Ny studie har publicerats som ifrågasätter seretoninhypotesen. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence, Joanna Moncrieff et. al
Seretoninhypotesen säger i stort sett att depression till stor del beror på att hjärnan inte förmår hålla tillräckligt hög seretoninhalt i utrymmet mellan synaps och mottagande cell. Genom ett antidepressivt läkemedel får hjärnan förmågan att hålla kvar seretoninet i synapsklyftan. Moderna antidepressiva kallas just SSRI, som står för Selektiva Seretonin Återupptags Hämmare, vilket innebär att de blockerar synapsens återupptag av seretonin
Den nya studien har undersökt stora material och koncentrerat sig på biokemiska bevis för att seretoninhypotesen stämmer. Det studien konstaterar är att det inte finns tillräckligt med bevis för att bekräfta hypotesen.
Vad jag kan se är det en seriös studie och slutsatsen är den som vi känner till sedan tidigare. Det är dock nyttigt för mina kollegor att få en påminnelse om att de tunga bevisen för hypotesen saknas. Många kollegor agerar som att seretoninhypotesen är ett axiom (dvs en självklar sats).
Sen börjar flumtramset när jag följer diskussionen på nätet:
Ett gammalt klipp med Tom Cruise plockas fram där han framför scientologernas agenda att alla psykiatriska läkemedel är farliga. Kommentaren är att alltså Tom Cruise hade rätt! Det är väldigt lätt att inbilla sig att psykisk sjukdom är det samma som att allmänt själsligt illabefinnande om man inte har arbetat inom psykiatri. Den allvarliga psykiatriska sjukdomen drabbar bara en liten del av mänskligheten (gissningsvis 1-2% beroende på var man sätter gränserna) men är ingenting som man kan tänka eller prata bort. Läkemedel i dessa fall är livsavgörande.
Studien används som ett ideologiskt argument för att antidepressiva inte fungerar, men det är inte vad studien visar.
Om Sven står anklagad för ett brott så kan en åklagare titta på de ihopsamlade bevisen och konstatera att de inte räcker för en fällande dom. Det betyder inte att Sven är oskyldig. Det betyder att mer bevis behöver samlas in.
Nästa dumhet kommer när man tar studien som ett argument för att psykoterapi är överlägset läkemedel, trots att studien inte har tittat på psykoterapi.
Om bevisen mot Sven inte räcker till så betyder inte det att hans kompis Bertil automatiskt är skyldig till brottet.
Förutom biokemiska bevis så kan vi ju även studera effekten av läkemedlet. Ett läkemedel kan mycket väl fungera även om vi inte förstår biokemin bakom varför det fungerar. Studien tittar inte på effekten.
Det saknas teknisk bevisning mot Sven, men det finns vittnesmål och indicier som pekar ut honom som gärningsman
Slutsats:
Det finns bevis som talar både för och emot seretoninhypotesen. Massor av studier med olika kvalitet har utförts. De stora problemen med hypotesen är att studierna oftast är väldigt kortsiktiga och att depressionsdiagnosen är så dåligt avgränsad.
Min åsikt är att allt för stor tyngd har lagts på att se psykiskt lidande som en kemisk obalans i hjärnan och att vi därmed missat andra förklaringar och insatser. Detta blir allt tydligare när allt fler människor söker sjukvården för psykiskt lidande. Vi har glömt gamla sanningar om goda livsvanor gällande kost, sömn, motion, rutiner, nätverk och meningsfullhet – sånt som psykiatrin är dåliga på.
Dåligt mående är vanligtvis (för det stora flertalet av oss som inte lider av allvarlig psykisk sjukdom) en sund överlevnadssignal som talar om för oss att vi måste ändra vår livsföring för att må bättre, och min stora oro när det kommer till antidepressiva är vi sätter denna sunda reaktion ur spel och att vi stannar längre i skadliga vanor än vi borde. Vi arbetar med saker, bor på platser, konsumerar skräp, har dåliga vanor och umgås med människor som inte är bra för oss och med läkemedel i kroppen står vi ut med det.
En liten illustration för att visa hur IVO tänker:
I detta fallet handlar det om risken för att råka ut för en björnattack:
Som vi kan se finns det ett område där det finns risk för björnattacker och områden där det inte finns någon sådan risk. Eftersom risken är noll på dessa två rosa områden så innebär det att den relativa risken för en björnattack är oändligt mycket större i det grönfärgade området.
