När man söker till läkarlinjen och studerar till läkare så är motivationen oftast en blandning av en önskan att hjälpa andra människor och en vetenskaplig nyfikenhet. Man tror att framtiden innebär att man ska träffa patienter och ”bota, lindra, trösta” (termer från den gamla grekiska läkareden) samt att hela tiden lära sig mer och bli en skickligare kliniker.
Inom all form av vård finns det ett centralt begrepp som kallas Väntelista. I dagens vård finns alla väntelistor på mer eller mindre fungerande datasystem. För de flesta vårdarbetare är väntelistan ett diffust begrepp. Det som är intressant är patienterna man träffar och som man känner. Patienter i en kö behöver man inte tänka på.
Ofta är det läkarsekreterare som administrerar väntelistan, det är läkarsekreterare som kallar patienter och som då prioriterar efter vilken patient som har väntat längst och vilken behandlare/läkare som råkar ha en ledig tid.
I väntelistan finns också ett inbyggt prioriteringssystem. Sekreteraren har ju ingen vårdutbildning och kan inte prioritera. Det är alltså behandlaren/läkaren som skall bestämma vilken prioritering patienten skall ha för att komma till nästa besök, och till vilken typ av vårdinsats.
Problemet här är att behandlare och läkare prioriterar mer efter sin egen oro än efter patientens diagnos och problembild. Detta innebär att väntelistan alltid styrs av subjektivt tyckande.
För att få en medicinsk prioritering försöker vissa kliniker arbeta aktivt med väntelistan. Behandlare/läkare träffas gemensamt och försöker prioritera efter patientens behov.
Problemet här är att det är just dessa yrkeskategorier som kan träffa patienter från väntelistan och när arbetstiden läggs på att diskutera väntelistan så blir det inte tid att träffa patienter.
Det gäller alltså att försöka hitta en balans mellan att ha en aktiv, medicinskt prioriterad, väntelista och att inte slösa för mycket behandlarkraft på detta.
Inom allmänpsykiatrin i Växjö har väntelistan under flera år varit en fullständigt kaotisk lista där ingen medicinskt utbildad har haft någon kontroll.
Min lösning på problemet är att jag själv har suttit med en sekreterare, en vecka per halvår, och tittat igenom alla patienter på hela listan (väntelistan för läkartider) för att se om prioriteringen är rätt (rätt vårdnivå, tydlig diagnos, tydlig plan, namngiven fast vårdkontakt, rätt besöksfrekvens…). Efter tre sådana veckor (den sista tog slut igår) är det nu ordning på listan. Denna typ av arbetsuppgift insåg jag inte att jag skulle ägna mig åt när jag sökte till läkarlinjen.
– Alla patienter inom allmänpsykiatrin i Växjö har nu antingen en fast läkare eller en tydlig vårdplan i sin journal.
– Alla patienter (utom ett fåtal som aktivt tackat nej) har en fast vårdkontakt att vända sig till om frågor skulle uppstå.
– Från och med idag finns det ingen hyrläkare på allmänpsykiatrin i Växjö. Alla patienter träffar antingen en fastanställd läkare eller en utbildningsläkare som handleds av en fastanställd läkare.
– Nästan alla patienter (98-99%) som följs av läkare inom vuxenpsykiatrin har en specialistpsykiatrisk diagnos, eller är under utredning med sådan frågeställning.
Jag har gjort några iakttagelser då jag nu arbetat så intensivt med en väntelista:
– En väntelista i oordning skapar massor av extraarbete.
– Hyrläkare kallar patienter till återbesök med korta intervall p.g.a. av egen oro och att man inte litar på vårdsystemet. En hyrläkare genererar vanligtvis lika mycket arbete som den producerar.
– En patient med fast vårdkontakt och stabil psykiatrisk sjukdom behöver inte träffa läkare mer än en gång per år.
– AT-läkare (under handledning) gör bättre vårdplaner, initierar färre dramatiska läkemedelsförändringar och skapar färre klagomål än hyrläkare (generellt).
– Massor med patienter, med svår psykiatrisk diagnos, lever fullt fungerande, stabila, liv till hög ålder tack vare de psykiatriska insatserna.
– Litium är en fantastisk medicin!
Detta innebär inte att allt är gott och väl, men det är en mycket bra bit på väg.
Andra medarbetare arbetar med väntelistan för utredning, och är en god bit på väg där.
Väntelistorna för behandlarkontakt finns det ingen bra kontroll på i nuläget, men väntetiden till behandling överstiger inte fyra månader, vilket får anses vara ok.
Så var det dags igen. I gårdagens Smålandsposten kan vi läsa följande rubrik:
SJÄLVMORDSBENÄGEN KVINNA BORDE HA LAGTS IN – VUXENPSYKIATRIN KRITISERAS
Det är naturligtvis tragiskt att en människa mår så dåligt att den ens överväger självmord. Det här inlägget handlar dock inte om den tragiken. Det handlar inte heller om smålandspostens rapportering, som jag inte upplever som särskilt sensationslysten i detta fall. Det handlar om händelseanalyser och IVO.
Jag har själv ingen inblandning i fallet, men jag hade kunnat ha. Historien är inte på något sätt ovanlig. En patient har slutat ta sina läkemedel och försämrats i sitt mående. Patienten och läkaren kommer överrens om att återinsätta läkemedlet och patienten sjukskrivs. Inga konstigheter.
I just detta fallet försöker dock patienten ta sitt liv ett par veckor efter besöket, någonting som var helt omöjligt att förutse, vid besöket på akuten.
Det är nu cirkusen börjar:
– Patienten ”borde ha lagts in” menar händelseanalysen, men inneliggande vård är ju en utlösande faktor för suicid enligt IVO, så det var väl inget bra alternativ.
– Tolken och patienten talade inte samma dialekt vilket ledde till att det inte ”gick att få ett tydligt grepp om patientens status och tankevärld” enligt händelseanalysen. Språksvårigheter kan faktiskt vara ett problem i verkligheten. I detta fall är det dock en efterkonstruktion. Om läkaren i stunden hade upplevt att den inte fick grepp om patientens problembild så hade en ny tolk begärts. Så var inte fallet.
