Bsrney Stinson – How I met your mother
Dags för facit:
Det handlar mindre om vilken metod, vilka läkemedel eller vilken terapiform vi använder. det handlar om vårdfilosofi: hur vi ser på patienten och dess identitet, ansvarsfrågan, vårdens uppdrag och vad som är möjligt att göra.
TYDLIGGÖR ANSVARSFRÅGAN
Frågan om ansvar är mer filosofisk än psykiatrisk. Det finns tillfällen i livet och omständigheter som gör att människor fattar mindre välgenomtänkta beslut. Man kan således föra ett resonemang att vissa människor i vissa situationer inte bör kunna hållas ansvariga då de inte var ”vid sina sinnens fulla bruk”.
Det finns en risk med ett sådant resonemang. Den människa som betraktas som oförmögen att ta ansvar tar ofta på sig rollen av en person som inte kan ta ansvar. Samma sak gäller motsatsen. Den människa som anförtros med ansvar, växer med uppgiften.
En människa kan endast i undantagsfall sägas ha ansvar för sitt eget mående. Psykiatriskt eller psykiskt illabefinnande kan drabba vem som helst, när som helst.
Utgångspunkten för all vård är dock att en patient alltid har ansvar för sina handlingar och ansvar för sin egen behandling. Att skada sig, svälta sig, ta droger, framkalla kräkningar eller inte följa sin behandling är ett aktivt val en människa gör, och något denne aktivt kan välja att låta bli.
SLUTA MED SUICIDRISKBEDÖMNINGAR
Suicidalitet är ingen behandlingsbar psykiatrisk sjukdom! Att det skulle vara möjligt att förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv är bara en myt! För gruppen självdestruktiva patienter leder suicidriskbedömningarna bara till åtgärder som vi vet är farliga för patienten, inneliggande vård, hospitalisering, förstärkt självdestruktivt beteende, tvångsvård, övervakning, tung medicinering o.s.v.
Vi vet att det inte fungerar. Sluta med det!
VAR MEDVETEN OM RISKERNA MED PSYKIATRISK BEHANDLING
Psykiatrisk vård är skadlig. All sjukvård är skadlig! Det finns bara ett tillfälle när sjukvård kan vara bra för en individ – det är när individen är sjuk!
Psykiatriker och behandlare (och framförallt massmedia och samhället i stort) är påtagligt omedvetna om riskerna med psykiatrisk behandling. Jag talar inte om risken att ta sitt liv, för det styr inte vården över. Jag talar om risken att bli fast i en sjukroll, att få en identitet av att vara hjälplös och farlig för sig själv, att bli hospitaliserad och att tro att sjukvården alltid kan ge hjälp mot allt ont i livet.
Dessa risker är små när patienten har en behandlingsbar sjukdom. Då överväger oftast fördelarna med sjukvård nackdelarna. När patienten får sjukvård p.g.a. ett beteende så överväger ofta riskerna.
För att minska riskerna med psykiatrisk vård för självdestruktiva patienter ser jag tre viktiga delar:
1. Tidigt ställd korrekt diagnos
2. Begränsade psykiatriska insatser vad gäller medicinering, samtalsterapier och inneliggande vård, om ingen behandlingsbar diagnos föreligger
3. Utvärdering av insatserna så patienten inte försämras av den psykiatriska vården (och om patienten försämras så ändras eller avbryts vården)
SLUTA ÖVERVAKA SJÄLVDESTRUKTIVA PATIENTER
En patient som ber om stöd och hjälp för att den just då är inne i en kris skall givetvis erbjudas detta.
En patient som inte önskar hjälpen skall inte övervakas. Det som händer när man övervakar en patient utan behandlingsbar sjukdom är att det uppstår en obalans i förhållandet mellan vårdpersonal och patienter. Personalen slutar vara vårdare och blir fångvaktare. Patienterna får en identitet av hjälplöshet och ansvarslöshet samt börjar betrakta vårdarna som sina fiender. Detta ökar bara självdestruktiviteten.
HÅLL VÅRDEN FRIVILLIG
Undvik till varje pris tvångsvård. All tvångsvård av självdestruktiva patienter innebär så stora risker för negativa konsekvenser att det inte är värt det.
VÅRDPLANER ISTÄLLET FÖR AKUTA BEDÖMNINGR
Självdestruktiva patienter krisar ofta och på olika tider på dygnet. Det finns inte alltid möjlighet att få kontakt med sin behandlare utan psykakuten blir den tillfälliga lösningen. Olika läkare där kommer att göra olika bedömningar och helt olika behandlingar, trots att patienten vanligen söker med liknande besvärsbild. De akuta bedömningarna blir bara förvirrande för patienten och från patientens perspektiv blir det snarast den psykiatriska vården om är emotionellt instabil.
