I dagens SMP kan vi läsa om ett par händelser på rättspsykiatrin i Växjö.
Den ena händelsen rör ett tillbud där brandlarmet går på en avdelning och personal tar sig dit från övriga avdelningar för att hjälpa till. På en annan avdelning blir det stökigt bland patienterna då majoriteten av personalen försvunnit och kvarvarande personal ber då om tillstånd att få låsa in patienterna i deras rum (detta är alltså en rättspsykiatrisk avdelning där brottsdömda människor vårdas). Chefsöverläkaren gör bedömningen att risken att eventuell brand ska spridas till avdelningen är liten medan risken för personskada är stor om stökigheten fortsätter – vilket innebär att patienterna låses in på sina rum. Ingen brand sprids till avdelningen och ingen tar skada.
I efterförloppet bestämmer klinikledningen att den ansvarige läkaren fråntas sitt uppdrag som chefsöverläkare, han erhåller en skriftlig varning, händelsen anmäls inte bara till IVO utan resulterar också i en polisanmälan. Dubbelbestraffning är en känd härskarteknik men i detta fallet nöjer sig inte klinikledningen med dubbelbestraffning utan tar till quadruple-bestraffning.
Till bakgrunden hör att den inblandade läkaren är rättspsykiatrins, i Växjö, största trotjänare som under långa perioder burit upp majoriteten av ansvaret på kliniken. Jag känner inte Dr Broberg personligen men har träffat honom vid ett fåtal tillfällen i arbetet. Det anmärkningsvärda med Dr Broberg är hans enorma juridiska kunskaper, hans engagemang för patienterna och hans förmåga att ha ett empatiskt förhållningssätt till en grupp människor som många i samhället räds eller föraktar. Jag är övertygad om att Dr Broberg har sina egenheter och säkerligen fattar fel beslut emellanåt, men jag kommer inte att kasta första stenen på de anklagelserna. Jag sitter själv med omöjliga beslut där jag ska välja mellan två onda ting och försöker förutspå vilken väg som är den minst skadliga.
Men man blir naturligtvis nyfiken på varför klinikledningen vill statuera ett så särdeles hårt exempel på en av deras viktigaste, och mest lojala, medarbetare?
Orsaken är ledningens skräck för att återigen hamna i massmedias blickfång. Skulle Uppdrag granskning eller Kalla fakta knacka på dörren vill ledningen visa upp att man redan utsett en syndabock och att man agerat kraftfullt. Ledningen är relativt ny och har inga lojaliteter mot organisationen. Genom ett antal förmånliga kontrakt har man lockat läkare till kliniken under hyrläkarliknande avtal. Detta har givit en kortsiktig vinst genom att skapa en illusion att det går bra för kliniken. Denna bild vill man inte svärta ner genom att massmedia börjar hitta detaljer som inte ser bra ut. Ledningens lösning är att offra en medarbetare.
Ryggradslöst ledarskap är ingen framgångsväg. Ledningens agerande på rättspsykiatrin är en ynkedom och en skamfläck för regionen.
Kanske lite gamla nyheter (ett par veckor), men jag får ta och passa på att gratulera psykiatrivården i Stockholm som följer det goda exemplet från Kronoberg. Man har, i Stockholm, utarbetat en modell för Fribiljetter till självdestruktiva patienter som man kallar Självvald inläggning. Konceptet är i stort sett detsamma som vi haft i sex års tid.
SvT – Lägg in dig själv om du mår dåligt
Man har, i Stockholm, till och med lyckats få pris för bästa innovation.
Från spjutspetsen inom psykiatrisk vård i landet, region Kronoberg, hoppas vi naturligtvis att fler följer efter.
Vuxenpsykiatrins, i Kronoberg, huvudsakliga mål 2017 är att införa vårdplaner för alla patienter. Jag har själv varit drivande i den frågan och är mycket positiv till målet. Jag ska försöka ge ytterligare bakgrund till varför jag ser att behovet finns:
I egenskap av Medicinskt ledningsansvarig läkare för allmänpsykiatrin i Växjö har jag läst en stor mängd patientjournaler under flera år. Syftet med journalläsning, i min roll, är att se om vården som ges är adekvat och om dokumentationen är acceptabel. Jag läser inte bara journaler när det uppstått allvarliga problem eller klagomål, utan om någon fråga uppstår kring vad nästa åtgärd är i ett patientärende.
