Förutom det lidande som en psykisk sjukdom innebär, så finns det följdverkningar som inte sällan är lika plågsamma. I den psykiska sjukdomens spår följer ofta angränsande tankar kring det egna måendet och beteendet. Ibland behöver det inte ens finnas någon psykisk sjukdom av dignitet, lidandet kommer då från tankar att kanske vara psykiskt sjuk.
Vanliga tankar är att upplevelserna man har är onormala. Man känner att de egna tankarna är avvikande eller ”sjuka” och känner sig ensam och utanför. Man vet inte om man kan lita på sig själv. Man vet inte om man har ”rätt” att känna det man känner eller om ens känslor är ”fel”. Man fylls av skam och skuldkänslor för saker man gjort när man mådde som sämst (man sårade någon närstående, man skadade sig själv, eller man gjorde bort sig socialt).
Dessa tankar kan ingå i grundsjukdomen, men de kan också vara separerade från denna. Jag tror att det finns en poäng att se det som två olika saker: Måendet i den psykiska sjukdomen och Tankarna kring den psykiska sjukdomen.
Det finns ett antal psykologiska förhållningssätt för att underlätta för den plågade patienten, som är avsedda för att minska det onödiga lidandet som tankarna innebär.
Validering
Validering handlar om att acceptera en känsla som den är utan att värdera om den är rätt eller fel. Att uppleva en enorm sorg för att man tappat en enkrona kan uppfattas som en felaktig känsla av omgivningen, men egentligen är detta inte intressant. Den enorma sorgen är en känsla och det spelar inte någon roll om den är ”rätt” eller ”fel” i sammanhanget, den finns i vilket fall. Känslan av lidande och utanförskap växer bara med medvetandet om att man känner ”fel” saker.
Validering leder vidare till resonemang om hur man kan agera, trots sina känslor, och möjligheter att reglera känslorna till en nivå så de blir hanterbara för den enskilde.
Normalisering
Ordet ”normalt” har emellanåt en negativ klang, då vissa menar att ”normen” har en förmåga att stänga ute människor. Motsatsen till att vara normal är ju att vara onormal, och det ordet har ju definitivt en negativ värdeladdning. Detta är förmodligen en del i det lidande människor upplever när de har psykiska symtom, känslan av att inte vara ”normal”, att vara avvikande, utanför, onormal. I mitt resonemang här använder jag ”normalt” i den mindre värdeladdade betydelsen ”vanligt”.
Om vi resonerar om vanlighet så är det, i Sverige, vanligare att drabbas av en psykiatrisk diagnos någon gång i livet än att inte drabbas av det. Alla människor har tvångstankar, de flesta drabbas allt som oftast av nedstämdhet, ångest och sömnsvårigheter. Nästan alla har någon gång gjort bort sig för att man varit för upprymd. Det flesta har också mörka, pinsamma, förbjudna fantasier som man helst inte yppar i civiliserade sammanhang. Till och med livsleda och dödstankar är relativt vanligt. Man kan räkna med att ca 1.500.000 svenskar upplever livsleda under ett år.
Att normalisera handlar om att förmedla till patienten att känslorna inte är avvikande i ett större sammanhang. Det är betydligt mer plågsamt att vara ensam om sina tankar än att veta att de delas av en stor del av befolkningen
Acceptans
Under inflytande av psykiskt illabefinnande gör vi saker som vi aldrig skulle ha gjort om vi var ”vid våra sinnens fulla bruk”. Detta leder ofta till skam och skuld i efterförloppet. Även när den psykiska sjukdomen är behandlad och under kontroll fortsätter vi leva kvar i vårt dåliga samvete och plågar oss med detta så vi riskerar att hamna i en ny sjukdomsepisod.
Många människor går omkring under flera år med daglig ångest eller daglig livsleda. Oavsett behandlingar och åtgärder så ligger tankarna kvar.
Acceptans handlar om att acceptera vad vi gjort under inflytande av psykisk sjukdom och att kunna skilja det från vad vi skulle göra om vi inte hade haft denna sjukdom. Acceptans som behandlingsmetod används oftast på långvariga och terapiresistenta ångesttillstånd. Vi kanske måste acceptera att ångesten alltid är en följeslagare som vi alltid har vid vår sida och som vi måste lära oss leva med. Istället för att kämpa emot kan vi vakna och hälsa på ångesten: ”Tjena ångest! Vad ska vi göra idag? Ska vi sitta inne och deppa eller gå och fika tillsammans”. Ofta blir ångesten mer uthärdlig i samma stund som vi accepterat att den är där för att stanna.
