dralbinsson

Undrar vad framtida generationer kommer att tycka om detta?

Unga människors sökande till psykiatrin ökar kraftigt. Orsaken till detta är ökad användning av elektroniska medier, minskande vägledning från vuxenvärlden och minskad fysisk rörelse.

För att möta det ökade, upplevda sjukvårdsbehovet så ska sjukvården digitaliseras, internetbaserade behandlingar ska öka och ”affirmative care” ska anses vara behandling.

Som jag ser det borde sjukvården vara något återhållsam när det kommer till att understödja patologiska samhällstrender

Jag har arbetat med ADHD-diagnosen i snart tjugo år. Jag har följt patienter som haft livsavgörande nytta av läkemedel och andra insatserer. ADHD finns och är behandlingsbart.

På senare tid har jag dock börjat avslå remisser för utredning. Jag svarar kort att ”säker diagnostik är inte möjligt och nyttan av behandling kan inte anses överväga riskerna”.

Här utvecklar jag resonemanget:

Kontinuum

Många pratar om ADHD som en välavgränsad, genetisk variant och det är så vi tänkte kring diagnosen för 20 år sedan. I verkligenheten rör det sig om ett kontinuum. Det innebär att; om vi skulle dela upp mänskligheten efter hur mycket ADHD-symtom var och en har så skulle vi alla sprida ut oss längst en linje från den som har mest ADHD av alla åtta miljarder människor, till den som har minst ADHD av alla. ADHD är alltså inte en väl avgränsad grupp utan ett spektrum där diagnostikern måste dra en linje där den uppfattar att gränsen går mellan diagnos och inte diagnos. Det är relativt lätt att göra längst ut på linjen men blir allt svårare ju närmare gränsen man hamnar. Vi utreder i rasande takt och närmar oss 10-15% av befolkningen som vi kan ställa diagnosen på. Det finns egentligen ingenting som hindrar att vi ställer diagnosen på 25, 50 eller 95% av befolkningen. De 95% som får diagnosen har ju mer ADHD-symtom än de 5% som inte får den.

Utredningen

Utredningarna som görs är visserligen oftast seriösa och genomarbetade, men förutsättningarna brister. Även om diagnostikern gör en djupgående intervju med patienten och närstående och vanligtvis en intelligenstest så missas det förlopp som kan iakttas hos patienten om vi följer den över tid. Diagnostikern har sällan någon djupgående känsla för hur patienten fungerade tiden innan utredningen och än sämre känsla för vart diagnosen tar vägen efter några år. Det finns ingen feed back som ökar den diagnostiska säkerheten där utredaren kan lära sig av tidigare utredningar. Utredningen är starkt beroende av patientens och närståendes förmåga att formulera sig trovärdigt och minnas, vilket ofta är svårigheter hos den patientgrupp som utreds.

Differentialdiagnoserna

Det finns en uppsjö av differentialdiagnoser som liknar ADHD. Omognad (pojkar födda i december), låg begåvning, suboptimala uppväxtförhållanden eller trauma i barndomen, förstadier till bipolaritet och psykossjukdom, genomgånget eller pågående missbruk, personlighetssyndrom. Dessa differentialdiagnoser omöjliggör korrekt diagnostik. Utredningen kan inte på ett säkert sätt skilja mellan ADHD och dessa diagnoser och diagnosen blir således en avancerad gissning istället för en sanning.

Det finns de patienter som önskar en utredning för att stilla sin nyfikenhet eller få reda på om de uppfyller kriterierna för ADHD eller inte. En sådan utredning är inte möjlig att göra. Det finns för många variabler som styr en människas mående för att utredningen ska kunna ge ett säkert svar. Jag menar att diagnoser ska användas för att förklara sjukdomstillstånd och leda till behandling, inte för att ge en sanning om varför människor är som de är och agerar som de gör.

Funktionsnedsättnigen

För att diagnosen ska ställas krävs att patienten har en kliniskt signifikant funktionsnedsättning i arbete eller i hemmiljön, men vad är det? Hur många räkningar ska ha betalats för sent? Hur många gräl i familjen? Hur ostädat i hemmet? Hur många gånger för sent till arbetet? Hur många skilsmässor?… Det som kan tyckas vara tydliga kriterier i text, blir oerhört subjektiva kriterier i verkligheten. Oftast handlar det om hur stort lidande patienten själv uttrycker och hur svårt den har att kompensera för sina svårigheter. Patienter med hög intelligens eller andra begåvningar får diagnosen senare i livet om de ens får den, för att de har lärt sig strategier för att kompensera.

