De senaste dagarna har lokaltidningen Smålandsposten (SMP) haft stora artiklar om läkemedelsförskrivning inom psykiatrin. De flesta spalterna har handlat om överförskrivning och felförskrivning.
I dagens SMP finns ett helsidesuppslag där psykiatrikern Johan Cullberg uttalar sig om modern psykiatri under rubriken:
För mycket fokus på mediciner inom psykiatrin
Johan Cullberg är psykodynamiker, en vidareutvecklad psykoterapiform från Freuds psykoanalys. Inom psykodynamiken finns ofta en misstro mot läkemedel, och en stark tro att psykologiska problem kan lösas via samtal.
Jag är själv tveksam till läkemedelsbehandling av all själslig ohälsa som finns. Det används säkerligen mer läkemedel mot psykisk ohälsa än vad som skulle behövas.
En orsak till detta är en politisk inriktning, sedan länge, som säger att landstingsknuten psykiatri skall ägna sig åt sjukvård. Specialistpsykiatri skall alltså ägna sig åt specialistpsykiatriska diagnoser. Detta är en långsam omsvängning från tidigare årtiondens psykiatri som ägnade sig åt all form av själslig ohälsa och allmänt avvikande och störande beteende. Psykiatrin för 40-50 år sedan, då Cullberg själv var som mest aktiv i sin karriär, blandade friskt olika ovetenskapliga behandlingsmetoder för slumpartade tillstånd av psykisk ohälsa.
I och med den politiska inställningen, att sjukvården i första hand skall ägna sig åt vård av sjuka, kommer procentuellt fler patienter inom specialistpsykiatrin att erbjudas läkemedel. Logiken är nämligen sådan att ”om man är frisk nog att klara sig utan läkemedel, så behöver man inte specialistpsykiatrisk behandling.” De människor/patienter som ”bara” behöver samtalsterapi hänvisas i större utsträckning till vårdcentraler för korttidsterapi, till kommunal verksamhet för längre stödkontakter eller till privata alternativ. Detta är alltså en politisk inriktning, som jag i grunden stöder. Sjukvård är till för de sjuka, sjukvård till människor som inte är sjuka leder till onödiga vårdskador.
Antalet patienter inom specialistpsykiatrin blir alltså färre, men har samtidigt i genomsnitt mer väldefinierade, behandlingsbara specialistpsykiatriska diagnoser och är därmed i större behov av läkemedel.
Jag har svårt att förstå en generellt negativ inställning till läkemedel. Läkemedel, ansvarsfullt förskrivna, väl uppföljda och efter god diagnostik har inte sällan en livsavgörande, positiv effekt för många patienter. Det är den slentrianmässiga, ogenomtänkta förskrivningen som vi bör vända oss mot.
Oförsiktig massmedial rapportering har tyvärr ofta effekten att patienter, som skulle ha livsavgörande nytta av läkemedelsbehandling, tyvärr inte vågar påbörja behandlingen, eller avslutar en välfungerande behandling för att försämras i sin psykiska grundsjukdom.
Det är också lätt att lägga hela ansvaret för överdriven läkemedelsförskrivning på sjukvården, läkarna eller läkemedelsindustrin. Vi ska inte glömma bort att samhället allt mer går åt att kräva snabba, enkla lösningar. Det är mycket lättare att ta ett piller (för att må bättre, gå ner i vikt, få ner sitt blodtryck, slippa halsbränna o.s.v.) än att förändra sin livsstil.
Jag känner inte alls igen mig i Cullberg beskrivning av modern psykiatri. Kronobergpsykiatrin arbetar mycket med:
1. Nätverket, d.v.s. de kontakter som finns runt patienten, anhöriga, kommuner, boenden, arbetsförmedling och försäkringskassa.
2. Psykoedukation d.v.s. att patienten kan sin egen diagnos och är insatt i sin egen behandling
3. Funktionshöjande åtgärder, d.v.s. att man kan klara att leva ett självständigt liv trots psykisk sjukdom
4. Salutogena faktorer, d.v.s. de faktorer som stärker en människa
5. Delaktighet, att patienten är med och styr sin behandling
6. Säkerhet, att minska oönskade bieffekter av insatt behandling
Cullberg uttrycker en stark tro på att professionella, långdragna samtalsterapier inom sjukvården botar all form av psykisk ohälsa. Cullberg tycks också helt omedveten om de risker som finns med psykoterapeutiska insatser (hospitalisering, minskad autonomi, beroendeställning, Inaktivering, identitet att vara psykiskt sjuk och farlig för sig själv…). Det är oroväckande att Cullberg efter lång karriär inte har ägnat en tanke åt dessa risker.
Jag har ett större förtroende för människor och mänskligheten än så. De allra flesta människor hittar sin egen väg i livet, fast det ibland behövs ett fåtal kloka råd på vägen.
I lokaltidningen smålandsposten 2014-01-04 finns följande rubrik:
Dog i väntan på utredning – chefläkare slår nu larm
Artikeln handlar om en ung man som avlidit av en överdos, efter att ha väntat i ett år på att få en neuropsykiatrisk utredning. Chefsläkaren väljer att göra en Lex Maria-anmälan eftersom han menar att den långa väntetiden kan ha bidragit till mannens försämrade psykiska mående.
