Läs gärna inlägget ”Mer händelseanalyser” 2014-03-01, som en inledning till detta inlägg.
Det förra inlägget här, ”Aftonbladet granskar 2” refererade till en artikel, där aftonbladet låter påskina att ett självmord har inträffat för att psykiatrin har misslyckats. Artikeln slutar med kommentarer från verksamheten och IVO (Institutionen för vård och omsorg, d.v.s. de som ersätter socialstyrelsen i utredande frågor)
IVO kräver nu att landstinget säkerställer att självmordsnära patienter bedöms av läkare innan de skrivs ut från slutenvården samt även vid kontakt i öppenvården.
Detta innebär alltså att en läkare ska bedöma patienten innan denne lämnar avdelningen och sedan skall en läkare följa upp och bedöma patienten i öppenvården, avseende självmordsrisk. IVO bygger sitt tyckande på myten om att den högst utbildade är den som bäst kan spå i framtiden. Verksamheten menar att man redan har denna rutin men att man brustit i rutinen.
Just detta har jag frångått sedan flera år tillbaka. Jag ser inte meningen med att olika, tillfälliga läkare rutinmässigt sköter utskrivningar och rutinmässigt följer upp patienter, i suicidhindrande syfte. Läkaren skall bedöma det medicinska behovet: Vilken behandling är bäst vid patientens tillstånd? Är behandlingen effektiv? Skall behandlingen ske i öppenvård eller slutenvård?
Om patienten då befinner sig inom slutenvård och läkaren har beslutat att rätt insatser har påbörjats och att fortsatt vård kan ske i öppenvård, men patienten ändå behöver kvarstanna några dagar på den slutna vården av icke vårdrelaterade skäl (psykosociala skäl, väntan på kommunala insatser…). Då finns det ingen mening med att läkaren har ytterligare ett samtal med patienten innan denne lämnar avdelningen, med det enda syftet att avslöja icke uttalade självmordstankar.
Jag menar tvärtom att utskrivningssamtalet med läkare i vissa fall är en riskfaktor för suicid, och ett argument för detta är patientens identitet. Ett läkarsamtal inom vården signalerar att patienten är sjuk. Detta gäller framför allt inom psykiatrin och då vissa diagnosgrupper. Patientens känsla av att vara sjuk/farlig för sig själv ökar således vid själva utskrivningssamtalet och patienten går hem med denna känsla. (Detta är en fördel om patienten har en behandlingsbar psykisk sjukdom men en nackdel om patienten primärt har varit inlagd för psykosocial problematik)
Samma sak gäller uppföljning efter utskrivning. Om patienten har en behandlande läkare i öppenvården så finns det naturligtvis en poäng med att samma läkare träffar patienten inom en månad efter avslutad slutenvård. Detta för att kontrollera att behandlingen fungerar och att inga nya biverkningar har tillstött.
Ofta finns det dock inte denna tillgång till läkare. I verkligheten träffar patienten en tillfällig hyrläkare eller utbildningsläkare, som aldrig har sett patienten innan och troligen inte kommer att träffa den igen. Detta ökar bara patientens känsla av utanförskap och borde, som jag ser det, öka risken för suicid.
Däremot finns det ofta en behandlare som känner patienten väl sedan innan inläggningen och som vet hur den brukar må och fungera. Jag ser en stor fördel att just denna behandlare följer upp patienten efter inneliggande vård, vilket ökar känslan av sammanhang, och borde då minska risken för suicid.
På allmänpsykiatriska avdelningen i Växjö anser alltså jag att det är suicidpreventivt att inte ha rutinmässiga utskrivningssamtal med läkare och att uppföljning efter slutenvård ska skötas av en fast vårdkontakt framför en läkare. (Den fasta vårdkontakten har naturligtvis möjlighet att kontakta en läkare om något oväntat har inträffat)
I Karlstad anser man att det är suicidpreventivt att ha utskrivningssamtal med läkare och uppföljning i öppenvård av läkare.
Hade suicidprevention varit en riktig vetenskap hade det funnits ett rätt och fel här. Det finns det inte. Suicidprevention är idag ingen riktig vetenskap!
Detta är ytterligare en kommentar till aftonbladets senaste psykiatrigranskning, om självmord, och då framför allt självmord hos unga människor.
Jag vill inte på något sätt minska tragiken i det inträffade. När en människa mår så dåligt att den väljer att ta sitt liv är det alltid tragiskt, och om man kan mäta tragik så är det än värre när det är en ung människa som mår så dåligt.
Jag har ingen kännedom om fallet annat än det jag läser i tidningen. Det jag vill kommentera är kvällspressens behandling av denna historia:
Rubriken är ”Kenny fick ingen hjälp – Psykvården visste att Peters och Attis son hade planerat sin egen begravning – ändå skrevs han ut”
Historien berättas som en typisk aftonbladet-historia: En katastrof har inträffat – någon myndighet har gjort fel.
Om vi läser artikeln så stämmer dock inte rubriken. Det var ingen som nekades vård, tvärtom. Det erbjöds både inneliggande vård och uppföljning i öppenvård. Det erbjöds med all säkerhet läkemedel och terapeutisk kontakt. Man hade också respekt för patientens önskemål då han fick panik av den slutna vården och beslöt att vården kunde fortsätta utanför avdelningen.
Tragiskt nog är det inte alls ovanligt med avancerade suicidtankar och planer hos människor, inte heller att man planerar sin egen begravning. Detta var säkert inte det som nämndes under utskrivningen (i så fall hade det säkert blivit tvångsvård istället)
Det man, i artikeln, menar med ”fick ingen hjälp” är att patienten inte vårdades med tvång. Tvångsvård kan bara tillgripas i detta fall om patienten bedöms vara självmordsbenägen vid en suicidriskbedömning. Suicidriskbedömningar är inte möjliga att göra på individnivå (vilket Pokorny har bevisat i studie, vilket socialstyrelsen/IVO känner till och vilket Aftonbladet har rapporterat i en annan artikel i samma granskning)
Psykiatrin har alltså inte utfört en uppgift, som är omöjlig att utföra, och detta rubriceras: ”fick ingen hjälp”.
