Anders Printz, tidigare psykiatrisamordnare, sällar sig till de namnkunniga personerna som tidigare har dikterat hur psykiatrin ska fungera men som nu helt plötsligt kommit på att de hade fel och istället vet vad som borde göras. Det hedrar visserligen Anders Printz att han kan erkänna fel. Däremot finns det ingenting som säger att han har rätt nu.
Krav på mer fokus på patienten inom psykiatrin
Som tidigare regeringssamordnare och med en rad andra statliga uppdrag är Anders Printz en av de tyngsta arkitekterna bakom dagens psykiatriska vård. Han slutade som psykiatrisamordnare för knappt två år sedan. Han menar idag att det var ett fel att så mycket styrning skedde från toppen och menar nu att han vill att man utgår från patientberättelser, och tänker att man då får veta vad patienter ”behöver”. Han vill bland annat se mindre tvångsåtgärder, som bältesläggning, och mer vård i hemmet. Han har uttalat, kanske bildligt, att man bör riva upp psykiatrin som den ser ut idag och börja bygga från grunden.
Det skulle man naturligtvis kunna göra men vad är det som säger att Anders Printz inte kommer på, om tio år, att han hade fel även denna gång, men att han då har kommit på vad man egentligen borde göra.
Ett grundläggande fel ledande personer inom psykiatri i Sverige gör, är att de blandar ihop allt själsligt lidande i en stor soppa som de kallar ”Psykisk ohälsa”. Här blandas sjukdomar, beteendestörningar, missbruk, funktionsnedsättningar, suicidalitet, bitterhet, missnöje, ensamhet, funktionshinder, självdestruktivitet, låg följsamhet till behandling, farlighet, kriser, utanförskap, dålig ekonomi, bristande autonomi, övergrepp, hjärnskador, svaga nätverk, skuld och skam o.s.v. Ett annat fel man gör är att man har ett mycket lågt förtroende för de enskilda medarbetarna inom psykiatrin. Man utgår från att dessa är en själlös massa som måste kontrolleras och övervakas för att inte missbruka sin maktställning. Ett tredje fel är man tror att psykiatriska patienter är en grupp stackare som inte kan ta hand om sig själva. Man tänker sig att psykiatriska patienter kan uttrycka lidande och be om hjälp, men inte på allvar att de kan vara delaktiga och ansvarsfulla i sin behandling.
Jag tror inte ett ögonblick på att Anders Printz på fullt allvar skulle låta psykiatriska patienter få vara mer delaktiga i sin egen vård. När det hemska händer. När vården inte slutar lyckligt. När någon tar skada. Då fortsätter kontrollmyndigheterna med sina händelseanalyser, som inte leder någon vart. ”Felet med vården var att patientens självdestruktiva avsikter inte avslöjades”. ”Felet med vården var att patienten inte låstes in och övervakades”. På ytan ser det ut som att man försöker göra en säkrare vård. Egentligen omyndigförklarar man alla psykiatriska patienter genom att göra dem till objekt utan egen vilja.
Vill man förnya den psykiatriska vården bör man börja med att diskutera vårdfilosofi. Hur ser vi på patienten? Är patienten en autonom, likvärdig aktör i vårdprocessen?
Peter C Gøtzsche, professor vid Köpenhamns universitet och högste chef för nordiska Cochrane-centret i Köpenhamn delar ut en rejäl käftsmäll till psykiatrin och än mer till den psykiatriska läkemedelsindustrin.
”Läkare och myndigheter korrumperas av läkemedelsbolagen och ljuger för patienter och medborgare, 98 procent av dagens psykofarmakaanvändning är onödig och man bör förbjuda läkemedelsbolagen att göra kliniska studier” är några av åsikterna han för fram.
Gøtzsche är naturligtvis påläst och använder ett drastiskt språkbruk för att föra fram sin poäng. Det kan jag relatera till.