Validering, Normalisering och Acceptans är viktiga delar i behandlingsarsenalen, även vid svår psykisk sjukdom.
Inom kort kommer ett par massmediala inslag som kommer att beröra mina kärnfrågor. Huvudfrågan som kommer att ställas är användandet av inneliggande vård ur olika aspekter. Man kommer att sätta fokus på felaktigheter inom psykiatrin, men detta är ett enkelt (och felaktigt) fokus.
Felaktigheterna beror på en logisk miss på politisk nivå.
På politisk nivå utgår man från följande logiska resonemang:
Premisser:
– Det går att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv.
– Inneliggande vård har en suicidminskande effekt
Slutsatser:
– Det behövs fler psykiatriska vårdplatser
– Självdestruktiva bör vårdas inneliggande under långa tider
Resonemanget är logiskt, men premisserna är fel. Det är den vetenskapliga expertisen och IVO (Inkvisitionen för Vård och Omsorg) som har konstruerat premisserna, men från politiskt håll låter man dessa instanser hållas genom att man inför krav på Lex Maria-anmälan efter vart suicid. Man har heller inte ställt några krav på resultat, IVO har ju faktiskt totalt misslyckats med sitt uppdrag de senaste åtta åren.
Det som är inkonsekvent från politiskt håll är att man, trots att man godtar premisserna, agerar tvärt emot slutsatserna. Man minskar antalet vårdplatser inom psykiatrin och man ställer som mål att färre självdestruktiva skall vårdas inneliggande. Det är denna inkonsekvens som leder fram till massmedias fokuseringar inom psykiatrin; antingen skrivs patienter ut från psykiatrin trots att de visat sig vara självmordsbenägna eller så hålls de kvar inom psykiatrin för länge för att de är självmordsbenägna.
Nu är ju min åsikt att de politiska besluten är korrekta, men det beror på att jag utgår från ett annat (och dessutom vetenskapligt underbyggt) resonemang.
Premisser:
– Det går INTE att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv.
– Inneliggande vård har INTE en suicidminskande effekt
Slutsatser:
– Det behövs INTE fler psykiatriska vårdplatser
– Självdestruktiva bör INTE vårdas inneliggande under långa tider
Det här är ett politiskt dilemma och problem. Professionen kommer inte att kunna lösa detta och kan inte heller ställas till svars.
Dilemmat är att politiker vill hålla ner utgifter och därför minskar man på inneliggande psykiatrisk vård. Man vill inte ha dålig publicitet och därför vill man inte att unga människor vårdas inneliggande på tvång. Samtidigt vill man inte stoppa IVO för det skulle kunna tolkas som att man inte brydde sig om suicidproblematiken.
Från massmedialt håll finns det ingen som orkar gräva tillräckligt länge för att se sambandet. Det blir bättre rubriker om man helt enkelt lägger skulden på kliniken.
I dagens Smålandsposten läser vi följande rubrik:
Man tog sitt liv efter utskrivning från klinik
Återigen en tragisk historia om en man som har tagit sitt liv efter kontakt med psykiatrin. Jag var själv inte inblandad i händelsen, men hade kunnat vara.
Lex Maria-anmälan är gjord, det är ju fortfarande lag på att detta ska göras om ett självmord inträffar inom en månad efter kontakten med psykiatrin. I händelseanalysen konstateras att bedömning är gjord och omhändertagandet var korrekt. Men sedan kommer något märkligt:
”De noterar dock att någon anhörig till mannen inte var med vid utskrivningssamtalet. Enligt landstingets rutiner ska någon anhörig vara med vid det samtalet och de medger att det är en brist.