Vi har alltså en ny händelseanalys som (som vanligt) bygger på efterkonstruktioner. IVO är inte nöjda med de efterkonstruktioner som har gjorts, man vill ha fler efterkonstruktioner!
Låt oss sammanfatta historien:
De som gör händelseanalysen, som inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord, har beskrivit händelseförlopp och kommit med åtgärdsförslag. Dessa har granskats an en Chefsläkare, som inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord, och som har godkänt händelseanalysen. IVO, som inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord kräver mer åtgärder vilket leder till att de som från början gjorde händelseanalysen, och som fortfarande inte har en aning om hur man förhindrar framtida självmord, skall inkomma med förslag på nya åtgärder, som kan godkännas av IVO, som inte heller då kommer att ha en aning om hur man förhindrar framtida självmord…
Jag gissar att det leder till en ny rutin
(Läs gärna ”Mer händelseanalyser” 2014-03-01)
Då är vi framme vid tredje steget av att försöka utröna varför vår patient mår dåligt. Nu börjar det bli dags att remittera till specialistpsykiatrin (eller möjligen neuropsykiatrin, om man befinner sig i Kronoberg). Den första urskiljningen av dåligt mående sker vanligtvis med fördel inom primärvården.
Alkohol och drogvanor
Omkring en miljon svenskar dricker mer alkohol än de borde göra. Nästan lika många har någon gång provat illegala droger.
Jag är ingen generell alkoholmotståndare. Jag kan se fördelarna, för en blyg och socialt försiktig befolkning, att få släppa lite på hämningarna. Tyvärr är det tveklöst så att alkohol är en av de största orsakerna till att vi mår psykiskt dåligt, och att psykiatriska insatser inte fungerar.
Den som dricker alkohol, eller använder andra droger, är sällan särskilt öppen med det. Många verkar resonera som så att ”om man berättar för läkaren att man dricker, så kommer denne bara att försöka få en att sluta” (och då har man helt rätt – det är precis det som händer). Man vet vanligtvis om att det är alkoholen som är problemet, men man hoppas på en insats eller ett läkemedel som kan ta bort de negativa effekterna av drogandet, så man kan fortsätta och behålla de positiva effekterna av drogandet. Något sådant läkemedel finns inte. Den som mår dåligt av drogande måste välja om den ska sluta droga eller fortsätta må dåligt.
Att ställa båda diagnoserna ”Blandat ångest och depressionstillstånd” och ”Alkoholberoende” är helt onödigt. När man får diagnosen ”Alkoholberoende” så ingår det att man mår dåligt (eller beter sig illa) i diagnosen.
Behandling
Behandlingen är inte det svåra här. Det svåra är att få fram informationen att patienten drogar. Den myndighet som har huvudansvar för missbruksbehandling är kommunen. Psykiatrin har ansvaret för abstinensbehandling, vilket är den akuta avgiftningen.
Störningar
Neuropsykiatriska störningar (däribland psykisk utvecklingsstörning/förståndshandikapp) och personlighetsstörningar för med sig risken att hamna i olika former av psykisk ohälsa. Återkommande kriser, förmåga att hamna i situationer som man inte kan anpassa sig till, eller ta sig ut situationer, som man redan har hamnat i, ökad risk för depressioner, ökad risk för missbruk.
När behandlingar inte fungerar eller inte ger bestående funktionsförbättring kan det vara dags att börja fundera över om patienten lider av någon typ av störning.
Behandling
Läkemedel kan ha effekt vid störningar. Centralstimulantia vid ADHD bör naturligvis prövas. Antidepressiva vid personlighetsstörning inom kluster C och neuroleptikum vid personlighetsstörningar inom kluster A, är också adekvata insatser. Stämningsstabiliserande läkemedel vid personlighetsstörningar inom kluster B kan prövas.
Huvudbehandlingen av störningar är dock (som jag tagit upp tidigare):
1. Alkohol och drogfrihet
2. Kunskap om egna begränsningar och kvaliteter
3. Meningsfull sysselsättning
4. Struktur, strategier, miljöanpassning och hjälpmedel
Terapiresistent affektiv sjukdom
Detta upplever jag är ovanligt, men naturligtvis viktigt att leta efter. Affektiva sjukdomar (Depressioner och bipolär sjukdom) kan ta sig flera olika uttryck och kan också vara svårbehandlade. Den affektiva sjukdomen kan i stunden se ut som en störning. Den kan också ha lett till en överkonsumtion av alkohol eller droger vilket gör det mycket svårt att differentiera mellan tillstånden.
Behandling
Återigen är behandlingen inte det svåra. Det som tycks fördröja korrekt behandling är ofta läkarens försiktighet. Man duttar lite med olika antidepressiva läkemedel, som patienten redan prövat. Petar kanske in lite vid-behovs läkemedel för att minska de mest plågsamma symtomen.
Får man misstanken om att patienten lider av en terapiresistent affektiv sjukdom ser jag ingen mening med att tveka:
1. Alkohol och drogfrihet (tråkigt, jag vet, men droger och depression är en dålig kombination)
2. ECT, Litium, Anafranildropp…
Avvikande läkemedelstålighet
Ett fåtal människor har genetiska egenskaper som gör att de tar upp eller eliminerar sina läkemedel på annat sätt än den genomsnittliga befolkningen. Det kan alltså krävas en bråkdel av läkemedlet eller en betydligt högre dos än rekommenderat för att den tänkta effekten skall uppnås.
Om diagnosmisstanken är stark, men läkemedlet inte fungerar, kan det vara läge att ta ett koncentrationsprov för att se om mängden läkemedel i blodet är på en adekvat nivå.
Därefter kan nytt blodprov tas för genetisk screening för att fastslå om patienten har avvikande läkemedelsupptag.
Behandling
Det finns ingen genterapi som behandlar bort dessa avvikelser. Åtgärden är att styra läkemedelsbehandling så att den blir individuellt anpassad efter patienten.
”Skamfyllt” trauma
Detta är viktigt, men samtidigt svårt!