Har Gøtzsche rätt? Både ja och nej. Sett ur ett mycket smalt perspektiv så har han faktiskt rätt, men psykiatri kan inte ses ur ett smalt perspektiv. Det som är spännande, men utmanande, med psykiatri är att hänsyn måste tas till ett stort antal variabler varav vissa är mätbara hårddata, medan andra variabler är svåra att mäta eller till och med svåra att beskriva. Om vi ägnar oss för mycket åt hårddata så blir psykiatrin kall och steril, vilket motverkar syftet att hjälpa människor. Ägnar vi oss istället för mycket åt ”mjuka” värden så blir psykiatrin en flumspecialitet utan möjlighet till utvärdering, vilket också motverkar syftet att hjälpa. Både på gruppnivå och i varje enskilt fall måste vi hitta en gyllene medelväg.
Peter C Gøtzsche zoomar in på bristerna i hårddata, förstorar det han hittar och levererar sin kritik. Jag hade föredragit en mer nyanserad bild.
Läkemedelsbolag är vinstdrivande företag som gör reklam för sina produkter. De framhäver inte tveksamma eller negativa effekter av sina produkter. Det är inte det vi brukar kalla för korruption. Läkaren förmedlar i god tro den information de fått, bland annat via läkemedelsbolagen. Det är inte det vi brukar kalla för att ljuga. Däremot finns det en viss övertro på psykiatriska läkemedlens positiva effekter (och en okunskap eller oförståelse om riskerna med läkemedel) hos läkare, patienter och allmänhet.
Hade Gøtzsche nöjt sig med att uttala att en tredjedel av psykofarmakaanvändning är onödig (eller till och med skadlig) och att ytterligare en tredjedel hade kunnat ersättas med andra insatser, så hade han hamnat närmare den kliniska verklighet jag upplever. Läkemedel används tyvärr ibland för att täta luckor i samhället som urbaniseringens effekter, droganvändande, bristande arbetstillfällen, nedslående nyhetsrapportering, dåliga levnadsvanor och allmän tarvlighet. Gøtzsche utgår från tanken att människor automatiskt skulle reda sina liv bättre om de inte fick psykiatriska läkemedel – men det vet han inget om.
Att förbjuda läkemedelsbolagen att göra kliniska studier är vanskligt. Även om det förekommer en stor cynism från bolagens sida i många fall så bidrar dessa ändå till medicinska framsteg. Man kan undra om myndigheterna hade lagt ner samma summor på forskning om inte läkemedelsbolagen hade funnits.
Gøtzsche har även tankar om effekten om antidepressiva på risken för självmord: -”Jag förstår heller inte hur man kan använda antidepressiva läkemedel i syfte att minska risken för självmord. Det stämmer ju inte alls, antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord!”
På befolkningsnivå finns det ingenting som visar på några tydliga effekter av SSRI på självmordsstatistiken, varken en ökning eller minskning.
Sammantaget tycker jag att det är olyckligt att Gøtzsche är så kategorisk då han framför sin kritik. Han kommer att hyllas av de som annars är kritiska till psykiatrin. Han kommer att motarbetas och ignoreras av de han kritiserar. Risken är att hans bok bara blir ett slagträ mellan två skilda läger. Detta är olyckligt för det finns mycket i hans uttalanden som är väl värt att tänka på, och som skulle kunna bidra till en bättre psykiatri.
En kort kommentar om gårdagens SMP.
I notisen: tumör missades – bedömdes vara ”svår stress” så kan vi läsa att ”Enligt IVO uppfyllde varken allmänpsykiatrin eller akutmottagningen på lasarettet i detta fall kravet enligt lagen att vården ska vara patientsäker och av god kvalitet”.
Nu handlar ju detta inte alls om allmänpsykiatrin. Vi begår säkert misstag också, men i det här fallet hade allmänpsykiatrin ingenting med händelsen att göra.
Ett inlägg i läkartidningen diskuterar vikten av att uppmärksamma fixeringar vid våld och vapen hos personer med autismspektrumstörningar. Man tar avstamp i en artikel av Allely och medarbetare (Allely CS, Wilson P, Minnis H, et al. Violence is rare in autism: when it does occur, is it sometimes extreme? J Psychol. 2016;16:1-20) som har studerat förövare vid masskjutningar.
Allele har tittat på 75 förövare som begått masskjutning mellan åren 1982-2015 (33 år). Sex av förövarna (8%) hade autismdiagnos innan skjutningen vilket ska jämföras med prevalensen av autism i samhället som är en procent.
