Visst vore det önskvärt med höjd kunskapsnivå inom suicidpreventionen. Tänk om vi faktiskt hade någon insats som vi visste fungerade och som vi kunde använda när vi anar en förhöjd risk för självmord.
I denna artikel sammanfattas det vetenskapliga underlaget på ett bra sätt. Kortfattat står det:
– Det finns svagt vetenskapligt stöd för att läkemedlen Litium och Leponex har en suicidminskande effekt.
– Det finns inget vetenskapligt stöd för att något annat läkemedel har en suicidminskande effekt
– Det finns visst vetenskapligt stöd för att DBT vid självskadebeteende minskar risken för självskada, men inget stöd för att det minskar risken för suicid
– Det finns inget vetenskapligt stöd för att någon psykoterapeutisk insats i övrigt har suicidminskande effekt
Man kan komma ihåg att läkemedel och terapier är de insatser som psykiatrin har att erbjuda som behandling. Ingen av de insatserna har alltså vetenskapligt bevisad effekt mot suicidalitet.
Höjd kunskapsnivå önskvärt inom suicidprevention
Är detta dystra uppgifter?
Kanske. Å andra sidan så får vi en välbehövlig ödmjukhet inför uppgiften. Vi vet inte vad som är rätt att göra för att förhindra självmord, men det kanske ger oss ett starkare argument att göra det vi faktiskt vet att vi kan, behandla psykisk sjukdom och beroendeproblematik.
Händelseanalyser efter suicid blir ju däremot helt meningslösa. Vem kan säga vad som gjordes fel när vi inte vet vad som hade varit rätt?
Jag har tidigare ofta hävdat att det är ont om evidens när det gäller suicidprevention och att IVO och den vetenskapliga expertisen drar fel slutsatser av de studier som finns. Jag tänkte nu ta ett exempel för att visa hur det går att tolka studier på olika sätt.
Denna studie av Tidemalm och kollegor är mycket väl utförd, har en lång uppföljning och är intressant på flera sätt:
Länk till studien
Studien följer människor i Sverige, som vårdats på sjukhus efter genomfört suicidförsök 1973-1982, vilka psykiatriska diagnoser de har fått och om de senare har utfört fullbordat självmord. Det är denna studie som får Professor Beskow 2010 att utbrista: ”(Av de med) bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”.
Om vi nu faktiskt läser studien och drar rätt slutsatser så finns det andra iakttagelser som är viktiga.
1. Studien följer patienter som vårdades på sjukhus 1973-1982. Vid den tiden var suicidfrekvensen nästan dubbelt så hög som den är idag. Om vi nu måste generalisera så får vi väl misstänka att risken för självmord bara är hälften så stor idag, även i den gruppen. (d.v.s. en sjättedel dör i suicid)
2. 1973-1982 var en tid före den stora vågen av bipolaritet. Vid den tiden räknade man med en frekvens av bipolaritet i befolkningen på en, kanske två, procent. Idag pratar man om ett bipolärt spektrum som innefattar kanske 5% av befolkningen. Bipolär diagnos idag är kanske dubbelt så vanligt som det var 1973-1982. Om vi fortsätter att generalisera från studien så är suicidrisken för gruppen än mer svårberäknad. Kanske är den hälften så stor igen. (d.v.s. en tolftedel dör i suicid)
3. I studien är det också tydligt att en överväldigande majoritet av de som dör i suicid gör det inom ett år från diagnossättande. Efter ett år med sjukdomen är inte suicidfrekvensen påtagligt högre än för andra psykiatriska tillstånd.
Med utgångspunkt från denna studie är det idag alltså fel att utbrista: ”(Av de med) bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”. Det är helt enkelt inte sant!
Jag har också sett studien användas som ett argument för att göra suicidriskbedömningar. Det är den naturligtvis inte. Studien anger en patientgrupp som vi vet har en extra hög risk att ta sitt liv (utfört suicidförsök 73-82, erhållit diagnos bipolär sjukdom, mindre än 12 månader sedan suicidförsöket). Inom den gruppen vet vi fortfarande inte vilken individ som löper högst risk.
Om vi nu förutsätter att risken är omkring 8% (d.v.s. patienten löper 8% risk att ta sitt liv första året efter diagnos = en tolftedel) och en behandlare följer patienten var vecka. Då är risken ca 0,16% att patienten tar sitt liv den kommande veckan. Det är naturligtvis en skyhög risk jämfört med en genomsnittlig svensk där risken för suicid är knappt 0,00003% på en vecka, men det är fortfarande inte en risk som behandlaren omedelbart måste åtgärda med någon ny insats.
Detta bollande med siffror kanske låter märkligt för vissa men det är just siffror och statistik som studien ger oss.
