Läkare i Sverige idag svär ingen ed för att bli läkare. Det finns faktiskt en diskussion huruvida det borde finnas en ed, men det finns ingen konsensus om att införa en ed, och skulle det någon gång bli konsensus om det så kommer naturligtvis diskussionen om vad som ska ingå i eden. Det man ofta syftar på när man pratar om läkareden är Hippokrates ed som skrevs ner för sådär 2500 år sedan, men som alltså inte är i bruk längre:
Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Aesklepios, Hygiea och Panakeia samt alla gudar och gudinnor, tagande dem till vittnen, att jag efter bästa förmåga och förstånd skall hålla denna min ed och denna min förpliktelse (1).
Den som lärt mig denna konst skall jag akta lika högt som mina föräldrar, jag skall dela med honom vad jag äger och hjälpa honom i nödens stund. Hans söner skall jag betrakta som mina bröder, och om de önskar lära denna konst, skall jag undervisa dem däri utan lön eller villkor. Föreskrifter, föreläsningar och allt vad undervisning i övrigt kräver skall jag ge mina och mina lärares söner samt de lärjungar, som avgivit skriftlig och edlig förbindelse enligt läkares sed, men inte någon annan (2).
Efter förmåga och omdöme skall jag följa den behandling jag anser gagnerikast för mina patienter och det som kan skada eller irritera dem skall jag undvika (3). Jag skall icke ge någon gift, även om jag blir ombedd, ej heller ordinera något sådant (4); ej heller skall jag ge någon kvinna fosterfördrivande medel (5).
I renhet och fromhet skall jag leva mitt liv och utöva min konst (6). Stensnitt skall jag icke befatta mig med utan överlåta denna praktik åt dem som sysslar därmed (7).
I de hus där jag går in skall jag vara till gagn för de lidande och avhålla mig från varje medveten fördärvlig orättrådighet, särskilt från könsumgänge med kvinnor och män, såväl fria som slavar (8).
Vad jag under min yrkesutövning än hör och ser bland människor av den beskaffenhet att det måhända icke bör spridas, skall jag förtiga och betrakta som osagt (9).
Om jag nu håller denna min ed och ej brister däri, så må det förunnas mig att glädja mig åt livet och min konst, aktad av alla människor i alla tider. Men om jag bryter och blir menedare, då må motsatsen bli min lott (10).
Det finns en del som jag känner håller efter 2500 år, men en hel del som skulle behöva uppdateras:
1. Först kanske man bör hitta något nytt att svära vid. Jag känner inte ens till tre av de namngivna gudarna.
2. Respekten för kollegor är viktig, men bör sträcka sig i alla riktningar, inte bara elevens respekt för läraren.
3. Att ge bästa tänkbara behandling med minsta möjliga biverkningar är bra. Den behåller vi.
4. Att ge aktiv dödshjälp är inte lagligt i Sverige, men förekommer i andra civiliserade länder. Själv är jag tveksam till bruket då jag ser risk att andra intressen kan påverka besluten.
5. Abortmotstånd ägnar vi oss inte åt idag (man bör komma ihåg att fosterfördrivande medel inte var särskilt säkra för kvinnan för 2500 år sedan)
6. Att ta hand om sig själv och sin egen hälsa, samt vara en moralisk förebild, kanske vi borde betona hos den moderne läkaren.
7. Kirurger är också läkare. Stensnitt är alltså en form av kirurgi
8. Återigen påpekas att vi ska göra gott och inte skada – och vi ska inte inleda sexuella relationer med patienter. Den behåller vi
9. Tystnadsplikt. Lika aktuellt idag som för 2500 år sedan.
10. Vad händer om man bryter en ed idag? Vad ska en modern ed hota med? Jag ser en poäng med att införa en ed för läkare, men jag ser också svårigheterna med att göra det.
Vad har man för nytta av etik?
Nyttan av etiken är att det hjälper oss att fatta beslut. Det hjälper oss välja ”rätt” beslut när det inte finns något självklart facit.