Jag menar att denna typ av journalistik är fel av följande orsaker:
1. Det leder till missriktad bitterhet hos anhöriga. Istället för en normal sorgereaktion blir reaktionen en bitterhet över att vården begick ett misstag. Denna bitterhet går aldrig över. Det finns ingenting som vården kan förändra för att upphäva bitterheten. Den uppgift man inte gjorde var ju omöjlig att göra – man kommer att misslyckas nästa gång också.
2. Det leder till sämre vård. – Denna typ av artiklar leder till mer oro hos vårdpersonal vilket i sin tur leder till fler krystade suicidriskbedömningar i tid och otid, mer vidareremisser, mer inneliggande vård, mer övervakning och mer tvångsvård. Inget av detta leder till färre suicid, det leder till fler självdestruktiva patienter och patienter med sämre funktionsnivå.
3. Den sprider en bild av psykiatrin som inkompetent och ointresserad. Den som följer kvällspressen, och litar på det som står i tidningen, måste få en skev bild av psykiatrin. Vad händer då en sådan läsare drabbas av en depression med suicidtankar? Depressionen är botbar och detta tar ofta bort suicidtankarna, men vågar man lita på psykiatrin efter att ha matats med denna typ av artiklar? Vågar man söka och få hjälp? Vågar man ta emot den hjälp som erbjuds?
Aftonbladet är vinstdrivande. Man behöver läsare. Man tror att konflikter genererar läsare (och man kanske har rätt) och därför använder man gärna dessa sensationsrubriker. Men det hedrar inte den döde, det hjälper inte de anhöriga, det leder inte till en bättre vård och det leder inte till färre självmord i framtiden.
Det här inlägget är inte färdigtänkt. Det kommer att behövas mer funderingar.
Det handlar inte om standardpatienten. Det här är överkurs i vårdkunskap.
Läs gärna inlägget om den antisociale patienten 2014-01-25.
Det kommer emellanåt upp problemet med manipulativa patienter. Dessa orsakar en stor frustration i hela vården och kostar onödiga pengar och orsakar extraarbete framför allt för läkaren. Med manipulation inom vården brukar vi mena: en patient som förstärker sina egna symtom i syfte att uppnå en åtgärd, som inte är medicinskt adekvat.
Patientgrupper som ofta anses manipulera är t.ex:
Självdestruktiva patienter – vars önskemål ofta kan vara inläggning (eller att stanna kvar) på vårdavdelning
Missbrukare – vars önskemål kan vara beroendeframkallande läkemedel
Asylsökande – vars önskemål kan vara intyg om psykisk sjukdom i hopp om att öka chanserna för uppehållstillstånd
Neurotiker med somatiska symtom – vars önskemål kan vara olika kroppsliga undersökningar.
Förutom att kalla patienter manipulativa och sitta och gnälla om det, finns det något konstruktivt vården kan göra för att komma förbi detta och faktiskt hjälpa patienten?
Först tror jag att vi måste ha en förståelse för, eller en förklaringsmodell till, varför manipulationen uppstår:
– Alla människor försöker lösa sina problem på bästa sätt efter egen förmåga. (DBT:arna uttrycker detta bättre men jag menar samma sak…) Patientens mål är inte att ställa till problem för vården eller behandlande läkare. Patienten har ett problem, ofta bestående av svår ångest, av sådan dignitet att patienten upplever att den måste få snabb och kraftfull hjälp. Patienten har ofta inte heller full insikt i vilken hjälp som finns att få och vad som skulle vara adekvat.
– Vården är organiserad på ett sådant sätt att den i vissa fall uppmanar till manipulation. Vården har en uppsjö av insatser med snabb, om än tillfällig, ångestlindrande karaktär (Beroendeframkallande läkemedel, stödsamtal, sjukskrivning, inläggning, intyg, somatiska och psykiatriska utredningar…). Den som vanligtvis beslutar om åtgärder är läkaren som, i detta sammanhang, lätt blir en väktare av de begränsade resurser som vården har.
Patienten vill inte manipulera, patienten vill ha hjälp. Läkaren vill inte vara en väktare, läkaren vill hjälpa. Där uppstår en konflikt, och denna går oftast att komma förbi. Följande strategier kan vara värda att prova då vårdarbetet kör fast för att man upplever att patienten manipulerar:
– Pedagogiken: Förvånansvärt många problem löses genom att prata med patienten och utbilda denne om vårdens möjligheter, vad behandlingar leder till och vad olika utredningar faktiskt kan visa.
Ibland kan det behövas ren social pedagogik. D.v.s. man förklarar för patienten hur dess uppträdande kommer att tolkas av olika behandlare.
– Tydligt Vårdpaket/Vårdkontrakt: Patienten erbjuds ett vårdpaket som patient och läkare gemensamt kommer överrens om. Paketet innehåller de bitarna som patienten känner att den önskar och de bitar som läkaren upplever är adekvata för vården.
Ex 1: Drogtester + KBT. Patienten erhåller KBT behandling som den önskar mot att den håller sig drogfri, som läkaren önskar. Om patienten lämnar positiva drogtester avbryts behandlingen.
Ex 2: Inneliggande vård och skadefrihet. Den självdestruktive erbjuds inneliggande vård mot att den lovar vara skadefri inneliggande. Om patienten skadar sig skrivs den ut.