Risken att råka ut för en björnattack på jorden är ungefär 0,000000007% per år men divideras det med noll så hamnar vi ändå i oändligheten…
Enligt IVO-logik innebär detta att det finns en oändligt ökad risk för björnattacker och då borde det vara möjligt att förutsäga vem som kommer att bli attackerad. De som befinner sig i det gröna området tillhör samtliga riskgruppen. Åtgärden är naturligtvis att förflytta individer i riskområdet till en riskfri plats.
IVO är alltså den myndighet som ska ansvara för att vården är säker.
Öhhh…
För att ni utreder…?
…och ställer diagnoser?
…för att fortsätta resonemanget från 2022-07-04, där jag rekommenderar centralstimulerande behandling innan utredning – om ADHD-diagnosen är trolig, samt att nyttan av behandlingen avgör om diagnosen ska ställas eller ej:
De finns en stor risk med detta förhållningssätt. De centralstimulerande medicinerna är kontroversiella av en anledning.
Det finns två sätt som läkemedlet kan påverka patienten. Patienten kan bli klar i huvudet, ha lättare att hålla en tanke i taget, lättare att planera sin dag och hålla sig till planeringen, lättare att ta tag i uppgifter som inte är roliga, lättare att hålla uppmärksamheten i samtal och vid informationsinhämtning, lättare att hinna tänka efter innan de reagerar på impulser som dyker upp i hjärnan. Det är dessa effekter vi vill ha när vi behandlar. Det är det som mildrar symtomen av ADHD.
Den andra effekten av läkemedlet är ”kicken”: känslan av energi, välmående. Känslan av att ha lyckats utan att ha utfört något. Självförtroende utan orsak. Detta är drogeffekterna som också kan finnas hos läkemedlet och som avslöjar likheterna med amfetamin och kokain. Dessa effekter vill vi INTE ha när vi behandlar. Upplevelserna, som visserligen är positiva, är bara drogeffekter och avtar ganska snabbt om inte dosen höjs.
En patient kan få båda typerna av effekt oavsett om det har utförts en utredning eller inte. Utredningen ger ingen ledtråd till vilken patient som kommer att få önskad effekt av centralstimulantia. Det kan också vara svårt att utvärdera läkemedlet. Patienten kan inte alltid själv skilja på om den fungerar bättre eller om den bara mår bättre. Tidigt i behandlingen kan effekterna te sig liknande.
För att lösa detta problem gör jag följande för mina patienter:
I patientens vårdplan noterar jag, tillsammans med patienten, tydliga, mätbara mål som vi är överens om att patienten ska uppnå om den medicinerar med centralstimulantia. Målen handlar alltid om att sluta med destruktiva beteenden eller påbörja/slutföra konstruktiva uppgifter.
Konstruktiva mål är ofta: Komma i arbete eller sysselsättning, ta körkort, avsluta studier, klara av eget boende, klara av att sköta sin ekonomi…
Undvika destruktivitet är ofta: Undvika att skada sig, undvika alkohol/droger, undvika onödiga konflikter…
Det går att lägga till mål på uppgifter som patienten själv uppger att den har önskat klara av, men som den hittills inte lyckats med.
Mål som handlar om måendet ska INTE vara med i vårdplanen. Mer välmående, bättre självförtroende eller bättre självkänsla tidigt i behandlingen är tecken på drogeffekter av läkemedlet och ett argument för utsättning av medicinen. Med tiden, när en patient har klarat av att sluta med destruktiva beteenden och kunnat slutföra konstruktiva mål, så kommer självförtroende och välmående, men av rätt orsak.
Jag försöker träffa patienten efter ett år. Om målen är uppnådda eller om patienten åtminstone är en god bit på väg så kan jag med gott samvete ställa diagnos ADHD och utredningen blir då överflödig. Om patienten inte har kunnat klara av något mål och bara fått kickeffekter (eller biverkningar) av läkemedlet så finns det inte heller någon mening med utredning. Alla andra insatser som man kan få vid ADHD (dvs allt utom centralstimulantia) kan man få utan diagnos.
Det finns ingen mening att ha en diagnos som inte leder till åtgärd.
Med detta arbetssätt slår jag flera flugor i samma smäll. Patienten slipper stå i kö och får en snabb insats, diagnosen ställs via att följa förloppet (vilket är säkraste sättet att ställa diagnos), patienten får argument och motivation för att ta tag i sina problem och lösa dem, och jag får veta om behandlingen fungerar samtidigt som patienten får diagnos.