Jag har själv inte träffat mannen. Jag kommenterar bara de uppgifter som finns tillgängliga i Smålandsposten.
Utredning för vuxna personer med misstänkt neuropsykiatrisk problematik är klantigt organiserad i Kronoberg. För snart tio år sedan beslöt man att placera utredningsenheten (NP-enheten) utanför psykiatrin, både organisatoriskt och lokalmässigt. Frågan hade först utretts vid flera tillfällen och utredningarna hade kommit fram till att den neuropsykiatriska utredningsenheten borde ligga inom psykiatrin. Efter dessa utredningar valde man ändå av okänd anledning att placera NP-enheten under en annan enhet: rehabiliteringen.
Det starkaste argumentet för att placera neuropsykiatrin inom psykiatrin är förmodligen samsjukligheten. Ca 70% av alla patienter med neuropsykiatrisk problematik har också en psykiatrisk diagnos. För dessa patienter finns det alltså en stor risk att bollas fram och tillbaka mellan Vuxenpsykiatrin och NP-enheten. Vuxenpsykiatrin menar att det psykiska illabefinnandet beror på den neuropsykiatriska problematiken. NP-enheten menar att det psykiska illabefinnandet måste behandlas först innan utredning kan göras.
I praktiken har detta lett till att en grupp patienter med samsjuklighet diagnostiseras inom vuxenpsykiatrin, som varken har haft uppdrag för eller resurser till utredningen, eller efterföljande behandling.
Chefsläkaren konstaterar (vilket jag håller med om) att utredningen inte ska behöva ta så lång tid som den gör idag. Väntetiden för en neuropsykiatrisk utredning inom NP-enheten är för närvarande ca två år. Kön för motsavarande utredning inom vuxenpsykiatrin är för närvarande ett år, men den kommer säkerligen att bli längre inom kort.
Utredning för neuropsykiatriska diagnoser sker alltså på två olika enheter med två olika köer, i Kronoberg.
Olika försök har gjorts genom åren för att få till någon samordning mellan enheterna. Detta är inte helt lätt och framför allt så döljer man bara det grundläggande problemet, att neuropsykiatrin är organiserad utanför psykiatrin.
Jag är alltså helt enig med chefsläkaren att utredningsproceduren är för långsam och att detta orsakar onödig väntan och onödigt lidande för patienten.
Det jag vänder mig mot i artikeln är chefsläkarens resonemang inför Lex Maria-anmälan:
SMP: Han avslutar sin anmälan med att konstatera att det är ”angeläget att denna fråga utreds och åtgärdas, då det annars finns risk att liknande händelse kan inträffa igen med samma tänkbara konsekvenser”.
Det här vet vi inte något om. Det är bara en onödig kommentar, utan vetenskapligt underlag. Det finns inget påvisat samband mellan väntetid och överdos, som chefsläkaren antyder.
Men resultatet blir kanske att något görs och utredningarna i Kronoberg blir lite mindre klantigt organiserade. Varför är det fel att antyda att ”samma tänkbara konsekvenser” kan inträffa?
Det är fel för att det ger hela händelseanalysen ett ovetenskapligt intryck. Om man inte håller sig till fakta i denna viktiga slutledning, varför skall man lita på resten av händelseanalysen? Varför ska man lita på händelseanalyser inom psykiatrin över huvud taget?
Resultatet av lex Maria-anmälan blir väl som vanligt, en ny rutin någonstans…
Jag har tidigare haft åsikter om skånenodens rekommendationer när det gäller självdestruktivitet. Jag tror inte att man, i någon nod, kommer att komma fram till lämpliga rekommendationer. Det här tror jag är orsaken:
Självdestruktivitet är ett spritt fenomen, och i denna text syftar jag på allvarlighetsgraden av själva självskadandet. Jag delar in det i 3-4 grupper enligt bilden.
Grupp 1 är den stora massan av självdestruktivitet. Det nämns ibland siffror omkring 20% av alla flickor i gymnasiet, som någon gång valt att skada sig själva. Man talar om ett mörkertal, d.v.s. de syns för det mesta inte. De skadar sig inte så allvarligt att de måste söka vård. De kostar inte samhället stora summor pengar.
Från denna stora massa ”rekryteras” dock de som senare riskerar att bli psykiatriska patienter.
Ingen har någon aning om hur denna grupp ska hanteras eller ”behandlas”. Man noterar att de finns och oroar sig över utvecklingen. Flera politiker uttalar sig och föreslår ”fler kuratorer i skolan” för att ta tag i problemet (d.v.s. med unga som far illa, däribland de självdestruktiva).
Jag tror inte på den åtgärden. Om man tror att unga skadar sig för att de har en psykisk sjukdom eller trauma i bakgrunden så kanske fler kuratorer i skolan skulle kunna minska lidandet och beteendet. Jag tror istället att unga vanligtvis skadar sig p.g.a. vilsenhet och identitetssökande (d.v.s. samma känslor som alla unga har haft i det moderna samhället de senaste århundradet eller så). Att tillsätta kuratorer i skolan bekräftar snarast att det är en möjlig identitet att vara ”den som mår dåligt” eller ”den som mår sämst”. För att hjälpa unga med en sund identitet menar jag att man snarare bör satsa på identitetsstärkande insatser för sunda identiteter, t.ex. studievägledare, fritidsledare, eller varför inte fler eller bättre utbildade lärare i skolan. Det är en skillnad i identitet att vara ”en som mår dåligt” och ”en som klarade skolan”.