Några iakttagelser har jag gjort under de gångna åren:
Journaler vid ärenden som slutar lyckligt skiljer sig inte på något sätt från journaler där ärendet slutar olyckligt. Vid händelseanalyser i psykiatrin är journalgranskningen helt onödig. Det är inte där man hittar eventuella orsaker till händelsen. Journalgranskning inom psykiatrin är enbart till för att upprätthålla en illusion av patientsäkerhetsarbete – inte för att skapa bättre vård.
Det som har fått mig att reagera vid genomläsningar är otydligheten om vad vården egentligen går ut på. Det beskrivs symtom och livshändelser och det terapeutas, remitteras och byts läkemedel om vartannat. Jag kan få intrycket att var medarbetare som träffar en patient tänker att den är den förste som träffar patienten och att behandlingen börjar om från noll i och med besöket. Tidigare psykiatriska behandlingar och resultat av dessa missas. Dessutom kan jag förvånas över bristen på utvärderingar av given behandling. Det kan någon gång konstateras att patienten är nöjd med eventuell insats men det nämns sällan något om förbättrad funktion. Det är inte sällan patienter har parallella behandlingar som inte samverkar med varandra.
Att det inte går att utläsa förbättrad funktion är inga konstigheter om journalen är några månader gammal, men blir mycket märkligt efter flera års behandling inom psykiatrin. En patient som kommit till psykiatrin tio år tidigare med sänkt funktionsnivå (t.ex. oförmåga att arbeta eller destruktiva beteenden) kan ha genomgått massor av läkemedelsbyten, ett par psykoterapier och ett par gruppbehandlingar, några inneliggande vårdtillfällen och någon stödkontakt under längre tid. Funktionsnivån och de destruktiva beteendena, efter tio år, ligger dock på samma nivå som när patienten kom in till psykiatrin. Vid genomläsning framstår den givna behandlingen som slumpmässig och utan effekt, vilket troligen också stämmer med verkligheten.
Psykiatrin själv menar ofta att patienten hade fungerat ännu sämre utan given behandling eller kanske inte ens hade varit vid liv. Det finns dock ingenting som stöder de argumenten och de får anses vara dåliga ursäkter av en specialitet som inte har haft verktyg att utvärdera given behandling. I många fall menar jag att patienten hade fungerat på samma nivå eller en högre nivå om psykiatrin inte hade inlett och/eller fortsatt behandling.
Kanske bör förtydliga att jag inte tror att många patienter lidit allvarlig skada på grund av detta. Den stora förlusten är för psykiatrins trovärdighet som modern medicinsk specialitet.
Naturligtvis finns det patienter där psykiatrin har gjort vad man förväntar sig av en vårdgivande instans. Patienten har kommit in med en avgränsbar sjukdomsbild, erhållit behandling och blivit frisk eller stabil. Det finns naturligtvis också patienter där långvarig kontakt med psykiatrin är nödvändig utifrån diagnosen och behandlingen, och där målet mycket väl kan vara: bibehållen funktion.
De senaste fyra åren har vi arbetat aktivt med vårdplansarbete och ovan beskrivna felaktigheter blir mer och mer ovanliga. De flesta patienter nu för tiden har någon form av vårdplan, relativt sammanhållen behandling och behandlingen utvärderas med rimliga mellanrum. Det som händer 2017 är att vi hoppas kunna få stöd för arbetssättet i journalsystemet, samt att förenkla vårdplansupplägget. Jag tror att detta kan leda till en riktigt professionell psykiatrisk vård, fullt jämförbar med den somatiska vården.
I tisdags 2016-11-15 var det öppet hus på vuxenpsykiatrin. Det fanns information om de olika enheterna och lite grafik över det kommande nybygget. Ett trevligt initiativ för att sprida information till den som är intresserad. Kvällen avslutades med en paneldebatt där ämnet handlade om hur specialistpsykiatrin ska se ut om tio år, 2027. I panelen fanns distriktsläkare, ST-psyk-läkare, Chefsöverläkare, representant för patientföreningar samt verksamhetschefen.