Uppföljningen är det centrala. Centralstimulantiabehandling utan nogrann uppföljning är en ytterst osäker behandling
En utmaning för psykiatrin är hur vi ska få slut på utredningsvansinnet. Den bipolära diagnosvågen ebbade ut under tidigt 2000-tal, för att ersättas av den neuropsykiatriska diagnosvågen. Jag var själv med i denna våg, och jag har följt patienter som haft en enorm, ibland livsavgörande, nytta av neuropsykiatriska diagnoser och behandling (även om majoriteten inte har haft det).
Eftersom diagnoserna genererade kostsamma LSS-insatser från kommunerna eller möjligheter till kontroversiella läkemedel (amfetaminliknande substanser) så skulle diagnoserna utredas noggrant. Utredningspsykologer har därmed fått en enormt ökad arbetsbörda utan någon möjlighet att hinna med. Köerna för utredning har i Kronoberg vanligen legat mellan 2-3 år.
De största fördelarna med diagnoserna är möjligheterna till speciell läkemedelsbehandling och större möjligheter till kommunalt stöd. Ytterligare ett argument för utredning och diagnos är att det teoretiskt ger patienten en förklaringsmodell till sina svårigheter och strategier som den kan använda för att klara liver bättre.
I verkligheten är strategierna oftast bara de kloka råd som våra far- och morföräldrar gav oss förr i tiden, med att hålla oss borta från alkohol och droger, undvika att leva destruktiva liv, söka oss till förnuftiga vänner, ta hand om oss själva, gå och lägga oss i tid, ta ansvar för våra liv, tänka innan vi agerar, bete oss vettigt mot vår omvärld och acceptera de vi är.
Förklaringsmodellen innebär att personen med diagnos föddes med en genuppsättning som ger ett antal svårigheter att leva i ett modern samhälle, men även ett antal talanger som det går att lära sig utnyttja.
Neuropsykiatriska diagnoser befinner sig på ett så kallat kontinuum. Det betyder att det inte finns någon tydlig gräns för vad som är diagnos och inte. En människas kroppslängd är också ett kontinuum, där vi alla har olika längder (fast vissa har naturligtvis samma längd). Det är dock mycket svårt att tydligt säga var gränsen går för vad som är en handikappande kort eller lång kroppslängd. Det är ingen större skillnad mellan en person som är 149 cm lång och en som är 150 cm lång. På samma sätt är det ingen större skillnad på en person som nästan uppfyller kriterier för t.ex. autism och en person som precis uppfyller kriterierna för autism. Det blir alltså ytterst märkligt med diagnostiken i gränslandet, och det finns inget sätt att komma förbi problemet i en utredning.
Trauma eller suboptimal uppväxt ställer också till det i diagnostiken. En svår barndom kan mycket väl resultera i symtom som på alla sätt liknar de vid neuropsykiatriska tillstånd och inte heller här finns det något sätt att skilja på orsaken till symtomen. Att ställa diagnoserna Barndomstrauma och ADHD är ologiskt, för i och med att vi konstaterar trauma i barndomen så säger vi samtidigt att vi inte kan uttala oss om det finns en ADHD. Det går däremot snabbt att behandla med centralstimulantia. Om medicinen har positiv effekt på funktionsnivån så var det ju en ADHD. Konstigare än så är det inte.
Trots avancerade utredningar så blir dessa inte alltid rätt. Dels kan utredningen ha visat fel, dels så mognar människor ur sin ADHD, så att symtomen inte längre är tillräckliga för diagnos när vi blir äldre. Efter snart två decennier med diagnostik börjar det nu bli allt vanligare att personer söker vård för att få utredning för att bli av med sina neuropsykiatriska diagnoser. Det är tur att det finns oändligt med pengar i samhället för det här är en dyr historia.
På samma sätt håller inte heller autismdiagnosen för all framtid. De symtom som liknade autism kan ha uppstått ur en suboptimal livssituation eller de kan vara de första symtomen på en psykossjukdom.
Eftersom utredningen är så gedigen, och diagnoserna anses vara livslånga, får man lätt föreställningen att utredningarna är ett facit som inte kan ifrågasättas. I de första utredningarna som gjordes så var psykologen noga med att påpeka att utredningen borde göras om vid senare tillfälle, för man var då medveten om att en utredning kunde visa fel resultat. Jag har inte sett dessa rekommendationer på tio år, och även om de stod med så finns det inte resurser för att återutreda alla patienter. I modern psykiatri är det ytterst svårt att riva upp en diagnos som är satt i en utredning, även om tiden går och symtombilden förändras.