Diagnosen i granit

De neuropsykiatriska utredningarna och diagnoserna har olyckligtvis fått ett närmast magiskt skimmer. Diagnosen anses vara sanning och löser alla problem, och den som får diagnosen behöver en mycket avancerad särbehandling från omgivningen. Allt detta är naturligtvis kraftigt överdrivet. Diagnosen kan mycket väl vara fel, den löser långt ifrån alla problem även om den är korrekt, och människor med ADHD behöver ingen särskild särbehandling.

Denna magiska aura som omger diagnosen har gjort arbetet med patienterna onödigt trögarbetat. Ett mer flexibelt och ödmjukt diagnostiskt resonemang hade varit betydligt mer användbart.

Istället bygger vi upp nya enheter som ska ”avdiagnostisera” patienter som fått diagnos. Det, om något, borde vara en signal att diagnostiken är osäker.

BEHANDLINGEN

Rekommendationerna

I slutet av en utredning föreslås rekommendationer för patienter med ADHD. Dessa är alltid variationer av samma sak. Att skapa ökad struktur och rutiner, att använda sina styrkor, att hitta en miljö/arbetsplats där man fungerar så bra som möjligt, att hitta en energibalans. Allt detta är visserligen viktigt men det är viktigt för alla psykiatriska patienter (och egentligen för alla människor) och är inte på något sätt unikt för personer som erhåller en ADHD-diagnos. Insatserna finns också tillgängliga utan diagnos så de utgör inget argument för utredning.

Förklaringsmodellen

Att ”förstå sig på sig själv” används ofta som en viktig del av diagnostiken, och vissa patienter har haft en god nytta av att tänka i termer av ADHD, energibalans, funktion… En förklaringsmodell innebär en form av trygghet och avlastar en del av den skuld patienten kan lägga på sig själv för att den misslyckats i livet.

Tyvärr är det också vanligt att diagnosen blir en självuppfyllande profetia. ”Det är ingen idé jag försöker- min ADHD kommer att förstöra för mig”. Diagnosen kan även användas som en dålig ursäkt för att inte göra sitt bästa. Fördelen med att använda diagnosen som förklaringsmodell kan lika gärna slå över och bli ett hinder.

Läkemedel

För den som är ung och har stor funktionsnedsättning av sin ADHD så brukar läkemedel vara mycket effektivt. I åldersgruppen 18-30 år är min erfarenhet att hälften av patienterna har nytta av läkemedel, men att hälften av dessa får biverkningar som gör att det ändå inte fungerar. För de yngre är siffrorna ännu bättre.

Efter 30 blir det allt svårare att få en bra effekt och efter 45 är det ovanligt med avgörande effekt. Samhällsekonomiskt är det ytterst tveksamt att behandla en patient med centralstimulerande läkemedel efter 45 års ålder.

De biverkningar som finns varierar mellan milda till ytterligt besvärande. Hjärtklappning, förhöjt blodtryck, undervikt, missbruk, depression, psykos…

En outforskad biverkning som vi ser i kliniken är när patienten, som närmar sig utbrändhet, får centralstimulantia vilket leder till energi att bränna ut sig fullständigt.

Vi behöver ha stor respekt för denna typ av läkemedel och inte behandla om vi inte hoppas uppnå en påtaglig funktionshöjning.

Etik

Det har uppstått en etisk problematik kring ADHD-diagnosen. Vi har skapat en skola och ett samhälle som i sin tur genererar svårigheter som vi benämner ”neuropsykiatri”. Istället för att anpassa samhället efter individerna så skapar vi diagnoser och behandlingar. Bör läkarens roll vara att hjälpa individerna i en sjukdomsalstrande miljö och på så sätt bidra till miljön, eller bör läkarens roll vara att försöka förändra skola och samhälle?

Jag väljer en medelväg. Jag behandlar tidigt om jag ser ett stort behov, men undviker utredning om jag inte ser det.

Jag lyssnade på detta seminarium idag. En spännande titel och fantastiskt om det varit sant.

Men, som vanligt, var det stora ord och ingen substans som motiverade titeln.

