När jag var liten och gick i skolan skulle läraren vid något tillfälle förklara skillnaden mellan I-länder och U-länder. Jag vet inte om termerna används fortfarande men I- och U-länder var termer som beskrev om landet var Industrialiserat eller under Utveckling, d.v.s. rikt eller fattigt. Läraren visade en bild på ett bygge i ett I-land, där en grävmaskin användes för att röja plats. Sedan visade han en bild på ett bygge i ett U-land där ett tusental arbetare med spadar skulle göra samma arbete.
Det fanns en tydlig logik i detta. I I-länderna var tekniken tillgänglig men arbetskraften dyr – alltså användes en grävmaskin. I U-landet var tekniken svåråtkomlig men arbetskraften billig och det var logiskt att då anlita en mängd arbetare.
Om läraren hade visat en bild på ett land där arbetskraften var dyr och sedan visat att tekniken användes för att sabotera arbetet så hade detta inte varit logiskt. Högavlönade människor med spadar som försöker gräva grund till ett bygge, medan en grävmaskin samtidigt fyller igen gropen med ny sten, verkar ju oerhört korkat. Detta leder oss till uppdateringen av läkemedelsmodulen i Cosmic R8.1, som infördes för sju veckor sedan.
För sex veckor sedan skrev jag naivt att: ”Uppdateringen till R8.1 är förmodligen ett steg i rätt riktning för att systemet ska bli bättre”. Jag hade fel. Det är en usel uppdatering. Man har valt att gå från ett fungerande (om än inte perfekt) system till ett system som är nätt och jämt användbart. Hela systemet är fyllt av otydligheter och obegripligheter. Moderna människor, som använt datorer, är vana vid en viss logik och att systemen på något sätt är självförklarande. Har man lärt sig grunderna så kan man gissa sig till fortsättningen. Cosmic R8.1 saknar denna logik. Det är motsatsen till användarvänligt (användarfientligt?).
En tanke med uppdateringen var att det skulle bli mer överskådligt. Jag gissar att en del i detta har varit att lägga till lite symboler istället för siffror. På läkemedelslistan står det inte längre en siffra som anger hur många tabletter en patient är ordinerad. Istället är det en symbol föreställande ett piller. Om patienten istället är ordinerad en inhalation så är det en symbol för ett par lungor. (Jag antar att detta finns till för att det ska vara tydligt för läkaren och sjuksköterskan att det läkemedel som heter ”Tablett” faktiskt är en tablett, och det läkemedel som heter ”Inhalation” är någonting som har med lungorna att göra…? Det är ju inte så lätt för sjukvårdspersonalen att förstå det annars). Däremot går det inte att få någon snabb översikt över antalet tabletter som är ordinerade. Det spelar ju faktiskt en viss roll om en patient är ordinerad en eller två eller åtta tabletter.
Det går naturligtvis att lära sig systemet och så småningom få upp en viss hastighet när man gör det. Däremot kommer det aldrig att bli smidigt. Det kommer aldrig att bli överskådligt och man kan fundera över huruvida det är patientsäkert.
Nu är det ju inte första gången ett fungerande system byts ut mot en sämre variant. Övergången från tidigare Apodos-systemet till nuvarande (Pascal) var en riktigt sorglig historia och det tog ett bra tag innan Pascal gick att använda. En tidig variant av Cosmic var också så dålig att man tillfälligt tvingades gå över till läkemedelslistor i pappersform för att kunna arbeta. Det löser sig säkert den här gången också.
För att stärka kontinuiteten i vården slår både hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen fast att en patient som behöver det, eller själv önskar det, ska ha en fast vårdkontakt (FVK).
Men trots att bestämmelsen har mer än fem år på nacken är genomslaget fortfarande klent. Det visar en enkätundersökning som Läkarförbundet gjort bland ca 1 800 läkare inom 13 specialiteter där läkarkontinuitet bedöms vara en viktig kvalitetsfaktor (svarsfrekvens 32 procent).
Fast vårdkontakt har haft liten effekt på kontinuiteten
Läkare kan inte lagen om fast vårdkontakt
Jag hade själv turen att sitta med på något möte för 4-5 år sedan där lagändringen om fast vårdkontakt diskuterades. Sedan hade jag turen att sitta med på ett annat möte där jag kunde driva igenom frågan att Fast vårdkontakt skulle in som ett sökord i datajournalsystemet. Som MLA har jag kunnat driva frågan om att alla patienter ska ha fast vårdkontakt så länge de har kontakt med psykiatrin.
Jag ser det som en självklarhet att alla patienter som behöver ha kontakt med specialistpsykiatri också behöver en fast vårdkontakt. Det ska finnas minst en personal inom kliniken som känner till patienten och som patienten vet att det går att vända sig till utan att behöva upprepa sin sjukhistoria var gång.
Det är också en resursfråga. Genom åren har vi ägnat orimligt mycket tid till att slussa patienter mellan olika tillfälliga (hyr-) läkare som bytt diagnoser och läkemedel på patienter utan att det funnits någon röd tråd i behandlingsarbetet. Detta har lett till mångåriga, kostsamma och resultatlösa vårdkontakter. En fast vårdkontakt som har kännedom om mål och innehåll i behandlingen ökar möjligheterna för att behandlingar följs och följs upp på adekvat sätt.