Författarna har tre huvudsakliga budskap:
- Man förslår en ny diagnos: ”autistisk psykopati” som en underkategori av Aspergers syndrom. En sådan diagnosterm skulle tydligt skilja denna undergrupp från personer med Aspergers syndrom i allmänhet, eftersom dessa som grupp är mindre benägna att begå våldsamma eller kriminella handlingar.
- Man framhäver betydelsen av att rikta intervention/prevention till de individer med autistiska symtom/autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom som visar tecken på vålds- eller skytteintresse. Varningssignaler måste upptäckas tidigt så att farliga händelser kan förhindras.
- Området är ett viktigt framtida forskningsfält.
Viktigt att uppmärksamma fixeringar vid våld och vapen
Mina åsikter:
Jag tror också att det finns ett värde att använda en ny diagnosterm för människor med autismspektrumdiagnos som använder våld. En viktig aspekt är pedagogiken att förklara för massmedia/allmänhet, som annars lätt fastnar i föreställningar att alla människor med diagnoser är farliga individer. Naturligtvis är det alltid välkommet med mer välgjord forskning.
Däremot håller jag inte med om resonemanget gällande intervention/prevention. Här gör man ett vanligt fel inom psykiatrisk forskning – man börjar dra slutsatser från fallbeskrivningar.
Om vi räknar lite på riskerna att en person med autismspektrumtillstånd ska begå masskjutning så vet vi att det finns 320.000.000 människor i USA. Det finns således 3.200.000 individer med autismspektrumtillstånd. På 33 år har sex av dessa gjort sig skyldiga till masskjutning. På ett år är alltså risken att en person med autismspektrumdiagnos ska utföra en masskjutning ca en på 17,6 miljoner. Hur ska vi hitta den personen? Man föreslår att man bör vara uppmärksam på de individer ”som visar tecken på vålds- eller skytteintresse”. Vad innebär detta? Är det människor som spelar för mycket Call of duty, eller personer som tycker om att se actionfilmer där det förekommer vapen? Man har valt en påtagligt luddig formulering som på klinisk nivå blir helt oanvändbar.
Sedan tar man avstamp i uppgiften att ”klinisk erfarenhet visar att det är möjligt att kanalisera om intressen för våld, sprängämnen och vapen till ofarligare intressen som exempelvis flugfiske, porslinssamlande eller operasångare”. Det är visserligen sant att det går att kanalisera om autistiska särintressen, men det är långt ifrån självklart att det lyckas. Inte sällan bryter man ett tidigare intresse som ersätts av ett mer destruktivt intresse, och det skulle naturligtvis vara särdeles olyckligt i det här fallet.
Som åtgärd mot masskjutningar föreslås således att någon ska identifiera en grupp individer, som inte går att identifiera, för att göra en insats som vi inte vet vad det ger för resultat. Det låter lite som den suicidprevention vi ägnar oss åt och som inte heller har någon effekt.
När jag läser artikeln kan jag inte låta bli att undra om det är vapenlobbyn som har beställt studien. Budskapet är ju någonstans att det inte är vapentillgången som är problemet utan att någon inte har identifierat och givit rätt intervention till den framtida förövaren.
Vi vet att färre vapen, färre droger och större social rättvisa ger mindre våld. Jag föreslår att vi lägger resurserna på det vi vet fungerar.
Jag har läst ett otal artiklar med liknande rubriker: ”Patient släpptes ut från psykiatrin – tog sitt liv”. Inom massmedia finns en väl förankrad myt att inlåsning av psykiatriska patienter skyddar patienten mot olika former av självdestruktivitet och i värsta fall självmord.
Samma myt lever inom de psykiatriska klinikerna. Ett otal händelseanalyser har samma budskap (även om det uttrycks annorlunda). Orsaken till självmordet är att ”patienten tilläts permission utan att en strukturerad suicidriskbedömning har dokumenterats”. I händelseanalysen kan man inte direkt nämna att permissionen var felaktig så man uttrycker det istället inlindat att den strukturerade suicidriskbedömningen borde ha lett fram till fortsatt inlåsning av patienten.
De flesta psykiatriska avdelningar i Sverige är låsta idag. En patient som frivilligt söker sig till, och blir inlagd inom, psykiatrin för sitt illabefinnande, vårdas bakom låsta dörrar. Patienten måste få tillstånd av läkare för att få gå ut från avdelningen och finns det ingen läkare på plats så får patienten vänta, ibland i dagar (t.ex. över en helg), för att få komma ut och ta en nypa luft. Detta anses inte vara något märkligt eller konstigt. Inlåsningen sker ju för att förhindra självdestruktivitet och självmord.
