För många år sedan, långt innan jag började arbeta inom psykiatri, läste jag en upprörande artikel i lokaltidningen.
Artikeln handlade om en patient som hade blivit våldsam inne på den psykiatriska akutavdelningen. Han hade varit så våldsam att personalen hade valt att inte slåss med honom utan öppnat dörren och släppt ut honom. Jag, liksom majoriteten som läste artikeln, upplevde precis den indignation som journalisten hoppades på. Hur kan psykiatrin vara så inkompetent så att de släpper ut våldsamma människor? Det är ju de som ska vara inspärrade.
Inom autismpedagogiken finns det en enkel och fullständigt genial åtgärd vid aggressionsutbrott; Lågaffektivt bemötande. Och det fungerar i princip på all form av aggressivitet inom psykiatrin.
Psykiskt sjuka människor som blir våldsamma slåss väldigt sällan för att de tycker om att skada andra människor (det förekommer men det är sällsynt). Om det blir våldsamheter beror detta nästan uteslutande på att patienten känner sig hotad eller att någon står i vägen för patientens önskemål (att bli utsläppt från avdelning, att erhålla viss typ av medicinering…). Det kan, i enstaka fall, röra sig om en allmän frustration från patienten eller ett manipulerande i hopp om att erhålla tvångsvård.
En åtgärd, vid hotfullhet på en avdelning, är att kalla på mer personal, att gå emot patienten, att uppmana patienten att lugna sig, att försöka få undan patienten från allmänna ytor, och i nödfall hålla fast patienten. Detta är naturliga åtgärder som känns rätt för att skydda medpatienter och personal, och även den aggressive patienten. I verkligheten får man fler våldsincidenter med denna typ av bemötande.
Lågaffektivt bemötande handlar om att inte gå i konflikt med patienten, att inte öka dramatiken vid en hotfull situation. Det handlar om att backa undan från patienten, avvakta med åtgärder, försöka kommunicera på avstånd, fortsätta avvakta, lämna patienten ensam för att få tid att samla tankarna, vid behov släppa ut patienten från avdelningen för att ge ännu mer utrymme.
Lågaffektivt bemötande startar redan innan patienten har börjat bli orolig eller aggressiv, genom att skapa kontakt och en relation redan då patienten kommer till avdelningen. Genom att personalen har en positiv och lugnande attityd och genom att pedagogiskt förklara för patienten hur avdelningen fungerar och hur den närmaste tidens vård kommer att se ut.
Trots att det kan se märkligt ut i en tidningsartikel, att patienter tillåts bli våldsamma och att ”ingen gör något”, så är det just detta bemötande som är korrekt och som verkligen är att göra något. Lågaffektivt bemötande minskar våldsutbrott och minskar antalet tvångsåtgärder, betydligt.
I mitt sökande efter något helt annat råkade jag komma in på denna informativa hemsida:
Sverigedemokraternas Psykiatriprogram
Jag hade inte tänkt ägna mig åt partipolitik på dessa sidor men jag kände att denna text gav mig kalla kårar. Texten är på ytan välskriven och formulerad på ett sätt så man kan tro att det finns en medmänsklighet, och en vilja att satsa resurser, bakom orden. Men vad är det man säger egentligen?
”Sverigedemokraternas förslag”
– ”Ett tätt samarbete mellan psykiatrin och primärvården behövs för att tillgodose patienternas behov.”
Detta är väl inga konstigheter. Jag håller med, och det är ju ganska allmänt formulerat.
– ”Landsting och regioner bör i större utsträckning fokusera på långsiktig terapi, snarare än kortsiktig medicinering.”
Det är ju fler än sverigedemokraterna som har dessa åsikter. De bygger på tron att långsiktig (samtals-)terapi gör nytta och inte kan skada. Jag tror inte på detta, jag har sett motsatsen lite för ofta.
Jag tror inte heller att man från politiskt håll till fullo har insett den ekonomiska konsekvensen av denna typ av beslut. Vi pratar inte om en dubblering av psykiatribudgeten, det kommer att kosta mycket mer än så.
Om det fattas ett sådant beslut kommer jag dock inte att bråka.
– ”Landsting och regioner ska åter erbjuda institutionalisering för psykiskt sjuka som skulle må bra av ett slutet boende.”
– ”Prioritet bör ligga vid trygghet för medborgare ute i samhället, framför den sjuka individens rätt att leva fritt ute i samhället.”
Det är det här som gör mig orolig. Det finns en tydlig underliggande ton av att psykiskt sjuka är farliga för andra. Så är inte fallet. Människor med missbruksproblematik är, som grupp, farligare än personer utan missbruksproblematik. Detta samband gäller inte vid psykisk sjukdom.
Själv tror jag på motsatsen. Bättre pedagogik, bättre anpassade boenden och fler anpassade, lönegivande, arbete till de med psykisk funktionsnedsättning integrerar den psykiskt funktionsnedsatte i samhället istället för att stänga den ute. Integrationen ska naturligtvis ske i den takt och till den nivå som passar den enskilde individen. Detta är både medmänskligt och ekonomiskt gångbart, samt att det överensstämmer med vad som är möjligt att göra.
Men vad vill sverigedemokraterna?
