”Nyheten” är ett par månader gammal men behöver kommenteras:
Läkartidningen: Polisen anmäler vården efter upprepat självmordsförsök
Det rör sig om att polisen kört en kvinna till psykiatriakuten efter att de larmats till hennes bostad. På akuten får de höra, av personalen, att samma kvinna varit där kvällen innan men då skickats hem av läkare. De väljer då att göra en IVO-anmälan. Liknande händelser har rapporterats tidigare, och det är lätt att förstå polisernas frustration. När de kör människor som mår dåligt till psykiatrin, varför får dessa ingen hjälp? I kommentarsfältet vädrar en distriktsläkare sin frustration: ”Psykiatrin vägrar ta sitt ansvar. Behandlade läkaren bör få sin legitimation indragen. Dessutom bör behandlade läkare få ett straff”
Det här är det kontinuerliga problemet för psykiatrin – att arbetet ska bestå av att läsa tankar och spå framtiden. Det är bara med dessa förmågor som en sådan här händelse kan stoppas. Att läsa tankar och spå framtiden är förstås magi och vidskepelse och är inte möjligt att göra i verkligheten. Det handlar inte om bristande ansvar eller bristande resurser – det är en omöjlig arbetsuppgift. Och problemet är inte bara att psykiatrin accepterar arbetsuppgiften, kontrollmyndigheterna (i dagsläget IVO) tror fullt ut att magi och vidskepelse är psykiatrins arbetsuppgift.
Polisen gör alltså rätt som anmäler detta till IVO, utifrån dagens sätt att se på problemet.
IVO:s kommande händelseanalys är ganska lätt att förutspå. Man kommer att skylla på rutinerna och man har lite olika varianter för detta:
- Rutiner måste skrivas
- Rutinerna behöver förtydlligas
- Kunskap om rutiner måste spridas till personalen
- En rutin måste tillskapas så att befintliga rutiner följs
Det här vet vi för att IVO i stort sett alltid skyller på rutinerna. IVO kommer dock inte att sprida erfarenheterna från detta fall till andra kliniker – och det vet vi för att IVO i stort sett aldrig sprider erfarenheter till andra kliniker. Och det spelar heller ingen roll eftersom IVO ändå inte kommer att komma fram till någon egentlig orsak till händelsen.
Detta är bara ett spel för gallerierna. Det kostar bara en massa pengar. Vården blir inte säkrare. Vidskepelsen ökar.
Ännu en onödig studie ser dagens ljus:
Brister i vården bidrog ofta till suicid i Lex Maria-anmälda fall
Denna gång handlar det om en genomgång av resultatet av alla Lex Maria-anmälningar som gjordes efter suicid 2015. ”Deficiencies in healthcare prior to suicide and actions to deal with them: a retrospective study of investigations after suicide in Swedish healthcare” är den engelska titeln och det är ju inte svårt att få intrycket att brister i vården ofta bidragit till att människor tar sina liv.
Detta stämmer inte. Studien är dåligt utförd, faller i en enkel fälla och det är lätt att se att den inte stämmer överens med verkligheten. Det hela rör sig nämligen om ett cirkelresonemang. Man har börjat med antagandet att brister i vården leder till suicid. Sedan utreder man fall av suicid för att se att det förekommit brister. Man letar lite extra noga och lägger till sådant som kanske kan räknas som brister – eftersom man vet att de ska finnas. Man hittar brister i vården och tar dessa som bevis för att brister i vården leder till suicid.
Men så får man inte göra en studie. Det är inte vetenskap. Det är bara en bluff!
Studien tittar enbart på fall där utgången är klar, d.v.s. vården slutade i ett självmord. Detta MÅSTE jämföras med liknande fall där vården inte slutade med självmord – annars visar studien inte alls vad titeln påstår. Det finns ingen studie som visar tydliga samband mellan ”Brister i vården” och ”Självmord”. Det finns studier som antyder samband mellan ”Låg följsamhet till behandling” och ”Självmord” men det är inte samma sak.
Tänk så här: Någon gör en studie på Ferrari-ägare och konstaterar att de har mer pengar på banken i genomsnitt jämfört resten av befolkningen. Av detta drar man slutsatsen att det är bra att köpa en Ferrari för då får man pengar på banken.
Vad är det med forskarvärlden? Det här är ju inte ens svårt att förstå.
Men dumheterna slutar inte där…
Studien lägger fokus på kontrollmyndighetens oförmåga att sprida den ”kunskap” som händelseanalyserna genererar. Detta är naturligtvis allvarligt, men spelar mindre roll eftersom händelseanalyserna ändå inte ger någon användbar information.