Inom vården står vi inför mängder av sådana beslut om vi har förmågan att se dem. Det går att komma undan behovet av etik inom vården, för den som tycker området är besvärligt. Dels kan man välja att tolka alla frågeställningar som rent medicinska och lösa alla problem med medicinska åtgärder, ett piller här och en insats där. Dels kan man helt enkelt välja att undvika att fatta beslut över huvud taget när det inte finns självklara svar, förslagsvis genom en remiss till annan instans – någon annan får ta beslutet.
Jag snubblade över uttrycket ”kitten-petting-versus-baby-eating morality” och tyckte det har ett pedagogiskt värde.
Uttrycket beskriver helt enkelt att det inte är särskilt svårt att göra ett moraliskt val när det handlar om att välja mellan att klappa kattungar eller äta spädbarn. Det ena är bra, det andra är dåligt – milt uttryckt! Det ena är gulligt och det andra är förkastligt.
Det är inte svårt att välja mellan gulligt och förkastligt.
Ett etiskt slagord (värdegrunden) för Region Kronoberg är: ”Respekt för människan” – ett utmärkt exempel på ”kitten-petting”. Självklart ska vi ha respekt för människan. Jag kan inte tänka mig någon som skulle resa sig upp och på allvar börja argumentera emot detta. Samtidigt säger uttrycket absolut ingenting. Det ger ingen vägledning när det gäller att fatta beslut i svåra etiska ärenden. Jag har själv aldrig suttit i ett beslut där jag måste fråga mig själv – ”Ska jag ha respekt för människan eller förakt för människan när jag fattar detta beslut?”
Det är inte heller så att värdegrunden får Kronoberg att särskilja sig från mängden. Personer från omgivande landsting stannar inte upp och, med beundran, uttalar – ”Du är från Kronoberg, det är där ni har respekt för människan!”
Jag ska inte raljera för mycket över värdegrunden. För en organisation, som Region Kronoberg, måste värdegrunden vara både slagkraftig och allmängiltig och det är svårt att komma på något bättre. Min poäng är att det inte hjälper mig att fatta beslut.
Inom vården handlar de etiska valen sällan om att välja mellan att klappa kattungar eller att äta spädbarn. Alla vårdande insatser har negativa bieffekter. När vi ger insatserna vid korrekt diagnostiserade sjukdomstillstånd så har dock insatserna övervägande positiva effekter, varför vi ändå väljer att ge dem, trots biverkningarna. Även när effekterna är negativa så är det inte alltid omedelbart, uppenbart eller allvarligt nog att ändra handläggning.
För att förenkla besluten använder vi vårdprogram och nationella riktlinjer, vilket gör det lättare för oss att väga nytta och risk med behandling. Men vårdprogrammen förutsätter en tydlig diagnostik eller symtombild.
Men även när vi tar självklara hänsyn som att följa evidens, beprövad erfarenhet, nationella riktlinjer, vårdprogram, lokala rutiner och naturligtvis lagen och de ekonomiska förutsättningar som finns, så står vi ändå med ett antal beslut som inte är självklara.
Inom psykiatrin är det vanligaste underlaget för beslut ”rädsla för IVO” eller ”rädsla för massmedia”. Det är naturligtvis bräckliga underlag att stå på och resulterar i svaga eller helt uteblivna beslut – eller beslut som medikaliserar alla problem.
I kristna kretsar kan man emellanåt se armband med bokstäverna WWJD, som ska påminna bäraren om ”What Would Jesus Do?” som en eftertanke innan beslut. Inom psykiatrin får vi trycka upp armband med bokstäverna WWIS – ”What Will IVO Say?” – eller så får vi skaffa oss etiska grundpelare som inte bara hjälper oss när vi ska välja hur vi klappar kattungar.
En intressant karaktär i serietidningsvärlden är DC-comics Harley Quinn.
DC-Comics universum bebos av kända hjältar som Läderlappen och Stålmannen (eller som de kallas idag med sina amerikanska namn: Batman och Superman). I den världen är Harley Quinn medhjälpare till superskurken (och Batmans evige antagonist) Jokern. Harley Quinn beskrivs inte i de mest positiva ordalag. Klädd i en röd-svart narrdräkt och vitsminkad i ansiktet, oberäknelig, psykotisk och driven av vanföreställningar, svårt kriminell och farlig för allmänheten. Hett förälskad i Jokern och ägnar sig åt sitt kriminella leverne för att göra denne glad.