ANVÄND FRIBILJETT (GREEN CARD)
En fungerande typ av vårdplan som löser vårdens omhändertagande vid akuta kriser är följande:
”Om patienten söker nykter och oskadad (senaste 24 timmarna) skall denne inläggas på förutbestämd vårdavdelning. Vårdtiden är 3 nätter. Patienten bestämmer själv sin tillsynsgrad under vårdtiden. Inga förändringar av läkemedel eller terapier skall ske under inneliggande vård utan vårdtiden ses enbart som ett stöd under en kris.
Självdestruktivitet på avdelningen eller annat vårdstörande beteende innebär omedelbar utskrivning.”
Denna rättighet att lägga in sig på vårdavdelning ger patienten ett fullgott alternativ till självdestruktivitet och det tar bort riskerna med olika bedömningar från olika läkare (patienten gör sin egen riskbedömning och bedömmer själv sitt vårdbehov. Vårdplanen bestäms naturligtvis på förhand av patientens ansvarige läkare och patienten i samråd.
Detta innebär också att en patient, med ovanstående vårdplan, som söker psykiatrisk vård drogpåverkad eller med nya självskador INTE läggs in på avdelning, oavsett hur nervös bedömmande läkare blir. För att vårdplanen skall bli tydlig måste den följas, både när det är lätt och när det är svårt.
PLANERAD INNELIGGANDE VÅRD
Om inneliggande vård skall övervägas så gör man på förhand en överenskommelse med patienten om målet med vården och behandlingstidens längd. Det är även klokt att tydliggöra vad som kan få vården att upphöra i förtid (t.ex. vårdstörande beteende, självdestruktivitet på avdelningen o.s.v.) Vid inneliggande vård av självdestruktiva patienter så håller man annars denna överenskommelse, oavsett vad som händer. Beläggningen på avdelningen skall inte styra vårdtidens längd. Förändrad sjukdomsbild eller uppfattad suicidalitet skall inte heller styra.
TILLÅTANDE ATMOSFÄR ISTÄLLET FÖR AVVIKELSER
Dagligen begås åtskilliga fel inom den psykiatriska vården. Detta rör sig allt som oftast om kommunikationsfel. En, på ytan, obetydlig fel betoning eller olyckligt ordval i ett samtal kan resultera i ett missförstånd. Detta kan ske mellan behandlare och patient, i överrapporteringen inom vården eller i kontakten med vårdgrannar och andra myndigheter. Den information som prioriteras kanske inte var den som, med facit i hand, borde ha prioriterats. I patientkontakten kan även korrekt given information missuppfattas, kanske beroende på kognitiva svårigheter hos patienten (eller behandlaren).
En annan typ av fel har sitt ursprung i tillfälligt suboptimal vårdmiljö/arbetsmiljö (semestertid, sjukskrivningar, tillfälliga överbeläggningar…).
Dessa typer av fel inom vården går inte att bygga bort med rutiner, PM, regler och avvikelserapportering. Dessa åtgärder har istället en motsatt effekt, där det skapas en rigid struktur och en oro för att bryta mot någon okänd regel, samtidigt som onödig tid läggs på pappersarbete.
Det noteras ofta, vid behandling av svårt funktionsnedsatta patienter, att det inte var någon behandlingsmetod som fick patienten att påbörja utvecklingen mot bättre funktion utan en enskild behandlares engagemang och personliga egenskaper. Vi lockar inte fram dessa egenskaper med PM och rutiner, de har motsatt effekt. Medlet, för att få engagerade medarbetare, skall vara att upprätthålla en tillåtande atmosfär istället för en fel-letar-kultur.
Istället för att undvika ”fel” skall målet vara att fylla på med så mycket ”rätt” att säkerheten i vården ökar. Denna inställning skapar en tillåtande atmosfär som leder till ökad kreativitet, flexibilitet och ansvarstagande hos personalen. Denna förbättrade arbetsmiljö leder till förbättrad vårdmiljö med ökat förtroende, bättre kommunikation, större ansvartagande och förhöjd funktionsnivå hos patienten.
De PM, rutiner och regler som tillskapas skall vara intuitiva, lätta att hitta och inte strida mot andra rutiner (eller mot verkligheten)
De avvikelser som skrivs bör i första hand rikta sig mot systemfel
FÖRSÖK INTE ”BOTA” BETEENDET
Jag upprepar: se inte självskadebeteende som en sjukdom, se det som ett beteende. Ha utgångspunkten att det inte finns någon insats som sjukvården kan göra för att ”bota” beteendet utan patientens medverkan. (i verkligheten så finns det ett fåtal tillstånd av självdestruktivitet som faktiskt upphör med läkemedel)
SAMARBETA MED KOMMUNER OCH VÅRDGRANNAR
Självdestruktiva patienter påverkar ofta många instanser i samhället och behöver också hjälp från flera instanser. Svårt destruktiv patienter kommer inte att klara sina svårigheter med enbart psykiatrisk vård. Det krävs ofta samarbete med kommun, skola, arbetsförmedling, försäkringskassa o.s.v. En av de viktigaste insatserna psykiatrin kan göra för gruppen självdestruktiva patienter är just att förmedla kontakter (och senare även stödja dessa kontakter) med de instanser i samhället som patienten faktiskt har nytta av.