Landstinget har redan påbörjat arbetet med att förbättra rutinerna. Enligt dem själva finns redan rutinerna men de behöver påminnas om och implementeras”
Undrar vem som hittade på det här? Var det reportern? eller de som utfört händelseanalysen? Det finns nämligen ingen sådan rutin. Det kommer heller aldrig att finnas någon sådan rutin. Det bryter nämligen mot sekretesslagen. Kliniken kan heller inte skriva rutiner för hur anhöriga ska agera, om anhöriga inte har möjlighet att komma blir en sådan rutin omöjlig att upprätthålla. Man har rätt att söka sjukvård i Sverige utan att anhöriga kommer att kontaktas rutinmässigt då man skrivs ut.
Däremot finns det en önskan och en vilja från kliniken att engagera anhöriga i vården, och detta finns nämnt i ett antal klinikdokument. Fortfarande bestäms detta ytterst av patientens önskan och vad som är praktiskt möjligt.
Redan för 10-15 år sedan menade dåvarande chefsläkaren för psykiatrin (den läkare som har övergripande ansvar för att vården bedrivs säkert) i en händelseanalys att felet som begåtts, vid det tillfället, var att anhöriga inte hade kontaktats innan utskrivning. Felet var alltså att ansvarig läkare inte hade brutit mot sekretesslagen. Det är en märklig specialitet man jobbar inom där det kan vara fel att följa lagen.
Därefter har vi haft ett par händelseanalyser där man menar den raka motsatsen: att anhöriga har blivit för mycket involverade.
Att följa rutiner anses vara bra och det är ganska vanligt att ett fel som tas upp i en händelseanalys är att rutiner inte har följts, som i exemplet i dagens Smålandspost. Dock har vi, på vuxenpsykiatrin i Kronoberg för flera år sedan, haft en händelseanalys som menade motsatsen där med: att rutinerna hade följts ”för strikt”.
När händelseanalysen (efter suicid) drar igång vet man aldrig var det slutar. Antingen gjordes för mycket eller lite. Men det är ingen som säger vad som är för mycket eller för lite innan något händer – man väntar till olyckan har varit framme.
Så är det dags att kommentera denna insändare från förra veckan.
En ny myndighet måste sätta stopp för självmorden
Insändaren för fram åsikten att självmord är ett så allvarligt folkhälsoproblem att mer, och framför allt samlade, åtgärder skulle behövas för att få ner självmordstalen i landet. Man konstaterar, liksom jag tidigare gjort, att självmordstalen inte sjunker trots de satsningar som har gjorts. Man föreslår en övergripande myndighet som kan ta ett helhetsgrepp om frågan och som ska föreslå och samordna insatser samt utvärdera effekterna.
I grunden är jag helt enig med författarna. Självmordsproblematiken är inte ett vårdproblem primärt, det är ett samhällsproblem. Om problemet ska åtgärdas, med resultatet att suicidtalen sjunker, måste andra insatser till än de man för tillfället förlitar sig på. Man nämner bättre evidensunderlag och meningsfull sysselsättning till unga, viket jag gärna skriver under på. Hade man fortsatt med bättre missbruksvård, mindre sensationslysten massmedia, förbud mot suicidriskbedömningar och händelseanalyser som anpassats för ändamålet, så hade jag varit än mer imponerad.
Det som gör att jag ändå känner en viss tveksamhet inför utspelet är att det förmodligen kommer att vara samma gäng entusiaster, som idag arbetar med suicidprevention, som kommer att söka sig till den nya myndigheten. När IVO bröts loss från socialstyrelsen så var det bara samma människor, med samma arbetssätt, som fortsatte arbetet fast under ett nytt namn. Samma personer med samma idéer kommer inte att göra ett bättre arbete för att de får ett nytt namn.
Jag tror inte heller, som författarna, att trafiksäkerhetsverket/vägverket är en bra förebild. Trafiksäkerhet i Sverige sköts visserligen föredömligt på alla plan och resultaten är därefter. Men, trafiksäkerhet är fortfarande ett greppbart system där utförda insatser kan utvärderas. Självmordsproblematiken är ett kaotiskt system där val av insatser och möjlighet till utvärdering måste förstås utifrån kaosteori. Att tro på ”delmål” och ”årliga mål” är redan det tecken på att man inte förstår problematiken.
En myndighet som verkligen skulle kunna påverka suicidtalen måste kunna påverka ekonomisk politik, jobbpolitik, missbruksvård och lagstiftning kring alkohol och droger, vapenlagar, samhällsbygge, massmedial rapportering och sjukvård. Det är mycket ansvar för en ny myndighet.
