I filmen ”Livet från den ljusa sidan” tillfrågas den osympatiske författaren Melvin Udall (utmärkt spelad av Jack Nicholson) av en receptionist: -”How do you write women so well?”, varvid Melvin svarar: -”I think of a man, and I take away reason and accountability”. Det är naturligtvis ett sätt att definiera en kvinna (dvs: en man utan förnuft och ansvarskänsla), men Melvin Udall är inte den instans på jorden som definierar vad en kvinna är. Det gör våra gener. Kvinnor saknar Y-kromosomer och har utvecklats på ett sätt. Män har Y-kromosomer och utvecklas på ett annat sätt. Poängen med denna inledning är att illustrera att vi privat kan definiera vad som helst, hur som helst, men vi kan inte kräva att alla andra ska hålla med. Varken Melvin Udall eller någon annan definierar för mänskligheten vad en man eller kvinna är – det gör generna!
Det finns människor som upplever att de är födda i fel kön och har en livslång längtan att tillhöra det andra könet. Detta är känt sedan länge och den psykiatriska diagnosen för detta tillstånd är Transsexualism. 1952 genomfördes den första lyckade könsförändrande operationen där en man opererade om sig till kvinna (och överlevde operationen). Under kommande decennier förfinades tekniker och läkemedel och årligen har en ytterst liten del av befolkningen genomgått könsförändrande behandling, inte sällan med förbättrad livskvalitet som följd. Detta är personer med Transsexualism.
De senaste tjugo åren, med god hjälp av internet och sociala medier, har vi sett en explosiv utveckling på området där vi ser en massiv tillströmning av människor som tror sig vara transsexuella och som hoppas att hormoner och operationer är det som är deras frälsning. Det har uppstått, vad jag väljer att kalla, en transideologi.
Det har blivit näst intill omöjligt att diskutera transsexualism från en objektiv ståndpunkt, framför allt beroende på transideologin. Transideologin använder personer med transsexualism som mänskliga sköldar för att skydda sig från kritik. Man menar att den som kritiserar ideologin trakasserar personerna med transsexualism – även om så inte är fallet. På så vis har denna ideologi lyckats växa sig stark.
Jag använder ordet ideologi för det är det som ligger närmast. Idéerna bakom ideologin kan inte beskrivas som teorier, för de är redan motbevisade. De kan inte beskrivas som vetenskap för, trots att man använder vetenskaplig terminologi när det gagnar ideologin, så följer man inte vedertagna vetenskapliga principer. Det skulle kunna beskrivas som en vanföreställning eller masspsykos, men vi brukar inte använda de termerna när så många personer är involverade. Det är en lära, en människosyn, en utopi och en önskan att påverka andra människor att acceptera läran, så ideologi är väl det mest passande ordet.
Jag uttrycker inga åsikter om personer med transsexualism i denna text, men jag diskuterar transideologin.
Det som kommer närmast att vara en teori inom transideologin är uttrycket ”kön är en social konstruktion”, som egentligen sammanfattar fundamentet i ideologin. Men kön är ingen social konstruktion. Visst finns det exempel på att skillnaderna mellan könen har förtydligats eller förstärkts genom att skilja på klädval, sysslor i samhället och språkbruk i alla mänskliga kulturer, men i grunden finns det en genetisk skillnad mellan könen – som är nödvändig för artens fortlevnad. (Om kön är en social konstruktion, vad behöver man hormonerna till?). Med detta faller egentligen hela transideologin, men det förstår inte ideologin.
Det har konstruerats en världsbild och ett språkbruk kring detta för att dölja bristen på vetenskap. Termer som ”binär” och ”ickebinär”, ska beskriva de som tror att det finns två kön (vilket är sant) och de som tror att det finns ett könlöst tillstånd (vilket det inte finns). Termer som ”cis-man” som betyder ”man” och ”trans-man” som jag gissar är en biologisk kvinna som genomgått könsförändring till man. För att skapa ett språk som stöder ideologin används också termerna ”könskorrigering” eller ”könsbekräftande behandling” för att betona att det kön en person upplever sig vara, är mer korrekt än det biologiska kön som han eller hon är född med. En korrekt och neutral term är ”könsförändrande behandling” (som jag använder i denna text). ”Könsbyte” är också en dålig term eftersom det faktiskt inte går att byta kön – generna är som de är. Inom ideologin försöker man införa termen att en nyfödd ”tilldelas” ett visst kön när det föds, för att betona att biologin är oviktig och att personens upplevelse av sitt kön är det korrekta. Men återigen har ideologin fel. Vi tilldelas inte kön från födseln utan det fastställs vid inspektion om hur generna format könsorganen (”snopp eller snippa”?)
Detta språkbruk är nonsens och relativt lätt att genomskåda, men det är här transideologin har ett övertygande argument: Att ifrågasätta är att kränka! Den som inte använder det påhittade språkbruket och inte accepterar att ”kön är en social konstruktion” kränker människor med transsexualism. Det här är naturligtvis inte sant att det är kränkande, men det har visat sig vara en ytterst effektiv strategi. Ingen politiker och knappast några företag vågar ens andas om att ideologin inte stämmer med verkligheten utan man spelar med.
I Sverige finns det fyra pronomen: han, hon, den, det. Ideologin har hittat på att det är en kränkning att använda fel pronomen. (Man kan visserligen använda fel pronomen i försök att kränka, och det finns historiska exempel som t.ex. ”Kung Byxlös”, om drottning Margareta eller ”Kjolekungen” om norske kronprinsen Christian Frederik som vek sig för Karl XIV Johan). Men att därifrån dra slutsatsen att fel pronomen skulle vara en kränkning är fel. Om en person ser ut som en kvinna, har ett kvinnligt namn och en jämn, näst sista siffra i personnumret (dvs är juridisk kvinna) så kommer de flesta att använda pronomenet ”hon” när hon omnämns (oavsett vilken genuppsättning hon har). Det är alltså personen själv som har ansvar för vilket pronomen som används, och inte den som använder pronomenet. Den onödiga ordet ”hen” har införts, bland annat för att försöka undvika att kränka någon, vilket framför allt för med sig ett slags erkännande att det är en rättighet att känna sig kränkt över något så ytterligt banalt som ett pronomen.
Transideologin försöker åka snålskjuts på tidigare grupper som kastat av sig det sociala oket från ett äldre samhälle, och menar att man utsätts för samma förtryck och motstånd som kvinnor eller homosexuella, men liknelsen haltar betänkligt. Kvinnor och homosexuella kämpade för att få samma rättigheter som män och heterosexuella, men transideologin kämpar för att prångla på sin omgivning ett språkbruk och en ideologi som bevisligen är fel. En annan skillnad är att kvinnor och homosexuella inte krävde operationer som skulle förändra deras liv för alltid och som inte skulle gå att ångra, när de påtalade sina rättigheter.
Ju längre tiden går tycks det också som att transideologin kommer att trampa in på de andra gruppernas rättigheter. Transkvinnornas (dvs de som föddes som män) intåg i idrottssammanhang kommer ju att göra den kvinnliga elitidrotten ganska ensidig när de biologiska kvinnorna (”cis-kvinnorna”) konkurreras ut. Laurel Hubbard kanske hyllades 2021 som den första transkvinnan i OS, men det blir inte lika roligt när de biologiska kvinnorna helt är borta från spelen. Ett annat osunt fenomen är när homosexuella flickor påverkas att tro att egentligen är transsexuella eftersom de attraheras av andra flickor och därmed styrs in till hormonbehandling och könsförändring. Låt de vara homosexuella utan att dras in i en ideologi.
Transideologin lockar allt fler unga till att tro att de är transsexuella. Unga människor är inte alltid helt trygga i sina kroppar, är relativt lätta att påverka och fattar inte alltid de klokaste besluten för sin egen framtid (för att uttrycka det milt). Transideologin argumenterar, som vanligt helt utan vetenskap, att det är viktigt att könsförändringen kommer igång så fort som möjligt, dvs vid så unga år som möjligt. SBU har åtminstone bromsat upp detta genom att tillfälligt stoppa pubertetsstoppande hormoner.