Läkarförbundet önskar återinföra PAL (Patientansvarig läkare) istället. Ett argument för detta är att det finns för lite kunskap om lagändringen till fast vårdkontakt. Det är ett klent argument då åtgärden i sådana fall är att informera bättre eller kräva bättre följsamhet till lagen. Ett annat argument är att läkaren har mer helhetssyn än de flesta andra yrkesgrupper – vilket i och för sig stämmer – men det stämmer bara när det finns fastanställda specialister. Den tillfällige läkaren är ingen bra PAL.
Det finns naturligtvis ett fackligt argument att införa PAL-systemet. Om det finns krav på PAL, så ställer detta högre krav på verksamheten att ordna villkor som gör att läkare väljer fast anställning hellre än hyruppdrag. Eftersom det inte bara är på verksamhetsnivå som arbetsvillkoren behöver förbättras så blir ett sådant krav bara ett slag i luften vilket resulterar i att verksamheten producerar ett antal rutiner för att dölja de egna bristerna. Ska vi få till fungerande arbetsvillkor så behöver myndigheterna se över sina bristande IT-system och åtgärda inkompetensen hos tillsynsmyndigheterna. Detta gör man inte på verksamhetsnivå.
För mig förblir patientnyttan det viktigaste argumentet. Inom allmänpsykiatrin i Växjö ska alla patienter ha en fast vårdkontakt.
Debatten om psykiatrihusets framtida lokalisation fortsätter på Smålandspostens debattsida.
Vi får oss en historielektion av Karin Wernow, pensionerad psykiatriker, som var verksam inom psykiatrin i Kronoberg mellan 1985-2000. Det var inte bättre förr får vi veta, och framstegen inom psykiatrin beror på samlokalisation med somatiken, på flera platser i landet.
Bygg inte nytt ”hospital” på Sigfridsområdet
Stämmer detta?
Nej, det är naturligtvis rent nonsens. Den somatiska vården höll på med ett stort antal märkligheter på 50-60-talet som man har slutat med idag (operera spädbarn utan bedövning eftersom de inte känner smärta, separera nyfödda från mödrar, absolut stillaliggande vid blodpropp i benet, tron att magsår kommer av stress o.s.v. – listan kan göras lång). Man kan naturligtvis resonera så att somatiken har kommit så långt som man har, eftersom de i ökande utsträckning varit samlokaliserade med psykiatrin, vilket hade varit ett lika absurt resonemang. I verkligheten har en utveckling skett inom all sjukvård, och den hade skett oavsett placering av kliniker.
De som är huvudspåret i argumentationen är att måla upp den gamla skräckbilden av psykiatrin, som en specialitet där utsatta människor blir illa behandlade av känslolösa vårdarbetare. Det finns en gammal myt att psykiatriska patienter bemöts sämre än somatiska patienter. Det är bara att titta på en film som utspelar sig inom psykiatrisk verksamhet (t.ex. Gökboet) för att förstå denna myt. Massmedia spär gärna på myten. När massmedia rapporterar om somatisk sjukvård koncentrerar de sig gärna på feldiagnoser eller felbehandlingar – när de rapporterar om psykiatrin är fokus istället dåligt bemötande eller felaktiga förutsägelser om framtiden.
För något år sedan hade lokalpressen rapporter om organiserat dåligt bemötande inom psykiatrin i Kronoberg. Ett par månader senare visade det sig att uppgifterna var felaktiga, men innan dess hade alliansen hunnit plocka upp argumentet att bemötandet, inom psykiatrin, säkert skulle bli bättre om psykiatrin samlokaliserades med somatiken. Dr Wernow driver på myten ytterligare och antyder att utvecklingen skulle gå bakåt om psykiatrin förläggs till Sigfridsområdet. Hon vill undvika att det byggs ett ”hospital” på Sigfridsområdet.
I verkligheten är inte bemötandet inom modern psykiatri dåligt. I patientenkäter är psykiatrins patienter lika nöjda med vården som somatikens patienter. Psykiatrin får inte ta emot fler klagomål via IVO eller patientnämnden, än somatikens kliniker. Gökboet är bara en film. Så ser inte verklighetens psykiatri ut.
Dr Wernow tänker sig slutligen att patienter med neuropsykiatriska diagnoser skulle gagnas av en samlokalisation mellan psykiatri och somatik. I verkligheten kommer inte neuropsykiatriska enheten att få plats på sjukhusområdet vid en samlokalsiation (Jag såg ritningen och ställde frågan till ansvariga 2013 – neuropsykiatrin kommer inte att få plats på sjukhusområdet). Om det blir ett politiskt beslut att bygga psykiatrihuset på sjukhusområdet så har man effektivt förhindrat en framtida sammanslagning av psykiatri och neuropsykiatri i Kronoberg. Just detta skulle vara särskilt olyckligt.
Det är lätt att bli hemmablind, inte minst när man är bra på något. Vi jagar ständigt förbättringsmöjligheter, små eller stora saker som gör arbetet lite smidigare, lite bättre eller lite säkrare. Vi letar detaljer som kanske kan förändras för att ta bort någon risk eller underlätta något moment eller förenkla kommunikation mellan enheter. Det är lätt att tro att verksamheten består av problem när man har fokus att leta problem, även om syftet med letandet är att få till en förbättring.