Jag hoppas ändå att frågan hålls levande för det är denna typ av myndighet som skulle kunna göra skillnad.
Det var en gång en ovanligt lat gosse. Han tyckte inte om tråkigt arbete och det värsta han visste var onödigt arbete.
Som av en slump hade den late gossen kommit in på läkarlinjen och läste till läkare. Sista året skulle alla studenter på kursen göra varsitt forskningsprojekt. Den late gossen tyckte detta lät både tråkigt och onödigt. Han ville gärna smita från uppgiften.
Istället kom han på idén att göra ett kompendium om klinisk kemi, d.v.s. en liten skrift som skulle kunna användas i utbildningssammanhang. Idén var inte helt dum. Det handlade om vilka blodprover som en läkare kan ordinera och vad de olika blodprovssvaren kan tyda på för sjukdomstillstånd.
Den late gossen fick slita ganska hårt för att få ihop sitt kompendium och kom inte undan så mycket arbete som han hade hoppats.
Många år senare ringde den late gossens handledare upp. I motsats till den late gossen var hon både flitig och kompetent. Under flera år hade handledaren, Doris, och hennes medhjälpare, Christian, gjort en riktig bok av kompendiet. Handledaren Doris, som också var en vänlig kvinna, undrade om den late gossen ville stå med i förtexterna som medförfattare. Den late gossen, som inte hade skam i kroppen, tyckte att det var en ganska bra idé, att få ta åt sig äran av någon annans arbete, medan han själv bara hade rullat tummarna under flera år.
Så gick det till när jag, på sätt och vis, blev publicerad i bokform…
Diskuterade för en tid sedan med en kollega.
Kollegan var frustrerad och visste inte vilken behandling en patient skulle erbjudas. Patienten var missnöjd med den behandling som hade erbjudits.
Jag frågade kollegan vad patienten hade för mål med behandlingen och svaret var nedslående: ”beroendeframkallande läkemedel och sjukskrivning”. Jag undrade vad kollegan hade för mål med behandlingen och fick svaret att patienten skulle få hjälp, och kanske bli frisk. När jag undrade vilken sjukdom patienten skulle bli frisk ifrån kom det ett resonemang som slutade med att patientens diagnos förmodligen var beroendesymtom, men i övrigt ingen psykiatrisk, behandlingsbar sjukdom.
Sammantaget var alltså patientens mål att ha möjlighet att fortsätta med ett beroende och läkarens mål att patienten skulle sluta med sitt beroende. Inte konstigt att det inte gick att hitta en fungerande behandling och att både patient och läkare var frustrerade.
Situationen är inte på något sätt ovanlig inom specialistpsykiatrin. Patienten som mår dåligt har som mål att må bättre. Problemet är att ca hälften av patienterna inom specialistpsykiatrin inte har en enkel och tydlig, behandlingsbar, psykisk sjukdom som gör att de mår dåligt. Dåligt mående är inte psykisk sjukdom.
Det naturliga målet för en läkare/vårdpersonal är att bota sjukdom, och det målet fungerar inte om det inte finns en sjukdom som orsakar symtomen.
Det finns ett klinikmål uppsatt för vuxenpsykiatrin i Kronoberg, att alla patienter skall ha en vårdplan och därmed också ett mål för behandlingen. Jag är en stark anhängare till detta. Det betonar vikten av att ta en diskussion med patienten för att fastslå målet med behandlingen. Kan patient och behandlare inte enas om ett mål så bör inte behandling inledas över huvud taget (om det inte finns en uppenbar behandlingsbar sjukdom)
Målet bör också vara tydligt, mätbart och dokumenterat. Målet ”att må bra” är varken tydligt eller praktiskt mätbart.
Detta innebär också att uppföljningen av behandlingen betonas. Vid uppföljning, efter adekvat tidsrymd, kontrolleras om det uppsatta målet har uppnåtts eller om det åtminstone delvis uppnåtts. Om behandlingen inte ens har närmat sig målet så är det tydligt att behandlingen inte fungerar, och behandlingen bör upphöra. Frågorna blir då naturligtvis om behandlingen har misslyckats för att behandlingen var fel, att patienten saknade följsamhet eller om målet kanske var fel från början. Om behandlingen var fel kan ett nytt försök göras med förändrad behandling. Om patienten saknade följsamhet får en diskussion tas om något kan göras för att öka patientens följsamhet. Om målet var fel får det formuleras om.
