Jag tittar på Netflix, och dokumentären Monsters inside – the 24 faces of Billy Milligan.
Billy Milligan begick fyra våldtäkter och rån under 70-talet. Han hade säkerligen inte blivit ihågkommen för det om det inte varit för den psykiatriska utvärderingen inför rättegången. Det visade sig nämligen att Billy hade flera olika personligheter, initialt tio, och det var bara två personligheter som hade begått brotten. En av personligheterna hade begått rånen och en annan hade begått våldtäkterna. (Åtta personligheter, däribland Billy själv, var således oskyldiga). Billy dömdes överraskande nog inte till fängelse utan till psykiatrisk vård i syfte att få personligheterna att smälta ihop till en.
Väl inom psykiatrisk vård inleddes behandlingen och det framkom efter en tid att det fanns ytterligare personligheter inom Billy, varav flertalet var brottsbenägna. Sammanlagt hittades 24 personligheter.
Vid denna tid på 70-talet hade diagnosen Multipel personlighet börjat bli lite småkänd efter ett par böcker (t.ex. Sybil, skriven av Flora Rheta Schreiber 1973). Dessa böcker, och Billys fall, utlöste en våg av nya fall inom psykiatrin – inte bara rättspsykiatrin. De psykologer, terapeuter och psykiatriker med erfarenhet av Multipel personlighet reste runt och höll kurser och lärde ut hur diagnosen skulle ställas. Det blev en diagnostisk våg av Multipla personligheter som kunde förklara många olika typer av beteenden.
Problemet med multipel personlighetsdiagnosen (Idag kallad Dissociativ Identitetsstörning -DID) är detsamma som med de flesta psykiatriska diagnoser. De finns, men inte alls i den utsträckning som psykiatrin vill göra gällande.
På åttiotalet förklarade barndomstrauman flera olika psykiatriska symtom och psykiatrin letade efter trauman i patienternas barndom, och om patienten inte kom ihåg något trauma så kunde det konstateras att det nog rörde sig om bortträngda minnen. På nittiotalet kom den bipolära vågen och antalet bipolära steg från tidigare siffror på 0,5-1% av befolkningen till ett spektrum av bipolaritet som kanske omfattade 15% av befolkningen. På 00-talet var det dags för neuropsykiatrin med Autism och ADHD-diagnoser. I Gillbergs bok om Barn och ungdomspsykiatri från 2000 kunde man läsa att kanske så många som 0,1% av befolkningen hade Autism. I Kronoberg hade vi för något år sedan diagnostiserat 1% av befolkningen (dvs 10 gånger fler) med Autismdiagnos och vi har många fler i kö för utredning. Och nu, sedan 10-talet är vi inne i en våg av könsdysfori där obehaget av att vara född i fel biologiskt kön förklarar psykisk ohälsa.
Även depressionsdiagnosen kan man fundera över. I den sk Lundby-studien, som finkammar ett helt samhälle efter psykiatriska diagnoser hittar man att 17% av kvinnorna har uppfyllt kriterier för depression. Det som lärs ut på utbildningar nu för tiden är att 50% av kvinnor någon gång i liver kommer att drabbas av depression. Var kom den uppgifter ifrån? 50% är ju betydligt mer än 17%!
Det här rör sig om överdiagnostik, som alltid tycks följa psykiatrins kunskapsutveckling.
Orsaken till överdiagnostiken består å ena sidan av patientens önskan att få en förklaring till, uppmärksamhet för, och lindring av, sina psykiatriska symtom. Å andra sidan består den av behandlarens önskan att förklara och hjälpa, men också spänningen i att hitta en allomfattande förklaring.
Alternativet (som är mycket mer korrekt men betydligt tråkigare) är att acceptera att livet ibland är ganska tufft, att livet dessutom är orättvist och att vi har begåvats med olika bra försvar mot livets ibland hårda behandling och att bästa strategierna mot psykisk ohälsa är rutiner, sammanhang, självomhändertagande, nätverk, sund livsstil och acceptans – för att inte tala om havregrynsgröt på morgonen.
På samma sätt som det finns mode inom diagnostiken så dyker olika terapier upp som utlovar bot och lindring, men som efter något decennium ofta visar sig vara verkningslösa eller orsaka mer skada än nytta (”Holding”, ”Regressionsterapi”, ”Primalskrik”, ”Lobotomi”, ”Könsbekräftande behandling”…). Inte sällan kan en karismatisk pionjär initialt visa upp en eller annan patient där behandlingen har varit positiv, eller till och med livsavgörande. Men när behandlingarna ska ges på bred front visar de sig sällan leva upp till förväntningarna.
Det som händer i fallet Billy är inte på något sätt ovanligt, utan borde få utgöra ett eget psykologiskt fenomen: Ju mer man undersöker och behandlar ett tillstånd, desto mer symtom framkommer, och desto fler personer med tillståndet hittar man! Billy gick från 10 till 24 personligheter. Människor med bortträngda trauman kan minnas fler och fler övergrepp till övergreppen även sker i nutid. Thomas Quick är en utmärkt illustration av hur minnen kan planteras i en patients medvetande utan att behandlaren förstår vad den utsätter patienten för.
När en behandlare uppger att den har erfarenhet av en diagnos, innebär detta allt för ofta att den har snöat in på en diagnos, blivit fartblind och okritisk. Det borde innebära att den har mer kunskap men det är inte på något sätt säkert.
Nu säger jag inte att dessa ovanstående tillstånd inte existerar. Det finns Multipel personlighet, det finns barndomstrauman, bipolaritet, neuropsykiatri, könsdysfori och depression. Men dessa tillstånd är inte så vanliga som man vill göra gällande. Mörkertalet är inte problemet. Överdiagnostiken är ett klart större problem.
Man hade ju hoppats på lite mer ödmjukhet, vetenskaplighet och måttfullhet inom en medicinsk specialitet.
Det finns en ”rolig” norgehistoria om en norrman som är ute på stäppen i Afrika. Han släpar omkring på en stor tung sten under sin vandring. När han blir tillfrågad varför han bär en tung sten svarar han: -”Om det kommer ett lejon behöver jag bara släppa stenen så springer jag snabbare!”
Poängen är dumheten i att tro att man är listig för att man börjar göra något fel, bara för att känna sig smart när man senare slutar göra felet…
Nåväl, den här bloggen handlar om psykiatri, och det börjar bli ett tag sedan som jag diskuterade suicidalitet. Jag publicerade nedanstående bild i ett tidigare inlägg. Jag har återanvänt den och beskurit den för att få fram en poäng.
Diagrammet föreställer hur antalet självmord har utvecklats i Sverige under perioden 1911-2014. Vi ser en relativ stabilitet mellan 1911-1945, med nedgång under krigsåren. Vi ser en kraftig ökning av antalet självmord mellan 1945-1970. Vi ser därefter en tydlig nedgång mellan 1970-2000. Efter 2000 ser vi ingen förändring i antalet självmord, som blir liggande på en nivå som är något lägre än början av nittonhundratalet.
Jag tror att det kan vara en ledtråd till att förstå orsaker till självmord att studera denna utveckling över tid.
Tiden mellan 1945-1970 innebar en urbanisering av befolkningen. Kvinnorollen förändrades kraftigt, och ungdomars roll förändrades. Skilsmässorna blev fler. Fler droger kom in i landet. Motboken som begränsade alkoholkonsumtionen infördes 1919 och avskaffades 1955 (och självmorden går ju upp kraftigt 56-57). Det politiska läget var ansträngt i och med det kalla kriget. Kyrkans roll blev allt svagare. Allt detta är tänkbara faktorer som skulle kunna påverka utvecklingen av antalet självmord. Samtidigt förklarar det inte varför det vände 1970. Dessa faktorer, som teoretiskt skulle kunna påverka självmordsfrekvensen, blev ju bara starkare efter 1970, utan att självmorden ökade?
