Att, som läkare eller behandlare, drabbas av att ens patient tar sitt liv, är jobbigt. Ofta rör det sig om en patient som man känner och har kämpat tillsammans med för att hitta ett sätt att leva vidare. Det är tragiskt att en människa väljer att ta sitt liv och det är tragiskt att förlora en patient. Detta späs på ytterligare av följande händelseanalys där en oinsatt och okunnig tjänsteman hittar på en orsak för att förklara vad man gjorde för fel som ledde till patientens död.
Den läkare som lever i tron att det går att förutse och förhindra självmord i det enskilda fallet kan också drabbas av svåra skuldkänslor, som naturligtvis förstärks av händelseanalysens utslag.
Händelseanalysen, efter ett suicid, leder knappast till någon förbättring av vården. Den vanligaste åtgärden blir att en ny rutin skrivs eller en gammal rutin skrivs om. Ingen läkare blir prickad eller förlorar sitt arbete.
Har man otur som läkare kan man dock hamna i nyheterna som den ansvarige som agerade på ett sätt som orsakade patientens död. Man blir inte namngiven i media men en vinklad beskrivning av händelseförloppet är naturligtvis jobbigt att läsa.
Många kollegor upplever obehaget så stort att de gör allt för att minska risken för att vara den ansvarige läkaren, som pekas ut i händelseanalysen eller i media. Det finns ett antal sätt att göra detta:
1. Träffa så få patienter som möjligt. Sätt in administrativ tid eller sätt upp täta återbesök. Ca en av 400 psykiatriska patienter tar sitt liv vart år. Ju färre patienter man träffar desto mindre risk att någon av dem tar sitt liv. Detta leder till ett stort behov av psykiatriker och en mycket dyr vård.
2. Remittera bort sjuka patienter till en annan kollega. Vi vet att det finns patientgrupper som har särskilt hög risk att ta sitt liv. Att ha som regel att aldrig träffa de sjukaste patienterna minskar risken att det värsta inträffar. Detta innebär visserligen att de svårast sjuka patienterna blir de som får sämst kontinuitet i vården, men det är en bisak.
3. Lägg in på avdelning, tvångsvårda och sätt hög övervakningsgrad. Detta är en dålig form av vård och leder till hospitalisering och kränkning av patienter, men det ger psykiatrikern bättre chanser att slippa vara ansvarig för att en patient avlider.
Min poäng är att de oseriösa händelseanalyser som utförs efter suicid kombinerat med vinklad massmedial rapportering, leder till ett tankesätt hos psykiatriker som, för den enskilde läkaren, leder till lägre risk att patienten tar sitt liv, men som helhet leder till en sämre och dyrare vård för patienter. Den enskildes
läkarens önskan att undvika suicid leder till en högre suicidfrekvens i riket, och är den huvudsakliga orsaken till den stora ökningen av självdestruktivitet hos unga kvinnor de senaste två decennierna.
Detta är ingen positiv utveckling.
Som läkare får vi aldrig vara så rädda för att göra fel så vi inte vågar göra rätt.
Under 70-talet hade Sverige en mycket hög frekvens av självmord. Sedan dess har det skett en kraftig minskning, närmast en halvering, av antalet självmord.
Professor Beskow beskriver, i artikeln ”Att vägra mörda sig själv” den suicidala processen (d.v.s. människans tankar och beteenden innan självmordsförsöket utförs) och teoretiserar att denna inte är en process för att planera sin död utan en kamp för att överleva. Detta antagande är nog rimligt, och annars åtminstone ett bra och etiskt sätt att tänka kring processen.
Problemet är bara: Professor Beskow har fel! Felet består inte i hur Beskow tänker kring den suicidala processen. Felet är att det inte finns EN suicidal process. Det finns massor av processer och den enskilde individen kan byta process under sitt liv.
För att försöka förklara ritar vi upp ett diagram med två dimensioner som kan vara tydliga hos den suicidnära patienten. (Det finns naturligtvis fler dimensioner, men detta är bara en pedagogisk modell)
Dimension 1 – visar graden av kommunikation i en suicidal process. För vissa patienter är processen en egen kamp som inte kommuniseras utåt, medan det för andra framförallt är en kommunikation med omvärden som kan säga: ”se mig, jag mår dåligt, hjälp mig”, eller kanske ”se hur illa ni har gjort mig!”