Vissa patienter har råkat ut för något hemskt, eller befinner sig i en långdragen hemsk situation eller kanske själva är förrövare. Patienten upplever situationen som så skamfylld att den inte kan förmå sig att berätta för sin läkare eller terapeut, men mår samtidigt så dåligt att den inte kan fungera i livet. Kanske har patienten utsatts för övergrepp inom familjen, men vågar inte berätta, av missriktad lojalitet mot förövaren. Kanske upplever patienten själv att den är skyldig till det inträffade.
Som diagnostiker kan vi aldrig vara säkra på att vi har fått hela historien. Vi kan aldrig utgå från att patienten ljuger, men vi måste vara medvetna om att vissa ämnen gör för ont att prata om.
Man kan ha olika inställningar kring detta. Ibland kommer åsikten att man ska prata trauma med patienten och vara noggrann med att leta efter om det kan finnas något hemskt i patienthistorien som kan förklara det aktuella måendet.
Av bister erfarenhet anser jag att det är fel väg att gå. Risken är oerhört stor att patienten konstruerar ett trauma (en påhittad historia) för att få hjälp/bli sedd/bli uppmärksammad. Ibland konstruerar patienten ett trauma bara för att behandlaren skall bli nöjd. Behandlaren har frågat så mycket efter trauma och patienten vill vara snäll mot behandlaren (jag vet att detta låter märkligt, men det är inte alls ovanligt). Risken är att patienten sitter fast i en påhittad historia istället för att få adekvat hjälp. Låt oss kalla detta ”Sture-Bergwall-syndromet”
Patienten kan också konstruera ett trauma för att undvika att prata om det egentliga traumat, som är allt för plågsamt att ta upp
Behandling
Detta är naturligvis oerhört knepigt. Vi ska alltså behandla ett dåligt mående där vi inte vet orsaken, och här är risken enorm att vi felbehandlar.
Det finns ingen lösning på detta dilemma, men vi måste ändå ha ett förhållningssätt. Min grundinställning är följande:
1. Leta inte efter trauma. Fråga efter det med icke-värderande frågor, men fortsätt inte fråga vid nekande.
2. Följ patienten under en tid. Vid femte besöket kan förtroendet ha växt och patienten vågar berätta.
3. Följ patienten i en gruppbehandling. När andra patienter berättar kanske skammen minskar
4. Målstyrd behandling. Vi kanske inte alltid måste veta allt om patienten, men vi kanske ändå kan vara överrens om målen (som bör vara någon form av förbättrad funktion). Kanske kan den förbättrade funktionen göra att patienten vågar berätta om sitt trauma, eller hitta en lösning utan vårdens hjälp.
5. Avsluta patienten. Om differentialdiagnostiken inte går framåt och behandlingen inte hjälper, då skall vi inte behandla i blindo. Jag har sett alldeles för många fel- och överbehandlade patienter för att kunna etiskt försvara långdragna insatser som inte leder framåt.
I dagens smålandsposten kan vi läsa följande rubrik:
KLAGOMÅLEN PÅ LANDSTINGETS PSYKIATRICENTRUM FÖRDUBBLADE
Det handlar om antalet anmälningar från patienter till patientnämnden som har ökat från 50 stycken 2012 till 100 stycken 2013. Två exempel tas upp i tidningen och det handlar om bemötande (vilket är det vanligaste klagomålet på vården idag).
Verksamhetschefen på vuxenpsykiatrin har inte gått att nå för en kommentar och han hade förmodligen klokt, och politiskt korrekt, svarat att ”uppgifterna behöver analyseras” och att ”vi får utvärdera detta” och kanske ”skriva en rutin” eller ”förbättra vår medvetenhet”. Jag svarar innan jag vet mer än vad som står i dagens tidning:
Som jag ser det är det framför allt två grupper av människor som har kraften och engagemanget att ringa patientnämnden och klaga. (Många är säkert missnöjda ändå, men det krävs lite extra att lyfta luren och faktiskt framföra sitt klagomål)
1. Människor med höga och orimliga krav som anser att de har rätt att få sina önskemål uppfyllda, oavsett vilka dessa önskemål är.
2. Människor som blivit illa behandlade och som (trots psykisk sjukdom och dåligt mående) känner ett så stark människovärde att de vill markera att de blivit illa bemötta.
Om vi nu har en psykiatri som senaste året har svängt till att bli mer professionell, ge mer adekvata behandlingar, och faktiskt höja människors funktionsnivå så borde detta generera fler klagomål.
1. Den första gruppen ovan borde alltså bli mer missnöjd för att man nu erhåller behandling utifrån behov och inte utifrån önskemål. Därför anmäler dessa patienter sina klagomål.
2. Den andra gruppen ovan har fått så bra behandling att de känner ett så starkt egenvärde att de vill få påtala de brister som faktiskt finns inom psykiatrin. Därför anmäler dessa patienter sina klagomål.
Ökade klagomål i nuläget är alltså något positivt som tyder på att vi är på rätt väg. Vi prioriterar bättre och vi får människor att känna människovärde.
De kommande åren skall vi arbeta med bemötandet. Det är inte något nytt att psykiatrins vårdpersonal ibland slänger ur sig dumma, oförsiktiga och kränkande kommentarer om patienter, och detta är något vi ska komma till rätta med.
Alla människor har erfarenhet av att må dåligt. Alla har också erfarenhet av att ha kommit ur sitt dåliga mående. Därför har väldigt många åsikter om vad dåligt mående är och vad som kan bota dåligt mående. När det blir allt mer modernt att sätta likhetstecken mellan dåligt mående och specialistpsykiatri så har dessa människor också åsikter om specialistpsykiatri.
Att må dåligt tillhör livet, även om det inte är den positiva delen av livet – att lida av en specialistpsykiatrisk sjukdom innebär att man är sjuk. Många, men inte alla, psykiatriska sjukdomar innebär någon grad av dåligt mående.
En diagnos innebär inte nödvändigtvis att man lider av en sjukdom. Ett användningsområde av diagnostik innebär att etikettera orsaker till vårdsökande. t.ex. är graviditet en diagnos, även om det inte är en sjukdom.