En medarbetare träffade i veckan personal på ett behandlingshem i ett annat län. Personalen på behandlingshemmet kommenterade spontant att de hade inte stött på något annat ställe där samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna fungerar så bra som i Kronoberg (och de hade samarbetat med många olika kommuner i landet). Jag har mött liknande reaktioner när jag är på annan ort och beskriver samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna på hemmaplan. Jag får den där typen av blickar som att man tror att jag förskönar en dyster verklighet.
I Kronoberg finns åtta kommuner som ska samarbeta med psykiatrin. Huvuddelen av psykiatrin ligger i Växjö med bland annat all inneliggande vård. Det finns även en liten psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Ljungby.
Psykiatrin och kommunerna arbetar till viss del med samma patienter men har olika uppdrag. Kort sammanfattat är uppdelningen så här:
Landstinget (psykiatrin i detta fall) har uppdrag: vård och behandling
Kommunerna har uppdrag: boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd och stöd.
På pappret kanske detta ser enkelt ut men i verkligheten finns det ett otal situationer där gränsdragningar är tveksamma. Med begränsade resurser ligger konflikterna inte långt borta. För tio år sedan kunde man sitta på vårdplaneringar där kommunen hävdade att patientens besvär måste ses som en sjukdom och att landstinget (psykiatrin) skulle stå för kostnaderna vid omhändertagandet, medan psykiatrin hävdade att patientens besvär måste ses som bristande stöd från samhället och kommunen då måste stå för kostnaderna.
När jag påbörjade mitt första MLA-uppdrag 2008 blev jag kontaktad för att vara med på ett möte kring 10 avvikelser där kommunen hade klagomål på hur psykiatrin hade skött sitt uppdrag. Mitt svar var att jag inte var intresserad av att diskutera ärenden som inte fungerade utan enbart ärenden som hade fungerat ovanligt väl. När man lämnar ett möte där klagomål diskuterats så riskerar man att känna sig nedslaget och energilös. Lämnar man ett möte där båda sidor är nöjda så infinner sig istället en energi och en lust att göra om det som har lyckats.
För att underlätta kommunikationen mellan landsting och psykiatri finns det som kallas Samordnad Individuell Plan (SIP). Detta är ett papper som ska skrivas vid möte mellan kommun-landsting-patient, där mål, metoder och ansvariga ska bokföras. Som alla påtvingade papper kan SIP ses som ett hjälpmedel eller en meningslös, påtvingad nonsenshandling. (Själv ser jag det som ett hjälpmedel)
Sedan flera år (2008) har vi inom psykiatrin en etablerad strategi för att underlätta kommunikationen mellan psykiatrin och kommunerna, som i stort sett består av följande punkter:
Personalkontinuitet. Detta är inte en del i strategin utan en tursam tillfällighet. På både kommunsidan och landstingssidan finns det en stor kontinuitet med samma personal, chefer och läkare över flera år. Det är personer som kan sina verksamheter och känner sina patienter/omsorgstagare. Hjulet måste inte uppfinnas på nytt var gång.
Läkare/chefer med på alla vårdplaneringar. Detta är en medveten strategi. Vårdplaneringar (SIPar) ska inte ses som ett nödvändigt ont utan som en central del av patientarbetet. De som har mandat att fatta beslut i ett ärende ska delta i SIP. Från psykiatrins sida ska vi se till att läkare deltar. En modern psykiatriker kan inte gömma sig på expeditionen och byta lite piller på patienterna utan måste ha kunskap om hur övriga stödfunktioner planeras runt patienten.
Patienter inte med från början av vårdplaneringar. Detta må vara kontroversiellt men inte mindre viktigt. Första halvtimmen av SIP bör patienten inte vara närvarande. Första halvtimmen går åt till administrativa diskussioner om ekonomi och hur gränsdragningar av uppdraget ska gå till i det enskilda fallet. De patienter som deltar under denna halvtimme brukar känna sig överkörda och nedtryckta av byråkratin. Det är inte ovanligt att patienter lämnar dessa sittningar i förtvivlan, innan den egentliga planeringen har börjat.
Uppluckrade gränser mellan slutenvård och kommunal omsorg. För tio år sedan var det en mycket skarp gräns mellan slutenvården och de kommunala omsorgerna. Om en patient blev inlagd på psykiatrisk slutenvård så upphörde kommunala kontakter helt och när patienten skrevs ut så fanns det inte längre möjlighet till kontakt med avdelningen. Massor med information och kontinuitet försvann vid var inläggning. De senaste 7-8 åren har kommunens personal kunnat ha kontakt med sina omsorgstagare även när dessa är inneliggande och avdelningspersonalen har kunnat fortsätta ha kontakt med patienter även efter avdelningstidens slut. Öppenvårdspersonalen inom psykiatrin besöker sina patienter både på avdelningen och tillsammans med kommunens personal som hembesök. Kontinuiteten behöver inte brytas och viktig information försvinner inte.
Ambassadörsutbildningen. Som ett led i att öka förståelsen mellan kommunpersonal och psykiatripersonal startades en ambassadörsutbildning. Naturligtvis fanns det ett teoretiskt innehåll i utbildningen, men den stora vinsten var den ökade förståelsen mellan de olika personalgrupperna. Det är några år sedan ambassadörsutbildningen nu – och det kanske är dags att förnya den.