SAMVERKA MED ANHÖRIGA
Psykiatrisk problematik är ofta mycket oroande för anhöriga. Oron stiger av att inte veta hur behandlingen går till och vilka tankar som ligger bakom en viss behandlingsstrategi.
Oron i sig kan också vara en pådrivande faktor som gör att problematiken förvärras. Den som känner oro tar ofta på sig ett ansvar för patienten, som inte är möjligt att ta, och som också tar ifrån patienten det ansvar den så väl behöver ta själv.
Oron kan också leda till konflikter och misstro mellan anhöriga och vården, vilket inte heller är till gagn för patienten.
I mesta möjliga mån bör anhöriga inbjudas att ta del av vården eller åtminstone information därom. Detta kan ske via deltagande i vårdplaneringar, nätverksmöte, läkarsamtal eller besök på avdelning.
Patientens inställning till att den anhöriga deltar måste naturligtvis respekteras.
TYDLIGGÖR VÅRDENS UPPDRAG OCH BEGRÄNSNINGAR
Var ärlig mot patient och anhöriga redan från start. Det är sällan vården utför mirakel och vi gör det inte på rutin. Det mesta av den psykiatriska vården utgörs av hårt arbete från både patienter, anhöriga och vårdpersonal. Var ärlig med, men överdriv inte, de risker som finns med farligt beteende och tydliggör vikten av att detta upphör för framgångsrik vård.
Så minskar vi det självdestruktiva beteendet!
Ibland är det viktigt vilka ord vi använder oss av.
När man arbetar med självdestruktiva patienter hamnar man emellanåt i meningsskiljaktigheter med patienten. Behandlarens mål är ju att det självdestruktiva beteendet skall upphöra. Om patienten erhåller behandling under en längre tid och beteendet inte upphör utan kanske tillochmed förvärras, så uppstår en konflikt mellan patient och behandlare. Jag uttrycker mig milt jämfört med verkligheten där mycket grovt språkbruk kan förekomma från båda sidorna.
Inte sällan förekommer vårdpersonalens suckande anklagelser att patienten inte ”vill” sluta skada sig. Den får ju behandling men fortsätter ändå med skadandet. Ordet ”vill” är svårt i sammanhanget. Klart att nästan alla patienter vill sluta skada sig (undantag finns) men de flesta får tyvärr någon form av omedelbar, men tillfällig, positiv effekt av skadan vilket gör att självdestruktiviteten fortsätter. Ur detta perspektiv är det lätt att jämföra självdestruktivitet med substansmissbruk. Nästan alla alkoholister vet att det är dumt och skadligt att dricka alkohol, men när valet står mellan plågsam ångest och ett rus är det lätt att fortsätta dricka. Betyder det att alla alkoholister vill vara alkoholister?
Patienter brukar svara med att de vill sluta skada sig men de ”kan” inte. De skulle sluta om de bara ”kunde”. Ordet ”kan” blir också fel i sammanhanget. Det finns egentligen ingenting som är lättare än att sluta skada sig; det är bara att låta bli. Det är precis som att sluta supa, eller sluta snusa, eller sluta bita på naglarna eller sluta äta godis. Det är inte svårt! Det är bara att sluta! Att säga att man inte ”kan” sluta skada sig är fel ord.
Alla som har försökt sluta med en dålig vana vet dock hur svårt det kan vara och det är lätt att känna att det inte går, att man inte ”kan”.
Det korrekta ordet i sammanhanget är att patienten ”väljer” att skada sig (eller dricka alkohol, eller bita på naglarna eller äta godis…). Det spelar nämligen ingen roll om patienten vill eller inte vill, eller om den kan eller inte kan sluta skada sig. Alla människor väljer om de skadar sig eller inte!
Detta placerar också ansvarsfrågan rätt. Man skadar sig inte på grund av omständigheter, att partnern har varit elak och oförstående, att vården har gjort fel, att man har ångest eller något annat som man inte rår för. Man skadar sig för att man väljer att skada sig!
Ibland är livet och omvärlden näst intill outhärdligt (precis som det ibland är fullt uthärdligt och även njutbart). Så ser livet ut, men man väljer fortfarande om man skadar sig eller inte.
Missförstå inte detta! Detta är absolut ingen dålig ursäkt för att ge dålig vård! (eller att vara en elak och oförstående partner) Vården har sitt ansvar att ge bästa tänkbara behandling!
Det är inte jag som läkare som väljer att patienten ska sluta skada sig. Det valet kan inte jag göra åt patienten. Mitt jobb är att förklara alternativen, så att valet kanske blir lättare.Jag har följt ett stort antal självdestruktiva patienter som har valt att sluta skada sig. Det är inte ett lätt val för patienten. Ofta är var dag en kamp mot en plågsam ångest, och den kampen kan pågå i månader eller år, men den slutar alltid i en bättre livskvalitet.
