PROBLEM
Funktionsgrad: 27-årig man. Nyinflyttad i Regionen. Bor i lägenhet med flickvän. Arbetar som hantverkare. Ett barn, 4 år, i tidigare relation. Ingen kontakt med barn eller modern. Skuldsatt. Missbruk i perioder
Tidigare sjukhistoria: Tre tidigare slutenvårdstillfällen på grund av maniska skov, varav två på tvångsvård. Missbrukar under maniska skov. Tagit stora lån och är skuldsatt. Dömd för vårdslöshet i trafik och har förlorat körkortet.
Tidigare behandlingshistorik: Det beskrivs god effekt av såväl stämningsstabiliserande läkemedel och neuroleptokum. Följsamheten är dock bristande och patienten tenderar att avsluta behandlingen en tid efter slutenvård. Är i dagsläget medicinfri. Innan flytten till regionen har patienten stått i kö för neuropsykiatrisk utredning.
Bedömning av patienten och problembilden: Patienten har en tydlig bipolär sjukdom typ 1, som är behandlingskrävande. Det finns ingen vinst att utreda ytterligare sjukdomar, som ändå inte leder till andra insatser. Patienten tycks enbart missbruka i maniska perioder.
Eventuellt Etiskt resonemang: För vart skov patienten hamnar i kommer funktionsnivån att sjunka, och det är mycket hög risk att skoven kommer att fortsätta. Tvångsvård i öppenvård och injektionsbehandling är indicerat.
MÅL
Stämningsstailisering
Nykterhet/Drogfrihet
Egen försörjning
Återta körkort
ÅTGÄRD
Fats vårdkontakt för att motivera till behandling
Erbjudande om läkemedelsbehandling, i första hand Litium
Bipolär skola
Erbjudande om närståendestöd
UTVÄRDERING
Årligen av läkare. Regelbundet av fast vårdkontakt
HANDLINGSPLAN
Om patienten drabbas av ytterligare skov bör tvångsvård och efterföljande tvång i öppenvård övervägas. Injektionsbehandling med Depotneuroleptikum bör också övervägas som tillägg till eventuell tablettbehandling.
KOMMENTARER
Detta är en tydligt sjuk patient med en välkänd sjukdom. Vården kan med hög sannolikhet förutsäga prognosen. Utmaningen vid behandling av bipolär sjukdom typ 1 är patientens följsamhet. Det finns utmärkta läkemedel, men det är ofta jobbigt för patienten att acceptera sin sjukdom tidigt i vårdförloppet.
Som jag ser det bör vården tidigt överväga tvångsvård i öppenvård för att öka chansen för läkemedelsintag, särskilt när det gäller en ung människa som redan har försatt sig i bekymmersamma situationer. Bipolär sjukdom typ 1 är en degenerativ sjukdom där vi kan förvänta oss en sjunkande intelligenskvot och en påtagligt försämrad kreativitet och funktionsnivå för vart skov patienten hamnar i.
Inte sällan får vårdarbetare för sig att ytterligare tillstånd (framför allt neuropsykiatri och trauma) ska utredas. Detta är både onödigt och skadligt när diagnosen är så uppenbar som exemplet ovan.
För en patient med maniska skov och låg följsamhet till behandling bör körkortet dras in. Patienten bör uppvisa minst sex månaders nykterhet och följsamhet till behandling för att vården skall tillstyrka att patienten återfår körkortet
Ytterligare ett exempel på hur en vårdplan formuleras.
PROBLEM
47-årig kvinna. Sjukskriven sedan 12 år tillbaka. Arbetat som undersköterska. Utbrändhetsproblematik. Värkproblematik. Ensamboende. Har en särbo. 3 vuxna barn boendes på annan ort. Dålig ekonomi. Ingen missbruk men viss konsumtion av vin.
Sökt primärvården med värkproblematik. Behandlats med antidepressiva och psykoterapi via vårdcentralen under tre år. Behandling inom psykiatrin i nio år. Initialt misstanke om maskerad depression, därefter bipolärdiagnos, därefter PTSD-diagnos efter ett våldsamt förhållande i ungdomen. Nu misstanke om autismdiagnos.