Vad kan vi då dra för korrekta slutsatser av studien?
– Risken för självmord är fortfarande kraftigt förhöjd för patienter med bipolär sjukdom, som gör ett självmordsförsök vid sitt första insjuknande. Risken är högst första året av sjukdomen.
Studien ger oss ingen vägledning om hur vi skulle kunna minska denna risk. Man skriver visserligen i sin sammanfattning att patientgruppen behöver eftervård för att suicidrisken ska minska. Detta uttalar man sig om utan att det egentligen har studerats i studien. Studien jämför inte suicidfrekvensen mellan patienter som fått eftervård och de som inte har fått det. Denna typ av tillägg är bara för att göra studien mer politiskt korrekt. Slutsatsen borde ha varit att det behövs studier för att ta reda på vilken eftervård som behövs för att minska suicidfrekvensen i gruppen.
Är inneliggande vård och övervakning indicerat? Troligtvis inte. Det fanns betydligt mer psykiatriska vårdplatser 73-82 jämfört med idag vilket ju inte minskade suicidfrekvensen.
Är tidig litiumbehandling indicerat? Troligtvis. Där har vi åtminstone stöd i vetenskapen.
Är behandling av samsjuklighet av beroende indicerat? Troligtvis. Även där finns det mycket som pekar på att detta skulle ha en suicidminskande effekt.
Sedan tror jag mycket på kontinuitet och snabba kommunikationsvägar inom organisationen (d.v.s. större möjligheter till snabba insatser av personal som känner patienten) även om jag inte kan hänvisa till någon studie som stöder denna åsikt.
Det känns ju också angeläget att förmedla möjligheter till modern behandling till patienten. Bipolär sjukdom (och schizofreni, som studien också hänvisar till) har ju mycket goda behandlingsmöjligheter nu för tiden. Många patienter med dessa diagnoser får fullt fungerande liv idag, om vi inom psykiatrin får tiden som krävs att hitta rätt behandling, vilket tyvärr kan ta stora delar av det första kritiska året.
Jag fick frågan, någon gång, vad denna blogg hade för dolt syfte. Syftet är inte dolt, jag är ganska öppen med vad jag står för.
När jag nu faktiskt har lyckats få ihop ett antal inlägg, detta är nr 100, så tänkte jag sammanfatta mitt syfte så det blir tydligt.
Målet är att patienter med psykiatrisk eller neuropsykiatrisk problematik skall få en bättre vård och ett bättre bemötande när de har kontakt med psykiatrin, eller andra instanser i samhället. Patienter har rätt att få en bättre funktion och ett bättre mående om de söker hjälp och är beredda att ta emot hjälpen.
Jag ser ett antal utmaningar som behöver övervinnas för att vi ska komma närmare detta mål. Dessa utmaningar ligger både inom och utanför den medicinska professionen och jag menar att dessa samspelar i vissa fall på ett destruktivt sätt.
Vetenskap
Det finns massor med bra vetenskap inom psykiatrin. Det finns också massor av tveksam vetenskap och det finns framför allt massor av feldragna slutsatser av den tveksamma vetenskap som finns. IVO och den vetenskapliga expertisen vältrar sig i sina egna felaktigheter och vägrar envist att ifrågasätta sina slutsatser, trots att de aldrig producerar resultat.
Jag har ännu inte haft tiden att recensera vissa av de mest centrala studierna, och deras felaktigheter, som ligger till grunden till framför allt suicidpreventivt arbete, men jag återkommer till detta.
Massmedia
Sensationslysten massmedial rapportering som ofta har oerhört lågt faktainnehåll skadar vården och därmed även patienterna. Jag har, på dessa sidor, kunnat ge ett flertal exempel på journalistik där temat alltid är: ”psykiatrin gjorde fel – någon kom till skada”, och det har varit ganska lätt att påvisa de faktafel som finns i artiklarna. Denna typ av journalistik hjälper inte patienten och den minskar inte sorgen hos de anhöriga. Det sprider bara misstro, som leder till sämre vård.
Den polerade ytan
Jag har oerhört svårt för politiskt korrekta uttalanden om etik och människovärde och ”det bästa för patienten” när den bakomliggande orsaken enbart är den egna lättjan, en rädsla för att få kritik eller behöva ta ansvar eller ett försök att framställa sig som godhjärtat och moralisk.
Lika svårt har jag för när dessa vackra fraser översätts till rutiner och arbetsgrupper som ytterligare ska frossa i att framställa en vacker yta medan man döljer en verklighet som behöver hanteras.
Ingen patient har nytta av dessa tomma ord eller dessa tomma åtgärder. Tvärtom så vågar organissationen inte ta tag i problem, som försvårar behandling, för att det inte ser riktigt snyggt ut att det finns problem.