Transideologin har tagit bort alla kontraindikationer som tidigare fanns för könsförändring. Psykotisk, autistisk, förståndshandikappad, kriminell, omyndig… Enligt ideologin finns det inga hinder för någon att ge sig in i en könsförändrande behandling. Det enda hindret nu är att resurserna inte räcker till. Köerna till könsförändrande behandling växer och står mer eller mindre stilla. Ideologin har ingen större erfarenhet av dessa nya grupper som nu väljer att komma till behandling och har ingen långtidsuppföljning. Rent generellt har man inte haft mycket uppföljning över huvud taget, trots att man bedriver en experimentverksamhet. På frågan om långtidseffekter av behandlingen så kommer svaret att bara två procent har hört av sig och ångrar sin könsförändring. (Det är alltså två procent av en grupp som har fått informationen att det är en oåterkallelig behandling som ändå chansar på att det går att ångra sig)
Eftersom det är så modernt med transsexualism så lockar det många unga som undrar om de är transsexuella. Frågan är begriplig, men det finns ingen som kan svara på den frågan. Det finns ingen utredning längre, för det är kränkande att ifrågasätta patienten, och även på den tiden utredningar gjordes blev det fel ibland. Klinikerna som arbetar med transsexualism gör inte heller någon utredning. Patienterna får ha kontakt i något år med syfte att leva som det andra könet, berätta för närstående, välja nytt namn och börja klä sig med riktning åt det kommande könet.
Efter att patienten har levt något år som det kön han eller hon önskar byta till så är det dags för hormonbehandling. För den som byter från man till kvinna ordineras kvinnliga könshormoner med de positiva effekterna att huden blir slätare och formerna mjukare och sinnet blir mildare. För den som önskar byta från kvinna till man ordineras anabola steroider som tar bort mycket av det pinsamma fettet på höfter och lår, ger energi och tävlingsinriktning. I detta läge är det svårt att bryta behandlingen – för den som bryter behandlingen förlorar sina hormoner (och sina vårdkontakter) och de positiva effekterna som de ger. Patienten är nu fast i behandlingen. Att bryta behandlingen innebär alltför stora negativa konsekvenser.
I nästa steg erbjuds operativa ingrepp där bröst eller penis kan avlägsnas eller opereras på plats beroende på vilken typ av könsförändring som önskas. Bröst och penis efter operation är dock mest för utseendets skull. De kommer aldrig att få de funktioner som organen är till för – fortplantning och amning – och för den som ångrar sina operationer kommer inte att funktionen att gå att återställa. Det är framför allt detta som menas när man talar om irreversibla/oåterkalleliga ingrepp. Könsförändrande behandling innebär att vården förstör kroppsliga funktioner för patienten, för all framtid.
Transideologin har krupit in i skolvärlden och ibland ner i förskolevärlden där skolan kan ”informera” om transteorier, vårdutbildningar har föreläsningar om hur man gör för att tala med patienter för att inte kränka den som skulle råka vara transperson, och det finns förskolor som försöker vara könsneutrala. Att vara könsneutral innebär dock knappast att förskolan är neutral utan att den svär sig till en ideologi som strider mot biologisk vetenskap, vilket är direkt skadligt. Barn behöver visserligen kärlek, kärlek och mer kärlek, men de behöver också tydlighet, struktur och riktlinjer. De behöver inte en massa valmöjligheter innan de förstår sin omvärld och de behöver definitivt inte fundera över vilket kön de egentligen tillhör. Låt pojkar leka med dockor om de vill och låt flickor spela fotboll om de vill, men introducera inte idén att de kanske är födda i fel kön för att de gör det – för det skadar dem.
Transideologin har förmått diagnosmanualen ICD 11 att flytta ut Transsexualism från att kodas med de psykiatriska diagnoserna till att få ett eget kapitel. Detta i ett steg att normalisera fenomenet. Man vill dock inte ta bort diagnosen från diagnosmanualerna, för om Transsexualism inte är en diagnos så skulle den enskilde individen själv få betala de 3-4 miljoner kronor som behandlingen kostar.
Jag har inga problem med att vuxna människor tror på en speciell ideologi – även om den är tokig. Människor får göra som de vill. Jag behandlar alla lika och med respekt och vänlighet. Däremot ser jag inte poängen att komma till mig som psykiatriker och försöka övertyga mig om ideologin eller beklaga sig för att alla i samhället inte anammat ideologin. Jag kan inte hjälpa till med detta. Och jag anstränger mig hårt för att hålla mig till vetenskap och fakta och kommer inte att sluta göra det, även om någon blir kränkt av vetenskapen eller faktauppgifterna.
Ju mer jag stöter på fenomenet, och de patienter som drabbats, desto mer kritisk blir jag till transideologin som både saknar vetenskaplig grund och vetenskaplig uppföljning. Alldeles för många frågor är obesvarade. Hur påverkas unga personer, ofta med autistiska drag, av ett budskap att kön är något som är valbart? eller att deras illabefinnande beror på att de är födda i fel kön? Hur påverkas de av att intalas att det är en kränkning när människor inte ansluter sig till deras ideologi? eller när någon använder fel pronomen? Varför görs det ingen utredning innan könsförändrande behandling? och varför sker inte någon vetenskaplig utvärdering på en experimentell verksamhet? Vågar jag utsätta patienter för risker genom att skicka remiss till en verksamhet som kallar sig specialiserad men som ägnar sig åt en ideologi? Är det rimligt att denna experimentverksamhet ska ta miljarder från statsbudgeten?
Transrörelsen har karismatiska frontfigurer, ett budskap om en lösning på individens alla problem, en stöttande community (så länge individen följer läran), en känsla av att omvärlden inte förstår, en tro att man har hittat en sanning, en övertygelse att man har rätt att bli kränkt när någon ifrågasätter, en övertygelse att den som inte accepterar läran kan angripas med smutskastning. Är det inte oroande att det finns mer likheter än skillnader med en religiös sekt?
Jag vågar lova att någon som läser detta kommer att känna sig kränkt och genast ta till den mänskliga skölden och hävda att jag är transfobisk, men jag har inga negativa känslor för människor med transsexualism. Jag kritiserar transideologin!
Jag har flera gånger uttryckt mig nedsättande om journalister och deras sensationsjournalistik. Jag har ofta försvarat psykiatrins medarbetare när de anklagats för den ena eller andra förseelsen. Men idag får jag hylla journalisten Dan Josefsson för den viktiga och välgjorda dokumentären om Kevinfallet
Fem år efter mordet på James Bulger, en tvååring i Storbritannien som mördas av ett par äldre barn, och under samma tid som Sture Bergvall erkänner mord han aldrig har begått, inträffar mordet på fyraårige Kevin i Arvika. Utan teknisk bevisning och utan vittnen pressar polisens förhörare två bröder, 5 och 7 år gamla, att erkänna mordet. Pojkarna erkänner egentligen inte mordet men ord läggs i deras munnar och de säger tillräckligt mycket för att polisen ska vara nöjda och förhören ska avslutas. Eftersom de är barn blir det ingen rättegång men fallet blir ”polisiärt avslutat” och bröderna betraktas som skyldiga under 18 års tid.
Det är en plåga att se dokumentären och behandlingen av bröderna, och det ger väl en mikroskopisk aning om vad dessa gossar och deras föräldrar har fått genomlida under de gångna åren. Oskyldigt utpekade av en inkompetent utredning.