En vilja att göra mer än uppdraget kräver. Då frågan dyker upp om en insats, som ligger i gränsområdet mellan psykiatrin och kommunen, kan båda sidor välja om de vill försvara sina egna resurser och undvika arbete, eller välja att göra lite mer än vad uppdraget snävt kan tolkas som. I Kronoberg har det vuxit fram en kultur där båda sidor vanligen väljer att göra mer än uppdraget kräver. Denna inställning bygger på ett ömsesidigt förtroende. Det skulle vara lätt för den ena sidan att backa undan med argumentet: ”om ni ändå gör det så behöver ju inte vi göra det…”
Jag kommer att fortsätta leta detaljer som kan förbättras och finputsas men kan samtidigt konstatera att vi kommit mycket långt när det gäller samarbetet mellan kommun och psykiatri. Vi har en ypperligt kompetent kommunpersonal, på alla nivåer, som vi samarbetar med.
Debatten om var framtida psykiatrilokaler ska ligga fortsätter. I veckan har både rödgröna och allians lovat att acceptera det beslut som fattas av regionfullmäktige när frågan kommer upp framöver. I tisdags uttalar sig vågmästarna SD att de helst skulle vilja ha ett helt nytt sjukhus, för både somatik och psykiatri, på en ny plats. Detta är i och för sig en god idé men med en uppskattad kostnad runt 13-15 miljarder kronor om jag minns rätt. Således inte helt lätt att argumentera för.
På tisdagen (3/5) fördjupar alliansen sitt argument att kropp och själ hör ihop och att detta är orsaken till att slå samman akutsjukhusen.
Framtida lokaler viktiga för psykiatrins patienter
Argumentationen består av två delar; dels att psykiatriska patienter kan behöva kroppssjukvård, dels att kroppsligt sjuka patienter kan behöva psykiatrisk vård. Stämmer detta med verkligheten?
Nej, bara i väldigt unika fall. Det förutsätter nämligen att patienter drabbas av allvarliga skov i sin psykiska sjukdom, som kräver inneliggande psykiatrisk vård, samtidigt som de drabbas av allvarliga kroppsliga sjukdomar, som kräver inneliggande somatisk vård. En bipolär patient med ett maniskt skov som samtidigt får en hjärtinfarkt skulle vara ett exempel på detta. Detta förekommer faktiskt, men är oerhört sällsynt. Uppskattningsvis 30-90 dagar per år förekommer det att det finns en patient som samtidigt har akutvårdskrävande psykiatrisk och somatisk sjukdom (d.v.s. behöver inneliggande somatisk vård och samtidig närvaro av psykiatrisk personal), i hela Kronoberg.
I stort sett dagligen, under året, förekommer konsultationer där en psykiatriker besöker en somatisk vårdavdelning för att träffa en patient där det finns en psykiatrisk frågeställning. En läkare från psykiatrin ägnar således en timme om dagen för att besvara frågeställningar från somatiken. En samlokalisation av psykiatri och somatik skulle spara in ca 5-6 bilresor i veckan.
Från andra hållet förekommer det, kanske ett par gånger i veckan, att inneliggande patienter på psykiatrin behöver åka till CLV för att få en bedömning om deras somatiska hälsa. De här patienterna skulle besparas en bilresa vid en samlokalisation.
Slutligen har vi ECT-behandling som utförs inom psykiatrin med närvaro av narkospersonal. Även här skulle vi bespara narkospersonalen en bilresa, varannan dag, vid samlokalisation.
Ovanstående är de områden där den högspecialiserade kroppssjukvården och den högspecialiserade psykiatriska sjukvården hör ihop. Det finns således vissa vinster med samlokalisation, men uppväger de motargumenten?
Inom kroppssjukvården finns det emellanåt ett stort själsligt lidande. Patienter och närstående förmedlas tragiska besked om allvarliga sjukdomar. Patienter och närstående blir förtvivlade, ledsna och arga för de besked som ges. Man tänker sig här att psykiatrin skulle kunna vara behjälplig eftersom förtvivlan på ytan ser ut som en psykisk sjukdom. I verkligheten är det ingen psykisk sjukdom att bli ledsen och förtvivlad när man får ett tragiskt besked – det är tvärtom en sund, mänsklig reaktion. När psykiatrin kallas in i dessa skeden blir det fel. Den sunda reaktionen tolkas som en patologisk reaktion och inte sällan erbjuds behandling med läkemedel som används vid psykisk sjukdom. Det är detta som kallas medikalisering av normala reaktioner.
Ett annat fenomen som ofta tolkas som psykiatri är den förvirring som kan uppstå hos människor när kroppen har tagit mycket stryk. Framför allt äldre människor med infektioner, eller som nyligen opererats, kan drabbas av detta. På ytan ser även detta ut som psykisk sjukdom, med psykosliknande symtom, men i nästan samtliga fall rör det sig om kroppsliga tillstånd som behöver kroppslig omvårdnad. Jag har, tidigt i karriären, sett äldre damer med förvirringstillstånd som behandlas med läkemedel mot schizofreni när grundsjukdomen har varit en urinvägsinfektion som behöver antibiotika.