I slutändan är det inte intressant om patienten kan eller vill sluta skada sig, men den som väljer att sluta skada sig får i slutändan ett bättre liv.
Det finns i nuläget ingen lag som kräver Lex Maria-anmälan vid självmord. Det finns en föreskrift från socialstyrelsen som säger att en anmälan skall göras om en patient begår självmord inom 4 veckor efter vårdkontakt(SOSFS 2005:28).
Hur denna händelseanalys skall gå till hittar jag inget skrivet om förutom att ” Syftet med att den aktuella föreskriften infördes var främst att de som ansvarade för en verksamhet skulle kunna dra lärdom av och identifiera de brister i verksamheten som kan ha varit en del i att självmordet inträffade” (Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten – Förslag till ny lag, 2010).
Det finns ingen evidens för att händelseanalyser efter suicid skulle minska antalet suicid inom vården eller i samhället. Det finns faktiskt inga bevis för att någon psykiatrisk insats skulle kunna minska självmordstalen i landet överhuvudtaget.
Socialstyrelsen själva noterar i sin skrift Vård av Suicidnära Patienter (2003) att:
– ”Det finns mycket få randomiserade kontrollerade prövningar som visar att risken för suicid eller upprepade suicidförsök skulle minska vid en framgångsrik behandling av grundsjukdomen, även om det i stort sett råder enighet om att så är fallet”.
– ”Det finns inga säkra belägg för att psykosocial eller psykoterapeutisk behandling av patienter som skadat sig själva, skulle åstadkomma en signifikant minskning av självmordsrisken”.
Den enda trovärdiga studie som påvisar minskat antal suicid efter insatser från psykiatrin (Implementations of mental Health service recommendations in England and Wales and suicide rates, 1997-2006: a cross-sectional and Before-and-after observational study, D, While et. al.), utgår från nio rekommendationer som kliniker skall följa för att minska antalet självmord. En av dessa rekomendationer är ”att ett multidisciplinärt team utreder varje enskilt fall av fullbordat suicid”.
Suicidminskande effekt kunde ses hos de kliniker som infört minst 7 av 9 rekommendationer, men ingen effekt kunde ses hos kliniker som infört sex eller färre rekommendationer. (I klartext betyder detta att man inte säkert vet om den multidisciplinära utredningen var en faktor som hade en suicidminskande effekt)Jag hittar heller inga uppgifter som tydligt förklarar hur det multidisciplinära teamet skulle utföra utredningen. (Studien går naturligtvis att kritisera gällande relevans, men det är ett senare kapitel)
Sedan 70-talet har det funnits en stadigt nedåtgående trend gällande fullbordade suicid i Sverige. T.ex. vid jämförelse av antalet suicid under perioderna 1996-2000 och 2001-2005, kan man se en minskning av antalet suicid med ca 4%. 2006 infördes förskriften om Lex Maria-anmälan. Mellan perioderna 2001-2005 och 2006-2010 kan vi inte längre se en minskning av antalet suicid i Sverige! (I klartext betyder detta att socialstyrelsen fullständigt har misslyckats med sitt uppdrag att identifiera brister i vården som kan förklara självmord!)
Detta är inte direkt förvånande då man ser hur händelseanalyserna utförs. Min kritik mot händelseanalyser efter suicid kan sammanfattas kortfattat:
– De uppgifter som framkommer i händelseanalyserna kommer från behandlares (obefogade) dåliga samvete eller oro för att bli skuldbelagda
– Utgångspunkt är att behandlaren/läkaren är oärlig, vilket betonas genom att inblandade uppgiftslämnare (behandlare/läkare) utfrågas om händelseförloppet var för sig.
– Motsägelsefulla beskrivningar av olika uppgiftslämnare räknas som ”bevis” för fel har begåtts.
– Utredarna sitter med ”Facit i hand” och ställer frågor i stil med ”Hade du agerat på samma sätt om du vetat vad som skulle hända?” (Fundera lite på den frågan. Vad säger utredaren egentligen? ”Om du hade haft en magisk förmåga att se in i framtiden och sett den stundande katastrofen; skulle du då gjort samma sak?” Varför ställer man en fråga som bygger på att behandlare skall fundera på hur de skulle göra om de hade en magisk förmåga?)
– Utredarna saknar kunskap om sedvanlig behandling/normalfallet
– Man koncentrerar sig på enstaka faktorer (en missad suicidriskbedömning/en enstaka receptförskrivning…) och missar större sammanhang
Konsekvensen av detta är att det finns en rädsla hos medarbetare att bli utpekad för att ha gjort fel, men samtidigt också ett förakt mot patientsäkerhetsarbete, som man tydligt ser inte fungerar.
Mitt förslag är att vi förändrar hur händelseanalyser utförs så att de mer får strukturen av multidisciplinär utredning och bättre uppfyller lagens syfte att ”kunna dra lärdom av och identifiera de brister i verksamheten som kan ha varit en del i att självmordet inträffade”.