Utredningarna har inte bara fått status av att vara facit utan också att vara någon form av El Dorado. Om patienten bara får sin diagnos så kommer alla livets svårigheter att lösa sig. Visst finns det många som har haft avgörande nytta av diagnoserna, men det finns minst lika många som inte haft nytta av den och många som även tagit skada av diagnosen (biverkningar av läkemedel, inaktivitet i väntan på utredning, sänkt ansvarskänsla av att ha en diagnos som förklarar allt i livet…).
Det säkraste sättet att ställa psykiatriska diagnoser är att följa förloppet av sjukdomen. I viss mån är det ju det man simulerar genom att patienten (och närstående) får beskriva hur livet har tett sig hittills – det är ju en typ av förlopp. Att följa förloppet är inte heller facit – diagnossättaren kan ju vara vinklad år ena eller andra hållet. Patienter med svängande stämningsläge får snabbt bipolära diagnoser om de söker vård i Halland, men om samma person söker vård i Kronoberg så är det troligare med neuropsykiatriska diagnoser eller personlighetsdiagnoser. (Jag kan konstatera att Halland behöver öka sin kompetens på området)
Självklart behöver vi ställa diagnoser för att öka chansen att vi ger rätt behandling och självklart är det bra om vi så snabbt som möjligt kommer så nära rätt diagnos som möjligt. Utredningar som kräver över två års kötid är därför inte adekvat.
Det mest adekvata, vid misstanke om ADHD, är att ställa en diagnos ”Misstänkt ADHD”, och behandla som om diagnosen vara ställd. Vid utvärdering ett år senare visar det sig tydligt om patienten hade nytta av insatserna och då kan vi utgå från att diagnosen är rätt. Om patienten inte har nytta av insatserna finns det ingen orsak att utreda den diagnosen. Att få en neuropsykiatrisk diagnos, där insatserna inte gör någon nytta, är helt meningslöst.
I det läget kan det vara av nytta att utreda annan psykisk sjukdom. Då har vi heller inte slösat bort 2-3 år av patientens liv i en väntelista.
.
Jag trodde faktiskt att det var ett skämt, men det var det inte…
Så här beskriver annonsen IVO:
”Myndigheten kännetecknas av ett stort engagemang samt en bred och djup kunskap och förståelse för hälso- och sjukvård samt omsorg i Sverige. IVO drivs av visionen om att vi har koll, att vi skapar lärande och att vi gör vården och omsorgen säkrare och bättre. Vi finns till för vård- och omsorgstagarna”.
”IVO drivs av visionen om att vi har koll….”?
🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣🤣
Nä, jag orkar inte…
Jag har tittat på Pippi Långstrump, och lyssnat på den välkända titelsången:
”Har du sett min villa, min Villa Villerkulla-villa?
Vill å vill du veta, varför villan heter så?
För där bor ju Pippi Långstrump”
Ok, jag förstår att detta är en barnsång och att den inte utger sig för att vara ett filosofiskt resonemang, men det är ändå en illustration. Nu kanske jag faktiskt vill veta varför villan heter Villa Villerkulla, men den förklaringen jag får är att Pippi Långstrump bor där. Det finns ju knappast något kausalsamband mellan att Pippi Långstrump bor på en plats och att den platsen heter just Villa Villerkulla. Är orsaken till namnet verkligen att hon bor där? Det är väl troligare att hon har döpt den till Villa Villerkulla – vilket är hennes fulla rätt i ett demokratiskt samhälle – så länge namnet inte kränker någon.
Textraden är ologisk. Det går inte att dra slutsatsen att villan heter något, bara på premissen att en viss person bor där.
Och när jag tänker på något som är fullständigt ologiskt, så kommer jag alltid att tänka på IVO, som ju i sitt agerande är ologiska. Deras senaste drag för att minska patientsäkerheten är att tvinga de psykiatriska klinikerna att fylla i ännu mer papper än tidigare. IVO vill ha bättre kontroll på hur tvångsvården bedrivs och IVO har bara två idéer för hur man påverkar vården. Man kan tvinga vården att skriva rutiner (som IVO borde skriva) eller man kan begära att vården fyller i en massa papper. IVO tycks ha som mål att dra bort all vårdpersonal från patientarbetet och låta personalen fylla i papper istället. Ju mindre personal som arbetar med patienter – desto bättre vård, tycks IVO resonera.
Jag valde att skriva Pippis sång så att texten blir logisk:
”Slutar vården illa, så kan IVO lätt förvilla
Gör en inspektion, men förstår aldrig vad som hänt
De begär rutiner, men är själva mest kretiner
När de gör bedömning, då blir allt bara helt förvänt
För IVO har gjort analysen, så den är tjolahej tjolahoppsansa
IVO har gjort analysen, så den är inte bra!”