Jag har naturligtvis förståelse för att detta var ett första försök att sprida information och öka insynen i psykiatri, och att man får ha lite överseende med deltagarnas ovana vid formatet. Jag har också förståelse för att arrangörerna gärna vill ha lite reality-TV-känsla med affektutspel och kraftiga motsättningar för att det ska bli mer spännande för åhörarna. Att jag har förståelse för det senare innebär inte att jag tycker det är rätt!
Grundfelet genom hela debatten är det missledande uttrycket ”Psykisk ohälsa” som innebär ”att må dåligt”. Alla i samhället mår dåligt i perioder, d.v.s. alla människor lider av psykisk ohälsa emellanåt. Specialistpsykiatrin arbetar inte med psykisk ohälsa, specialistpsykiatrin arbetar med svår psykisk sjukdom. När specialistpsykiatrin ska debattera lite allmänt dåligt mående i samhället blir debatten hyfsat meningslös.
Onkologer arbetar med cancersjukdom. Cancer är en allvarlig sjukdom. Ibland slutar vården lyckligt, ibland inte. Onkologer sitter inte och debatterar vad som är bäst åtgärd vid träningsvärk efter ett fyspass!
Ensamhetsproblematiken i samhället dök upp som ett problemområde. Jag har ingen aning om vad det är tänkt att specialistpsykiatrin ska göra åt det problemet? Förebyggande arbete mot psykisk ohälsa var ett annat område, och publiken var enig om att detta är prioriterat. Förebyggande arbete mot psykisk ohälsa är: social rättvisa, bra uppväxt, bra skola och arbetstillfällen till unga (och äldre). Jag vet inte vad specialistpsykiatrin ska göra åt detta? Kanske ska vi vara tydligare med att vi är fel instans att påverka dessa saker.
Ett annat område som diskuterades var vikten av att lyssna på patienten. Jag vet inte om det Anders Printz utspel för några veckor sedan som har fått spridning? Det här kräver lite förklaring:
Felet med psykiatrin är inte att de inte lyssnar på patienten utan istället att man har lyssnat på patienten, vid fel tidpunkt i patientens sjukdom. Vården träffar vanligen patienten då denne mår som allra sämst. När vi människor mår som allra sämst så fattar vi inte de bästa besluten för vår framtid. Självklart ska vi lyssna på och samverka med patienten men detta ska göras när patienten är så stabil och välfungerande som möjligt. Vi måste alltså prioritera läkarbesök med patienten när denne är så välmående som möjligt och tillsammans lägga upp vårdplaner om vad psykiatrin kan hjälpa till med när patienten försämras. Ett budskap om att vi ska ”lyssna på patienten” leder till att vi upprepar samma fel som vi gjort i några decennier. Långsiktiga beslut i akuta skeden leder inte till bättre vård. Det är bara tarvligt mot patienten att låta dennes sämsta beslut styra vården.
En tredje underlighet under debatten var utropet om hur fantastiskt det hade varit om psykiatrin kunde komma hem till patienten istället för att patienten måste söka sig till sjukhuset vid var försämring. Min enda kommentar är att vi redan gjort detta i tio år. Häng med i utvecklingen!
Paneldeltagarna själva gjorde dock ett bra jobb med de sorgliga frågeställningar de fick. Inga klagomål där.
Min önskan för psykiatrin 2027 är att debatten det året innehåller något mer verklighetsförankrat och faktiskt handlar om specialistpsykiatri!
Region Kronoberg och SYLF Kronoberg har en trevlig tradition att dela ut priset Årets handledare.
Jag är omåttligt stolt över denna fantastiska utmärkelse. Stort tack!
Grunden i modern sjukvård är enkel. En människa söker sig till sjukvården med någon form av skada eller symtombild. Sjukvården/läkaren gör en undersökning eller utredning för att ta reda på vad problemet är och sammanfattar detta med en eller flera diagnoser. Baserat på diagnosen föreslår läkaren insatser som vanligen är någon form av behandling eller råd. I idealfallet gör läkaren en utvärdering efter en tid för att säkerställa att diagnosen och behandlingen var korrekta så att personen som sökt vård har blivit bra eller bättre.