I exemplet ovan gäller alltså följande:
Läkarens jobb är att ställa diagnos som i detta fall blir ett beroendesyndrom.
Målen med behandlingen skall naturligtvis vara drogfrihet eller fungerande nivå på den beroendeframkallande medicineringen samt återgång i arbete/sysselsättning på någon nivå.
Medel för behandlingen kan vara (icke beroendeframkallande) läkemedelsterapi, nedtrappningsschema, psykoterapeutisk och/eller arbetsterapeutisk intervention. Vid viss uppnådd stabilitet kan en eventuell utredning bli aktuell.
Insatserna är dock rätt meningslösa om man inte först enats om vilka mål som gäller. Det blir bara slöseri med patientens tid och vårdens resurser.
För denna diskussion kommer jag att använda de definitioner jag lärde mig på läkarlinjen. Jag har förstått att det kan finns andra definitioner av orden, varav flera kanske rent individuella.
Empati – förmågan att förstå hur en annan människa känner
Sympati – förmågan att tycka synd om en annan människa
När jag gick utbildningen var empati ett av dessa modeord/slagord som var viktiga att kunna, och något som skulle genomsyra vården. (Andra modeord inom vården är kontinuitet, kommunikation, samverkan, patienten i fokus, evidens o.s.v. De är inga fel på orden eller dess innebörd egentligen, men det får ett visst löje när de används som slagord i alla sammanhang och där ordens innebörd tycks ha gått förlorad på vägen)
Den föreläsare som, under utbildningen gav definitionerna, presenterade empati som en viktig egenskap, medan sympati inte var något man hade så stor nytta av som vårdarbetare. Som vårdarbetare är inte vårt jobb att tycka synd om patienten, vårt jobb är att hjälpa patienten att bli frisk (bota, lindra, trösta!) Eller som Dr House skulle uttrycka det: ”What would you want, a doctor who holds your hand while you die, or a doctor who ignores you while you get better?”
Som medarbetare inom psykiatrin anses det extra viktigt att ha god empati. Det rör sig ju om patienter som kan må dåligt och ha svårt att förmedla sina känslor, och då är det viktigt att behandlaren kan förstå patientens mående utan att detta ska behöva uttalas.
Empati beskrivs ofta som en fin och mänsklig egenskap. Det anses viktigt för att man ska kunna fungera tillsammans med andra människor och kunna smälta in i olika sociala nätverk. Psykopater menar man saknar empati och detta anses vara dåligt.
Empati är egentligen bara en egenskap som alla andra, intelligens, bollsinne, musikalitet o.s.v. Vi föds med olika grader av dessa egenskaper och i viss mån går de också att träna upp. Att vara född med dålig empati gör naturligtvis livet lite knepigare. Det sitter inte i ryggmärgen att förstå bakomliggande meningar när andra människor pratar. Vill man förstå andra så måste man fråga vad de egentligen menar, och sedan hoppas att inte deras nästa svar innehåller nya underliggande betydelser.
Empati är således förmågan att kunna sätta sig in i hur en annan människa mår och känner. Om en patient beskriver att den har smärta eller sorg ska behandlaren kunna förstå denna känsla och sätta sig in i hur patienten mår. Man kan till och med ibland höra behandlare förmedla sin empati med meningar som: -”Jag har själv förlorat en anhörig, så jag vet hur det känns”, -”Jag har själv varit mobbad så jag förstår precis vad du menar”.
Som behandlare ska man naturligtvis vara försiktig med att prata för mycket om sig själv. Det är inte fel att förmedla sina egna erfarenheter, att vara personlig eller att normalisera, men att prata om sina egna problem i en terapeutisk relation förvandlar relationen till en vänskapsrelation, vilket inte är professionellt.