Som ett litet utdrag så var det en halvtimmes föreläsning om suicidriskbedömning av barn, och det betonades att det inte går att göra suicidriskbedömningar i syfte att avgöra suicidrisken (vilket jag har sagt i 12 år). Föreläsaren menade ändå att det var mycket viktigt att göra för att det kunde ha en suicidpreventiv effekt ( men det var nog ett önsketänkande för det fanns inget som styrkte det påståendet).

Lite senare nämndes det att en suicidriskbedömning som talade för en hög risk, borde föranleda kontakt med teamet (vilket var märkligt eftersom det precis hade uttalats att bedömningen inte kunde användas så).

Det var i övrigt flera föreläsningar om bra insatser för barn, men ingenstans fanns någon data som bekräftade att insatserna kunde minska antalet självmord.

En besvikelse.

Det pratas allt mer om personalbrist inom vården. Avdelningar tvingas stänga, tjänster går inte att besätta, vårdköer växer. Det är illa nu, och det kommer att bli värre i en nära framtid. Det påstås att det finns pengar att anställa personal men det finns inte någon att anställa.

En orsak till att vården pratar om begreppet Nära vård är att lägga över allt fler vårduppgifter på patienter. Eftersom det saknas personal, inte pengar, så ska patienter utföra uppgifter som vårdpersonal traditionellt har utfört.

Men allt detta är bara dåliga ursäkter. Det finns ingen personalbrist. Det är en lögn. Problemet är istället att man skapat en absurd administration och att denna måste hållas igång med allt fler administratörer. Samtidigt som vårdpersonal ska ägna sig åt allt fler administrativa uppgifter istället för vård.

Problemet är detsamma inom polisen, skolan och socialtjänsten. Det saknas inte personal, men personalen som finns förväntas ägna sig åt administration istället för arbete. Administrationen är ett svart hål som omättligt suger in mer och mer samhällsresurser.

Varje enskild regel eller arbetsuppgift som skapas, kan tyckas ha en positiv intention, men när tusentals regler regnar över systemet så hinns inte arbetet med. Vården anställer fler och fler administratörer vars uppgifter på pappret är att underlätta administrationen, men i verkligheten resulterar i personer som ska övervaka och utreda den arbetande personalen, och naturligtvis hitta på nya administrativa uppgifter som ska utföras.

I journalen ska det dokumenteras in absurdum, inte bara vilka patologiska fynd vi ser och hur vi tänker behandla, utan också vad vi INTE hittar och varför vi INTE behandlar.

Eftersom vi inte kan räkna med att någon människa i samhället kan ta eget ansvar så ska vården screena efter suicidalitet, körförmåga, lämplighet att inneha vapen, farlighet, drogmissbruk, barn som far illa, våld i nära relationer… Allt ska dokumenteras i olika datasystem. Att anmäla att barn far illa är näst intill ogörligt eftersom lokala administratörer hittat på ett unikt krångligt system. De påstår att lagen kräver det men det är bara något de själva hittat på.

Information i vården ska inte överföras mellan datorsystem genom enkla knapptryckningar (vilket är väldigt enkelt för en dator). Istället skriver administratörer rutiner för hur vårdpersonal ska överföra information för hand.

I veckan gick vi igenom sekretesslagen som nu har tjogtals tillägg och extraregler, beroende på vilken sekretess vi pratar om. Samtidigt är journalen öppen för patienten, vilket kräver ytterligare regler för vad som ska journalföras och hur.

När personalen sjukskrivs för utbrändhet pga av den administrativa bördan, så anställs det administratörer som skriver åtgärdsprogram för att få tillbaka den sjukskrivne. Den sjukskrivne får inte sällan administrativa uppgifter som arbetsträning.

Olika myndigheters administratörer hittar på behov av nya intyg som ska skrivas. Försäkringskassan är naturligtvis värst och har sedan länge nått en Kafkaistisk nivå, med dussintals olika intyg och ett sjukintyg som dubblerar sidantalet vart sjunde år (följer de mönstret är det snart dags för åtta sidors sjukintyg – som läkare ska skriva). Kommunen, utbildningssystemet, kriminalvården, transportstyrelsen, läkemedelsverket, socialstyrelsen, IVO, kämpar på och försöker hitta på så mycket pappersarbete de bara kan. Allt ska utföras av läkare eftersom man tänker att läkaren ärbäst på administrativa uppgifter?.