1. Händelseanalysen utförs som en journalgenomgång med förutbestämda items (faktorer). Dessa items är t.ex. ålder, kön, senaste besök, senaste inläggning, senaste tvångsvård, tid inom psykiatrin, diagnoser, läkemedel, annan behandling, poäng enligt ”sad person”, senaste utförda suicidbedömning av läkare, senaste utförda suicidbedömning av behandlare, vårdplan för patienten, tänkta mål för patienten o.s.v. Denna del skall kunna utföras som journalgenomgång, även på patienter som inte tagit sitt liv som en jämförelse.
2. Händelseanalysen utförs i grupp. Detta är dels tidsbesparande men tar framför allt bort riskerna med dåligt samvete, oro för skuldbeläggande, utgångspunkten att uppgiftslämnaren är oärlig, och motsägelsefulla beskrivningar
3. Fokus på analys och konsekvensbeskrivning vid förslag på åtgärder. Specialist i psykiatri skall finnas med vid var analys (specialisten ska naturligtvis inte vara troende på myten om att det är möjligt att förutse vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv). Analysen skall utföras utifrån det större sammanhanget. Åtgärdsförslag skall följas av en konsekvensbeskrivning, på vilket sätt de skall utföras, vilken resursförstärkning som krävs och framför allt: VILKEN EVIDENS FINNS FÖR ATT ÅTGÄRDEN MED SÄKERHET KOMMER ATT FÖRHINDRA FRAMTIDA SUICID?!
Jag tror inte att dessa åtgärder i sig kommer att minska antalet självmord i Sverige, men det är åtminstone ett sätt att närma sig gåtan på ett vetenskapligt sätt, och det vore min själ på tiden.
Jag har emellanåt tillfrågats om min inställning till att avdelning 24 blev nedlagd. Varför jag inte agerade mer bestämt för att förhindra nedläggningen eller om jag tyckte det var fel att lägga ner avdelningen.
Enhet 24 lades ner för att det fattades ett politiskt beslut om nedläggning i april 2012. Jag stödde nedläggningen av ett antal skäl:
1. Enhet 24 var en av två allmänpsykiatriska enheter på kliniken. Enhet 24 var välfungerande med fasta läkare. Den andra enheten hade många kompetenta, engagerade och erfarna medarbetare men alldeles för få läkare och den enda heltidsanställde läkare som fanns där hade ingen möjlighet att ensam få enhetlighet och struktur för de över tusen patienter som var aktuella vid tillfället. Genom en sammanslagning tänkte jag att vi skulle få fler fastanställda läkare på en större enhet, och att detta skulle kunna ge bättre struktur.
2. Det fanns tidigare år önskemål från ledningen (2010 och 2011) att lägga ner enhet 24 i besparingssyfte. Båda gångerna hade jag argumenterat för att detta var fel beslut i fel tid. När förslaget kom 2012 att slå samman enheterna utan att huvudskälet var besparing så kändes det att det fanns möjlighet att bygga upp en så bra öppenvård att slutenvården skulle kunna klara sig med färre platser.
3. Att jobba med en kontroversiell idé som aldrig prövats tidigare är stressande. Att vi som arbetade på enhet 24 kunde se att vi gjorde ett bra jobb och att våra patienter fick en högre funktion och mådde bättre räckte inte. På en enhet som 24:an så skulle det räcka med en missnöjd patient och en ambitiös journalist för att jag helt plötsligt skulle vara riksnyheter, som en galen läkare (på en galen avdelning) som inte följde regler och som skadade patienter. Efter tre år som kontroversiell kände jag att jag behövde avsluta kapitlet 24:an och sammanfatta erfarenheterna för att kunna dra slutsatser för att förändra självskadevården i ett större sammanhang.
4. En grundidé på avdelningen var just att inneliggande vård inte var rätt behandling för patientgruppen. De viktigaste uppgifterna på avdelningen var att planera insatser efter avdelningstiden, att stötta de patienter som var hemma, att stötta kommunpersonal, att göra hembesök, och vid svåra kriser erbjuda ett fåtal dagars inneliggande vård. Ett av våra mål var att visa att avdelningsvård var mestadels onödigt (och dessutom skadligt) och när vi hade visat detta så fanns det inget argument kvar för att behålla avdelningen.
Jag har mycket goda minnen från tiden med enhet 24, och kommer alltid att ha den största respekt och sympati för de medarbetare och patienter jag arbetade med. Det kändes som en personlig sorg att enheten lades ned men det var rätt beslut i rätt tid.
Vad är kärnan i psykiatrisk behandling?
Som lekman är det en vanligt förekommande missuppfattning att psykiatri handlar om att prata. man pratar om sina problem och så löses problemen. Ofta tror man att man måste prata om sin barndom, där problemen började, och när man har pratat om sin barndom i några år så löses problemen.
Om det vore så, så skulle vi inte ha några psykiatriska problem i Sverige för inom psykiatrin har vi pratat och pratat i ett halvt århundrade, eller längre.