Kanske det ändå är psykiatriska faktorer som ligger bakom en del av utvecklingen av självmordsfrekvensen. Så låt mig gå igenom hur psykiatrin förändrades under 1900-talet.
Tvångsvården: 1967 kom LSPV-lagen, föregångaren till LPT-lagen. LSPV innebar en reglering avseende hur läkaren kunde lägga in patienter mot deras vilja. Det innebar också att patienter som var inlagda fick rättigheten att lämna sjukhuset på egen hand. Oron var stark under denna tid att denna frihet till patienter skulle resultera i rymningar, våldsamheter och självmord. Men det var inte det som hände. Istället började suicidfrekvensen sjunka.
Slutenvården: Fram till slutet av 60-talet hade slutenvården byggts till och byggts ut, sedan mitten av 1800-talet. Vid 60-talets slut fanns det 35.000 psykiatriska slutenvårdsplatser i Sverige. I och med nya tankar om att öka öppenvård och minska tvångsvård så började platserna läggas ned. Idag finns 3.500 slutenvårdsplatser i Sverige (och ytterligare ca 1.500 rättspsykiatriska platser). Var gång en avdelning läggs ned så framförs riskerna med ökat antal självmord, men statistiken är tydlig. Ju färre slutenvårdsplatser vi har, desto färre självmord.
Läkemedlen: Under 1900-talet kom psykofarmaka. Barbiturater mot ångest, Dopaminblockerare mot psykoser och Tricykliska antidepressiva mot depression. Dessa läkemedel fungerade visserligen mot det som de var tänkta att behandla, men de hade samtidigt biverkningar. Överdoser av Barbiturater och Tricykliska var ofta dödliga. Under 50-60-talet kom Bensodiazepinerna och ersatte Barbituraterna. Under 90-talet kom SSRI och ersatte TCA. Istället för läkemedel med hög risk för dödlig intoxikation började psykiatrin ge effektiva läkemedel med låg risk för dödlig intoxikation. Det finns studier som visar nedgång i suicidfrekvens när SSRI kom, men det finns knappt några studier som visar minskad suicidalitet av SSRI. Förklaringen kan mycket väl vara, inte att vi började förskriva SSRI utan att vi slutade förskriva TCA.
Psykoterapin: Under 80-talet ökade antalet KBT-terapeuter i Sverige. Psykoterapin som tidigare hade erbjudit psykoanalys och psykodynamik, där terapeuten har tolkningsföreträde, kunde erbjuda terapi där patienten räknades som sin egen expert.
Det här är bara funderingar och teorier. Jag kanske inte helt tydligt kan bevisa orsaken bakom förändring i suicidalitet i befolkningen, men: om psykiatrin påverkar suicidstatistiken så är det på så sätt att vi gjorde en massa dumma och farliga saker (oreglerad tvångsvård, massiv slutenvård, potentiellt dödliga läkemedel, och psykoterapier med tolkningsföreträde) fram till 60-talet. Därefter har vi sakta slutat göra dessa dumma och farliga saker.
Så psykiatrin är lite som norrmannen ovan. Vi slår oss för bröstet för att vi kommit på att vi är bättre om vi slutar göra dumma saker. Kanske är det så att: Suicidtalen gick inte ner mellan 1970-2000 för att vi gjorde rätt – utan för att vi slutade göra fel.
Beteendestörning är ett stort och svårtytt begrepp. Vanligtvis menar man att det handlar om att använda sig av ett beteende för att kortsiktigt minska ett problem, men som på sikt genererar ett större problem. Alla använder sig av beteende för att reglera sina känslor. Vi ”räknar till tio” innan vi får utbrott, vi ”sover på saken” innan vi fattar beslut, eller ”vi tar en promenad” för att lugna ner oss. Det här är sunda och nödvändiga beteenden för att hantera svårigheter, däribland svårtyglade känslor.
Beteendet blir en störning när det orsakar mer problem än det löser. Vi hetsäter och kräks för att lugna vår ångest, vi skär oss för att bestraffa oss, eller vi har tillfälligt och riskabelt sex för att känna uppskattning. Tillfälligt kan vi lösa problemet vi hade, men efter en tid kommer samma känslor tillbaka, ofta starkare för att vi dessutom har skadat oss själva, och fattat dåliga beslut.
En beteendestörning brukar från början användas som känsloreglerande, dvs för att vi ska dämpa obehagliga känslor eller känna känslor starkare. Inte sällan övergår detta till en kommunikativ funktion, dvs vi använder beteendet för att signalera till, eller styra, vår omvärld (t.ex. skada sig istället för att be om hjälp). I ett ytterligare skede övergår det slutligen till rutin, dvs vi använder beteendet för att vi brukar göra det och tänker inte så mycket på andra lösningar…
Jag räknar in alkohol- drog- och spelmissbruk bland beteendestörningarna. Det finns skillnader, men likheterna är viktigare. Det rör sig fortfarande om beteenden som vi väljer och som ger en kortsiktig lösning, men som orsakar större problem på sikt och viktigast i detta sammanhang: Det är personen som ägnar sig åt beteendet som är den enda som egentligen kan stoppa det. Omvärlden kan stötta och uppmuntra, men kan aldrig ta sista beslutet. ”Man kan inte hjälpa den som inte är redo att hjälpa sig själv” är ett klassiskt uttryck, som kanske inte är heltäckande, men som innehåller mycket sanning.
Men vad kan samhället göra, vad kan närstående göra, och vad kan individen själv göra? Ingen vill ju hålla på med ett stört beteende. Alla kan sluta med beteendet – men hur väljer man att sluta när beteendet ändå har en positiv, kortsiktig funktion?
Vårdens basala insatser – att ta bort det sjuka. Sjukvård syftar oftast till att identifiera och bort det sjuka, så att individen kan återgå till att vara frisk igen. Läkemedel och kirurgiska ingrepp avlägsnar sjukdom vilket leder till att funktionen och hälsan återställs. Vid beteendestörningar arbetar vården på samma sätt. Ätstörningen behandlas i matprogram, självdestruktivitet behandlas med DBT (eller motsvarande behandling) och missbruk behandlas med beroendevård. Målet är att få beteendet att upphöra. Fungerar inte behandlingen så prövar vården ofta mer av samma sak, med grundinställningen att ta bort det sjuka. …och det fungerar oftast. Det är inget dåligt sätt att tänka. Problemet uppstår när det inte fungerar. Vad gör man då?
Till att börja med är det viktigt att komma ihåg att beteende är något vi väljer, även beteendestörningar. Vi kanske väljer det för att vi använder beteendet för att lindra en plåga som tillfälligt känns mycket värre, vi kanske väljer det för att vi inte ser några andra alternativ och vi kanske väljer på rutin – för att vi har hållit på med det så länge. Oavsett så väljer vi vårt beteende – vilket innebär att vi kan välja att sluta med det.