Utredningen är en skandal i sig. Spaningsledaren Rolf Sandberg är ansvarig för de övergrepp som begås. Men i kulisserna smyger experten/psykologen/professorn Sven Å Christiansson. Under perioden var han känd som minnesexpert och hjälpte polisen, i en annan del av landet, att få felaktiga erkännanden ur Sture Bergvall. Han är orsaken till att gossarna pressas och orsaken till att det inte ens behövs ett erkännande från pojkarna. Med sin titel och sitt kändisskap förklarar han att brödernas beteende är typiskt för barn som har något att berätta – något som han inte vet ett dugg om. Sven Å Christiansson verkar faktiskt inte veta ett dugg om någonting. Han är uppenbarligen fullständigt inkompetent och driver en fantasiteori om bortträngda minnen. En farlig, uppblåst nolla som i sin narcissism inte har några skrupler när han offrar två barn för att göda sitt ego. Han tipsar förhörsledarna om förhörsmetoder och hetsar dem till de skandalöst oprofessionella metoder som används. Svenska språket saknar uttryck för att jag till fullo ska kunna beskriva mitt förakt.
En miljon var i skadestånd erhåller pojkarna för det de har utsatts för. Tio miljoner hade varit rimligt – och några miljoner var till föräldrarna.
Ett stort tack till journalisten Dan Josefsson som här har gjort ett ypperligt arbete att få fram viktig sanning
Neuropsykiatriska mottaningen i Växjö är till för de som har stora och svåra funktionsnedsättningar. Ofta rör det sig om svårigheter i sociala sammanhang och uppenbara brister i förmågan att interagera med andra människor. Arbetsförmågan är ofta gravt nedsatt och även enkla arbetsuppgifter kan vara en utmaning.
…dessutom ska mottagningen ta hand om neuropsykiatriska patienter i Kronoberg.
Jag hittade ett gammalt mail (2007-11-26) som jag skrev till närsjukvårdschefen när jag var ST-läkare, i tron att något beslut skulle gå att påverka. 15 år senare tycker jag fortfarande att det var välformulerat och viktigt
”Bäste Kjell Grahn
Jag har nåtts av informationen att ”omhändertagande av patienter med neuropsykiatriska störningar kommer att organiseras inom habiliteringen”. Jag känner att jag åtminstone bör framföra min åsikt innan detta beslut är fullständigt och oåterkalleligt.
Bland de svåraste patienterna inom psykiatrin, som vi har idag, är patienter med både neuropsykiatrisk och psykiatrisk problematik. Psykiatrin har en lång historia att, p.g.a. okunskap, felbehandla dessa patienter, vilket förvärrar deras handikapp i onödan.
De svårast sjuka inom denna grupp är de som har flest och längst vårdtider av alla som vårdas inom psykiatrin.NP-patienterna hamnar i den onda cirkeln av att inte få rätt behandling – inte kunna skrivas ut – inte bli stabila – fortsätta att inte få rätt behandling.
Det senaste decenniet har kunskapsmassan ökat och det finns nu möjligheter att ge fungerande vård och behandling i rätt miljö. Inom psykiatrin behöver vi denna kunskap om diagnoserna. Det kan vi inte om vi inte får träffa patienterna kontinuerligt. Genom att flytta över patientgruppen till habiliteringen kommer vi inte heller att ”slippa dem” inom psykiatrin. Så fort det blir tal om inläggning eller annan psykiatrisk behandling är det psykiatrin som får stå för insatserna.
Alla som har kunskap om dessa patienter, är ense om att kontinuitet, struktur och långsiktighet är basen för god behandling. Hur ska detta kunna uppnås om vi patienterna dubbla behandlare och dubbla läkare som inte har någon kommunikation med varandra?
Även om NP-patienterna skiljer sig från andra patienter så är det vid utredning av denna grupp ett absolut måste med goda kunskaper i psykiatri för att undvika över/under/fel-diagnostik. I detta läge är det fel att lägga en neuropsykiatrisk enhet utanför psykiatrin.
Jag kan tänka mig att ett argument för uppdelningen är att, på pappret, få ner psykiatrins kostnader. Jag är dock övertygad om att denna patientgrupp kommer att må bäst av att få hjälp inom psykiatrin, samtidigt som det på sikt blir minst kostsamt för landstinget.
Anders Albinsson ST-psyk”
Beslutet blev naturligtvis tvärtom mot vad jag tyckte. Neuropsykiatrin blev en egen enhet till stor irritation, inte minst för primärvården, som inte har förstått varför det finns två olika enheter.
Tre utredningar har sedan utförts för att utröna om denna uppdelning är det bästa sättet att handlägga patientgruppen. Alla tre konstaterar det samma som jag gjorde i mitt mail. Neuropsykiatrin bör ligga inom psykiatrin.
Dessa utredningar har man inte tagit hänsyn till och vi har fortfarande denna klumpiga uppdelning inom region Kronoberg.
I grunden så har jag ett högt förtroende för mänskligheten och ett stort hopp om framtiden, men så dyker sånt här upp och jag börjar tvivla…
DN Debatt: Inför psykisk hälsa på skolschemat
Ett antal namnkunniga personer skriver ett debattinlägg och vill ha Psykisk hälsa som skolämne, för att motverka den ökande psykiska ohälsan hos unga och för att motverka självmord:
”Forskningen talar sitt tydliga språk: Unga som får undervisning i psykisk hälsa mår bättre. Elever som får lära sig om hur de själva och andra fungerar, hur man tar hand om sitt mående och var man kan söka hjälp när man behöver det löper mindre risk att utveckla psykisk ohälsa i framtiden. Kunskap om psykisk hälsa är en viktig pusselbit för att förebygga självmord.” Skriver man
Självklart är målet gott, men forskningen talar inte ett särskilt tydligt språk.
Vad säger folkhälsomyndighetens sammanfattning egentligen?
”Denna kartläggande litteraturöversikt ger stöd för att faktorer som rör relationer på skolan, barnens skolprestationer och undervisningens innehåll, i form av kunskapshöjande insatser inom området psykisk hälsa, kan ha betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem bland barn i skolåldern. Därutöver pekar kartläggningen på att det behövs ytterligare systematiska litteraturöversikter samt uppdateringar av befintliga litteraturöversikter. Detta för att få en mer fullständig bild av skolans betydelse för förekomsten av inåtvända psykiska problem, och därmed hur skolan skulle kunna bidra till att förebygga framtida psykisk ohälsa bland barn i skolåldern”.
”kan ha betydelse” är inget tydligt språk. Om vi tittar vidare på vad SBU skrev för två år sedan så har denna myndighet tittat på förebyggande program för ungdomars hälsa och de påtalar just bristen på evidens.
SBU påtalat bristen på evidens när det gäller förebyggande program för ungdomars hälsa
Så vad debattartikeln gör är att kräva att samhället ska satsa en massa pengar på någonting som ingen har en aning om huruvida det kommer att förbättra något, försämra något eller vara helt verkningslöst!
För att förstå hur svåra dessa sammanhang är så kan man titta bakåt några decennier. Ungdomar idag röker mindre tobak, dricker mindre alkohol, har färre sexualpartners, äter mer grönsaker, har mer utbildning i psykisk hälsa (jodå, det pågår redan innan debattartikeln skrevs), har blivit utredda för fler psykiatriska diagnoser, gör inga skillnader mellan könen och kan själva välja sin könsidentitet jämfört med för 40 år sedan, och samtidigt är måendet betydligt sämre idag än för 40 år sedan! Jag skriver inte detta för att säga att allt var bättre förr utan för att påvisa att vi inte vet vilka faktorer som gör att ungdomar mår sämre och vi vet väldigt lite om vad som skulle få dem att må bättre.