Från sin debut i den tecknade TV-serien Batman – The animated series 1992, har hennes popularitet ökat, märkligt nog. Harley Quinn har dykt upp i serietidningar och TV-spel med stadigt ökande utrymme. Populär inom cosplay på grund av sin speciella klädstil och sminkning. Har i fått sin egen serietidning, där hon har titelrollen, och kommer inom något år att gestaltas i spelfilm av Australiensiska skådespelerskan Margot Robbie.
I takt med hennes ökande popularitet gissar jag att den amerikanska förläggaren kommer att putsa lite på Harleys mer kontroversiella sidor. Man får inte vara hur kriminell som helst om man ska vara titelfigur i serier för barn.
Varför får seriefiguren/TV-spelkaraktären Harley Quinn vara med här, på dessa sidor?
Jo, innan Harley Quinn blev denna kriminella karaktär hon är idag, var hon en lovande ung ST-läkare i psykiatri, vid namn Harleen Frances Quinzel. Anställd vid Arkham Asylum, psykiatrisjukhuset i Gotham City (Batmans hemstad). På sjukhuset träffade hon Jokern, som överlämnats till rättspsykiatrisk vård p.g.a. tidigare kriminalitet. Dr Harleen Quinzel fascinerades av Jokerns mentala tillstånd och inledde utredning och behandling. Men Jokern, listig och elak, manipulerade Dr Quinzel, drev henne till vansinne och fick såsmåningom kontroll över henne. Den goda ST-läkaren blev handlöst förälskad, hjälpte Jokern att fly sjukhuset, och inledde i och med detta sin nuvarande bana.
Således ser jag Jokern som den mest förkastliga av skurkar, som har berövat Arkham Asylum en framtida specialist i psykiatri.
Jag önskar också Dr Quinsel ett snart tillfrisknande så att hon kan återuppta sin ST-tjänst.
Patientsäkerhet kräver regler och rutiner som följs men också bryts
Från dagens läkartidning kommer intressant läsning om patientsäkerhet och rutiner. Alltid roligt när de som är klokare och mer välformulerade uttrycker samma tankar som man själv har försökt beskriva.
Resiliens är alltså begreppet som beskriver organisationens möjlighet att anpassa sig efter förändring i behovet.
För tiotalet år sedan var det viktigt att göra suicidriskbedömningar på patienter inom psykiatrin, eller inom andra medicinska specialiteter som kom i kontakt med människor som inte mådde väl. När dessa bedömningar inte gav något resultat (i form av minskat antal självmord i landet) så infördes en ny term. Det nya var att det skulle göras ”strukturerade suicidriskbedömningar”.
Vad är då en Strukturerad suicidriskbedömning?
2009 kunde vi läsa i Läkartidningen att:
”En strukturerad självmordsriskbedömning innebär enligt Socialstyrelsen en dokumenterad penetration av eventuell suicidalitet i anamnes/aktuellt tillstånd utifrån en i förväg fastställd struktur, till exempel suicidstegen, tydligt angiven observation i psykiskt status och en självmordsriskbedömning och grunderna till denna bedömning. Självmordsriskbedömningen kan även göras med hjälp av skattningsskalor, som då ska dokumenteras i journalen.”
…men som jag förstår det har man kommit till insikt att inte heller suicidstegen ger något resultat (i form av minskat antal självmord i landet) varför den inte längre räknas som en strukturerad suicidriskbedömning.
På socialstyrelsens hemsida kan man nu för tiden läsa om vad som anses vara en strukturerad suicidriskbedömning:
”Med självmordsriskbedömning menar Socialstyrelsen att den sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur/ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge självmordsrisk föreligger.
I bedömningen ingår att dokumentera:
– psykiatrisk diagnos och aktuell behandling
– om patienten har självmordstankar och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast,
– om patienten har självmordsplaner och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast
– riskfaktorer, bland annat om patienten tidigare gjort självmordsförsök och när det i så fall senast ägde rum samt
– en sammanfattande riskbedömning inklusive
– uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits i de fall det bedöms föreligga en risk för självmord
Minneslistor över statistiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor avseende självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid suicidriskbedömning. Värdering av självmordsrisk är dock alltid en klinisk bedömning.”