Administratörer hittar på kontrollsystem för att kontrollera att all administration utförts korrekt, och eftersom reglerna ofta är motstridiga, så finns det alltid fel att hitta. Man låtsas att man gör detta för att vården ska bli säkrare, men den egentliga orsaken är att det ska se säkert ut. Effekten blir att vården (och polisen, skolan, socialtjänsten…) dräneras på resurser. Detta leder till fler fel och administratörernas lösning är alltid mer administration, som ska lösa de problem man orsakat.

Nä. Personalbristen inom vården är en myt. Om vi stryker administrationen och litar på vårdpersonalen så har vi resurser så det räcker. För att komma dit krävs det kloka och modiga politiker – så tyvärr är det nog ett olösligt problem.

Förmågan eller oförmågan att ta ansvar är det som skiljer en person med starka personlighetsdrag eller neuropsykiatrisk problematik med den som har en personlighetsstörning. Kardinalkriteriet för personlighetsstörning är ett genomgående mönster av överläggande av ansvar. Orsaken till, och lösningen på, de egna problemen läggs utanför den egna kontrollen.

Ingen diagnosmanual formulerar detta så tydligt som jag gör här, men detta inlägg skrivs för att påvisa att, dolt i kriterierna, är det just detta som står i både DSM och ICD.

I diagnoskriterierna för personlighetsstörning finns allmänna kriterier (där jag menar att ansvarsbristen borde vara tydligare uttalad), det finns specifika symtomkriterier för var och en av de specifika personlighetsstörningarna, och det finns slutligen beteendekriterier, d.v.s. hur patienten agerar som problemlösning. Dessa problemlösarbeteenden har effekten att någon annan person uppmanas, tvingas eller förväntas rycka in för att lösa uppkomna problem

Dr Robert Cloninger delar upp personlighetsstörningsdiagnosen i Temperament, som beskriver personlighetsdrag, och Karaktär, som beskriver personens förmåga att hantera sitt liv (dvs om det är en störning eller inte).

Jag menar inte att den personlighetsstörde manipulerar medvetet, utan att den lärt in strategier för att klara sig genom livet, men att dessa strategier har som gemensamt drag att ansvar läggs utanför den egna individen. Jag har respekt för att den personlighetsstörde ofta har haft det tufft i livet på grund av sina särdrag och att det kan ha varit svårt att lära sig att ta eget ansvar.

Personlighetsstörningar delas ofta upp i kluster A, B och C.

ICD 11 ändrar beskrivningen av Personlighetsstörningar och döper om dem till Personlighetssyndrom. Den huvudsakliga orsaken till namnbytet är att diagnosen ska vara mindre stigmatiserande. ICD 11 vill även införa symtomgradering, och även om jag kan förstå tanken med det så gör man livet onödigt krångligt för diagnossättaren och patienten. Att lära sig om personlighetsstörningar är svårt nog. Att försöka nivåbestämma störningen (eller syndromet) är inte görbart och kommer att sluta i ett cirkelresonemang. (Q: Varför klarar inte patienten sitt liv? A: För att den har en svårt personlighetssyndrom! Q: Hur vet vi att patienten har ett svårt personlighetssyndrom? A: För att den inte klarar livet!)

Kluster A

Ensamvargarna bland personlighetsstörningar

Paranoid Personlighetsstörning

Jag tror att det sker en stor underdiagnostik för denna störning. Patienten själv berättar nämligen inte en objektiv anamnes, utan beskriver hur den har blivit utsatt av en grym och okänslig omvärld, eftersom det är så den upplever livet. Vanligtvis blir diagnosen istället anpassningsstörning eller depression. För den som lever i en relation med den som har paranoid personlighetsstörning blir livet konfliktfyllt med anklagelser, gräl och att tvingas be om ursäkt.

Den paranoide skyller misslyckanden på omvärlden och anklagar ofta människor omkring sig för att kränka dennes rättigheter. Effekten blir dels att omvärlden initialt kan ömma för en människa som råkat så illa ut (för det är så personen beskriver sitt liv) och senare i relationen se sig tvingade att be om ursäkt för att patienten fortsätter ange hur illa bemött den känner sig. Sjukdomsvinsten är stark då patienten inte behöver förändra sig själv, utan överlåter till omvärlden att ta hand om den, be om ursäkt och ödmjuka sig.

Schizoid Personlighetsstörning

Det är tveksamt att kalla Schizoid personlighetsstörning för en personlighetsstörning i modern tid. Det finns i princip inga människor som uppfyller kriterier för denna störning där inte Autismspektrumtillstånd är en mer passande diagnos. Schizoid personlighetsstörning bör alltså ses som en neuropsykiatrisk åkomma. Det finns inte några direkta kriterier beskrivna som anger hur den schizoide lägger över sitt ansvar på ett aktivt sätt.