Jag har funderat på om jag bör lägga mig i vad skolan ägnar sig åt och om jag har kompetensen för detta. Jag har landat i att det är jag som träffar de elever som farit mest illa i skolan, så jag har definitivt kompetensen. Låt mig därför ge följande råd till skolan – för detta är de råd eleverna kommer att få om de kommer till mig när de fyllt 18. Och det är inte mina åsikter. Det är lärdomar om hur livet fungerar:
Kunskap. Skolan är till för lärande och att ge förberedande kunskaper inför framtida arbete och levnad. En riskfaktor för dåligt mående är stressen elever upplever i skolan. Denna stress beror inte på höga krav från skolan utan på otydliga krav. ”50% rätt på det skriftliga provet” är ett tydligt krav. ”Visar engagemang på lektionen och för utvecklande resonemang” är otydligt krav. Jag kan heller inte begripa varför lärare ska ägna sin tid åt administration och handlingsplaner. Låt dem undervisa!
Själv är bäste dräng. Lär inte elever att räkna med att någon annan alltid kommer att rycka in och lösa deras problem, särskilt inte om de inte kan formulera vad problemet är. Har de en diagnos så är det en signal att de måste anstränga sig hårdare för att lyckas. Det är inte en dålig ursäkt för att ge upp. Det är inte fel att be om hjälp, men alla har ansvaret för att be om hjälp och formulera sitt hjälpbehov. Använd historielektionerna för att lära ut hur människor har kränkts genom avskyvärda brott genom historien, så att man förstår skillnader mellan en kränkning och en dum och elak kommentar
Lidande är inte psykisk sjukdom. Livet kommer att bjuda på massor av sorg , elände och förluster. Det är inte sjukligt att må dåligt över förluster. Det är livet. Moderna tankar om att skydda de unga mot allt som är jobbigt är raka motsatsen mot psykiatrins KBT-behandling. Sluta skapa framtida patienter genom överbeskydd.
Svett, smuts och andfåddhet är bra. Inför idrott på schemat var dag och uppmana till fysisk aktivitet på raster. Finns det något område där evidensen faktiskt är tydlig så är det fysisk aktivitet för inlärning och välmående.
Världen kommer inte att gå under. Sluta lära skolungdomar att jorden kommer att gå under. Sluta lära ut till ungdomar att vuxenvärlden har förstört deras framtid. Det blir ingen klimatkatastrof p.g.a. människans påverkan! Cyaniden från Halleys komet utrotade inte livet på jorden, som forskarna påstod 1910. Det blev ingen ny istid som forskarna påstod på 70-talet. Det blev inget kärnvapenkrig som mina lärare sa på 80-talet. AIDS dödade inte heller alla människor. Att belöna elever med stjärnor för att de undviker att äta kött och därmed räddar planeten (vilket vi börjat med i kommunen) är ofattbart dumt. Hur fick man idén att det är bra för elevers mående att tala om för dem att de inte har någon framtid? ( Därmed inte sagt att det aldrig kommer att ske katastrofer- tvärtom. Det finns meteoriter, supervulkaner, pandemier, istider, och krig. Vår bästa förberedelse för detta är dock att vara utbildade, inte att vara paralyserade)
Lägg ner identitetspolitiken i skolan. Sluta definiera minoritetsgrupper som teoretiskt kanske skulle kunna bli utsatta för sämre möjligheter till karriär. Även om det skulle ligga någon sanning i det (och det kan verkligen diskuteras om det är så idag) så är det inte särskilt bra för det psykiska välbefinnandet att få lära sig att samhället är riggat till ens nackdel. Varför ska jag anstränga mig om någon mer priviligierad kommer att ta min plats i vilket fall? Och det är heller inte upplyftande att få inpräntat att man ska ha dåligt samvete för att man tillhör en gruppidentitet som historiskt kanske har varit privilegierade. Vem kom på att detta skulle vara en god strategi för psykisk hälsa hos unga?
Tacksamhet. Alla som är födda i det här landet eller lever i det här landet har helt unika möjligheter att skapa sig ett gott liv. Det betyder inte att alla har identiska förutsättningar idag, men det betyder att vi alla har betydligt bättre förutsättningar än någonsin i historien och någonstans i världen. Sluta lära ut missnöje och lär ut tacksamhet.
Uppförande – Artighet, ärlighet, lojalitet, flit, plikt, saktmod, ödmjukhet. När blev det fel att uppföra sig? Att bete sig illa och förvänta sig att omvärlden ska acceptera det är narcissism. Det kanske fungerar som kortsiktig strategi i den slutna skolmiljön men det fungerar inte i världen utanför. Och dåligt beteende går ut över klasskamrater och studiemiljö. Belöna inte dåligt beteende med uppmärksamhet.
Det finns en plats i universum till alla. Marshmallowtesten är förmodligen motbevisad. Marshmallowtesten var en oerhört intressant teori för 40 år sedan som visade att det gick att förutspå, med hyfsad säkerhet, hur det skulle gå för en människa baserat på om den som fyraåring kunde vänta några minuter på en extra marshmallow eller om den ville äta upp den marshmallow den hade framför ögonen direkt. Den senaste forskningen talar talar nu istället för att framgången i livet inte styrs av hur vi väljer som fyraåringar. Detta antyder också en betydligt mer hoppfull syn, nämligen att det aldrig är för sent att skapa sitt eget öde. Det skulle vara trevligt om våra elever lärde sig det innan de lämnade skolan. Alla kommer inte att vara mogna för att sköta skolan på det mest optimala sätt (jag var det definitivt inte) men alla kan lämna skolan med insikten att de kan styra sitt eget öde.
Allt på internet är inte sant. Jag tror mobilförbud på skolor hade varit en fördel. De duktiga eleverna kan hantera sin mobil. Det är de okoncentrerade och omotiverade eleverna som får problem. Att tillåta mobiler är ytterligare ett sätt att öka klyftorna i skolan, mellan starka och svaga elever. Det skulle också vara en fördel om elever lämnade skolan med kunskapen om att allt på internet inte är sant. Allt på internet är inte sant!
Kamratfostran. Det tycks som att många förläst sig på ”Flugornas herre” och ”Ondskan” och tänker att kamratfostran är av ondo, och visst finns det avarter. Men i grunden är den ostörda interaktionen mellan barn av godo. Som människor tittar vi mest på de som liknar oss mest och försöker efterlikna deras beteende. Barn tittar på andra barn och lär sig av dessa. Barn lär även gärna ut till andra barn och tar hand om varandra om de får möjligheten. Barn hamnar i konflikter men lär sig också lösa konflikter när de umgås. De lär sig att bli ovänner och bli vänner igen. Man kan tala om för sin treåring hundra gånger att det gör ont när den slår någon annan utan att den kunskapen går in, men när den slår en jämnårig och får en smäll tillbaka så trillar polletten plötsligt ner. När vuxna går in för tidigt för att styra upp ett bråk så saboterar de ett viktigt, socialt inlärningsmoment.
Arbete för alla kompetenser. Den sista punkten för bättre hälsa hos unga ligger utanför skolan, men också utanför psykiatrin. Det behövs arbeten som kan utföras, även om det inte gick så bra i skolan. Att få sörja för sig själv och reda sitt eget liv är en oerhört grundläggande förutsättning för välmående.
Slutsats: Satsa inte pengar på insatser som inte kommer att leda till något positivt. Det leder bara till fler framtida psykiatriska patienter!
Ibland kanske jag är för kritisk. Kanske uttrycker jag inte min uppskattning för min arbetsgivare och arbetssituation. Allt är inte dåligt på jobbet. Det är inte bara negativa saker som händer i den här regionen!
I förrgår, till exempel, fick jag svar från Region Kronoberg på min covidtest.
Det var positivt!
Idag handlar det om patientsäkerhetsrisker i psykiatrin, och jag presenterar en lista över de största patientsäkerhetsriskerna.
- Den största patientsäkerhetsrisken i psykiatrin idag är IVO, som behåller sin förstaplats, med sina händelseanalyser med olycksfallsperspektiv, sin oförståelse för vetenskap och sitt utpekande av enskilda medarbetare. IVO är en parodi på patientsäkerhet.