Att prata om sina problem, när de inte bottnar i psykiatri, är däremot effektivt. Bara att ventilera vardagliga problem, och få stöd eller hjälp att ändra perspektiv, kan lösa många problem. Vardagliga problem är dock inte samma sak som psykisk sjukdom och bör inte behandlas som sådana.
Det finns många bra och effektiva läkemedel mot psykiatrisk sjukdom, men samma sak gäller där. Om läkemedel kunde bota alla problem så hade vi inte haft någon psykiatrisk problematik i Sverige.
Det mest centrala inom psykiatrisk behandling är att patienten förmås att göra något den inte vill, och det är detta som gör psykiatrisk behandling så svårt och så lätt att kritisera. När jag använder ordet ”vill” i detta sammanhang menar jag inte att det är patientens grundläggande önskan, utan att det finns en inneboende konflikt. Låt mig ge någ exempel:
Basen i behandlingen av spindelfobi är att umgås med och ta på spindlar.
Basen i behandlingen av Social fobi är att prata inför folk.
Basen i behandlingen av Alkoholism är att sluta dricka alkohol.
Basen i behandlingen av Kontrolltvång är att sluta kontrollera.
Basen i behandlingen av apati vid Depression är att aktivera sig
Basen i behandlingen av Anorexia nervosa är att äta mat och gå upp i vikt
Basen i behandlingen av Självdestruktivitet är att sluta skada sig
Detta kanske behöver förtydligas. Det är inte så att behandlingen mot t.ex. alkoholberoende SKALL LEDA TILL nykterhet utan basen i behandlingen mot alkoholberoende ÄR nykterhet. På samma sätt är basen i behandlingen mot självdestruktivitet att sluta skada sig. Det är alltså inte bara målet. Det ÄR behandlingen.
I stort sett all psykiatri handlar alltså om att göra saker som man känner ett motstånd inför. Det är naturligtvis inte så att människor vill supa sig sönder och samman eller vill skada sig själva eller vill vara apatiska och nedstämda, men hjärnan upplever ändå någon form av vinst med beteendet och väljer att göra det som är destruktivt för individen.
Psykiatrins roll blir alltså att stödja och motivera patienten att göra något denne känner ett motstånd inför, något man inte ”vill” göra. Detta är det mest centrala inom psykiatri och det vi skall lägga mer kraft bakom, även om det innebär ett missnöje från patienten, anhöriga och massmedia.
Psykiatri är nästan alltid frivilligt. Det är en tjänst som samhället erbjuder sina medborgare, för att medborgaren skall kunna fungera bättre i sin vardag och på så sätt må bättre, men det kräver en motprestation av medborgaren: att göra det som man inte vill.
Det svenska ordet vidskepelse betyder: ”Föreställning eller sed som vittnar om ÖVERTRO”
När en psykiatriker (eller behandlare inom psykiatrin) gör en suicidriskbedömning så gör denne det utan att det finns någon vetenskap bakom bedömningen. Endast vid ett tillfälle har suicidriskbedömningars träffsäkerhet vetenskapligt studerats i en tillräckligt stor omfattning (Pokorny 1983). Vid detta enda tillfälle konstateras det att vården inte kan, i det enskilda fallet, avgöra vilken individ som kommer att ta sitt liv. Vi, inom vården, kan säga att en individ tillhör en grupp där risken är ökad (t.ex. är risken för suicid högre hos en äldre man än hos en yngre kvinna) men vi kommer inte närmare än så.
Låt mig upprepa detta så det blir tydligt:
DEN ENDA VETENSKAPLIGT ADEKVATA STUDIEN SOM STUDERAT VÅRDENS MÖJLIGHETER ATT FÖRUTSPÅ SUICID PÅ INDIVIDNIVÅ VISAR TYDLIGT ATT DETTA INTE ÄR MÖJLIGT!
Varför fortsätter vården att göra dessa bedömningar som bevisligen inte är möjliga att göra? Varför kritiserar socialstyrelsen den behandlare som inte har gjort en suicidriskbedömning?
Från allmänhetens och politikers perspektiv känns det kanske tryggt att en utbildad person kan se in i framtiden och förhindra ett av de mest tragiska dödsfallen man kan tänka sig. Det är både tryggt att någon har ansvaret för att människor inte tar sitt liv och det också skönt att det är denne någon som är ansvarig den gång som någon faktiskt tar sitt liv.
Från massmedialt perspektiv är psykiatrin en evig källa till upprörande reportage. Man kan lätt varva artiklar om att psykiatrin har släppt ut en patient från en avdelning som senare har begått självmord, med andra artiklar som handlar om att patienter (ofta unga självdestruktiv kvinnor) hålls inlåsta på psykiatriska avdelningar utan att bli friskare. Upprörande reportage leder till fler lösnummer, så massmedia har en klar vinst av att upprätthålla myten om att det går att förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv.