Grupp 2 (a+b) är de grupper man gärna utgår från i självskadeprojektet. De är grupperna som har nytta av sedvanliga psykiatriska insatser (a) eller de som åtminstone kan behandlas med mer högspecialiserade psykiatriska insatser mot självdestruktivitet, som DBT eller MBT (b). Det finns studier på grupperna. Det finns en lösning på problemet! Psykiatrin kan göra nytta.
Lösningen är inte direkt ny. Vi känner till behandlingsformen sedan åtminstone 10 år. Frågan är hur man tillskapar och bevarar resurser till de relativt kostsamma behandlingsformerna mot det svårare självskadebeteende.
Det finns dock ingenting som pekar på att de insatser som fungerar för grupp 2 skulle kunna påverka eller gå att applicera på grupperna 1 och 3. Jag tror inte på den generaliseringen.
Det stora problemet för självskadeprojektet är den tredje gruppen. Svårt självdestruktiva patienter där all form av sedvanlig behandling och specialiserad behandling tycks misslyckas (och denna grupp kostar stora pengar för samhället). Denna grupp vill man helst inte diskutera, för det saknas egentliga behandlingsformer. Kanske hoppas man slippa ”nyrekrytering” till gruppen genom att ge insatser till de andra grupperna (och det kan finnas en viss poäng med det).
Den nuvarande lösningen är blunda för problemet vilket i praktiken innebär att man dumpar problemet på enskilda behandlare inom psykiatrin. Tyvärr slutar detta ofta med att patienten remitteras runt mellan läkare och hamnar inom slutenvården. Inte sällan slutar patienten inom regionpsykiatrin och sedan kritiseras regionpsykiatrin för att de använder osunda metoder (bältning, inlåsning, övervakning, skyddshandskar…) för att skydda patienterna. Regionpsykiatrin är naturligtvis inte rätt vårdinstans, men samtidigt gör de bara vad socialstyrelsen/IVO kräver; man skyddar en människa med hög risk för självmord (och självdestruktiva har ju en hög risk för självmord).
Regionpsykiatri till gravt självdestruktiva patienter är bara en logisk konsekvens av socialstyrelsens idéer om suicidriskbedömningar och inlåsning/övervakning av suicidnära patienter.
Detta är också orsaken till varför jag tror självskadeprojektet kommer att misslyckas, och sluta med ett gäng menlösa rekommendationer. För att komma åt självskadeproblematiken måste man våga ifrågasätta traditionell psykiatrisk vård, suicidriskbedömningar, inläggning, tvångsvård och övervakning. Man måste också försöka inse att självdestruktivitet vanligtvis handlar mer om osäkerhet i identiteten än bakomliggande psykisk sjukdom.
Vi hade ett intressant resonemang igår, jag och ett antal medarbetare på enheten.
Man kan ha lite olika inställning till vilken nytta psykiatrisk behandling egentligen har och man kan diskutera vad som är mest effektivt, läkemedel eller samtal. Min egen inställning, som har visst stöd i de få undersökningar som har gjorts, är att långt ifrån alla patienter inom psykiatrin har nytta av psykiatrisk behandling över huvud taget. Jag utgår från följande antagande:
1/3 av patienterna har avgörande positiv nytta av psykaitrisk behandling. Deras liv skulle fungera på en betydligt lägre nivå utan behandling och deras livskvalitet skulle vara sämre.
1/3 av patienterna har nytta av behandlingen men skulle också kunna leva fungerande liv utan psykiatrisk behandling.
1/3 av patienterna har mer negativa än positiva effekter av den psykiatriska vården.
Negativa effekter kan till exempel vara att fel diagnos behandlas, att rätt diagnos överbehandlas eller underbehandlas, att overksam behandling fortsätter utan framsteg, att livsproblem behandlas som sjukdomar eller att man ställs i kö på en väntelista med många månaders väntetid.
För att minska dessa negativa effekter har min inställning hittills varit att mer noggrant försöka hitta vilka som tillhör den första tredjedelen och satsa mer resurser där, samtidigt som vi försöker hitta de patienter som tillhör den sista tredjedelen och avsluta dessa inom psykiatrin och vid behov remittera till en annan, mer lämplig, instans.
På sikt skulle det vara intressant om det kunde erbjudas ett alternativ till ”sedvanlig” psykiatrisk behandling och se om det fanns bättre insatser att erbjuda den mellersta och sistnämnda tredjedelen.
Flera av de symtom som gör att människor söker till (och följs inom) psykiatrin är nedstämdhet, ångest, sömnstörning, kriser och nedsatt arbetsförmåga. Dessa symtom behöver inte betyda att det finns en psykiatrisk bakomliggande sjukdom. Att erbjudas sedvanlig psykiatrisk behandling innebär allt för ofta att patienten inaktiveras och erhåller en identitet av att vara psykiskt sjuk (vilket inte är bra om man inte är psykiskt sjuk och behöver aktiveras).
Vår diskussion på enheten handlade om alla insatser, ofta med gott eller visst evidensunderlag, som kan erbjudas mot psykiatriska symtom.