- Den näst största patientsäkerhetsrisken är Försäkringskassan som, med hyenors effektivitet, jagar ner de svagaste individerna i samhället i syfte att tjäna pengar. Försäkringskassan seglade upp på sin andraplats för några år sedan och har behållit den sedan dess, men de senaste två ärendena jag haft med dem har de faktiskt varit lösningsfokuserade, och om detta fortsätter riskerar de att förlora sin andraplats, för att till slut återgå till att vara en del av välfärden.
- På tredje plats som patientsäkerhetsrisk hittar vi datastödet, som misslyckas med att vara ett stöd och snarast är käppar i hjulet för verksamheten. Datorn är verkligen en fantastisk uppfinning som hade kunnat vara ett avgörande hjälpmedel för verksamheten, en resursbesparing och en höjning av patientsäkerheten. Tyvärr är det inte så.
När jag kom till Kronoberg som AT-läkare 2001, så fanns det inte datorjournal eller läkemedelslistor på datorn. Allt sköttes med papper. Slutenvården och öppenvården, låg i två olika byggnader och hade två olika journaler för att det var för klumpigt att transportera pappersjournalerna fram och tillbaka mellan öppen och sluten vård. Om en patient sökte till akutmottagningen för inneliggande vård så fick slutenvården vänta ett dygn på att öppenvårdsjournalen skulle dyka upp. Ville vi starta en Apodos så faxade vi ett papper till apoteket där personal skulle tolka våra kråkfötter och sätta in rätt läkemedel. Som AT-läkare skrev vi var vecka nya läkemedelslistor för hand som sjuksköterskor skulle tolka för att kunna dela ut rätt läkemedel. Det var inte ett okänt problem att sjuksköterskor delade fel läkemedel för att de inte lyckats tolka läkarens handstil.
När datorn infördes i Kronoberg i etapper mellan 2001-2006, var det en klar vinst. Informationen blev samlad och texten blev tydlig. När läkemedel skulle börja signeras i datorn inom slutenvården gick jag själv runt på alla avdelningar i psykiatrin och startade upp så att det blev möjligt att signera. 2006-10-24 blev slutligen hela journalen datoriserad och under ett par år satt vi med pappersjournalen parallellt för att hitta bakgrund, som vi sedan förde in i datajournalen.
Jag är en stor vän av denna teknik och datoriseringen av vården.
Under resans gång har det funnits äldre kollegor som inte velat lära sig den nya tekniken och inte litat på den. Det har också funnits de som inte förstått begränsningarna och trott att datorn klarar av att göra mycket mer än vad tekniken egentligen klarar av.
15 år senare borde datorn vara ett naturligt arbetsredskap, men det är det inte för nu kommer nästa problem: Usla tekniska lösningar!
Jag skulle säga att de stora vinsterna med datoriseringen i Kronoberg gjordes mellan 2006-2014. Sedan dess har systemen blivit sämre. De har blivit klumpigare och mer trögjobbade. Smidigheten, enkelheten, de intuitiva gränssnitten har minskat. Journalen har blivit seg, läkemedelslistan kräver utbildning för att förstå sig på.
Apodos och Cosmicjournalens läkemedelslista. Detta är den största skandalen och i sig en stor patientsäkerhetsrisk. Apodos är en läkemedelslista som apoteket använder för att dela läkemedel i dospåsar och den huvudsakliga läkemedelslistan för många patienter. Cosmicjournalens läkemedelslista är den lista som används av vården. Det är oerhört viktigt att dessa läkemedelslistor stämmer överens för att vården ska vara säker. Det är både enkelt och säkert att lösa detta i ett datasystem – en knapptryckning för att synkronisera listorna. EFTER 20 ÅR HAR VÅRDEN FORTFARANDE INTE LÖST DETTA! Vården har löst det genom rutiner som säger att läkare ska gå igenom dessa listor och skriva över ett läkemedel i taget. Det är alltså som att ta bort copy-paste-funktionen i ett skrivprogram och låta användaren skriva av ett ord i taget.
Denna idioti har lett till vårdskador under tjugo år och vården har lagt resurser på att göra händelseanalyser för att peka ut vilken läkare som missat att kopiera allting rätt, istället för att konstatera faktauppgiften att datastödet är katastrofalt.
Cosmic R8.1. 2016 kom uppdateringen av läkemedelslistan i Cosmic. Jag har redan spytt min galla över denna galenskap, och kan nu bara konstatera att det är fortfarande lika uselt som vid start. Läkare måste fortfarande lära sig ett helt nytt kodspråk för att arbeta med systemet. Det är som att införa en rutin att alla ronder ska använda rövarspråket för att rapportera patienter. ”vovi bobehohövoveror hohöjoja lolitotiumomdodososenon!”
Tro mig: vården blir inte säkrare för att vi pratar rövarspråket på ronden!
Vårdplanen. Detta är verkligen den bägare som fått en redan fylld bägare att rinna över. Redan 2010 fanns behovet och kravet att ha vårdplaner till patienter. Datorn är ett utmärkt redskap för att skapa vårdplaner och jag är förvånad att detta inte infördes från start iochmed datajournalen. 2010 kom jag med två enkla, välfungerande lösningar till hur vårdplanen skulle genomföras. Dessa förslag lämnades till en arbetsgrupp som, efter något år, hade skapat ett oanvändbart monster till vårdplan. (man behöll mitt namn på planen ”standardvårdplan” men i övrigt hade man skapat ett redskap som inte gick att arbeta med) Efter flera år med rutiner om att använda vårdplan, samtidigt som ingen använde den (eftersom den var oanvändbar) så beslöt man att skapa en ny vårdplan. Vid detta tillfälle (2016) var jag mer stridslysten och drev igenom den plan som har gällt sedan dess, och gjorde mig till ovän med ett antal medarbetare i processen. (det var inte särskilt populärt när jag deklarerade för den tvärprofessionella arbetsgruppen att deras åsikter var helt ointressanta för jag tänkte inte låta dem sabotera ännu en vårdplan – gruppen upplöstes efter det mötet).
Sedan 2017 har vi alltså haft en välfungerande vårdplan, som på allmänpsykiatrin har blivit det viktigaste arbetsredskapet, som både har ökat patientsäkerheten, tydligheten och frigjort resurser.
Ingenting är dock så bra att det inte går att förbättra och 2019 kom uppdraget att se över om något gick att förbättra. Denna gång var inte jag med i processen men jag fick höra av kollegorna att de prototyperna som testades inte höll måttet. Covid har bromsat införandet men nu i början av 2022 har den nya vårdplanen kommit. Ett ofungerande dyngsystem som mycket påminner om monstret från 2011. En patientfarlig tidstjuv som kräver 19 ologiska klick för att starta på datorn. Trots det uppenbara misslyckandet ska vi nu, med Regalskeppet-Wasa-logik (”Vi har betalat för skräpet så nu ska det sjösättas”) arbeta med denna styggelse.
Jag har inte nämnt alla andra datorsystem som ska ”underlätta” arbetet. KLAS – licensansökan, Pascal – apodosen, Webcert – försäkringskassan, Synergi- avvikelsesystemet, LINK – för kommunikation med kommunen, osv…
Jag har inte heller tagit upp gåtan med att det inte går att få upp en PowerPoint på en föreläsning eller att få videokonferenser utan rundgång i ljudet.
När jag var AT- och ST-läkare kunde det bokas 5-6 patienter dagligen till mig, och det innebar inte att jag blev överarbetad. Nu, med hjälp av datastöd som effektiviserat processen kan vi boka 3-4 patienter per dag till nya AT- och ST-läkare, och det är knappt att dessa hinner med. Detta beror inte på sämre arbetsförmåga hos dagens utbildningsläkare. Det beror framför allt på datasystem som inte håller måttet.
