beslut från en vårdfilosofi så fattar man ”rätt” beslut. Om man väljer att fatta ett beslut utanför vårdfilosofin (vilket inte behöver vara fel) så skall man dokumentera varför och vad man hoppas uppnå med sitt beslut.
Läkaren, som ju skall ha det yttersta ansvaret får vård och behandling, har nytta av en vårdfilosofi i de allt mer komplicerade patientfall (i ett allt mer komplicerat samhälle) som handläggs inom psykiatrin. En patient inom modern psykiatri har inte endast en diagnos där läkaren använder lite piller för att lindra symtomen. I modern psykiatri idag ser vi sammansatta patienthistorier där funktionshinder, sjukdomar, beteendestörningar, substansberoende och psykosociala påfrestningar ger oss ett ibland närmast övermäktigt pussel att lägga.
Mänga läkare väljer i denna situation att dra sig tillbaka, bli konsultativa, och bara ägna sig åt sitt smala specialområde, att skriva piller, att skriva intyg och lägga in patienter på avdelningar.
Jag menar tvärtom att läkaren måste våga ta ett steg framåt. Att vara den som ställer diagnos och (tillsammans med patienten) bestämmer målet för behandlingen. Att läkaren följer upp behandlingen så att målet nås eller behandlingen förändras om den inte fungerar, men också att läkaren upplever att den har mandat att avgöra att behandlingen inte är verksam och därför skall avbrytas, även om detta ger reaktioner av missnöje.
Med en välskriven vårdfilosofi så tror jag att man kommer närmare detta arbetssätt.
Imorgon skall jag, under informationsdagen, presentera vårdfilosofin för allmänpsykiatrin i Växjö. Det ser jag fram emot.
För tiotalet år sedan gjorde socialstyrelsen en tillsyn av kliniken. Jag fick sitta med på ett möte i egenskap av chef för läkargruppen. Jag var inte, vid tillfället, själv fokus för någon granskning. Socialstyrelsens läkare pratade om vikten av suicidprevention. Jag var på den tiden inte så väl påläst, som jag kommit att bli senare år, men hade ändå börjat ifrågasätta logiken huruvida läkare kunde spå om framtiden. Jag frågade vad det fanns det fanns för vetenskap bakom kravet på suicidriskbedömningar och varför det var så viktigt att de utfördes.
Till svar fick jag följande berättelse:
”En man i USA hade planerat att ta sitt liv genom att hoppa från en bro. När han står vid kanten och håller på att samla mod kommer en turist förbi. Turisten förstår inte situationen och tror att den suicidale mannen också är på bron för att njuta av utsikten. Turisten tar fram sin kamera och ber mannen ta ett kort av honom på bron.
Mannen, som har planerat att begå självmord, blir avbruten i sina destruktiva tankar och hjälper till att ta kortet på turisten. Avbruten i tankarna och nöjd med att ha kunnat hjälpa en medmänniska beslutar sig mannen för att inte ta sitt liv utan lämnar bron.”
Jag var bara en ung ST-läkare vid tillfället och kom mig inte riktigt för att svara, men jag svarar istället här:
”Bäste kollega!
Jag tycker om historien och den illustrerar det jag tror på. Vikten av att vi är medmänniskor, att vi tar hand om varandra och hjälper varandra. Den illustrerar också vikten av att få känna att man behövs, att man har en funktion och en identitet i samhället, om än bara för att hjälpa en medmänniska att bli fotograferad. Den illustrerar kanske också vikten av att bli avbruten i sina destruktiva tankar i precis rätt ögonblick.
Historien illustrerar inte på något sätt vikten av att psykiatrin gör suicidriskbedömningar. Kanske illustrerar den psykiatrins maktlöshet när det gäller de faktorer som faktiskt styr om en människa tar sitt liv eller ej? Kanske illustrerar den vikten av turism som suicidprevention?
Den illustrerar på ett mycket tydligt sätt socialstyrelsens brist på vetenskaplighet när det gäller suicidprevention. Den illusterar också tydligt hur man önskar dölja bristen på vetenskaplighet med vackra ord.
Med vänlig hälsning Anders”
När en patient har vårdats inneliggande och sedan lämnar sjukhuset så skall läkaren skriva en slutanteckning som sammanfattar vården på sjukhuset och ger direktiv om hur patienten skall följas upp. Denna slutanteckning kallas ”epikris”. Detta gäller båda psykiatrin och somatiken (kroppssjukvården).
Epikrisen är som en liten kort berättelse som beskriver hur patienten kommer in till akuten med sina symtom, hur vi gör för att ta reda på vad som fattas patienten, vilken behandling vi sätter in och slutligen hur patienten tillfrisknar. Det är som en liten saga med lyckligt slut.
Ibland slutar det inte lyckligt. Ibland har människor svåra sjukdomar som inte går att bota och det är inte sällsynt att patienter avlider på sjukhus. I dessa fall slutar epikrisen med att patienten avlider trots insatta behandlingar. Alla läkare är väl tränade i att skriva epikriser och det sker närmast rutinmässigt.