En tysk studie, publicerad i Lancet, visar att låsta avdelningar inte skyddar mot vare sig självmord, självmordsförsök eller rymningar. Visserligen kan man argumentera att dessa förhållanden endast gäller i Tyskland. Å andra sidan finns det inte en enda större studie som visar att låsta avdelningar utgör ett skydd för patienten i något land.
I detta inlägg raljerar jag kring vetenskapliga diskussioner. Jag vill inte på något sätt förminska allvaret i grundproblematiken, suicid och suicidprevention. Min önskan och strävan är att minska antalet självmord och den tragik som har samband med självmord. Däremot menar jag att den diskussion som förs kring ämnet inte gagnar målet.
I komediserien Black Adder inträffar följande ordväxling. Black Adder (Edmund) själv ska giftas bort med den Spanska Infantinan och hans obotligt korkade kamrat Percy försöker muntra upp honom:
Percy: You know, they do say that the Infanta’s eyes are more beautiful than the famous Stone of Galveston.
Edmund: Mm! … What?
Percy: The famous Stone of Galveston, My Lord.
Edmund: And what’s that, exactly?
Percy: Well, it’s a famous blue stone, and it comes … from Galveston.
Edmund: I see. And what about it?
Percy: Well, My Lord, the Infanta’s eyes are bluer than it, for a start.
Edmund: I see. And have you ever seen this stone?
Percy: (nods) No, not as such, My Lord, but I know a couple of people who have, and they say it’s very very blue indeed.
Edmund: And have these people seen the Infanta’s eyes?
Percy: No, I shouldn’t think so, My Lord.
Edmund: And neither have you, presumably.
Percy: No, My Lord.
Edmund: So, what you’re telling me, Percy, is that something you have never seen is slightly less blue than something else you have never seen.
Med denna inledning tänkte jag kommentera följande inlägg från läkartidningen av Jan Beskow och Ullakarin Nyberg.
Suicidpreventionen kan bli evidensbaserad och effektiv
Det finns flera kloka tankar i detta inlägg som jag stöder fullt ut:
- Att det är problematiskt med att man använder etiska argument för att förhindra seriös forskning om suicidprevention
- Att det är problematiskt att det inom psykiatrin finns en dominerande uppfattning att självmord är en följd av psykisk sjukdom
- Vikten av att se patienten som en kompetent aktör med ansvar för sitt eget liv
- Att klinikerns uppgift är att tillsammans med patienten nå en gemensam förståelse av dennes suicidalitet
- Att det är svårt att förhindra självmord i en traditionell vårdmiljö där åtgärdsförslag och övertagande av ansvar för patientens situation prioriteras och lyssnandet ofta inte betraktas som en professionell åtgärd.
- Att vi behöver nya modeller för att förstå suicidalitet, vilka kan ge ramar för patienten och klinikerna att nå delad förståelse av patientens suicidalitet.
Men även om jag tror på dessa tankar, och jag tror att det är rätt väg att gå, så väljer jag att ha ödmjukheten att framhäva att jag inte vet om det är rätt väg att gå. Och det är faktiskt så att Jan Beskow, Ullakarin Nyberg och Aeschigruppen inte heller vet vad som är rätt och fel när det gäller suicidprevention. Man framför idéer och teorier, precis som alla andra som intresserar sig för ämnet, men man vet inte vad som faktiskt minskar antalet självmord i ett land. Jag tror inte att vi kommer att lära oss någonting om suicidprevention förrän vi har förståelse för att vi faktiskt inte ens har basala kunskaper i ämnet.
Jag stöder Aeschigruppens tankar för jag har upplevt den skada som nuvarande suicidprevention orsakar i form av självdestruktivitet och läkemedelsberoende, medarbetares förtvivlan och närståendes bitterhet. men jag har ingen aning om Aeschigrippens tankar leder till färre självmord.
När jag läser inlägget ”Suicidprevention kan bli evidensbaserad och effektiv” kan jag inte låta bli att dra paralleller till Black Adder:
Percy: You know, they do say that the old method of suicide prevention are less effective than the famous Method from the Aeschi-group.