Det är också viktigt att förstå vad varför ansvar är viktigt. Många upplever sig provocerade av budskapet att alla människor har ansvar för sin hälsa och sitt liv. Jag ritade följande pedagogiska bild på en föreläsning:
Om jag befinner mig i ett hus som börjar brinna, så har jag hamnat i en problematisk situation. Det kan vara jag själv som har orsakat branden och det kan vara någon elak typ som tänt eld på mitt hus. Men skuldfrågan är ointressant. Om jag befinner mig i ett brinnande hus så måste jag ta mig ut och sätta mig i säkerhet. Möjligtvis kan jag åtgärda branden genom att släcka den. Jag kan naturligtvis sitta kvar, förbanna min otur, svära över världens orättvisor och gräma mig över den skurk som har orsakat eldsvådan, men detta kommer bara att gå ut över mig själv. Jag kan också hoppas att det kommer någon annan som löser mitt problem och släcker elden, men det kommer att resultera i en självbild där jag ser mig själv som offer, och det är en dålig strategi om det skulle börja brinna igen. I värsta fall kan jag motarbeta den som försöker hjälpa mig, genom att inte följa de råd jag får, vägra lämna huset eller hälla mer bränsle på elden. Budskapet här är att jag måste ta så stort ansvar som möjligt för den situation jag befinner mig i om jag vill ha ett bra resultat. Det kan kännas orättvist och omöjligt, men det är så livet fungerar.
Jag kan inte låta bli att återvända till Natascha Kampusch i 3096 dagar. Efter åtta år i fångenskap i en källare får till slut hon en öppning och agerar så att hon blir fri. Det är riskabelt men lyckas. Ingen kan påstå att det var rättvist att hon var försatt i den situationen. Man kan argumentera för att polisen borde ha varit mer noggranna när hon fördes bort och då kanske hade haft en chans att hitta henne. Men verkligheten är att hon blev fri för att hon tog ansvaret på sig själv och agerade.
För det tredje är det viktigt att fundera över kortsiktiga och långsiktiga lösningar. Beteendestörningar är kortsiktiga lösningar, och de har en funktion för att de fungerar. Det tar tillfälligt bort ångest och löser tillfälligt ett problem. När livet tycks outhärdligt kan det upplevas adekvat att minska lidandet för en kortare stund. Jag möter patienter som menar att de ”bara försöker överleva en dag i taget”. Jag kan förstå känslan, men som behandling är det en dålig strategi. Det kan fungera om man har ett problem som kommer att lösa sig av sig själv. Har man ett långvarigt eller kroniskt problem så är det ett tankesätt som ökar problemet.
Att sluta med en beteendestörning (alkohol, droger, självskador, ätstörningar) kommer att ge ett ökat lidande initialt, och det ökade lidandet kommer att bestå under månader – ibland år.
Jag fortsätter med lite resonemang kring erfarenheter och iakttagelser, som jag har gjort, där boten inte har funnits i sedvanlig psykiatri utan från annat perspektiv:
Att ta bort det dåliga eller fylla på med det bra. Många som håller på att sluta med ett stört beteende beskriver en tomhet som uppstår. Även om det är en osund vana så finns det också en trygghet. För att lyckas avbryta osunda beteenden kan det vara effektivt att fylla på med alternativa beteenden som inte är så skadliga. Vården brukar föreslå träning, gummiband runt handleden eller liknande.
Perspektivet: Rätt och fel? Bra och dåligt? Fungerande eller ofungerande! Att fastna i tankar om vad som är bra eller dåligt, rätt eller fel, brukar vara en dålig strategi som bara upprätthåller beteendet. Det är alldeles för lätt att göra fel, vilket leder till dåligt samvete. Samvetet i detta fall är inte till någon nytta för det leder till sämre mående, med ökat behov av kortsiktig lindring. Att byta ut rätt-och-fel-tänkandet mot att tänka i funktion är mer framgångsrikt. Vad kommer mitt beteende att leda till? Hur kommer det att påverka mig imorgon? om en vecka? resten av livet? Vad händer om jag gör något annat? Vad kommer det att leda till?
Ett mål i livet. Många har lyckats bryta störda beteenden för att de fått något viktigt att bry sig om. En relation, en sysselsättning, en hobby, ett äventyr eller en ideologi… (Jag kan inte låta bli att tänka på den verklighetsbaserade filmen ”A Street cat named Bob” där den knarkande huvudpersonen slutar droga pga av en herrelös katt.)
Att börja om på nytt/att bryta med det gamla. Att fly från sina problem brukar anses dåligt, men ibland kan en nystart ge perspektiv. Att bryta med vänner, partners, släktingar som håller oss fast i negativa tankar kan ge oss chansen att skaffa nya vanor. Att flytta hemifrån, eller flytta till en ny stad (eller ett nytt land) innebär att gamla vanor måste ändras vilket kan leda till nya sundare vanor.
Ett påtvingat mål i livet. Ibland händer det saker i livet som helt enkelt måste prioriteras. Att bilda familj, en närståendes, eller egen, allvarlig sjukdom, att åtalas för brott… kan vara orsaker till att förändra sina livsstrategier. Ibland kan vården konstruera dessa påtvingade mål. Dr Ola Gefvert, i förra inlägget, krävde stabilt leverne av sin patient, för att godkänna remiss till kvinnlig terapeut (vilket patienten önskade). Terapeutiskt var detta djärvt men helt rätt – och det visade sig vara framgångsrikt till mediedrevet drog igång.
Att bli tillräckligt arg. Första gången jag hörde om detta var innan jag började arbeta inom psykiatrin. En bekant hade drabbats av psykisk ohälsa och hamnade så småningom inom psykiatrin. Efter ett antal läkemedel och ett par terapeuter, som inte ledde någonstans, blev min bekant så förbannad på psykiatrin att den bestämde sig för att bli frisk på egen hand. Den bröt kontakten med vården och gjorde nödvändiga livsstilsförändringar. Jag har haft enstaka patienter som blivit så arga på mig att de bestämt sig för att bli friska på egen hand, ofta med gott resultat. Ilska kan vara en utmärkt drivkraft! Mitt självförtroende kanske får sig en törn, men det viktiga är ju att patienten får en ökad autonomi.
När stödet försvinner. En annan paradox är människors reaktion när stöttande insatser försvinner. Nästan alla hittar styrkan inom sig att ta tag i sina utmaningar och hitta lösningar. Det är inte fel att avsluta en patient, inom psykiatrin, som inte förbättras (eller till och med försämras) av psykiatri. Det kan vara det som behövs för att påbörja nödvändiga förändringar.
Slaviskt följa rutiner. Rutiner är förmodligen den mest ångestlindrande insatsen psykiatrin kan erbjuda. Rutiner, förutsägbarhet och kontinuitet. Det går att skaffa sig fasta rutiner som påverkar hur man agerar och ger möjlighet att bryta sitt invanda destruktiva mönster. Varför inte lära in ett beteende, med båda långsiktiga och kortsiktiga vinster, istället för beteendestörningen. Ofta kallar vi detta för en krislista
Att leva trots beteendet. Faktum är att det går att leva med allvarliga beteendestörningar. De måste inte behandlas bort. De orsakar visserligen svårigheter och påverkar livet negativt, men det finns det mycket som gör. Allt besvärligt måste inte behandlas bort. Det finns till och med de som gör karriär tack vare sin störning. Om det känns för dystert att tänka att man måste leva med sitt beteende, så kan man alltid tänka att man kan ta itu med problemet senare. Att skjuta upp lösningar kan fungera om inget annat har fungerat. Att ställa in sig på att leva med beteendet kan faktiskt också ge det lugnet i själen, som behövs för få kraft till förändring.
Slutligen: Alla punkter ovan kan diskuteras i det oändliga och det finns naturligtvis risker med att tänka utanför boxen. Samtidigt diskuterar jag vad man kan göra när det sedvanliga inte fungerar – och jag tycker inte att svaret är att göra mer av det som inte fungerar.
Jag har träffat ganska många människor, som har lyckats vända ett osannolikt destruktivt beteende till ett fungerande liv. Att säga att det är möjligt är inte att ge falskt hopp utan ett kliniskt faktum.