Inom psykiatrin är det också viktigt med epikriser och där finns det två skäl till att epikrisen skall sluta lyckligt. Dels är det standard att skriva på det sättet, men på psykiatrin är det också viktigt att betona att patienten mådde väl vid hemgång. Om något skulle hända inom den närmaste månaden (d.v.s. att patienten tar sitt liv) så skall det tydligt framgå att patienten åtminstone mådde väl då den lämnade avdelningen. På så vis hoppas man slippa kritik från socialstyrelsen.
Nu är det inte så att läkare ljuger medvetet. Oftast så gör vården goda insatser och min gissning är att mer än 99% av alla skrivna epikriser beskriver vårdförloppet på ett riktigt sätt. När man jobbar med självdestruktiva patienter eller personlighetsstörda patienter tror jag däremot inte att epikriserna skrivs på rätt sätt.
En självdestruktiv patient uppmärksammade mig på detta då den beskrev en tidigare inneliggande vårdepisod. Vårdtiden hade varit flera månader lång och inte på något sätt förbättrat patientens mående. Vid det sista läkarsamtalet, dagen innan hemgång, noterade läkaren att symtomen snarast hade förvärrats. Dagen efter skickades patienten hem och i epikrisen framställdes vården som framgångsrik och att patienten mådde väl vid hemgång.
Eftersom jag känner patienten och vet hur epikrisskrivandet fungerar, så är jag övertygad om att beskrivningen var korrekt.
Detta ställer till det vid nästa besök på akutmottagningen. Läkaren som träffar patienten läser igenom epikrisen från senaste inneliggande vårdtillfälle och tänker att: om behandlingen gick bra förra gången så kan det vara bra med en ny omgång inneliggande vård.
Efter att ha noterat detta vid flera tillfällen (under arbetet på enhet 24) började jag förändra mitt sätt att skriva epikriser och började vara ärlig istället för standardiserad. Om patienten bara hade mått dåligt och försämrats av vården så skrev jag det i epikrisen. Om patienten var i ett sämre skick vid hemgång än när den lades in så skrev jag det. Om patienten hade ett ökande självdestruktivt beteende eller ett ökande vårdstörande beteende så skrev jag det. Om jag bedömde att risken för att patienten skulle ta sitt liv var större efter vårdtiden än den varit innan vårdtiden så skrev jag det.
Risken för att få kritik vid en händelseanalys fanns ju alltid. (”varför släpptes patienten hem när den hade försämrats av vården?”) Som jag ser på saken så finns det en naturlighet i att: ”om vården gör patienten sjukare så bör vården avslutas”, men det är inte så man brukar se på saken när man gör händelseanalyser.
Man kan ju argumentera att ”om vården gör patienten sjukare så bör vården förändras”. Det är så man brukar tänka men i den inneliggande vården kring självdestruktiva patienter blir det efter ett tag tydligt att nästan ingen patient med problem inom självdestruktivitet har nytta av långa inläggningar. När det inte finns något mål för vården (förutom ett diffust mål att ”må bättre”, ”observeras” eller ”stabiliseras”) så leder den alltid till försämring.
Förutom vinsten att man har ett bättre samvete för att man är ärlig i sin epikris, så skickar man även en hälsning till näste läkare som träffar patienten på akutmottagningen. ”Förra omgångens inneliggande vård var inte bra. Gör ett annat upplägg vid en ny inneliggande episod”.
Detta ledde vidare till idén om färdiggjorda handlingsplaner där den självdestruktive patienten alltid visste att den kunde lägga in sig på avdelning, vad vården skulle leda till, hur länge vårdtiden skulle vara och vad som skulle ingå.
En välskriven, ärlig epikris är en kraftfull hjälp i vårdarbetet. En standardepikris är bara en liten saga (åtminstone i arbetet med självdestruktiva patienter)
Jag har idag fått uppleva glädjen och förväntan från barndomens julaftnar när posten kom med ett paket. Jag visste vad det var men ändå inte innehållet.
Nu är jag den stolte ägaren av DSM-5, Desk reference, rykande färsk med en doft av nytryck.
Första intrycket, vid en snabb genombläddring, är ändå att kritikerna har väsnats en del för ingenting (vilket väl inte är helt ovanligt). Jag kan egentligen inte hitta några dramatiska, omvälvande förändringar. Axel-systemet verkar vara borta, vilket är lite synd. Jag gillade axel-diagnostiken, och den hade gärna fått utvecklas mer.
De tio personlighetsstörningarna är kvar, vad jag kan se, oförändrade. (För ett par år sedan gick ryktet att de skulle minskas ner till fem typer)
Autismspektrum-diagnostiken har förändrats och förtydligats och verkar passa kliniken bättre, men samtidigt kräva mer av diagnostikerns integritet. Aspergers syndrom är borta, vad jag kan se, och har blivit införlivat i autismspektrumet.
Bipolär UNS, ser fortfarande ut att vara en flummig diagnos, där det finns risk för överdiagnostik.