Nedstämdhet kan behandlas med: Fysisk träning (gärna rytmisk), bättre kostvanor, arbetsterapi, korttids samtalsterapi, aktivering, gruppsamtal m.m.
Ångest kan behandlas med: Fysisk träning, bättre kostvanor, arbetsterapi, korttids samtalsterapi, gruppsamtal, Mindfulness, akupunktur (NADA), taktil stimulering, bollväst m.m.
Sömnstörning kan behandlas med: Fysisk träning, bättre kostvanor, korttids samtalsterapi, gruppsamtal, Mindfulness, tyngdtäcke m.m.
(Här finns mer, och om jag uteslutit något beror detta inte på misstro mot behandlingsformen utan brister i mitt minne)
Jag är inte på något sätt en motståndare till läkemedel inom psykiatrin. Läkemedel har inte sällan snabb och bra effekt, och rätt använt kan det vara avgörande för patientens funktion. Det jag saknar inom psykiatrin är ett välgenomtänkt, effektivt, ekonomiskt hållbart och evidensbaserat alternativ. Evidensen finns, men vi saknar de övriga bitarna.
När allt börjar falla på plats inom allmänpsykiatrin, efter den senaste omstruktureringen, vill jag gärna göra ett försök att starta upp en ”pillerfri mottagning” med målet att tillskapa ett fullgott alternativ till sedvanlig behandling.
Jag gissar att det är dags om ett år eller så…
Igår fattade landstingsstyrelsen beslut om att flytta psykiatrin i Växjö, från det nuvarande Sigfridsområdet, till ett planerat nybygge i direkt anslutning till centrallasarettet i Växjö (CLV).
Det här är ingen ny idé. tidigare har tanken funnits att psykiatrins akutavdelning och mottagning skulle ligga på CLV. För några år sedan låg allmänpsykiatrins mottagningar på CLV. Man har samlat all specialistsjukvård på en plats på fler ställen i landet, så egentligen är det inga konstigheter.
Läkargruppen inom psykiatrin har lämnat sina funderingar, där vi kan se en del vinster med att ha våra lokaler vägg i vägg med somatiken (snabbare konsulter t.ex.). Vi är naturligtvis mycket nöjda med att våra mögelhärdar till vårdlokaler rivs för att bygga lokaler som inte är hälsovådliga.
Generellt tror vi dock att vi får en försämring av att omlokaliseras till CLV. De senaste psykiatribesluten i länet har haft en tydlig inriktning mot öppnare vårdformer, och mindre avdelningsvård. Orsaken har säkerligen varit besparing, men jag stöder besluten eftersom jag ser medicinska vinster med korta vårdtider inom psykiatrin. Varför man nu väljer att satsa på den slutna vården är en gåta. Flytten av psykiatrins lokaler till CLV kommer att leda till ökat fokus på den inneliggande vården.
Jag ser också en risk för ökad medikalisering av psykologiskt naturliga tillstånd i och med närheten till somatiken. (D.v.s. mer läkemedel till människor som drabbas av kris eller sorg…)
CLV-området i Växjö är redan trångt som det är. Med ett planerat bygge av ett nytt psykiatrihus och ytterligare planer på byggnation kommer det att bli väldigt trångt. De som måste åka bil till jobbet, eller till sin behandling, kommer att få problem.
De flesta psykiatriska patienter är varken stökiga eller utmärkande, men det finns de som är. Jag ser här en risk för stigmatisering, då tvångsvårdade patienter är ute på frigångspromenader, i sällskap med skötare, i den närliggande parken eller då den upprörde missbrukaren nekats inläggning inom psykiatrin och besviket vankar omkring på lasarettsområdet.
Politikernas argument har varit att ”kropp och själ hör ihop”. Det stämmer väl iochförsig men jag förstår inte vad det har med placeringen av psykiatrins lokaler att göra. Här tycks finnas en politisk tro att själslig ohälsa botas av sjukvård i alla lägen och att man kan effektivisera den inneliggande vården med samverkansvinster.
Psykiatrin bör visserligen samverka mer men våra partners är framför allt kommunerna och vårdcentralerna, inte centrallasarettet.
I gårdagens tidning noteras också att nybyggnationen på CLV beräknas bli betydligt dyrare än en nybyggnation på sigfridsområdet.
Det här är ingen jättestor grej för oss inom professionen. Vi kan bedriva god vård och behandling i alla typer av lokaler. Men varför vill politiker driva igenom ett beslut som är dyrare, sämre och där personal och patienter generellt har en negativ inställning.
Jag finner det mycket svårt att tro att våra lokalpolitiker fattar ett beslut som psykiatrins läkare är tveksamma till och som dessutom är ekonomiskt mer kostsamt bara för att man är övertygad om att kropp och själ hör ihop.
Här finns det någon hund begraven…
I dagarna har det varit nyheter som handlar om läkares administration. 30% av läkarna anser att de har för mycket administration, meddelar någon tidning.
Jag tillhör de 30%-en. Jag är visserligen en stark förespråkare för korrekt och tydlig journalföring, men orsaken till det är att vården blir säkrare och bättre med god journalföring. Mer dokumentation, vars huvudsyfte är att kontrollera vårdpersonal, tenderar till att urvattna all nytta med journalen.
