I tisdags 2016-11-15 var det öppet hus på vuxenpsykiatrin. Det fanns information om de olika enheterna och lite grafik över det kommande nybygget. Ett trevligt initiativ för att sprida information till den som är intresserad. Kvällen avslutades med en paneldebatt där ämnet handlade om hur specialistpsykiatrin ska se ut om tio år, 2027. I panelen fanns distriktsläkare, ST-psyk-läkare, Chefsöverläkare, representant för patientföreningar samt verksamhetschefen.
Jag har naturligtvis förståelse för att detta var ett första försök att sprida information och öka insynen i psykiatri, och att man får ha lite överseende med deltagarnas ovana vid formatet. Jag har också förståelse för att arrangörerna gärna vill ha lite reality-TV-känsla med affektutspel och kraftiga motsättningar för att det ska bli mer spännande för åhörarna. Att jag har förståelse för det senare innebär inte att jag tycker det är rätt!
Grundfelet genom hela debatten är det missledande uttrycket ”Psykisk ohälsa” som innebär ”att må dåligt”. Alla i samhället mår dåligt i perioder, d.v.s. alla människor lider av psykisk ohälsa emellanåt. Specialistpsykiatrin arbetar inte med psykisk ohälsa, specialistpsykiatrin arbetar med svår psykisk sjukdom. När specialistpsykiatrin ska debattera lite allmänt dåligt mående i samhället blir debatten hyfsat meningslös.
Onkologer arbetar med cancersjukdom. Cancer är en allvarlig sjukdom. Ibland slutar vården lyckligt, ibland inte. Onkologer sitter inte och debatterar vad som är bäst åtgärd vid träningsvärk efter ett fyspass!
Ensamhetsproblematiken i samhället dök upp som ett problemområde. Jag har ingen aning om vad det är tänkt att specialistpsykiatrin ska göra åt det problemet? Förebyggande arbete mot psykisk ohälsa var ett annat område, och publiken var enig om att detta är prioriterat. Förebyggande arbete mot psykisk ohälsa är: social rättvisa, bra uppväxt, bra skola och arbetstillfällen till unga (och äldre). Jag vet inte vad specialistpsykiatrin ska göra åt detta? Kanske ska vi vara tydligare med att vi är fel instans att påverka dessa saker.
Ett annat område som diskuterades var vikten av att lyssna på patienten. Jag vet inte om det Anders Printz utspel för några veckor sedan som har fått spridning? Det här kräver lite förklaring:
Felet med psykiatrin är inte att de inte lyssnar på patienten utan istället att man har lyssnat på patienten, vid fel tidpunkt i patientens sjukdom. Vården träffar vanligen patienten då denne mår som allra sämst. När vi människor mår som allra sämst så fattar vi inte de bästa besluten för vår framtid. Självklart ska vi lyssna på och samverka med patienten men detta ska göras när patienten är så stabil och välfungerande som möjligt. Vi måste alltså prioritera läkarbesök med patienten när denne är så välmående som möjligt och tillsammans lägga upp vårdplaner om vad psykiatrin kan hjälpa till med när patienten försämras. Ett budskap om att vi ska ”lyssna på patienten” leder till att vi upprepar samma fel som vi gjort i några decennier. Långsiktiga beslut i akuta skeden leder inte till bättre vård. Det är bara tarvligt mot patienten att låta dennes sämsta beslut styra vården.
En tredje underlighet under debatten var utropet om hur fantastiskt det hade varit om psykiatrin kunde komma hem till patienten istället för att patienten måste söka sig till sjukhuset vid var försämring. Min enda kommentar är att vi redan gjort detta i tio år. Häng med i utvecklingen!
Paneldeltagarna själva gjorde dock ett bra jobb med de sorgliga frågeställningar de fick. Inga klagomål där.
Min önskan för psykiatrin 2027 är att debatten det året innehåller något mer verklighetsförankrat och faktiskt handlar om specialistpsykiatri!