Tänk så här: Någon gör en studie på Ferrari-ägare och konstaterar att de har mer pengar på banken i genomsnitt jämfört resten av befolkningen. Av detta drar man slutsatsen att det är bra att köpa en Ferrari för då får man pengar på banken. Sedan kritiseras bankerna för att de undanhåller informationen att det är viktigt att köpa Ferrari för att få pengar på banken!
Man tar sig för pannan!
Jag har diskuterat patientsäkerhetsrisken som heter Försäkringskassan i ett tidigare inlägg.
Nu, något år senare, är problemen de samma och sakta börjar jag få en lite bättre bild av den underfundiga moment-22-situation, som försäkringskassan har skapat i syfte att spara pengar.
Man kan naturligtvis ha en förståelse för försäkringskassans utmaning. Pengarna räcker inte, rehabiliteringar går för långsamt och fungerar ofta inte, arbetsmarknaden är tuff och de flesta arbeten kräver hög funktion hos arbetstagare. Bidragsfusket är relativt utbrett.
Dessa utmaningar är verkliga och skulle behöva utredas för att komma till rätta med. Försäkringskassan har dock enbart och ensidigt tagit fram en kortsiktig lösning vars enda syfte är att spara pengar.
Inom det juridiska utrymmet som finns har kassan valt ut ett antal områden där de har sin egen tolkning och sina egna resonemang.
Läkarens ord lyfts fram – men ändå inte. Försäkringskassan lyfter fram läkarens bedömning som den enda viktiga. Om läkaren har beskrivit något så är det den bedömningen som gäller. Detta kan låta bra på pappret, men försäkringskassan är fullt medvetna om att andra personalkategorier ofta är bättre lämpade att beskriva patientens svårigheter/aktivitetsbegränsningar/funktionsnedsättningar. En arbetsterapeut kan t.ex. ofta beskriva patientens funktionsnedsättning betydligt bättre, så dessa beskrivningar vill inte försäkringskassan ta hänsyn till. Läkaren, som har ett annat fokus vid patientkontakten (läkarens huvudfokus är att bota sjukdom och lindra symtom), och träffar patienten betydligt mer sällan, ger sämre beskrivningar. Det är lättare för försäkringskassan att hitta fel i läkarens intyg. Därför väljer de att enbart gå på läkarbedömningen. Det ger bättre förutsättningar för fler avslag.
Intyg och journaltext finkammas efter tecken till hälsa. Sedan länge vet den intygsskrivande läkaren att det inte får förekomma tecken till hälsa eller tillfrisknande i intygen. Minsta antydan om att patienten klarar av någonting i sitt liv, tas som bevis för att patienten inte ska få ersättning. Om läkarens intyg beskriver patientens funktionshinder alltför noga så beställer försäkringskassan fram patientens journal för att leta efter tecken till tillfrisknande eller förhöjd funktion. Eftersom läkarens huvudsakliga fokus är att bota patienten så innehåller patientjournaler iakttagelser på det som har förbättrats i patientens liv vid behandling. Dessa anteckningar om förbättring tar försäkringskassan som underlag för att avslå ansökningar om sjukersättning eller sjukpenning.
Försäkringskassans egen utredningsenhet. Under skenet av någon form av expertinstans har försäkringskassan sina egna utredningsenheter. För Växjös del ligger den närmaste enheten i Värnamo. Officiellt görs där en noggrann genomgång av patientens fysiska och psykiska besvär med det uppgivna målet att hitta någon möjlighet till behandling. Från psykiatriskt perspektiv är detta enbart ett spel för gallerierna. I verkligheten får patienten ett antal pappersformulär med frågor om hur de mår. Svarar patienten att den mår bra så finns det ju ingen orsak till sjukersättning. Svarar patienten att den inte mår bra psykiskt så konstaterar Värnamo enbart att mer psykiatriska insatser behövs – det finns säkert någon pillerkombination som inte prövats ännu. Utredningen är helt obekymrad om att patienterna redan har genomgått ett antal behandlingar, som inte givit resultat och att ytterligare behandling har extremt låga chanser att vara botande eller funktionshöjande. Meningen är inte att hitta en fungerande behandling för patienten. Meningen är att spara pengar åt försäkringskassan.
Automatiserade krav på förtydliganden. I sin jakt på kortsiktigt sparande har försäkringskassan automatiserat sina krav på förtydliganden. De handläggare som läser igenom läkarintygen har färdigskrivna svar som de ska skicka tillbaka till läkaren. Intyget godkänns inte förrän läkaren har förtydligat. Inte sällan förekommer det att handläggaren ber om förtydliganden om sådant som redan är klargjort. Det förekommer också att handläggaren glömmer att byta genus. Mallarna använder genusformen ”hen”, vilket fungerar i en mall men ser väldigt märkligt ut i ett svar. Strategin från försäkringskassan är att utnyttja läkarbristen till sin fördel. Läkaren hinner inte svara i tid och ersättningen kan avslås – och försäkringskassan skickar ut brev till försäkringstagaren med budskapet: ”din läkare har inte kompletterat tillräckligt bra för att du ska få ersättning!”.