En annan form av dokumentation ät intygsskrivandet. Nya sjukskrivningsregler har medfört en cirkus av intygsskrivande och svar på försäkringskassans frågor om förtydligande. Under 5,5 års läkarutbildning tror jag att vi hade fyra timmars utbildning i intygsskrivande. Det var inte riktigt det man lade tonvikten på.
Förutom sjukintyg och läkarutlåtande om hälsotillstånd tillkommer en mängd olika intyg som olika instanser i samhället har önskemål om. Här följer en lista över de mest korkade intyg jag har talas om:
Plats 3: För flera år sedan hade en kollega en patient som gjorde militärtjänst. Patienten ansåg att han inte kunde delta på en planerad militärövning och önskade få ett intyg av kollegan. Min kollega ansåg att han inte kunde intyga något sådant men patienten var påstridig. Slutligen, för att slippa diskussionen skrev kollegan ett intyg med lydelsen: ”Härmed intygas att patient NN uppger att han inte kan delta i kommande militärövning på grund av psykiskt dåligt mående” Patienten var nöjd med intyget och slapp dessutom vara med på militärövningen.
Plats 2: En anhörig till mig lider av sjukdomen Allopecia Universalis. Detta är en sjukdom som gör att man tappar allt hår på hela kroppen. Min anhöriga har varken huvudhår, ögonbryn eller någon form av kroppsbehåring. Landstinget, där hon bor, tillhandahåller en ny peruk årligen från sjukvården. För att människor inte skall raka av sig allt hår och fuska till sig en massa peruker från landstinget så krävs det intyg från läkare att man verkligen lider av Allopecia. Det räcker inte heller med vilken läkare som helst. En gång om året måste en hudläkare intyga att min anhöriga fortfarande lider av den kroniska sjukdomen Allopecia och fortfarande inte har ett hår på kroppen.
Plats 1: En annan anhörig hade matleveranser från kommunen, vilket innebär att kommunen körde ut lagad lunch till henne. Vid något tillfälle framförde min anhöriga att hon önskade mer sås till maten. Kommunen svarade att hon måste inkomma med ett läkarintyg som intygade att hon behövde mer sås på maten.
Det är detta vi lägger läkarresurser på.
Det märkliga är att 70% av kollegorna inte anser att vi administrerar för mycket…
Jag fick frågan om erfarenheterna från enhet 24 fanns samlade i någon slags rapport eller liknande som det skulle kunna gå att ta del av.
Nej, tyvärr. En sammanfattning av filosofin finns att läsa på dessa sidor under rubriken ”Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet” 2013-08-13 och en mycket kortfattad sammanfattning av resultaten finns att läsa under rubriken ”Enhet 24 i Växjö” 2013-05-10.
Min tanke vid nedläggningen var att samla in hårddata via det lokala datajournalsystemet (Cambio Cosmic) för att visa, med siffror, vilka resultat som faktiskt uppnåddes. Tyvärr krävdes det mer tid av mig, än jag hade, samt att det visade sig svårare att få fram data än vad jag hade trott.
Vi vet följande, men har inte exakta siffror:
– Antalet dygn med tvångsvård sjönk för patientgruppen med ca 80%
– Antalet tvängsåtgärder för patientgruppen har sjunkit till nästan 0.
– Behovet av inneliggande vårdplatser för patientgruppen sjönk med 6-8 st.
– Inneliggande psykiatrisk vård för kvinnor i åldern 15-24 år har sjunkit markant i Kronoberg
– Inget behov av rättspsykiatrisk vård för självdestruktivitet för kvinnor >18 år. (Men i ett par fall, behov av rättspsykiatrisk LPT-vård för att undvika framtida LRV-vård)
– Ingen ökad självmordsfrekvens i gruppen
– Påtagligt minskat behov av somatisk sjukvård efter självdestruktivitet för hela gruppen
Effekten av vårdfilosofin tycks snarast ha förstärkts i och med nedläggningen avdelningen.
En bieffekt som jag ser som mycket viktig, men som jag inte har möjlighet att mäta i siffror handlar om bemötandet av patientgruppen. Den frustration och stress som patientgruppen utlöste för 5-6 år sedan har lagt sig betydligt. Det finns en respekt för patienternas svårigheter och en tro på deras resurser som inte var naturlig före enhet 24. Jag tror att den viktigaste bidragande faktorn till detta är den tydliga ansvarsfördelningen som upplevs både logisk och rättvis av behandlare och patienter.
Denna utvärdering kanske låter för bra för att vara sann, och naturligtvis är inte allt bra och bekymmersfritt. Vi arbetar med sjukvård för patienter med emellanåt oberäkneligt och livsfarligt beteende. Det slutar inte alltid lyckligt. Även om vi inte har haft fler självmord än övriga kliniken, så är siffran inte noll.
Trots att patienter slutar skada sig så innebär inte detta att allt fungerar bra och alla mår väl. Ofta är det tvärtom så att, den patient som har valt att sluta skada sig har månader eller år framför sig när måendet är sämre än under tiden man skadade sig. Det är en jobbig tid då man måste lära sig nya strategier för att klara livet, och även om en terapeut kan stötta upp under delar av denna period, så hamnar det stora arbetet hos patienten själv.