Koffeinmissbruk och Snus- (tobaks-) missbruk är diagnoser, men med de angivna kriterierna behöver inte svenskar känna sig oroade. Vanligt bruk av både kaffe och snus kan inte diagnostiserats som missbruk enligt DSM-5.
Spelberoende tas upp som en missbruksdiagnos (utan missbrukssubstans). För svenskar kan detta misstolkas, men det engelska ordet som används är ”Gambling”. Dataspelsberoende är fortfarande ingen diagnos i DSM-5. Missbruket gäller spel om pengar och inte Playstation, Wii, XBOX, surfplattor eller dator.
Ett mycket kort första intryck är att det är en väsentligen genomtänkt och välarbetad bok. Trevligt!
Psykiatrisk problematik kan grovt delas in i fyra huvudgrupper:
1. Sjukdomar (axel 1)
2. Psykosociala problem (axel 4)
3. Beteendeproblem (där jag räknar in substansmissbruk, ätstörning och självdestruktivitet) (också axel 1)
4. Funktionshinder (”störningar”). (ffa axel 2)
Inom psykiatrisk diagnostik förekommer två vanliga ”störningar”. Personlighetsstörningar (i dagsläget 9-10 olika undergrupper) och neuropsykiatriska störningar (ADHD, ADD, förståndshandikapp och autismspektrumstörningar).
Funktionhinder/störningar handlar om genomgripande drag i personligheten som gör att livet blir svårt att leva. Vardagen genomsyras av att individen missförstås av sin omgivning och att omgivningen missförstår individen vilket leder till konfliker och ökad risk för dåligt mående. De är genomgående problem i livet och störningarna kan spåras till barndomen eller åtminstone ungdomsåren.
En tolkning av störningarna skulle kunna vara att den neuropsykiatriska diagnosen är det grundläggande funktionshindret, medan personlighetsstörningen är det uttryck störningen tar sig då individen kommer upp i vuxen ålder (personlighetsstörningsdiagnoser skall man inte ställa förrän efter 18 års ålder eller senare).
Skillnaden mellan Personlighetsstörningar och Neuropsykiatriska störningar förstås bäst från ett ideologiskt perspektiv. För den som tänker i termer av personlighetsstörningar menar man att människor föds, mer eller mindre, som oskrivna blad. Om uppväxten blir traumatisk mognar inte personligheten som den borde och människan får personlighetsdrag och beteenden som inte är funktionella och leder till lidande. Behandlingen är psykoanalys eller psykoterapi för att gå tillbaka i barndomen och reda upp de trauman som inträffat och på så vis ”bota” personlighetsstörningen. I verkligheten fungerar detta aldrig. Behandlingen är meningslös som behandling. Vanligtvis tar behandlingen oerhört lång tid och på denna tid hinner en del människor mogna på egen hand, varför terapeuten får intrycket av att behandlingen har lyckats. Lika ofta skadar terapeuten sin patient genom att leta efter (och kanske plantera minnen efter) trauman som aldrig funnits.
För den som tänker i termer av neuropsykiatri menar man att störningarna är medfödda och beror på individens gensammansättning. Detta stöds av en påtaglig ärftlighet hos tillstånden.
Modern, svensk psykiatri svänger allt tydligare över till att tänka i termer av neuropsykiatri. Människor som för tjugo år sedan hade fått personlighetsstörningsdiagnoser får nu oftast neuropsykiatriska diagnoser istället. Nästan alla personlighetsstörningsdiagnoser kan förklaras utifrån ett neuropsykiatriskt perspektiv.
Jag tror att detta är en bra och sund utveckling. En poäng är att man tar bort skuldbeläggandet av omgivningen. Om man tänker i termer av personlighetsstörningar så måste det ju finnas någon som har orsakat traumat och vanligen får mamma eller pappa skulden. (På femtiotalet var det oftast mammorna, som gav sina barn för lite kramar och kroppskontakt, och på åttiotalet oftast papporna, som gav sina döttrar för mycket och felaktig kroppskontakt).
Den stora positiva poängen är dock att vi kommer närmare en hjälp för individen. Vi ägnar resurserna åt att låta individen förstå vilka svårigheter den har jämfört med medelsvensson och därmed vilka situationer som bör undvikas och vilka strategier som kan användas vid knepiga situationer. Vi kan hjälpa individen att hitta de områden i livet där störningen kanske tillochmed är något positivt och som kan utvecklas mer. Vi ägnar kraften åt att bygga en fungerande miljö runt individen med struktur och förutsägbarhet, som i sin tur leder till självständighet och självförtroende. Psykopedagogiken blir viktigare än psykoterapin.
Min gissning är att det de närmaste åren kommer att bli en kraftig ökning av personer som får autismspektrumdiagnoser (5-10% av befolkningen) så att detta begrepp slutligen urvattnas till närmast en folksjukdom (eller folktillstånd).