Etik, människovärde och det bästa för patienten är viktigt, men det ska användas i verkligheten och inte som fernissa.
Patienten utanför läroboken
Det finns flera patientgrupper som inte täcks in av våra vanliga läroböcker, men som vården ändå måste kunna bemöta/vägleda/behandla/hantera. Gravt självdestruktiva patienter tillhör definitivt den kategorin. Vår vanligaste åtgärd inom vården är att remittera patienten vidare till någon annan som får sitta med ansvaret, och som i sin tur också kommer att remittera vidare…
Med dessa sidor försöker jag presentera förhållningssätt som har fungerat för vår organissation och våra patienter i hopp om att fler medarbetare över landet vågar hålla kvar och behandla även de svåraste patienterna. Det är nämligen de patienterna som bäst behöver kontinuiteten.
Det var mina syften – kort och koncist
Det är skillnad på konståkning och ishockey. Båda är sporter, båda utförs på is och med skridskor på fötterna, så det finns likheter, men när vi tittar på det inser vi snabbt att det inte är samma sak.
Varför inleder jag ett inlägg om patientsäkerhet med detta?
Konståkning är en idrott där utövaren har kontroll på nästan alla faktorer som styr resultatet. Det kan vara ett komplicerat program som ska utföras men resultatet styrs nästan enbart av åkarens skicklighet och träning.
Ishockey är en kaotisk sport. Från första nedsläpp ser två matcher helt olika ut. En spelare kommer aldrig från start att veta säkert var på planen den kommer att befinna sig vid en viss tidpunkt in i matchen. Utgången styrs naturligtvis till viss mån av skicklighet och träning men också av faktorer som är betydligt svårare att sätta fingret på, kamratanda, vinnarinstinkt, kämpaglöd, och inte minst motståndarlagets agerande…
Om vi ska jämföra vård med dessa sporter så liknar vården väldigt sällan konståkning. Vissa planerade operativa ingrepp är förutsägbara och vården har kontroll över nästan alla faktorer som styr utgången. Akutsjukvård och psykiatri tillhör de specialiteter som aldrig liknar konståkning. Det går inte att förutse exakt vad som kommer att hända för det finns för många okontrollerbara faktorer som styr.
Om vi nu tänker att vi ska förbättra våra idrottresultat i sporterna ovan så är frågan hur vi gör detta bäst. Det går att analysera konståkning in i minsta detalj och se exakt varför en piruett inte blev så lyckad som det var tänkt, och därefter förändra något i upplägget så att resultatet blir bättre nästa gång.
I hockey går det att analysera i stort, men knappast i detaljerna. Om högerbacken följer med upp i anfallet och är kvar i anfallszon när kontringen kommer så är det bra om vänsterbacken är beredd och täcker upp. Om vänsterbacken står kvar på sin plats och funderar över hur den ska formulera en avvikelse över högerbackens agerande så blir resultatet sämre. Dels ökar risken för baklängesmål och dels sprids en dålig anda i laget som kanske i sig leder till sämre resultat.
Högerbackens anfallslusta är kanske också någonting laget strävar eftersom detta i vissa situationer genererar mål, och då blir det ännu märkligare med vänsterbackens agerande.
Om vi nu får insikten att psykiatri och akutverksamhet mer liknar ishockey än konståkning, hur bör man då tänka kring patientsäkerhet?
Teambygget
Ett team med kunniga medarbetare, som alla vet sin huvudsakliga arbetsuppgift men som samtidigt kan vara beredda att gripa in och hjälpa till där det behövs, är patientsäkerhetsarbete.
Ledarskap
När alla medarbetare vet om hur det övergripande målet är formulerat och anstränger sig för att nå dit (även om enstaka detaljer på vägen fallerar) så är det patientsäkerhetsarbete.
Kontinuitet
När personal arbetar sig samman lär de känna varandras styrkor och svagheter och hur dessa bäst utnyttjas eller undviks. Man lär sig också lita på varandra. Kontinuitet i personalgruppen är patientsäkerhetsarbete
Utbildning
En kontinuerlig vidareutbildning för att vidmakthålla en hög kunskapsnivå och minska eventuella kunskapsluckor är patientsäkerhetsarbete
Kreativitet
Att ge mandat och stimulera den enskilde medarbetarens kreativitet att lösa unika situationer, så nära patienten som möjligt, är patientsäkerhetsarbete
Laganda
Att skapa en arbetsmiljö där medarbetare trivs och känner ett ansvar för att utföra sitt arbete på bästa sätt är patientsäkerhetsarbete
Rapportera positiva avvikelser (”påvikelser”?)