Idag ska vi prata om något kul som jag vet att alla gillar! Och det är ett bra semestertips också, när man vill ta en paus från att läsa vetenskapliga artiklar som ju annars brukar vara semesternöjet. Man kan plocka fram sin molekylbyggsats och bygga lite spännande molekyler.
Litium är mitt favoritläkemedel. Det är få läkemedel, inom psykiatrin, som har haft en så avgörande positiv effekt på människors liv. Man kan följa patienter under lång tid där ingenting tycks fungera och patienten förstör mer och mer av sitt liv, till den dagen då litium kommer in som behandling och livet börjar åter fungera. Det gäller ju framför allt bipolär sjukdom typ 1 och återkommande djupa depressioner, och det är två patientgrupper med historiskt sett svårbehandlade, och livsförstörande, sjukdomsförlopp. (Jag har fler favoritläkemdel: Concerta, Antabus, Leponex och SSRI, men litium är en klass för sig)
Litium upptäcktes av en svensk, Johan August Arfwedson, 1817, och användes i slutet av 1800-talet som ett antidepressivt läkemedel. Det hade förmodligen en positiv effekt redan då, men nackdelen var att det var toxiskt i högre doser och man saknade möjligheten att mäta litiumkoncentrationen i blodet varför läkemedlet fick dåligt rykte. Litium gjorde come back på 1950-talet och då som ett läkemedel mot bipolär sjukdom.
Litium är ett grundämne med atomnummer 3. Man hittar det uppe i vänstra hörnet i periodiska systemet. Den kemiska beteckningen är Li. Litium är en jon och saknar en elektron i sitt yttersta elektronskal vilket gör att litium är positivt laddat. Den positiva litiumjonen binder sig till en negativt laddad jon, med en så kallad jonbindning, och bildar då en saltkristall.
Lithionit – Lithiumsulfat
Lithionit (Li2SO4) byggs upp av en svavelatom och fyra syreatomer, där två syreatomer blir negativt laddade och kan binda till sig varsin Litiumjon. Som kuriosum kan nämnas att Lithionit tillverkas genom att behandla Litiumkarbonat med svavelsyra. Om man som patient blir rekommenderad Litionit av sin psykiatriker, så kan man alltid skoja till och säga att man inte vill medicineras med svavelsyra. Psykiatrikern kommer inte att förstå lustigheten förrän de googlat upp tillverkningsprocessen (…. eller förresten; skoja aldrig med en psykiatriker. Vi har ingen humor. Vi tror bara att det är ett symtom på psykisk sjukdom)
Lithiumkarbonat
Litiumkarbonat (Li2CO3) byggs upp av en kolatom och tre syreatomer, där två syreatomer är negativt laddade och kan binda varsin Litiumjon. Litiumkarbonat är ett licensläkemedel som används om patienten får biverkningar av Lithionit
Litarex – Litiumcitrat
Litarex (Li3C6H5O7)är en lite större molekyl (och naturligtvis roligare att bygga) och har tre möjliga bindningsställen för litiumjonen. Litarex är, liksom Litiumkarbonat, ett licenspreparat som vi använder om patienten för biverkningar av Litionit.
7 Up – Gott med Litium
Liksom Coca cola initialt hade en tillsats av kokain, så hade drycken 7 up en tillsats av litium och såldes med budskapet att det fanns en viss medicinsk indikation för drycken. Man skulle dock vara tvungen att dricka väldigt många 7 up för att komma upp i terapeutisk dos för att behandla bipolär sjukdom. Och som reklamen nedan antyder så rekommenderar vi inte litium mot baksmälla nu för tiden.
Även om litium är positivt laddat, både som jon och som läkemedel, så finns det ju ett antal negativa biverkningar och det är därför vi följer litiumpatienter extra noga.
Ibland hamnar jag i så konstiga diskussioner att jag inte vet vad jag ska svara…
Då har nämnden för högspecialiserad vård beslutat vilka regioner som får bedriva högspecialiserad vård för självdestruktiva patienter.
Inte oväntat går uppdraget till regionerna Skåne, Stockholm och Västra Götaland
Kul. Skulle de få problem kan de alltid höra av sig till Region Kronoberg. Vi har ju varit ledande i 12 år på det området, och självklart hjälper vi entusiastiska nystartsprojekt 👍
Det kan ju bli som 2012, när jag var nere i Lund och förklarade för södra noden i självskadeprojektet hur Självvald inläggning/Fribiljetter fungerar (fast den gången var Lund tveksamma till om det gick att göra med självdestruktiva patienter…)
Läs mer …