Den första meningen är otydlig. Ska bedömningen vara likartad på kliniken eller nationellt, eller räcker det med att var bedömare har likartad bedömning var gång? Det här med upprepning så länge självmordsrisk föreligger är också problematiskt. En person som har haft kontakt med psykiatri, eller har haft en depression någon gång, eller är man, eller är över 45 år, har en statistiskt förhöjd självmordsrisk livet ut (ofta en väldigt liten förhöjd risk, men statistik är statistik). Är tanken att det ska göras upprepade suicidriskbedömningar livet ut, eller är det så att man inte har tänkt?
För tre år sedan bjöd kliniken in en läkare som skulle föreläsa om just strukturerad suicidriskbedömning, enligt socialstyrelsens modell. Jag var på föreläsningen och menar att det var en i grunden klok och vettig person. Vad som beskrevs var en modell för att göra strukturerade suicidriskbedömningar, som man hade infört på hans klinik.
Han inledde med att påpeka att syftet med att göra bedömningen enligt modellen:
1. För att socialstyrelsen skulle bli nöjda
2. För att man som enskild medarbetare skulle känna att man gjort vad man kunnat
Han var också tydlig med att bedömningen inte räddade liv – det var inte syftet med den.
Vad är det då som ska göras?
– Den psykiatriska diagnosen och aktuella behandlingen dokumenteras ju under egna sökord i journalen, men föreläsaren menade att det var säkrast att dubbeldokumentera för att hålla strukturen.
– Uppgifterna om självmordstankar och självmordsplaner, som kommer från suicidstegen, dokumenteras av tradition under sökordet Psykisk status, men även här rekommenderades en dubbeldokumentation
– riskfaktorerna kräver ett lite längre resonemang:
Genom att jämföra faktorer hos människor som tagit sitt liv med faktorer hos invånarna i samhället har man fått fram det man menar är ”statistiska riskfaktorer” för självmord (t.ex. att äldre invånare tar livet av sig i högre utsträckning är yngre invånare och att män tar livet av sig i högre utsträckning än kvinnor). Rekommendationen var således att, i journalen, räkna upp vilka riskfaktorer som patienten hade och vilka skyddande faktorer som kan förväntas sänka självmordsrisken.
I journalen kan det alltså dokumenteras enligt följande:
Riskfaktorer: Man. Ålder över 45år. Känd psykiatrisk diagnos (utom utvecklingsstörning). Missbruk/beroende. Tidigare genomfört suicidförsök. Kontakt med psykiatrin. Utskriven från avdelning senaste månaden. Ensamhet. Pågående kris. Utsatt för kränkning eller våld.
Skyddande faktorer (vilka då är motsatsen till riskfaktorerna): Kvinna. Ålder under 45 år. Utvecklingsstörning. Inget missbruk/beroende. Inget tidigare genomfört självmordsförsök. Ingen kontakt med psykiatrin (fast det dokumenterar vi ju aldrig eftersom vi bara skriver journaler på de som har kontakt med oss). Inte utskriven från avdelning. Bra socialt nätverk. Ingen pågående kris. Ej utsatt för kränkning eller våld.
Även de här uppgifterna noteras sedvanligt under egna sökord, men återigen rekommenderas dubbeldokumentation.
Problemet med riskfaktorerna ur ett vetenskapligt perspektiv är att de bara är relevanta om bedömaren går ut på stan och slumpmässigt gör en suicidriskbedömning på en person den möter där (vilket vi aldrig gör). Riskfaktorerna är statistiska i förhållande till hela populationen, inte i förhållande till patienter som sökt psykiatrin. Det finns ingen som vet vilka riskfaktorer som är relevanta för psykiatriska patienter (små studier ska ha gjorts men de ligger inte till grund för bedömningen).