Istället för att rapportera negativa händelser så rapporteras incidenter som varit särskilt knepiga men som löst sig på olika sätt. Detta för att förstärka teamkänslan och framtida kreativitet. Detta är patientsäkerhetsarbete
Mer planering och färre akuta åtgärder
Planerade insatser liknar mer konståkning och ger vården bättre kontroll över vad som händer. Akuta besök/bedömningar/insatser är alltid kaotiska och svårare att styra. Med lite ansträngning är det möjligt att styra över mycket verksamhet från det akuta till det planerade. Detta är patientsäkerhetsarbete.
Problemet med att se patientsäkerhetsarbete på detta sätt är att det inte ser ut som patientsäkerhetsarbete. Det saknas en illusion av man faktiskt gör något, producerar en rapport eller någon form av statistik. Den politiskt korrekte mellanchefen kan bli orolig av detta.
Det som däremot INTE fungerar som patientsäkerhetsarbete, inom kaotiska vårdarbetsplatser, är analyser av enstaka, unika händelser. Det är lika dumt som att ta Time-out i en hockeymatch för att analysera om en enstaka passning har gått fel. Man lär sig ingenting av detta, man skapar bara en illusion av säkerhetsarbete (vilket för visso gör den politiskt korrekte mellanchefen lite lugnare till mods). Det man kan analysera är upprepade fel/upprepade felpassningar. Det är då man kan upptäcka systemfel.
För den som önskar förståelse för patientsäkerhetsarbete rekommenderar jag varmt att man börjar titta på en hockeymatch och en konståkningstävling och sedan funderar noga. Finns det något som skiljer dessa sporter?
Jag har i tidigare inlägg argumenterat mot den gällande patientsäkerhetskulturen inom vården. Jag tror inte att avvikelserapportering, händelseanalyser och Lex Maria-anmälningar är rätt väg att gå. Framför allt tror jag inte att händelseanalyser med olycksfallsperspektiv är rätt av de enkla skälen att människor och flygplan inte är samma sak, vård och biltillverkning inte är samma sak.
Jag tror att det bästa sättet att öka patientsäkerhet är att förlita sig på välutbildad personal och deras inneboende önskan att göra ett bra och säkert arbete.
Avvikelser, Händelseanalyser och Lex Maria-anmälningar är framför allt ett politiskt korrekt förhållningssätt för att kunna visa upp en yta av säkerhetstänkande.
Nu har jag inte tagit dessa tankar helt ur luften. Det finns andra som har tänkt liknande tankar och som dessutom har lyckats bli professorer på kuppen. Jag bifogar ett par artiklar:
Nu är det ju inte alltid så att professorer har rätt (det har vi lärt oss av suicidologin) men det säger någonting iallafall
Det här är ett viktigt inlägg. Åtminstone för mig.
Det är mitt hittills starkaste argument för att kräva evidensbaserad vetenskap när det gäller suicidförebyggande arbete.
Suicidförebyggande arbete bygger idag på:
1. Godhet. Vår starka önskan att göra NÅGOT, vad som helst, för att förebygga tragiska dödsfall
2. Logik. Slutledningar som den vetenskapliga expertisen och professionen drar av den kunskapsbas man har
3. Engagemang. Den satsning av resurser som samhället gör för att undvika att medborgarna skadas
Det saknas vetenskap. Varför räcker det inte att vara god, logisk och engagerad?
Suicid är en tragisk och ovanlig dödsorsak. Att den är ovanlig gör den svår att studera. För att få någotsånär pålitliga siffror måste tusentals individer följas under flera år. Att göra denna typ av studie kostar stora summor, och det finns ingen garanti att en enskild studie ger oss några säkra resultat. Vi kanske måste göra många dyra studier för att få fram de bevis som krävs för att hitta någon åtgärd som kan minska antalen självmord.
En annan tragisk och ovanlig dödsorsak är plötslig spädbarnsdöd. Beroende på hur man räknar är det en ungefär lika vanlig dödsorsak som suicid (det är ju bara knappt en procent av befolkningen som kan drabbas av plötslig spädbarnsdöd, och i den populationen är det faktiskt en vanligare dödsorsak än suicid är, räknat mot hela befolkningen). Att plötslig spädbarnsdöd är så ovanligt gör det svårt att studera och svårt att hitta verksamma åtgärder. Under andra halvan av förra seklet beslöt sig samhället för att göra något åt detta
1. Man ville göra NÅGOT, vad som helst, för att förebygga tragiska dödsfall
2. Man hade iakttagit sjuka barn och vuxna, och noterat att dessa får en underlättnad andning om de vårdas liggande på mage. Man drog slutsatsen att spädbarn också skulle få lättare att andas om de sov liggandes på mage.