Jag gissar att neuropsykiatrin också kommer att få fler diagnoser förutom Autism och ADHD-tillstånd, som t.ex. neuropsykiatrisk ångest och neuropsykiatriskt antisocialt beteende.
Nästa steg gissar jag blir att det skapas undergrupper så att vi i framtiden (DSM VI eller VII) kommer att diagnostisera Autism av fobisk typ, Autism av emotionellt instabil typ, Autism av antisocial typ o.s.v. Då har personlighetsdiagnostiken och neuropsykiatrin smält ihop. Detta tror jag är rätt utveckling.
Axiom betyder ”självklar sats” och är en sats som anses vara så självklar att den inte behöver bevisas. Den är ett bevis i sig. Som exempel kan nämnas satsen: ”den kortaste vägen mellan två punkter är en rät linje” som är ett klassiskt axiom.
En risk inom all vetenskap är när det skapas myter som med tiden räknas som axiom. De anses självklara och man bryr sig oftast inte om att kontrollera varifrån de kommer för de låter logiska och ingen annan ifrågasätter dem. Det finns ideologisk forskning där sanningen är ideologin och all forskning som stöder ideologin räknas som bra vetenskap och den forskning som inte stödjer ideologin räknas som dålig vetenskap.
Vi tar ett galet exempel på hur man skulle kunna skapa en myt (som kan växa till ett axiom):
Trafiksäkerheten har lyckats väl med sitt uppdrag att få ner dödligheten i trafiken genom oftast väl genomtänkta åtgärder. Tänk om man från början gjort följande tankefel:
Premiss 1. Ju fler människor som kör bil på vägarna desto fler olyckor kan inträffa (sant)
Premiss 2. Ju mer vi höjer hastigheten på vägarna desto snabbare kommer man fram till sitt mål och desto kortare tid kör man bil på vägarna (också sant)
Slutsats: Höj hastigheten på vägarna så får vi färre olyckor!
Logiken är klockren. Båda premisserna är sanna och slutsatsen är korrekt utifrån premisserna. Vi har alltså skapat ett ”axiom” för trafiksäkerheten. Om man hade jobbat utifrån detta axiom från början så hade man aldrig lyckats få ner trafikdödligheten i Sverige. Vid var analys om varför en olycka hade inträffat så hade aldrig tanken slagit någon att hastigheten på vägen var för hög. Om någon hade varit djärv nog att ändå föreslå detta så hade denne ansetts märklig eftersom det redan från början var bevisat att höga hastigheter ger färre olyckor.
Det logiska felet är naturligvis att man inte har räknat in människors reaktionsförmåga och omdöme bland premisserna.
Vi har ett antal liknande ”axiom” inom suicidologin. Satser som anses självklara och som inte får ifrågasättas. All modern suicidprevention utgår från dessa satser:
Det går att bedöma självmordsrisken hos enskilda individer
Nej! Även om vi som psykiatriker känner till vilka diagnosgrupper som har förhöjd självmordsrisk kan vi inte förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv. Denna myt har bevisats vara fel men lever ändå kvar. Läkare som har råkat ut för att de gjort en ”missbedömning” brukar tillstå att ”det är en svår bedömning” eller ”bedömningen är en färskvara, som kan förändras inom loppet av minuter”. Varför hymla; bedömningen går inte att göra!
Det är ofarligt att göra en bedömning om självmordsrisk
Vi vet inte! Socialstyrelsen hänvisar i skriften ”Vård av suicidnära patienter” till en undersökning av Gould som menar att det är ofarligt att ställa frågor om självmordstankar. Undersökningen är dock en enkätundersökning på friska studenter och helt omöjlig att generalisera till psykiatrisk klinisk vardag.
Jag kan inte uttala mig om riskerna med att prata om självmord (eftersom det inte finns någon relevant vetenskap i ämnet), men de åtgärder som socialstyrelsen anser är lämpliga om läkaren uppfattar en självmordsrisk (inläggning, övervakning…) är däremot farlig för flera patientgrupper.
Inneliggande vård med övervakning har en livräddande effekt hos självmordsnära patienter
Förmodligen inte! Inläggning kan tyckas som en högst relevant åtgärd vid självmordsrisk och rekommenderas också i Vård av suicidnära patienter. I samma skrift påpekar men dock att både inläggning på vårdavdelning och utskrivning från vårdavdelning (som ju blir en följd av inläggningen i 100% av fallen) är två ”utlösande faktorer” för suicid. Både i Sverige och i hela Europa har man minskat antalet psykiatriska vårdplatser de senaste årtiondena och samtidigt har vi sett en minskning av självmordsfrekvensen.
I mina ögon finns det mycket som talar för att inneliggande vård, enbart som suicidminskande åtgärd, får fel effekt.
Nästan alla människor som begår självmord har en behandlingsbar psykiatrisk åkomma som utlöst självmordet
Tveksamt! Uppgiften kommer framför allt från den efterklokhet som ”psykologiska obduktioner” genererar, och som saknar vetenskapligt värde.