Målet kan inte vara total lycka och hälsa. Målet måste sättas lägre; att kunna klara ett vardagligt liv, trots funktionshinder och trots lidande.
Alla patienter är heller inte nöjda med insatserna från den psykiatriska vården. En del patienter är både besvikna och arga för att de inte fick de insatser som de hade hoppats på. Mitt mål har inte varit att alla ska vara nöjda. Mitt mål har varit att erbjuda evidensbaserad, professionell, och medmänsklig behandling utifrån de resurser vi har, för att höja funktionsnivån för den enskilde patienten.
Jag arbetade för länge sedan som vårdbiträde på ett sjukhem. Under sju år sysslade jag med att hjälpa gamla medborgare upp ur sängar, servera mat, mata, tvätta och sedan hjälpa dem tillbaka i sängarna. Det bodde 24 gamlingar på avdelningen, och om jag jämför med de boenden jag sett på senare år så var mina gamlingar i sämre skick. De var mer dementa och mer fysiskt skadade, framför allt efter stroke.
Vid något tillfälle räknade jag ut att jag har bytt 10.000 blöjor på äldre människor under min karriär.
Nåväl:
På detta boende var det viktigt att de gamla fick komma upp ur sina sängar om dagarna. Det var viktigt att detta skedde med säkerhet för både de gamla och den personal som skulle hjälpa dem. För att detta skulle uppfyllas så hade ledningen för sjukhemmet tre rutiner som skulle följas:
1. Alla på boendet skulle få komma upp och sitta i sina rullstolar var dag
2. Lift och liftskynken skulle användas vid förflyttning mellan säng och rullstol
3. Endast hela liftskynken fick användas
Detta var rutiner som åtminstone var trygga för sjukhemmets ledning.
I själva verket fanns det under flera års tid inte ett enda helt liftskynke på avdelningen. De var inte helt söndertrasade, men samtliga hade spruckna sömmar eller revor. Vi rapporterade detta några gånger per år men utan någon respons. Vid ett tillfälle fick vi faktiskt ett nytt liftskynke, som tyvärr gick sönder efter ett par månader.
Med enbart trasiga liftskynken lärde man sig snabbt att bryta mot rutiner. För var gamling man skulle hjälpa var man tvungen att bryta mot minst en av de uppgjorda rutinerna.
1. antingen fick de stanna i sängen hela dagen, eller
2. fick vi lyfta för hand, eller
3 fick vi använda trasiga liftskynken…
Rutiner i vård och omsorg borde vara till för att ge säker och effektiv vård, men jag gissar att en stor del av de rutiner som finns runt om i landet, mest är till för att se bra ut och skydda en mellanchef på någon nivå.
Nu för tiden följer jag bara rutiner som jag ser någon mening med. Annars bryter jag mot rutinen och lutar mig tryggt tillbaka på mina sju års erfarenhet som vårdbiträde på vårdhemmet…
(För att förtydliga budskapet här: Detta inlägg är inte en uppmaning till personal att bryta mot rutiner, detta är en uppmaning till mellanchefer att sluta skriva rutiner vars huvudsyfte är att skydda mellanchefen..)
2011-11-17 enades Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en satsning för att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Det övergripande målet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor.
De anslogs en större summa pengar vilket fick de stora universitetsorterna att agera. Det beslöts att tillskapa tre centrum, eller ”noder” som erhöll statens pengar för att samla information för att uppfylla målen. En av noderna fick sitt säte i Lund och landstinget i Kronoberg har anslutit sig till denna ”skånenod”.
Sedan tog pengarna slut innan några direkta resultat kunde visas och noden har legat nere ett tag.
Nu ryktas det om nya pengar och skånenoden skickar ut sitt arbetsdokument:
”Förslag till kvalitetsdokument 2013-10-21
Insatser för minskat självskadebeteende
Rekommendationer för psykiatrisk vård”
Dokumentet är inte helt värdlöst. Det innehåller en del adekvata fakta och en del annat matnyttigt.
Man sammanfattar sitt tyckande i ett antal rekommendationer som jag gärna har åsikter om:
Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet
Medarbetare inom psykiatrin skall snabbt etablera en empatisk och bekräftande relation till individen med självskadebeteende. All personal, inom såväl vård som administration, skall i sitt uppträdande förmedla värdighet, respekt och en genuin oro för individen.
Min åsikt
? Jag håller i grunden med exakt vad som sägs här, förutom den genuina oron, som är inadekvat i sammanhanget.
Dock är det denna inställning personal ska ha till alla patienter men, att upphöja detta till en rekommendation för bemötande av just självdestruktiva patienter har motsatt effekt i vardagligt vårdarbete, d.v.s. det resulterar i mindre medkänsla och respekt för patienten. (Ja, jag vet att detta är en märklig psykologisk effekt: att professionella reagerar med protest när lekmän försöker skriva dem på näsan om hur de ska bete sig, och man kan hålla på i evigheter och upprepa mantrat att ”det inte borde vara så” och att ”vuxna människor borde bete sig som vuxna”. Jag styr inte effekten! Jag talar bara om att den finns! Skjut inte budbäraren! Rekommendationen får oönskad effekt i verkligheten!)