Har provat åtta olika antidepressiva och dessutom i kombination. Har provat stämningsstabiliserande . Kort behandlingsförsök med Litium. Senaste åren behandlad med neuroleptikum som resulterat i viktuppgång, utan ökad arbetsförmåga. Framför allt träffat tillfälliga läkare inom psykiatrin. Parallellt behandlad för sin smärtproblematik inom smärtenhet vid två tillfällen. Erhållit sammanlagt fem psykoterapier, varav två längre, en traumaterapi på fyra år utan ökad arbetsförmåga. Erhållit arbetsterapi, kuratorskontakt. Arbetstränat vid flera tillfällen med olika former av anpassningar. Är följsam till alla behandlingsförsök och försök till arbetsträning.
Ingentingting talar för autismdiagnos. Mycket talar för omhändertagande och neurotiska temperamentsdrag i personligheten. 12 års behandlingsförsök utan någon effekt på arbetsförmågan gör det uppenbart att patienten inte kommer att gå att rehabilitera. En eventuell autismdiagnos skulle inte innebära någon ny insats som kan förväntas leda till arbete.
Fortsatt kontakt med psykiatrin strävar efter permanent sjukersättning (förtidspension)
MÅL
Förtidspension – permanent sjukersättning
Läkemedelssanering
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt
Kontakt med rehabteam för underlag inför läkarutlåtande inför sjukersättning
Läkarkontakt för läkemedelssanering
Inga ytterligare insatser ska erbjudas inom psykiatrin
KOMMENTAR
Detta har varit en vanlig patient inom psykiatrin. Inremitterad för någon form av illabefinnande för länge sedan. Ingen tydlig diagnos men en nedsatt funktion. Tillfälliga insatser utan samordning. Emellanåt har behandlare givit upp, men istället för att avsluta så insatser så har man hittat på ett nytt diagnosspår att följa. Om det fanns något hopp om rehabilitering initialt så har ett decennium av sjukskrivning grusat det. Övermedicinerad trots att ingen förhöjd funktion kan anas.
Det är ytterst viktigt att denna typ av patient tidigt får en vårdplan, med en tydlig diagnoshypotes, mål och tidsram. Målet ska alltid vara: Återgång i arbete – eftersom det är det patienten behöver för att uppnå autonomi. Denna sjukdomshistoria uppkommer när vården haft som outtalat mål: Välbefinnande, men inte haft någon insats som leder dit, och som dessutom tagit bort patientens egen drivkraft.
Det uppstår ofta en diskussion om vi inte ska behandla lidandet även om vi ger upp tanken på rehabilitering. Generellt bör vi inte göra det, eftersom det vanligtvis leder till övermedicinering, inaktivitet och biverkningar – utan att egentligen minska lidandet.
Jag poängterar alltid i Åtgärder att inga ytterligare insatser ska utföras då det är så vanligt att tillfälliga vårdkontakter sätter in ett piller eller skriver någon remiss.
Jag skrev nyligen om hur en vårdplan bör se ut. Låt mig ge ett exempel på hur det kan se ut för en enskild patient. Detta är endast ett exempel och inte en riktig patient
PROBLEM
Funktionsgrad: Kvinna 35 år. Sjukskriven sedan sex månader från arbete som lärare. Bor i lägenhet. Ensamboende efter nyligt uppbrott i relationen. Vårdnad om två barn 3 och 6 år gamla varannan vecka. Dålig ekonomi. Dricker en del vin de veckor hon inte har barnen.
Tidigare sjukhistoria: En del kontakter med primärvården genom åren med ångestsymtom. Korta terapeutiska kontakter och enstaka behandling med SSRI, som haft tillfälligt god effekt.
Bedömning av patienten och problembilden: Inremitterad med frågeställning om ADHD eller bipolär sjukdom, efter sex månaders sjukskrivning, och utebliven effekt av antidepressiva läkemedel.
Min bedömning är att ingenting talar för vare sig bipolaritet eller neuropsykiatrisk åkomma. Funktionsnedsättningen tycks var en fullt normal reaktion på uppbrott i relationen och ökad alkoholanvändning.