Det är möjligt att ledningen tror att jag spenderar min arbetstid med att rulla tummarna, längtandes efter ett tekniskt problem att lära mig överkomma. Men det kan ju också vara så att var minut av min dag är fullbokad av vårdrelaterade arbetsuppgifter och om det någonsin blir en minut över så ligger det en lång lista med arbetsuppgifter som också måste utföras. Det kan ju vara så att intyg och anteckningar inte blir skrivna i tid, att väntetiden för besök växer och att provsvar inte hinner signeras.
I detta senare fall blir dåliga tekniska lösningar, inte bara ett irritationsmoment utan en säkerhetsrisk.
I den nya satsningen som kallas Nära Vård, är den viktigaste pusselbiten hur datorsystemen kan överta tidigare vårduppgifter. Men kännedom om hur datasystemen har använts hittills så kan vi förutspå hur det kommer att gå för Nära Vård. Nära vård är dömt innan det lämnar kajen.
I slutändan handlar detta om patientsäkerhet. Vi ger idag sämre vård än vad vi har kapacitet för, och detta beror på att vi inte vågar kräva att tekniken ska fungera. Tekniken ska anpassa sig efter vården, inte tvärtom!
Idag slopas coronarestriktionerna i Sverige!
…fast inte i Region Kronoberg. Vi har fortfarande munskydd på jobbet.
Hoppas det försvinner till nyår!
Snubblade över den här berättelsen om Don Ritchie från Australien. Han var en vanlig man som råkade bo i närheten av ”The Gap”, en klippa vid kusten i Sydney. The Gap är Sydneys motsvarighet till Golden Gate-bron i San Francisco, i den aspekten att det är en plats som människor väljer för självmord.
Enligt wikipedia är Don ansvarig för att förhindrat minst 160 självmord vid klippan.
Men hur gjorde Don det? Använde han avdelningsvård, tvångsvård och övervakning? Gjorde han frekventa suicidriskbedömningar eller till och med strukturerade suicidriskbedömningar, och dokumenterade dessa efter varje samtal? Använde han höga doser av antidepressiva och neuroleptikum?
Nä. Don Ritchie gick ut till den som vandrade ensam vid klipporna och frågade om de ville ha en kopp te och prata lite. Sedan fick de komma hem till hans hus, dricka te och prata om vad de ville. Te, medmänsklighet och det faktum att han var på rätt plats vid rätt tid var det som räddade liv.
Det här är suicidprevention på riktigt, och det har ingenting att göra med det IVO tror är suicidprevention.
I Kronoberg kallas det fortfarande för ”Fribiljetter” (eller Frikort). Det är patientens möjlighet att lägga in sig själv på psykiatrin när den känner behov av inneliggande vård. Det är nu 12 år sedan jag började med det för självdestruktiva patienter, och det räknades då som ytterst kontroversiellt. Det tog sju år innan kliniken vågade ställa sig bakom en så udda syn, att den emotionellt instabila patienten skulle kunna fatta egna beslut om sin vård. Det tog 3-4 år innan Skåne vågade sig på ett projekt med självvalda inläggningar.
Nu finns Fribiljetter (eller självvalda inläggningar, eller brukarstyrda inläggningar, eller egeninläggningar) som behandlingsalternativ i 18 av 21 regioner. Det är ganska coolt!
Jag har länge trott att PTSD är en svår diagnos som kräver stort kunnande och kompetens för att behandla. Samtidigt har jag noterat att patienter med diagnosen PTSD inte har tillfrisknat i samband med behandling i någon imponerande grad. Tvärtom har jag sett behandlingar pågå allt för länge med stadigt sjunkande funktionsnivå hos patienten. Visst har jag stött på patienter som haft nytta av behandling och enstaka patienter som haft direkt avgörande nytta av behandling men på gruppnivå är min erfarenhet av behandlingsresultaten dyster. Jag skulle tveka att rekommendera en närstående som drabbats av PTSD att ta emot behandling (och tveka att ta emot behandling om jag själv drabbades av PTSD för den delen). Oddsen för att få ett fungerande liv efter trauma tycks mig bättre om man undviker behandling.
Så med lång erfarenhet tog jag mig tiden att sätta mig in i PTSD-diagnosen – och den är inte så komplicerad egentligen.
Dissociation
För att förstå PTSD måste man först förstå vad dissociation är så jag förklarar kort:
Dissociation är slutresultatet av svår ångest och bör ses som hjärnans försvar för att stå ut med ångesten. Dissociation förekommer alltid i samband med PTSD, men kan förekomma vid andra tillstånd eller som eget fenomen.
Ångest – är ett obehag. Ångest bör ses som rädsla utan känd orsak. Ångest är naturligt och har fördelen att det leder oss till att ställa frågan vad i livet som ger oss ångest och hur ska vi agera för att slippa känslan.
Panik – är steget över ångest. Ofta finns kroppsliga symtom i form av tryck över bröstet, svårigheter att andas, yrsel, ont i magen o.s.v. I paniken finns också ofta en känsla av att man är döende eller håller på att bli galen. Nästan alltid finns känslan av att behöva fly situationen och sätta sig i säkerhet
Derealisation/depersonalisation – är nästa steg i ångesttrappan. Det känns som att verkligheten håller på att förändras eller lösas upp. Patienten kan uppleva att väggar och tak buktar, att små föremål rör sig, att något rör sig i skuggorna, eller att den lämnar sin kropp och iakttar sig själv medan kroppen agerar.
Dissociation – är sista steget i ångestrappan. Det är nu hjärnan stänger av för att det inte går att stå ut med ångestnivån. Det finns flera olika typer av reaktioner som alla kallas för dissociativa. Medvetslöshet, epilepsiliknande kramper, förlamning, total minnesförlust… Vissa drabbas av dramatiska hallucinationer (vilket ofta initialt tolkas som psykos) och ytterligare vissa kan drabbas av det som kallas personlighetsklyvning – dvs att hjärnan blir en annan personlighet. Dissociation är ofta väldigt dramatiskt och både patienten och den som iakttar tror att det måste röra sig om allvarlig psykisk sjukdom. Tillståndet är inte viljestyrt. Det kan se ut som om patienten spelar teater (och tolkas ibland så) men patienten styr inte sina upplevelser i det skedet. Patienten förlorar dock inte sin självbevarelsedrift under dissociationen, och gör mycket sällan något allvarligt för att skada sig själv. Under krampanfall t.ex. så faller patienten sällan på farliga platser (trappor, badkar…) Många som iakttagit dissociation kan beskriva hur patientens tillstånd plötsligt kan brytas av ett oväntat ljud eller annan plötslig händelse.
Dissociation ser dramatiskt ut och är mycket skrämmande för patienten, och som iakttagare är det viktigt att inte spä på detta genom att själv gå in i dramatiken. ”Hoppsan, du får visst en liten dsissociation” är en fullt adekvat kommentar, som har fördelen att inte ytterligare öka dramatiken.
Diagnoskriterier.
PTSD är en relativt väldefinierad diagnos med två typer av kriterier: Traumats art och de symtom som följer efter traumat.
1. Ett trauma som varit livshotande eller gravt integritetskränkande. ICD: ”…traumatisk händelse eller situation av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag”. DSM: ”exponering för faktisk död, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld”.
2. Psykiska symtom som uppstått till följd av traumat:
A. Återupplevanden, som mardrömmar och dissociativa upplevelser s.k. flashbacks.
B. Undvikanden av platser, tankar, situationer som påminner om traumat
C. Hyperreaktivitet som sömnsvårigheter, lättskrämdhet, irritabilitet, aggresivitet
D. Kognitiva symtom, minnesstörningar, affektiva symtom
Riskfaktorer
Varför drabbas människor olika av PTSD? Varför kan samma trauma utlösa PTSD hos vissa individer och inte hos andra?
Personlighet spelar en stor roll. Vissa personlighetsdrag ökar risken för PTSD medan andra drag tycks ha en skyddande effekt.