För psykiatrikern är diagnosen av högsta vikt, när det gäller att särskilja olika typer av dåligt mående, för det är orsaken till det dåliga måendet som styr om behandling skall ges och i så fall vilken behandling.
Idag tittar jag närmare på 3-4 diagnoser där huvudsymtomen handlar om dåligt mående d.v.s. nedstämdhet, sömnproblem, matleda eller tröstätning, ältande, grubblande, kraftlöshet…
Kris/maladaptiv stressreaktion
Det stora kännetecknet för en kris är den utlösande faktorn. Någonting traumatisk, livsomvälvande har skett vilket förändrar ens livssituation till det sämre (åtminstone initialt). Kriser utlöses av någon form av psykologiskt trauma som: anhörigs död, förlora arbetet, uppbrott i förhållandet, information om att man själv eller någon närstående får en allvarlig diagnos, olika former av svek…
Efter en initial chockfas på några timmar eller ett par dagar följer en period ( den s.k. reaktionsfasen), som på alla sätt liknar en depression, med ovanstående symtom på dåligt mående. Reaktionsfasen kan vara upp till två månader och därefter kan det finnas ytterligare depressiva symtom under ett års tid. Oavsett grad av dåligt mående eller nedsatt funktion, rör detta sig fortfarande om en krisreaktion.
Enligt diagnosmanualen ICD 10 avser diagnosen ”Krisreaktion” endast den initiala fasen av krisen. Enligt DSM 4 avser diagnosen ”Maladaptiv stressreaktion” sex månader efter traumat.
Behandling
Det är viktigt att komma ihåg att krisen inte är en sjukdom. Det är en normal reaktion på ett psykologiskt trauma. Grundinställningen är att detta inte skall behandlas. Umgänge med sina närstående och att försöka upprätthålla dagliga rutiner är basen i att återvända till normalt fungerande liv.
Läkemedelsbehandling kan bli aktuellt vid allt för stor sömnstörning eller då ältandet har en helt förlamande karaktär. Psykoterapeutiska kontakter bör (liksom läkemedel) helst undvikas då dessa felaktigt signalerar att tillståndet har sjukdomskaraktär. Terapeutiska kontakter har sitt värde om det saknas anhöriga för den som drabbats av krisen.
Kriser leder till nyorientering, det vill säga att individen börjar se sig själv och sin omgivning ur ett annat perspektiv. På så sätt är slutresultatet av krisen inte något dåligt utan tvärtom karaktärsstärkande.
Anpassningsstörning
Kännetecknet för anpassningsstörningen är en påtagligt otillfredsställande livssituation. Symtomen är desamma som vid allmänt dåligt mående. I motsats till krisen rör det sig inte om en plötslig händelse eller ett plötsligt besked utan om en pågående livssituation. Vanliga orsaker till anpassningsstörning är hopplös arbetssituation, ofrivillig arbetslöshet, flyktingstatus, brister i relationer till närstående, ekonomiska svårigheter, utstötthet…
Anpassningsstörningen har ingen tidsaspekt. Den fortsätter tills en förändring sker.
Behandling
Jag vill inte heller se anpassningsstörningen som ett sjukdomstillstånd utan en naturlig reaktion på negativa livsbetingelser. Man bör ha än större försiktighet med läkemedel vid anpassningsstörning än vid kriser. (Läkemedel kan mildra symtomen, men kan också bidra till att patienten står ut med en situation som BORDE förändras) Terapeutiska kontakter kan ha ett värde om det finns ett tydligt uttalat mål att den terapeutiska kontakten ska leda till livsstilsförändringar.
Termen Anpassningsstörning anses ibland ha en dålig klang. Det antyder att det rör sig om en individ som inte kan anpassa sig till någonting. Så behöver inte alls vara fallet. Det kan vara omöjligt att anpassa sig till vissa livsförhållanden.
Dock finns det en inneboende tanke att individen måste agera; antingen måste man ta sig ur den situation man har hamnat i ELLER så kan man faktiskt börja se situationen ur ett annat perspektiv.
Jag brukar själv uttala: ”om man inte trivs i sin situation har man antingen fel situation eller fel inställning. För att trivas får man antingen byta situation eller byta inställning” (…och här kan alltså terapeuten göra nytta)
Depression
Depression får anses vara en äkta psykisk sjukdom. Det finns kriterier som ska vara uppfyllda för att diagnosen skall ställas. Ett problem här är att kriterierna är väldigt vitt tilltagna. Två veckors dåligt mående räcker för att man skall kunna erhålla en klinisk diagnos. Detta har lett till att depression är en sådan gigantisk folksjukdom. Ca 45% av alla kvinnor och 30% av alla män räknas någon gång i livet uppfylla kriterierna för en depressionsdiagnos. Det är alltså inte fel, enligt kriterierna, att ställa depressionsdiagnoser till höger och vänster. Däremot gör man det väldigt enkelt för sig som läkare (eller annan diagnosställare).
För några decennier sedan skiljde man på depression av yttre faktorer, exogen depression (det som jag här kallar anpassningsstörning) och depression av inre/biologiska faktorer, endogen depression. Tanken var då (på ytan liknande den jag framför här) att de exogena depressionerna skulle behandlas med terapi medan de endogena skulle behandlas med läkemedel. Man noterade dock senare att båda sorternas depression hade nytta av läkemedel och att det därför inte fanns någon orsak till uppdelning mellan endogena och exogena depressioner.
Man måste komma ihåg att dessa resonemang färgades starkt av en ideologisk konflikt mellan psykologiskt och medicinskt synsätt. Uppdelningen mellan endogena och exogena depressioner hade mindre att göra med patienten och mer att göra med att lugna en konflikt mellan två olika vårdkulturer. Ingen av ideologierna hade en tanke på nyttan av fysisk träning, sund kost, struktur, rutiner, kommunikationsförmåga, goda relationer, känsla av sammanhang, identitet, meningsfull sysselsättning, ansvarskänsla eller riskerna med en patientidentitet.