Men den här diskussionen rör empatifrågan. Om jag nu har förlorat en anhörig, vet jag då hur min patient, som också har förlorat en anhörig, känner sig? Egentligen inte. Min sorg och patientens sorg kan se helt olika ut. Själv brukar jag, i dessa situationer, fråga patienten om det var en anhörig vars bortgång innebar sorg eller saknad. Förvånansvärt ofta är det inte det. Den känsla som jag automatiskt tror att patienten har är inte den som patienten egentligen känner. Traumatiska händelser skapar tankar och känslor hos oss alla, men det är inte säkert att det skapar samma känslor hos oss. Det finns alltså en risk att vi hoppar på det empatiska tåget innan vi vet destinationen.
Vi bör, i den professionella situationen, förutsätta att vi inte förstår patientens reaktion på en händelse. Vi kan däremot utgå från att både vi och patienten (och alla andra människor) har samma grundkänslor; rädsla är rädsla, ledsamhet är ledsamhet. Men, vi kan ändå inte vara säkra på att vi använder samma ord för att beskriva våra känslor. Orden ”ångest” och ”depression” används väldigt ofta för att beskriva all möjlig form av dåligt mående, men det är inte säkert att patienten menar de kliniska definitioner som behandlare har lärt sig. Relativt ofta blandas just de orden ihop. En patient som är uppenbart ångestfylld beskriver sig som deprimerad, eller tvärt om.
Många patienter inom psykiatrin har problem med nedsatt empati. Antingen en kroniskt nedsatt empati, p.g.a. en personlighetsstörning eller en neuropsykiatrisk störning, eller en tillfälligt nedsatt empati p.g.a. en psykiatrisk sjukdom.
Frågan är då: Kan en behandlare med god empati förstå en patient med nedsatt empati? Jag tror inte det är helt självklart. Tvärtom tror jag att det kan vara en källa till missförstånd, när behandlaren tror att patienten har tillgång till samma känslospektra och reaktionsmönster som alla andra.
Inom t.ex. DBT finns det en strategi för att komma runt problemet, nämligen ”Validering”. I stort sett innebär det att behandlaren inte bedömer om känslan är ”rätt” eller ”fel” utifrån situationen, utan godtar patientens känsla som patienten beskriver den.
Empati är faktiskt ingen särskilt viktig egenskap hos en behandlare inom psykiatrin. Oavsett om vi har god eller dålig empati kan vi missförstå vår patient. En ödmjukhet inför vår uppgift, en vetskap om att missförstånd sker och en vilja att i slutändan förstå varandra är viktigare egenskaper.
Empati är ingen medmänsklig egenskap. Man är inte en ”sämre” människa för att man saknar empati. Psykopaten är inte elak för att den saknar empati, den är elak för att den saknar sympati.
Sympati är däremot en viktig egenskap om man ska jobba inom psykiatrin.
Empati är överskattat!
Boken Lögn, förbannad lögn och prognoser, av Alf Riple, handlar om finansmarknaden och är skriven för den potentielle, eller etablerade, investeraren.
Själv är jag inte intresserad av investeringar eller ekonomi, men finansmarknaden är intressant för att den, liksom meteorologin, och suicidologin, är ett kaotisk system; d.v.s. för många okända variabler för att gå att förutspå i allt för stor detalj. Riples bok är fylld med psykologiska iakttagelser som gör den läsvärd även för en person som inte har något intresse alls för ekonomi.
Utdrag ur boken:
”Undergången var nära. Vid gryningen 21 december 1955 skulle den amerikanska västkusten rasa ut i stilla havet och en flodvåg översvämma den amerikanska kontinenten. Miljontals människor skulle drunkna. Marian Keech visste detta eftersom hon hade fått beskedet direkt från utomjordingarna, invånarna på planeten Clarion som vänligt nog hade skickat en varning till jordens folk. Keech var inte orolig för sin egen säkerhet. Utomjordingarna hade lovat att komma och hämta henne med sitt flygande tefat vid midnatt natten före katastrofen.
Även om Marian Keech inte sökte uppmärksamhet samlades en liten men fanatisk grupp människor omkring henne. Totalt fanns det 33 personer i hennes hem den ödesmättade natten. De satt och väntade på tefatet tillsammans.