Det är viktigt att vården bryter sin del av avtalet om patienten bryter sin del av avtalet (annars var ju avtalet meningslöst från början). I normalfallet bör man dock, från vårdens sida, vara öppen för att diskutera ett nytt vårdpaket om patienten vill.
– Konfrontation: Detta är en mycket rak form av kommunikation där man förklarar för patienten vad man själv tror är orsaken till patientens beteende och även förklarar hur man kommer att agera framöver på grund av vad man tror. Man behöver inte bevisa sin misstanke (det är ingen rättegång) men man skall motivera den.
Ex: ”Jag tror att du överdriver ditt psykiska illabefinnande för att få mer insatser av vården. Jag vill att du slutar med detta och beskriver dina önskemål så jag förstår dem. I annat fall avslutar vi vårdinsatserna.
– Kliniköverskridande vårdpaket: Detta är en kombination av konfrontationen och det tydliga vårdpaketet, men där flera kliniker är inblandade. Det krävs en rejäl samordning för att erbjuda patienten adekvat vård och samtidigt förhindra onödigt vårdsökande. Detta kan även innebära inskränkningar i patientens möjligheter att söka akut vård.
– Rutinbundenhet: Man upprättar en rutin, antingen generell för hela patientgruppen, eller individuell för den enskilde patienten. Rutinen styr agerandet vid vårdkontakter oavsett vilka symtom som framkommer.
Ex 1: ”Inga recept på beroendeframkallande läkemedel skrivs från akutmottagningen!”
– Totalt patientstyrd vård – Man överlämnar helt enkelt alla behandlingsbeslut till patienten. Man utbildar patienten i vilka utredningar och insatser som finns och låter patienten välja och vraka. Patienten får tillgång till samma resurser som läkaren har och kan ordinera vad den vill till sig själv. Läkaren har en rådgivande roll men skall naturligtvis stoppa behandlingar eller utredningar som är direkt skadliga för patienten.
Detta går emot allt vad vi lärt oss och känslan blir att detta kommer att resultera i en ostoppbar våg av inadekvata insatser. Märkligt nog blir det oftast tvärtom. Patienten önskar ett antal insatser initialt, men förstår efter en tid vårdens begränsningar och hittar så småningom balansen i livet.
Kollegor som hör dessa resonemang brukar anse att detta låter oetiskt. Att patienten inte alltid får en bedömning, att den hindras att söka vård eller att den får tillgång till resurser som andra hade behövt bättre.
Jag menar att det är mer oetiskt att vården skapar patienter som ser sig tvingade att manipulera för att få hjälp, och att vi i vissa unika fall måste pröva andra vägar för att kunna kommunicera med patienten.
Den röda tråden i alla ovanstående strategier är att man förstärker patientens eget ansvar för sin behandling. Man betraktar på olika sätt patienten som en ansvarstagande medborgare och min erfarenhet säger att nästan alla patienter tar det ansvar som den får.
…och om patienten slutar manipulera när den får eget ansvar, var den då manipulativ från början?
Aftonbladet har gjort en ny psykiatrigranskning med fokus på självmord, och då framför allt självmord hos unga.
Jag funderar lite kring två av artiklarna som handlar om regeringens psykiatrisatsning 2007-2011, där knappt 900 miljoner kr per år har satsats, bl.a. med målet att minska självmorden inom vården med 30%. Man konstaterar att självmorden inte har sjunkit över huvud taget. (uppgifter från artiklarna)
För att ytterligare kvalitetssäkra vården och minska antalet självmord finns det även ett krav på Lex Maria-anmälan av samtliga självmord sedan 2006. Detta innebär att socialstyrelsen har full möjlighet att, utifrån sitt kunnande om suicidprevention, ge återkoppling till olika kliniker, för att få ner antalen självmord.
Jag tar några meningar från artiklarna:
”Har det skett några förbättringar över huvudtaget?
– Patientsäkerhetsarbetet har enligt vår utvärdering förbättrats när det gäller självmordsriskbedömningarna. Det har gått från ganska stora brister till bra eller i vissa fall mycket bra bedömningar, säger (Ulrika Strid)”.
Det var ju bra, men bra eller mycket bra suicidriskbedömningar har alltså inte fått ner suicidtalen?
– ”Strukturerade bedömningar för självmordsrisk saknas (26 procent)”
Det betyder ju att det har gjorts suicidriskbedömningar i 74% av fallen.
Skulle man dra slutsatser som socialstyrelsen gör så skulle man ju kunna dra slutsatsen att suicidriskbedömningar är direkt farliga. Nästan 3 av 4 döda i självmord hade alltså utsatts för suicidriskbedömning strax innan sitt självmord. Det är alltså tre gånger högre risk att man tar sitt liv efter en suicidriskbedömning än om detta inte utförts (Man kan naturligtvis inte dra några slutsatser alls från socialstyrelsens sammanställningar eftersom de inte har någon kontrollgrupp)
”Självmordsrisken hade felbedömts hos nästan alla.”
Det kanske inte var så konstigt eftersom materialet utgick från de som tagit sitt liv.
Som jag läser artikeln så har alltså suicidriskbedömningarna blivit påtagligt bättre men detta har inte på något sätt påverkat antalet döda i suicid. Ska vi då fortsätta göra denna bedömning som (enligt socialstyrelsen) ”naturligtvis inte” går att göra och som tydligen inte minskar antalet självmord?
Socialstyrelsen uttalar sig även om detta:
”Socialstyrelsen betonar i sin tillsynsrapport hur oerhört viktigt det är för patientsäkerheten att vårdgivarna gör systematiska självmordsriskbedömningar, att dessa journalförs samt att vårdplaner upprättas”.