En tredje patientgrupp, där man tänker att psykiatrin skulle kunna göra skillnad är de berusade/drogpåverkade människor som emellanåt söker sig till somatiska akutmottagningen. (Att vara påverkad av någon substans innebär ju en ökad risk för att råka ut för olyckor). Emellanåt beter sig berusade/drogpåverkade människor högljutt och oansvarigt vilket kan störa miljön på en sjukvårdsinrättning. Psykiatrin har dock ingen lösning vid pågående rus. Psykiatrin får inte människor att nyktra till i det akuta skedet.
Detta är alltså tre grupper, (förtvivlade, förvirrade och berusade) patienter där psykiatrin ofta tillfrågas, men där psykiatriska insatser snarare förvärrar situationen för patienten. Det här är förmodligen en av de största vårdskadorna psykiatrin utsätter patienter för – psykiatrisering av somatiska tillstånd eller naturliga reaktioner, och detta ökar vid samlokalisation av psykiatri och somatik. Det behövs en större kompetens och förståelse för dessa tillstånd inom somatiken, men den kompetensen finns inte inom psykiatrin.
På vilket sätt hör kropp och själ då ihop?
Den somatiska risken för psykiatriska patienter börjar långt innan det blir dags för akutsjukvård. För att lindra ett själsligt lidande har den psykiskt sjuke en ökad risk att välja osunda levnadsvanor gällande alkohol, tobak, matvanor, stillasittande och konsumtion av läkemedel. Det är denna typ av livsstilsfaktorer som långt senare i livet leder till försämrad kroppslig hälsa. Det är viktigt för psykiatrin att uppmärksamma dessa brister i livsstil samt stödja och underlätta till sundare levnadsvanor. Detta gör vi i samarbete med primärvård och kommunerna.
Den psykologiska risken för en somatisk patient är att bli ledsen, förtvivlad och förvirrad av sin kroppsliga sjukdom. Detta är naturligtvis lidande, men det är inte psykisk sjukdom och bör inte behandlas som psykisk sjukdom.
Så visst hör kropp och själ ihop, med väldigt lite i den akuta, inneliggande vården.
Sammantaget kanske för- och nackdelarna skulle uppväga varandra vid en samlokalisering av psykiatri och somatik om det skedde på ett område där det finns tillgång till natur, där det finns möjlighet till tillbyggnad när staden växer, där det finns kommunikationer för att patienter ska kunna ta sig till och från sjukvården och sjukvården ska kunna åka på de hembesök som numer blivit standard. Men centrallasarettet i Växjö ligger inte på ett sådant område…
Den patient som sökt vård i Kronoberg den gångna veckan kanske har fått höra sin läkare muttra eller sucka med en trött blick mot datorskärmen.
Förra helgen uppdaterades datajournalen med en rejäl ansiktslyftning. De flesta funktioner är sig lika även om utseendet är något annorlunda. Mycket är säkert en förbättring när man väl har vant sig. Det som har ökat ångesten hos kronobergsläkarna är uppdateringen av läkemedelsmodulen, hur läkemedel förskrivs och administreras i journalsystemet. Där har det skett stora förändringar och det är inte helt användarvänligt eller intuitivt. Läkaren måste lära sig ett antal handgrepp och koder för att få systemet att fungera. Det är inte på något sätt omöjligt men kommer att ta några månader innan de nya handgreppen känns naturliga.
Ett problem är att läkemedel som redan är ordinerade i det gamla cosmic måste överföras (migreras) till det nya systemet. Det är en tidskrävande procedur, inte minst nu i början när systemet inte sitter i fingrarna. Tanken är att detta ska leda till en upprensning av gamla läkemedelslistor. En av många saker man inte räknade med när man införde datajournal var att digital information inte försvinner. Den patient som sökte vård för hosta för tio år sedan har fortfarande kvar hostmedicin på sin lista om den söker sjukvård idag. Under vägen har det naturligtvis funnits rutiner om hur läkemedel ska förskrivas så att de inte stannar i systemet, men rutiner kan inte överskyla allt för stora brister i teknik.
Ett annat problem med gamla cosmic var att det inte gick att följa läkemedelsförskrivningen över tid. Det gick inte att se vad en viss patient hade haft för läkemedel vid ett visst tillfälle vilket gjorde det svårt att ta reda på vad som tidigare hade prövats och fungerat. Innan datajournalerna, i pappersvärlden, var rutinen att diktera in läkemedelslistor så dessa fanns nedskrivna i journalen. När cosmic kom för drygt tio år sedan var man så övertygad om datorns möjligheter att det kom påbud att inte skriva läkemedelslistor i journalen. När Cosmics läkemedelslista senare inte uppdaterades, som man hade tänkt sig, gick det inte att spåra tidigare läkemedelsförskrivning. För att komma förbi det problemet med nya cosmic (R8.1) har man tillskapat ett antal tekniska hinder som ska försvåra för läkare att förskriva på fel sätt och dessutom infört lite nya rutiner för att täcka upp bristerna i tekniken.
Det påbud som är aktuellt nu är att alla läkare som förskriver läkemedel, eller träffar en patient, ska migrera samtliga läkemedel och markera i systemet att läkemedelslistan är uppdaterad och aktuell. På så sätt hoppas man att det ska gå att följa läkemedelsförskrivningen i framtiden. Samtidigt fortsätter den bristfälliga lösningen med apodossystemet där läkemedelslistorna ska synkroniseras manuellt. Det finns fortfarande ingen teknisk lösning för att de två systemen ska kommunicera.