Man vill ha institutioner/läger där man kan koncentrerar de farliga, psykiskt sjuka individerna (och med sverigedemokratisk retorik så är ju många psykiskt sjuka också farliga), utom synhåll för det ”friska” samhället.
Vad var det nu man brukade kalla läger där man koncentrerar människor?
Etik (från grekiska) och Moral (från Latin) handlar om en uppsättning regler för uppträdande och förhållningssätt som inom en population har vuxit fram som sedvänja. Helt enkelt handlar det om människors uppfattning om vad som är ”rätt” och ”fel” uppträdande och förhållningssätt i olika frågor.
I vissa sammanhang menar man att Etik är teorin och Moral är praktiken av samma fenomen.
Etik och moral är relativt tomma ord i sig själva (liksom ”uppträdande” och ”förhållningssätt”). Det finns ingen Etik UNS (utan närmare specifikation). För att värdera etiken så behöver vi förtydliga vilken etik vi pratar om. Det vi vanligen menar när vi kortfattat använder ordet etik är den västerländska etiken. Denna i sin tur har tre grundkällor:
Judisk/Kristen etik
En översvallande majoritet av våra värderingar idag kommer från bibelns två delar, och då framför allt det nya testamentet.
Budorden (Gamla Testamentet) 4-10, som är riktlinjer för människors förhållande till varandra, ger en bra grundsammanfattning av vad vi anser är rätt och fel (inte stjäla, inte dräpa, inte ha begärelse, o.s.v…). Budord 1-3 handlar om människans förhållande till gud, vilket ju är mer aktuellt om man är troende.
Det så kallade elfte budordet/den gyllene regeln: ”Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem” finns i de flesta religioner i någon form.
Tanken att den starke ska hjälpa den svage kommer inte bara från Bamse, som många tror, utan från bibeln.
Förlåtelsen – I motsats till de flesta andra religioner är inte kristendomen en poängsamlarreligion där goda och onda gärningar ska vägas vid domedagen. Det finns en insikt att människan har en förmåga att ställa till det för sig och att man har möjlighet att få förlåtelse om man ångrar sig.
Idén om alla människors lika värde
Den fria viljan – tanken att människor inte är ödesstyrda utan har möjlighet att själva välja sin väg i livet.
Det finns i övrigt en uppsjö av etiska värderingar framför allt i nya testamentet som vi fortfarande anser är ”rätt”
Romerska rättssystemet
Det romerska rättssystemet har påverkat våra värderingar när det gäller vad som är juridiskt rätt och fel och hur detta skall handläggas av samhället. Romarna förstod att förena en tydlig logik och formell stringens med ett realistiskt sinne för det verkliga livets skiftande behov
Upplysningstidens ideal
De upplysta despoterna införde tanken att de inte enbart var härskare över ett land utan att de var folkets tjänare som skulle fatta goda beslut som befolkningen skulle ha nytta av. Det fanns en begynnande tanke av individualism som kanske bäst sammanfattas med Fredrik den stores, av Preussen, -”I mitt rike får var och en bli salig på sin fason”. Idag kanske vi skulle uttrycka det mad att man får tänka och göra som man vill, så länge det inte skadar någon annan.
Detta är alltså en förstärkning av den fria viljan. Den nämns redan i bibeln, men där finns det också tydligt uttalat vad som är rätt att välja (nämligen att tro på Gud).
Detta är den västerländska etikens grundkällor, som vanligtvis styr vad vi tycker är ”rätt” eller ”fel”.
Inom psykiatri och kanske framför allt psykologi har fallbeskrivningen en stark position. Fallbeskrivningen är beskrivning av ett enskilt ärende och dess utgång. Behandlaren har träffat EN patient och givit EN specifik behandling och resultatet av detta beskrivs.
Fallbeskrivningar har ett intresse, framförallt som kuriosa, men har fått en betydligt större roll inom psykiatrin, kanske för att vi har betydligt fler unika patienter än de flesta medicinska specialiteter.
Det finns en positiv användning av fallbeskrivningen och det är när behandlingen har kört fast fullständigt. Ingenting av beprövade åtgärder fungerar. Någon kollega drar sig till minnes ett liknande ärende om någon patient som vid ett tillfälle behandlades med någon unik åtgärd och man beslutar att pröva detta.
Det finns också en destruktiv, och ganska vanlig, sida av fallbeskrivningen där det enstaka fallet tas som motbevis för att en teori eller metod inte fungerar, eller som bevis att något är skadligt.
– ”Jag har träffat en patient som blev sjukare av läkemedlet Zyprexa så det vet jag att det inte fungerar”
– ”Jag har träffat en patient som blev psykotisk då han spelade World of Warcraft,, så det vet jag att det är ett spel som man blir psykotisk av”
Fallbeskrivningen kan också destruktivt användas för att fortsätta en behandling i decennier utan att den ger några resultat.
– ”Jag läste en beskrivning om en man som fick psykoterapi i 25 år och sedan blev frisk. Jag har bara behandlat min patient i 18 år utan framgång men jag tycker det är värt att fortsätta sju år till”
Fallbeskrivningen kan användas för att motivera vilken kvacksalvarbehandling som helst.