– En sammanfattande riskbedömning handlar alltså om att väga samman de faktorer bedömaren fått fram ovan för att få helheten. Det är inget fel att göra det, inte minst för att få en bild av vad bedömaren tänkte. Däremot kommer man genom statistiska riskfaktorer aldrig fram till en högre risk än < 1% självmordsrisk närmaste månaden. (d.v.s. de åtgärder bedömaren beslutar om är, i mer än 99% av fallen, onödiga och potentiellt skadliga)
– Slutligen ska vidtagna åtgärder, för att minska självmordsrisken, dokumenteras. Som den tänkande läsaren förstår går det knappast att påverka flera av de statistiska riskfaktorerna, med någon åtgärd. Vi påverkar inte åldern hos människor, vi kan inte tvinga män att byta kön för att de ska bli mindre suicidbenägna kvinnor och vi kan inte omdiagnostisera patienter till diagnos utvecklingsstörning.
Vad vi kan göra är att låsa in människor och övervaka dem, för att förhindra att de skadar sig själva. För vart liv vi räddar genom inlåsning måste vi dock låsa in mer än hundra andra i onödan. Det är ett ganska stort ingrepp i mer än hundra människors liv och vi vet inte hur många av dessa som skulle ta allvarlig skada av att låsas in på avdelning (och det finns naturligtvis inte resurser som är i närheten av vad som skulle behövas för en så drastisk åtgärd).
Det vi ska göra är att behandla den psykiatriska grundsjukdomen, behandla missbruk och beroende, ordna bra uppföljning efter utskrivning, bearbeta kriser, bygga professionella nätverk som får vara substitut för det egna bristande nätverket. Men det är exakt samma åtgärder vi ska göra med alla patienter, oavsett självmordsrisk. Om det har en suicidminskande effekt (vilket vi tror) så är det positivt.
De åtgärder vi gör dokumenteras redan under sökord Åtgärd, men även här ska det alltså dubbeldokumenteras.
Vad som inte ingår i den strukturerade suicidriskbedömningen, enligt socialstyrelsen, är; Patientens tillräknelighet, d.v.s. om patienten kan anses lida av en ”allvarlig psykisk störning”. Detta är den viktigaste faktorn som avgör om patienten kan vårdas på tvång. Att vara självmordsbenägen är inte orsak till tvångsvård enligt svensk lag. Tvångsvård får enbart tillgripas om patienten inte är tillräknelig på grund av psykisk sjukdom, så bedömningen borde vara nog så viktig.
Strukturerad suicidriskbedömning handlar alltså i praktiken om en avancerad dubbeldokumentation. Alla uppgifter (utom möjligen den sammanfattande riskbedömningen) som ska stå i den strukturerade suicidriskbedömningen ska redan finnas dokumenterade på andra håll i journalen. Och medan socialstyrelsen på detta sätt ställer krav på ökad dokumentation så vill IVO arbeta för minskad dokumentation.
Jag sammanfattar:
Strukturerad suicidriskbedömning handlar om att dubbeldokumentera en bedömning som inte är vetenskapligt möjlig att göra och som inte leder till några åtgärder som har påvisad suicidminskande effekt. Jag kan inte låta bli att fråga:
Varför?
Det finns två skilda teoretiska modeller att organisera en psykiatrisk klinik.
Den ena modellen är att koncentrera sig på patientflödet genom kliniken, den andra är att koncentrera sig på de enskilda enheterna och den enskilde medarbetaren. Båda synsätten hänger ihop och det går inte att helt ignorera det ena eller det andra men man måste välja var man vill lägga fokus.
Om vi börjar med organisation enligt Den lilla enheten.
Den lilla enheten kan vara en avdelning, ett vårdlag på avdelningen, ett litet högspecialiserat team (indelat efter geografi, problembild, arbetsuppgift eller personalkompetens…) eller den enskilde medarbetaren. Den lilla enheten håller koll på sina egna. Det blir enkelt för medarbetaren som vet vad som väntas av den och det blir lättare att planera arbetet. Det är också en stor fördel för patienten som har kontakt med Den lilla enheten. Patienten vet var den ska vända sig och träffar kända ansikten då den kommer till vården.
Behövs det vårdinsatser för patienten utanför Den lilla enheten så bygger detta ofta på ett inofficiellt system där behandlare ber någon annan medarbetare, som de känner och vet har kompetensen, att hjälpa till (man får alltså smita före i kön).