Offerrollen är destruktiv. Det kan tyckas vara en omänsklig inställning att inte betrakta en människa som råkat ut för trauma som ett offer, men det är ändå den inställning som ger bäst förutsättningar för att patienten ska ta sig ur traumat. Människor tenderar att leva upp till omvärldens förväntningar och därför är det en dålig strategi att fastna i att behandla en patient som ett offer.
Initialt i behandlingen ska patienten naturligtvis bekräftas i att den utsatts för trauma, men fortsatt behandling ska inte bestå i ett ältande som gör patienten till ett offer resten av livet.
Tidigare och senare miljö spelar roll. Ju större skillnad i trygghet och förutsägbarhet mellan livet före traumat, traumat, och livet efter traumat, desto större risk för PTSD. Vietnamkriget var ett utmärkt exempel på hur man kan öka riskerna för PTSD. Att förflytta unga amerikaner från en trygg uppväxt, rakt in i strider och sedan tillbaka till trygghet igen skapade en våg av PTSD hos de återvändande.
Vad är PTSD egentligen?
PTSD är i grunden samma sak som en kris. Det är en naturlig följd av ett trauma. Vissa drabbas, andra inte, och vissa drabbas hårt. Kriser och PTSD kan ge ett lidande och en nedsatt funktion. Det går inte att säga att PTSD är ett svårare tillstånd än en kris. En djup kris ger mer lidande och större funktionsnedsättning än en lätt PTSD. Screeningsinstrument som ska skatta för PTSD ger utslag på symtom av både en kris och PTSD. Inget av tillstånden kräver sjukvårdande insatser i normalfallet – de går över av sig själv, och det finns ingenting som säger att resultatet på sikt blir bättre om sjukvården är inblandad. Båda tillstånden lämnar bestående minnen och förändringar i personligheten (vilket inte bara är av ondo). Behandling – för båda tillstånden – kan ha en botande eller lindrande effekt, men kan lika ofta ha en försämrande och ibland katastrofal effekt.
Det som kriteriemässigt skiljer PTSD och kris är framför allt traumats art. Människor får inte PTSD av att få allvarlig kroppslig sjukdom, närståendes bortgång eller uppbrott i relationen – även om detta kan utlösa djupa kriser. Soldater som begått övergrepp i krig, som de inte trodde sig vara kapabla till, kan få PTSD-liknande symtom men inte heller det är PTSD. Då det slarvas mycket med diagnostiken kan en patient få PTSD-diagnos på ganska lösa grunder, men följer vi diagnoskriterierna så slipper vi överdiagnostik.
Den bästa förklaringen för att förstå PTSD, och symtomatologin, tycker jag är att tänka att traumat ligger så långt från personens tidigare referensramar att det inte går att acceptera händelsen. Ett mindre trauma går att acceptera och så småningom införliva i de egna referenserna. Även om traumat var oväntat så kan man, med sina egna erfarenheter, förstå att det som inträffat faktiskt kan hända. När det kommer till bestående symtom vid PTSD kan hjärnan inte acceptera händelsen, och än mindre begripa den. Traumat blir overkligt, samtidigt som hjärnan är medveten om att det har hänt. Enda sättet att rädda förståndet är att förtränga minnena.
Bedömning inför behandling
Vad bör psykiatrin bedöma innan vi överväger insatser vid PTSD?
- Är PTSD rätt diagnos?
- Kan vi förvänta oss förbättrad funktion av behandling?
- Vilken funktionsnivå kan vi förvänta oss efter behandling?
- Klarar patienten av behandlingen med lyckat resultat?
- Är patienten motiverad till behandling?
Det anses emellanåt kontroversiellt att göra dessa bedömningar. Argumentet tycks vara att alla då inte får tillgång till behandling. Det stämmer ju bra i fallet PTSD, men det stämmer på alla allvarliga sjukdomstillstånd. Människor får inte strålbehandling utan att onkologen gjort en liknande bedömning.
Behandling av PTSD
Många tror att PTSD måste behandlas och att det måste behandlas med djuplodande traumaterapi. Detta är inte sant och dessutom en farlig missuppfattning. PTSD måste inte behandlas och riskerna med att behandla är påtagliga. Psykiatrin är generellt usel på att bedöma behovet av, lämpligheten till och riskerna med traumabehandling. Alla som har råkat ut för trauma remitteras vanligtvis till samma insats, enbart baserat på diagnosen.
När vi gör en professionell bedömning så handlar behandlingen om tre insatsområden:
- Läkemedel: Det finns bra läkemedel för sömn och mot ångest som kan provas och ibland fungerar för att lindra symtomen vid PTSD. Neuroleptika vid svåra återupplevanden kan provas. Erfarenhetsmässigt imponerar inte någon av behandlingarna, men bland mängden finns det enstaka patienter som har god nytta, och få biverkningar av läkemedel. En mycket liten studie talar för att antiinflammatoriska läkemedel skulle kunna vara till nytta tidigt i förloppet (En magnesyl efter misshandeln skulle alltså kunna minska risken för PTSD).
- Återgång till rutiner: Fortsätt arbeta, umgås, träna, ta hand om hemmet, utföra egenvård, behålla rutiner som tidigare. Allt som påminner om det normala livet är av godo – även om det kan kännas jobbigt och meningslöst i stunden. Detta är utan tvekan den viktigaste behandlingen av PTSD som ger bäst hopp om bot – samtidigt som den är svårast att motivera patienten till.
- Traumaterapi: Väl utförd traumaterapi, på rätt patient, med tydligt mål för behandlingen och en kunnig och ansvarsfull terapeut, har hyfsade chanser att bli framgångsrik.
Mål med behandlingen: Stabilisering eller Bot?
Det är viktigt att tidigt i förloppet besluta om målet med behandlingen. Målet: ”Att kunna leva ett fullgott liv utan stora begränsningar i vardagen”(= bot) är ett högt satt mål, som kan vara rimligt att nå vid ett avgränsat trauma och en väl motiverad patient. Målet: ”Att kunna leva ett fungerande, men begränsat, liv och med tillgång till stödinsatser för att klara vardagen”(= stabilisering) är ett mer realistiskt mål för de överväldigande majoriteten av svår PTSD.
Om målet ställs för högt är risken stor att behandlingen fortsätter livslångt till mer skada än nytta för patienten.
Risker med behandlingen
Den är en stor gåta, för mig, varför traumaterapi har gott rykte, och varför riskerna med behandlingen inte nämns i litteratur! Traumaterapi tenderar att påverka den viktigaste delen av behandlingen, nämligen återgången till rutiner så att patienten lägger mer tid på att vara patient och mindre tid på att vara frisk. Traumat ökar i och med återberättandet vilket kan leda till ett destruktivt ältande. De destruktiva beteendena kan öka vilket ger mer självskador och missbruk. Dissociationer kan öka och falska minnen kan börja dyka upp, för att så småningom ta över så att behandlingen går ut på att ge terapi för händelser som aldrig inträffat. Det är inte okänt att patienter anmäler närstående och driver rättsprocesser mot dessa efter att falska minnen om övergrepp har konstruerats i terapin. Det har även förekommit att patienter agerat ut sina aggressioner mot den uppgivna förövaren, och det är ju särskilt olyckligt om det aldrig fanns någon förövare från början. Arbetsförmågan kan minska och sjukskrivningar blir nödvändigt. Inneliggande vård kan introduceras och beroendeframkallande läkemedel sätts in för att behandlingen ska kunna fortskrida. Det här är ingen skräckfantasi som jag presenterar utan erfarenhet från 20 års arbetsliv. Traumaterapi kan fungera, men kan också orsaka irreparabel skada. Man bör ha mycket stor ödmjukhet när man ägnar sig åt denna behandlingsform.
När behandlingen inte leder till framgång förekommer det att terapeuten övergår till att vara en stödkontakt som en gång i veckan lyssnar av äkta eller konstruerade minnen under illusionen av att psykoterapi fortfarande pågår.