Cosmic är förmodligen det bästa journalsystemet i Sverige idag, men det är långt ifrån fullkomligt. Uppdateringen till R8.1 är förmodligen ett steg i rätt riktning för att systemet ska bli bättre. Jag tror inte att R8.1 blir lösningen som gör att det går att följa läkemedelslistor i framtiden. Det enda sättet att nå dit är att samköra läkemedelslistan i cosmic och läkemedelslistan i Apodos. Det lovades att det skulle ske snart för tio år sedan.
Sedan är det fel att kalla uppdateringen för en ansiktslyftning. Det nya systemet är ingen fröjd för ögat. Det är fult. Jag vet att utseendet inte är det viktiga för ett journalsystem, men lite estetik hade inte skadat.
I de två senaste inläggen har jag diskuterat vad jag anser är syftet med inneliggande vård och menar att i majoriteten av fallen är det omvårdande och efterplanerande insatser som är viktigast. Vid båda dessa insatser är sjuksköterskan den som har bäst utbildning och erfarenhet. Behövs läkaren/psykiatrikern på avdelningen då över huvud taget?
Jag tror att det är möjligt att bygga en välfungerande psykiatrisk slutenvård utan fast läkare på avdelningen, men det är inte lätt. Det skulle kräva ett antal lagändringar och ett antal rutinändringar och inte minst en stor dos förändringsvilja.
Det läkaren är bra på, och har ägnat utbildningen åt, är: diagnostik, differentialdiagnostik och behandling. Det kommer naturligtvis nya, tidigare inte kända, patienter till slutenvården och psykiatrikern på avdelningen måste ägna sig åt diagnostik, differentialdiagnostik och behandling emellanåt. Det bör dock inte vara huvuduppgifterna i majoriteten av fallen. På avdelningen sker ofta en överdiagnostik. Patienten söker oftast slutenvårdspsykiatri i sin mest förtvivlade situation och psykiatrikern diagnostiserar utifrån den aktuella situationen – vilket leder tillöverdiagnostik (d.v.s. patienter får psykiatriska diagnoser som de egentligen inte lider av).
När det gäller behandling är det sällan behandlingen egentligen behöver förändras för patienten. De flesta kända patienter inom psykiatrin har en fungerande behandling i öppenvården. Orsaken till försämringen som lett till slutenvård är att behandlingen har avbrutits av någon orsak. Den inneliggande vården behöver vanligen bara återgå till det som tidigare fungerade.
De huvudsakliga uppgifterna för avdelningsläkaren är prioriteringsfrågor, juridiska frågor, etiska överväganden, pedagogik, och ledarskap.
Prioriteringsbehov uppstår då antalet vårdplatser inte täcker behovet/önskemålet. Läkarens arbete är då att prioritera vilken patient som har det största behovet eller den största nyttan av den inneliggande vården.
Juridiska spörsmål gäller naturligtvis lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) där det bara är specialistpsykiatrikern som får fatta beslut om tvångsvård och tvångsåtgärder. Dessutom kommer psykiatrikern inte sällan i kontakt med andra juridiska frågor som Lagen om vård av missbrukare (LVM), anmälan om vapen, körkort och barn som far illa samt lagen om vård av unga (LVU) som i vissa fall sträcker sig upp till 21 års ålder och således kan vara aktuell även inom vuxenpsykiatrin.
Medicinskt etiska överväganden gäller att fatta beslut om vilken väg behandlingen ska ta när det inte finns en självklar väg. Det är mer undantag än regel att patientens problematik passar in i ett förutbestämt nationellt vårdprogram. Alla psykiatriska insatser ger biverkningar och negativa konsekvenser, inte minst den inneliggande vården i sig. Psykiatrikern måste besluta om de insatser som kan erbjudas gör mer nytta än skada.
I mesta möjliga mån bör patient och närstående involveras i vården. psykiatrikern måste pedagogiskt kunna förklara fördelar och risker med olika behandlingsvägar så att patienten får bästa möjliga förutsättningar att vara delaktig i vården. Alla har kanske tillgång till google, men allt som står på internet är inte sant!
Den viktigaste egenskapen för läkaren på en psykiatrisk avdelning är att vara ledare. Läkaren är den som tydligast sätter tonen, attityden och ideologin för avdelningen. Läkaren måste våga fatta beslut, motivera sina beslut, stå för besluten och delegera arbetsuppgifter.
I slutändan är läkaren den mest lämpliga att leda det medicinska arbetet på en psykiatrisk avdelning. Skulle hyrläkareländet öka och avdelningar styrs av tillfälliga läkare så kanske man bör fundera på om någon annan yrkeskategori ska ta över ansvaret.
Tänkte fördjupa mig i, och förtydliga, gårdagens korta rader om inneliggande psykiatrisk vård. Det finns mycket lite forskning kring nyttan av inneliggande psykiatrisk vård. Det blir alltså en fråga om vårdideologi och personliga åsikter.