Jag fick en bok i brevlådan. ”Förvriden sanning” skriven av journalisten Annica Frisk. Annica själv avled innan bokens publicering.
Boken är ett reportage som granskar turerna kring Ola Gefvert, som hamnade i mediedrevet 2013 i och med dokumentären ”Den fastspända flickan”.
Flickan som i media kallades Nora var en av dem som råkade ut för den senare dömde polischefen ”Kapten Klänning”. Sedan tidiga tonår hade hon haft problem med självdestruktivitet, missbruk och stora svårigheter att få ett fungerande liv. Samhällets insatser hade inte fungerat för att bryta det destruktiva livet.
Ola Gefvert var psykiatriker och var den som var ansvarig för vården av Nora 2011-2012. All data talar för att vården av Nora var framgångsrik. Det som gjorde att Gefvert hamnade i blåsväder var att Nora fått en dold mikrofon av journalisten Daniel Velasco. Gefvert uttryckte sig klumpigt, vilket hamnade på band.
Jag har inte sett dokumentären – jag har mycket lågt förtroende för dessa dokumentärers trovärdighet. I de fall där jag känner till bakgrunden så inser jag hur långt från sanningen de brukar ligga. Däremot följde jag efterspelet med oro och intresse. Gefvert hade likheter med mig själv, så till vida att han brinner för sitt arbete, han är emot tvångsåtgärder och överdriven medicinering, han tar ansvar för svåra beslut och han har en förmåga att uttrycka sig på ett sätt som kan uppfattas som klumpigt. Hans resonemang för hur vården av självdestruktivitet ska bedrivas överensstämmer med mina egna.
När det gäller patientsamtal har jag också uttryckt mig på sätt som kan uppfattas klumpigt. Skulle någon ha spelat in de mest färgstarka kommentarer jag har sagt och spela upp dem utanför sitt sammanhang så skulle jag också framstå som osympatisk. Jag inser att det lika gärna hade kunnat vara jag som utsatts för Gefverts mediedrev.
Boken ”Förvriden sanning” har granskat sanningshalten i dokumentären ”Den fastspända flickan” och konstaterar att det är offerjournalistik som inte på något sätt beskriver verkligheten, eller rättare: som förvrider sanningen till oigenkännlighet. Ola Gefvert framställs som förövare, men vid granskning har han inte gjort något fel, förutom att han uttryckt sig klumpigt.
Gefvert professionella gärning tycks förväxlas med Kapten Klännings kriminalitet (de är ju båda äldre män). Det blir därför fritt fram att utsätta Gefvert för trakasserier, hotelser och kränkningar. Ingen arbetsgivare i Sverige vågar anställa honom och han får söka arbete utomlands.
Inte nog med att Gefvert utsätts för ett mediedrev, IVO gör därefter en utredning som resulterar i att man föreslår att Gefvert ska mista läkarlegitimationen. Ärendet hamnar hos HSAN (Hälso och sjukvårdens ansvarsnämnd). IVOs utredning är bara inspirerad av dokumentären och kommer egentligen inte fram till några större oegentligheter förutom just klumpiga uttryck, som låter värre när de tas ur sitt sammanhang.
IVOs agerande lyser av deras sedvanliga inkompetens. De har tidigare granskat Gefvert men inte hittat några allvarliga brister. De hittar inga nya allvarliga brister vid nästa granskning, men rekommenderar ändå indragen legitimation. De uppvisar sin totala brist på kunskap om behandling av självdestruktivitet.
Det är mycket dyster läsning, om än inte särskilt överraskande.
All heder åt Annica Frisk som vågar ifrågasätta drevet. All heder åt Dr Gefvert som fortsätter brinna för de svårast sjuka, trots det han utsatts för
Jag har senaste året satt mig in i frågan om könsdysfori och transsexualism, och framför allt nyttan kontra riskerna med hormonbehandling och ”könsbekräftande” operationer. Jag har insett att detta leder till att jag måste bestämma mig för om jag ska göra ett professionellt arbete eller ett oprofessionellt sådant. För att börja med faktauppgifter:
Kön är biologi. Det finns två kön: hankön och honkön. Alla former av högre liv är beroende av tvåkönighet. Det finns genetiska avvikelser, men finns inget spektrum i detta. Hannar har Y-kromosom, honor saknar Y-kromosom. Hos människor kallas hanar ”män”, och honor ”kvinnor”.
Det går inte att byta kön, eftersom alla celler i hela kroppen är kodade med DNA som antingen innehåller Y-kromosom eller inte. Det går däremot, med hormontillskott och operationer, att efterlikna det motsatta könet.
Juridiskt, i Sverige, finns det också två kön – vilket avspeglar biologin. Det finns män och kvinnor. Det finns en diskussion om huruvida det bör tillskapas ett tredje juridiskt kön, som skulle vara ett slags uppsamlingskön för de som upplever att de inte passar in i tvåkönsmodellen. De är lagligt, möjligt, och inte särskilt svårt, att byta juridiskt kön i Sverige.
Ett litet fåtal människor har genom historien upplevt att de är födda i fel kön, och när dessa kommit i kontakt med psykiatrin har detta klassificerats som psykiatrisk diagnos. Transsexualism F64.0 eller Könsdysfori F64.9 är diagnostermerna som används i dagsläget. Inom professionen har detta knappast varit kontroversiellt
De senaste tiotalet åren har en närmast explosionsartad utveckling skett där antalet individer som söker för könsdysfori har mångdubblats, en ökning med 2345% på tio år! Det har även skett en förändring avseende vilka som söker för denna besvärsbild där andelen kvinnor som söker vård för att byta kön till man har blivit det klart vanligaste.
Ökningen av könsdysfori hos unga tarvar eftertanke
Resonemang:
För de av oss som är lite äldre finns det en del funderingar som dyker upp kring detta. Under våra liv har de ideologiska tankarna kring kön kretsat kring att minimera skillnaderna mellan könen. Idag finns det knappast några yttre/juridiska skillnader mellan män och kvinnor. (I stort sett) alla yrken och utbildningar är öppna för både män och kvinnor, båda föräldrarna kan välja att vara hemma med sina barn, alla kan själva välja vilken typ av kläder man önskar ha på sig, man kan (i stort sett) använda vilket namn man själv önskar och vilket juridiskt kön man önskar, alla former av partnerskap (som innehåller två vuxna individer som inte är nära släkt) accepteras.
Jag kan endast komma på två områden där könet fortfarande spelar någon roll i det moderna samhället: Idrott och omklädningsrum. Vi delar fortfarande upp idrott i herrlag och damlag och vi har omklädningsrum avsedda för det ena eller andra könet.
I denna miljö, där alla ansträngningar har varit att minimera skillnaderna mellan könen, växer det alltså fram en ny grupp människor där könstillhörigheten nu blir ytterst betydelsefull -och den är betydelsefull eftersom individen har upplevelsen av att vara född i fel kön – eller att den är född i något kön över huvud taget (vissa upplever sig som asexuella/ickebinära/könlösa). Även om det funnits transsexualism tidigare så bör ökningen av antalet individer leda till ifrågasättande.