Krav på objektiva fynd. Enligt försäkringskassans intyg ska läkaren ange objektiva fynd på sjukdom. Detta fungerar på sjukdomar som syns på röntgenbilder, i blodprover eller uppvisar andra iakttagbara fynd. Psykiatriska sjukdomar har sällan några objektiva fynd, i den mening att patienter som går till psykiatriker vanligtvis försöker ge så bra information som möjligt om sitt liv. Patienter håller sig samman så gott det går vid läkarbesök. Diagnoser ställs i huvudsak på patientens livsberättelse och egna ord. Läkaren sitter inte med patienten vid samtliga måltider för att objektivt iaktta hur aptiten är. Läkaren vakar inte vid patientens sängkant för att objektivt iaktta hur sömnen fungerar. Försäkringskassan menar att den psykiatriske patienten vid läkarbesöket måste: se dyster ut, vara synligt ångestladdad, uppvisa svarslatens (d.v.s. dröja länge med att svara läkaren), vara okoncentrerad och ofokuserad och så vidare. Det faktum att psykiatriska sjukdomar sällan har objektiva fynd 100% av patientens liv utnyttjar försäkringskassan felaktigt till att avslå sjukskrivningar
En oförståelse för rehabilitering. I ett sjukdomsförlopp, med framgångsrik behandling, inträder ofta en fas där återhämtning är nödvändig. Konvalescensen kan variera mellan veckor till år vid psykiatriska sjukdomar. Patienter är inte sjuka under en period för att, över natten, tillfriskna mirakulöst och vara tillbaka till 100% funktionsförmåga. Försäkringskassan utnyttjar detta till fullo när de granskar intyg och journaler. Minsta tecken till återhämtning är ett argument för att avslå ersättning. Den psykiska påfrestning det innebär att plötsligt bli utan ersättning mitt under en rehabiliteringsfas är försäkringskassan okänslig för. Försäkringskassan vill spara försäkringskassans pengar och struntar i om någon annan del av samhället får betala kostnaden.
Slutsats: Den ekonomiska verklighet som försäkringskassan har är ett äkta problem, som naturligtvis måste adresseras, utredas och lösas – och det kommer att innebära en försämring jämfört med vad vi har vant oss vid i Sverige. Försäkringskassans nuvarande ensidiga, beräknande och cyniska strategi har resulterat i ett slumpmässigt avslående av sjukskrivningar, inte sällan med katastrofala följder för enstaka individer.
Jag ser inte längre meningen med att skriva mina intyg som ändå bara ska användas för att leta fel och ligga till grund för att avslå sjukskrivningar. Jag skriver inte dåliga intyg – det är försäkringskassan som har ändrat spelreglerna.
Rigmor Stein och Danuta Wasserman publicerar ett inlägg i Läkartidningen om skillnader mellan mäns och kvinnors självmordsnärhet.
Grunden är en studie som visar omvänt förhållande mellan hur mycket en man har anpassat sig efter den ”manliga normen” och benägenhet att söka psykiatrisk hjälp. För att mäta anpassning till den manliga normen används ett skattningsformulär Conformity to masculine norms inventory; CMNI. Frågorna delas upp i undergrupper som ska vara typiska manliga normer (I USA): Winning, Emotional Control, Risk-Taking, Violence, Dominance, Playboy, Self-Reliance, Primacy of Work, Power over Women, Disdain for Homosexuality, and Pursuit of Status. Studien visar alltså att män som anpassar sig till den manliga normen undviker att söka psykiatrisk hjälp och ogillar att deras upplevda problem beskrivs i termer av ”ångest” och ”nedstämdhet”.
”En överväldigande andel av männen avvisade medicinsk hjälp när de blivit bemötta av synsättet att emotionella besvär och självmordsbeteende var liktydigt med psykisk ohälsa. Inställningen att »döden var att föredra framför att bli avslöjad som svag och oduglig« var vanligt förekommande.”
Mäns självmordsnärhet och ovilja att söka hjälp
Det här var ju en spännande studie och den stämmer väl med den kliniska erfarenhet jag har. Min gissning är att detta stämmer med verkligheten.