3. Man satsade resurser på att informera nyblivna föräldrar om att deras barn borde sova på mage.
Precis som vi gör vid dagens suicidförebyggande arbete så styrdes man av godhet, logik och engagemang, men man saknade vetenskap. Tyvärr hade man fel. Premisserna var fel, så de logiska slutsatserna blev fel. Engagemanget gjorde att de felaktiga råden fick större genomslagskraft. Under 1970-talet ökade antalet fall av plötslig spädbarnsdöd i Sverige från ca 30–40 barn per år till, i början av 1990-talet, ca 125 barn per år.
Vad man gjorde rätt, när det gällde plötslig spädbarnsdöd, var att man följde upp de råd man hade givit och noterade att dödligheten faktiskt ökade. Detta ledde till att råden kunde ändras i början av 90-talet, så att dödligheten åter sjönk. Man hade en hypotes, man konstaterad att den var fel, och man ändrade sina råd.
När det gäller suicidförebyggande arbete följer man inte upp. Man utgår från att de slutsatser man dragit är korrekta. Forskning hindras, inte bara för att det är kostsamt, utan också för att någon menar att det inte är etiskt. Man fortsätter med samma råd och satsar 900.000.000 kr per år, utan att suicidtalen sjunker.
Tyvärr, det räcker inte att vara god, logisk och engagerad (även om detta är väldigt positiva egenskaper).
Vi behöver vetenskapen!
Detta märkliga inlägg har jag känt ett behov av att kommentera sedan det publicerades i läkartidningen 2010. Inlägget är inte helt värdelöst. Det finns en del kloka iakttagelser, men det har smugit sig in så mycket tveksamheter att det inte går att ta på allvar.
Först av allt är det denna märkliga mening som jag inte kan förstå:
”När läkare diskuterar etik med anknytning till suicid är man inte intresserad av det verkligt stora etiska problemet, nämligen det faktum att det dör ca 1 500 människor i suicid varje år, därav 90 procent i en psykisk störning, eller att av dem med schizofreni eller bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”
Vänta nu!
Det här är ju inget etiskt problem över huvud taget. Det är ju faktauppgifter. Hur kan en faktauppgift vara ett etiskt problem? Det klart att läkare inte är intresserade av detta etiska problem för det är inget etiskt problem. Håll isär begreppen!
Sen är det ju ytterst tveksamt om det över huvud taget rör sig om faktauppgifter:
1. Ja, i Sverige begås ca 1500 suicid per år. Faktauppgift!
2. Nja, att 90% som suiciderar har en psykisk störning kan ju diskuteras. Den uppgiften kommer från efterkonstruktioner.
3. Nej. Uppgifterna om de som har bipolär sjukdom kommer från en studie i början av 80-talet, när diagnostiserandet av bipolär sjukdom och suicidfrekvensen såg helt annorlunda ut. 30 år senare är de uppgifterna förlegade.
En etisk frågeställning är om det är korrekt att komma med tveksamt underbyggda uppgifter för att göra en poäng?
En verkligt etisk frågeställning skulle vara om någon visste hur man ska förhindra självmord, men att detta kostade pengar. Hur många kronor skulle då ett räddat liv vara värt?
Nu vet ju ingen hur man gör för att förhindra självmord. Detta kanske tydligast illustreras med det faktum att staten har skjutit till 900.000.000 kronor årligen till psykiatrin, med målet att minska antalet självmord i vården med 30%, utan att självmorden har minskat över huvud taget.
Nu blir den etiska frågeställningen istället: Hur mycket pengar ska samhället satsa i onödan för att IVO och den vetenskapliga expertisen låtsas bedriva suicidprevention utan att veta hur man gör?
Sedan kommer nästa märkliga mening:
”Trots att jag arbetat med suicidprevention i mer än 40 år är det först de två senaste åren som jag fattat vilket starkt grepp suicidtabut har över oss.”
Inte för att låta dryg men; om det har tagit 38 år att förstå ett samband och detta sedan helt plötsligt blivit klart, hur vet vi att detta är något som är bestående? Kommer det en ny ingivelse om ytterligare 38 år som säger – ”För 38 år sedan trodde jag att det var suicidtabut som var det stora problemet, men nu har jag kommit på vad det egentliga problemet är…”
Jag är inte direkt övertygad; och hur är det med etiken här? Ska samhället fortsätta mata in pengar i väntan på nästa ingivelse?
…och en avslutande slutsats:
”Slutsats. Suicidproblemen är stora och komplicerade. …”
Lägg märke hur nästan alla som uttalar sig om suicidprevention påtalar vilken komplex problematik det är. Vanliga människor kan inte förstå det, det är för komplicerat.
Är det etiskt att skylla på komplexitet när man inte kan producera ett svar på denna i grunden ytterst tragiska problematik?
Och en sista etisk frågeställning borde vara: Är det rätt att hävda etiska skäl som grund när man bara pratar i egen sak?