Parallellt med detta kommer genusteorier där gränserna mellan manligt och kvinnligt ifrågasätts och suddas ut. Det rör sig inte direkt om vetenskap utan mer om olika resonemang där en språklig djungel uppfunnits, som gör det nästan omöjligt att följa med i vilka de senaste accepterade uttrycken är. Sammanfattningsvis är huvuddelen av genusteorierna enbart teorier, som saknar evidens, och som dessutom är motstridiga. Kortfattat kan motstridigheten sammanfattas med att: ”Det är ingen skillnad mellan män och kvinnor men män är förövare och kvinnor är offer”. Det hade naturligtvis gått att skriva en hel bok om detta men Dr David Eberhardt har redan gjort det
Det finns alltså en helt ny patientgrupp, som ytligt påminner om den diagnos som är känd som Könsdysfori, men som tycks ha en helt annan bakgrund till besvärsbilden. Dr Lisa Littman formulerar denna grupp med termen Rapid Onset Gender Dysphoria – ROGD. Littman drar paralleller mellan ROGD och Anorexia Nervosa, Självskadebeteende samt tidigare förklaringsmodeller kring unga kvinnors ohälsa i form av Övergrepp i barndomen och Multipel personlighetsstörning (som likt ROGD enbart var teorier – och som visat sig göra mer skada än nytta). Det är samma patientgrupp (unga, identitetssökande, ofta kvinnor, starkt drivna av ångest, ofta med Autismdiagnos) som fått dessa diagnoser. Littmans iakttagelser stämmer väl överens med mina egna. Tyvärr finns det idag inget sätt att diagnostiskt skilja mellan könsdysfori och ROGD. (Det bör väl tilläggas att ROGD inte är en diagnos enligt diagnosmanualerna)
Det är ett minfält att ge sig in och diskutera Könsdysfori, med minsta ifrågasättande inställning. Littman, och andra som haft en vetenskapligt ifrågasättande attityd, utropas omedelbart som transfober (och inte sällan som homofober, rasister och misogyna i bara farten, även om det inte har med saken att göra), och det görs stora ansträngningar för att tysta den som uttalat sig. Vetenskapliga resonemang sätts åt sidan för emotionella yttringar. Detta är en obehaglig sida, där den öppna diskussionen och det vetenskapliga klimatet stängs ner – och tonläget närmar sig ett sektliknande uttryck, där ideologin inte får ifrågasättas.
Roten till det onda är ett cirkelresonemang. Att inte diagnostisera den person som upplever sig som transperson kan anses vara diskriminering. Ingen god vårdarbetare ska ägna sig åt diskriminering – alltså ska alla som upplever sig som transsexuella diagnostiseras som transsexuella. I läkares arbete ligger både uppdraget att diagnostisera, men även uppdraget att rekommendera behandling eller helt enkelt avstå behandling – om behandlingen kan anses vara skadlig för patienten. I fallet könsdysfori blir läkaren i praktiken tvungen att välja mellan att göra ett oprofessionellt arbete eller riskera anklagelser om diskriminering
SBU har fått i uppdrag att undersöka det vetenskapliga underlaget inför kommande beslutsstöd från socialstyrelsen, och konstaterar preliminärt att det saknas vetenskap! Den kliniska erfarenhet som eventuellt finns bygger på tidigare grupper av transsexuella och det är inte bekräftat att detta kan generaliseras till gruppen med ROGD.
Det starkaste argumentet för att ha en ifrågasättande attityd är: Ska sjukvården bidra till icke reversibel, och potentiellt farlig, behandling hos en patientgrupp där diagnosen inte är möjlig att säkerställa?
…och en annan relevant fråga blir: Vilka andra vårdinsatser ska nedprioriteras till förmån för den kostsamma vården vid könsbyte?
En fråga som sällan diskuteras är: Vilka negativa effekter ger dessa nya teorier om könstillhörighet som ett spektrum?
Psykiatrins roll i detta blir alltmer diffus. Transsexualism och Könsdysfori kommer, i och med ICD 11, inte längre sorteras under psykiatriska sjukdomar utan få en egen grupp. Psykiatrins roll har tidigare varit att diagnostisera Transsexualism, klargöra att det inte finns kontraindikationer för könsbyte och remittera till specialistklinik för behandling. Eftersom diagnosen i praktiken enbart bygger på patientens utsaga som inte bör ifrågasättas (eftersom det kan tolkas som diskriminering), och det i praktiken inte finns några kontraindikationer för behandling längre, och vissa kliniker för könsbekräftande behandling har inte remisskrav, så jag vet inte vad psykiatrin egentligen ska göra. Psykiatrin är bara ett onödigt mellansteg i processen.
Det finns fortfarande psykiatriska problem hos många människor med könsdysfori. Vissa av problemen kan vara orsaken till och andra kan vara orsakade av könsdysforin. Att könsdysfori skulle orsaka psykisk ohälsa är kontroversiellt. Narrativet är sådant att: lidandet hos könsdysforiker kommer från en oförstående omvärld, inte av könsdysforin. Eftersom den oförstående omvärlden är orsaken till patientens lidande ska vården inte öka lidandet genom en ifrågasättande attityd.
I en sund terapeutisk relation, bör olika aspekter av patientens liv kunna belysas och ifrågasättas, men just upplevelsen av könstillhörighet är inte accepterat att diskutera. Från behandlarperspektiv blir det då inte möjligt att ge professionell behandling.
Ideologiskt är alltså argumentet att det är diskriminering att inte diagnostisera och behandla könsdysfori med hormoner och operation om patienten önskar detta. Medicinskt har det starkaste argumentet varit förhöjd livskvalitet och risk för självmord vid obehandlad transsexualism. Det finns utan tvekan de som har fått en påtagligt förhöjd livskvalitet efter genomgången behandling, men det finns också de där livskvaliteten påtagligt försämrats, som t.ex. Keira Bell. Självmordsrisken är ett mycket tveksamt argument eftersom de siffror som finns antyder oförändrad risk för självmord efter könsbyte, dvs självmordsrisken sjunker inte bara för att individen byter kön.
Sammanfattningsvis: Det här är inte en diskussion om människor får vara sig själva och uttrycka sig som de vill. Det är en diskussion om vården ska göra oåterkalleliga, och riskfyllda, insatser på friska människor. Diagnostiken vid könsdysfori är klart bristfällig. Ingenting talar för att vinsterna med behandling överväger riskerna med behandling. Innan en större säkerhet på både diagnostiksidan och behandlingssidan kan uppnås så är detta en experimentell behandling. Oetiskt!
DN bidrog i måndags ytterligare till polariseringen av samhället med en märklig nyhet:
SVT-nyheter. Patienter tillåts välja etniskt svenska läkare
Ett par journalister har ringt runt till drygt 100 olika vårdinrättningar i landet och bett om att få träffa en ”etniskt svensk” läkare. Reportaget konstaterar att majoriteten av vårdinrättningarna har accepterat önskemålet, från den de tror är patient, och försökt lösa det.
Detta är en icke-nyhet, som är skapad för att orsaka upprördhet, skapa debatt och sälja tidningar.
Det DN gör är att utsätta vårdarbetare för följande dilemma: Antingen kan vårdarbetare
- vara tillmötesgående och följa patientens önskemål, eller…
- ta konflikten och korrigera patientens felaktiga värdegrund
Om vårdarbetaren väljer att vara tillmötesgående mot journalisten (som utger sig för att vara patient) så vinklas detta som att vårdarbetaren stöder rasistiska åsikter. Eftersom vårdarbetare är tränade i att vara tillmötesgående, och inte tränade i att korrigera felaktiga åsikter, så är det troligt att en majoritet av vårdpersonalen kommer att vara tillmötesgående.
Det är inte på något sätt okänt att patienter har önskemål på vilken läkare de önskar träffa, även om det vanligaste är att få välja kön på sin läkare. Reflexmässigt försöker vi följa patientens önskemål.