Men sedan är det ju tvärt om mot det budskap som kontrollmyndigheter har prånglat ut de senaste decennierna. Vid alla psykiatrikontakter ska ju en suicidriskbedömning utföras. Suicidriskbedömningen ska vara strukturerad och det rekommenderas ofta att den så kallade ”suicidstegen” används. Nedersta stegen i suicidstegen är just frågor om nedstämdhet – d.v.s. det som får män (machomän/karlakarlar) att undvika att söka hjälp.
Från mitt perspektiv ser det ut som att det förhållningssätt som IVO och socialstyrelsen påtvingar oss har en mer skadande än skyddande effekt. Kanske är detta förklaringen till att det sker så många självmord i direkt anslutning till psykiatrikontakter? Det kanske också förklarar varför suicidtalen inte sjunker sedan millennieskiftet?
Den politiskt korrekte kan naturligtvis ha åsikter om att s.k. ”toxisk maskulinitet” tycks vara en riskfaktor för självmord, och dra slutsatser utifrån det.
Liksom många andra intressanta studier väcker denna nya frågor som behöver studeras. Själv känner jag mest att jag studerar detta från sidan. Jag gör inga rutinmässiga suicidriskbedömningar, jag följer inte manliga (eller andra) normer, jag är inte politiskt korrekt och jag tycker begreppet ”toxisk maskulinitet” är påhitt.
Jag känner mig lite som om jag arbetade på IVO, d.v.s: Jag vet inte vad jag uttalar mig om men jag uttalar mig ändå.
Tur att jag bara har tretton år kvar till pension.
Ca tio år efter att vi började arbeta med självdestruktivitet på enhet 24, så har min gode kollega slutfört kvalitetsarbetet, där han tittat på resultatet av behandlingen.
För min egen del är det oerhört intressant läsning. Jag minns ju arbetet från mitt perspektiv, och har ju alltid haft en känsla av att det var framgångsrikt, men det är trevligt att se det i siffror.
Det handlar alltså om självdestruktivt beteende och hur detta kan minskas och ersättas av sundare och mer funktionella beteenden. Dr Hauksson kallar det ATM-metoden och menar att framgången i stort sett avgjordes av att vi förutsatte att patienter, även gravt självdestruktiva, kan och vill ta ansvar för sitt mående och sina liv, bara de får rätt verktyg.
Dr Johann Haukssons kvalitetsarbete
På den nyligen genomförda suicidpreventionskonferensen visades följande bild upp, av flera olika föreläsare:
Det är en mycket känd bild inom psykiatrin och visar den s.k. suicidala processen. Bilden låter oss förstå att den som genomför ett självmord oftast har brottats med dessa tankar under en längre tid och också ofta genomfört självmordsförsök, innan den tragiskt nog avslutar sitt liv. Den ger oss förutsättningar för att upptäcka ett kommande självmord genom att ingripa i processen i tid. Ser vi det ”observerbara beteendet” så kan vi förhindra självmordet.
Men stämmer detta? Är det så här den suicidala processen ser ut? Är det vetenskap bakom framtagandet av bilden?
Nä. Det är ett streck som någon har ritat. Strecket är pedagogiskt för att visa en form av suicidalitet, och jag har själv följt personer med denna form av suicidal process så visst kan jag känna igen det. Strecket bygger på klinisk erfarenhet, men inte på evidens. Det är inte helt taget ur luften, men det är långt ifrån hela sanningen.
På suicidkonferensen visas det ändå upp som Bel för Babyloniska präster. Det presenteras som en sanning och som den enda sanningen, trots att det bara är ett streck. Tyvärr medför detta en snedvriden syn på komplexiteten i suicidproblematiken.
Jag har ju själv träffat ett stort antal patienter och menar att detta är en betydligt vanligare process:
och den patientgrupp jag har arbetat mest med ser mer ut så här:
och den kanske vanligaste gruppen, även inom psykiatrin ser ut så här:
och tyvärr ser vi även denna grupp – utan observerbart beteende:
Alla strecken ovan bygger på beprövad erfarenhet. Alla strecken beskriver en del av verkligheten. I början av strecket vet vi inte hur strecket kommer att utveckla sig. Suicidalitet, liksom mänskligheten, är betydligt mer komplext än ett streck
Jag var på konferens i Norrköping 2-3 oktober. Om suicidprevention.
Konferenser och andra utbildningar är viktiga för vårdpersonal för det är ett sätt att hålla sig uppdaterade om utvecklingen i vården och följa de senaste forskningsrönen. Detta i sin tur för att kunna erbjuda patienter på de egna klinikerna bästa tänkbara vård.