Psykiatrisk behandling av grundsjukdomen minskar risken för självmord
Kanske! När det gäller Lithionit vid affektiv sjukdom och Leponex vid schizofreni så finns det data som tyder på detta. När det gäller annan läkemedelsbehandling eller samtalsbehandling så saknas det adekvat vetenskap vilket även gäller all behandling vid andra psykiatriska sjukdomstillstånd.
För att komma närmare en fungerande suicidprevention måste man börja med att acceptera att ovanstående påståenden inte är Axiom utan myter. Att vi har myter som grund för vår teoribildning är ett underkännande av hela suicidologin.
För att ställa en psykiatrisk diagnos använder sig psykiatrikern av en diagnosmanual där alla psykiatriska diagnoser finns nedskrivna. I Europa är det tänkt att vi skall använda oss av den manual som heter ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) medan man i USA föredrar den andra stora manualen DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition).
En diagnosmanual innehåller beskrivningar eller kriterier som skall stämma överrens med de symtom och den livsberättelse som presenteras för att en diagnos skall kunna ställas.
DSM IV, och än mer den kommande DSM V, har kritiserats för olika saker men kanske framför allt för att det finns en risk att symtom som kan förklaras av helt normala skiftningar i måendet helt plötsligt blir patologiska och får en diagnos. Man brukar anse att ca hälften av befolkningen i västvärlden någon gång under sitt liv kommer att uppfylla kriterier för en eller flera psykiatriska diagnoser.
Den som har dragning åt det konspirationsteoretiska hållet brukar mena att läkemedelsindustrin har ett finger med i spelet. Ju fler människor som får diagnoser, desto fler behöver få piller för sina diagnoser. Läkemedelsindustrin borde alltså tjäna på att så många människor som möjligt sjukförklaras.
Som kliniker bör vi alltid ha en sund skepsis mot läkemedelsindustrin (samt mot psykoterapitrender, som ju vanligen också drivs fram av ekonomiska eller statusmässiga intressen)
En del av DSM IV:s dåliga rykte tror jag kommer från oförsiktigt användande inom kliniken. Dels glömmer man bort att DSM IV inte bara är en lista av sjukdomar utan en manual som ska underlätta statistik och forskning. Det är alltså inte nödvändigt att kasta sig över alla som uppfyller kriterier för den ena eller andra diagnosen och börja behandla.
Dels tar man ibland den lätta vägen och följer symtomkriterierna vilket gör att många symtom går att få ihop till en diagnos. Förutom symtomkriterierna finns det dock tidkriterier (symtomen måste ha funnits under en viss tid för att anses vara patologiska) uteslutningskriterier (symtomen får inte förklaras bättre av en annan diagnos eller orsak) och framför allt finns det funktions- och upplevelsekriterier (vilket innebär att den som har symtomen också måste lida av sina symtom och/eller ha en ”kliniskt signifikant” sänkt funktionsnivå för att en diagnos skall ställas)
Det sistnämnda tycker jag är den stora fördelen med DSM IV. Jag kan, som människa, vara ganska störd (eller egentligen hur störd som helst) men om jag inte lider av det och jag kan fungera i samhället så skall jag inte ha någon diagnos.
Detta ger ett annat perspektiv på sjukdom och öppnar nya möjligheter för ”behandling”. Vi kanske inte alltid måste tro att vi skall ”bota” olika tillstånd. Vi kanske skall ägna mer resurser till att hitta ett sätt för våra medmänniskor att fungera i samhället (och accepteras av samhället), och bara genom den åtgärden så minskar lidandet för individen, och diagnosen försvinner.
Jag ser DSM IV som ett dokument som ger mig en rättighet. Så länge inte jag eller min omgivning lider, och så länge jag kan fungera i samhället, så har jag rätt att vara störd. Det är en bra rättighet!
För den som orkat läsa igenom dessa inlägg om suicidprevention borde frågorna dyka upp:
Är det sant att suicidprevention inte fungerar eller är det bara frågan om författarens kverulans?
Tja, det finns referenser som enkelt går att hitta…
Varför är det viktigt att kritisera modern suicidprevention?
Som jag ser det är det viktigt av ett antal orsaker:
1. Om vi bedriver en verksamhet som utger sig för att vara baserad på vetenskap så bör den vara det. Annars är vi oärliga.
2. Det är fel att medarbetare inom vården mår dåligt för att de gjort fel och skadat andra människor, när det i själva verket inte finns något ”rätt”. Det finns ingen ”rätt” behandling vid suicidalitet (Förutom ett par tidigare nämnda läkemedel vid ett par tidigare nämnda diagnoser)
3. När socialstyrelse och vetenskaplig expertis går ut med teorin att det går att förstå vem som kommer att ta sitt liv och att detta går att förhindra med akuta åtgärder så påverkar detta också närstående till den som tagit sitt liv. Dessa kan reagera med stark självförebråelse över att de missat signaler eller stark indignation för att vården missat desamma, men vetenskapen säger att vi inte kan tolka dessa signaler.