Leon Festinger, en socialpsykolog vid Stanford, läste om den udda kulten i en tidningsartikel och såg en möjlighet att samla ett unikt forskningsmaterial. Festinger och hans kollegor arbetade just då med en teori som senare fått namnet kognitiv dissonansteori. Teorin går ut på att människan försöker uppnå eninbördes överrensstämmelse mellan sina attityder, åsikter och handlingar. Om vi till exempel konfronteras med information som talar emot våra övertygelser och handlingar uppstår ett obehag. Vårt första försvar är att försöka avfärda informationen. Men om den nya informationen är tillräckligt övertygande måste vi förändra våra beteenden och hållningar istället. I båda fallen återskapas den inre harmonin.
Festingers arbete var än så länge en teori men genom att infiltrera kulten runt Marian Keech räknade han med att få se kognitiv dissonans i verkligheten. Han blev inte besviken. När tiden var inne och inget flygande tefat kunde skymtas syntes en oro bland gruppmedlemmarna. Deras första försvar var att skylla på klockan, den gick för fort beslöt man. När denna teori sprack växte frustrationen igen. Ett nytt försök att lindra dissonansen var en plötslig idé att löftet om tefatet skulle tolkas symboliskt, inte bokstavligt. Det var inget fel på deras tro, de hade bara misstolkat evangeliet lite. Först långt in på natten fick Marian Keech meddelandet som definitivt befriade gruppen från sin kognitiva dissonans. Denna gång var det Gud själv som talade till henne. Goda nyheter: Tack vare gruppens starka tro och hängivenhet hade Gud bestämt att ställa in hela naturkatastrofen. Detta var beviset för att de hade haft rätt hela tiden.”
Det finns alltså ett namn på det som händer när man förklarar för medarbetare och andra att modern suicidprevention inte fungerar för att grundteorierna är fel. Oförmågan att ta in informationen och de dåliga ursäkterna som följer kallas alltså för Kognitiv dissonans. Det är bara att, likt Festinger, luta sig tillbaka och iaktta fenomenet.
Denna studie är väl genomförd och högintressant då den visar, som en av mycket få studier i sitt slag, att psykiatriska insatser kan minska antalet utförda självmord. Det finns flera styrkor i studien, men också några punkter som är värda att diskutera: Vi tittar närmare på:
Det man tittar på i studien är hur väl olika kliniker över länderna (England och Wales) lyckats implementera nio rekommendationer från National Health Service, för att minska antalet självmord, och huruvida detta har påverkat antalet döda i självmord inom vården. Vid studiens start hade knappt några rekommendationer införts medan det vid studiens slut hade införts i snitt drygt sju rekommendationer per klinik.
Rekommendationerna är som följer (9 st.):
– Vårdavdelningar rensade från möjligheter att skada sig själv
– Uppsökande vårdteam – för svårt sjuka, kända patienter
– 24 timmars kristeam – ”samhällstjänsten inkluderar en tillgänglig plats, dygnet runt, för människor i kris. Dessa team är tänkta att snabbt svara på psykiska kriser i samhället och på så vis undvika inneliggande vård. De är en korttidsinsats tills andra former av hjälp är tillgängliga”
– Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid
– Utbildning av personal som möter patienter med suicidrisk. Utbildningen förnyas minst vart tredje år
Nedskrivna rutiner för:
– Uppföljning inom en vecka efter inneliggande vård
– Åtgärder för patienter med låg compliance
– Omhändertagande av patienter med dubbeldiagnoser (psykisk sjukdom och beroendeproblematik)
– Hur informationsutbytet sker med juridiska insatser (polisen…)
Resultatet när det gällde minskade antal suicid var att det syntes ingen skillnad om klinikerna hade genomfört sex eller färre av rekommendationerna. Däremot fanns det en skillnad mellan de kliniker som hade genomfört sju eller fler rekommendationer jämfört med de kliniker som genomfört sex eller färre. Klinikerna med sju eller fler genomförda rekommendationer hade en statistiskt signifikant minskning av antalet självmord.
Man kunde också se vilka rekommendationer (3 st.) som innebar en kliniskt signifikant skillnad, nämligen:
– 24 timmars kristeam
– Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid
– Nedskrivna rutiner för omhändertagande av patienter med dubbeldiagnoser
Det finns alltså en viss evidens för att dessa åtgärder, genomförda av psykiatrin, skulle kunna ha en suicidminskande effekt.