Edmund: Mm! … What?
Percy: The famous Method from the Aeschi-group, My Lord.
Edmund: And what’s that, exactly?
Percy: Well, it’s a famous new method, and it comes … from the Aeschi-group.
Edmund: I see. And what about it?
Percy: Well, My Lord, the old method of suicide prevention are less effective than it, for a start.
Edmund: I see. And have you ever seen any evidens of this method?
Percy: (nods) No, not as such, My Lord, but I know a couple of people who thinks it is effective, and they say it’s very very effective indeed.
Edmund: And have these people seen any evidens of the old method of suicide prevention?
Percy: No, I shouldn’t think so, My Lord.
Edmund: And neither have you, presumably.
Percy: No, My Lord.
Edmund: So, what you’re telling me, is that something with absolutly no evidence is slightly more effective than something else with absolutly no evidence…
I gårdagens SMP skriver lokala socialdemokrater en insändare att de önskar en lokal satsning mot självmord. Man ställer de korrekta frågorna: -”Vad kunde vi ha gjort för att förhindra detta? Hur ska vi hjälpa människor som plågas av självmordstankar?”, men man väntar inte på svaren:
Insatser för att förhindra självmord
Som förslag på insatser föreslår man förändringar i den fysiska miljön, t.ex. ökad säkerhet vid tågräls och broar vilket naturligtvis är möjligt att göra men, vi vet faktiskt inte om det har någon som helst effekt på om människor begår självmord eller inte. Man föreslår också ordentliga utredningar efter självmord, med hjälp av så kallade händelseanalyser. Detta skulle vara värdefullt om det gjordes seriösa händelseanalyser men de analyser man utfört de senaste 15-20 åren handlar bara om att skapa en pappersprodukt för att blidka en inkompetent myndighet – och det minskar inte antalet självmord.
Man föreslår vidare att ”erbjuda utbildningsinsatser för både personal och elever i skolans värld kan det bli fler som känner igen tecken på suicidrelaterade tankar och beteenden”. Detta har testats och studerats men inte konstaterats leda till minskade antal självmord.
Man önskar alltså en satsning på ett behjärtansvärt ändamål men man hoppar över det viktiga steget; att ta reda på -”Vad kunde vi ha gjort för att förhindra detta? Hur ska vi hjälpa människor som plågas av självmordstankar?”. Om kommunen gör denna satsning utan att ha tänkt djupare, så kommer det att resultera i att ett gäng suicidpreventionsprofeter tar rejält betalt för att föreläsa om sina egna tankar och idéer (som saknar vetenskapligt stöd) men som framförs med starkt engagemang. Sedan genomförs några byggprojekt och en utbildningssatsning som leder till att ett större antal ungdomar än tidigare skickas till psykiatrin. Psykiatrin har ingen aning om hur man förhindrar självmord (om det inte rör sig om människor med bipolär sjukdom typ 1, eller schizofreni) och ingen aning om hur man utför händelseanalyser, så resultatet blir att vi skapar en ny generation självdestruktiva patienter.
Om man nu önskar satsa pengar så satsa dessa pengar rätt. Vi börjar med att ta reda på hur vi kan förhindra självmord – vetenskapligt – med studier – med korrekt utförda händelseanalyser!
Korrekt utförda händelseanalyser (när det gäller självmord) utförs på följande sätt:
- Samla in data från var händelse där ett stort antal faktorer av medicinsk och psykosocial karaktär tas med. Beskriv både det akuta förloppet och livsförloppet. Låt närstående och professionella vara uppgiftslämnare.
- Inför ett antal rekommendationer till professionella och undersök, för var händelse, om dessa rekommendationer har efterlevts och om detta påverkade utgången av händelser. (inte den enskilda händelsen utan för samtliga händelser)
- Samla dessa uppgifter i en nationell databas där de kan analyseras för att hitta mönster och samband
Om vi börjar i denna änden så kan vi faktiskt bygga upp en kunskap om vad vi kan göra för att förhindra självmord i framtiden.
…eller så kan vi kasta ut pengar på slumpvisa projekt baserade på lösryckta teorier, utföra händelseanalyser där vi pekar ut enskilda medarbetare för brister i dokumentation samt skapa en ny generation självdestruktiva ungdomar. Då står vi kvar på samma kunskapsnivå om tio år igen och har fortfarande ingen aning om vad vi borde göra.