Utredning – Diagnos – Behandling – Utvärdering
Det är detta som kallas vårdplan och är relativt basalt inom all vård. Psykiatri är en modern medicinsk specialitet och ska alltså också ägna sig åt att göra vårdplaner. När man lär sig psykiatri så lär man sig även att tänka, och uttrycka sig i just dessa termer. Däremot blir det inte alltid så i verkligheten och jag ska försöka förklara varför.
När jag var ST-läkare (under utbildning för att bli specialist) brukade jag inleda patientsamtal med att fråga patienten om den visste vad den hade för diagnos och vad behandlingen de fick skulle leda till. Det var ytterst ovanligt att patienterna kände till vilken diagnos de hade, även om de hade varit patienter under flera år. Det var också ovanligt att patienten visste vad behandlingen skulle leda till. Majoriteten av patienterna menade att de gick inom psykiatrin för att de ”mådde dåligt” och att de fick läkemedel eller samtal för de skulle ”må bättre” (och detta hade kunnat pågå under decennier). För mig, som ny inom specialiteten, var det mycket märkligt.
Utan vårdplan går det inte att följa eller följa upp behandling som ges. För den som läser journalen blir det otydligt vad tanken med behandlingen är och det går inte heller att förstå vad som gick fel, när behandlingen inte slutar väl. Kontrollmyndigheterna har varit tydliga med att det måste finnas vårdplaner för patienterna och vuxenpsykiatrin i Kronoberg gjorde ett massivt försök att införa vårdplaner för 4-5 år sedan. Resultatet blev en gigantisk flopp. En oförståelse för hur verksamheten ser ut i patientmötet och en övertro på datastödet ledde till en vårdplanslösning som var näst intill omöjlig att arbeta med och som således inte användes. På ett par enheter inom psykiatrin har man startat vårdplansdokumentet hos alla patienter och sedan låtit dem ligga oanvända – på så sätt får man en fin statistik som visar att alla patienter har vårdplaner. På allmänpsykiatrin startade vi inte ens vårdplanen för att inte skapa falsk statistik.
Problemen med vårdplaner uppstår framför allt när patienten har flera behandlare. Om patienten har en enda behandlare brukar behandlingen förlöpa relativt stabilt. Om patienten har parallella behandlare (t.ex. en läkare och en psykoterapeut), om patienten söker akutpsykiatrin eller om det finns mycket tillfälliga läkare (t.ex. hyrläkare) på mottagningen så försvinner en eventuell röd tråd i behandlingen snabbt. Det är betydligt vanligare att patienter har flera behandlare än att de har en enskild behandlare.
Ett annat problem med vårdplaner inom psykiatrin är att dessa är, och bör i stor utsträckning vara, statiska. Psykiatriska patienters grundproblematik förändras sällan drastiskt från ena besöket till nästa. Följer man en patient över tid så går det att se mönster som upprepas och som därmed ofta går att förutse och förebygga. Kontrollmyndigheterna tror inte att det är på det viset utan tror istället att vart nytt symtom eller beteende hos patienten är tecken på ny sjukdom eller att gammal behandling inte fungerar. Det finns ett krav på att alla patienter har rätt till ny bedömning vid tillkomst av nya symtom – vilket i normalfallet leder till en förändring av tidigare uppgjord vårdplan. Kontrollmyndigheternas krav på vårdplaner å ena sidan,och deras envisa felletande på mikronivå vid händelseanalyser å andra sidan, är alltså motstående och icke förenliga krav på verksamheten.
Ett tredje problem med vårdplaner är att cirka hälften av de patienter som vårdas inom allmänpsykiatri inte har en behandlingsbar sjukdom utan någon annan form av diagnos (vanligtvis Neuropsykiatriska tillstånd eller personlighetssyndrom). Sjukvårdens vanliga mål med behandling (att bli ”frisk”, ”botad”, ”stabil”) fungerar inte i dessa fall. För att ändå försöka ange någon typ av mål har psykiatrin traditionsenligt formulerat diffusa mål (som att ”minska symtom”, ”må bättre”, ”få bättre självförtroende”) vilka inte fungerar för att de inte är utvärderingsbara. Psykiatrin måste således formulera mätbara mål för dessa patienter (”Alkoholfrihet”, ”drogfrihet”, ”normaliserat BMI”, ”ersätta självdestruktivitet med funktionella beteenden”…) om man hoppas kunna införa fungerande vårdplaner.