Det är lite märkligt för mig att vara på suicidpreventionskonferens. Det presenteras knappast någon ny kunskap över huvud taget. Det nämns evidens vid flera tillfällen, men ordet betyder något annat när det gäller suicidprevention än i övriga vården. Evidens betyder, för flera talare, inte att något är bevisat. Det här är inte bara mina egna åsikter utan det finns en bakgrund till varför . I ett förarbete till dokumentet: Förslag till nationellt program för suicidprevention – fastslås att, på grund av svårigheterna att studera suicid: ”Det är därför befogat att tillämpa en mer pragmatisk syn på forskningsmetoder och evidens inom suicidområdet än inom andra områden”. Man godkänner således att suicidologin inte behöver använda ordet evidens i dess rätta betydelse och detta genomsyrar konferensen.
Plenum
Konferensen inleddes med ett antal talare i stor sal. En del nämner suicid som ett val (visserligen något som den självmordsbenägne väljer i ett psykiskt nedsatt tillstånd, men fortfarande ett val) och andra menar att det är en naturlig följd av personens tillstånd (dvs ett symtom på sjukdom eller en naturlig följd av annan psykisk sjukdom), och att den enskilde individen inte har något val.
Det låter som en mindre språklig detalj, vilket ord man väljer, men det är en viktig skillnad och förklarar en del av varför man inte kommer framåt i suicidpreventionen. De förra har naturligtvis rätt. Suicid måste ses som ett val, allt annat leder till orimliga vidareresonemang och åtgärder!
Många på konferensen kommenterar att antalet självmord inte minskar i landet sedan år 2000. Man kan ju alltid ställa sig frågan om vilka insatser har gjorts som INTE har lett till att självmorden minskar, utan kanske påverkat att den tidigare minskningen 1970-2000 avtagit? NASP kom ut med sitt första suicidpreventiva program i slutet av 90-talet, det var krav på Lex Maria-anmälningar efter suicid 2006-2017, den första suicidpreventionskonferensen hölls i slutet av 90-talet. Succéerna tycks ha uteblivit…
Jag kan inte låta bli att påminna läsaren om en ”prognos”, som NASP lade ut 2013, över den tänkta utvecklingen av suicidfrekvens (de har tagit bort den från KIs sida nu). Jag har tidigare förklarat att det inte går att räkna ut prognos när man inte känner till bakomliggande faktorer:
En annan uppgift som ofta upprepas på konferensen är hur många självmord som sker snart efter vårdkontakter, dygnet efter, veckan efter eller månaden efter. Uppgiften används som ett argument för att det borde gå att upptäcka/förhindra självmord.
En delförklaring till detta är naturligtvis att det är större chans att självmordet rapporteras ju närmare i tiden det var till senaste vårdkontakt, men det kan finnas en annan, mer obekväm, förklaring. Tänk om kontakter med psykiatrin/vården faktiskt utlöser självmord i vissa fall? Den vetenskapligt lagde måste ställa sig den frågan…
Valbara pass 1 – Breddutbildning med Psyk-E-bas och SPiSS.
Detta var tre kortare föreläsningar om breddutbildning (dvs korta utbildningar till ett stort antal medarbetare). Mest handlade detta om implementering och hur två utbildningar
Moderator Ullakarin Nyberg är klok och säger att ”suicidriskbedömning inte är en suicidpreventiv insats”. Det var befriande att höra. Sedan säger hon att det är en viktig bedömning, men det är det ju inte – det är bara dubbeldokumentation. Hon säger också att ingen vet vad som är rätt och fel när det gäller suicidprevention. Det var också befriande att höra. Sedan går hon tyvärr vidare och nämner en händelseanalys där hon antyder att vårdpersonal hade kunnat agera annorlunda vilket kunde ha stoppat ett självmord – vilket naturligtvis inte går att uttala sig om eftersom ingen vet vad som är rätt och fel.
Hon nämner även att det i Sverige har publicerats mer än 100 avhandlingar om suicid, men bara två av dessa kan påvisa insatser som kan minska antalet självmord. Båda avhandlingarna (som är från 90-talet) menar att antidepressiva läkemedel av typen SSRI (som kom till Sverige i början av 90-talet) har en suicidminskande effekt. Detta är faktiskt vad som kallas evidens, men motsägs tyvärr bland annat av att självmorden inte minskar sedan ca år 2000, och naturligtvis även Forsman/Mastermans studie som nyligen refererats.
Valbara pass 2- Händelseanalys efter suicid, vad kan vi lära oss?
Malin Rex och Marzia Dellepiane, Sahlgrenska universitetssjukhuset, redovisar sitt arbete som även omskrivits av Läkartidningen i veckan: Vården vid självmord har brister. Jag tycker det verkar som att båda föreläsarna är fullt införstådda med att deras material (en selekterad grupp av en selekterad grupp av en selekterad grupp med ett otal bias…) inte går att uttolka. Slutsatsen är solklar att: händelseanalyserna som de utförs idag inte ger några ledtrådar alls för hur samhället ska minska antalet självmord. Trots detta redovisas uppgifter från materialet vilket Socialstyrelsen tolkar som att vården vid självmord har brister.