Men varför fortsätter professionen (psykiatriker och andra behandlare) göra bedömningar som är helt ovetenskapliga? Dels är myten väldigt stark inom professionen. De flesta av mina medarbetare tror sig kunna göra dessa bedömningar. Dels är risken för ett suicid mycket liten. I genomsnitt kommer 99,95% av de patienter man träffar som psykiatriker INTE att ta sitt liv närmaste månaden efter läkarbesöket. Det är lätt att få för sig att man är duktig om det går bra 99,95% av alla försök man gör. I verkligheten är det i stort sätt bara slumpen som avgör om patienten tillhör de 99,95% som inte tar sitt liv eller de 0,05% som tyvärr tar sitt liv.
Suicidbedömningar är alltså en sed vi har inom psykiatrin. Denna sed bygger på en övertro på att vi inom professionen kan förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv. Suicidbedömningar av enskilda individer är således ren vidskepelse.
Och detta är något vi ska ägna oss åt inom modern medicin?
Låt mig härmed klargöra följande:
I mitt yrkesliv som psykiatriker kommer jag inte ägna mig åt:
– att utföra midvinterblot till Asagudarna
– att lägga Tarotkort för att spå framtiden
– att se i stjärnorna för att ställa horoskop
– att spå i kaffesump eller kristallkula
– att medverka i en seans för att tala med andar
– att regelmässigt göra suicidriskbedömningar på enskilda individer
Vidskepelse hör inte hemma inom modern psykiatri!
Att, som läkare eller behandlare, drabbas av att ens patient tar sitt liv, är jobbigt. Ofta rör det sig om en patient som man känner och har kämpat tillsammans med för att hitta ett sätt att leva vidare. Det är tragiskt att en människa väljer att ta sitt liv och det är tragiskt att förlora en patient. Detta späs på ytterligare av följande händelseanalys där en oinsatt och okunnig tjänsteman hittar på en orsak för att förklara vad man gjorde för fel som ledde till patientens död.
Den läkare som lever i tron att det går att förutse och förhindra självmord i det enskilda fallet kan också drabbas av svåra skuldkänslor, som naturligtvis förstärks av händelseanalysens utslag.
Händelseanalysen, efter ett suicid, leder knappast till någon förbättring av vården. Den vanligaste åtgärden blir att en ny rutin skrivs eller en gammal rutin skrivs om. Ingen läkare blir prickad eller förlorar sitt arbete.
Har man otur som läkare kan man dock hamna i nyheterna som den ansvarige som agerade på ett sätt som orsakade patientens död. Man blir inte namngiven i media men en vinklad beskrivning av händelseförloppet är naturligtvis jobbigt att läsa.
Många kollegor upplever obehaget så stort att de gör allt för att minska risken för att vara den ansvarige läkaren, som pekas ut i händelseanalysen eller i media. Det finns ett antal sätt att göra detta:
1. Träffa så få patienter som möjligt. Sätt in administrativ tid eller sätt upp täta återbesök. Ca en av 400 psykiatriska patienter tar sitt liv vart år. Ju färre patienter man träffar desto mindre risk att någon av dem tar sitt liv. Detta leder till ett stort behov av psykiatriker och en mycket dyr vård.
2. Remittera bort sjuka patienter till en annan kollega. Vi vet att det finns patientgrupper som har särskilt hög risk att ta sitt liv. Att ha som regel att aldrig träffa de sjukaste patienterna minskar risken att det värsta inträffar. Detta innebär visserligen att de svårast sjuka patienterna blir de som får sämst kontinuitet i vården, men det är en bisak.
3. Lägg in på avdelning, tvångsvårda och sätt hög övervakningsgrad. Detta är en dålig form av vård och leder till hospitalisering och kränkning av patienter, men det ger psykiatrikern bättre chanser att slippa vara ansvarig för att en patient avlider.
Min poäng är att de oseriösa händelseanalyser som utförs efter suicid kombinerat med vinklad massmedial rapportering, leder till ett tankesätt hos psykiatriker som, för den enskilde läkaren, leder till lägre risk att patienten tar sitt liv, men som helhet leder till en sämre och dyrare vård för patienter. Den enskildes
läkarens önskan att undvika suicid leder till en högre suicidfrekvens i riket, och är den huvudsakliga orsaken till den stora ökningen av självdestruktivitet hos unga kvinnor de senaste två decennierna.
Detta är ingen positiv utveckling.
Som läkare får vi aldrig vara så rädda för att göra fel så vi inte vågar göra rätt.
Under 70-talet hade Sverige en mycket hög frekvens av självmord. Sedan dess har det skett en kraftig minskning, närmast en halvering, av antalet självmord.
Professor Beskow beskriver, i artikeln ”Att vägra mörda sig själv” den suicidala processen (d.v.s. människans tankar och beteenden innan självmordsförsöket utförs) och teoretiserar att denna inte är en process för att planera sin död utan en kamp för att överleva. Detta antagande är nog rimligt, och annars åtminstone ett bra och etiskt sätt att tänka kring processen.