MÅL
Återgång till arbete
Avstå från alkohol
Fungerande föräldraskap
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt för stöd i alkoholstopp och planering inför återgång i arbete
Erbjudande om antabus
Kontakt med kurator för att planera ekonomi
Ev kontakt med kommunen om det behövs stöd gällande barnen
Nedtrappning av sjukskrivning under fyra månader
UTVÄRDERING
Avslut inom psykiatrin om sex månader. Ingen ytterligare sjukskrivning efter fyra månader.
Eventuell återremiss till primärvård om det finns behov av fortsatt receptförskrivning
KOMMENTAR
Förmodligen hade remissen på denna patient inte accepterats av psykiatrin i Växjö i dagsläget. Patienten mår dåligt och har förlorat sin arbetsförmåga i samband med ett uppbrott i en relation. Detta är inte sjukligt utan en helt normal mänsklig reaktion. Man bör undvika att patologisera normala reaktioner genom utredningar, diagnoser och behandlingar.
Man kan naturligtvis känna stark sympati för att patienten far illa, men det patienten behöver är att återta sin funktion som självförsörjande och fungerande förälder. Alkohol och sjukskrivning kommer enbart att vara destruktivt i längden. Antabus kan tyckas vara väl tilltaget så tidigt i sjukhistorien, men jag ser det som viktigt att markera att alkoholen är ett problem innan det har förstört livet för patienten.
Sjukskrivningstiden kan tyckas lång och så kan det bli när patienten signalerar ett stort lidande. Man kan naturligtvis bryta sjukskrivningen omedelbart, men jag föredrar en nedtrappning samtidigt med tydligheten att den inte kommer att förlängas ytterligare
Det här hade kunnat vara Växjö, och mitt beslut. Aftonbladet rapporterar om en patient som fått diagnos ADHD men som nekas behandling av den offentliga sjukvården.
Emelie betalade 34 000 kronor för adhd-utredning – nekas vård hos regionen https://www.aftonbladet.se/a/gwPXl0
Det här kommer vi att få se betydligt mer av under de kommande åren. De privata aktörernas drivkraft är att ge kunden det den vill ha = en ADHD-diagnos. Den offentliga vårdens drivkraft är att prioritera de som har mest nytta av behandling. Självklart genererar detta en konflikt.
Och det tydliggör ett av problemen med utredningsvansinnet. ADHD är ingen avgränsad diagnos, den är ett cirkelresonemang. Utredningen handlar om gränsdragningen mellan patologi och normalt, och tjänar man pengar på att kalla något för patologi, så ökar chansen att man hittar patologi.
ADHD är inte heller en diagnos som måste behandlas. Det är ju bara en sammanfattning av vilka svårigheter som utredningen har iakttagit. Vissa av dessa svårigheter kan mildras av behandling och då är det indicerat, men det viktigaste är fortfarande att hamna i rätt sammanhang och undvika att göra destruktiva saker – det vill säga samma råd som gäller för alla människor.
Jag lider med Emelie och andra patienter som lockas in i tron att en diagnos löser problem.
Det är dags att skriva om vårdplaner, som jag menar är det mest effektiva sättet att bedriva vård, inte bara för patienten utan även för organisationen. Jag ska inte fördjupa mig i resonemanget och utmaningarna gällande vårdplaner här, utan presenterar bara utförandet
PROBLEM
Problembeskrivningen kan innehålla en rad om varför patienten söker vård, men kan också bestå av en novell som beskriver en mer avancerad problematik.
Funktionsgrad: Vad arbetar patienten med? Hur bor patienten? Vilka nära relationer har patienten (inte minst barn under 18)? Hur fungerar patientens ekonomi? Finns det missbruk/beroende med i bilden? Finns det andra destruktiva beteenden?
Tidigare sjukhistoria: Hur länge har patienten behandlats inom vården? Vilka diagnoser har den behandlats för? Tidigare inneliggande vård? Kroppslig sjukdom som påverkar funktionsnivån eller fortsatt behandling.