Under 2017 ska vuxenpsykiatrin göra ett nytt försök att införa vårdplaner. De utmaningar vi bör ha i åtanke för att lyckas är:
- Stopp för hyrläkarsituationen
- Inriktningsbeslut att vi prioriterar vårdplaner framför mikroanalyser
- Formulera mätbara behandlingsmål
Psykiatriska svårigheter kan leda till problem i sexlivet. Problem av sexuell natur kan leda till psykiatriska problem. Minskad (eller ökad) sexualitet kan vara symtom på psykisk sjukdom. Behandling av psykiatriska sjukdomar kan leda till sexuella biverkningar, både minskad lust och minskad funktion. Det framförs emellanåt att det är viktigt att psykiatrikern ställer frågor kring sexualitet och patientens sexliv.
Ändå undviker de flesta av oss att göra det. Ofta uppfattas det som irrelevant av både patient och psykiatriker. Om patienten inte framför en frågeställning av sexuell natur kan det kännas opassande och för privat att ta upp frågan. Det tillhör god diagnostik att fråga om patientens partnerrelation. Det är av intresse att kartlägga hur relationen ser ut och om detta är en belastning eller stöttning för patienten. Sedan en tid tillbaka försöker myndigheterna införa att det ska frågas om våld i nära relationer. Att fråga om sexualitet är inte obligatoriskt i nuläget.
Som en illustration om hur känslig fråga det är kom följande diskussion upp i veckan:
Den 16. september föreläste barnmorskan och sexologen Helena Cewers för cirka 150 ST-läkare på Malmö Arena inom projektet Framtidens läkare. Cewers har lång erfarenhet av ämnet. Hennes främsta målgrupp, idag, är heterosexuella par, som lever i jämlika relationer, men där barn och livspussel har lett till att sexlusten minskat och relationen knakar. Paren söker hjälp för att få relationen att fungera och få igång sexlivet. För att få en idé om Cewers tankar kan man läsa: SVD, Har svenska folket slutat ha snabbisar?
Jag var inte själv på föreläsningen men har förstått att Cewers berättar utifrån sina erfarenheter med sina patienter. Hennes tanke är att försöka få till ett bättre sexliv, med mer intimitet, även om lusten inte är på topp för att ”sex föder sex”. Istället för att fråga sig huruvida man orkar eller har lust att ha sex, så bör paret istället fråga sig ”Varför inte” ha sex? (”Why not?” är hennes slagord).
Från ett beteendeterapeutiskt perspektiv är det en helt adekvat åtgärd, och när jag har fått liknande frågeställningar (från patienter med liknande problem) i mitt arbete har jag bistått med liknande råd.
Jona Elings är läkare på kvinnoklinik och var en av åhörarna vid föreläsningen. Elings har en helt annan patientgrupp och träffar kvinnliga patienter där sex, av en eller annan orsak, är problematiskt. Elings blev illa berörd av både budskap och ton i föreläsningen och sammanfattar sina åsikter i ett känsloladdat inlägg i tidningen Arbetaren: Med fittan i huvudet. Elings beskriver, i sitt inlägg, en ung kvinna som har haft sex utan att hon egentligen velat och som farit illa av detta. Hennes råd till den unga kvinnan är att inte ha sex på någon annans önskemål utan: ”När du känner ”åh jag bara MÅSTE få ligga!”, då gör du det.”
I ett liknande patientmöte, med en liknande frågeställning hade jag givit liknande råd. Jag hade dock varit försiktig med just det rådet. Känslan ”åh, jag bara MÅSTE få ligga”, infaller inte sällan efter intagande av alkohol eller andra droger och det är inte alltid närvarande, potentiella sexpartners vid dessa tillfällen, är de mest lämpliga alternativen.