4. Det är fel att samhällsresurser i onödan går till en verksamhet (i detta fall psykiatrins suicidprevention) som inte kan uppvisa resultat. Förstå mig rätt: OM det fanns evidensbaserade, fungerande metoder för psykiatrin att minska antalet suicid så skulle detta vara väl värt att satsa på. När det inte finns några metoder är det bortkastade pengar.
5. Men det som får mig att driva denna fråga är effekten på patienter med självdestruktivitet. En person med självdestruktivitet har en statistiskt förhöjd självmordsrisk. Vid en suicidriskbedömning kommer risken alltid (korrekt) att bedömmas som förhöjd. Den åtgärd som anses vara mest lämpad vid förhöjd självmordsrisk är inläggning på vårdavdelning. Den bedömare som inte använder denna åtgärd riskerar att utsätta sig för kritik vid en händelseanalys. Inneliggande vård utan annat mål än övervakning förstärker självdestruktivt beteende och ökar därmed risken för självmord på sikt.
Modern suicidprevention ger alltså resultatet att vi låser in unga, vilsna människor på vårdavdelningar där deras symtom endast förvärras.
Det är därför jag bryr mig, och det är därför vi ska tänka på ett annat sätt när det gäller suicidprevention.
Jag har fört ett resonemang där jag beskriver det märkliga fenomenet att psykiatrin har fått/tagit på sig en uppgift att förhindra suicid samtidigt som det knappt finns någon möjlighet för psykiatrin att påverka detta.
Förstå mig rätt. Jag tycker det vore fantastiskt bra om psykiatrin kunde arbeta suicidpreventivt. Jag tror att psykiatrin har en del av uppgiften att arbeta mot psykisk sjukdom och substansberoende vilket kan (och i teorin borde) ge resultatet att suicidfrekvensen i samhället sjunker. Psykiatrin bör aldrig smita från sitt ansvar att ge bra och evidensbaserad behandling mot behandlingsbara tillstånd.
Det jag vänder mig mot är psykiatrins uppgift att avslöja suicidavsikter hos enskilda individer (vilket inte är möjligt) eller behandla suicidalitet (vilket inte är ett tillstånd med en behandling)
Jag skall försöka förklara varför vi har fastnat i denna märkliga situation:
Regering och riksdag har som mål att skapa ett fungerande samhälle med skydd för de medborgare som lever i samhället. En liten del i detta är att minska antalet självmord i samhället, som både skadar den enskilda individen och nätverket kring denne.
Regering och riksdag ger uppgiften till socialstyrelsen att ta fram program som minskar antalet självmord.
Socialstyrelsen frågar den vetenskapliga expertisen om råd och får ett otydligt svar att det borde gå att arbeta suicidpreventivt via psykiatrin om man gör ”rätt” insatser.
Socialstyrelsen och expertisen sammanställer den vetenskap som finns (detta är man bra på) och drar ett antal slutsatser (vilket man inte alls är bra på). Man tänker sig att suicidaltitet är ett sjukdomstillstånd som går att upptäcka och behandla, om man bara har rätt rutiner.
Man är otydlig med vilka insatser som är viktiga och överlåter till enskilda verksamhetschefer på enskilda psykiatrikliniker att själva komma fram med rutiner som är verksamma mot suicidalitet. När rutinerna inte fungerar så kräver man händelseanalyser, som resulterar i nya rutiner. Om verksamheterna inte hittar fel och inte producerar nya rutiner så hotar man med ”åtgärder” t.ex. böter.
Ständigt nya rutiner, som skiljer sig åt mellan olika psykiatrikliniker, regnar ner över ledningsansvariga och andra medarbetare.
VAR BLIR DET FEL I KEDJAN?
Regering och riksdag har ingen vetenskaplig grund utan ger uppdraget till en myndighet vars uppdrag det är att kontrollera vården.
Socialstyrelsen följer sitt uppdrag och lämnar frågan till expertisen.
Expertisen ska vara experter och vill inte gärna vara tydliga med att de saknar tillräckligt med vetenskap för att uttala sig.
Klinikchefernas arbete är att driva kliniker och vill inte ha böter så man följer de krav som socialstyrelsen ställer.
Medarbetarnas arbetsuppgift är (bland annat) att följa rutiner som verksamhetscheferna skriver.
Det är svårt att ge någon enskild del av kedjan skulden för att det blir fel. Alla gör ju bara sitt jobb
Ett oerhört viktigt, men sorgligt missbrukat ord, i modern västerländsk medicinsk vård är Evidens. Evidens betyder bevis och innebär att modern medicin skall bygga på vetenskap som skiljer ut verksam behandling mot overksam behandling. För att få veta vad som är verksam behandling så utför man studier som ger olika grader av bevisstyrka för att en behandling fungerar.
Mycket modern vård saknar fortfarande starka bevis för sin effektivitet och där använder vi begreppet ”beprövad erfarenhet” d.v.s. vi gör den insatsen som vi har gjort tidigare med framgång, och räknar med framgång igen.