Region Kronoberg och SYLF Kronoberg har en trevlig tradition att dela ut priset Årets handledare.
Jag är omåttligt stolt över denna fantastiska utmärkelse. Stort tack!
Grunden i modern sjukvård är enkel. En människa söker sig till sjukvården med någon form av skada eller symtombild. Sjukvården/läkaren gör en undersökning eller utredning för att ta reda på vad problemet är och sammanfattar detta med en eller flera diagnoser. Baserat på diagnosen föreslår läkaren insatser som vanligen är någon form av behandling eller råd. I idealfallet gör läkaren en utvärdering efter en tid för att säkerställa att diagnosen och behandlingen var korrekta så att personen som sökt vård har blivit bra eller bättre.
Utredning – Diagnos – Behandling – Utvärdering
Det är detta som kallas vårdplan och är relativt basalt inom all vård. Psykiatri är en modern medicinsk specialitet och ska alltså också ägna sig åt att göra vårdplaner. När man lär sig psykiatri så lär man sig även att tänka, och uttrycka sig i just dessa termer. Däremot blir det inte alltid så i verkligheten och jag ska försöka förklara varför.
När jag var ST-läkare (under utbildning för att bli specialist) brukade jag inleda patientsamtal med att fråga patienten om den visste vad den hade för diagnos och vad behandlingen de fick skulle leda till. Det var ytterst ovanligt att patienterna kände till vilken diagnos de hade, även om de hade varit patienter under flera år. Det var också ovanligt att patienten visste vad behandlingen skulle leda till. Majoriteten av patienterna menade att de gick inom psykiatrin för att de ”mådde dåligt” och att de fick läkemedel eller samtal för de skulle ”må bättre” (och detta hade kunnat pågå under decennier). För mig, som ny inom specialiteten, var det mycket märkligt.
Utan vårdplan går det inte att följa eller följa upp behandling som ges. För den som läser journalen blir det otydligt vad tanken med behandlingen är och det går inte heller att förstå vad som gick fel, när behandlingen inte slutar väl. Kontrollmyndigheterna har varit tydliga med att det måste finnas vårdplaner för patienterna och vuxenpsykiatrin i Kronoberg gjorde ett massivt försök att införa vårdplaner för 4-5 år sedan. Resultatet blev en gigantisk flopp. En oförståelse för hur verksamheten ser ut i patientmötet och en övertro på datastödet ledde till en vårdplanslösning som var näst intill omöjlig att arbeta med och som således inte användes. På ett par enheter inom psykiatrin har man startat vårdplansdokumentet hos alla patienter och sedan låtit dem ligga oanvända – på så sätt får man en fin statistik som visar att alla patienter har vårdplaner. På allmänpsykiatrin startade vi inte ens vårdplanen för att inte skapa falsk statistik.
Problemen med vårdplaner uppstår framför allt när patienten har flera behandlare. Om patienten har en enda behandlare brukar behandlingen förlöpa relativt stabilt. Om patienten har parallella behandlare (t.ex. en läkare och en psykoterapeut), om patienten söker akutpsykiatrin eller om det finns mycket tillfälliga läkare (t.ex. hyrläkare) på mottagningen så försvinner en eventuell röd tråd i behandlingen snabbt. Det är betydligt vanligare att patienter har flera behandlare än att de har en enskild behandlare.
Ett annat problem med vårdplaner inom psykiatrin är att dessa är, och bör i stor utsträckning vara, statiska. Psykiatriska patienters grundproblematik förändras sällan drastiskt från ena besöket till nästa. Följer man en patient över tid så går det att se mönster som upprepas och som därmed ofta går att förutse och förebygga. Kontrollmyndigheterna tror inte att det är på det viset utan tror istället att vart nytt symtom eller beteende hos patienten är tecken på ny sjukdom eller att gammal behandling inte fungerar. Det finns ett krav på att alla patienter har rätt till ny bedömning vid tillkomst av nya symtom – vilket i normalfallet leder till en förändring av tidigare uppgjord vårdplan. Kontrollmyndigheternas krav på vårdplaner å ena sidan,och deras envisa felletande på mikronivå vid händelseanalyser å andra sidan, är alltså motstående och icke förenliga krav på verksamheten.