Tidigare behandlingshistorik: Hur har tidigare behandlingar utfallit? Uppenbarligen har de inte hjälpt patienten till autonomi, eftersom patienten fortfarande är aktuell för vård. Tidigare behandlingar bör ses som en lång rad misslyckanden eller åtminstone otillräcklig effekt.
Bedömning av patienten och problembilden: Vilken problematik, om någon, ska behandlas? Vad är sannolikheten för lyckat resultat?
Eventuellt Etiskt resonemang: Ibland finns det konflikter i behandlingsarbetet som stör vården. Symtomlindring krockar med långsiktig nytta, behandlingen av två diagnoser krockar med varandra, patientens önskemål krockar med vårdens bedömning, en typ av risker krockar med en annan typ av risker, behandlingsmöjligheten krockar med patientens följsamhet och så vidare… Det finns stora fördelar att försöka dokumentera dessa konflikter och varför vi som behandlare väljer en viss väg att gå.
MÅL
Att beskriva målen med vården är bland det svåraste då det finns en föreställning att ”dåligt mående” är problemet och att ”må bra” är målet. Detta är inte sant och orden leder in vården (och patienten) på fel spår. Målet för psykiatrisk vård kan i stort sett alltid sammanfattas med AUTONOMI – eller åtminstone så mycket autonomi som går att uppnå!
I stort sett handlar detta om tre olika spår att följa (och det går att följa flera spår samtidigt):
Bot och stabilisering: Detta mål fungerar för patienter som har väldefinierade sjukdomar. Det fungerar inte för kriser, anpassningsstörningar, personlighetsstörningar eller neuropsykiatriska störningar då detta inte är sjukdomar
Förhöjd funktion: Återgång i arbete/sysselsättning, förmågan att klara sig i egen bostad, hållbar ekonomi, sunda relationer, goda levnadsvanor
Minskad destruktivitet: Avsluta missbruk och beroende. Upphöra med destruktiva beteenden.
Ibland kan målet även vara att leda patienten till rätt samhällsinstans där rätt hjälp finns att få, eller att stödja någon samhällsinstans som står för omvårdnaden av en gravt funktionsnedsatt patient. Målet kan faktiskt också vara att hitta ett mål, eftersom det kan vara svårt att definiera tidigt i processen.
Vart vill patienten nå i livet efter sin kontakt med psykiatrin?
Tvångsvård är ju ett specialfall där tvångsvården i sig är en insats som begränsar patientens autonomi. Ett viktigt mål med tvångsvården är naturligtvis att den ska upphöra. (Det skiljer sig egentligen inte från sjukskrivning eller psykiatrikontakt, där målen är att sjukskrivningen ska upphöra eller att psykiatrikontakten ska upphöra, eftersom båda dessa ger sänkt autonomi).
ÅTGÄRD
Här gäller det att fundera ut vilka insatser och åtgärder som skulle kunna hjälpa patienten att uppnå de mål som framkommit. Finns åtgärderna inom psykiatrin? Behöver någon annan aktör vara delaktig i behandlingsarbetet (närstående, arbetsgivare, missbruksvården, försäkringskassan, primärvården, polisen, kroppssjukvården?)
Fast vårdkontakt är basen i vårdarbetet. Det är den viktigaste åtgärden som kan ha en bred uppgift
Läkemedel är vanligt inom psykiatrin och brukar ingå som åtgärd.
Arbetsterapi har ofta en plats för att höja funktionen
Psykoedukation, gärna i gruppform, är ofta hjälpsamt
Levnadsvanor med fokus på beteendeaktivering gällande kost, sömn och motion – vilket kan ges i samråd med den fasta vårdkontakten.
I enstaka fall har även psykoterapi en plats
….samt att det finns en uppsjö med andra insatser. Poängen är att det ska finnas en tydlig koppling mellan den planerade insatsen och det angivna målet, och en övertygelse att åtgärden kan komma att leda till målet.