Man får inte glömma att vården är till för alla. Som vårdarbetare behandlar vi mördare, kriminella, pedofiler, rasister, berusade, otrevliga och allmänt omoraliska individer, på samma sätt som vi behandlar alla andra invånare. Det innebär inte att vi stöder patientens gärningar och åsikter utan att vi strävar efter en jämlik vård, och det i sin tur innebär en tillmötesgående attityd. Denna strävan efter jämlik vård utnyttjar DN nu för sin undersökande journalistik och lyckas vrida resonemanget så det framstår som att mer än hälften av vården stödjer rasistiska åsikter.
I nästa steg ska tyckare och politiker tävla om att få uttrycka sin fasa över rasismen i Sverige, men den enda rasism som har uttryckts är ju journalisterna själva, som har sina påhittade rasistiska önskemål. Denna typ av nyhet borde föranleda en diskussion om journalistik och inte om rasism.
Möjligtvis bör denna typ av artikel leda vidare till en diskussion om vården ska ägna sig åt vård eller om vården också ska ha ett åsiktskorrigerande uppdrag. Likt Sanningsministeriet från boken 1984 skulle ju vården kunna skanna av obehagliga åsikter i befolkningen och på olika sätt korrigera detta.
En annan möjlig diskussion är naturligtvis om patienten ska ha möjlighet att önska vilken typ av läkare den vill ha, eller om vissa önskemål ska förbjudas i lag? Ska patienten få önska kön, ålder, språk, sexuell läggning eller ursprung, eller ska vissa val förbjudas? I dagsläget finns ingen sådan lag.
Jag är på alla sätt emot rasism och andra former av diskriminering, men den här typen av journalistik minskar inte diskrimineringen, den ökar bara paranoian.
Jag laddade upp en variant av den här bilden för flera år sedan. Det är en bild av Grundkänslorna, eller åtminstone min version av grundkänslorna. Varken Nöjd, Trygg, Stolthet och Ointresse ingår i de mer kända grundkänslorna och Missnöjd brukar kallas Ilska, men jag tycker min variant stämmer bättre överens med verkligheten och den är åtminstone mer symmetrisk.
Kom ihåg att detta är en modell och inte en absolut sanning. Modeller är till för att organisera tanken och beskriva ett perspektiv av verkligheten. Ett annat perspektiv kan vi se i Disney/Pixar-filmen Insidan ut, som illustrerar fem känslor och deras påverkan på minne och personlighet. Rekommenderas!
Grundkänslor är något alla människor har; i alla kulturer och genom alla tider. De ligger i den genetiska koden och kan tidigt läsas av hos barn, oftast före ett års ålder. Som jag ser det så har känslorna ett praktiskt värde för vår överlevnad.
De negativa känslorna, Rädd, Ledsen och Missnöjd, ger oss oftast ett obehag eller lidande och är vanliga orsaker till att människor söker psykiatrisk vård. Överlevnadsvärdet i de känslorna är att vi använder dessa för att ta oss till de positiva känslorna. Vi letar oss mot trygghet för att slippa känna oss rädda, vi tar hand om våra närstående för att inte bli ledsna när de försvinner och vi försöker skapa ett bra liv för att inte vara missnöjda. När vi upplever de negativa känslorna så är det vanligtvis hjärnans sätt att hjälpa oss att få ett bättre liv. Precis som fysisk smärta signalerar att kroppen är i fara och att vi behöver agera för att ta oss bort från faran, så signalerar de negativa känslorna att vi behöver agera för att ta oss bort från livssituationen och göra förändringar i vårt sätt att leva. De negativa känslorna är bränslet/motivationen som ska ge oss kraften att skapa ett bättre liv.
Även om grundkänslorna är sunda och nödvändiga för oss så kommer det tillfällen när de inte längre gör nytta. Känslorna blir för starka eller vi kan inte hitta lösningen för att förändra livssituationen. Reaktionen blir ofta att vi kastas in i det som kallas för ”fight, flight or freeze” (dvs kamp, flykt eller fastfrysning). Det är troligt att även dessa reaktioner har haft en överlevnadsfunktion under människans utveckling, men i dagens samhälle ställer de vanligen till med lidande då vi sällan har den typen av faror mot oss, som kräver denna typ av reaktioner.
Skuld/Skam, Nyfikenhet, och mina egna tillägg: Stolthet och Ointresse, är mer avancerade grundkänslor, som kanske inte syns på barn förrän en längre tid efter ettårsdagen. De har samma positiva effekter som de mer basala grundkänslorna. Visst är det hemskt att känna skuld efter att ha gjort bort sig, eller sårat en annan människa, men känslan är till för att vi ska undvika att göra om samma misstag i framtiden. På samma sätt har de avancerade grundkänslorna ett destruktivt läge där en människa kan fastna i tankarna. Skulden går över i Självhat, Ointresset går över i känsla av Meningslöshet. Båda känslorna är emotionella återvändsgränder. Det finns ju ingen mening att agera om allting är meningslöst och det finns ingen orsak att förändra sitt liv om man inte förtjänar att få det bättre
Skillnaden mellan skuld och skam, som jag har fått det förklarat, är att Skuld är den egna känslan en människa har då den är medveten om att den har gjort fel. Skam, däremot, är känslan när omvärlden pekar ut de begångna felen. Inte sällan följs ju känslorna åt. Man är själv medveten om att man har begått ett fel, samtidigt som omvärlden påpekar det.
Inom psykiatrin finns det ett visst intresse av att känna till skuld och skam – inte minst för att många patienter upplever dessa känslor. De har ett diagnostiskt värde. Den djupt deprimerade är ofta påtagligt skuldtyngd och plågar sig själv med svarta tankar om allt ont den gjort sin omgivning, inte sällan utan att den faktiskt har gjort något särskilt ont. Vissa former av personlighetsstörning skjuter däremot skulden ifrån sig och lägger ansvaret för lidandet på andra människor eller omständigheterna.
Ett sätt att skilja de två diagnoserna Antisocial personlighetsstörning och Autismspektrumtillstånd är att titta på synen på skuld och skam. Båda diagnoserna beskrivs ofta ha nedsatt empati, dvs svårt att sätta sig in i hur andra människor tänker och mår. En skillnad är att den Antisociale oftast saknar skuldkänslor, har svårt att se egna fel och lätt att skylla på andra – däremot kan den känna skam och har lätt att bli kränkt och hämndlysten. Den autistiske kan tvärtom ha förmågan att känna skuld över egna begångna fel, men är inte lika intresserad av hur andra dömer den
Förutom i diagnostiskt syfte så har känslorna skuld och skam låg terapeutisk funktion. För att spetsa till det så menar jag att skuld och skam ointressant i behandlingsarbetet. Vi kan inte övertyga den djupt deprimerade att den inte behöver känna skuld – vi behöver bota depressionen. Vi kan inte övertyga den antisociale att den borde känna skuld – den kommer bara att känna sig kränkt. Många patienter har behandlats i åratal för att de själva känner skuld eller för att någon annan har orsakat deras lidande utan att behandlingen har påverkat patientens mående eller funktion. Psykiatrin har inte religionens förmåga att ta bort (förlåta) skuld och vi har inte juridikens förmåga att döma den som orsakat lidande. Att kortvarigt få berätta sin livshistoria kan ha en positiv symtomlindrande effekt, men att älta skuld och skam i årslånga terapier leder sällan till framgång utan leder snarare till inaktivitet hos patienten. Läkemedel har ytterst lite påverkan på skuld och skam (om inte känslorna är en del aven annan psykisk sjukdom)
Självhat är den förstärka skulden och dess mentala återvändsgränd. Självhat och bitterhet är närliggande känslor och det kanske är lättare att förstå bitterhet än att förstå självhat. Bitterheten är ett tärande gift där en begången oförrätt ältas. Bitterhet har sitt ursprung i missnöjet. Tankarna präglas av genomlevda övergrepp och orättvisor och drar iväg till hat och hämndlystnad och krav på upprättelse. Oftast finns det ingen upprättelse som räcker för att tillfredsställa den bittre. Ingen ursäkt är tillräckligt ödmjuk. Inget straff är tillräckligt kännbart.