Problemet är bara: Professor Beskow har fel! Felet består inte i hur Beskow tänker kring den suicidala processen. Felet är att det inte finns EN suicidal process. Det finns massor av processer och den enskilde individen kan byta process under sitt liv.
För att försöka förklara ritar vi upp ett diagram med två dimensioner som kan vara tydliga hos den suicidnära patienten. (Det finns naturligtvis fler dimensioner, men detta är bara en pedagogisk modell)
Dimension 1 – visar graden av kommunikation i en suicidal process. För vissa patienter är processen en egen kamp som inte kommuniseras utåt, medan det för andra framförallt är en kommunikation med omvärden som kan säga: ”se mig, jag mår dåligt, hjälp mig”, eller kanske ”se hur illa ni har gjort mig!”
Dimension 2 – visar graden av impulsivitet där vissa patienter utför välplanerade självmordsförsök medan andra utför sina försök som en impuls. I extremfallet kan en patient gå från glad och välmående till genomfört självmordsförsök inom tio minuter.
En självmordsnära patient kan befinna sig var som helst i diagrammet och över tid också förflytta sig i diagrammet. Man kan alltså gå från impulsiva, kommuniserande självdestruktiva handlingar till autonoma, välplanerade sådana.
Det är här vi har problemet med Beskows teori, som helt har svalts av Socialstyrelsen, och om ligger till grund för modern suicidprevention. Beskow och socialstyrelsen framställer den suicidal processen som välplanerad och autonom. Det skulle då finnas argument för att utföra suicidriskbedömningar och avdelningsvård av suicidnära patienter.
När vi gör på detta sättet, inte bara missar vi de impulsiva, kommunicerande patienterna, utan vi försämrar vården för dem och ökar på sikt risken för att dessa patienter fullbordar självmord.
Den typiska självdestruktiva patienten är oftast både impulsiv och kommuniserande (även om undantag finns). Suicidriskbedömningar bekräftar att ett suicidalt beteende är en accepterad kommunikationsform och ökar risken för framtida självmordshandlingar. Långa vårdtider på avdelning med enbart suicidprevention som vårduppdrag ökar impulsiviteten och farlighetsgraden i det suicidala beteendet.
Därför har Beskow fel och därför fungerar inte modern suicidprevention. Sedan det blev krav på att alla suicid skall rapporteras till socialstyrelsen enligt Lex Maria, 2006, så sjunker inte längre självmordsfrekvensen i Sverige. Detta borde väl vara ett tecken på att vi måste tänka i andra banor.
Grundkänslor
Inom psykiatri och då framför allt KBT anses det finnas grundkänslor. Kännetecken för dessa är att de är medfödda uttryckssätt hos ett barn, de är inte inlärda, de går att se redan hos spädbarnet och de är likadana i alla kulturer.
Andra känslor är inlärda senare i livet eller sammansatta av grundkänslorna.
Det anges något olika antal grundkänslor beroende på vilken litteratur man läser. Man brukar ange att det finns 6-8 grundkänslor:
De sex första är: Ilska, Ledsamhet, Glädje, Förvåning, Rädsla, Avsky
De två som emellanåt räknas in är: Skuld/Skam och Nyfikenhet/Intresse
Min egen fundering väcktes när en föreläsare dystert konstaterade att, det finns sex grundkänslor men bara en av dem är positiv (glädje) en kanske är neutral (förvåning) resten är negativa. Så kan det naturligtvis inte vara.
Att sammanfatta alla de positiva känslorna hos ett barn med en enstaka känsla (glädje) är knappast rätt. Det räcker med att betrakta ett spädbarn under en period för att se att det finns fler positiva känslor och att dessa inte är samma.
Leker man tittut-lekar så får man se ett glatt barn: Glädje
Om ett barn har magknip och detta släpper samtidigt som blöjan fylls så är detta en helt annan positiv känsla: Nöjd
Ser man slutligen ett barn som ligger och myser mot sin förälders axel är detta åter en ny känsla: Trygg
Jag vet inte varför man missar dessa känslor. Anser man att nöjd och trygg är neutrala tillstånd som egentligen inte är känslor? Har man en negativ världsbild som gör att man har lättare att se de negativa känslorna (som ofta är mer högljudda än de positiva)? Har man inte tagit sig tid att studera små barn någon längre tid?
Förutom detta så anser jag att Ilska inte är en grundkänsla. Ilska är ganska komplext. Missnöje/frustration är en mer basal känsla, som lätt kan utvecklas till ilska.
Således anser jag att det finns 8 grundkänslor, eller möjligtvis 10 om vi räknar Skuld/Skam och Nyfikenhet/intresse (fast ska vi räkna dem så får vi räkna med Stolthet och Uttråkning, och hamnar plötsligt på 12 grundkänslor.)
Sammantaget är teorierna om grundkänslor inte vetenskapligt belagda. Det finns alltså inget rätt och fel här. Det är fritt fram att iaktta bebisar och hitta nya grundkänslor.
dralbinsson 