Studiens styrka är framför allt dess storlek, men även dess upplägg. Man följer ett antal åtgärder inom en större population och mäter effekten av åtgärderna.
Nackdelarna finns. Det är ingen RCT-studie, det är en observationsstudie. Det är inte osannolikt att det finns s.k. confounding factors, d.v.s. andra förklaringar till att man fick fram det som ser ut som ett samband. Man har också mätt suicid hos människor som har haft kontakt med psykiatrin, inte suicid i hela populationen.
Eftersom det är en seriös studie har man tagit med studiens begränsningar i sin diskussion.
Mina egna funderingar:
Man kan ju heller inte veta om det är bestående resultat eller om de positiva effekterna kommer att försvinna efter några år (som i den svenska s.k. gotlandsstudien). Rekommendationer om att rensa vårdavdelningar från möjligheter att skada sig själv brukar ha kortsiktiga positiva effekter, men efter en tid uppstår ett annat självdestruktivt mönster (patienter skadar sig inte inne på avdelningen utan under permissioner.)
Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid, ska förmodligen inte jämställas med svenska händelseanalyser. Målet med genomgången, i England och Wales, tycks vara att beskriva ett händelseförlopp och återkoppla till anhöriga, inte att låtsas utföra säkerhetsarbete på uppdrag av en inkompetent myndighet.
Det är befriande att engelska National Health Service vågar ge rekommendationer på detta område (även om jag är osäker på om det är rätt rekommendationer) i motsats till svenska socialstyrelsen som låter de olika klinikerna bygga upp egna suicidprogram.
Sammantaget tror jag att detta är en viktig studie, framför allt för att den visar att det går att bedriva seriös forskning inom området suicidprevention. Det går att upprepa detta studieupplägg och även göra ett upplägg av RCT-typ.
De tre rekommendationer som visade sig vara statistiskt signifikanta är viktiga att fundera över om de borde införas med större bredd inom den svenska psykiatrin. För en gångs skull har vi något som närmar sig evidens.
Jag återkommer allt som oftast till det faktum att suicidtalen i Sverige inte minskar. Som en illustration lägger jag upp ett par bilder för att visa hur utvecklingen ser ut 1980-2013.
Man kan ju illustrera detta på lite olika sätt och jag har valt att kapa y-axeln samt visa antalet suicid istället för antal suicid per 100.000 invånare. Jag har gjort så för att förtydliga en poäng. Man får lite olika utseende på tabellen beroende på hur man väljer. Siffrorna rör också både säkra och osäkra suicid.
Jag lade in lite kommentarer för att visa att suicidminskningen framförallt pågår mellan 1988 och 2000. Efter 2000 står utvecklingen stilla.
Vi ser ingen positiv utveckling efter 2006 då beslutet kom att alla suicid inom vården skall anmälas enligt Lex Maria. Jämför gärna kurvorna 5-6 år före och efter 2006, det är ingen direkt skillnad!
1980 fanns det ca 8.000.000 människor i Sverige. 2013 fanns det ca 9.300.000 människor. Detta innebär att suicidtalen har sjunkit från ca 28 individer per 100.000 invånare till ca 16 individer per 100.000 invånare mellan 1980 och 2013 (en minskning med ca 43%). Den stora minskningen sker dock mellan 1988 och 2000.
Den andra grafen jag lägger upp visar suicid per 100.000 invånare, 1980-2012. Detta gör att kurvan får ett mer sluttande utseende. Orsaken till det sluttande utseendet mellan 2000 och 2012 beror på ökad folkmängd i Sverige som kommer från länder med låg suicidfrekvens. Detta ger alltså ett intryck av att suicidtalen sjunker sakta även mellan 2000-2012.
I denna graf anger man också en minskad frekvens från drygt 30 till knappt 20 suicid per 100.000 invånare (vilket skiljer sig från mina siffror ovan). Min gissning är att man inte räknat mot hela befolkningen utan endast tagit med vuxna individer.
Det tragikomiska med denna graf är den ”prognos” man har ritat in, d.v.s. man låtsas som att man gör en beräkning för hur utvecklingen av suicidfrekvensen kommer att se ut fram till 2020. Eftersom man inte har en aning om vilka faktorer som styr suicidalitet är denna ”prognos” en ren gissning.
dralbinsson 