Målet vid detta arbetssätt ligger på behandling, omhändertagande och omvårdnad.
Det andra sättet att organisera verksamheten bygger på att fokusera på Patientflödet.
Att fokusera på patientflödet innebär att organisationen bygger strukturer för patientens ”resa” genom vårdapparaten. Från remissmottagandet, bedömningen, utredningen, vårdplanen, behandlingen, uppföljningen och inte minst avslutet. Strukturen för flödet ska vara så tydlig som möjligt så att patienten får en så smidig ”resa” som möjligt. Detta benämns oftast med termer som ”patienten i fokus” eller liknande.
Patienten remitteras till den eller de medarbetare som ska utföra behandling och utredning och kan också ha kontakt med en personal som ansvarar för att flödet följs, och att utvärdering sker. Denna personal kan vara en Patientansvarig läkare (PAL) Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) eller Fast vårdkontakt (FVK).
Målet vid detta arbetssätt är bot, förhöjd funktion och självständigt liv för patienten.
Det går inte att helt bortse från någon av aspekterna. Det kommer alltid att finnas ett patientflöde, det kommer hela tiden nya remisser och nya patienter till kliniken. Samtidigt måsta man vara medveten om att arbetet ska utföras av enskilda medarbetare i små enheter. Oavsett vilken modell man väljer så måste hänsyn tas till den andra modellen.
Från ledningshåll förespråkar man gärna Patientflödesmodellen. Ledningens uppdrag är att erbjuda vård till alla patienter utan allt för långa väntetider (och i en organisation med begränsade resurser genererar Den lilla enheten alltid köer av patienter som inte får tänkt behandling). Patientflödesmodellen är dock betydligt svårare att upprätthålla. Den förutsätter nämligen att det finns ett förtroende inom kliniken att nästa steg i flödet kommer att ta vid när medarbetaren själv är färdig med det uppdrag den har. Om inte nästa del av vårdkedjan tar vid sitter den enskilde medarbetaren plötsligt med en mängd patienter, där medarbetaren upplever att den har ett ansvar, samtidigt som den upplever att patienten inte får den hjälp som var planerad. Stoppar flödet upp så faller hela modellen.
Ett aktivt prioriteringsarbete måste hela tiden ske där den som har bäst nytta av behandlingen prioriteras över den som inte har nytta av behandlingen.
För att flödet ska kunna fortsätta måste vården vara så effektiv att patienter botas/får förhöjd funktion/ökar sin självständighet, så att de kan avslutas inom kliniken. På så sätt kan nya patienter tas emot.
Ledningen måste också aktivt stödja flödesmodellen, vilket inte alltid är en lätt uppgift. Vissa patienter prioriteras bort, då behandling inte upplevs effektivt, vilket leder till missnöje och klagomål. När ledningen blir osäker och otydlig försvinner förtroendet, som är grunden i flödesmodellen. Då stannar patientflödet upp.
När flödet stoppas övergår kliniken snabbt till modellen med Den lilla enheten, som är ett tryggare och mer lättöverskådligt sätt att arbeta, och som känns ”naturligt” för den enskilde medarbetaren. Var medarbetare vet vad den ska göra och kan styra sin tid. Om tidboken är full kan man inte ta emot fler patienter.
Modellen med Den lilla enheten leder till att flödet stannar upp än mer. Patienter avslutas inte från behandling för ingen enskild behandlare upplever att den har mandat att avsluta en patient. Patienter kan inte skrivas ut från avdelning för det finns ingen mottagare i öppenvården. Väntetider till behandlare växer och man försöker lösa problemet genom att försvåra remisser in till enheten eller helt enkelt sätta upp ett remisstopp (d.v.s. enheten tar inte emot fler remisser). Eller också hittar man på ett nytt uppdrag för sin lilla enhet och försöker stoppa patienter som man menar har ”fel” typ av problematik och skapar på så sätt en växande grupp patienter som inte riktigt hör hemma någonstans inom kliniken (s.k. gråzonspatienter). Samtidigt försöker man framföra önskemål om mer resurser för att klara arbetet, men det är väldigt sällan man får dessa resurser.