– ”Jag behandlade en deprimerad patient med att låta honom äta sjögräs och hoppa jämfota, samtidigt, och han blev frisk. Alltså vet jag att det fungerar”
Bevisvärdet kan indelas enligt följande:
Evidensgrad 1: Om flera stora studier, från olika centra och med en för frågan lämplig design och högt bevisvärde, givit samma resultat blir det vetenskapliga underlaget starkt och slutsatsen pålitlig. Det gäller även då det finns en god systematisk översikt av
flera välgjorda studier.
Evidensgrad 2: Om endast en studie med högt bevisvärde finns, men resultaten stöds av flera studier med medelhögt bevisvärde, blir evidensstyrkan måttligt stark
Evidensgrad 3: Begränsad styrka föreligger när ingen studie med högt bevisvärde men minst två med medelhögt bevisvärde finns.
Evidensgrad 4. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt; man måste ange vad eventuella slutsatser i så fall baserar sig på
Fallbeskrivningen har näst intill inget bevisvärde. Det beskriver att behandlingen har lyckats vid ett enstaka tillfälle, men det finns inget som säger om det skulle fungera igen vid ett nytt försök. Det är bara något bättre än ren slump.
För att beskriva hur fel man kan landa genom fallbeskrivningar tar vi en historia från verkligheten, utanför psykiatrin:
Flygvärdinnan Vesna Vulovic störtade 10 160 meter till jorden sedan hennes flygplan sprängts av en bomb. Efter tre veckor i koma och en längre konvalescens lever hon idag ett vardagligt liv, fullt återställd.
Utifrån denna fallbeskrivning skulle vi ju kunna rekommendera passagerare att inte vänta på landning utan lika gärna hoppa från planet uppe i luften – det finns en fallbeskrivning som visar att det fungerat vid ett tillfälle.
Jag tror inte psykiatrin kommer att ses som en seriös medicinsk vetenskap om vi inte lämnar fallbeskrivningarna bakom oss.
Händelseanalyser efter suicid, med olycksfallsperspektiv, är förresten en form av fallbeskrivning.
Personlighetsstörningar är diagnoser på axel 2 enligt DSM 4. Detta innebär att störningen inte räknas som en sjukdom utan kan jämställas med en funktionsnedsättning. Man insjuknar således inte i en personlighetsstörning som man sedan botas från. Personlighetsstörningen är vanligtvis varaktig genom hela eller stora delar av livet.
Man kan räkna med att 9-10% av svenska befolkningen lider av personlighetsstörning. Eftersom personlighetsstörning ofta innebär en riskfaktor för andra psykiatriska problem, depression, ångest, beteendestörningar och missbruk, så är det vanligt att personer med personlighetsstörning kommer till psykiatrin. Inom psykiatrin är det relativt vanligt med personlighetsstörning. Man kan räkna med att 50% av patienterna på en allmänpsykiatrisk enhet lider av personlighetsstörning.
När diagnostiken av neuropsykiatriska störningar växer så kommer det att påverka antalet personer med personlighetsstörning. Många som tidigare skulle ha fått personlighetsstörningsdiagnoser erhåller idag en eller flera neuropsykiatriska diagnoser istället.
Att ha en personlighetsstörningsdiagnos är ofta inte särskilt hög status. Människor med dessa diagnoser ställer ofta till det för sig, blir missförstådda och/eller hamnar i konfliker. Ofta misslyckas sedvanliga psykiatriska behandlingar vilket gör att patienten blir besviken och missnöjd, medan behandlaren blir frustrerad.
Min erfarenhet är att det finns väldigt mycket psykiatrin kan göra för att hjälpa en person med personlighetsstörningsproblematik men vi måste tänka i termer av habilitering istället för att tänka i termer av behandling och bot.
Personlighetsstörning klassificeras i ICD 10 som ”en rad störningar och beteendemönster av klinisk signifikans som ofta blir varaktiga och som framstår som ett uttryck för patientens karaktäristiska livsstil och hållning till sig själv och andra”.
Vidare beskrivs att personlighetsstörningar är ”djupt genomgripande och varaktiga beteendemönster som manifesterar sig som onyanserade reaktioner på en mängd personliga och sociala situationer. De representerar extrema eller betydande avvikelser på hur genomsnittsmänniskan agerar i en viss kulturell omgivning, både tankemässigt, känslomässigt och särskilt relationsmässigt. Dessa beteendemönster är ofta stabila och omfattar många beteendefunktioner och psykologiska funktioner . De är ofta, men inte alltid, förenade med olika grader av subjektivt lidande och nedsatt social funktionsförmåga.”
Som den insatte läsaren förstår så är detta beskrivningar som i stort sett kan appliceras på den neuropsykiatriska problematiken också. Differentialdiagnostiken är alltså inte på något sätt självklar och baseras ofta på hur långt tillbaka i patientens liv ett avvikande mönster har kunnat identifieras.
Det finns idag 8-13 identifierade (10 stycken enligt DSM 4), ”Specifika” personlighetsstörningar som alla psykiatriker har en god insikt i. Dessa har, förutom de övergripande kriterierna, också egna kriterier som särskiljer dem från varandra:
Paranoid PS F60.0
Schizoid PS F60.1
Antisocial PS F60.2
Emotionellt Instabil PS F60.3
Histrionisk PS F60.4
Anankastisk (Tvångsmässig) PS F60.5
Ängslig (Fobisk) PS F60.6
Osjälvständig PS F60.7
Andra specificerade personlighetsstörningar F 60.8 är:
Excentrisk PS
Narcissistisk PS
Omogen PS
Passiv-aggressiv PS
Psykoneurotisk PS
Schizotyp störning, F 21, är en personlighetsstörning enligt DSM 4 men grupperas bland psykosdiagnoserna i ICD 10.