Håll isär begreppen!
Jag har i flera inlägg muttrat över systemet men hyrläkare inom psykiatrin. Hyrläkare står inte för kontinuitet, de kostar en massa pengar och tillfälliga hyrläkare genererar lika mycket arbete som de producerar (arbetet förskjuts bara lite grand till framtiden).
Systemet med hyrläkare är ett problem för vården men är det den enskilde hyrläkarens fel att systemet finns? Knappast!
Att arbeta som hyrläkare innebär ett antal fördelar:
1. Betydligt högre lön, dubbelt eller mer jämfört med en fastanställd läkare
2. Betydligt mindre ansvar. Patienter med komplex problematik brukar följas av fastanställda läkare. Detta är rätt för det är framför allt de som behöver kontinuiteten, men det är också den patientgrupp där man kan förvänta sig mest misstag (vilket genererar mest händelseanalyser och mest tidningsrubriker)
3. Betydligt mindre möten och administration. Hyrläkaren arbetar ofta med läkararbete som vi är utbildade till, d.v.s. att träffa patienter.
4. Immunitet mot omstruktureringar. Det ingår visserligen i hyrläkarjobbet att man ofta byter arbetsplats, men man behöver aldrig uppleva att man kämpar på några år för att bygga upp en fungerande enhet för att denna sedan ska flyttas eller läggas ner efter ett politiskt impulsbeslut (Detta är ingen personlig reflektion. Jag har aldrig upplevt detta. Enhet 24 lades inte ner p.g.a. politiskt impulsbeslut, se inlägg 2013-07-27)
Om vi nu tar vilken arbetstagare som helst i världen och kommer med erbjudandet att få: dubbla lönen med mindre ansvar och roligare arbete; Vem skulle vara dum nog att tacka nej?
De som väljer att inte arbeta som hyrläkare gör detta för att de har en familjesituation som kräver det, de har ett inneboende intresse för vårdorganisation, de trivs inte med att byta arbetsplatser, upplever någon form av tillfredsställelse på sin arbetsplats eller de känner sig så utarbetade att de inte orkar ta tag i och förändra sin arbetssituation.
Vill man åtgärda problemet med hyrläkare kan man inte hålla på att lägga skulden på de individer som är kloka nog att välja den arbetsformen. Man måste inrikta sig på de faktorer som påverkar valet.
1. Vi kan inte påverka hyrläkarlöner men man måste inte ha en landstingspolicy att ha lägsta möjliga löner för fastanställda.
2. I händelseanalyser och massmedia behöver man inte förfärat uppmärksamma var gång en vårdkontakt har slutat olyckligt. Man bör, även vid olycklig utgång, framhäva det positiva om det fanns en kontinuitet i vårdarbetet och vårdpersonal som vågade arbeta med svårt sjuka patienter.
3. Vi kommer inte helt undan administration och läkare bör vara med och fatta strategiska beslut om vården, men det finns mycket onödig administration, påhittat av någon mellanchef, som tar tid från patientarbetet. Denna kan minska.
4. Omstruktureringar behövs emellanåt, både av vårdtekniska skäl och tyvärr av ekonomiska skäl. Vi kommer inte undan detta men det behöver inte röra sig om impulsbeslut. Ledning kan besluta om vilket mål man önskar och vilken ekonomi som finns och låta vården avgöra hur, och i vilken takt, omstruktureringen bör gå till.
Från politiskt håll kan man välja om man vill ha ett hyrläkarsystem, med sämre vård som följd, eller om man vill ha ett system med fastanställda läkare.
Då måste man också åtgärda grundproblemen, inte sitta och gnälla.
Från och med 2014-05-05 har jag en ny arbetsuppgift. Jag ska vara avdelningsläkare på den allmänpsykiatriska avdelningen, med 16 vårdplatser.
Arbetsuppgiften är inte helt ny. Jag har det senaste ett och ett halvt året besökt avdelningen en dag i veckan för att gå igenom de patienter som tidigare togs om hand av avdelning 24, ätstörningar och själdestruktiva, och också för att underlätta kommunikationen mellan avdelning och öppenvård. Resten av avdelningen har skötts av hyrläkare (en stabil, regelbunden och yrkesskicklig hyrläkare) men ändå en hyrläkare. En nackdel med hyrläkare, oavsett hur kliniskt duktiga och engagerade de är, är att de alltid står utanför kliniken. De arbetar med sin uppgift, inte alltid i samklang med övriga kliniken. Detta är inte enbart hyrläkare som gör så, det finns fastanställda som jobbar i sin egen vrå, men det ingår i upplägget för hyrläkare att de inte är en del av kliniken.
Vad vill jag göra med avdelningen de närmaste åren?