När Den lilla enhetens modell har kört fast brukar ledningen gå in och göra en omorganisation, där de små enheterna slås sönder och medarbetarnas tidböcker töms. Under ett par år flyter arbetet på igen, medan de enskilda medarbetarna åter fyller sina tidböcker och drömmer sig tillbaka till Den lilla enhet som man upplevt fungerade.
Idag fick jag slutligen veta resultatet av den interna undersökningen om det dåliga bemötandet på allmänpsykiatrin. Efter intervjuer med samtlig personal visade det sig att:
Det fanns inget dåligt bemötande!
Universitetet hade inte dragit in sina studenter för att bemötandet av patienter var för dåligt. Inte heller bemötandet av studenter var för dåligt. Det hela rörde sig om något så odramatiskt och ospännande som bristande kommunikation mellan universitetet och psykiatrin.
Vid intervjuerna framkom att det förekommit enstaka kommentarer vid enstaka tillfällen i personalrum, som hade varit olämpliga att yttra i civiliserade sammanhang.
Man ska inte förringa enstaka olämpliga kommentarer för det finns en risk att enstaka kommentarer blir till en jargong och som slutar i en attityd. Man ska å andra sidan inte överdriva riskerna med enstaka dumma kommentarer. Människor säger emellanåt ogenomtänkta saker utan att det ligger illvilja bakom.
Jag hoppas verkligen att det finns en större kännedom om mänskliga brister och mänskligt beteende än att uppröras över enstaka uttalade klumpigheter i personalrum.
I en era när kvällspressen vill göra pengar på upprörande reportage om psykiskt sjuka som begår våldsbrott, så kommer en sansad artikel om det vetenskapliga läget. Vetenskapen tvingar oss åter att lämna våra fördomar och enkla förklaringar. Den psykiskt sjuke är mindre benägen att begå våldsbrott. Däremot finns det samverkande faktorer, som ändå gör att den psykiskt sjuke har större risk att begå dessa brott. Det rör sig om samverkande faktorer som går att arbeta med och som på sikt skulle kunna minska antalet våldsbrott.
En satsad krona på alkohol- och drogbehandling, ger med stor sannolikhet en bättre vinst än en satsad krona på akuta bedömningar. Det är inte lika dramatiskt, sensationellt eller glamouröst, men det ger det önskade resultatet.
Så har jag fått nöjet att stifta bekantskap med världens bästa sjukvård, fast från andra sidan mot vad jag är van. Jag måste säga att jag är imponerad av somatikens kompetens och professionalitet (och för den som drar långt gångna slutsatser av förra veckans inlägg så är jag inte på något sätt vårdskadad).
Nu var det ju inte heller någon dramatisk åkomma som jag drabbats av, utan mer kroppens påminnelse om att den existerar. Några millimeter förhöjt blodtryck kanske inte låter så farligt, men jag skulle vilja påstå att det känns nästan lika allvarligt som en förkylning – och det vet ju alla hur allvarligt det känns.
I första hand handlar behandling av blodtrycket om livsstilsförändringar, men förutom en lätt överkonsumtion av lakrits och en normalkonsumtion av snus, finns det inte så mycket att göra. I andra hand finns det en uppsjö av bra och välstuderade läkemedel som kommer att stabilisera läget på några veckor. Under tiden har jag bestämt mig för att minska lite på uppdragen på arbetet, vilket inte drabbar öppenvården, men tyvärr avdelningen. Räknar med att vara i full kraft efter sommaren.
Tänkte också undvika att irritera mig på saker – till exempel ta upp lite mer oskyldiga ämnen på dessa sidor. Är det en läkarordination att ta det lite lugnare så är det. Man ska ju följa läkarens ordination.
Det fina med den här situationen är att jag kan rapportera vad läkaren hade för ordinationer utan att läkaren kan säga emot. I den här situationen är det inte jag som har tystnadsplikt. Jag är ganska säker på att läkaren sa att: det bästa sättet att sänka blodtrycket, är att ta ett rejält lån och köpa sig en splitter ny sportbil, och att detta faktiskt kan sänka den biologiska åldern med upp till tio år. Det låter konstigt men enligt läkaren fanns det evidens på att det är så. Vad kan jag göra, man ska ju följa ordinationer.