När vi medborgare söker akut somatisk sjukvård på sjukhus så söker vi på grund av någon allvarligare skada eller symtom. På sjukhuset finns inte bara kompetensen utan också all teknik samlad för att utreda de symtom vi söker för behandla den eventuella sjukdom vi har. Vi stannar på sjukhuset tills alla utredningar är utförda och rätt behandling har kunnat påbörjas.
Psykiatrisk inneliggande vård fungerar inte på samma sätt. Det behövs vanligen ingen teknik för att utföra psykiatrisk diagnostik eller ge psykiatrisk vård (ECT och tvångsåtgärder undantaget), Diagnostiken blir inte bättre inne på en psykiatrisk avdelning. Kanske går det snabbare men det blir inte mer träffsäkert. Majoriteten av patienterna inom psykiatrin är dessutom kända sedan tidigare och diagnosen är redan klar. Vanligen söker inte patienten för att den drabbats av en ny psykiatrisk sjukdom utan för att den drabbats av försämrat mående i sin redan kända sjukdom. Oftast är det inte sjukdomen som förvärrats utan någonting utanför sjukhuset som har förändrats för patienten. Kanske har patienten slutat ta sina läkemedel, kanske har det blivit för mycket alkohol, kanske har någon stressfaktor (konflikter, kränkningar, förluster…) dykt upp vilket leder till försämring.
Det är alltså inte säkert att det är patientens behandling som behöver förändras i första hand under den inneliggande vården, utan istället stödet för patienten utanför sjukhuset (hjälp att ta sina läkemedel, hjälp att hålla sig ifrån alkohol, hjälp att hantera stressfaktorerna i livet…). Om psykiatrin bara skulle behandla patienterna inne på avdelningen och strunta i världen utanför så skulle det inte bli bra vård. Det skulle bli långa vårdtider och många återinläggningar.
Det finns ett antal diagnoser där det definitivt finns vinster att vården sker inneliggande på psykiatrin; allvarligare psykotiska tillstånd, melankoliska depressioner, maniska skov i bipolär sjukdom, abstinensbehandling vid beroendetillstånd och anorexia nervosa, för att nämna de mest självklara. Vid dessa sjukdomstillstånd liknar den psykiatriska vården den somatiska vården. Men det är inte framför allt tekniken eller behandlingen som behövs för inneliggande vård, utan behovet av omvårdnad, d.v.s. att stötta patienten att undvika destruktiva beteenden.
Av medicinska skäl finns det orsak att hålla vårdtiderna korta för att undvika bl.a. hospitalisering. Av politiska skäl finns samma behov för att hålla kostnader nere. Någonstans finns det förmodligen en botten där den psykiatriska vården blir lidande för att det finns för få inneliggande vårdplatser. Om man önskar hålla vårdtiderna korta så finns det två vägar att gå: Man kan skära ner antalet sängplatser vilket tvingar fram kortare vårdtider – alternativt ändrar man synsätt angående vad en inneliggande vården ska leda till. Däremot vinner man ingenting genom att ge mer vård under den inneliggande tiden (förnyade och återupprepande av utredningar, fler och högre doser läkemedel som delas ut oftare, en bunt terapeuter som speedterapeutar de inneliggande patienterna, fler läkarsamtal, mer tvångsåtgärder, starkare ström vid ECT, större matportioner till anorektiker o.s.v.).
Det finns inga större vinster att prova fram en perfekt medicinering på en avdelning. En perfekt medicinering som fungerar på avdelningen kanske inte fungerar alls i hemmet. Medicinering provas med fördel fram i öppenvården.
De två viktigaste aspekterna av inneliggande psykiatrisk vård är omvårdnad och efterplanering, och det är dessa funktioner som ska lyftas fram. Omvårdnaden ska ge akut trygghet för att stabilisera läget för patienten, och efterplaneringen ska öka chanserna för att denna trygghet ska bestå efter avdelningstiden.
Så var det dags för ett nytt varv gällande psykiatribygget.
I den lokala regionpolitiken, som på många ställen i landet, är läget så att varken allians eller rödgröna har majoritet. I mitten sitter sverigedemokrater som vågmästare. Varken rödgröna eller allians vill samarbeta, eller ens diskutera, med sverigedemokrater vilket ger ett läge där stora beslut tas av vågmästare som inte har bjudits in till diskussion.
När det gäller psykiatrins framtida lokalisering så står valet mellan Sigfridsområdet (där psykiatrin ligger nu) eller CLV-området (det vill säga lasarettsområdet). Sverigedemokraterna har tidigare rösat för planen att placera psykiatrin på Sigfridsområdet, men har också röstat för alliansens budget. Detta har lämnat öppningen för alliansen att överklaga beslutet att bygga på Sigfridsområdet, eftersom detta blir dyrare än vad som beräknats i budgeten.
Förvaltningsrätten har nu godkänt överklagandet vilket gör att vi i dagsläget står utan beslut om var nya psykiatrihuset ska byggas. Frågan behöver tas upp i Regionfullmäktige innan beslut kan fattas.
Jag, och kollegan Dr Hauksson, intervjuades häromdagen avseende studien om fribiljettspatienter. I samband med detta kom frågor om våra åsikter om de senaste turerna kring psykiatribyggnationen. I det aktuella fallet är det lätt att uttala sig. Det finns övervägande vårdtekniska argument samt en stor enighet hos professionella och patienter om var psykiatrihuset ska ligga.