Behandling
Behandling av depression är enkelt! Det finns hur mycket som helst skrivet om ämnet. Läkemedel fungerar. Flera olika psykoterapier fungerar. ECT har en viktig plats för de djupare depressionerna (oavsett vad sensationslystna TV-dokumentärer försöker antyda). Vikten av rytmisk, fysisk aktivitet, sund kost, regelbundna rutiner finns dokumenterat.
PTSD
En orsak till dåligt mående är PTSD (Posttraumatic stress disorder). Denna idag överdiagnostiserade, dåligt vetenskapligt undersökta diagnos med tveksamma behandlingsresultat förtjänar ett eget inlägg.
VARFÖR ÄR DIFFERENTIALDIAGNOSTKEN VIKTIG?
Differentialdiagnostik är viktigt för att det ger rätt diagnos, som leder till rätt behandling och färre negativa bieffekter.
Det är inte alltid helt lätt att differentiera mellan ovanstående diagnoser. Dels får inte alltid läkaren rätt information och dels flyter tillstånden in i varandra. En människa kan drabbar av en kris medan den redan är pressad i en långvarig stressituation. Detta kan utlösa en depression som gör det svårare att ta sig ur stressituationen och ökar risken för nya kriser. Efter några år kan det vara knepigt att försöka lista ut vad som var vad i det dåliga måendet. Man bör vara försiktig med att ställa nya, avancerade diagnoser om man inte har träffat patienten vid åtminstone ett par tillfällen, och helst i öppenvård.
Jag förväntar mig inte att det alltid ska bli rätt (det blir inte alltid rätt när jag arbetar) men jag förväntar mig att man, som diagnostiker, åtminstone anstränger sig så att det oftare blir rätt.
Mina medarbetare har ibland en tendens att argumentera för utökad behandling utifrån hur dåligt deras patient mår. Någon åtgärd måste sättas in, för patienten mår ”jättedåligt”, har en ”fruktansvärd ångest” eller är ”oerhört ledsen”. I ett försök att förändra tankebanorna brukar jag provocerande svara:
-”Jag är inte intresserad av hur dåligt patienten mår…!” Jag kanske borde utöka svaret med fortsättningen ”… jag är intresserad av VARFÖR patienten mår dåligt!”
Som medmänniskor har det ett visst intresse att veta hur dåligt patienten mår. Som professionella är det vår skyldighet att fråga varför? för det är den frågan som leder oss vidare till -”Vad bör vi göra?”
Psykiatrin har länge styrts av HUR-frågan, vilket också drivs av allmänhet, massmedia och politiker. Ju sämre en patient mår desto mer insatser ska sättas in. Mår man dåligt så ska man få piller och terapier, mår man sämre ska man få mer piller och mer terapier. De som mår allra sämst anses vara de som skadar sig själva, de ska ha allra mest insatser, d.v.s. mest piller och terapier eller mest inneliggande vård och helst tvångsvård.
Den psykiatriska professionen tycks ha resignerat. Många låtsas ställa sig frågan: VARFÖR mår patienten dåligt? men agerar sedan med att ställa en symtomdiagnos (Blandat ångest och depressionstillstånd) och ge insatser beroende på HUR dåligt patienten mår. Mer insatser beroende på graden av dåligt mående.
Ska vi se något positivt med detta så tyder det ju på en hög grad av medmänsklighet inom psykiatrin. Vi vill hjälpa den som mår dåligt och vi vill hjälpa den som mår sämst ännu mer.
Det sättet att agera blir logiskt om vi jobbar på dagis och två lekande barn krockar och slår sig. Den som slog sig mest/blev mest ledsen får mest tröst.
Det blir däremot ologiskt om vi arbetar på en vårdcentral och patienten med lättare andningsbesvär får lite tröst medan patienten med mycket andningsbesvär får mycket tröst. Patienten söker inte primärt för att få tröst, den söker för att få veta VARFÖR det är svårt att andas och (om det rör sig om en sjukdom) få hjälp att andas lättare.
Psykiatrin är, liksom vårdcentarlen, en vårdinrättning. Vi ska fråga oss VARFÖR, mår patienten dåligt, och därefter föreslå åtgärder som vi, evidensmässigt eller efter beprövad erfarenhet, kan anta kommer att hjälpa patienten.
Intressant nog har vi stöd i lagen för detta tänkande: Behandling skall ges till den som har bäst nytta av behandling, inte till den som har mest symtom.
Det finns en utredningshets inom psykiatrin, åtminstone i Kronoberg, men jag tror även att samma läge råder över hela landet.
I Kronoberg har vi nyligen haft nyheter om en man som tar en överdos då han står i utredningskö. BUP har fått flera tidningsrubriker för att de inte sköter sina utredningsköer. Lokala politiker önskar åtgärder för att minska utredningsköerna.
Vad handlar detta om?
För 20 år sedan var de neuropsykiatriska diagnoserna (Autism, Asperger, ADHD, ADD, DAMP) närmast okända. Istället ställde vuxenpsykiatrin personlighetsstörningsdiagnoser för att beskriva avvikande beteenden. Problemet med personlighetsstörningsdiagnoserna var att de sällan ledde till någonting positivt för patienten. Mångåriga, verkningslösa psykoterapier eller ett allmänt suckande från vårdapparaten att patientgruppen inte betedde sig som vårdapparaten önskade.
Med de neuropsykiatriska diagnoserna fick psykiatrin ett verktyg att faktiskt göra nytta för dessa patientgrupper. Det finns läkemedel som faktiskt fungerar för ADHD och ADD, och det finns pedagogiska insatser och stödinsatser som gör livet enklare för de med autismspektrumdiagnoser. Sedan dess har en flodvåg av nydiagnostiserade, neuropsykiatriska patienter tillkommit.
Hur många procent av befolkningen som faktiskt bör diagnostiseras med dessa diagnoser har diskuterats, men de siffror jag oftast hör idag är att ca 5% av befolkningen lider av ADHD och ca 1% av befolkningen har en Autismspektrumdiagnos. Dessutom finns en överlappning. Ca hälften av de med autismspektrumdiagnos har även en ADHD-diagnos
Jag är själv troende på nyttan av neuropsykiatrisk diagnostik. Jag har sett en mängd patienter förbättras och få fullt fungerande liv efter att diagnos har ställts och rätt insatser har inletts. Jag tror dock inte att utredningshets är lösningen på alla problem.