Ett tredje problem med vårdplaner är att cirka hälften av de patienter som vårdas inom allmänpsykiatri inte har en behandlingsbar sjukdom utan någon annan form av diagnos (vanligtvis Neuropsykiatriska tillstånd eller personlighetssyndrom). Sjukvårdens vanliga mål med behandling (att bli ”frisk”, ”botad”, ”stabil”) fungerar inte i dessa fall. För att ändå försöka ange någon typ av mål har psykiatrin traditionsenligt formulerat diffusa mål (som att ”minska symtom”, ”må bättre”, ”få bättre självförtroende”) vilka inte fungerar för att de inte är utvärderingsbara. Psykiatrin måste således formulera mätbara mål för dessa patienter (”Alkoholfrihet”, ”drogfrihet”, ”normaliserat BMI”, ”ersätta självdestruktivitet med funktionella beteenden”…) om man hoppas kunna införa fungerande vårdplaner.
Under 2017 ska vuxenpsykiatrin göra ett nytt försök att införa vårdplaner. De utmaningar vi bör ha i åtanke för att lyckas är:
- Stopp för hyrläkarsituationen
- Inriktningsbeslut att vi prioriterar vårdplaner framför mikroanalyser
- Formulera mätbara behandlingsmål
Psykiatriska svårigheter kan leda till problem i sexlivet. Problem av sexuell natur kan leda till psykiatriska problem. Minskad (eller ökad) sexualitet kan vara symtom på psykisk sjukdom. Behandling av psykiatriska sjukdomar kan leda till sexuella biverkningar, både minskad lust och minskad funktion. Det framförs emellanåt att det är viktigt att psykiatrikern ställer frågor kring sexualitet och patientens sexliv.
Ändå undviker de flesta av oss att göra det. Ofta uppfattas det som irrelevant av både patient och psykiatriker. Om patienten inte framför en frågeställning av sexuell natur kan det kännas opassande och för privat att ta upp frågan. Det tillhör god diagnostik att fråga om patientens partnerrelation. Det är av intresse att kartlägga hur relationen ser ut och om detta är en belastning eller stöttning för patienten. Sedan en tid tillbaka försöker myndigheterna införa att det ska frågas om våld i nära relationer. Att fråga om sexualitet är inte obligatoriskt i nuläget.
Som en illustration om hur känslig fråga det är kom följande diskussion upp i veckan:
Den 16. september föreläste barnmorskan och sexologen Helena Cewers för cirka 150 ST-läkare på Malmö Arena inom projektet Framtidens läkare. Cewers har lång erfarenhet av ämnet. Hennes främsta målgrupp, idag, är heterosexuella par, som lever i jämlika relationer, men där barn och livspussel har lett till att sexlusten minskat och relationen knakar. Paren söker hjälp för att få relationen att fungera och få igång sexlivet. För att få en idé om Cewers tankar kan man läsa: SVD, Har svenska folket slutat ha snabbisar?
Jag var inte själv på föreläsningen men har förstått att Cewers berättar utifrån sina erfarenheter med sina patienter. Hennes tanke är att försöka få till ett bättre sexliv, med mer intimitet, även om lusten inte är på topp för att ”sex föder sex”. Istället för att fråga sig huruvida man orkar eller har lust att ha sex, så bör paret istället fråga sig ”Varför inte” ha sex? (”Why not?” är hennes slagord).
Från ett beteendeterapeutiskt perspektiv är det en helt adekvat åtgärd, och när jag har fått liknande frågeställningar (från patienter med liknande problem) i mitt arbete har jag bistått med liknande råd.