Emotionellt instabil personlighetsstörning har tre undergrupper: Aggressiv, Borderline och Explosiv.
Det psykiatriker ofta glömmer, och som är bakgrunden till detta inlägg, är de icke specificerade personlighetsstörningarna.
Personlighetsstörning av blandtyp F61, brukar man känna till och denna diagnos kan användas om en patient uppfyller fler än en av de specificerade personlighetsstörningsdiagnoserna.
Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F 62.0 är en sällan använd diagnos. Diagnosen är en inte ovanlig följd av PTSD.
Varaktig personlighetsförändring till följd av psykisk sjukdom, F62.1, är också en sällan använd diagnos som jag misstänker är betydligt vanligare i verkligheten, hos psykiatriska patienter med lång tid inom vården.
Personlighets- och beteendestörningar orsakade av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion F 07 Någotsånär självförklarande…
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser F10.7 – F 19.7
Personer med missbruksproblematik och beroendeproblematik får ofta andra diagnoser, däribland personlighetsstörningsdiagnoser, förutom beroendediagnosen. Detta är egentligen långt ifrån självklart eftersom beroendediagnoserna redan innefattar psykiska störningar och beteendestörningar. Den extra diagnosen tar ofta fokus från den behandling som patienten behöver – nämligen drogfrihet.
Det kan finnas en poäng att förstärka beroendediagnostiken om detta leder till en tilläggsbehandling.
Accentuerade personlighetsdrag Z 73.1 – Vissa patienter har drag av personlighetsproblematik, vilket påverkar deras fungerande, men inte av sådan grad att en personlighetsstörningsdiagnos bör ställas.
Jag tror att en förklaring till bristande diagnostik av personlighetsstörning är att det saknas screeninginstrument som ger misstanke om dessa. En annan förklaring är de neuropsykiatriska diagnoserna som har en tydligare koppling till behandling, och som därmed är enklare att ställa
Min åsikt är att det finns en vinst med personlighetsdiagnostiken hos svårbehandlade patienter, men detta behöver kopplas till adekvata åtgärder efter att diagnosen har ställts. Jag tror att detta är habiliterande åtgärder i första hand. Miljöanpassning, strategier, hjälpmedel, kunskap om den egna funktionsnedsättningen…
Jag snubblade över begreppet suicidriskhantering i början av året och inser att det är en bra beskrivning av vad jag tror på i det suicidpreventiva arbetet. Det sammanfattar väl det jag har försökt arbeta med de senaste åren.
Som jag har gått igenom på dessa sidor:
– Det går inte att utföra korrekta suicidriskbedömningar på enskilda individer
– Det finns inga psykiatriska insatser som har bevisad effekt på suicidalitet, vare sig för den enskilde eller som generell suicidprevention
– Psykiatrins insatser kan öka risken för suicid då vi ger insatser som minskar det egna ansvaret och överdriver patientidentiteten
Svaret på detta är troligtvis suicidriskhantering. Åtminstone en del av svaret.
Suicidriskhantering handlar om att, tillsammans med patienten, gå igenom alternativen till att ta sitt liv (d.v.s. olika sätt att kunna leva vidare). Man måste komma ihåg att de patienter som söker sig till psykiatrin med suicidtankar är de som vill leva. De vill ha hjälp att må bättre, fungera bättre, och hjälp att bli av med de plågsamma tankarna.
Det handlar om att, tillsammans med patienten, hitta vägar att agera när tankarna är som mest plågsamma.
Den enklaste formen av suicidriskhantering är att ge patienten telefonnumret till psykiatriska akutmottagningen. ”Ring om det blir ohållbart”.
Krislistan inom DBT, och annan behandling av självdestruktivitet, är en utmärkt form av suicidriskhantering. Det är en lista av saker att göra för att avleda de plågsamma tankarna, och den sista punkten på listan är inte sällan: ”Ring till akutmottagningen”
Egeninläggning (det vi tidigare kallade fribiljett) är en annan, ännu tydligare form av suicidriskhantering. Den ger ett mycket tydligt, och enkelt, alternativ till att skada sig själv.
Inom KBT blir det naturligt att arbeta med suicidriskhantering. Suicidtankar kan jämställas med vilka andra ångestskapande tankar eller beteendestörningar som helst, tvätt-tvång, spindelfobi, social fobi o.s.v… Vad finns det för strategier för att för att bryta tankarna och hantera impulserna? Hur kan man avleda mig själv när det är som värst?
Vid suicidriskbedömningen är det behandlarens ansvar, att spå in i framtiden. Detta skapar bara en obalans i förhållandet mellan behandlare och patient. Suicidriskbedömningen ger patienten en identitet att vara farlig för sig själv och oförmögen att fatta beslut. Det, om något, ser jag som en risk för framtida självmordshandlingar.
De stora fördelarna med suicidriskhantering, före suicidriskbedömning, är att patienten behåller ansvaret för sina handlingar själv. Patienten får då en identitet av en person som kan styra sitt eget liv. Behandlarens uppgift är att hjälpa patienten att hitta alternativen till att välja, men valet kan inte behandlaren göra.