Idag kommenterade Susanne Frank (M) diskussionen att även hon önskar enighet i frågan – så länge alla andra är eniga med henne. Rent språkligt brukar det uttryckas att man vill ha sin vilja igenom.
En frustration hos mig är att jag inte kan förstå argumenten för en samlokalisering på ett redan trångt sjukvårdsområde. Det enda argumentet som finns för samlokalisering (och som upprepats och återupprepats under tre års tid) är att ”kropp och själ hör ihop”. Jag tror att man från politiskt håll inte förstår vad modern psykiatri och modern slutenvårdspsykiatri handlar om.
Den enskilt vanligaste orsaken till inneliggande psykiatrisk vård är otrygghet. Det kan vara patientens-, närståendes-, kommunens-, samhällets- eller behandlarens otrygghet. Inneliggande psykiatrisk vård handlar mer sällan om utredning för bättre diagnostik eller behandling till bot. Detta utförs mycket bättre i öppenvård – i den miljö där patienten vanligen befinner sig och behandlingen kan utvärderas.
Den viktigaste uppgiften för den slutna psykiatriska vården är att tillskapa trygghet efter att den inneliggande vården tar slut. Detta kan t.ex. röra sig om nätverk, kontaktpersoner, behandlingsupplägg, rutiner, strukturer eller handlingsplaner. De viktigaste kontakterna för den slutna psykiatriska vården är således närstående, kommunen, den psykiatriska öppenvården och andra aktörer i samhället i patientens närhet i hemmet. Den största risken med den slutna vården är att den upplevs som för trygg – vilket leder till att patienten blir mer otrygg vid utskrivning än den var innan inläggning – s.k. hospitalisering.
Detta skiljer den inneliggande psykiatriska vården från den inneliggande somatiska vården. Den inneliggande somatiska vården handlar mer om att utreda och behandla sjukdom där det behövs större resurser än vad som kan erbjudas i somatisk öppenvård. Att försöka trycka på den psykiatriska vården ett somatiskt tankesätt kommer tyvärr att få stora negativa konsekvenser för vidareutvecklingen av modern psykiatri.
Lokaltidningen Smålandsposten följer upp tidigare artikel när resultaten från studien börjar falla på plats. Det kanske ska nämnas att det ännu inte räknas som en studie utan ett kvalitetsarbete. För att det ska kallas studie krävs en etikansökan och ett nedskrivet material:
Växjömodell snart känd i hela världen
Texten lyder som följer:
För åtta år sedan svängde vuxenpsykiatrin i Kronoberg 180 grader när det kom till behandlingen av de svårast självskadande patienterna. Nu har man gått igenom journalerna i de 21 tyngsta fallen för att få siffror på vad som fungerat och vilka resultat man fått av den då nya behandlingsmetoden:
Den innehåller bland annat, frikort till sjukvården där patienterna själva kan lägga in sig tidsbegränsat 2-3 nätter. Men också motkrav, patienterna ska inte behöva någon större tillsyn och får inte ha skadat sig själv de senaste 24 timmarna eller hota med att ta sitt liv, då avvisas man. Skadar man sig under inläggningen samma sak.
Svaren efter studien är klara:
* Inläggningstiderna har minskat kraftigt, idag är de nästan helt borta.
* Tvångsinläggningarna är borta.
* Patienterna skadar sig mycket mer sällan.
* Medicineringen har inte ökat väsentligt.
* Fler patienter har fått diagnoserna adhd och autism och kunnat behandlas för det.
Sett till hela vuxenpsykiatrin har 7-8 vårdplatser har kunnat tas bort och patienterna som tidigare tvångsvårdades 150 dagar i snitt på två år slipper.
– Och allt det här är så klart stora vinster. Det är ingen som mår bra av att behöva vara inlåst på sjukhus, säger överläkare Jóhann Hauksson som genomfört studien tillsammans med Almira Begagic och Anders Albinsson.
Han tror att behandlingsmetoden kommer att sprida sig till resten av Sverige.
– Det vore idiotiskt att inte låta sig inspireras av Växjömodellen när vi kan visa den här studien, säger Jóhann Hauksson och berättar om patienter som kunnat lämna psykiatrin, idag fungerar helt normalt utan att skada sig och som jobbar. Han kallar det helt avgörande i flera fall och i andra har förändringarna kommit gradvis.
– Men jag kunde aldrig tro att vi skulle kunna visa de här framgångarna, hade vi tagit fram en tablett med samma resultat skulle vi ha varit miljardärer idag, säger Jóhann Hauksson.
Psykiatrikern Anders Albinsson som en gång tillsammans med Janos Groza vände på behandlingen 2008 påminner samtidigt om att många av patienterna fortfarande lider även om de klarar sig mycket bättre själva.
– Det finns fortfarande ett motstånd inom psykiatrin i Sverige, alla imponeras av vad vi lyckats med när patienterna får bestämma själv. Men alla ryggar också tillbaka med fasa när vi säger att vi ställer krav på patienten, säger Anders Albinsson
– Jag hoppas så klart att det här får genomslag i hela psykiatrin, att man höjer upp patientens egen förmåga att fatta beslut.
Studien ska nu publiceras internationellt.
dralbinsson 