Kontraindikationer
För att minska riskerna för vårdskador så bör en noggrann bedömning göras innan behandlingsstart. Kommer patienten att kunna tillgodogöra sig behandlingen? För att underlätta presenterar jag ett antal kontraindikationer där behandlingen inte bör startas för att det är mycket hög risk för misslyckanden:
Pågående missbruk, eller beroendeframkallande läkemedel, grav självdestruktivitet, psykos med sviktande sjukdomsinsikt, smärttillstånd, social misär eller kaotiska levnadsförhållanden, otrygg vardag (problem i relationerna eller på arbetsplatsen), autism, psykisk utvecklingsstörning och låg begåvning (IQ < 80), bristande rutiner i livet, risk för abrupt avslut (hot om utvisning/snar flytt från regionen), djup depression, bristande ansvarskänsla, svårt dissociativt syndrom, låg motivation till behandlingen, komplex PTSD.
Pågående trauma är en absolut kontraindikation. Om en person lever i en relation där den blir misshandlad så är det inte traumaterapi som behövs. Relationen behöver avslutas och den som misshandlar behöver polisanmälas.
Stabilisering
Innan traumaterapin kan påbörjas (eller om man vill se det som en del av traumaterapin) behöver patienten stabiliseras. Den psykosociala miljön behöver vara stabil, destruktiva beteenden behöver vara under kontroll, det behöver finnas en strategi för hur dissociationerna ska hanteras. Känsloreglering är en förutsättning för framgångsrik behandling.
Ofta är stabilisering den enda behandling som ska erbjudas. Om stabiliseringen inte är framgångsrik så bör ingen ytterligare traumaterapi erbjudas.
Vad ingår i en bra Traumaterapi:
- Kartläggning. Patienten får berätta om, eller än hellre skriva ner, upplevelserna från traumat. Om den rör sig om långdraget trauma görs med fördel en tidslinje. Detta handlar om att göra traumat greppbart. Ältande av traumat (dvs att återberätta traumat om och om igen) har ingen effekt och bör undvikas
- Exponering. Vid PTSD finns ett antal situationer, platser, människor, tankar… som patienten undviker för att dessa påminner om traumat. (Den som råkat ut för en svår bilolycka vågar inte sätta sig i en bil, den som blivit överfallen i en park undviker att gå till parker osv) Liksom vid sedvanlig KBT kan dessa situationer behandlas genom att utsätta sig för dem under behandlingen (=exponering med responsprevention). Detta blir ett sätt att våga införliva erfarenheten i patientens referensramar.
- Avslut. Traumat har inträffat och kommer inte att kunna göras ogjort. Men någon form av avslut måste ändå förpassa effekten av traumat till en plats i medvetandet där det inte längre ger daglig påverkan. Avslutet har inte sällan drag av ritual där någon närstående får information om händelsen eller någon länk till händelsen bryts (tex förstöra foton eller mailkonversation)
När terapin bör avbrytas
Traumaterapi bör avbrytas vid ökat destruktivt beteende, ökande dissociation, minskad funktion så som ökad sjukskrivningsgrad, eller ökat behov av inneliggande vård. Behövs förstärkt medicinering för att stå ut med terapin så är det också en varningssignal att terapin inte kommer att fungera. Om traumat växer och patienten kommer på fler och fler traumatiska minnen, och det dessutom börjar dyka upp berättelser om aktuella trauman, så är sannolikheten mycket hög att det inte längre är äkta minnen, och behandlingen bör avslutas.
I terapin kan vi räkna med att patienten kommer att må sämre i perioder. Det är i sig inte en signal att avbryta terapin, men det är en signal att diskutera med patienten huruvida den klarar fortsatt terapi.
EMDR och KBT-PE
Dessa två metoder är kanske de mest kända av traumaterapierna. EMDR saknar näst intill vetenskapligt stöd men är relativt populärt. KBT-PE har bättre vetenskapligt stöd men är en ytterst krävande och plågsam terapiform. Mindre än hälften som går in i behandling har nytta av den (i betydelse att livet fungerar bättre efter avslutad behandling jämfört med innan behandling). I studier kan resultaten vara något bättre, men det beror oftast på studieupplägget.
Komplex PTSD
Komplex PTSD (i stort sett det samma sak som DESNOS = Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified). påminner relativt lite om klassisk PTSD. Traumat, som leder till komplex PTSD, är vanligtvis långdraget, utstuderat och har förekommit under uppväxtåren. Om PTSD handlar om att uppleva ett trauma som inte går att förstå eller införliva i tidigare referensramar så handlar Komplex PTSD om att traumat är referensramarna. De som har växt upp under synnerligen traumatiserande förhållanden har ingen annan referens och ett traumatiskt liv blir alltså normen. Detta ger symtom när individen senare, till fullo, förstår att upplevelsen inte var norm utan övergrepp. De mest påtagliga symtomen verkar vara svårigheter att bygga normala relationer samt svårartade dissociationer.
Behandlingen är i grunden relativt enkel även om bot kan vara svårt att uppnå. En stabil, och långvarig, fast vårdkontakt som kan bistå med att förankra patienten i verkligheten, samt resonera kring hur normala relationer fungerar, och en strategi för att hantera dissociationerna är grunden i behandlingen. Sedvanlig traumaterapi är kontraindicerat och leder vanligtvis till konstruerade minnen de gånger man försöker sig på det.
ADHD och PTSD
Människor med neuropsykiatriska diagnoser löper större risk att utsättas för trauman än normalfungerande. En viktigt differentialdiagnos till ADHD är just trauma. Barn som blir traumatiserade uppvisar inte sällan samma symtom som barn med ADHD. Det finns ingen möjlighet att utreda om en person, där både ADHD och barndomstrauman kan misstänkas, har sina symtom p.g.a. av den ena eller den andra diagnosen. Det går inte ens att ställa en trolig hypotes.
Vissa har idén att: om båda diagnoserna misstänks så bör traumat behandlas först. Detta är helt fel och leder till långa samtalsbehandlingar utan framgång. Om båda diagnoserna misstänks så ska ADHD behandlas först – gärna med läkemedel. Om detta löser problemet så var huvuddiagnosen ADHD. Om det inte löser problemet så kan behandlingen gå vidare med en eventuell traumaterapi.
Skulle ADHD-misstanken och diagnosen komma medan traumaterapi pågår kan man påbörja behandling mot ADHD, men det bör göras så att traumaterapeuten och patienten är fullt medvetna om, och tar hänsyn till, den dubbla behandlingen.
Man ska inte glömma att (återgång till) rutiner är behandling vid både ADHD och PTSD.
Arbete och PTSD
I och med försäkringskassans hetsjakt på långtidssjukskrivna så kommer fler remisser på patienter som varit långtidssjukskrivna och där någon har fått idén att ett bakomliggande trauma kan vara förklaringen till det dåliga psykiska måendet, och den bristande arbetsförmågan. Remissen önskar i dessa fall traumaterapi för att rehabilitera patienten tillbaka till arbete.
Jag har hittills aldrig stött på en enda patient som varit långtidssjukskriven p.g.a. av PTSD och som kunnat återkomma i arbete efter en traumaterapi. Det finns säkert något unikt fall någonstans, men som generell behandling är det en dålig strategi.
Dissociativt syndrom
Ett observandum när det gäller trauma är att svåra dissociationer kan dyka upp utan bakomliggande trauma. Många tror att dissociationerna är ett bevis för att trauma har inträffat, men så är inte fallet. Håll isär diagnoserna för att undvika onödig skada på patienten.
Slutord
I denna text har jag varit kritisk mot klassisk traumaterapi. Jag har försökt vara tydlig med hur verkligheten ser ut eftersom behandlingsformen har ett oförtjänt gott rykte, och eftersom kritiska röster mot terapiformen sällan hörs. Det betyder inte att jag underkänner behandlingsformen helt. Jag har även stött på skickliga terapeuter som har åstadkommit underverk med behandling.
dralbinsson 