Någon kanske skulle vilja argumentera att vissa patienter inte kan fatta det egna beslutet, att lidandet är så stort att den fria viljan, och därmed möjligheten att välja själv, är helt borta. I verkligheten ser vi dock nästan aldrig dessa patienter inom psykiatrin. Om patienten kommer i kontakt med oss är det för att patienten på ett eller annat sätt har kommunicerat till oss, eller till någon anhörig, att den mår så dåligt att den inte längre vill leva. Det lilla kornet av att vilja leva finns där långt inne och det är det vi kan utgå från i suicidriskhanteringen.
Jag har vid flera tillfällen refererat till (och kommer att fortsätta referera till) denna studie av Alex D. Pokorny – publicerad 1983.
Pokornys studie är prospektiv och undersöker huruvida det är möjligt att förutse vilken individ som löper risk att ta sitt liv. Ca 4800 patienter var med i studien och den pågick under drygt fyra år.
Resultatet är tydligt. Även om man hittar patientgrupper där risken för självmord är högre så sammanfattar man att det inte är möjligt att identifiera vilken enskild person som kommer att ta sitt liv. ”Identification of particular persons who will commit suicide is not currently feasible, because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures and the low base rate of this behavior”.
Man ska naturligtvis inte köpa en studie utan att studera den närmare och värdera resultaten.
Jag kan inte finna några uppenbara fel i studien. Jag har heller inte hittat någon annan kritik mot studien. Jag har inte hittat någon annan studie av samma dignitet som bevisar motsatsen.
Av det vetenskapliga underlag vi har idag kan vi alltså, med hög säkerhet, säga att vi inte kan utföra suicidriskbedömningar på individnivå.
Det psykiatri/pedagogik-program som jag är mest inspirerad av i mitt arbete inom psykiatri och som har givit mig störst vägledning när det gäller arbete med självdestruktiva patienter är TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren). TEACCH är inte avsett att vara en behandling av självdestruktivitet men min inställning har varit att de flesta delarna mycket väl går att använda inom det området. (och när det inte har funnits något alternativ så får man tillåta sig en viss frihet)
TEACCH-programmet vilar som helhet på vetenskaplig grund med avspark i en doktorsavhandling av Eric Schopler 1966. Schopler påvisade att Autism inte är en emotionell störning, orsakad av känslokall uppfostran (vilket var en vanlig föreställning i en tid färgad av psykoanalytiska vindar), utan en typ av utvecklingsstörning.
Viktiga hörnstenar i TEACCH:
Förståelse för funktionshindret.
Alla som arbetar med personer med autismspektrumtillstånd ska ha god förståelse för vad funktionshindret innebär och vilka styrkor och svagheter som medföljer.
Livsperspektivet
Detta innebär att funktionsnedsättningen påverkar många eller alla funktioner i livet. Dessutom innebär det att tillståndet inte kan ”botas”. Strävan bör vara personlig utveckling av individen, och inte att individen skall bli ”frisk” eller ”normal”.
Detta kan lätt appliceras på människor med personlighetsproblematik också. Målet bör inte vara att bli ”frisk”, utan att man klarar livet och hittar den plats där man fungerar och mår som bäst.
Samarbete
…mellan pedagogiska instanser, medicinska instanser, och vårdnadshavare. D.v.s. anhöriga ses som en tillgång i arbetet som både besitter kunskap om individen och också är de närmast stöttande.
Individanpassning
Det finns stora olikheter inom gruppen, inte minst vad gäller intellektuella förmågor, och insatserna måste anpassas därefter.
Detta gäller ju i hög grad människor med personlighetsproblematik också.
Tydliggörande pedagogik (Structured teaching)
Den tydliggörande pedagogiken arbetar med tydlighet i inlärningsmiljö, visuella hjälpmedel för att förstå vad som skall göras, hur det skall göras och i vilken ordning, samt tidshjälpmedel för att förtydliga tidsåtgång vid olika moment.
Det här tycker jag blir mer och mer uppenbart ju längre jag arbetar. När patienten förstår hur vården fungerar och hur vården reagerar på olika beteenden så får patienten betydligt lättare att be om hjälp, på ett adekvat sätt. Mycket av självdestruktivt beteende handlar om att patienten ber om hjälp på ett sätt som vården inte förstår och inte kan hantera.
TEACCH har också varit inspirationen till att en enhet behöver en vårdfilosofi där det noteras både etiska och praktiska rekommendationer.
Min bedömning är att denna grund har varit mycket effektiv för att arbeta även med självdestruktivitet, och det är kanske inte så konstigt. Hälften av patienterna med gravt självdestruktivt beteende som jag har behandlat har ju också en autismspektrumdiagnos.
Som jag ser det är alla fem hörnstenar adekvata vid all form av behandling inom psykiatri, oavsett patientgrupp. När det gäller lättare psykiatriska tillstånd är kanske inte livsperspektivet särskilt intressant, men å andra sidan så är det sällan vi ser dessa patienter inom specialistpsykiatrin. Lättare psykiatriska tillstånd botas vanligen på vårdcentralen.
Danuta Wasserman är professor i suicidologi på Karolinska Institutet. Wasserman är medförfattare till artikeln ”Höjd kunskapsnivå önskvärt inom suicidprevention” 2009 som ger en vetenskaplig genomgång av evidensläget vid suicidprevention.