Att ställa en neuropsykiatrisk diagnos är inte särskilt svårt eller tidskrävande i normalfallet.
1. Anamnes att patienten har livslånga svårigheter av neuropsykiatrisk karaktär
2. Anamnes från någon anhörig som sett patienten som liten (ofta en förälder) som kan bekräfta anamnesen
3. Konstaterande att patienten inte lider av förståndshandikapp. (I praktiken: avklarad grundskola)
4. Konstaterande att störningen orsakar funktionsnedsättning i relationer eller sysselsättning
5. Uteslutande av annan orsak som bättre förklarar patientens funktionsnedsättning
Det går att göra på ett eller två samtal, för den erfarne klinikern.
Som en illustration av träffsäkerheten kan nämnas att: Av de remisser som gått från vuxenpsykiatrin till NP-enheten i Kronoberg så fastslås neuropsykiatrisk diagnos i 98-99% av fallen. D.v.s. nästan alla patienter, där läkaren misstänker neuropsykiatrisk diagnos, får en neuropsykiatrisk diagnos efter utredning.
Då kommer naturligtvis frågan; varför ska patienten vänta två år på sin utredning och sedan utredas under ca 40 arbetstimmar, när det ändå är nästan säkert att den misstänkta diagnosen kommer att ställas?
Det finns inget bra svar på detta. Det är onödig väntan och onödigt lång utredning!
Man kan också ifrågasätta den arbetsterapeutiska delen i utredningen. De funktionsnedsättningar patienten har före läkemedelsbehandling, är sällan desamma som patienten har efter att behandlingen har nått rätt nivå. Den arbetsterapeutiska utredningen bör alltså inte ske i diagnostiskt syfte utan när diagnos är satt och läkemedelsbehandlingen är stabil (inte för att utredningen är onödig, men för att resurserna är begränsade och bör prioriteras där de gör bäst nytta)
Hur avgörande är det då att få diagnosen? Det beror naturligtvis på vilka insatser det ska leda till. Behandlingen av neuropsykiatriska tillstånd är följande:
1. Alkohol och drogfrihet
2. Kunskap om egna begränsningar och kvaliteter
3. Meningsfull sysselsättning
4. Struktur, strategier, miljöanpassning och hjälpmedel
5. Centralstimulerande läkemedel (vid ADHD, det finns ingen läkemedelsbehandling mot autismspektrumstörning)
Alla punkterna 1-4 går att tillgodose utan att någon neuropsykiatrisk diagnos har fastställts. Det är viktiga punkter för alla patienter (eller egentligen för alla människor, oavsett om vi har diagnos eller inte).
Det finns ytterligare ett par fördelar med att få en neuropsykiatrisk diagnos fastställd:
– Autismspektrumtillstånd ger möjlighet att få kommunala insatser via LSS-lagen, vilket ger lite mer insatser än de insatser som alla funktionsnedsatta har rätt till via SoL-lagen.
– För många patienter blir diagnosen också en förklaring att luta sig mot. Varför har livet inte fungerat för mig när andra verkar klara det? Patienten upplever sig mindre skuldbelagd och för vissa har detta en närmast botande effekt. (Tyvärr finns det också vissa patienter som använder sin diagnos som dålig ursäkt: ”Jag knarkar för jag har ADHD, jag kan inte hjälpa det, det är diagnosens fel…”)
Huvudorsaken till att ställa en ADHD-diagnos är alltså att detta ger tillgång till centralstimulerande läkemedel.
Hur bra är då dessa läkemedel?
När de fungerar som det är tänkt är centralstimulerande läkemedel fantastiska! De kan vara helt livsavgörande för en patient, om livet skall vara en lång rad misslyckanden eller om livet skall vara helt fungerande.
Tyvärr är det bara ca 25% av patienterna, med ADHD, som har nytta av dessa läkemedel. Övriga har ingen nytta, fel nytta eller för mycket biverkningar. (med ”fel nytta” menar jag att patienten får en drogeffekt/ett lyckorus som den själv upplever positivt, men som inte leder till bättre funktion utan bara till önskemål om högre läkemedelsdoser)
Om vi räknar på Kronoberg så finns det alltså ca 8.000 vuxna kronobergare som uppfyller kriterierna för ADHD, varav ca 2.000 skulle kunna ha nytta av neuropsykiatrisk utredning med efterföljande medicinering. Detta innebär också att ca 6.000 kronobergare ska stå i flera års kö, för att göra en 40-timmars utredning utan att ha några livsavgörande fördelar av det utredningen eventuellt visar. Här finns alltså ett resursproblem och ett prioriteringsproblem.
Hur ska vi då agera från psykiatrins sida för att få någon rätsida på detta?
1. Till att börja med kan vi inte ha två olika utredningsspår i ett så litet landsting som Kronoberg. NP-enheten och vuxenpsykiatrin måste slås ihop.
2. Det bör finnas en allmän kompetenshöjning gällande neuropsykiatri hos diagnossättare (läkare och psykologer) inom psykiatrin.
3. Alla yrkeskategorier inom psykiatrin skall ha ett större fokus på målstyrda, funktionshöjande insatser för patienten (istället för omvårdande/bärande insatser)
4. Vikten av uppföljning av insatta åtgärder måste framhållas. Drogfrihet och ökad funktion är ett krav för att behandling med centralstimulantia skall fortsätta.
5. Kortare utredningar då frågeställningen är tydlig. Ibland är diagnosen uppenbar redan vid första läkarbesöket. Varför då vänta två år för utredning?
6. Spara de långa, gedigna utredningarna till de mest svårdiagnostiserade fallen.
Arbetar vi på detta sätt så bör vi kunna rikta resurserna där de bäst behövs och vi kan undvika långa köer, men ändå ge fullt adekvata insatser.