Den schizoide lever helst sitt liv ensam och har väldigt få (om några) nära vänner eller relationer och önskar heller inte ha några sådana relationer.

Schizotyp Personlighetsstörning

Det är även tveksamt om Schizotyp störning ska ses som en personlighetsstörning. DSM 5 gör det. ICD 10 gör det inte. Där kodas diagnosen som ett prepsykostiskt eller gränspsykotiskt tillstånd och det betonas individernas närhet till att drabbas av psykotiska symtom.

Liksom de Schizoida personerna ägnar sig de Schizotypa åt frånskildhet från andra och en tendens till socialt tillbakadragande, vilket leder till att den begränsade omgivningen och ett omhändertagande samhälle söker upp och försöker hjälpa individen.

Kluster B

De impulsiva och temperamentsfyllda personligheterna

Antisocial Personlighetsstörning

Den antisociale lägger allt ansvar utanför den egna personen, och det är ofta tveksamt om den över huvud taget förstår begreppet ansvar. Den antisociale ljuger, charmar, hotar och manipulerar sin omgivning, för att få sin vilja igenom eller ibland bara för att roa sig.

Emotionellt instabil Personlighetsstörning

Den Emotionellt instabile åker en känslomässig berg och dal- bana och får därigenom stora svårigheter att hantera sitt liv och sin vardag. Det är svårt att planera sitt liv när man inte vet vilket mående man kommer att ha nästa dag, eller nästa timme. Det är svårt att hantera sina relationer när de egna känslorna pendlar mellan kärlek och hat. Det kan vara svårt att lära sig att ta ansvar för sitt liv i dessa lägen.

Det kanske mest effektiva sättet att undvika egenansvar i en modern värld (där IVO sköter tillsynen) är att skada sig själv och signalera livsleda. Det får omedelbart positiva konsekvenser med uppmärksamhet och olika hjälpinsatser från närstående och vårdapparat.

Histrionisk Personlighetsstörning

Det är sällan nu för tiden som denna diagnos ställs. Istället används diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning, och det finns helt klart likheter mellan diagnoserna, men det finns de kriterier som särskiljer den histrioniska personen. Detta rör framför allt drivet att skapa drama kring den egna personen, men även tendensen att tolka in romantik och sexualitet i alldagliga relationer.

Detta kan vara användbara sätt att komma ifrån ansvar, att charma eller förföra sig ur situationer, eller att skapa dramatik för att byta ämne.

Narcissistisk Personlighetsstörning

På många sätt passar narcissisten in i kluster A. Emotionellt är den en ensamvarg, som ser sig som en alfa-människa. Bättre än andra och menar sig ha förtjänat beundran och särbehandling från sin omgivning. Det finns också likheter med autismspektrumtillstånd, där narcissistens särintresse är den egna personen.

Det finns en stark framgångsfaktor hos personerna. En person som framställer sig som självsäker, kunnig och ofelbar har uppenbara karriärfördelar och även lättare att hitta en partner. De flesta människor tänker att: om någon är så självsäker så måste den ju vara väldigt duktig. En begåvad narcissist tar sig ofta till en ledarställning och behöver sällan vård så länge den är i arbetsför ålder.

När narcissisten råkar ut för kraftiga bakslag kommer symtomen fram och reaktionen blir antingen en stark ynklighet där självcentreringen blir en djup självömkan, eller så blir narcissisten hatisk och hämndlysten – och ofta väldigt obehaglig att ha att göra med.

Narcissistens strategi att slippa egenansvar handlar om att trycka ner och utnyttja sin omgivning, och att hämndlystet och empatilöst hacka ner på den som står i vägen för de egna önskemålen. De så kallade härskartaktikerna är en god sammanfattning för narcissistens strategier.

Den narcissist som reagerar med hjälplöshet påminner initialt om en osjälvständig personlighet som kräver tröst och omhändertagande för att stå ut med sin situation.