Regeringens fiasko: Unga får ingen vård
I den andra artikeln uttalar sig socialminister Göran Hägglund:
Det här är ett område som är otroligt svårt. Det är komplext, det behövs väldigt många olika insatser samtidigt för att komma till rätta med ett jättestort samhällsproblem. Vi har brottats med det i Sverige under lång tid, säger Göran Hägglund.
Som jag tidigare varit inne på så är psykiatri en komplex medicinsk vetenskap. Suicidologi är en kaotisk vetenskap. Den kan möjligtvis förstås utifrån ett kaosvetenskapligt perspektiv. Om vi fortsätter hålla fast vid gamla myter, krystad etik, händelseanalyser ur olycksfallsperspektiv och vidskepelsen att suicidriskbedömningar går att göra, så kan vi satsa 900 miljarder per år. Det påverkar inte suicidtalen.
Det här är ju inte ens svårt att inse.
Ångest är bra!
Ångest är inte bara bra, det är en förutsättning för ett fungerande liv. Ångest är en fantastisk motivator som får oss att vilja förändra våra liv. Ångest är till för att varna människan att man befinner sig i en situation som inte är bra, och som behöver en förändring för att man inte ska ta allvarligare skada.
Ångest är själens smärta. Att kunna känna smärta är också bra. Det får oss att ta bort handen från varma plattor eller att byta skavande skor, så att vi inte får allvarliga kroppsliga skador.
Problemen med ångest är att vi inte alltid vet varför vi har ångest. Vi kan inte se våra egna liv på tillräckligt långt avstånd för att förstå vad det är som behöver förändras. Vi kanske ser vad som behöver förändras, men har ingen egen påverkan på vad som skulle behöva hända. Det andra problemet är att ångest har en förlamande effekt. Vi tänker inte klart. Vi reagerar med att slåss mot någon osynlig fiende (fight), fly från problemen till drogberoende eller självdestruktivitet (flight), eller bara bli helt passiva (freeze).
När ångesten förlamar oss kanske vi söker vård, och vårdens jobb är att hjälpa människor. En form av hjälp är symtomlindringen, och både läkemedel och stödsamtal lindrar ångesten. Vi mår då bättre. Symtomen har lindrats. I många fall så är detta lösningen på problemet. När symtomen lindras så släpper förlamningen och vi kan börja ta oss an de problem eller den livssituation som har orsakat vår ångest från start. När vi har ordnat upp vår livssituation, så kan vi sluta med läkemedel eller stödsamtal och livet fortsätter.
Men vad händer om inte livet ordnar upp sig, om vi är så nöjda med symtomlindringen att vi inte längre känner behovet av att göra en förändring? Vi står ut med att bli illa behandlade på arbetsplatsen utan att gå till chefen och be om en förändring av arbetsuppgifterna, vi står ut i dåliga relationer utan att gå i parsamtal för att lära oss kommunicera bättre. Vi fortsätter med självdestruktiva beteenden eller missbruk för vår ångest över vårt beteende lindras av läkemedel eller en stödkontakt.
I dessa fall har vården tagit bort en av våra viktigaste motivationskällor till förändring; ångest.
På samma sätt ser vi ibland att partnern till en alkoholist beter sig. Man köper hem alkohol, ljuger för sina bekanta, torkar upp spyor och avföring, sköter hushållet, allt för att stötta sin alkoholberoende partner som inte klarar sig själv.
Problemet är att man då tar bort de negativa, ångestskapande effekterna av missbruket, och därmed den starkaste motivatorn för att ta sig ur missbruket. Detta kallas för medberoende.
Vården bör aldrig ägna sig åt att vara medberoende. På specialistpsykiatrisk nivå innebär det att vi måste vara lite obekväma för patienten. Vi måste ställa krav på patienten, inte för att vi har låg respekt för patienten utan just för att vi respekterar patienten som individ, och att vi tror på att patienten kan förändra sin livssituation.
(Detta innebär inte att vi ska vara obekväma hela tiden. Det är viktigt med omtanke och omsorg också, men på specialistnivå har vi en professionell skyldighet att vara obekväma samtidigt)
Från vårdens sida finns det olika strategier att agera när patienten har ångest. Det första bör vara att målet med behandlingen skall vara en förändring av livssituationen. På vilket sätt kan patienten förändra sina livsvillkor så att livet går att hantera?
Om inte detta går kan vi arbeta med acceptans. Att acceptera att vi har ångest som en ständig följeslagare, men att vi ändå kan fungera som individer.
Detta är utmaningen på specialistpsykiatrisk nivå; balansgången mellan att lindra symtomet, ångest, men inte ta bort det så att motivationen försvinner.
Föreläsningen, för länets distriktsläkare, i torsdags (6/3) gick bra. Intressanta frågor från intressanta kollegor. Hoppas detta är starten på förbättrad kommunikation mellan våra specialiteter.
En fråga dök upp, som jag får emellanåt, och som är något svår att förklara svaret på. Jag hävdar att suicidriskbedömning på individnivå inte är möjligt att göra (jag hävdar detta eftersom det är bevisat att det inte går att göra, och socialstyrelsen håller med mig om detta). Frågan rörde dock det faktum att det finns många andra sjukdomstillstånd där vi läkare inte kan bedöma risker på individnivå, men vi behandlar riskgrupper för att undvika för tidig död på individnivå. Varför kan vi inte tänka på samma sätt när det gäller suicid? Frågan är helt adekvat.
Jämförelsen som ofta kommer upp är för tidig död i hjärtsjukdom. Som läkare kan vi inte förutspå vilken individ som kommer att drabbas av hjärtinfarkt och när detta kommer att inträffa, men vi känner till riskfaktorerna och vi kan behandla eller ge livsstilsråd till alla patienter med riskfaktorer och på så sätt minska risken för undvikbar död.