Rond två dagar per vecka
Rent praktiskt kommer jag att vara läkare på avdelningen två dagar per vecka (tisdagar och fredagar). Detta innebär att det inte kommer att vara ronder eller läkarsamtal övriga dagar. Arbetsuppgifter som inte måste utföras av läkare kommer inte att utföras av läkare.
En psykiatrisk insats tar vanligen flera veckor, eller ibland månader, innan den går att utvärdera. Dagliga läkarsamtal blir bara förvirrande.
Att minska rondtiden borde frigöra minst en halv tjänst som kan läggas på patienttid istället. (I genomsnitt deltar sju medarbetare på ronder som tar ca en timmes tid. Om tre ronder i veckan försvinner så innebär detta ca 20 timmars arbetstid som läggs på direkt patientarbete)
Fastställda vårdtider
Tidigt i vårdförloppet skall hela behandlingsupplägget fastslås. Läkemedel, uppföljning efter avdelningstiden och utskrivningsdatum. Som patient ska man inte behöva oroa sig för att bli utskriven i förtid. Man ska heller inte vårdas med allt för långa vårdtider då detta leder till hospitalisering. Man ska också ha en god möjlighet att förbereda sig inför den dagen då man ska gå hem.
Fokus på utskrivningen
Jag vill ha en generell inställning hos all personal att det viktiga är inte vad som händer på avdelningen. Det viktiga är vad som händer efter avdelningstiden. Det viktigaste arbetet är att se till att uppföljning, efterbehandling och eventuella kommunala insatser fungerar.
Det anses av tradition vara ett misslyckande att en patient blir återinlagd efter att nyligen ha blivit utskriven. Detta är inget misslyckande, det är så psykiatrisk sjukdom ter sig!
Fokus på psykiatri
På avdelningen ska vi ägna oss åt att diagnostisera och behandla psykisk sjukdom, samt planera för eftervård av densamma.
Tydliga behandlingsuppdrag
Personal och patienter skall tidigt i vårdförloppet veta vilket problem eller vilken diagnos som ska behandlas. Man ska veta hur behandlingen ska gå till och vad det ska leda till. Man ska också veta under vilken tid behandlingen är tänkt att pågå.
Vi ska undvika dagliga bedömningar och plötsliga kast i behandlingsstrategier. Diagnostisera – behandla – avvakta – utvärdera!
Vid hemgång ska patienter ha med sig ett utskrivningsmeddelande där det tydligt framgår vad som har behandlats, hur det har behandlats och vilken uppföljning som är planerad.
Del av vårdkedjan
Avdelningen ska ses som en naturlig del av vårdkedjan, och helst som en tillfällig parentes i vården. Den fasta vårdkontakten i öppenvården (och om det finns en fast läkare i öppenvård) ska kontaktas tidigt i förloppet och vara delaktig i behandlingsupplägg och planering. Vården skall i mesta möjliga mån styras från öppenvården. Avdelningen arbetar på uppdrag av öppenvården, och i nära samarbete med kommunerna, som också räknas som en del av vårdkedjan.
Detta kräver ödmjukhet av personalen på avdelningen…
Bort med suicidperspektivet
Slutenvård har ingen suicidminskande effekt, tvärtom. Det är aldrig ett argument att vara på vårdavdelning av den enda orsaken att det finns risk för självmord.
Däremot kan det vara ett argument att vara på avdelning om man har en behandlingsbar psykiatrisk diagnos, och denna medför en självmordsrisk.
Suicidalitet i sig är ingen behandlingsbar psykiatrisk diagnos
Öppen avdelning
Vård bör bedrivas frivilligt. Allmänpsykiatriska avdelningen är idag en låst avdelning. Som patient får man inte lämna avdelningen (för en promenad, en nypa luft, att gå till kiosken…) om detta inte godkänts av läkare. Det finns ingen vetenskapligt belagd fördel med att ha en låst avdelning. Vården blir inte bättre, självmorden blir inte färre. Ibland kan det finnas juridiska argument att ha en låst avdelning, vissa patienter vårdas i perioder på tvång, men varför ha en låst avdelning annars?
Min inställning är att tvångsvård och låsta avdelningar föder ansvarslöshet och självdestruktivitet. På sikt ska avdelningen vara öppen.
Minska bruket av v.b.-mediciner
Tillfällig ångest och tillfälliga sömnproblem måste inte behandlas med vid-behovs-mediciner. Vid-behovs-mediciner tenderar att ersätta vanlig omvårdnad vilket jag ser som en nackdel.
Fler direktinläggningar och planerade inläggningar
Majoriteten av patienterna som är inneliggande på avdelningen är kända patienter som redan följs av allmänpsykiatrin. Vid försämring i grundsjukdomen bör det ske en planerad inläggning där vårduppdraget redan är bestämt. Dramatiken att komma kvällstid till en akutmottagning har ingen läkande effekt. Om patienten har kommit överrens med sin läkare i öppenvård om en planerad inläggning med ett fastställt uppdrag och fastställt utskrivningsdatum så blir vårdtiden kortare.