Tyvärr används ordet evidens i alla möjliga sammanhang inom vården och man hör allt för ofta medarbetare prata om evidensbaserad behandling som saknar bra studieunderlag, vilket i sin tur har lett fram till att andra medarbetare som menar att evidenstänkandet är omodernt och inte längre gångbart inom modern medicin.
Evidens är det som skiljer modern medicin från forna tiders shamaner, medicinmän och kloka gummor. De senare använde också beprövad erfarenhet (och gjorde säkert många bra och botande behandlingar) men kunde aldrig vara säkra på om deras behandlingar bara fungerade p.g.a. palceboeffekt.
Jag ser det som viktigt att vi tar tillbaka och vårdar evidensbegreppet, om än inte på bekostnad av vårt sunda förnuft, vår helhetssyn och vår etik.
Inom psykiatrin finns det många bra studier som stöder den psykiatriska behandling vi ger, både vad gäller läkemedel och andra terapeutiska insatser.
Jag har tidigare varit inne på det bristande evidensläget när det gäller suicidologi, och tänkte nu fördjupa mig i denna fråga. Det finns forskning kring suicidologi, men är den adekvat och hjälper det oss i kliniken att på allvar minska antalet självmord i samhället?
SVÅRIGHETEN MED STUDIER VID SUICIDOLOGI
Låt oss inleda med ett stycke från Socialstyrelsens och folkhälsoinstitutets skrift Förslag till nationellt program för suicidprevention – 2006:
”I kliniska undersökningar går det ofta att genomföra kontrollerade experiment med slumpvis fördelning mellan olika försöksgrupper (ofta förkortat som RCT efter det engelskspråkiga uttrycket). I kliniska sammanhang har därför sådana studier högst bevisvärde. När det gäller att fastställa betydelsen av olika skydds- och riskfaktor är det däremot sällan möjligt att genomföra sådana försök. Däremot går det ofta att göra systematiska observationer. I så kallade kohortstudier (longitudinella studier) registreras uppgifter vid upprepade tillfällen. Sådana studier har högt bevisvärde om det inte är möjligt att genomföra experiment. En förutsättning är att man tagit hänsyn till betydelsen av olika faktorer som kan påverka resultatet (confounders). Om ett fenomen är relativt ovanligt, vilket är fallet med suicid, kan även kohortstudier vara svåra att genomföra. Väl genomförda studier av tidsserier kan då tillskrivas högt bevisvärde eftersom det inte är möjligt att använda andra typer av studier.”
I samma skrift kan vi även läsa:
”Det faktum att suicid förekommer förhållandevis sällan innebär att det är praktiskt svårt att i studier få statistiskt säkerställd data som påvisar metoders effekt”
Och…
”Därtill är det inte etiskt försvarbart att genomföra studier där utfallet kan bli suicid. Det är därför befogat att tillämpa en mer pragmatisk syn på forskningsmetoder och evidens inom suicidområdet än inom andra områden”.
När en händelse är så ovanlig, som självmord trots allt är, så krävs det oerhört stora studier för att få fram bra bevis (evidens). Stora studier kostar mycket pengar. Man kan cyniskt översätta det första resonemanget med: ”om vi inte kan få fram starka bevis, och inte heller kan få fram svaga bevis, så får vi använda oss av indicier, och kalla dessa indicier för starka bevis”.
Man accepterar alltså att det inte finns några bra bevis inom suicidologin och dessutom stänger man dörren för att genomföra studier med hänsyn till att det inte är etiskt försvarbart.
Det här är kanske förståeligt, men man bör ändå ställa sig frågan om det är etiskt försvarbart att inte bedriva studier, även om utfallet kan bli suicid. Annars vet vi ju inte vad vi gör.
AVSAKNAD AV BRA OCH TILLRÄCKLIGT STORA STUDIER
När det gäller läkemedel har jag tidigare påtalat effekter gällande Litiumbehandling och Leponexbehandling vid just specifika sjukdomstillstånd.
En annan stor studie med tydlig evidens är Pokorny 1983 som konstaterar:
“…all attempts to identify specific subjects were unsuccessful, including use of individual items, factor scores, and a series of discriminant functions. Each trial missed many cases and identified far too many false positive cases to be workable. Identification of particular persons who will commit suicide is not currently feasible, because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures and the low base rate of this behavior”.
Pokornys studie visar alltså tydligt att vården INTE kan förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv.
Det finns också stora kohortstudier där man följer specifika diagnosgrupper där man konstaterar att flera psykiatriska tillstånd medför ökad risk för självmord. Behandling av grundsjukdomen borde alltså logiskt minska risken för självmord, men detta har man alltså inte lyckats konstatera i någon studie (utom när det gäller Litium vid affektiv sjukdom och Leponex vid schizofreni)
I stort sett alla andra studier inom området är alltför små eller alltför dåligt utförda eller allt för generella för att det skall gå att dra några slutsatser ifrån. (Jag återkommer med exempel för att illustrera)
AVSAKNAD AV KONTROLLERADE STUDIER
En kontrollerad studie betyder att man använder sig av en kontrollgrupp. En grupp får behandlingen som man vill studera och en annan grupp för en annan behandling (t.ex. sedvanlig behandling, eller placebo eller ingen behandling alls).