Cewers, i sin tur, blir illa berörd av Elings inlägg och förtydligar sig i ett eget inlägg: Sexologen: Det har hjälpt många par att hitta tillbaka till varandra. Hon menar att det naturligtvis finns problematik av sexuell karaktär (övergrepp, samlagssmärtor…) som är viktiga ämnen, men påtalar att detta inte var ämnet i hennes föreläsning.
Elings, har dock uppfattat ett annat budskap på föreläsningen och svarar med ett nytt inlägg: Sluta slingra dig. Elings poängterar till exempel att Cewers slagord ”Why not?” inte har någon evidens att luta sig mot.
Ska vi vara noggranna har varken ”Why not?” eller ”När du känner ”åh jag bara MÅSTE få ligga!”, då gör du det.” någon evidens bakom sig. Det är rätt mycket vården gör som saknar evidens och som istället lutar sig mot beprövad erfarenhet.
Läkartidningen kommenterar den uppkomna debatten med en artikel: Läkartidningen: Het debatt efter sexföreläsning. Jag upplever artikeln som neutral i beskrivningen av händelseförloppet, men förstår av kommentarsfältet att den kan tolkas annorlunda. Tonen i kommentarerna är anklagande, på gränsen till hätsk. Det är uppenbart att ämnet berör och inte minst berör illa.
Jag är förvånad över reaktionerna. Det rör sig om två olika patientgrupper som får, och bör få, olika råd. Jag kan faktiskt inte se problemet med Cewers budskap, till den patientgrupp hon riktar sig. Inom vården ger vi inte samma råd till patienter med obesitas och anorexia nervosa – vi förstår att de har problem i olika ändar av spektrat. Men återigen, jag var inte på Cewers föreläsning…
Sammanfattningsvis känns det inte helt lätt att vara framtidens läkare. Budskapet från debatten tycker jag är tydligt: Tar man upp ämnet sexualitet i patientsamtalet så kommer någon förr eller senare att ta väldigt illa upp. Som blivande forntidens läkare lever jag kvar på hoppet att patienten förstår att mina ord och råd aldrig är till för att skada eller kränka.
Jag tänkte kommentera veckans rubriker i SMP.
2016-10-13 kunde vi läsa: Personal vänder sig mot nya vuxenpsykiatrin och dagen efter: Direktiven kom direkt från direktören.
Det som har hänt är att 22 personer ur personalen vänder sig mot de senaste byggplanerna. Nu handlar det inte längre om på vilken plats bygget ska ligga. Det handlar om hur ritningarna ska utformas.
Under något år har många personer ur personalen engagerat sig för att utforma det man idag tror ska bli bästa möjliga bygget för att ge bra psykiatrisk vård i framtiden. Under våren 2016 drog landstingsdirektören ett streck över förslagen och talade om hur bygget skulle se ut istället.
”Invändningarna från de protesterande gäller mottagningen inom allmänpsykiatrin. De har blivit av med egna behandlingsrum när det nu ska byggas nytt och kommer att få sitta i glasburar på tredje våningen för att sköta all administration. När det är dags att möta patienterna får de boka ett av 40 mottagnings/samtalsrum på första våningen. Det i sin tur ska leda till både tidsförluster och otrygga patienter som inte kan få sin terapi eller behandling i ett och samma rum och i en känd miljö menar den protesterande personalen”
En annan invändning rör att personalrum för de enskilda enheterna har slopats och ersatts av ett gigantiskt, gemensamt personalrum för all personal i bygget.
Jag har inte engagerat mig särskilt mycket i vare sig ritningarna eller protesterna. Jag tycker det är synd att man även drog ett streck över tanken att öppenvård och slutenvård skulle ligga i direkt anslutning till varandra, vilket jag menar skulle underlätta samarbete, men så stort är inte huset och det går ju att promenera.
Jag kan förstå indignationen hos personalen när allt tankearbete visar sig vara i onödan. En grundregel vid ledarskap är ”ställ inte frågan om du inte är intresserad av svaret”.
Inom psykiatrin besvarar händelseanalyser aldrig frågan: ”orsaken till händelsen”?
dralbinsson 