2013 kommer nästa artikel. Tonläget är nu annorlunda. Nu får vi äntligen de fördjupade kunskaperna som eftersöktes fyra år tidigare. Vad är det som har hänt på den tiden? Stora genombrott i forskningen?
Nej, det är samma skåpmat som de senaste decennierna, men denna gång är det skåpmat från hela Europa och inte bara Sverige. Europeiska psykiatriska föreningen (EPA) har uttalat sig. Vi tittar närmare på artikeln från 2013:
Fördjupat kunskapsunderlag för att förhindra självmord
Jag gör några nedslag i materialet och kommenterar:
Mycket av det som skrivs i EPA:s vägledningsmaterial överensstämmer med de evidensbaserade suicidpreventiva strategier som föreslagits i Sverige under 2000-talet. Men tack vare en expansiv psykiatrisk forskning under senare år kan EPA stödja sina slutsatser på ett betydligt bredare och djupare kunskapsunderlag än vad som tidigare varit möjligt
Nja, så mycket har faktiskt inte hänt inom suicidforskningen de senaste fyra åren. I verkligheten finns inte de stora genombrotten. Ja, det finns en större textmassa men Nej, vi vet inte mer om hur vi förhindrar självmord.
EPA bekräftar således tidigare iakttagelser att uppemot 90 procent av personer som genomfört självmord har haft en underliggande psykisk sjukdom. Det finns en hög samsjuklighet med depression, ångestsjukdomar, personlighetsstörningar och beroendesjukdomar.
Här kommer detta märkliga påstående igen, enligt principen: ”upprepar vi det tillräckligt ofta så blir det nog sant”. Uppgiften används som en del i en logisk kedja för att placera suicidologin under psykiatrin.
Man vill ställa upp följande premisser:
1. Människor som har en psykiatrisk diagnos är de som begår självmord.
2. Psykiatriska diagnoser är behandlingsbara
…Och får då följande slutsats:
– Självmordsproblematik är behandlingsbart
Om vi tittar på vilka diagnoser som man menar ingår i dessa 90% så är det olika versioner av att må dåligt. I stort sett all form av dåligt mående kan sammanfattas i någon psykiatrisk diagnos, bara diagnossättaren anstränger sig lite. Depressionsdiagnos kan man få om man har mått dåligt i 14 dagar. Uppgiften säger oss alltså att 90% av de som tar sitt liv gör det för att de mår dåligt! Det kan väl inte vara en nyhet för någon?
Det uppseendeväckande är väl snarast att 10% av de som tar sitt liv INTE mår dåligt. De tog sitt liv ändå?
Har vi någon praktisk nytta av uppgiften? Nej! Den används bara som ett argument för att placera suicidologin inom psykiatrin, och det argumentet håller inte
Flera studier visar att upp emot en tredjedel av de personer som dött genom självmord har varit i kontakt med vården under året före självmordet. Många suiciderar inom några månader efter utskrivning från psykiatrisk klinik och en del dagarna efter utskrivning.
Ca 70% av kronobergare är i kontakt med vården under ett år, så siffran 30% låter väldigt låg, men det är ju europeiska siffror. (Med detta menar jag att de europeiska siffrorna antyder att självmordsbenägna är mindre benägna att söka sjukvård än andra, det mönstret är inte tydligt i Sverige)
Uppgiften att många suiciderar efter utskrivning från psykiatrisk avdelning är intressant men möjlig att tolka på olika sätt. Den vetenskapliga expertisen biter sig envist fast vid att detta är ett argument för att patienter skrivs ut för fort och att suicidriskbedömningar inte görs tillräckligt väl.
Det kan precis lika väl vara så att inneliggande vård i sig har en skadande effekt som på olika sätt ökar risken för suicid. Det är alltså inte utskrivningen som är fel utan beslutet om inläggning. Faktauppgiften (att risk för suicid ökar efter utskrivning) går att tolka på olika sätt, och jag väljer att tolka på det senare sättet.
Jag har stöd i detta i det faktum att suicidfrekvensen sjunker i Sverige i och med att slutenvårdsplatser inom psykiatrin försvinner. (det är ju inget bevis, men en intressant iakttagelse…)
Eftersom självmordsrisken varierar inom korta tidsintervall, är det viktigt att man gör upprepade riskbedömningar. En suicidriskbedömning ska alltid vara allsidig och innefatta såväl psykiatrisk, somatisk och psykologisk utvärdering som sociala aspekter.
Det här är intressant för dessa meningar innehåller ett par av suicidologins mest populära bortförklaringar:
1. Suicidriskbedömningen är en färskvara. Den måste alltså upprepas. Om patienten tar sitt liv var det för att suicidriskbedömningen inte upprepades tillräckligt ofta
2. Suicidriskbedömningen ska vara allsidig. Alla miljoner kända och okända faktorer som styr en människas beslut ska vägas in i bedömning. Om patienten tar sitt liv är det för att suicidriskbedömningen inte var tillräckligt allsidig.
Den vetenskapliga expertisen kan inte acceptera att suicidriskbedömningar inte är möjligt att göra. Med dessa två bortförklaringar slipper den vetenskapliga expertisen omvärdera sin nuvarande inställning.