Jag har tidigare varit inne på att det inte finns någon definition på vårdskador inom psykiatrin, och har själv försökt göra en sådan definition.
Nu har jag dock kommit över ett par dokument som definierar detta och får således ändra mitt tidigare uttalande. Det finns idag ingen relevant definition på vårdskador inom psykiatrin.
Patientsäkerhetslagen anger vad som räknas som en vårdskada generellt med följande uttryck:
”Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definierar vårdskada som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses en vårdskada som 1) är bestående och inte ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit”.
Senare i texten definierar man vidare att detta ska ses från ett patientperspektiv och att det är avgörande av om adekvata åtgärder har vidtagits eller inte och om skadan var undvikbar eller inte.
Vi hamnar här i en tolkningssituation:
Om jag ringer vårdcentralen för att jag oroar mig över huruvida jag har ett högt blodtryck eller inte så får jag tid några dagar senare för att kontrollera detta. Då går jag och oroar mig dessa dagar för vad man kommer att hitta vid undersökning. Är min oro att betrakta som vårdskada?
Tydligen är den det. Det är mitt perspektiv som gäller och är jag orolig över att vänta så är det ett lidande. Är det adekvat att jag får vänta? Nej, min oro gör snarast att blodtrycket går upp. Är det undvikbart att jag ska vänta? Självklart, jag kan ju få en tid samma dag, i värsta fall får man väl boka av en annan patient.
Om allt inom vården leder till vårdskador så urholkas ordet. Eftersom alla drabbas av vårdskador i samband med vårdkontakter så handlar detta i slutändan om huruvida patienten orkar driva sitt ärende som en vårdskada och hur självanklagande kliniken är att se situationen som en vårdskada. Detta leder till vitt skilda tolkningar från fall till fall och från klinik till klinik. Denna typ av otydlighet orsakar oro på kliniken vilket i sig är en risk för egentliga vårdskador.
Markörbaserad journalgranskning
Med markörbaserad journalgranskning inom psykiatrin tänker man sig att man har ett strukturerat sätt att läsa igenom journaler för att hitta det man anser är riskfaktorer för vårdskador. När man hittar dessa riskfaktorer ska man leta vidare för att se om man även kan hitta vårdskador. Jag gissar att målet på sikt är att öka medvetenheten om dessa markörer för att på så sätt öka patientsäkerheten.
Jag upplever att man når halvvägs. Vissa vårdskador man listar och vissa markörer är ytterst adekvata och viktiga att arbeta vidare med.
När det gäller övriga vårdskador så hamnar man i samma problem som vården alltid gör när man tar till sig för mycket av trafiksäkerhetstänkandet. Människor är inte maskiner. Patienter är inte flygplan.
Ett flygplan har ingen egen vilja, drivkraft, motivation, önskemål beslutsförmåga… Ett flygplan flyger så bra som konstruktören, teknikern, piloten och vädret tillåter. Om något händer med flygplanet så ska orsaken sökas hos en yttre faktor.
Om jag är patient och inkommer till vården medvetslös, nedsövd, gravt dement, gravt psykiskt utvecklingsstörd eller svårt psykotisk, så är min autonomi satt ur spel. Jag kan inte fatta beslut – vården måste ta över (och jag vill att vårdens mål ska vara att så långt som möjligt ge mig tillbaka min autonomi)
Men om jag inte kommer in med ovanstående problem, så vill jag inte bli betraktad som ett flygplan. Jag vill bli betraktad som beslutsförmögen. Jag vill få vårdens rekommendationer om bästa tänkbara behandling, men jag vill så långt som möjligt vara delaktig i besluten.
Ungefär en fjärdedel av de vårdskador och markörer som anges i Markörbaserad journalgranskning i psykiatri handlar om faktorer som vården inte styr över. Genom att ange detta som vårdskador så betraktar vården patienten som en viljelös maskin. På detta sätt bidrar vården till att, på ett strukturerat sätt, öka vårdskadorna.
dralbinsson 