Riskfaktorerana för hjärt-kärl sjukdom är (eller rättare: var för 10 år sedan när jag arbetade med ämnet):
– Ärftlighet, går inte att behandla bort, men vi kan vara extra noga ned att behandla övriga riskfaktorer hos dessa patienter
– Rökning, råd om rökavvänjning
– Högt blodtryck, läkemedel och råd om livsstil
– Diabetes, läkemedel och råd om livsstil
– Bukfetma, råd om livsstil
Det finns en tydlig koppling mellan riskfaktorerna och hjärt-kärlsjukdom. Vi vet att behandling ger minskad risk för död. Vi har inga allvarliga bieffekter av att ge behandling eller livsstilsråd.
När det gäller död i suicid ser sambanden annorlunda ut. För det första är riskfaktorerna för suicid inta alls lika starkt kopplade till för tidig död. Vi har mest retrospektiva studier att gå på, d.v.s. vi utgår från de som har avlidit, i suicid, och tittat på vilka faktorer (ålder, kön, missbruk…) som var vanliga hos den gruppen. Det är ont om prospektiva studier.
Riskfaktorerna för hjärtinfarkt ger dramatisk ökad risk för död, i motsats till riskfaktorerna för suicid.
Ca 20% av svenskarna röker. Ca 50% av rökare kommer att dö en för tidig död p.g.a. sin rökning (och förlorar i snitt ca 10 år av sina liv).
Ca 45% av svenska kvinnor kommer någon gång i livet att drabbas av depression. Mindre än 1% av svenska kvinnor kommer att ta sitt liv.
Behandling av riskfaktorerna för hjärtinfarkt ger påtagligt minskad risk för död, i motsats till behandling av riskfaktorerna för suicid.
Vi vet att om en rökare slutar att röka så minskar risken för tidig död. Om vi behandlar en depression så vet vi inte om vi påverkar suicidrisken över huvud taget. Undantaget här är litiumbehandling (där evidensen faktiskt antyder att det finns en suicidminskande effekt), och då kommer nästa problem: Skall vi behandla 45% av kvinnorna i Sverige med Litium, livslångt, för att kanske förhindra ett antal suicid? Vi vet inte heller om Litium skulle ha den effekten vid massbehandling?
Men vi vet att det finns ett samband mellan psykisk sjukdom och tidig död i suicid, prospektiva studier finns. Bör vi inte behandla depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom och alkoholberoende ändå?
Självklart ska vi behandla dessa sjukdomar, men vi ska behandla dem primärt för att de orsakar ett lidande och en funktionsnedsättning för den enskilde individen, inte för att de är en riskfaktor för suicid. OM den psykiska sjukdomen är en riskfaktor för suicid och OM behandling av den psykiska sjukdomen minskar risken för suicid, så blir ju resultatet ändå det samma. Vi får färre suicid, oavsett om detta var vår avsikt eller inte.
En annan skillnad mellan hjärtdöd och suicid är patientens egenansvar. Vid hjärtdöd agerar inte patienten själv för att utlösa hjärtinfarkten. Patienten har visserligen tidigare haft valet att påverka sina riskfaktorer med livsstilsförändringar och att följa erbjuden läkemedelsbehandling, men då hjärtinfarkten inträffar så är detta inget patienten kan styra. Den suicidnära patienten har valet, att söka hjälp eller inte söka hjälp, även om beslutsförmågan tyvärr ofta grumlas av en bakomliggande psykisk sjukdom. (Ytterligare en vinst med att behandla den psykiatriska grundsjukdomen. Det förbättrar patientens förmåga att fatta ett bra beslut)
När vi massbehandlar riskfaktorer för hjärtsjukdom så är vi medvetna om riskerna med bieffekter och vi har studerat dessa. Vi vet att vinsterna med behandling är större än riskerna. Vi har inte studerat detta när det gäller massbehandling av riskfaktorerna för suicid. Vi känner till att inläggning och utskrivning från avdelning är utlösande faktorer för suicid men socialstyrelsen vill att vi bortser från de riskerna. Vi känner till riskerna med hospitalisering och kränkning av patienter, vid f.f.a. tvångsvård, men detta påverkar inte vår handläggning. Det finns risker med samtalsbehandling också: minskad autonomi, patientidentiteten/att man är farlig för sig själv, att man inte kan ta ansvar för sina handlingar för att man är psykiskt sjuk…, även om detta inte är välstuderat.
Massbehandling av riskfaktorerna vid suicidalitet kommer alltså inte att få samma effekt som massbehandling av riskfaktorerna för hjärtsjukdom.
Suicidriskbedömning på individnivå är fortfarande inte möjligt att göra. Suicidriskbedömning på gruppnivå är onödigt, då vi inte har någon insats som minskar suicidrisken och där alla insatser har oönskade, potentiellt farliga bieffekter.
Vi måste hitta en annan lösning för att få ner suicidtalen.
På torsdag (6/3) ska jag hålla en föreläsning för länets distriktsläkare och de psykosociala resurserna (den terapeutiska kompetensen på vårdcentralerna). Det är min själ på tiden. När specialistpsykiatrin gör en stor förändring om hur man tänker kring vård och behandling så bör naturligtvis vårdgrannar informeras. Vi har ju pratat mycket med kommunerna, som är en av våra vårdgrannar, men vi har inte haft någon direkt kontakt med distriktsläkarna. (Detta är inte mitt fel vill jag tillägga…)
Jag anar att det finns en viss frustration hos vissa av kollegorna inom allmänmedicin, mot de politiska beslut som inneburit förändringar för psykiatrin och att denna frustration kommer att ventileras till viss del under föreläsningen.
– För ca 10 år sedan gjordes den osedvanligt klumpiga uppdelningen av neuropsykiatri och psykiatri som finns i Kronoberg, och som jag tidigare dryftat. Hur ska man som distriktsläkare hålla reda på om en utredningsremiss skall ställas till psykiatrin eller neuropsykiatrin?