Dimension 2 – visar graden av impulsivitet där vissa patienter utför välplanerade självmordsförsök medan andra utför sina försök som en impuls. I extremfallet kan en patient gå från glad och välmående till genomfört självmordsförsök inom tio minuter.
En självmordsnära patient kan befinna sig var som helst i diagrammet och över tid också förflytta sig i diagrammet. Man kan alltså gå från impulsiva, kommuniserande självdestruktiva handlingar till autonoma, välplanerade sådana.
Det är här vi har problemet med Beskows teori, som helt har svalts av Socialstyrelsen, och om ligger till grund för modern suicidprevention. Beskow och socialstyrelsen framställer den suicidal processen som välplanerad och autonom. Det skulle då finnas argument för att utföra suicidriskbedömningar och avdelningsvård av suicidnära patienter.
När vi gör på detta sättet, inte bara missar vi de impulsiva, kommunicerande patienterna, utan vi försämrar vården för dem och ökar på sikt risken för att dessa patienter fullbordar självmord.
Den typiska självdestruktiva patienten är oftast både impulsiv och kommuniserande (även om undantag finns). Suicidriskbedömningar bekräftar att ett suicidalt beteende är en accepterad kommunikationsform och ökar risken för framtida självmordshandlingar. Långa vårdtider på avdelning med enbart suicidprevention som vårduppdrag ökar impulsiviteten och farlighetsgraden i det suicidala beteendet.
Därför har Beskow fel och därför fungerar inte modern suicidprevention. Sedan det blev krav på att alla suicid skall rapporteras till socialstyrelsen enligt Lex Maria, 2006, så sjunker inte längre självmordsfrekvensen i Sverige. Detta borde väl vara ett tecken på att vi måste tänka i andra banor.
Grundkänslor
Inom psykiatri och då framför allt KBT anses det finnas grundkänslor. Kännetecken för dessa är att de är medfödda uttryckssätt hos ett barn, de är inte inlärda, de går att se redan hos spädbarnet och de är likadana i alla kulturer.
Andra känslor är inlärda senare i livet eller sammansatta av grundkänslorna.
Det anges något olika antal grundkänslor beroende på vilken litteratur man läser. Man brukar ange att det finns 6-8 grundkänslor:
De sex första är: Ilska, Ledsamhet, Glädje, Förvåning, Rädsla, Avsky
De två som emellanåt räknas in är: Skuld/Skam och Nyfikenhet/Intresse
Min egen fundering väcktes när en föreläsare dystert konstaterade att, det finns sex grundkänslor men bara en av dem är positiv (glädje) en kanske är neutral (förvåning) resten är negativa. Så kan det naturligtvis inte vara.
Att sammanfatta alla de positiva känslorna hos ett barn med en enstaka känsla (glädje) är knappast rätt. Det räcker med att betrakta ett spädbarn under en period för att se att det finns fler positiva känslor och att dessa inte är samma.
Leker man tittut-lekar så får man se ett glatt barn: Glädje
Om ett barn har magknip och detta släpper samtidigt som blöjan fylls så är detta en helt annan positiv känsla: Nöjd
Ser man slutligen ett barn som ligger och myser mot sin förälders axel är detta åter en ny känsla: Trygg
Jag vet inte varför man missar dessa känslor. Anser man att nöjd och trygg är neutrala tillstånd som egentligen inte är känslor? Har man en negativ världsbild som gör att man har lättare att se de negativa känslorna (som ofta är mer högljudda än de positiva)? Har man inte tagit sig tid att studera små barn någon längre tid?
Förutom detta så anser jag att Ilska inte är en grundkänsla. Ilska är ganska komplext. Missnöje/frustration är en mer basal känsla, som lätt kan utvecklas till ilska.