Kluster C

De ångestdrivna personligheterna

Osjälvständig Personlighetsstörning

Hos den osjälvständige finns det inget särskilt uttalat beteende som leder till vinsten att någon annan tar ansvar. Hela diagnosen beskriver däremot just detta. Den osjälvständige klarar inte ensamhet och klarar inte vardagliga beslut och det är just detta som är kriterierna. Alla relationer, inklusive terapeutiska relationer, blir för den Osjälvständige en människa att vända sig till och överlåta beslut till. Psykoterapi är närmast kontraindicerat och hjälpen är istället att hitta en beslutsför och beskyddande partner, snälla vänner och en trygg chef. I brist på detta brukar boendestöd få axla den trygga rollen.

Den osjälvständige söker vård när den är ensamstående, men brukar ”tillfriskna” när den hittar en ny partner.

Ängslig/Fobisk Personlighetsstörning

Liksom Schizoid personlighetsstörning är jag tveksam till om den Fobiska personligheten bör ses som en personlighetsstörning eller om det snarast rör sig om en medfödd oro (att likställa med ett neuropsykiatriskt tillstånd. Temperamentet Neurotisism (”Harm avoidance” enligt Cloninger) har en stark genetisk bas och är förknippat med ökad risk för psykiatrisk sjuklighet. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) är inte möjligt att skilja från Fobisk personlighet och gränsdragningen får vara om patienten har haft sin ångestläggning hela livet eller om det går att ange en debut efter tonåren. Läkemedel och psykoterapier kan ha en lindrande effekt. Om effekten är botande bör man överväga annan diagnos än personlighetsstörning.

Den ängsliga personlighetsstörningen går ofta, men inte alltid, hand i hand med den osjälvständiga, och letar då efter en stödperson (partner, chef, kompis…) som kan fatta beslut och ta ansvar.

Att nedvärdera sig själv i tal (”jag är så dum och ful och misslyckad…”) är ofta effektivt för att slippa omvärldens kritik eller krav.

Tvångsmässig Personlighetsstörning

Liksom de schizoida och de schizotypa personligheterna så undviker de tvångsmässiga helst sociala kontakter. De fastnar i att skapa teoretisk ordning som de sedan inte hinner utföra i praktiken. Listor och regler tar upp så mycket tid att det till slut blir på bekostnad av att verkställa listorna och reglerna. Inte sällan slutar de tvångsmässiga personerna som ensamvargar då de inte är nöjda med omvärldens sätt att utföra arbetsuppgifter.

Den tvångsmässige insisterar orättmätigt för att andra ska göra saker på sitt sätt och skyller felen på den som inte följt de listor och regler som finns.

För att sammanfatta så använder antisociala, narcissistiska och paranoida störningar hot om repressalier som huvudsaklig strategi. Osjälvständiga, fobiska och emotionellt instabila signalerar hjälplöshet, histrioniska utlovar belöningar och slutligen schizoida, schizotypa och tvångsmässiga undviker sociala kontakter för att inte ta ansvar. Återigen är det sällan medvetna val för att undvika ansvar och det bör vanligtvis inte betraktas som manipulation, men undvikandet av ansvar gör att det blir svårt att växa som människa och uppnå autonomi.

Offerrollen är ett vanligt beteende för att hålla sig kvar i en ansvarsbefriad livssituation. Det finns naturligtvis människor som råkar mycket illa ut och mår mycket dåligt med förändrade beteenden och nedsatt autonomi p.g.a. av trauma. Man bör ha all sympati med dessa människor och de behöver initialt ofta stöd från närstående och kanske från samhället. Att fastna i, eller utnyttja sin offersituation betyder dock att man närmar sig ett personlighetsstört beteende. Vården bör på alla sätt hjälpa patienten att lämna sin offerroll. Det är det som är vårdens uppdrag – inte att långsiktigt ägna sig åt ett destruktivt omhändertagande.

Kränkthet är ett annat, modernt, beteende för att placera sig i en ansvarsbefriad situation. Lättkränkthet har, inom psykiatrin, länge ansetts vara ett drag av personlighetsstörning innan det i i en massmedial värld närmast blev en dygd. Kränkthet är en undergrupp till offerroll, och det finns naturligtvis äkta kränkningar, liksom det finns offer. Att ha som genomgripande strategi att bli kränkt är ett tecken på personlighetsstörning.

Vi är mitt inne i den neuropsykiatriska diagnosvågen då psykiatriska patienters låga funktion ska förklaras med neuropsykiatri. Mycket av detta är bra. De neuropsykiatriska kriterierna är i stort sett desamma som personlighetens Temperament. Det innebär dock att den person som har en neuropsykiatrisk diagnos, och som regelmässigt skyller egna misslyckanden på omvärlden, bör istället ha en personlighetsstörningsdiagnos.