– 2008 gjordes en kraftig besparing inom specialistpsykiatrin och ca 100 tjänster försvann. Vuxenpsykiatrin fick samtidigt ett nytt uppdrag där det tydliggjordes att vuxenpsykiatrin inte längre skall ägna sig åt stödkontakter, d.v.s. stödjande samtal med personer som mår dåligt utan att ha en behandlingsbar specialistpsykiatrisk orsak till det. Jag anser att beslutet principiellt är bra, men kan förstå frustrationen när patienter, som länge haft kontakt med psykiatrin, remiteras ut till vårdcentralerna (både från patienterna och distriktsläkarna).
– 2012 slogs allmänpsykiatriska enheten ihop med enhet 24. Detta innebar visserligen ingen besparing, men en förändring av vårdfilosofi, som naturligtvis påverkar vilka remisser som accepteras och inte.
– 2013 lades den fristående psykoterapienheten ner inom psykiatrin och införlivades i allmänpsykiatrin vilket begränsade möjligheterna att få långvariga psykoterapeutiska insatser från specialistpsykiatrin.
– Under 2014 har en sista möjlighet till samtalsbehandling begränsats genom att anslag till terapeutisk behandling via ett privat alternativ, St Lucas-stiftelsen, har försvunnit.
Distriktsläkarna sitter alltså i första linjens psykiatri och skall försöka hjälpa patienter med psykisk ohälsa i ett allt mer begränsat och dessutom svårförståeligt system. Det finns fog för frustration.
Förutom allmänna kommentarer om hur jag har uppfattat att politikerna vill att psykisk ohälsa skall tas omhand i Kronoberg, så tänker jag fokusera på min lilla del av kakan, d.v.s. allmänpsykiatrins roll i den psykiatriska vården.
De budskap jag hoppas kunna beskriva, och som kanske kan minska något på frustrationen, är:
– Att man mår dåligt betyder vanligtvis inte att man är psykiskt sjuk
– Det finns risker att ge behandling till människor som inte lider av sjukdom
– Behandling fungerar bäst om den som ska ta emot behandlingen är motiverad till behandling.
– Behandlingen fungerar bäst om det finns ett tydligt och mätbart mål med behandlingen
– Alkohol är en vanligare orsak till psykisk ohälsa än vad man vanligtvis tror
Jag kommer också att beskriva de diagnoser som bör behandlas inom allmänpsykiatrin, affektiv sjukdom, ätstörningar, sammansatta beteendestörningar (ffa självskadebeteende) och ångesttillstånd.
Samtidigt har jag chansen att prata om mina favoritämnen ansvar, identitet och känsla av sammanhang, och naturligtvis ge min syn på behandling av psykiatriska tillstånd.
Jag hoppas att detta är början till fortsatt god dialog med våra närmaste vårdgrannar inom landstinget, primärvården.
I veckan som gick blev jag informerad om en rutin som finns på kliniken. Jag kände inte till den, den har bara några år på nacken och är en totalomvändning från tidigare rutin, som jag känner till. Den nya rutinen är ologisk, den försvårar arbetet för personalen, den försämrar för patienten och den är också dyrare för kliniken/samhället. Den påverkar visserligen väldigt lite i normalfallet så det går att arbeta på ett tag utan att känna till den.
Jag blir naturligtvis nyfiken på varför man har skapat en ny rutin som på alla sätt är en försämring från tidigare, och svaret är naturligtvis att den är resultatet av en händelseanalys efter ett suicid. P.g.a. det kan jag inte närmare gå in på vad rutinen innebär utan att riskera att bryta sekretess. Jag kan dock ta en liknelse för att förklara hur händelseanalyser, med olycksfallsperspektiv, efter Lex Maria-anmälningar, efter suicid går till inom psykiatrin.
Vi tar följande exempel:
En kvinna söker sin vårdcentral för att hon har en övre luftvägsinfektion. Hon träffar en läkare och får en bedömning och ett behandlingsförslag. På hemvägen halkar kvinnan och bryter armen.
I efterförloppet blir det en händelseanalys. Händelseanalysen kommer fram till att undersökande läkare borde ha anat att kvinnan kunde halka och bryta sig på hemvägen (Kanske har läkaren dåligt samvete och föreslår själv att han borde ha anat att kvinnan kunde halka, människor halkar ju ibland…). Man tillskapar alltså en rutin som säger att alla kvinnor som söker den vårdcentralen, för en övre luftvägsinfektion, skall förses med halkskydd så att de inte halkar på hemvägen.
Rutinen gäller inte män som söker på vårdcentralen med övre luftvägsinfektion, den gäller inte heller kvinnor som söker för andra åkommor. Den gäller inte heller kvinnor som söker för övre luftvägsinfektion på en närliggande vårdcentral i samma stad.
Fel nr 1: Man ser orsakssamband som inte finns. Man tror att det finns ett samband mellan kvinnans sökande på vårdcentralen och hennes halkolycka. Det finns det inte. Man halkar lika ofta om man går till affären eller under en vanlig promenad.
Fel nr 2: Man skapar en rutin som visserligen kanske hade förhindrat det unika fallet (som redan har inträffat och inte längre kan förhindras) men som inte säger något om framtida olyckor.
På den närliggande vårdcentralen får man ett annat fall. En man som söker för att han skurit sig i ett finger får behandling för sin skada. På hemvägen snubblar mannen och ramlar så illa att han får hjärnskakning.