Föreläsarna avslutar försiktigt med att det kanske skulle gå att göra en alternativ typ av händelseanalys. Detta har de rätt i, och jag hoppas att de fortsätter med detta arbete.
Suicid och Lex Maria – Vad visar utredningarna?
Elin Roos af Hjelmsäter, Region Jönköping, har studerat alla rapporterade suicid enligt Lex Maria år 2015. Även hon konstaterar att materialet innehåller en mängd bias, men hennes stora kritik uppfattar jag mest vara hur 11 års Lex maria-material slösades bort utan att någon sammanfattade det eller drog några slutsatser.
Hon låter något undrande varför orsaken: ”Brist på vårdplatser” är så ovanligt förekommande i händelseanalyserna. Jag vet inte om hon är ironisk, men annars kan jag förklara det: Chefsläkaren, som gör händelseanalyser, arbetar för klinikchefen. Klinikchefen ansvarar för händelseanalysen (och allt annat som händer på kliniken). Om händelseanalysen skulle konstatera att: ”Brist på vårdplatser” är orsaken till självmord så skulle detta kräva att det ordnades fler vårdplatser. Detta skulle inte politiken gå med på och klinikchefen skulle bli utbytt mot någon som är mer samarbetsvillig. Händelseanalysen måste alltså leta problem där inte åtgärderna blir för kostsamma. Sedan finns det ju ingenting som säger att inneliggande vård minskar risken för självmord – tvärtom, men det är inte därför man undviker den orsaken i händelseanalyserna.
Alla tre föreläsarna sågar visserligen händelseanalyser, men så försiktigt att det knappt går att uppfatta. Problemet de har är att händelseanalyser ser suicid ur ett olycksfallsperspektiv. Moderatorn inleder till och med seminariet med orden: ”suicid är ett psykologiskt olycksfall” och jämförelser med kärnkraftsolyckor görs. . Förarbetet till dokumentet Förslag till nationellt program för suicidprevention uttrycker denna svårighet på följande kloka sätt: ”Nackdelen med att använda olycksbegreppet i suicidsammanhang är att det kan resultera i ett passivt förhållningssätt som bortser från individens eget ansvar för suicidhandlingen”. Med andra ord: Människor kan tänka och agera själva. Kärnkraftverk kan inte tänka och agera själva. Därför fungerar inte sedvanliga händelseanalyser.
Dag 2
Valbara pass 3 – ASSIP
ASSIP är en ny intervention i det suicidpreventiva arbetet. Grundteorierna bakom ASSIP är mestadels kloka och jag ser inga uppenbara fel i metoden. Det som är väldigt nytt och annorlunda mot annan samtalsbehandling är tanken att första samtalet med en patient (efter att patienten genomfört ett självmordsförsök) ska filmas, och att behandlare och patient vid nästa kontakt tittar på denna film gemensamt. Antalet samtal med terapeut är kraftigt begränsat, men kontakten pågår glest under två års tid.
En pilotstudie med mycket goda resultat har väckt världens intresse (lite för goda – med så goda resultat brukar studier inte gå att reproducera). Resultaten har INTE visat att självmorden sjunker, men gruppen som fick interventionen hade färre självmordsförsök under de två år som studien pågick.
Anna Ehnwall, Region Halland beskriver att tanken nu är att försöka göra en ny studie i Sverige. Jag noterar att hon flera gånger påpekar att hon är mer intresserad av människan som är i riskzonen för självmord och mindre intresserad av de riskfaktorer som omger denna människa. Detta är klokt av henne! De riskfaktorer som IVO tror är viktiga att kartlägga är bara riskfaktorer jämfört med hela befolkningen. De är inte beräknade jämfört med den population som söker psykiatri.
Jag är positiv till ASSIP – jag vill bara påpeka att ett imponerande resultat i en pilotstudie inte är en sanning.
Valbara pass 3 – Standardiserade vårdförlopp suicid
Herman Holm, verksam i Kalmar, presenterar en modell för att arbeta suicidpreventivt. Startskottet till arbetet är att Kalmar hade 51 självmord 2012 och Socialstyrelsen var kritiska till psykiatrin. Modellen saknar evidens men är något att blidka IVO med. Det ser bra ut på pappret och det får anses vara det viktiga i detta sammanhang. 2013, dvs långt innan Kalmar sjösatte sitt suicidpreventionsprogram, hade självmordstalen i Kalmar åter sjunkit. Orsaken till ansamlingen av självmord 2012 är en så kallad slump och förekommer ofta i livet. Det är naturligtvis ytterst tragiskt att antalet självmord kan variera slumpmässigt i ett visst område, men det är fortfarande så det fungerar.