Sedan måste man komma ihåg att det oftast är samhället, som det ser ut idag, som skapar behovet av neuropsykiatriska diagnoser. De viktigaste insatserna för att undanröja de handikapp som neuropsykiatriska funktionshinder skapar är minskat droganvändande och fler arbeten till unga.
Med ökad ungdomsarbetslöshet kan vi utreda neuropsykiatri i oändlighet, utan att det påverkar funktionsnivån och livskvaliteten hos den enskilde individen.
I torsdags hade jag föreläsning för kollegorna på kliniken. Ämnet var allmänpsykiatrin och hur denna enhet fungerar och är tänkt att fungera framöver. Några minuter av föreläsningen berörde vårdfilosofin som jag presenterat här tidigare.
Den första punkten i vårdfilosofin handlar om ansvar och rubriken är: ”En människa har alltid ansvar för sina egna handlingar”, och de flesta åsikter i diskussionen efteråt rörde den kantiga formuleringen.
Alla som har arbetat i psykiatri eller läst psykiatri vet att alla människor inte alltid kan ta ansvar för sina egna handlingar. Det finns psykiatriska tillstånd som psykotiska tillstånd, grav demens, förståndshandikapp och autism, där patienten faktiskt inte kan ta fullt ansvar för sig själv.
Frågan har också kommit upp i de återkommande möten vi har kring vårdfilosofin inom enheten; varför är formuleringarna så kantiga och entydiga? Varför kan de inte mjukas upp lite? Varför är inte rubriken ”De flesta människor kan oftast ta ansvar för många av sina handlingar”
Jag har två skäl till att behålla formuleringen just så kantig som den är:
1. Samhällets juridiska system anser att det är på det viset. Allt vi gör, åtminstone som vuxna människor, får vi också ta ansvar för. Om vi går till frisören, skaffar en tatuering, röstar på något politiskt parti, har frivilligt oskyddat sex, gifter oss, skiljer oss, dricker alkohol, utövar kriminalitet eller gör något annat som kan få långtgående konsekvenser, så menar samhället att vi är ansvariga för våra handlingar. Frisören betalar inte tillbaka och sätter fast håret igen för att vi var psykiskt instabila när vi klippte håret. Valapparaten accepterar inte att vi förklarar att vi råkade rösta på fel parti och att vi vill ändra vår röst för att vi mådde dåligt på valdagen. Begår vi kriminalitet så döms vi för brottet, oavsett hur psykiskt instabila vi var vid tillfället. (Därefter blir vi inte straffade utan överlämnade till den rättspsykiatriska vården, vilket inte ska ses som ett straff men ändå är en konsekvens av våra handlingar)
Om psykiatrin utmålar sig som en frizon från ansvar, så lurar vi våra patienter.
2. En chef/ledare ska stå för sitt ord. Jag är ingen chef. Jag har inget personalansvar. Däremot har jag en ledningsfunktion i egenskap av medicinskt ledningsansvarig. Jag har svårt för otydlighet och dubbla budskap i ledarskapet. Otydligt formulerade mål/principer skapar en väg för ledaren att slippa undan ansvar. En variant av detta är kombinationen av rigida rutiner och otillräckliga resurser.
När en femårig flicka blir knivmördad i Karlstad av en nyutskriven psykiatrisk patient, för tiotalet år sedan, så finns det ingen politiker som går ut och förklarar att de strax innan har lagt ner ett antal psykiatriska vårdplatser. När en ensam, kvinnlig väktare blir ihjälslagen av en häktad man finns det ingen i ledningen som går ut och förklarar att resurserna inte räckte för den dubbla bemanningen man hade rutiner för.
Om formuleringen i vårdfilosofin skulle vara: ”De flesta människor kan oftast ta ansvar för många av sina handlingar” så ger det mig som ledare en möjlighet att smita från mitt ansvar. Om ett självmord inträffar (det som vi alla är mest oroliga för) så kommer formuleringen alltid att lägga skulden på medarbetaren. Medarbetaren borde i just detta fall ha insett att just denna patient vid just detta tillfälle inte kunde ta ansvar för sig själv. Som ledare ska jag inte ha en sådan möjlighet att skjuta skulden på en medarbetare.
Otydlighet i ledarskapet leder till osäkerhet i behandlarledet vilket i sin tur leder till sämre vård för patienterna.
Därför har jag en överdrivet fyrkantig formulering i vårdfilosofin.
Vi diskuterade vårdskador idag. Det pågår ett större, nationellt, projekt att definiera markörer som kan leda till vårdskador, och man börjar även försöka hitta dessa markörer inom psykiatrin.
Projektet är lovvärt i grunden, det skulle kunna leda till en säkrare vård. Det är ju alltid olyckligt om någon människa söker vård men blir skadad då den trodde att den skulle få hjälp.
Tyvärr har man börjat i fel ände. Man letar efter markörer som kan leda till vårdskador men man har glömt att definiera vad en vårdskada är inom psykiatrin.
Så vad är då en vårdskada (enligt mig)?
1. När vården gör misstag/ger felaktig behandling, som aktivt skadar patienten. Höger ben skulle amputeras, men man glömde markera och amputerade vänster ben. Man skulle ge ett läkemedel men man tog fel och gav fel läkemedel (eller rätt läkemedel i för hög dos) och patienten tog skada.
– Detta är vårdskador enligt mig
2. Vården gör ett misstag som gör att rätt behandling inte ges. Patienten hade bröstsmärtor men man såg fel på EKG och missade hjärtinfarkten. Man undersökte knölen i bröstet men remissen till mammografi och punktion kom bort.
– Också vårdskada enligt mig, även om det egentligen är grundsjukdomen som skadar patienten
3. Vården gör ett misstag och följer inte upp given behandling på vedertaget sätt. Man behandlar lunginflammationen hos den 60-årige rökaren, men man glömmer skriva remiss för kontrollröntgen några veckor senare. Man sätter in patienten på Litium men glömmer ta blodprover för koncentrationsbestämning.