Efter en ny händelseanalys kommer man fram till att alla män som söker på just den vårdcentralen, för skärsår, skall ha hjälm på sig när de går hem.
och så fortsätter patientsäkerhetsarbetet…
Den som läser detta kanske tror att detta är en överdrift men tyvärr inte. Exakt så här går händelseanalyser till efter suicid inom psykiatrin. I var händelseanalys görs rutinmässigt både fel 1 och 2 ovan. Total avsaknad av logik, orsakssamband och vetenskaplighet. Socialstyrelsen/IVO jublar och konstaterar att ”granskningar gör vården säkrare”.
Naturligtvis följer jag inte den nya rutinen, jag delar varken ut halkskydd eller hjälmar. Jag tror den kommer att ändras snart.
Anorexia Nervosa är en allvarlig psykiatrisk sjukdom. Den är förknippad med ett stort lidande för den enskilde och stor oro frustration för dennes närstående. Den är också förknippad med reella risker för somatiska komplikationer med potentiella konsekvenser av hjärnskador och för tidig död.
Samtidigt tillfrisknar de flesta som drabbas av sjukdomen och kan leva fullt fungerande liv, även om många kan ha kvar tankar om mat och vikt långt efter att sjukdomen är botad.
Man måste skilja på sjukdomen och de faktorer som kan leda till sjukdomen. Ibland hör man tankar om att Anorexia Nervosa inte handlar om mat eller vikt. Detta är inte sant. Av de fyra kriterier som krävs för att diagnosen skall ställas handlar samtliga om mat och/eller vikt. Anorexia Nervosa handlar ENBART om mat och vikt!
Först när sjukdomen är behandlad och vikten har gått upp (BMI > 17) kan man börja leta efter bakomliggande faktorer som orsakade sjukdomen och utreda eller behandla dessa.
Basen för att behandla Anorexia Nervosa är naturligtvis väldigt enkel. Behandlingen är att äta mat och undvika att kompensera (kompensera = kräkas, laxera, överdriven träning…). Målet är viktuppgång, och normaliserat ätande, vilket också leder till bot. Samtidigt orsakar ofta matsituationen, ätandet och tanken på viktuppgång, en sådan svår ångest att behandlingen är oerhört påfrestande för patienten.
Behandling av Anorexia Nervosa är alltså oerhört enkel i teorin och oerhört påfrestande i verkligheten.
På vuxenpsykiatrin i Kronoberg botar vi 100% av våra patienter som följer behandlingen. Problemet är att det ibland är svårt för patienten att orka följa behandlingen.
Behandlingen är vanligtvis tvådelad. I första fasen handlar behandlingen bara om mat och vikt. I andra fasen handlar det om att hitta utlösande faktorer som kan ha bidragit till att ätstörningen uppstod, och behandla dessa för att minska risken för återfall.
Det finns knappast någon evidens alls när det gäller behandling av Anorexia Nervosa. I metastudier (studier där man räknar samman resultatet av flera mindre studier) kan man, efter 10 års uppföljning, inte se skillnad på tillfrisknande om patienten har fått behandling eller inte. Vi vet alltså inte säkert att psykiatrisk behandling av Anorexia Nervosa gör nytta i ett långt perspektiv. (Jag tror att det gör det, men jag vet inte)
Man brukar beskriva att den patient som lider av Anorexia Nervosa har två sidor. En sida som vill bli frisk och en sjuk sida, som vill fortsätta vara sjuk. Konsten i behandling av sjukdomen är alltså att förstärka den sidan som vill bli frisk och tillsammans med den delen av patienten försöka motverka den delen som vill vara sjuk.
När den sjuka sidan av patienten tar överhanden hamnar man i en väldigt knepig situation där patienten kan bete sig både dumt och manipulativt, och motverka sin egen behandling.
Här är det viktigt för behandlaren att hålla isär vad som är patient och vad som är sjukdom. Det är sjukdomen som får patienten att agera dumt. Det är tillsammans med patienten som sjukdomen skall övervinnas.
Liksom vid andra beteendesjukdomar (drogberoende, självskadebeteende…) handlar boten nästan enbart om patientens motivation. En patient som är motiverad att bli frisk blir frisk, en patient som inte är motiverad blir inte frisk. Vårdens jobb är att på olika sätt förstärka motivationen och göra det enklare att välja ett friskare liv.
Om BMI sjunker under 14, räknas Anorexia nervosa som en ”Allvarlig psykisk störning”. Det vill säga sjukdomen är av en så allvarlig grad att tvångsvård kan tillgripas för att rädda patientens liv, om patienten inte hittar sin egen motivation.
Själv är jag ytterst försiktig med tvångsvård, även om BMI är under 14. Tvångsvård slår ut patientens motivation fullständigt och lägger hela ansvaret på vården. Tvångsvården kan också bara pågå till sjukdomen inte längre är akut livshotande. När BMI är över 15,5 är det svårt att argumentera för fortsatt tvångsvård. Då är patienten inte frisk, men samtidigt inte livsfarligt sjuk. Tvångsvården släpps och patienten är fri att skriva ut sig från avdelning, och lämnar då avdelningen med sänkt motivation och en besvikelse över vårdens agerande. Detta i sin tur leder till att alla behandlingsförsök i framtiden kommer att bli svårare.
Det finns ett antal privata behandlingshem som bedriver anorexivård. Detta är en vinstdrivande verksamhet. En plats på behandlingshem kostar omkring 2 miljoner kr per år. En genomsnittlig behandling brukar ta 3-6 månader. Behandlingshemmen har ofta goda, kortsiktiga resultat (patienten lämnar behandlingshemmet med friskt BMI) men har en mycket hög frekvens av återinsjuknande.
Tanken är att patientens eftervård (fas två i behandlingen) ska ske på hemkliniken men detta misslyckas regelmässigt. Efter några månader på behandlingshem är patientens motivation vanligen helt borta liksom förtroendet för hemkliniken.