Således anser jag att det finns 8 grundkänslor, eller möjligtvis 10 om vi räknar Skuld/Skam och Nyfikenhet/intresse (fast ska vi räkna dem så får vi räkna med Stolthet och Uttråkning, och hamnar plötsligt på 12 grundkänslor.)
Sammantaget är teorierna om grundkänslor inte vetenskapligt belagda. Det finns alltså inget rätt och fel här. Det är fritt fram att iaktta bebisar och hitta nya grundkänslor.
Fakta om enhet 24 i Växjö
Under 2008 gjordes en kraftig besparing inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg. Två vårdavdelningar och ett landstingsägt behandlingshem lades ned. Den satsning man gjorde var att tillskapa en enhet för patienter med problem inom självdestruktivitet och ätstörning, enhet 24. Enheten hade åtta inneliggande vårdplatser, tätt knutna till en öppenvård/mottagning. Enhet 24 var verksam, drygt fyra år, mellan 2008-09-01 till 2012-09-26. Enheten hade ansvar för i stort sett alla patienter med behandlingskrävande självdestruktivitet i Kronoberg. Omkring 500 patienter hade under denna tid kontakt med enheten, varav knappt hälften hade problem med självdestruktivitet. Orsaken till nedläggningen av avdelningen var att arbetet var så framgångsrikt att platserna på avdelningen inte längre behövdes.
Socialstyrelsen har aldrig skrivit några rutiner eller angett användbara förhållningssätt för hur vård av självdestruktiva patienter skall bedrivas. Runt om i landet har olika avdelningar med syfte att behandla självskadeproblematik startats upp men tvingats slå igen. Det enda exemplet i landet på en lyckad vårdavdelning för patientgruppen, inom allmänpsykiatrin, är enhet 24 i Kronoberg.
Alla patienter, i patientgruppen, i Kronoberg erhöll bedömning, utredning och erbjöds behandling. Behandlingen individualiserades. Det fanns en tydlighet att behandling inte fungerar utan patientens egen medverkan (vilket var argumentet för att tvångsvård är meningslös för hela gruppen). DBT erbjöds för den som förväntades kunna ta till sig behandlingen, annars annan psykoterapi och/eller gruppbehandling.
Läkemedel erbjöds för en begränsad grupp, då läkemedel i sig inte botar problematiken. Övriga insatser som erbjöds vid behov var telefonstöd dygnet runt, kommunkontakter för stöd i vardagen och sysselsättning, kontakter med arbetsförmedling för att höja funktionsnivå, frivillig inläggning på avdelning då man önskade. Avdelningstiden var dock begränsad då längre tid på avdelning försämrar tillståndet och smittar till medpatienter.
Bältesläggning användes mycket sällan och med stadigt minskande frekvens.
Före enhet 24 vårdades kontinuerligt, i genomsnitt, fler än fem unga patienter med självskadeproblematik med inneliggande tvångsvård i Kronoberg. Idag vårdas ingen patient, med självdestruktivitet, med inneliggande tvångsvård, i Kronoberg.
Mellan 2008-09-01 till 2012-09-26 remitterades två patienter från avdelningen till regionpsykiatrin, inte på grund av egen självdestruktivitet utan på grund av risk för skada på tredje man. Patienterna remitterades enligt LPT för att bryta ett beteende som hade kunnat resultera i personskada, dom och vård enligt LRV. Ingen patient remitterades från vuxenpsykiatrin i Kronoberg till regionpsykiatrin på grund av självdestruktivitet.
Trots att gruppen, av socialstyrelsen, anses vara en av de mest självmordsbenägna så var suicidfrekvensen på enhet 24 inte större än inom övriga vuxenpsykiatrin, under samma period.
2011-11-17 enades Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en satsning för att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Det övergripande målet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor. När detta beslut fattades hade vuxenpsykiatrin i Kronoberg redan nått målet!
Ansvaret för behandlingen av patientgruppen har nu övergått till Allmänpsykiatriska enheten inom Vuxenpsykiatrin, där samma vårdfilosofi fortsätter gälla.
Tänkte skriva en bok, men det krävs en väldig massa ord för det.
Jag börjar med en blogg.
dralbinsson 