– Också en vårdskada enligt mig
4. Patienten skadar sig i samband med att den erhåller vård p.g.a. av oförsiktighet från vårdens sida. P.g.a. trängsel i patientsalen så står stolarna olyckligt och patienten snubblar på dessa. En provtagningsnål har glömts kvar på patientbordet och patienten råkar sticka sig på denna. Patienten drabbas av kräksjuka då den ligger inneliggande för att personalen glömt sprita sina händer
– Också en typ av vårdskada
5. Patienten får okända negativa effekter av given behandling. Patienten får en helt oväntad reaktion av givet läkemedel.
– En typ av vårdskada, som dock är omöjlig att förutse
6. Patienten har kognitiva svårigheter som gör att den skadar sig av misstag. Den demente som skall besöka toaletten nattetid och inte ringer på klockan för att få hjälp. Den förståndshandikappade som inte förstår att den skall ta en tablett om dagen utan tar alla samtidigt.
– Gränsfall. Skulle kunna gå att förebygga i många fall, men det är tveksamt om det skall kallas vårdskada. Det är ju faktiskt inte vården som skadar patienten.
7. Patienten får kända men negativa effekter av given behandling (s.k. biverkningar). Tappar håret av cellgiftsbehandlingen, blir lös i magen av antibiotika behandlingen, får ett ärr efter det kirurgiska ingreppet.
– Ingen vårdskada utan en bieffekt. Skulle kunna räknas som en vårdskada om sjukdomen inte var behandlingskrävande från början.
8. Patienten får en sjukdom/skada då den är i kontakt med vården vilket inte är relaterat till den givna insatsen. Patienten kör av vägen på väg till vårdcentralen där den skall kontrollera sitt blodtryck. Patienten får ryggskott då den tappar sin legitimation då den skall anmäla sig i luckan.
– Nej, ingen vårdskada. Olyckligt sammanträffande, men ingen vårdskada.
9. Patienten väljer att agera tvärtemot vårdens rekommendationer och tar då skada. Rökaren fortsätter att röka och förvärrar sin lungsjukdom. Hypertonikern väljer att avsluta sin blodtrycksmedicinering på egen hand och får då förhöjt blodtryck
– Nej, ingen vårdskada över huvud taget!! (enligt mig)
Vad räknas då som en vårdskada inom psykiatrin?
Lustigt nog ligger fokus nästan uteslutande på den nionde punkten, någonting som aldrig skulle räknas som vårdskada inom somatiken.
Däremot räknas det inte som vårdskada att frihetsberöva människor och hospitalisera dessa. Det är inte en vårdskada att stämpla människor med psykiatriska diagnoser på lösa grunder. Det är inte en vårdskada att behandla med läkemedel utan indikation för tillståndet. Det är heller inte en vårdskada att ge oförsiktiga, funktionssänkande psykoterapier under årtionden.
Jag tror det är en fördel om vi börjar att definiera vad som verkligen är vårdskador inom psykiatrin
Jag har tidigare nämnt att suicidprevention kan förstås ur ett kaosvetenskapligt perspektiv. Detta kan låta lite ogreppbart eller flummigt så jag tänkte ta ett exempel för att tydliggöra resonemanget:
Följande historia beskrev jag 130921:
”En man i USA hade planerat att ta sitt liv genom att hoppa från en bro. När han står vid kanten och håller på att samla mod kommer en turist förbi. Turisten förstår inte situationen och tror att den suicidale mannen också är på bron för att njuta av utsikten. Turisten tar fram sin kamera och ber mannen ta ett kort av honom på bron.
Mannen, som har planerat att begå självmord, blir avbruten i sina destruktiva tankar och hjälper till att ta kortet på turisten. Avbruten i tankarna och nöjd med att ha kunnat hjälpa en medmänniska beslutar sig mannen för att inte ta sitt liv utan lämnar bron.”
Med facit i hand kan vi se flera faktorer som jag menar kan ha en suicidminskande effekt:
– Vikten av att vi är medmänniskor, att vi tar hand om varandra och hjälper varandra.
– Vikten av att få känna att man behövs, att man har en funktion och en identitet i samhället (om än bara för att hjälpa en medmänniska att bli fotograferad.)
– Vikten av att bli avbruten i sina destruktiva tankar i precis rätt ögonblick
Men varför blev det så här? Vilka faktorer var det som styrde att turisten och mannen möttes på bron i just rätt ögonblick? Det är denna typ av frågor vi måste ställa oss om vi skall se detta från ett sedvanligt vetenskapligt perspektiv.
Varför var turisten där just då? Var fick han pengar ifrån att vara turist? Varför hade han en kamera med sig? Varför litade han så mycket på en annan människa att han bad denne ta ett kort? Vi förstår alla att ett otal faktorer i turistens bakgrund som gjorde att han befann sig på rätt plats vid rätt tid.
Om vi nu leker med tanken att det var psykiatrin som var ansvarig för suicidprevention och skulle skriva rutiner för att förhindra framtida självmord. Hur skulle dessa se ut?
– Det ska vara billigt att åka på semester för människor ska turista?
– Fler turister ska besöka broar som är möjliga att hoppa från?
– Alla turister ska låna ut sina kameror och be att bli fotograferade av främlingar?
Och hur skulle psykiatrin sen skriva händelseanalyser, med olycksfallsperspektiv, för att utreda om ett självmord ändå skett?
– Turisterna besökte bron vid fel tidpunkt?
– Turisterna hade fel sorts kameror?
– Turisterna bad för få människor att fotografera dem?
Jag försöker inte på något sätt förminska tragiken som självmord innebär. Jag har full insikt i hur fruktansvärt det är för anhöriga och vilket lidande en människa känner då den ens överväger självmord.
Jag försöker bara illustrera det omöjliga i att vetenskapligt förklara alla bakomliggande faktorer som styr en människas liv och dennes val i olika situationer. Hur gärna vi än vill så går det inte.
Däremot kan vi alltid vara lite hyggligare mot varandra och ta hand om varandra, och vi kan uppmärksamma varandra och få fler att vara medvetna om att de är viktiga och behövda. Det kanske inte går att skriva rutiner om, och det kanske inte omedelbart minskar antalet självmord, men världen blir en lite bättre plats att leva i.
dralbinsson 