Rekommendation: Kontinuitet i vården
Individer som får insatser för självskadebeteende skall förstå syftet med insatserna, ha en uppdaterad vårdplan och så långt som kan förutses ha kunskap om hur vårdprocessen framöver ser ut. De allianser med enskilda behandlare som patienten upplever som centrala bör värnas även då ansvar för behandlingen överförs till annan enhet inom verksamheten.
Min åsikt
? Kontinuitet för denna patientgrupp är mycket värdefull. Detta gäller på alla nivåer av behandlande personal. Detta kräver att personalen har ett acceptabelt uppdrag. Att arbeta med självdestruktiva patienter innebär att man bär på en ständig oro och att man ofta görs till ansvarig för det som patienten ägnar sig åt. För att orka med detta uppdrag krävs att ansvarsfördelningen tydliggörs, d.v.s. att personal har ansvar för behandling, men patienten har ansvar för sitt beteende. Nuvarande händelseanalyser är utformade för att ansvarsbefria patienter och ansvarsbelägga personal, vilket gör arbetsuppgiften för tung, personal som undviker patientgruppen, läkare som hellre remitterar bort än följer upp patienten, vilket naturligtvis motverkar möjligheten till kontinuitet i vården.
– I DENNA TYP AV REKOMMENDATIONER BÖR MAN I FÖRSTA HAND SE TILL ATT DEN PERSONAL SOM VÄLJER ATT ARBETA MED SJÄLVDESTRUKTIVA PATIENTER INTE GÖRS TILL SYNDABOCKAR DÅ NÅGOT GÅR FEL. ENDAST DÅ FÅR MAN KONTINUITET.
– BÖRJA MED ATT FÖRÄNDRA TÄNKANDET KRING AVVIKELSER, HÄNDELSEANALYSER OCH LEX MARIA-ANMÄLNINGAR, INOM PSYKIATRIN
Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän
Individen kan ha behov av insatser från flera huvudmän, som exempelvis kommunen. En kontaktperson bör då utses, som är huvudansvarig för att samordna insatserna, och till sin hjälp använder samordnad individuell planering (SIP) och vid utskrivning samordnad vårdplanering. Detta ökar kontinuiteten och begripligheten för individen och minskar risken för behandlingsavbrott på grund av bristande samordning eller annat socialt stöd.
Min åsikt
! Rätt
Rekommendation: Inledande bedömning
Behandlaren ska vid den inledande kontakten systematiskt ställa frågor kring den aktuella episoden samt om självskadebeteendets funktion. Risk- och skyddsfaktorer ska identifieras och en plan utformas för att stärka sannolikheten för kontinuitet och en sammanhållen vårdkedja. Informationen ska delas med individen och, om individen samtycker även med närstående, vilket ska dokumenteras. Psykiatriska verksamheter ska aktivt samarbeta med andra vårdgivare som exempelvis somatisk akutvård, primärvård och kommunen, kring konkret planering för de patienter som kan bedömas behöva insatser från specialistpsykiatrisk vård.
Min åsikt
? Varför ska det självdestruktiva beteendet ställas i fokus tidigt i behandlingen? Vad menas med risk- och skyddsfaktorer? Vad är meningen med rekommendationen?
Rekommendation: Utredning
Baserat på resultaten från den inledande kontakten och bedömningen, ska de som behöver, erbjudas en mer omfattande utredning, utformad utifrån individens specifika situation. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling. Samtycke till att dela informationen med närstående ska dokumenteras.
Min åsikt
! Rätt, men kanske lite väl självklart. Självdestruktivitet kan bero på ett antal olika bakomliggande faktorer. Självklart skall utredning göras huruvida det finns en behandlingsbar, psykiatrisk problematik som ökar risken för självdestruktivitet.
Rekommendation: Riskhanteringsplan
Individen och behandlaren arbetar tillsammans fram en riskhanteringsplan som bör innehålla en beskrivning av sårbarhets- och skyddsfaktorer för framtida självskador samt en krisplan. I krisplanen bör finnas en förteckning över flera alternativa beteenden och aktiviteter som förstärker individens autonomi. Krisplanen bör även inne-hålla kontaktuppgifter till lämplig behandlare/vårdgivare när individen provat flera alternativa beteenden, men fortfarande har okontrollerbara impulser att skada sig.
Min åsikt
! Rätt. Krislistor är bra. Fast vårdkontakt är bra.
Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling
Behandlaren skall på ett enkelt språk förklara styrkor, begränsningar och möjliga biverkningar med tillgängliga behandlingar. Information bör även ges skriftligen och skall inte kräva sjukvårdskunskap för att vara möjlig att förstå. För att säkerställa kvaliteten i samarbetet och minska risken för avbrott i behandlingen bör behandlaren och individen sluta en överenskommelse om behandlingen och använda metodik som delat beslutsfattande.
Min åsikt
! Rätt i huvudsak. Patienten skall vara informerad om sin diagnos, den tänkta behandlingen, målet med behandlingen, metoden och tiden till utvärdering. Goda relationer skall byggas med övriga instanser. Det är inte alltid goda relationer byggs på nedskrivna papper.
Rekommendation: Behandling
Vårdgivaren bör erbjuda insatser och behandlingar som är strukturerade för självskadebeteende samt behandling för eventuell samsjuklighet. Behandlingseffekten bör systematiskt utvärderas.