Föräldrar till patienter kan, i all välmening, slå ut patientens motivation genom att gå in med argument som: -”om inte psykiatrin kan göra dig frisk ska jag riva upp himmel och jord och kräva att du får åka på behandlingshem”. Efter ett sådant budskap är det näst intill omöjligt att få upp patientens motivation igen. Behandlingen stannar upp helt (vilket då tas som bevis på att psykiatrin har misslyckats).
Inom landstinget Kronoberg har vi satsat på en bra anorexivård inom hemlandstinget. Vi har personal med god erfarenhet och ett välstrukturerat behandlingsprogram. Vi kan ge vård på tre nivåer, avdelning – dagsjukvård -mottagning, och vårdkedjan fungerar, d.v.s. det blir inget glapp mellan de olika enheterna. Detta var tidigare ett stort problem, patienter som fått hjälp på avdelningen fick sedan vänta på tid till mottagningsvård vilket sänkte motivationen.
Jag upplever att ett landsting måste bestämma sig för om det vill satsa på lokal anorexivård eller satsa på köpt vård, d.v.s. behandlingshem. Vården är dyr oavsett, men en välfungerande lokal anorexibehandling är billigare och har bättre långtidsresultat än köpt vård på annan ort. För att bevara en god anorexivård krävs det resurser.
Mitt jobb som läkare i ett anorexiteam handlar bl.a. om att avgöra om min patient kan erhålla adekvat behandling med de resurser jag har, eller om jag måste be en annan instans (privat behandlingshem) om hjälp. De senaste fem åren har jag alltid menat att den lokala kompetensen i Kronoberg är fullt tillräcklig för de patienter vi har behandlat.
Under 2014 kommer det dock att behövas en resursförstärkning till ätstörningsvården om den goda vårdkvaliteten skall kunna upprätthållas.
Det klassiska sättet att kommunisera inom vården är via remisser. En läkare som inte själv har utrustning eller kompetens att hjälpa en patient, skickar en remiss till en kollega för att få hjälp med behandlingen eller utredningen. Remissen innehåller alltså en frågeställning som avsändaren (remittenten) vill ha svar på och en beskrivning av patientens symtom som de har uppfattats. Detta är ett i grunden fungerande och välbeprövat system.
Det finns två problem inom psykiatrin som gör att remissystemet inte alltid fungerar som det är tänkt.
1. Dåligt mående och psykisk sjukdom är inte samma sak.
Detta är en självklar sanning egentligen. Trots detta blir det ofta tvärtom. Den som mår dåligt och kommer till psykiatrin får ofta en diagnos och en behandling, även om personen mår dåligt p.g.a. psykosociala faktorer, dålig ekonomi, dåliga relationer eller upplevda förluster. Människor som söker sig till psykiatrin gör det för att få hjälp och psykiatripersonal är vänliga människor som gärna vill ge hjälp. Den hjälp som finns att få är läkemedel och terapier, och det är inte boten för psykosociala problem.
2. Det finns inga kriterier för en lyckad behandling
Lyckad behandling inom psykiatrin mäts oftast med att patienten inte tar sitt liv och att patienten är nöjd. Detta är en gigantisk brist inom denna medicinska specialitet. Vi mäter sällan behandlingsframgång i faktorer som vi faktiskt kan påverka, som återgång till arbete, låg konsumtion av beroendeframkallande läkemedel, undvikande av avdelningsvård eller möjlighet att klara sig utan psykiatriska insatser, d.v.s. avslut. Det alla instanser (socialstyrelse, massmedia, psykiatriorganissationen…) är intresserade av är att pat. är nöjd.
Det är naturligtvis trevligt om patienten är nöjd, men det är ett svårt mål att utgå från. I patientnöjdhetsmätningar, oavsett specialitet, kommer man nästan alltid fram till att ca 80% av patienterna är nöjda och ca 20% är missnöjda, med den vård de har fått. Psykiatriska patienter är inte mer missnöjda än andra i dessa mätningar.
Inom psykiatrin kan remissen således bli ett sätt att göra patienten nöjd. Remissen skrivs för att patienten önskar det, inte för att det finns en bedömning att patienten har nytta av det.
När det gäller självdestruktiva patienter, med hög risk för självmord, är remissen en sätt att slippa vara siste personal som träffar patienten. När jag var ST-läkare (d.v.s. under utbildning) och frågade äldre kollegor om handläggning av självdestruktiva patienter så var standardsvaret: ”Remittera vidare till någon annan. Du ska inte sitta med ansvaret om något händer”.
När jag gör journalgenomgång, i egenskap av Medicinskt ledningsansvarig/Handledare ser jag ofta journaler som sträcker sig 10 år bakåt i tiden eller mer. Om jag ser en journal med flera internremisser och massor av inblandade behandlare kan jag sluta mig till en av följande slutsatser:
1. Patienten har ingen behandlingsbar psykiatrisk sjukdom, eller
2. Patienten har inte varit nöjd med sina behandlingar, eller
3. Patienten har upplevts vara farlig för sig själv
Det händer sällan eller aldrig att jag kan se att någon har diskuterat detta med patienten. Vad är patientens mål med att få behandling? Vad ska behandlingen leda till? Är specialistpsykiatrin rätt instans för att bäst hjälpa patienten? Varför har inte tidigare behandlingar hjälpt patienten? Hur ska behandlingen utvärderas?
Lösningen är inte att remittera runt patienten inom systemet. Lösningen är att prata med patienten, med rätt frågor. Lösningen är också att vi måste våga fatta beslut som behandlare, även om besluten kanske inte alltid uppfattas som positiva omedelbart. Inom psykiatrin måste vi hitta kriterier som säger om vi ger rätt behandling eller inte, och kriterier för när det är dags att bryta behandlingen om den inte fungerar. Har vi sådana kriterier så vågar vi också fatta beslut.
dralbinsson 