I veckan som gick snubblade jag åter över uttrycket: ”det bästa för patienten”. Det är ett uttryck som jag har funderat mer och mer på ju längre jag arbetar.
För den som inte är så insatt i vårdarbete så kanske det är självklart att en vårdarbetare alltid tänker på det bästa för patienten, eller åtminstone borde göra det. I verkligheten är det också så. Vårdarbetare är vanligen hyggliga människor som gör sitt arbete så bra som möjligt för att patienten ska få så bra behandling som möjligt. Det är så självklart att det inte behöver diskuteras. Det man kan fundera på emellanåt är om tänkta insatser är det bästa för patienten på lång sikt eller på kort sikt.
Det jag tänker på, i detta inlägg, är när argumentet dyker upp mellan vårdarbetare; -”Vi måste tänka på vad som är bäst för patienten!”. Jag har aldrig hört detta uttryck uttalas i den betydelsen det har. När någon vårdarbetare påpekar att vi ska göra ”det bästa för patienten” så följs detta alltid av ett resonemang som slutar i att sagda vårdarbetare inte vill göra jobbet själv. När man uttalar orden: ”det bästa för patienten”, så innebär det att man, som vårdarbetare, vill slippa en arbetsuppgift. Det är lika fascinerande var gång, och resonemanget kan vara långt och fyllt av patos och hänvisningar till etiska principer, men det slutar alltid med att talaren vill undvika att anstränga sig.
Det kan finnas lite olika orsaker till att vårdarbetaren vill slippa arbetet. Det vanligaste tror jag är att vårdarbetaren upplever att den egna kompetensen inte riktigt räcker till och att man tror att någon annan har bättre kompetens. Man vill således undvika att råka ut för kritik, klagomål eller händelseanalyser för att man inte utfört arbetet tillräckligt väl. En annan orsak är att vårdarbetaren anser sig ha tillräckligt mycket att göra ändå och inte ser några moraliska hinder för att dumpa en arbetsuppgift på en kollega.
Jag har hört orden användas korrekt när man diskuterar ett hypotetiskt fall, d.v.s. när det inte rör sig om en riktig patient utan bara en fallbeskrivning på ett papper. Det innebär inget extra ansvar och inget extra arbete när diskussionen är färdig.
Eftersom jag är mån om att man bör uttrycka sig så tydligt som möjligt så har jag egentligen inga problem om någon skulle argumentera med ”jag är så rädd att göra fel” eller ”jag känner mig på gränsen till utarbetad” under diskussionen. Däremot blir det närmast komiskt när man försöker göra det till en fråga om patientsäkerhet eller respekt för människan. Det bästa för en psykiatrisk patient är nästan alltid att slippa bli remitterad till nya medarbetare allt för ofta. Det bästa är således nästan alltid att den medarbetare som har träffat patienten fortsätter och träffa den, särskilt om det har varit flera möten med patienten.
Så när jag hör någon uttala ” det bästa för patienten” så vet jag med säkerhet att det följande resonemanget inte kommer att handla om vad som är bäst för patienten.
En mycket underlig politisk diskussion har förhoppningsvis nått sitt slut nu.
Regionfullmäktige röstade för att bygga ett nytt psykiatrisjukhus på Sigfridsområdet, och för någon månad sedan lovade båda sidor att acceptera och följa fullmäktiges beslut.
Nya Vuxenpsykiatrin byggs på Sigfridsområdet
Sommaren 2019 ska lokalerna stå färdiga.
Hittade en intressant artikel i tidningen Dagens Samhälle – om ledarskap, ansvar, tillitskultur och om vikten av att se skillnaden mellan yttre och inre hot mot organisationen. Tillitskultur betyder att människorna i samhället har förtroende för samhällets institutioner. Vi räknar med att myndigheter, och myndighetspersoner, vill oss väl och anstränger sig för att fatta kloka och ansvarsfulla beslut.
För att bevara tilliten bör organisationen uppmärksamma och åtgärda brister som uppträder – inte försöka dölja dessa.
Bristande ansvar hos högsta ledningen skadar tillitskulturen
dralbinsson 