Om man gör en studie utan kontrollgrupp så kan man bara beskriva ett visst läge för en viss grupp, man har ingen aning om det är bättre eller sämre än något annat.
Ett exempel på detta är socialstyrelsen sammanställningar ”Självmord 2006 – anmälda enligt Lex Maria (2007)” och ”Självmord 2006-2008 – anmälda enligt Lex Maria (2010)”. Dessa skrifter är inte studier utan sammanställningar. Ändå beskriver man olika fynd som man har uppmärksammat vid sina insamlade händelseanalyser, som om det vore studier. T.ex konstaterar man 2010 att:
”I flera av de ärenden som Socialstyrelsen har granskat har bedömningen av patientens självmordsrisk varit otillfredsställande. Ibland har det inte gjorts någon bedömning alls. Ibland har bedömningen inte varit tillräckligt utförlig eller omsorgsfull, eller också har den inte visat att patienten varit självmordsbenägen. Den totala andelen riskbedömningar är densamma som tidigare; det görs med andra ord någon form av bedömning i ungefär hälften av fallen. Dock har andelen strukturerade riskbedömningar ökat från 5 procent år 2006 till 10 procent år 2008.”
Jag tvingas väl påpeka ett par självklarheter; bedömningar av självmordsrisk saknar i sig vetenskapligt underlag (se Pokorny ovan). Det finns heller ingen definition om vad en ”strukturerad riskbedömning” är vilket gör att det inte går att uttala sig om antalet har ökat eller inte.
Oavsett detta är uppgifterna helt ointressanta om det inte görs en jämförelse med en kontrollgrupp, d.v.s. en slumpmässigt utvald grupp patienter som INTE har begått självmord. Det är först då det går att dra några slutsatser om riskbedömningen har någon betydelse eller inte.
Båda socialstyrelsens ovan nämnda skrifter är fyllda med dessa, från ett vetenskapligt perspektiv, meningslösa uppgifter.
ÖVERTRO PÅ EFTERKONSTRUKTIONER
En annan viktig bas i teorierna kring suicidalitet kommer från s.k. psykologiska obduktioner. Detta innebär i stort sett att man efter ett suicid har en genomgång med anhöriga och vårdarbetare för att efterhöra om det fanns tecken på psykiatrisk sjukdom innan självmordet skedde.
I skriften ”Vård av suicidnära patienter – 2003” drar man till exempel följande slutsats:
”Av dem som tar sitt liv har upp till 96 procent en diagnostiserbar psykisk sjukdom. Merparten har varit i kontakt med sjukvården före självmordet, oftast med den psykiatriska vården eller med allmänläkare. Många av dem har också haft kontakter med socialtjänsten. Dessa kontakter borde kunna göra det möjligt att förebygga den tragedi som ett självmord innebär”.
Ur ”Evidensbaserad suicidprevention” av Lina Eriksson & Sven Bremberg, får vi följande uppgifter:
”Depression är även den psykiatriska diagnos som genom psykologiska obduktioner oftast påvisas hos personer som avlidit genom suicid”
I studien ”Suicide in late life” – Margda Waern – 2000, kan vi läsa:
”Hos nästan tre fjärdedelar av fallen hade de anhöriga uppfattat signaler om livsleda eller självmordsavsikt under sista levnadsåret medan drygt en tredjedel hade kommunicerat dessa suicidtankar till sin doktor”.
Det man gör är alltså att man drar slutsatser när man redan sitter med facit i handen.
Psykologen Philip Tetlock har i ”Expert political judgment” påvisat att experter gör helt olika bedömningar före och efter en händelse. Efter en händelse tror även flera experter att de själva gjorde en mer korrekt bedömning innan händelsen än de faktiskt gjorde.
Efterkonstruktioner är en oerhört svag grund att stå på i vetenskapliga sammanhang.
SLUTSATS
Ofta vet vi inom psykiatrin vad vi gör när vi behandlar psykisk sjukdom. Vi har god evidens och fungerande behandlingsmetoder. När vi arbetar med omdöme gör vi ett bra jobb.
När vi arbetar med suicidprevention har vi knappast någon evidens att luta oss mot. Vi famlar i mörkret och vi vet inte vad som är rätt eller fel av våra insatser.
Vi kan heller inte luta oss mot begreppet ”beprövad erfarenhet”. Tack och lov slipper de flesta av oss som arbetar inom psykiatrin uppleva så många självmord att vi kan säga att vi har någon erfarenhet.
Om vi någonsin skall kunna påstå att vi utför ett suicidpreventivt arbete inom psykiatrin, med de krav som modern evidensbaserad medicin ställer, så behöver vi ett betydligt starkare vetenskapligt underlag. Idag har vi inte det.
dralbinsson 