Boten på bitterheten är förlåtelsen. Tvärtom vad vi ofta tror så förlåter vi inte människor för att de ska må bättre. Vi förlåter för att vi ska slippa låsas fast i bitterhet. Jag lyssnar just nu på Natascha Kampuschs bok, 3096 dagar, där hon beskriver en överlevnadsstrategi som innebär att förlåta den kidnappare som spärrar in henne i åtta år. Alternativet är att förtäras av hat och hämndlystnad.
Självhatet kan vi se som bitterhet, som riktas mot den egna personen. Oftast rör det sig om inbillade tillkortakommanden som leder till hat av den egna personen. Jag tror aldrig att jag har träffat någon som hatar sig själv som faktiskt har begått någon gärning som objektivt berättigar hatet. Personlighetsfaktorer spelar givetvis in. Psykopater drabbas inte av självhat. (Om en psykopat säger att den hatar sig själv så antingen ljuger den – vilket inte är ovanligt för en psykopat – eller så är det ingen psykopat!). På samma sätt som bitterheten inte kan lindras av ursäkter eller bestraffning av förövaren, så kan självhatet inte lindras av egna framsteg eller självbestraffning. Inga gärningar är tillräckligt ädla för att minska självhatet, ingen självbestraffning uppväger de egna felen.
Skulle det fungera att förlåta sig själv, för att slippa självhat? Att acceptera den man är? Förmodligen ja.
Jag tror att den starkaste drivkraften bakom både bitterhet och självhat är en överdriven (och ofta missriktad) rättskänsla. Om mitt perspektiv är att avgöra vad som är rätt och fel och det är den enda måttstocken i världen så är det svårt att förlåta. Men det finns fler perspektiv än rätt och fel! Att byta inställning och fundera över funktionen löser ofta problemet. Vad leder det till att jag är bitter mot omvärlden? Vad leder det till att jag hatar mig själv?
Hur är det med meningslösheten då? Även här är psykiatrins insatser uddlösa (om inte meningslösheten har sitt ursprung i en depression). Terapeuter har mycket svårt att skapa mening i en människas liv, även om det kortsiktigt går att symtomlindra. Åratal av ältande leder snarast till en bekräftelse av meningslösheten.
De personer som jag har träffat, privat och i arbetet, och som kommit ur meningslösheten beskriver att någonting dök upp i deras liv som tillförde mening. Det vanligaste tycks vara att någon medmänniska bad om hjälp med något viktigt. En medelålders kvinna, med barn och barnbarn, upplevde djup nedstämdhet och meningslöshet i livet. Läkemedel och psykoterapi kunde inte lindra plågorna. En dag hamnade hennes son i svårigheter och behövde desperat hjälp att någon behövde passa hans barn under en längre period. Han tvekade innan han frågade sin mor om hjälp eftersom han visste att hon var nedstämd och knappt orkade med sig själv, men frågade henne ändå till slut eftersom situationen var desperat. Några veckor senare avslutade kvinnan kontakten med psykiatrin, med nyfunnen mening i livet.
Det kan tyckas paradoxalt att strunta i rätt och fel för att livet ska fungera och det är än mer paradoxalt att be någon om hjälp som knappt orkar hjälpa sig själv, och jag gissar att det är denna svåra logik som håller kvar människor mentala återvändsgränder.
Jag resonerar ofta om ansvar och vikten av att ta ansvar för sitt eget liv och sina egna handlingar. Det uppfattas emellanåt som provocerande, och jag vet varför. En människa kan inte alltid ansvara för sin situation. Yttre händelser, inre demoner och andra människor kan göra livet svårare än vad som går att hantera. Det kan då kännas ytterst frustrerande när någon, som verkar ha ett fungerande liv, uppmanar till eget ansvar.
Detta ställs emellanåt på sin spets när människor blir offer för en egoistisk omvärld. Att hamna i klorna på en sekt, eller dras in i prostitution, eller att vara offer för våld i nära relationer är exempel på sådana situationer. Utåt sett finns det ju ett val, det går att lämna sekten/hallicken/partnern, det är bara att bestämma sig. Inte sällan kan ansvarsargumentet användas för att hålla någon kvar i beroendeställning. ”Tror du att du klarar dig själv så kan du ju alltid sticka”, ”Det är dit eget fel att du mår dåligt” osv.
Skillnaden mellan hur man använder ansvarsargumentet, som jag ser det, är egentligen vad man hoppas uppnå när det används. I ovanstående exempel används argumentet för att bryta någons vilja och förtrycka denne. Ansvarsargumentet måste alltid användas för att stärka individens autonomi, om det ska användas över huvud taget. Det långsiktiga målet kan aldrig vara att förtrycka, utan måste vara att frigöra från förtryck.
Ansvar i juridiska sammanhang är en fråga om svart eller vitt. Antingen är man bevisligen ansvarig eller inte. Ansvarsförmåga för det egna livet är istället en glidande skala, där hela livet är en utbildning i att ta ansvar, för sig själv, för sina nära och för sin omvärld. Detta leder till ytterligare möjligheter att missbruka ansvarsargumentet, vilket innebär att kräva att en person omedelbart ska ta ansar för alla delar av sitt liv. Jag har sett vårdpersonal använda begreppet på detta sätt och vi bör vara försiktiga med detta. En person som råkat illa ut, eller som har medfödda svårigheter att fatta kloka, långsiktiga beslut, behöver lära sig att ta ansvar, vilket inte är samma sak som att omedelbart kunna ta ansvar.
Denna balansgång, att undvika att frånta en person ansvarsförmågan, och samtidigt inte lägga på för mycket ansvar på en gång, är centralt i patientarbete – särskilt när man arbetar med personlighetsstörning och neuropsykiatrisk störning.
En regel, för att öka sin egen ansvarsförmåga, är att inleda alla beslut man fattar (även små, vardagliga beslut) med orden: -”Jag väljer att…”. På det sättet tydliggör man för sig själv att den handling man tänker utföra är ett beslut man fattat själv. Även inaktivitet bör inledas med samma ord ”Jag väljer att inte göra något”, för även det är ett beslut man tar och som man är ansvarig för.
Ibland är vi offer för omständigheterna. Ibland har vi själva försatt oss i svårigheter och ibland har en grym omvärld gjort det. Att vara offer är plågsamt och det gör oss ofta hjälplösa, åtminstone i stunden. Vi kan då behöva den sunda omvärldens stöd för att återta kontrollen över våra liv.
Det här kan vara en fälla för både individen och för vården. Det finns något positivt med den uppmärksamhet och det stöd man får när man är offer. Det finns något ädelt att hjälpa den som är ett offer. Både offer och hjälpare kan uppfatta situationen som positiv – en som upplever behov omtanke och en annan som mår bra av att ge omtanke. Fällan är att detta inte leder till autonomi för offret. Risken är att fastna i en offerroll, vilket är en motsats till autonomi. Det leder inte till att man kan ta hand om sig själv utan till att man bekräftar sin egen oförmåga.
Målet för offret måste vara att, i första hand ta sig ur den livssituation där den är ett offer, men i andra hand arbeta för att sluta se på sig själv som ett offer. För detta krävs att att offret tar på sig ansvaret för att arbeta åt det hållet. För vårdarbetaren är uppgiften att stödja personen i denna resa – inte att att hålla kvar någon i en offerroll.