För att kunna ha planerade inläggningar så behövs det lediga platser på avdelningen. Detta får man med fastställda vårdtider.
Detta kommer att innebära en rejäl arbetsinsats den närmaste tiden. Till viss del måste jag dra ner på arbetet i öppenvården under en period. Det kommer också att innebära en stor omställning för avdelningspersonalen, och även för patienterna. Jag räknar dock med att vinsterna på sikt kommer att vara värt besväret.
Detta inlägg är inte färdigtänkt. Det är öppet för diskussion…
En patientgrupp som har intresserat mig under min tid som specialist är de patienter som alltid återkommer till psykiatrin för att erhålla insatser (läkemedel eller annat). De har psykiatriska symtom (nedstämdhet, ångest, sömnstörning, nedsatt funktion…) och ofta ett flertal olika diagnoser vid journalgenomläsning. De har erhållit ett flertal psykiatriska insatser genom åren men, även om måendet går upp och ner över tid, så leder aldrig insatserna till någon permanent bot eller stabilitet.
Låt mig således beskriva kriterierna för en ny potentiell diagnos:
Sjuk Av Psykiatri – Utan Närmare Specifikation (SAPUNS)
(Detta är alltså ingen sjukdom utan mer ett tillstånd. Genesen är en olycklig kombination av hjälpsökande patient och hjälpgivande vårdinrättning. Det handlar inte bara om en vårdskada, utan om en genomgripande, sjukliggörande, förändring i patientens syn på sig själv, där psykiatrin är den största bidragande orsaken till förändringen)
A. Patienten har en längre tid bakom sig inom psykiatrin (tre av följande):
– Patienten har pågående insatser från psykiatrin och har haft sådana under åtminstone 5 år (3 år om patienten är yngre än 20 år).
– Patienten har haft kontakt med minst fyra olika terapeuter eller stödpersoner
– Patienten har träffat minst tio olika läkare
– Patienten har provat minst femton olika psykofarmaka
B. Diagnostiken varierar (tre av följande):
– Patienten har aldrig fått någon diagnos som fullt ut förklarar mående och funktion under sjukdomstiden
– Patienten har bytt diagnos vid minst tre olika tillfällen under sjukdomstiden
– Patienten har haft minst fem olika psykiatriska diagnoser under sjukdomstiden
– Patientens besvärsbild förändras över tid på ett sätt som inte kan förklaras av sedvanligt sjukdomsförlopp, substansmissbruk eller naturligt åldrande
C. Patienten har inte förbättrats av de psykiatriska insatserna (en av följande):
– Vid journalgenomgång noteras att patienten ofta beskrivs förbättrad vid nyinsatta insatser (läkemedel, inneliggande vård eller terapier) men symtomen återkommer vid minskade insatser eller efter en längre tid utan nya insatser.
– Patienten får försämrad funktion över tid (mer sjukskrivning, mer inneliggande vård, mer destruktiva beteenden) vilket inte kan förklaras av sedvanligt sjukdomsförlopp, substansmissbruk eller naturligt åldrande
D. Patienten har en identitet av att vara psykiskt sjuk och i behov av specialistpsykiatriska insatser (tre av följande)
– Patienten söker sig till psykiatrin för hjälp vid tillstånd som inte ligger under psykiatrins uppdrag (ekonomiska problem, problem i relationer, fysiska sjukdomar…)
– Patientens lösningsförslag på livets motgångar är ofta nya psykiatriska insatser (läkemedel, terapier, inneliggande vård)
– Patienten beskriver sina symtom med invand psykiatrisk terminologi
– Patienten blir påtagligt och inadekvat oroad av att en psykiatrisk insats avbryts om den inte ersätts med en ny
– Patienten framför allvarliga psykiatriska symtom (suicidtankar, hallucinationer…) med alldaglig röst
– Patienten hänvisar ofta till en behandlingsperiod då patienten mådde bättre som argument att pröva nya insatser
– Patienten använder någon form av argumentet ”Det borde du veta, det är du som är läkare” om den ifrågasätts
E. Uteslutningskriterier (en av följande utesluter diagnosen):
– Patientens besvärsbild kan inte enbart förklaras av neuropsykiatrisk diagnos eller personlighetsstörningsdiagnos
– Patientens besvärsbild kan inte förklaras enbart av undermålig psykiatrisk organisation eller inkompetens hos diagnostikern
Behöver jag nämna behandlingen av detta tillstånd?
– Minska på de psykiatriska insatserna
dralbinsson 