Valbara pass 4 – Om fotboll och suicidalitet
Torbjörn Vestberg, Karolinska Institutet, bjuder oss slutligen på lite äkta forskning, där ordet evidens faktiskt betyder evidens. Det är uppfriskande. Magnetröntgenbilder av hjärnan visar skillnader mellan de personer som genomfört självmordsförsök och de som inte har gjort det. Denna typ av data talar för en medfödd benägenhet att välja självmord som utväg under pressade förhållanden. Detta ska inte tolkas som att vissa individer är förutbestämda att ta sina liv – den tolkningen är fel.
Vestberg får slutligen frågan vad han tror skulle kunna påverka personernas strukturellt förhöjda risk för problemlösning med potentiellt dödlig utgång. ”Kompensatoriska strategier” är svaret. Fast då har resonemanget gått i för många steg för att vara evidens. Vi har inga bevis för att utlärande av kompensatoriska strategier skulle minska antalet självmord. Jag är mycket positiv till kompensatoriska strategier, inte minst för att kunna hantera livet, men vi befinner oss inte på en Hantera-livet-konferens.
Kongressen avslutas sunkigt när Danuta Wasserman ber de samlade om stöd att skicka med ett uttalande från kongressen. Jag hinner inte läsa igenom uttalandet, än mindre ta ställning till det, förrän det förutsätts att kollegiet ska ropa sitt godkännande. I det läget valde jag att lämna salen. Jag tänker inte se suicidprevention som ett jippo eller ett politiskt spel – jag värderar äkta hjälp till människor alldeles för högt för att sänka mig till den nivån.
Sammanfattning:
Suicidpreventionskongressen är lite som att åka på medeltidsveckan. Entusiastiska människor i en miljö där vetenskap ännu inte har fått grogrund. Enstaka talare börjar ana att det kanske är dags att inträda i Upplysningstiden men hålls tillbaka av den allmänna vidskepligheten.
Jag skickar med lite faktauppgifter att fundera på inför nästa suicidpreventionskonferens: Jorden är rund! Jorden har en omloppsbana runt solen och inte tvärt om! Tomtar och troll existerar inte! Suicidriskbedömningar som har klinisk relevans går inte att utföra! Det finns ingen som vet vad som är rätt och fel inom suicidprevention! Inneliggande vård minskar inte risken för självmord! Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv, efter suicid, ger inga användbara data!
På grund av återbud från en kollega blev jag erbjuden att åka på konferens om suicidprevention i Norrköping.
Återkommer med ett referat
Jag dröjer mig kvar vid mitt förra inlägg och kommentarer i Läkartidningen:
Bristande följsamhet ökade markant risken för självmord
Nu tror jag inte att kommentarerna efter artikeln var djupt genomtänkta, utan snarare skrivna i stundens frustration, men de illustrerar så tydligt en viktig poäng när det gäller suicidprevention:
”Dags att alla läkare ta gemensamt ansvar för suicidproblematiken, undvika åsikter och bortförklaringar”
”Det är hög tid att vi börjar prata mer om självmord och lägger föreställningen att dessa människor skulle vara omöjliga att rädda åt sidan”.
Dessa resonemang är vanliga inom traditionell suicidprevention och används med ganska lite variation. Orsaken till den stora mängden självmord är brister i vården, menar man. Om vårdpersonal (däribland läkare): 1) tog ansvar, 2) undvek åsikter, 3) undvek bortförklaringar, 4) pratade mer om självmord och 5) ändrade sina föreställningar – så skulle färre människor ta sina liv.
Jag vill vara tydlig med att påpeka att det finns ingenting inom vare sig evidens eller beprövad erfarenhet som talar för att det skulle ligga något i detta. Det rör sig enbart om slagord för att försöka förklara något som vi inte kan förklara – och naturligtvis framhålla sig själv som en rättskaffens individ som verkligen vill göra gott.
Om ovanstående gäller så gäller naturligtvis motsatsen: Orsaken till självmord är att vårdpersonal är oansvariga! Den vårdpersonal som sist träffat en patient (som senare tar sitt liv) är alltså oansvarig. Vårdpersonalen bör således kunna ställas till svars för sin avsaknad av ansvar, och räcker det inte med en reprimand i en händelseanalys så bör ansvar kunna utkrävas rättsligt. Med ovanstående slagord är det således korrekt att utpeka den enskilde vårdarbetaren som skyldig efter en patients dödsfall. Den har ju varit oansvarig, haft felaktiga åsikter, haft bortförklaringar och inte pratat tillräckligt om självmord.