Jona Elings är läkare på kvinnoklinik och var en av åhörarna vid föreläsningen. Elings har en helt annan patientgrupp och träffar kvinnliga patienter där sex, av en eller annan orsak, är problematiskt. Elings blev illa berörd av både budskap och ton i föreläsningen och sammanfattar sina åsikter i ett känsloladdat inlägg i tidningen Arbetaren: Med fittan i huvudet. Elings beskriver, i sitt inlägg, en ung kvinna som har haft sex utan att hon egentligen velat och som farit illa av detta. Hennes råd till den unga kvinnan är att inte ha sex på någon annans önskemål utan: ”När du känner ”åh jag bara MÅSTE få ligga!”, då gör du det.”
I ett liknande patientmöte, med en liknande frågeställning hade jag givit liknande råd. Jag hade dock varit försiktig med just det rådet. Känslan ”åh, jag bara MÅSTE få ligga”, infaller inte sällan efter intagande av alkohol eller andra droger och det är inte alltid närvarande, potentiella sexpartners vid dessa tillfällen, är de mest lämpliga alternativen.
Cewers, i sin tur, blir illa berörd av Elings inlägg och förtydligar sig i ett eget inlägg: Sexologen: Det har hjälpt många par att hitta tillbaka till varandra. Hon menar att det naturligtvis finns problematik av sexuell karaktär (övergrepp, samlagssmärtor…) som är viktiga ämnen, men påtalar att detta inte var ämnet i hennes föreläsning.
Elings, har dock uppfattat ett annat budskap på föreläsningen och svarar med ett nytt inlägg: Sluta slingra dig. Elings poängterar till exempel att Cewers slagord ”Why not?” inte har någon evidens att luta sig mot.
Ska vi vara noggranna har varken ”Why not?” eller ”När du känner ”åh jag bara MÅSTE få ligga!”, då gör du det.” någon evidens bakom sig. Det är rätt mycket vården gör som saknar evidens och som istället lutar sig mot beprövad erfarenhet.
Läkartidningen kommenterar den uppkomna debatten med en artikel: Läkartidningen: Het debatt efter sexföreläsning. Jag upplever artikeln som neutral i beskrivningen av händelseförloppet, men förstår av kommentarsfältet att den kan tolkas annorlunda. Tonen i kommentarerna är anklagande, på gränsen till hätsk. Det är uppenbart att ämnet berör och inte minst berör illa.
Jag är förvånad över reaktionerna. Det rör sig om två olika patientgrupper som får, och bör få, olika råd. Jag kan faktiskt inte se problemet med Cewers budskap, till den patientgrupp hon riktar sig. Inom vården ger vi inte samma råd till patienter med obesitas och anorexia nervosa – vi förstår att de har problem i olika ändar av spektrat. Men återigen, jag var inte på Cewers föreläsning…
Sammanfattningsvis känns det inte helt lätt att vara framtidens läkare. Budskapet från debatten tycker jag är tydligt: Tar man upp ämnet sexualitet i patientsamtalet så kommer någon förr eller senare att ta väldigt illa upp. Som blivande forntidens läkare lever jag kvar på hoppet att patienten förstår att mina ord och råd aldrig är till för att skada eller kränka.
Jag tänkte kommentera veckans rubriker i SMP.
2016-10-13 kunde vi läsa: Personal vänder sig mot nya vuxenpsykiatrin och dagen efter: Direktiven kom direkt från direktören.
Det som har hänt är att 22 personer ur personalen vänder sig mot de senaste byggplanerna. Nu handlar det inte längre om på vilken plats bygget ska ligga. Det handlar om hur ritningarna ska utformas.
Under något år har många personer ur personalen engagerat sig för att utforma det man idag tror ska bli bästa möjliga bygget för att ge bra psykiatrisk vård i framtiden. Under våren 2016 drog landstingsdirektören ett streck över förslagen och talade om hur bygget skulle se ut istället.