Ansvar handlar inte om trycka ner, motarbeta eller begränsa människor. Det är inte heller en flummig formulering. Det är den viktigaste ingrediensen för att få ett fungerande, självständigt liv, dvs autonomi – och det är faktiskt det som är målet för psykiatrisk behandling.
Det slog mig igår, var problemet sitter, med Nära vård.
Som jag har diskuterat, i några inlägg, så innebär Nära vård att mer arbete och mer ansvar läggs på patienten. När vi läser beskrivningen av Nära vård, så är det inte det som står tydligt, men det är ändå det som är resultatet av Nära vård. Mer ansvar och arbete behöver också läggas på närstående och digitala lösningar.
I andra ringhörnan ser vi IVO, och deras händelseanalyser med olycksfallsperspektiv. Detta olycksfallsperspektiv har varit standard i åtminstone 15 år, men i praktiken längre. Olycksfallsperspektivet ska ha fördelen att kunna se flera orsaker till att vården slutar illa. Olycksfallsperspektivet har nackdelen att det helt bortser från individens egenansvar.
Nära vård och Olycksfallsperspektivet har helt motsatt synsätt på patientens egenansvar, och dessa två synsätt kan inte existera samtidigt. För att kunna införa Nära vård behövs inte bara en attitydförändring vilka uppgifter som kan läggas som digitala lösningar utan dessutom, behöver händelseanalyserna förändras så att olycksfallsperspektivet inte längre är Golden standard.
Det kommer förmodligen inte att hända och det kommer att ta flera år innan SKR börjar inse att det finns ett motstånd mot Nära vård, och jag gissar att det tar ett decennium innan man ger upp Nära vård. Förmodligen kommer man att förklara klinikernas motstånd med ”svårt att rucka på gamla invanda mönster”, utan att ha förstått var felet sitter.
Dystert, för Nära vård är en sund och nödvändig utveckling
En ny rutin håller på att författas gällande närstående och deras inblandning i vården. Det handlar om att bli mer inbjudande mot närstående, och låta dessa få information om och även vara delaktiga i vården. Så långt är det hedervärt, och en fråga som jag själv drivit under min karriär. Nu uppstår dock svårigheterna när det gäller att formulera detta i en rutin.
Rutiner är bra för att beskriva händelseförlopp som ska ske i viss ordning: ”följande prover ska tas innan insättning av läkemedel”, ”Läkemedel ska följas upp med följande provtagning:…” osv. Rutiner är dåliga på att beskriva diffusa begrepp som att: ”förmedla hopp”, ”skapa allians”, ”inbjuda till deltagande”, ”inspirera en personalgrupp” osv. Det är alltså, redan från start, svårt att skriva en rutin för ökat deltagande Man bör istället välja att skriva ett inriktningsdokument, dvs ett dokument som talar om en inställning eller en vision som vi önskar arbeta efter/mot.
Förslaget till rutin har framför allt formen av inriktningsdokument i texten. Det är ett massivt uppdrag som utlovas och som skulle kunna bli väldigt tidsödande och kostsamt. Det som framför allt får mig att reagera är formuleringen kring ansvar:
”Samtidigt är det viktigt att vara tydligt med att vuxenpsykiatrin alltid har ansvar för vård och behandling och inte den närstående, även om denne är delaktig i vården”.
…och genast är man ute på djupt vatten, utan att man själv förstår det.
Det är nämligen omöjligt att vara delaktig utan att ha ansvar. Det är till och med så besvärligt att, om man erbjuds delaktighet och tackar nej till det så är man ansvarig för att ha tackat nej till delaktighet. En inbjudan till närstående att vara delaktiga i vården är således ett ansvarsöverläggande, vare sig man vill det eller inte.
Ansvar är inte av ondo. Ansvar är något positivt, som leder till att man är delaktig. Orsaken till att det räknas som något negativt är att vården ibland slutar olyckligt. Då vill systemet (kontrollmyndigheter, allmänhet, media…) ha någon att peka ut som skyldig. Trots att olycksfallsperspektivet vid händelseanalyser ska leta efter strukturella fel och felaktiga rutiner, så handlar patientsäkerhetsarbete fortfarande framför allt om att hitta en skyldig person (= en ansvarig). Den här kutymen har lett till att ansvar är något obehagligt som de flesta helst vill undvika – och det leder till att man inte, i en rutin för närstående, vill skriva ut det faktum att delaktighet leder till ansvar.
Medborgare i samhället har alltid haft ansvar för sin egen behandling, även om det inte tydligt uttalas: Ansvar att söka vård, ansvar att presentera sina symtom så tydligt som möjligt, ansvar att följa behandlingsrekommendationer, ansvar att meddela negativa utfall till vården… Flera vårdbeslut, de senaste åren, har givit patienter ytterligare mer ansvar för sin egen vård genom att fler läkemedel kan köpas utan recept, genom att öppna upp journalerna och genom ökat fokus på egenvård. Söker jag råd på 1177 så är jag ansvarig för att tolka texten och göra min egen bedömning om jag vill följa rekommendationerna.
Det här kan ju tolkas som att jag själv är ovillig att ta ansvar, men så är inte fallet. Jag vill vara delaktig, vilket leder till ansvar. Men det som händer när man, genom rutiner och dåliga händelseanalyser, trycker på vården ett ansvar som är omöjligt att ta, är att vården svarar med motåtgärder. Patienter remitteras runt i systemen, patienter sätts på väntelista, det blir svårare att vara fastanställd och lättare att vara hyrpersonal. Ansvaret smetas ut så att det inte går att se var felen sitter. Vården blir sämre, och dyrare, utan att det går att hitta någon orsak.
Det stora problemet med att försöka lägga allt ansvar på vården är att det tar bort hela värdegrunden för de nya tankar som går under begreppen ”Personcentrerad vård” eller ”Nära vård”. Både personcentrarad vård och Nära vård, baseras på att patienter och närstående ska vara mer delaktiga och därmed ta mer ansvar. (Och som jag har nämnt i tidigare inlägg så förutsätter Nära vård att ansvar även fördelas till datorn). Tar vi bort ansvaret för patienter, närstående och dator så skjuter vi effektivt Nära vård och Personcentrerad vård i sank – fast jag tror inte att man, från ledningshåll, kommer att förstå varför det gick fel.
Vilket ord är det man letar efter i rutinen? Kanske är det ”mandat” eller ”beslutsrätt”. Ett vårduppdrag är i grunden ett kontrakt där patient och behandlare kommer överens om ett samarbete, kanske tillsammans med närstående. Samtliga parter har rätten att backa ur kontraktet. Vi har faktiskt inte rätt att få den vård vi önskar i Sverige – behandlaren har rätt att neka behandling, och bör kunna motivera varför när så händer. Om jag går in på ortopeden och kräver att de gipsar mitt ben, som är helt friskt och oskadat, så har ortopeden rätt att neka gipsning. Det har de mandat att göra, även om jag blir missnöjd. Om jag däremot har brutit benet är ortopeden skyldig att ge mig ett rimligt behandlingsförslag. Om inte jag vill ta emot den föreslagna behandlingen så har jag rätten att neka behandling – och det är mitt ansvar.
Vid vissa undantagsfall kan vården gå in och ta över ansvaret för en patient via tvångsvård och tvångsåtgärder. I dessa fall ökar vårdens ansvar.
Om Nära vård är önskvärt, och jag tycker att det är det, måste ansvarsfrågan lösas först. Det gör man inte genom att stoppa huvudet i sanden.
dralbinsson 