Det här är inga främmande argument och de genomsyrar traditionell suicidprevention. Händelseanalysen ska hitta ”orsaken till händelsen” (dvs orsaken till självmordet), och kan då peka ut vad och vem som helst inom organisationen som skyldig. De senaste åren har språkbruket i händelseanalyser svängt något och man pekar vanligtvis inte direkt ut en vårdarbetare, utan det pekas istället på en rutin, (som någon inte har följt eller som någon annan formulerat otydligt).
En annan logisk följd blir att den vårdpersonal som väljer att arbeta med de svårast sjuka patienterna, de med högst risk att skada sig själva (på gruppnivå vet vi nämligen vilka patientgrupper som har störst risk att begå självmord), är den personal som, procentuellt sett i framtiden, kommer att ha högst risk att utpekas som oansvariga.
För mig är det fel att tänka att: personal som tar på sig den mest ansvarskrävande arbetsuppgiften är de som kommer att räknas som mest oansvariga. …men detta är kanske en märklig åsikt.
Ett av de svåraste besluten att fatta som psykiatriker är huruvida en patient ska vårdas med tvångsvård.
Psykiatriker har laglig rätt att vårda patienter mot deras vilja i mycket särskilda fall. Patienten måste lida av en ”allvarlig psykisk störning”, måste vara i oundgängligt behov av inneliggande psykiatrisk vård och det måste vara fastställt att patienten inte accepterar vården på annat sätt. Det är alltså möjligt, men långt ifrån enkelt, att låsa in patienter på en psykiatrisk avdelning.
Det svåraste beslutet tycker jag är att vårda en patient på öppen psykiatrisk tvångsvård och använda tvångsvården för att få en patient att medicinera med neuroleptikum. Patienten upplever inte sig själv som så sjuk så att den måste ta läkemedel och med läkemedel i kroppen är patienten ofta så symtomfri att den inte uppfattas som ”allvarligt psykiskt störd”. Även om flera studier tidigare har påvisat stor nytta med neuroleptikabehandling vid psykossjukdom är det ändå med stor tvekan jag använder tvångsvård för att medicinera mot patientens vilja.
Läkartidningen publicerar ett intressant referat av en studie (jag har ännu inte läst studien utan bara referatet):
Bristande följsamhet ökade markant risken för självmord
Studien visar att det finns en tydlig skillnad i självmordsfrekvensen hos patienter med psykossjukdom som tar sina ordinerade läkemedel, jämfört med patienter med psykossjukdom som inte tar sina läkemedel. Bättre följsamhet till behandling för de psykossjuka leder till färre självmord i hela gruppen. Samma sak gäller inte för depressioner och antidepressiva läkemedel. Studien ger inget stöd för att behandling med antidepressiva läkemedel skulle sänka risken för självmord.
Studien ger heller inget stöd för att Neuroleptika (läkemedel mot psykossjukdom) skulle minska risken för självmord generellt. Enligt studien är det bara hos patienter med psykossjukdom som riskminskningen förekommer.
Det kan naturligvis finnas andra faktorer som skulle kunna påverka resultatet. Den grupp patienter som har sämst följsamhet och som har högst självmordsrisk kanske också har högst grad av missbruk, högst grad av samsjuklighet, sämre sociala nätverk, sämre kontinuitet på behandlarsidan o.s.v. Det kan finnas andra, icke studerade, faktorer som leder till både sämre följsamhet och ökat antal självmord.
Jag ser ändå studien som ett starkt argument för att neuroleptikabehandling kan ha en skyddande effekt mot självmord för psykossjuka patienter, och därmed som ett starkt argument för att behandla psykossjuka patienter med neuroleptikum, även om detta måste ske via tvångsvård. Studien är alltså ett ytterst välkommet tillskott i kunskapsmängden.
Jag blev dock orolig när jag läste slutklämmen i referatet: ”Fynden antyder att psykosdämpande läkemedel med fördel kan övervägas vid suicidalitet när andra behandlingsformer misslyckats”. Denna mening är mycket märklig i sammanhanget. Den antyder att suicidalitet är en sjukdom eller åtminstone ett definierat tillstånd, vilket det inte är. Den gör en mycket grov generalisering att neuroleptikum skulle ha en skyddande effekt mot all form av suicidalitet, vilket studien inte alls visar.
Jag kunde inte låta bli att kommentera referatet i läkartidningen för att påpeka sista meningens märklighet, och det dröjde inte lång tid innan mina farhågor illustrerades på ett utmärkt sätt:
Vi vill så gärna se en lösning på problem så vi övertolkar och feltolkar de vi ser och hör.
dralbinsson 