”Invändningarna från de protesterande gäller mottagningen inom allmänpsykiatrin. De har blivit av med egna behandlingsrum när det nu ska byggas nytt och kommer att få sitta i glasburar på tredje våningen för att sköta all administration. När det är dags att möta patienterna får de boka ett av 40 mottagnings/samtalsrum på första våningen. Det i sin tur ska leda till både tidsförluster och otrygga patienter som inte kan få sin terapi eller behandling i ett och samma rum och i en känd miljö menar den protesterande personalen”
En annan invändning rör att personalrum för de enskilda enheterna har slopats och ersatts av ett gigantiskt, gemensamt personalrum för all personal i bygget.
Jag har inte engagerat mig särskilt mycket i vare sig ritningarna eller protesterna. Jag tycker det är synd att man även drog ett streck över tanken att öppenvård och slutenvård skulle ligga i direkt anslutning till varandra, vilket jag menar skulle underlätta samarbete, men så stort är inte huset och det går ju att promenera.
Jag kan förstå indignationen hos personalen när allt tankearbete visar sig vara i onödan. En grundregel vid ledarskap är ”ställ inte frågan om du inte är intresserad av svaret”.
Inom psykiatrin besvarar händelseanalyser aldrig frågan: ”orsaken till händelsen”?
Träffsäkerheten för att horoskop ska förutsäga hjärtinfarkt är lika hög som träffsäkerheten för att suicidriskbedömning ska förutsäga självmord!
Trots rubriken handlar detta inte om telefonregler vid dating. Det handlar om kontrollmyndigheter.
Jag träffade en gammal kollega i veckan. Det var kollegan som en gång i tiden (2003) anställde mig som ST-läkare. Jag och kollegan delar insikten om kontrollmyndigheternas oduglighet när det gäller psykiatri och han påminde mig om ”tredagarsregeln”. Historien om tredagarsregeln lyder som följer:
För 15-20 år sedan hade en patient sökt till vuxenpsykiatrin i Växjö och blivit inlagd. En eller ett par dagar senare uppgav patienten att måendet var bättre och patienten önskade återvända hem vilket läkaren inte hittade några invändningar emot. Tragiskt nog tog patienten sitt liv inom de kommande fyra veckorna, vilket ledde till en händelseanalys. På den tiden utfördes händelseanalyser av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). I sin jakt på att hitta något fel på vården så kom HSAN till slut på ”tredagarsregeln”. Tredagarsregeln innebar, enligt HSAN, att en patients eventuella självmordsbenägenhet inte kan bedömas på kortare tid än tre dagars inneliggande vård.
För den som inte är så insatt i psykiatri kan jag påpeka att det finns ingen tredagarsregel, det har aldrig funnits en tredagarsregel tidigare, och det kommer aldrig att finnas en tredagarsregel igen (när det gäller att bedöma självmordsrisk hos patienter). Tredagarsregeln var bara HSANs tillfälliga lösning för att hitta något fel.
Slutsatsen i händelseanalysen blev alltså att patienten tog sitt liv för att läkaren inte hade följt tredagarsregeln och läkaren fälldes i ansvarsnämnden. Läkaren hade initialt planer på att protestera men insjuknade strax efter i sjukdom och orkade inte ta striden – idag är han död.
Nu för tiden utför inte IVO enskilda händelseanalyser utan man överlåter detta till lokala chefsläkare som uppmanas till samma fantasirikedom som HSAN uppvisade. Som ett tips till den lokale chefsläkare som inte hittar något fel i något ärende går det ju alltid att damma av den gamla tredagarsregeln, och om antalet dagar inte stämmer går det att uppfinna en ny fyradagarsregel, en sjudagarsregel eller varför inte en nittondagarsregel.
Så var det dags igen.
Expressen/GT skriver om psykiatrin och man sparar inte på krutet. Man skriver om antal självmord och antal Lex Maria-anmälningar. Man skriver om övergrepp och avvikelserapporter. Man skriver om hur ”psykvården” sviker och man skriver om en psykiatri i kris. Det är Västra Götalandsregionen som är i skottfältet, men all psykiatri följer med i sågningen.