När jag skyller på läraren för att jag misslyckas på prov, när jag skyller på något min partner har sagt för länge sedan och som fortfarande gör mig ledsen, när jag skyller på min ADHD för att jag dricker alkohol, när jag skyller på polisen för att de är bryska när jag gör våldsamt motstånd, när jag skyller på min bipolaritet för att jag är otrogen, när jag skyller på chefen för att mitt arbete är oengagerande, när jag skyller min egen brist på framgång på dolda strukturer i samhället, när jag skyller på att soc är snåla för att jag inte får de pengar jag vill ha… Då bör jag istället fundera om jag själv har gjort mitt bästa. Och om jag har som en genomgående strategi i livet att alltid skylla på omständigheterna eller omgivningen – då uppfyller jag troligen kriterierna för personlighetsstörning.

Jag menar att jag med detta resonemang kan påvisa att kardinalsymtomet vid personlighetsstörning är ett genomgående mönster av överläggande av ansvar. Någon påläst diagnostiker kanske menar att det går att uppfylla kriterierna för dessa störningar utan de kriterier som är ansvarsöverläggande. Det är visserligen sant i teorin, men i verkligheten söker inte de vård som inte använder ansvarsöverläggande.

Varför är detta ett viktigt inlägg?

Jo, för vid behandling av sjukdomstillstånd inom psykiatrin är det viktigt att avlasta patienter ansvar. Framför allt den djupt deprimerade patienten plågar sig själv med förödande samvetskval. En viktig del av behandlingen är att avlasta patienten. Just den avlastning, som är så viktig för den deprimerade, är så skadlig för den personlighetsstörde. Är vi inte medvetna om denna skillnad så bidrar psykiatrin till att skapa patienter. Kontrollmyndigheternas (HSAN, Socialstyrelsen och numera IVO) utpekande av vårdpersonal i LexMaria-utredningar efter suicid, likväl som en illa skriven lag mot att uppmana till självmord, bidrar till att öka antalet personlighetsstörda.

Det är kostsamt för samhället och det minskar funktionsnivån hos den personlighetsstörde.

2015 skrev jag ner mina nyårsmål för psykiatrin, och jag fortsatte med samma mål varje år till 2019 och kommenterade vad jag upplevde förändrades inom vart område. Nu har det gått åtta år och det kanske är dags att kommentera igen…

1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. Det händer ju något inom detta område men det är svårt att vara säker på vart det slutar. IVO kan fortfarande inte peka ut orsaker till självmord, men de uttrycker sig inte lika överlägset, självsäkert längre. Det var länge sedan jag läste en händelseanalys eller internanalys där ”icke genomförd suicidriskbedömning” beskrevs vara ”orsaken till självmordet”, vilket mer eller mindre var regel tidigare. Samtidigt har jag inte sett att varken IVO eller socialstyrelsen har gjort avbön och tydligt gått ut och meddelat att de gjort bort sig under flera år.

2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Det här målet ser det ut som om jag får stryka nästa nyår. Inriktningsbeslut är fattat. neuropsykiatrin och psykiatri slås ihop under 2023.

3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. Ja. Kanske inte alla ännu, men vi närmar oss och vi hade varit ännu närmare om inte klåparna som programmerar datajournalen hade gjort en usel datalösning. Men vi är på väg mot målet och vi kommer att komma dit.

4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Nä. Eller jo, men ändå inte. Nya regeringen har gått ut med att det ska göras en förändring av händelseanalyser efter självmord. Man kallar det ”Haverikommissioner” och fler aktörer ska tydligen vara inblandade. Mer pengar ska alltså satsas på detta. Det tycks dock som att man fortfarande tänker använda sig av ”olycksfallsperspektivet” och då är det bortkastade pengar. Olycksfallsperspektivet kan man bara använda om man vet vad som är rätt och fel att göra vid suicidprevention, och de vet vi fortfarande inte.

5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Den här frågan har jag inte hört något om och den är säkert inte särskilt aktuell längre. Den enda vårdskadan som diskuterats inom psykiatrin i någon utsträckning är ju egentligen självmord, som inte kan anses vara en vårdskada. Därav behovet av en bättre definition.

På åtta år har det alltså hänt lite grand. Det går långsamt men det går åtminstone åt rätt håll vad det verkar.