UTVÄRDERING
Har man varit noggrann med de tidigare rubrikerna, så är detta bara ett datum som anger när målet ska vara uppfyllt. Iblafnd kan det vara hjälpsamt att tydliggöra vad som händer efteråt. Utvärderingen får ta ställning till om målet var realistiskt och om åtgärderna hade planerad effekt. I idealfallet är det precis vad som har hänt och patienten kan avslutas med förhöjd autonomi. Ibland får vårdplanen förändras och uppdateras och ibland får vi konstatera att psykiatriska insatser inte kommer att hjälpa patienten.
HANDLINGSPLAN
För patienter med en problematik, där vi kan förvänta oss akuta kontakter, är det klokt att ha diskuterat igenom en handlingsplan med patienten så att det akuta omhändertagandet blir så planerat som möjligt. Möjligheten till egeninläggning är en sådan insats.
Jag har svårt att släppa detta ämne för det är så uppenbart och grundläggande fel. Jag vet ännu inte om detta är regionens inställning eller ett hastigt formulerat inlägg på regionens Instagram:
(Jag utgår från att det är regionens inställning)
Men låt oss bortse från regionens uppmaning till läkare och andra medarbetare, att medvetet ljuga i sina journalanteckningar
Låt oss också bortse från riskerna med att regionen normaliserar en patologisk ideologi. Det är inte ofarligt att tala om för unga, identitetssökande individer att ”kön är något man väljer”, eller ”det är en kränkning att omnämnas med ett pronomen”.
Låt oss titta på kostnaden för denna senaste skenhelighet. Jag förstår att alla självgoda aktivister tror att det här på något sätt skulle vara kostnadsfritt. Det är det inte!
Låt oss säga att frågan ”vilket pronomen patienten använder sig av” – och efterföljande dokumentation, enbart tar någon minut, så ska denna minut multipliceras med samtliga patientbesök inom vården. Låt oss då räkna med att detta dygdsignalerande kostar 100.000 patientbesök i Sverige under ett år. Det är alltså riktiga patienter med riktiga sjukdomar som ska prioriteras bort för att en liten grupp demagoger ska få signalera sina dygder.
Det är oerhört provocerande när jag ena stunden ska förklara för en närstående varför någon, med klart oroande symtom på sjukdom, ska behöva vänta i veckor på en vårdkontakt, och i nästa sekund läsa regionens önskan att lägga än mer resurser på fullständigt meningslöst trams.
Och den nedlåtande avslutningen i Instagraminlägget ”På detta sätt kan du visa respekt och medverka till ett bättre bemötande”, osar av inbillad, moralisk överlägsenhet.
Själv kommer jag från en tidsålder när vi lärde oss respektera och bemöta ALLA människor som de individer de är. Vi utsåg inte olika subgrupper av mänskligheten som skulle bemötas med extra vördnad utifrån sin identitet.
Detta kostsamma, kvasireligiösa nonsens behöver få ett slut!
Region Kronoberg önskar vara moderna, inkluderande och respektfulla och publicerar en liten text på Instagram:
Man kan tycka det är ett litet problem och en liten ansträngning, men….
En människas pronomen är ingenting som vi äger själva. Rent grammatiskt använder vi orden ”jag” och ”mig” om oss själva. De pronomen som diskussionen handlar om är de som andra använder om oss, dvs ”hon” eller ”han”
Detta innebär att:
– Den patient som ser ut som en man, har ett mansnamn och ojämn näst sista siffra i personnumret kommer att benämnas ”han” i journalanteckningar.
– Den patient som ser ut som en kvinna, har ett kvinnonamn och jämn näst sista siffra i personnumret kommer att benämnas ”hon” i journalanteckningar.
Att bli benämd med fel pronomen är ingen kränkning. Det är ett bevis för att man gjort ett dåligt jobb (Man har inte ansökt om namnbyte, man har inte ansökt om att få byta juridiskt kön och man ser inte ut som det kön man önskar tillhöra). Det är alltså en signal att man ska förbättra sina ansträngningar.
Region Kronobergs utspel är så ologiskt. Jag, som läkare, ska alltså inte beskriva verkligheten i min journalanteckning, utan jag ska dokumentera patientens uppfattning och låtsas att det är min iakttagelse och slutsats.
…och detta barnsliga skådespel anses alltså inte vara kränkande för patienten?