Jag har ingen aning om hur psykiatrin i Västra Götaland fungerar. Jag har aldrig arbetat där. Jag blir inte klokare av att läsa Expressen/GT. Jag hittar en mängd felaktigheter i texten och andra stycken där jag förstår att man glider på sanningen för att få en journalistisk dramatik. Om det finns några korn av faktauppgifter i botten av soppan så blir jag osäker på vilka det är. Jag blir inte klokare av texten, bara uppgiven. Expressen/GT lämnar en brinnande bajspåse på min trapp och väntar på att jag ska stampa på den.
Egentligen kan man inte bli uppgiven på Expressen/GT. De är ett vinstdrivande företag. De ska inte presentera faktauppgifter, de ska tjäna pengar och de tjänar mer pengar på dramatik och konflikter än de tjänar på förståelse för komplicerade ämnen. Däremot kan man bli uppgiven på de kontrollmyndigheter och den vetenskapliga expertis som skapat den här situationen.
Grundtemat i artikelserien är suicid, och att psykiatrin inte förhindrar dessa, så låt mig åter förklara: Suicidprevention inom svensk psykiatri utgår från ett dokument som heter Vård av självmordsnära patienter som är en kunskapsöversikt från socialstyrelsen (2003). Denna bygger på ett antal motsägelsefulla studier som inte ger några fakta i målet. För att täcka luckorna i kunskapen så har man fyllt på med ”konsensus” och ”samstämmighet”. Konsensus och samstämmighet betyder att en grupp högavlönade personer har tyckt och trott att någonting kanske är bättre än någonting annat. Suicidprevention i Sverige bygger således på ett tyckande av en liten grupp som knappt har någon patientkontakt.
2006 kom så kravet att alla suicid inom vården ska anmälas enligt Lex Maria. Lex Maria är en lag där vården ska anmäla vårdskador som sker. Redan 2006 kom kritiken att ett sådant krav skulle ge intrycket att alla självmord berodde på vårdskador (d.v.s. var orsakade av vården) men kravet infördes ändå med argumentet att det skulle gå lättare att hitta samband och förklaringar till självmordsproblematiken. Kontrollmyndigheterna har sedan dess slarvat bort möjligheterna till adekvat insamlande av data och Expressen/GT surfar nu på uppgiften att alla självmord anmäls enligt Lex Maria.
Dessa två grundläggande fel ger sedan ringar på vattnet. Vid vart suicid utförs lokala internanalyser som sedan presenteras för kontrollmyndigheterna, som de senaste åren är IVO. De lokala internanalyserna utförs inte av de inblandade i händelsen utan av administratörer. Den personal som varit inblandade i händelserna ses med misstänksamhet och det förutsätts att dessa försöka dölja något. De händelseförlopp som beskrivs av analysen känns knappast igen av den inblandade personalen och resultatet av internanalyserna återkopplas sällan till inblandad personal på ett adekvat sätt.
Patientsäkerhetsarbete, vid suicidprevention, innebär alltså att en beskrivning av en händelse, där beskrivningen inte stämmer överens med verkligheten, ska jämföras med ett konsensusdokument, som inte heller stämmer överens med verkligheten. Resultatet brukar bli ett antal nya rutiner, som inte heller stämmer överens med verkligheten. Dessa rutiner brukar sedan bli föremål i nästa händelseanalys där det upptäcks att dessa inte har följts. Jag kan förstå att psykiatrin framstår som inkompetent, och på så sätt blir ett lätt byte för kvällspressen, men problemet ligger ett par nivåer över klinikerna. Som medarbetare försöker man ta sig fram i en vårdmiljö där rutiner och klinisk verklighet inte stämmer överens.
Det är naturligtvis en vårdskandal av dimensioner, att myndigheten som ska stå för patientsäkerhet inte kan sitt arbete. Macchiarini är en blöja i jämförelse.
dralbinsson 