Det finns evidens för att farmakologisk behandling och kognitiv beteendeterapi (KBT) kan förhindra självmordsbeteende.
Lägg märke till formuleringen: KBT kan förhindra självmordsbeteende inte självmord.
Uppgiften kommer från en studie på 120 patienter där hälften fick KBT och hälften fick ”sedvanligt omhändertagande” efter genomgånget suicidförsök. De som fick KBT hade en lägre frekvens av upprepade suicidförsök än de som fick sedvanligt omhändertagande.
Författarna önskar spela på generaliseringen att minskat självmordsbeteende leder till färre självmord. Det kanske är så, men vi vet inte. Idag vet vi inte om KBT är en framgångrik behandling som minskar antalet självmord.
Själv TROR jag att KBT skulle kunna fungera som självmordminskande behandling. Min rekommendation är att man gör en större studie och bevisar att det är så!
Det krävs ett multidisciplinärt team för att man ska kunna omhänderta och behandla patienten korrekt, dvs förutom psykiater och psykiatrisjuksköterska bör psykolog, socialtjänsteman och om möjligt närstående ingå i teamet.
Detta TROR jag också på. Återigen finns det ingen evidens. Kunskapsunderlaget är INTE fördjupat.
Min åsikt i frågan är att den vetenskapliga expertisens ovetenskapliga hantering av suicidpreventionsfrågan skrämmer bort läkare från att bli psykiatriker. Med sin skuldbeläggande inställning ser man effektivt till att det inte kan bildas multidisciplinära team, för det finns för få läkare.
I EPA:s vägledningsmaterial ägnas stort utrymme åt den akuta bedömningen och det medicinska omhändertagandet. Man beskriver vikten av att patienten omedelbart får stöd och bekräftelse samt att ångest och sömnlöshet lindras och att underliggande psykisk sjukdom behandlas. Patienten ska övervakas kontinuerligt och inte lämnas ensam.
Detta låter bra, men illustrerar så tydligt hur långt från verkligheten den vetenskapliga expertisen är.
1. Effektiv lindring av ångest och sömnlöshet innebär beroendeframkallande medicinering. Det är utan konkurrens det mest effektiva och säkra sättet att minska dessa symtom. Kommer det att hjälpa patienten på sikt? Knappast. Snarare får vi en förhöjd suicidrisk på sikt.
2. Att patienten övervakas kontinuerligt innebär inom psykiatrin att patienten inte får gå på toaletten eller duscha ifred utan att det sitter en skötare och tittar på.
När patienten slutligen skrivs ut från sjukhuset så har den fått både beroendeframkallande läkemedel och blivit ordentligt kränkt, genom den vetenskapliga expertisens råd. Det är som hämtat ur boken: ”Så ÖKAR vi det självdestruktiva beteendet”!
… Men allvarlig självmordsnärhet kan uppträda så snart patienten återvänder hem eller är på permission. Därför måste man vara extremt noggrann vid förskrivning av läkemedel och med att ge föreskrifter om återbesök. Mängden läkemedel ska vara begränsad och förpackningarna små.
Detta håller på att bli ett stort problem på min egen klinik. Rådet att ”Mängden läkemedel ska vara begränsad och förpackningarna små” innebär att patienter snabbt får slut på de läkemedel som hade kunnat bryta depressiviteten. Eftersom det alltid är läkarbrist så går det inte alltid att få tag på någon som skriver nya recept vilket ger farliga uppehåll i en behandling som ska vara kontinuerlig. Får man tag på en läkare som skriver recept så skriver även denne begränsad mängd och små förpackningar, så risken för behandlingsuppehåll upprepas kontinuerligt.
Rådet är också helt meningslöst ur farlighetsaspekt. Det finns betydligt farligare metoder att skada sig själv än genom överdos av psykiatrisk medicinering.
Om resten av råden från EPA är rent nonsens så är detta bara ren dumhet.
Händelseanalyser av självmorden har visat att vården inte alltid tillämpar givna suicidpreventiva riktlinjer optimalt. De vanligast förekommande avvikelserna var att diagnos saknats eller att differentialdiagnostiska överväganden inte gjorts, att vårdprogram inte använts trots att de funnits, att vårdplaner saknats och att riskbedömningar gjorts i för liten omfattning
Händelseanalyserna utgår ju från att den vetenskapliga expertisen har rätt. Så är inte fallet. Alltså blir det svårt att dra slutsatser av händelseanalyserna.
Självmord och självmordsförsök kan förhindras.
Jag tror också detta, men rätt väg är inte att bita sig fast vid gamla myter och trosföreställningar.
När jag var liten fanns uttrycket ”EPA-kvalitet” för att beskriva någonting som hade bristande kvalitet (från lågpris varuhuskedjan EPA). Det känns som att det är läge att damma av det uttrycket.
Under gårdagen satt jag i möte på kliniken. Det var ett möte i den lokala självskadenoden, d.v.s. en grupp som bildats lokalt som en del i regeringens satsning på att minska självdestruktiviteten.
Det övergripande målet för självskadeprojektet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor
Kronoberg har ju redan, sedan länge, nått målen. Om vi tittar i backspegeln så kan vi ana målen långt borta, det känns som evigheter sedan vi passerade dem. Vi hade redan nått målen när regeringen startade sin satsning.