Min åsikt
? Rekommendationen är alltså att vården skall erbjuda behandling? Behöver verkligen vården en rekommendation för att göra detta? Tyvärr behöver den psykiatriska vården en påminnelse om att utvärdera behandling, då detta ofta missas. De stora frågorna är:
– HUR TILLSKAPA RESURSER FÖR ATT BEDRIVA DBT ELLER ANNAN STRUKTURERAD BEHANDLING?
– VAD GÖR VÅRDEN NÄR BEHANDLINGEN INTE FUNGERAR? (Rätt svar är att om ingen behandling fungerar så skall behandlingen avslutas. Skriv det i era rekommendationer!)
Rekommendation: Terapeutisk tillsyn
Då en individ upplever stor oro eller befinner sig i en akut kris (akut eller heldygns-vård) kan terapeutisk tillsyn minska risken för ytterligare självskada. För att undvika oengagerad övervakning bör man säkerställa att de som erbjuder tillsyn gör det med de förhållningssätt som beskrivs i rekommendationen Medkänsla, respekt och värdighet och rekommendationen Mänskliga rättigheter.
Min åsikt
? Här bör man från övergripande håll vara mycket försiktig med att ge några som helst rekommendationer. Övervakning av självdestruktiva patienter är minst lika skadligt som långvarig bältesläggning. Rekommendationen bör istället leda till minskad mängd övervakning. (Även om man försöker använda uttrycket ”Terapeutisk tillsyn” så är det vanligtvis ”Övervakning” det leder till.
Rekommendation: Mänsklig rättigheter
Alla instanser som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende ska an-passa sin vård, riktlinjer och rutiner så att individens Mänskliga rättigheter kan upprätthållas. Detta ska särskilt betonas i samband med räddningsinsatser (akut- och öppenvård) och tvångsvård eller då risk för s.k. informellt tvång föreligger.
Min åsikt
? Återigen håller jag i grunden med om detta, men denna typ av Besserwisser, Von-Oben-rekommendationer tenderar att få motsatt effekt i verksamheten. Se resonemanget under rekommendation 1.
Med ett fåtal undantag av insikt så andas detta dokument en tydlig önskan att vara politiskt korrekt och inte stöta sig med någon, en okunskap om praktiskt arbete med patientgruppen, en oförståelse för den effekt patientgruppen har på sjukvården och en oförmåga att ge praktiskt användbara råd, som faktiskt kan påverka grundproblematiken.
För den som vill veta hur självdestruktivitet faktiskt behandlas, se rubriken ”Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet” 2013-08-13.
Jag kommer inte att arbeta med skånenodens rekommendationer! Allmänpsykiatrin i Växjö kommer inte att arbeta med dessa rekommendationer som helhet!
Dagens psykiatrinyhet i Smålandsnytt rör ett fall där en blott 16 år gammal flicka har vårdats med tvångsvård inom rättspsykiatrin i ca 1,5 år.
Man ondgör sig över att en 16-åring vårdas tillsammans med kriminella och man tar även med informationen om att 1/3 av landets landsting saknar platser för inneliggande vård av barn med psykiatrisk problematik. En professor i barnpsykiatri i Linköping, Carl-Göran Svedin, uttalar sig kritiskt om bristen på barnpsykiatriska vårdplatser.
Jag jobbar inte själv inom rättspsykiatrin. Jag vet dock att den enhet som arbetar med självdestruktiva patienter inom rättspsykiatrin i Växjö är avskild från de delar som arbetar med patienter som har dömts för brott. Att man råkar befinna sig inom samma byggnad innebär inte att man vårdas tillsammans.
Frågan om vårdplatser för barnpsykiatriska patienter är knepig. I Kronoberg finns det inga inneliggande vårdplatser på BUP, sedan åtminstone fem år tillbaka. I de fall då inneliggande vård ändå krävs använder man sig av barnmedicinska platser eller platser på BUP i ett angränsande län. Detta innebär att det finns en hög tröskel för att få inneliggande vård om man har psykiska besvär och är under 18 år.
Detta låter kanske som något negativt men tycks ha utfallit positivt. Inneliggande psykiatrisk vård är nämligen nästan aldrig indicerat hos barn.
Den vanligaste inläggningsorsaken på psykiatrin är jourläkarens oro, inte de faktiska riskerna för patienten. Det är lätt att bli orolig för en självdestruktiv patients hälsa, och därmed lätt att besluta om inneliggande vård. Den inneliggande vården gör dock ingen nytta för patienten, istället förvärras problematiken.
Den kraftiga nedgången av självdestruktivitet hos patienter i Kronoberg kan tillskrivas två faktorer. Dels enhet 24 inom vuxenpsykiatrin (som jag tidigare skrivit om), dels att BUP i Kronoberg saknar inneliggande vårdplatser. Det som på ytan ser ut som en besparing (och det var väl säkert grundskälet) har alltså fört något gott med sig, d.v.s. färre patienter med problem inom självdestruktivitet.
Det verkliga problemet, som man inte berör i Smålandsnytt, är psykiatrins uppdrag att arbeta suicidpreventivt, och de felaktiga föreställningarna att det går att förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv och att inneliggande vård har en skyddande effekt vid suicidrisk.
Smålandsnytt idag ger oss en tragisk illustration av hur fel detta blir.