Jag vill nog först ha det tydligt inskrivet i mitt anställningsavtal att det ingår i mitt arbete att jag ska ljuga för patienter och dokumentera osanna uppgifter som om de vore sanna, innan jag ändrar mitt arbetssätt.
Det fyndigaste jag sett på internet i år
Jag fick frågan om varför jag har sagt att effekten av centralstimulantia till äldre, över 45, är bristfällig, eller till och med obefintlig. Det är min erfarenhet, men låt mig resonera omkring det.
Det finns personer över 45 som har nytta av läkemedlet, och även avgörande nytta.
Centralstimulerande läkemedel är amfetamin eller amfetaminliknande substanser. Amfetamin ger ofta positiva upplevelser och känsla av att lyckas utan ansträngning. Inte helt olikt alkohol eller bensodiazepiner. Amfetamin är möjligt att missbruka och har ett antal andra negativa effekter. För att undvika överförskrivning av ett så kraftfullt preparat så har man infört långtgående rekommendationer om utredning och uppföljning.
Ska vården förskriva sådana substanser bör vi vara övertygade om att de positiva effekterna överväger de negativa.
Så hur bör vi definiera ”nytta” när det gäller amfetaminliknande substanser? Att utgå från patientens subjektiva upplevelse blir svårt eftersom välbefinnandet kan upplevas som nytta. Som jag ser det bör vi utvärdera ”avgörande effekt”, som att patienten klarar av att gå ut skolan med godkända betyg, att patienten klarar av att arbeta och försörja sig, eller att patienten klarar att sluta med destruktiva beteenden, tack vare läkemedlet.
Vi behöver också ta hänsyn till långtidseffekten. ADHD ska ju vara en livslång diagnos. Ska vi anse att en läkemedel gör nytta så behöver effekten finnas under lång tid. Så är det i många fall, medan vi ibland bara ser nyttan under kortare perioder.
Om vi ska utvärdera läkemedlets effekt så måste vi också fundera på hur mycket som är effekt av andra faktorer. För den som erhåller centralstimulerande så ingår ofta krav på nykterhet och drogfrihet, pedagogiska och strukturhöjande insatser, regelbunden uppföljning, en trygg förklaringsmodell för livets svårigheter samt att tiden går. Vad hade hänt om patienten bara fått de andra insatserna utan läkemedel? Människor redde sina liv ungefär lika bra innan vi hade dessa läkemedel.
Ytterligare en aspekt är vårdens perspektiv när vi mäter effekter på gruppnivå. Vid alla behandlingar finns det patienter som har mer nytta än biverkningar av behandling, och det finns de som inte upplever någon effekt eller oacceptabla biverkningar. Det gäller även placebo, där vissa patienter kan rapportera god effekt, som ju inte kan vara en effekt av läkemedlet. Från vårdens perspektiv är det svårt att säga att ett läkemedel är effektivt om det är lika många patienter som försämras son de som förbättras
Med denna bakgrund är min erfarenhet att centralstimulerande läkemedel ger bäst effekt, störst nytta och minst antal biverkningar hos unga patienter. Ju yngre desto bättre.
Om patienten är över 45 år gammal förväntar jag mig ingen avgörande effekt, även om patienten kan bli både lite piggare och gladare under en period.
Självklart finns det patienter som börjar med dessa läkemedel på äldre dar, och som har avgörande nytta, men de tillhör undantagen.
För att spetsa till problatiken kan man ställa sig frågan: Hur många äldre patienter behöver känna sig piggare av läkemedel för att rättfärdiga att en patient får ett psykosgenombrott?
Gamla hus måste naturligtvis renoveras ibland. När en byggnad har stått länge kan man förvänta sig att den har blivit sliten.
Vuxenpsykiatrin i Växjö har ju stått färdigt i hela fyra år nu. Dussintals människor har gått på stengolvet i entrén.
Det är självklart att vi måste riva upp golvet nu och lägga nytt!
Jag oroar mig lite för att de ska ordna avloppet samtidigt så att kloakdoften ska försvinna från våra möteslokaler. När man vant sig vid doften känns det bara uppiggande i näsborrarna.