Nåväl. Den lokala noden diskuterar olika frågor, bland annat hur vi ska förhålla oss till de rekommendationer som södra noden har hittat på, och som eventuellt blir nationella rekommendationer.
Jag har tidigare kritiserat dessa rekommendationer och denna kritik står fast. Jag kommer inte att följa dessa rekommendationer, som de ser ut i dagsläget. Kortfattat så är rekommendationerna bra när det gäller bemötande av patientgruppen och förslag på struktur. Däremot finns det inget i rekommendationerna som ger läkaren stöd eller mandat i sin bedömning och sitt beslut. När en situation blir allvarlig kring en patient, när bemötande och struktur inte räcker till, då kommer patienten till en läkare för bedömning. Det är alltså i de svåraste/mest akuta/farligaste fallen som patienten möter läkare. Den läkare man möter har inget som helst stöd för att göra en bedömning av en självdestruktiv patient.
Vid läkarbedömning av en självdestruktiv patient resulterar detta i en av två åtgärder.
1. Patienten läggs in på avdelning (vilket är fel för det leder till hospitalisering, smittorisk av beteendet och ökad självmordsrisk på sikt)
2. Patienten läggs inte in på avdelning (vilket är fel eftersom patienten har en förhöjd självmordsrisk)
Oavsett vad läkaren gör så gör den fel. Det finns inget rätt. Vi upprätthåller en illusion av att systemet fungerar eftersom självmord, även i denna patientgrupp, ändå är förhållandevis ovanligt. (Risken att patienten tar sitt liv inom en månad efter läkarbesöket är ca 0,1%)
I den akuta situationen handlar ingenting av bedömningen om vetenskap och beprövad erfarenhet. Vetenskapen säger oss att det är omöjligt att göra en suicidriskbedömning på enstaka individer. Det enda det handlar om är hur orolig läkaren blir.
I denna ytterst viktiga bedömning beror utfallet alltså enbart på läkarens ångestnivå. De flesta kollegor skulle inte vilja erkänna detta, det låter ju inte särskilt professionellt. Det är inte professionellt heller.
Finns det fog för läkaren att vara så orolig vid denna bedömning?
Både ja och nej. I stort sett är det bara slumpen som avgör utfallet och slumpen är på läkarens sida. (Ca 99,9% av de självdestruktiva patienterna kommer INTE att ta sitt liv inom en månad efter besöket). Om det däremot skulle bli så att patienten tar sitt liv så kan efterspelet bli mycket obehagligt.
Bifogar en artikel, som jag hittade av en slump. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) delar ut en varning till en läkare efter ett självmord. (Patienten borde ha vårdats längre på avdelning, patienten borde ha suicidbedömts oftare, läkaren borde ha förutspått vad som skulle hända…) Det finns ingen vetenskap och beprövad erfarenhet som HSAN refererar till. Det är bara något som HSAN hittar på. Tragiskt nog tycks HSAN enbart kopiera en anhörigs klagomål och översätta det till en varning. Knappast professionellt!
Läkare inom psykiatri vet om att en tragisk, men slumpartad, händelse (självmord) kombinerat med ett ovetenskapligt tyckande från en myndighet (HSAN, Socialstyrelsen, IVO) kan resultera i en varning, och att man utpekas som ansvarig för att en annan människa dog. Med lite otur blir det en eller flera tidningsartiklar om händelsen också, där det ytterligare betonas att läkaren är skyldig till en annan människas död. Visst finns det fog för oro!
Patienten begick självmord – läkaren varnas
Är mitt syfte att beklaga mig över läkarens hemska situation?
Nej. Det här handlar inte om att ansvarsbefria läkare. Däremot är det ett orimligt krav att arbeta utan att det finns något som anger om man har gjort rätt eller fel. Framförallt vill jag beskriva konsekvenserna av att en grundkänsla hos läkaren får styra det som borde styras av vetenskap.
Ovetenskapliga händelseanalyser och varningar från myndigheter leder till ökad oro hos läkare
Sensationslysten massmedial rapportering leder till ökad oro hos läkare
Otydliga rekommendationer från självskadeprojektet leder till ökad oro hos läkare
Ökad oro hos läkare leder till mer inläggning, mer tvångsvård, mer övervakning av självdestruktiva patienter
Ökad oro hos läkare leder också till att läkaren hellre remitterar bort en självdestruktiv patient än följer den
Ökad oro leder också till att färre läkare söker sig till psykiatri för att bli specialister då resultat inom specialiteten alltid kommer att mätas av slump och tyckande av kontrollmyndigheter.
Mer inläggning, mer tvångsvård, mer övervakning leder till mer hospitalisering, mer smittspridning och fler självmord hos de självdestruktiva patienterna.
Färre läkare leder till sämre kontinuitet och därmed sämre vård
Det går att minska självdestruktivt beteende hos patienter och det går att minska suicidfrekvensen i landet, men man måste förstå grundproblemet, d.v.s. att läkare inom psykiatri tvingas agera utifrån sin oro istället för att agera utifrån vetenskap.
Lösningen ligger utanför den psykiatriska specialiteten, hos kontrollmyndigheter, hos den vetenskapliga expertisen, hos massmedia och hos självskadeprojektet. Hittills har dessa instanser inte imponerat i sitt agerande för att minska suicid och självskadebeteende.
dralbinsson 